Manejo del dolor 1,2 en el síndrome (SII) · Figura 1. Escala de heces de Bristol 3 Trozos duros...

Figura 1. Escala de heces de Bristol3

Trozos duros separados, que pasan con dificultadESTREÑIMIENTO IMPORTANTE

Como una salchicha compuesta de fragmentosLIGERO ESTREÑIMIENTO

Con forma de morcilla con grietas en la superficie NORMAL

Como una salchicha o serpiente, lisa y blanda NORMAL

Trozos de masa pastosa con bordes definidos FALTA DE FIBRA

Fragmentos pastosos, con bordes irregulares LIGERA DIARREA

Acuosa, sin pedazos sólidos, totalmente líquidaDIARREA IMPORTANTE

Definición del problema1,2:El síndrome del intestino irritable (SII) se define como un trastorno funcional digestivo (TFI) caracterizado por:

• Presencia de dolor abdominal.• Alteraciones del ritmo deposicional (estreñimiento, diarrea o ambos).

De acuerdo con el patrón de síntomas dominante, se distinguen dossubtipos principales:• Subtipo diarrea (SII-D)• Subtipo estreñimiento (SII-E)

La presencia de dolor en el abdomen es obligatoria para considerar que el paciente padece SII1.

Población diana1,2:Población adulta > 18 años que acude al centro sanitario por presentar dolor abdominal y que cumple los criterios de Roma IV.

Criterios diagnósticos Roma IV para el SII1:Se diagnóstica por la presencia de dolor abdominal recurrente presente al menos 1 día a la semana, con dos o más de las siguientes características:

• Se asocia a la defecación.• Relacionado con el cambio en la frecuencia de las deposiciones.• Relacionado con un cambio en la consistencia (v. figura 1) de las deposiciones.

Los síntomas descritos deben estar presentes durante los últimos 3 meses y haber comenzado como mínimo 6 meses antes del diagnóstico.

Protocolo de actuación frente al SII. Factores que influyen en el tratamientoEl tratamiento del SII varía dependiendo de diversos factores2:

• Tipo de síntoma predominante.• Frecuencia e intensidad de los síntomas.• Preocupación que manifiesta el paciente.• Repercusión sobre la calidad de vida.• Asociación con otros trastornos digestivos o extradigestivos.• Posible existencia de trastornos psicológicos concomitantes.

Algunos pacientes mejoran simplemente con medidas higiénico-dietéticas y cambios en el estilo de vida. Otros, sin embargo, van a necesitar tratamiento farmacológico dirigido al control tanto del dolor como de los síntomas intestinales, especialmente en los períodos de exacerbación. Algunos pacientes precisarán igualmente de apoyo psicológico.

Tratamiento del dolor en el SII2,4,5: El dolor abdominal está presente en todos los subtipos de SII, lo que este se debe tener en cuenta en el abordaje terapéutico, para el cual se dispone de medidas no farmacológicas y farmacológicas, cuya elección varía en función de subtipo de SII.

En la tabla 1, se muestra un resumen de los recursos farmacológicos para el manejo del SII.

Recomendaciones generalesRelación médico-paciente7:• Realizar anamnesis y exploración física adecuadas "poner las

manos sobre el abdomen".• Explicar la naturaleza del problema con un lenguaje accesible, preferi-

blemente con soporte gráfico o dibujos para facilitar la comprensión.• Mostrar interés por aspectos emocionales y sociofamiliares para

realizar un abordaje integral del problema de salud.• Hacer partícipe al paciente de las decisiones terapéuticas, entregar

recomendaciones.*• Establecer calendarios de visita.

* El paciente puede hallar información útil en el siguiente enlace:http://spadiv.net/wp-content/uploads/2018/01/09-Síndrme-de-intestino-irritable.pdf.

Dieta6:Los cambios dietéticos son más útiles para el estreñimiento, la diarrea o la hinchazón que para el dolor abdominal, pero realizar un diario desíntomas, donde el paciente pueda relacionar la clínica con la ingestade determinados alimentos, puede ayudar a identificar alimentos queinfluyen negativamente sobre un paciente en concreto (v. apartadosobre recomendaciones dietéticas).

Estilo de vida:Algunos pacientes obtienen un beneficio tangible y bien contrastado con hábitos saludables, por ejemplo, ejercicio físico regular8.

Factores psicosociales:El tratamiento de cualquier paciente con SII, debería incluir la conside-ración de los posibles factores psicosociales que pueden modular al alza la percepción de los síntomas.

El profesional ha de mostrar interés por el entorno psicosocial con el propósito de identificar factores ambientales que puedan influir negati-vamente sobre los síntomas, ya sea a nivel emocional o por la ausencia de soporte social.

Tabla 1. Recursos farmacológicos para el manejo del síndrome de intestino irritable, según el subtipo dominante (modificada de la referencia bibliográfica 2)

Estreñimiento (familia farmaco-lógica + ejemplo de fármaco)

Dolor abdominal (familia farma-cológica + ejemplo de fármaco)

Diarrea (familia farmacológica + ejemplo de fármaco)

Espasmolíticos (bromuro de butilescopolamina)

Fitoterapia (STW 5*)

Secretagogos intestinales con acción antinociceptiva (activadores de GMPc) (lubiprostona/linaclotida)

Antipsicóticos (quetiapina)

Laxantes formadores de masa (Plantago psyllium/plantago ovata)

Antidiarreicos (loperamida/codeína)

Laxantes osmóticos (sales de magnesio, macrogol, lactulosa)

Hipolipidemiantes (colestiramina)

Probióticos (Bifidobacterium lactis DN-173 010)

Antagonistas serotoninérgicos 5-HT3 (alosetrón)

Agonistas serotoninérgicos 5-HT4 (prucaloprida)

Agonista de los receptores opioides (eluxadolina)

Secretagogos intestinales (lubiprostona)

Antibióticos (rifaximina)

Antidepresivos TC (amitriptilina)

Antidepresivos ISRS (fluoxetina )

Antidepresivos ISRN (venlafaxina)* Valorar como terapia complementaria a los agentes antiespasmódicos.

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S0016-5085(16)00222-5. 2. Balaguer F., Bujanda L. Protocolos asistenciales para mejorar la gestión interdisciplinar de las enfermedades digestivas en

el ámbito hospitalario. Madrid: Asociación Española de Gastroenterología; 2018. 3. Heaton KW, Lewis SJ. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time [internet]. Scandinavian Journal of

Gastroenterology. 1997;32(9):920-4 [consultado 26 mar 2018]. Disponible en: https://www.tandfonline.com/-doi/abs/10.3109/00365529709011203.

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Manejo del dolor en el síndrome del intestino irritable (SII)

TIPO 1

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Sinopsis basada en proyecto PRODIGGEST de la AEG-Protocolos Asistenciales para Mejorar la Gestión Interdisciplinar de las Enfermedades Digestivas en el Ámbito Hospitalario

De acuerdo con el patrón de síntomas dominante, se distinguen dos subtipos principales:• Subtipo diarrea (SII-D)• Subtipo estreñimiento (SII-E)

Dieta6: Los cambios dietéticos son más útiles para el estreñimiento, la diarrea o la hinchazón que para el dolor abdominal, pero realizar un diario de síntomas, donde el paciente pueda relacionar la clínica con la ingesta de determinados alimentos, puede ayudar a identificar alimentos que influyen negativamente sobre un paciente en concreto (v. apartado sobre recomendaciones dietéticas).

Bibliografía 1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M et al. Bowel disorders. Gastroenterology. 2016 Feb 18. pii:

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Aproximadamente dos tercios de los pacientes con síndrome del intestino irritable (SII) relacionan sus síntomas con algún alimento.

Recomendaciones dietéticas6: 1. La ingesta de fibra soluble puede mejorar el estreñimiento pero frecuentemente aumenta la disten-

sión y el dolor abdominal por lo que deberá adecuarse a la sintomatología. 2. La malabsorción de hidratos de carbono parece más frecuente en los pacientes con SII, por lo que

se recomienda una dieta exenta de oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermenta-bles (FODMAP).

3. Aunque no existe una dieta específica, sí que puede ser beneficioso recomendar comidas pequeñas y frecuentes, y evitar: • Alimentos grasos. • Lácteos. • Muchos hidratos de carbono. • Cafeína.• Alcohol.

Consideraciones sobre el glutenSe aconseja realizar cribado de la enfermedad celíaca mediante serología en pacientes que no padezcan estreñimiento.

También puede existir una sensibilidad al gluten no celíaca, definida como una forma de intolerancia al gluten cuando se han excluido la enfermedad celíaca y la alergia al trigo.

En la figura 2 puede observarse un resumen gráfico de la influencia de los factores dietéticos en el SII.

Figura 2. Factores dietéticos y su relación con el SII6

Tratamiento farmacológico: agentes que actúan a nivel periférico2 Tratamiento farmacológico: agentes que actúan a nivel central2 Elección y organización de las distintas terapias para el dolor del SIINo existe una sola terapia que sea eficaz en todos los pacientes con SII; la elección y el orden de utilización dependerán de tres factores fundamentales:

El subtipo de SII

Valoración subjetiva de la gravedad y síntomas individuales

El resultado de los tratamientos previos

La elección y la adecuación temporal de las distintas terapias no puede seguir un esquema rígido (v. figura 3).

Figura 3. Tratamiento del dolor abdominal en el síndrome del intestino irritable2

Factores dietéticos que puedenempeorar los síntomas del SII

Comidas abundantes

Comidas ricas en grasas

Factores generales

Factores específicos

Factores dietéticos que puedenmejorar los síntomas del SII

Comidasescasas y frecuentes

Disminución de grasa

Consejosgenerales

Consejos específicos

Disminución de alcohol Regular

Disminución de

carbohidratos

Disminución de lácteos

Disminución de cafeína

Dieta sinfructosa

Dieta según intolerancia

clínicaDieta sin gluten

Dieta baja en FODMAP

Dieta sinlactosa

Mejora ritmo intestinal

Ante sospecha firme de intolerancia al trigo no celiaca

Precaución

FibrasolubleSi hay

malabsorción

Si haymalabsorción

Intolerancias alimentarias

Gluten

FODMAP

Lactosa

Fructosa

FODMAP: Fermentables Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles

Espasmolíticos (v. tabla 2)

• Los relajantes del músculo liso, producen un alivio del dolor espasmódico. Mejoran tanto la intensidad como la frecuencia del dolor en pacientes con dolor cólico abdominal recurrente9.

STW5 (fitoterapia)• Extracto de nueve plantas, opción complementaria al tratamiento espas-

molítico. Ejercen acción sobre la motilidad digestiva, la sensibilidad visce-ral, la secreción gástrica y la inflamación intestinal10.

Fármacos que actúan en los receptores de la serotonina11

• Los AR5-HT3 enlentecen el tránsito y la secreción intestinal, y disminuyen el tono y el tránsito cólicos (SII-D).

• Los AR5-HT4 son capaces de acelerar el vaciamiento gástrico, lo que me-jora la acomodación del fundus, favorece el tránsito del intestino delgado y el colon, y posiblemente disminuye la sensibilidad visceral (SII-E).

Fármacos que actúan sobre la secreción intestinal (linaclotida)

• Incrementan el flujo de electrolitos a través de la pared intestinal.• Aceleran el tiempo de tránsito intestinal.• Reducen la hiperalgesia visceral12.

Fármacos que actúan sobre los receptores opioides (eluxadolina)13

• Actúan de manera local en el intestino mediante su actividad mixta en los receptores opioides: agonista en los receptores µ y antagonista en los receptores δ, con importante mejoría del dolor abdominal y de la diarrea.

• También consiguen mejoras sustanciales en síntomas como la hinchazón, la urgencia defecatoria, así como en la calidad de vida.

• Fármacos desaconsejados para pacientes con colecistectomía previa, pan-creatopatías o abuso de alcohol.

Tabla 2. Nombres comerciales y dosis de los fármacos espasmolíticos más utilizados en españa para el síndrome del intestino irritable 2

Nombre comercial Dosis

Escopolamina butilromuro Buscapina® 10 mg/8 h

Cimetropio bromuro No disponible -

Otilonio bromuro Spasmoctyl® 40 mg/8 h

Pinaverio bromuro Eldicet® 50 mg/8 h

Mebeverina Duspatalin® 135 mg/8 h

Trimebutina Polibutin® 100 mg/8 h

Agentes psicótropos

Son los psicofármacos más estudiados en el manejo de los pacientes con SII: • Los ATC están indicados para el SII-D que no responde a

otros tratamientos.• Actúan sobre la capacidad de percepción del dolor a nivel central. • Existen efectos secundarios derivados de sus propiedades

farmacológicas, pero a las dosis indicadas (inferiores a las necesarias para el tratamiento de la depresión), suelen ser menores.

Recomendados para pacientes con SII sin estreñimiento, que no mejoran con otras medicaciones14,15:• Mejoran la sensación de bienestar global.• Poseen propiedades ansiolíticas.• Potencian el efecto analgésico de otros agentes.• Actúan como tratamiento de posibles comorbilidades

psiquiátricas.• Disminuyen la sensibilidad visceral.

La duloxetina actúa modulando la percepción del dolor, mejora la consistencia de las deposiciones e influye positivamente en la calidad de vida y la productividad laboral.La venlafaxina mejora la acomodación posprandial y disminuye la sensibilidad rectal a la distensión17.

Antipsicóticos atípicos

A dosis más bajas de las habituales pueden ser de utilidad para los trastornos funcionales digestivos por sus propiedades:• Analgésicas.• Sedantes.• Ansiolíticas. La quetiapina mejora el dolor abdominal funcional en pacientes que no han respondido a tratamientos antidepresivos18.

Terapias psicológicas

Técnicas de relajación, terapias cognitivo-conductuales, terapias psicodinámicas, meditación e hipnoterapia. Establecen un modelo racional de enfermedad, atenúan los efectos de una respuesta exagerada al estrés, modifican las respuestas psicológicas maladaptativas19,20.

Terapias dirigidas a la modulación microbiótica

Determinadas alteraciones en la microbiótica intestinal como la disbiosis contribuyen a crear un estado inflamatorio de bajo grado en la mucosa intestinal, que puede alterar la sensibilidad visceral en algunos pacientes con SII. Por eso, se incluyen en la estrategia terapéutica antibióticos21,22, prebióticos, próbioticos y simbióticos23,24. En cualquier caso, en pacientes con dolor abdominal moderado o intenso,deberían asociarse a otros fármacos con mayor actividad analgésica25.

ATC: antidepresivos tricíclicos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IRSN: inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina.

Ejemplo de secuencia de actuación para el alivio del dolor del SII

Relación médico-paciente:• Establecer el diagnóstico.• Proporcionar información comprensible con soporte gráfico que facilite la

comprensión de la enfermedad por parte del paciente de la enfermedad.• Interrogar sobre los alimentos que puedan precipitar o empeorar los

síntomas.• Investigar el entorno socio-familiar y el factor emocional.• Valorar las comorbilidades psiquiátricas (ansiedad, depresión…)

Medidas higiénico-dietéticas:• Dieta saludable.• Ejercicio físico diario moderado.• Estilo de vida saludable, evitar sedentarismo, respetar horas de sueño…

Espasmolíticos:Bromuro de butilescopolamina

Fitoterapia:Opción complementaria a los espasmolíticos en pacientes con flatulencias y distensión abdominal.

Antibióticos y/o probióticos:Valorar su indicación ante la falta de respuesta a las medidas anteriores, en especial si existe diarrea o hinchazón abdominal.

Agonista de GMPC*:Monofosfato de guanosina cíclico* Si la respuesta a los puntos 1 a 4 es insuficiente o no adecuada.

DIARREA

LoperamidaColestiramina

Relación médico-paciente(diagnosticar, explicar,

tranquilizar)+

Dieta, ejercicio, estilo de vida saludable

Espasmolíticos

¿Candidato a antibióticos

y/o probióticos?

Administrar antibióticos y/o probióticos

Activadores de GMPc

Antidepresivos

ISRS/IRSN/TC

STW 5*

* Respuesta no adecuada* Asociar a previos

Especialmente si diarrea y/o hinchazón abdominal * Valorar como terapia complementaria

ESTREÑIMIENTO

LaxantesFormadores de masa

ISRS/IRSN TC

El subtipo de SII

Comidas abundantes

Factores generales

Consejosgenerales

Disminución de

carbohidratos

Dieta sinfructosa

Dieta sinlactosa

Precaución

FibrasolubleSi hay

malabsorción

Si haymalabsorción

Gluten

FODMAP

Lactosa

Fructosa

DIARREA

tranquilizar)+

Espasmolíticos

y/o probióticos?

Activadores de GMPc

Antidepresivos

ISRS/IRSN/TC

STW 5*

ESTREÑIMIENTO

ISRS/IRSN TC

El subtipo de SII

Comidas abundantes

Factores generales

Consejosgenerales

Disminución de

carbohidratos

Dieta sinfructosa

Dieta sinlactosa

Precaución

FibrasolubleSi hay

malabsorción

Si haymalabsorción

Gluten

FODMAP

Lactosa

Fructosa

DIARREA

tranquilizar)+

Espasmolíticos

y/o probióticos?

Activadores de GMPc

Antidepresivos

ISRS/IRSN/TC

STW 5*

ESTREÑIMIENTO

ISRS/IRSN TC

El subtipo de SII

Comidas abundantes

Factores generales

Consejosgenerales

Disminución de

carbohidratos

Dieta sinfructosa

Dieta sinlactosa

Precaución

FibrasolubleSi hay

malabsorción

Si haymalabsorción

Gluten

FODMAP

Lactosa

Fructosa

DIARREA

tranquilizar)+

Espasmolíticos

y/o probióticos?

Activadores de GMPc

Antidepresivos

ISRS/IRSN/TC

STW 5*

ESTREÑIMIENTO

ISRS/IRSN TC

El subtipo de SII

Comidas abundantes

Factores generales

Consejosgenerales

Disminución de

carbohidratos

Dieta sinfructosa

Dieta sinlactosa

Precaución

FibrasolubleSi hay

malabsorción

Si haymalabsorción

Gluten

FODMAP

Lactosa

Fructosa

DIARREA

tranquilizar)+

Espasmolíticos

y/o probióticos?

Activadores de GMPc

Antidepresivos

ISRS/IRSN/TC

STW 5*

ESTREÑIMIENTO

ISRS/IRSN TC

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