Manejo del dolor en paciente quemado agudo y crónico Maria Cristina do Valle Freitas Serra...
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Manejo del dolor en paciente quemado
agudo y crónico Maria Cristina do Valle Freitas Serra
Especialista en Pediatría y Terapia Intensiva Jefe de la Unidad De Quemados del Hosp. Souza Aguiar – Rio de Janeiro - Brasil Pediatra de la Unidad de Quemados del Hosp . Andaraí – Rio de Janeiro – BrasilDirectora Científica de la Federación Latinoamericana de Quemaduras (FELAQ )
III Reunión Anual de la Asociación de Hermandad Foro de Quemados
26-30 de mayo, 2009
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TODAS LAS QUEMADURAS
SON DOLOROSAS
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El dolor, además de presentar una acción imunosupresora con disminución de la función de los monocitos, eleva el gasto metabólico y la respuesta endócrino – metabólica al trauma, empeorando el pronóstico del paciente gran quemado.
TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS
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•Irritación•Compresión de las terminaciones nerviosas libres •Reacción inflamatoria del tejido aledaño •Estasis e hiperemia, produciendo estados de sensibilización •Hiperalgesia en donde el umbral de descarga de los nociceptores es menor •Y el estímulo mecánico de la curación es percibida con mayor intensidad.
TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS
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TODAS LAS QUEMADURASSON DOLOROSAS
1º grado dolor y disconfort de media intensidad
A menudo es difícil predecir la gravedad del dolor desde el punto de vista del grado de la quemadura
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TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS
2º grado
Dependiendo de la profundidad de la dermis lesionada.
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TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS
2º grado superficiales Son inicialmente las mas dolorosas
Concomitantemente:La respuesta inflamatoria aumenta el
edema y libera substancias vasoactivas que promueven aumento
del dolor.
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DOLOR TODAS LAS QUEMADURAS
SON DOLOROSAS
La variación de la temperatura puede llevar a un dolor alucinante.
2º grado superficiales
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3º grado
DOLOR TODAS LAS QUEMADURAS
SON DOLOROSAS
Conforme al tejido desvitalizado y sustituído por tejido granular el paciente comienza a tener dolor en el area lesionada.
La zona de una quemadura de 3º grado a menudo no es dolorosa, por destrucción total de las terminaciones nerviosas,
pero sí lo son las zonas de 2º grado que la rodean.
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El dolor en los niños y en los ancianos continñua recibiendo
una atención limitada.
DOLOR TODAS LAS QUEMADURAS
SON DOLOROSAS
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Los profesionales que cuidan de los pacientes quemados, deben estar concientes de la severidad del dolor producido por una quemadura, asi como
de los niveles de sufrimiento físico y emocionales . Herndon,
2008
PACIENTE
ANESTESIOLOGO
PEDIATRA
CIRUJANO PLÁSTICO
CLÍNICO
ENFERMERANUTRICIONISTA
PSICOLOGA
ASISTENTESOCIAL
TERAPEUTAOCUPACIONAL
FISIOTERAPEUTA
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- RN: no identifica exactamente la localización del dolor.La respuesta al estímulo doloroso es un conjunto de movimientos no intencionados de las cuatro extremidades que suele acompañarse de expresión facial de malestar, muecas y/o llanto.
AVALIACION DE LA DOLOR
Siendo el dolor una sensación subjetiva que varía por la influencia de múltiples factores, debemos de cuantificar de alguna manera
la sensación álgica
La respuesta de los niños al dolor varía en función de la edad:
- <6 meses: empiezan a localizar la zona donde se origina el estimulo doloroso. Reaccionan con menos recelo y temor que los niños mayores porque parece que no tienen memoria explícita de las experiencias dolorosas anteriores.
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AVALIACION DE LA DOLOR
> 6 meses: inician expresiones faciales que indican emociones y comienzan a reconocer, anticiparse y responder a situaciones dolorosas porque identifican experiencias dolorosas previas. Reaccionan intensamente con resistencia física y falta de cooperación.
- A partir de l año localizan el lugar exacto del dolor y pudiendo comunicarlo con palabras sencillas.
La respuesta de los niños al dolor varía en función de la edad:
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-Edad preescolar: generalmente no saben expresar su dolor en términos tangibles y lo expresan como un “todo o nada”.
Les resulta difícil relacionar el medicamento con el alivio del dolor a menos que éste se aplique directamente en el área dolorosa.
AVALIACION DE LA DOLOR
La respuesta de los niños al dolor varía en función de la edad:
-Edad escolar: presentan menos miedo o resistencia al dolor porque han aprendido métodos para aguantarlo.
Saben describir verbalmente la localización, intensidad y tipo de dolor que padecen utilizando un vocabulario cada vez más amplio.
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AVALIACION DE LA DOLOR
Aumento de la TA , pulso y FR, sudoraciónmidriasis, inquietud, alteraciñon del humor
Comportamiento que sinalizen el grau de sofrimiento
Utilizar siempre el mismo método com regularidadAntes de aplicar el analgésico y após uma o dos horas após su
administracion
Durante los procedimientos debemos aferir la dolorAntes, durante y após el término del mismo
SINALES CLINICOS
TÉCNICAS DE AFERICÍON DEL DOLOR
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TÉCNICAS DE AFERICÍON DEL DOLOR
Escala de Dolor
Escala numérica - Es la más simple y más usada para evaluar el dolor. En una escala de 0 a 10, donde 0 es ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable.
Escala de las caras pintadas - Para niños, son dibujos de rasgos faciales, cada uno con su valor numérico, variando desde feliz, cara sonriente a triste, cara llorosa.
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Contencion física durante curacionesprovoca sensación de impotenciaaumentando el miedo yla anticipación del dolor.
Dolor - Tratamiento - Recursos No Farmacológicos
La mayoría de los pacientes se benefician con explicaciones simples y honestas acerca del que pueden
esperar durante el período de internamientoy principalmente de las curaciones
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Es importante que se permita al niño cierto control sobre aquello que a él le está aconteciendo, como la ayuda a remover sus propias curaciones y que esa ayuda sea enfatizada e elogiada.
Dolor – Tratamiento - Recursos No Farmacológicos
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Existen tres modalidades de tratamiento del dolor en el paciente hospitalizado:
Quirúrgico, farmacológico y psicológico.
Tratamiento QuirúrgicoEl dolor se presenta más frecuentemente en las heridas abiertas. El uso de:auto-injertos, halo-injertos y hasta materiales sintéticos
han mostrado ser eficaces en el control del dolor, consiguiendo uma reducción significativa en las escalas de dolor, casi eliminándolo.
DOLOR - TRATAMIENTO
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DOLOR - Tratamiento Farmacológico
Los opiáceos son indiscutiblemente los medicamentos más importantes en el tratamiento del dolor intenso.
No es posible usar el mismo esquema analgésico para todos los pacientes, y tampoco para el mismo paciente
durante el transcurso del tratamiento.
Los analgésicos administrados regularmente son más eficaces que los prescritos condicionalmente
La medicación no debe ser administrada por vía intramuscular por ser esta una vía dolorosa.
La dosis y el tipo de medicación debe ser evaluado constantemente con el fin de evitar efectos colaterales y/o
dependencia.
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MORFINA es la droga habitual en la mayoría de los casos. 0.1 mg/kg/IV
DOLOR - Tratamiento Farmacológico
.
El Tratamiento Farmacológico del Dolor Puede ser Dividido en 3 Fases:
A- Fase de emergencia: Opioides – Son la piedra fundamental del tratamiento del dolor agudo grave. No existen evidencias que estos pacientes tratados con opioides desarrollen adicción. La morfina es la droga más utilizada tanto para el dolor agudo como para el producido por los procedimientos terapéuticos.
Además del efecto analgésico producen sedación y tienen propiedades antitusígenas.
SCQ > 10%.Iniciar opióides intravenoso siempre despues del início de la reposición volémica
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DOLOR – TRATAMIENTO – A- Fase de emergencia:
Midazolan – 0.1 mg/kgKetamina – 1 mg/kg
Durante procedimentos sabidamente dolorososutilizar concomitantemente
Dipirona -30 -50 mg/kgFentanil – 1 mg/kg
Los padres están presentes hasta conseguir la sedación,
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Iniciar opioides orales durante los procedimientos y luego mantenerla en horario regular.
No es recomendable el uso condicional debido a que ocurre una super-analgesia un dia y analgesia ineficaz al dia siguiente.
DOLOR – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO B- Fase aguda
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Mantener la medicación en horarios regulares
Desaconsejable el uso de SOS debido a super-analgesia en uma guardia y
analgesia ineficaz em la guardia siguiente.
DOLOR - TRATAMIENTO.
Medicación no debe ser administrada IM por ser dolorosa
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Dosis y tipo de medicación deben ser constantemente reevaluados, a fin de evitar
efectos colaterales y/o dependencia.
Evaluar necesidad de asociar antidepresivo, anti-histamínico o de sedantes
DOLOR - TRATAMIENTO
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Los pacientes refieren dolor leve pero persistente. El uso de opioides de intensidad media, AINEs y acetaminofén ha
sido empleado con buenos resultados. Ibuprofeno em dosis de 10 mg/kg ha demostrado ser eficaz en el
control del dolor pero algunos pacientes no lo toleran debido a las molestias gastrointestinales
DOLOR – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO C - Fase de Rehabilitación
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Manejo del dolor crónico en paciente quemado
El dolor en la etapa aguda ha sido bien descrito, pero existe muy poca informacón de la presencia de dolor em la etapa crónica de la quemadura
Los pacientes luego del alta, pueden seguir sintiendo dolor o parestesia que puede perdurar por años
La desagradable experiencia del dolor, principalmente durante los curativos puede llevar a un trauma emocional prolongado,
el cual puede interferir negativamente durante el período de fisioterapia de las secuelas.
Estudios indican que las heridas que cicatrizan por segunda intención, com una reorganización del tejido neural
y reaparición de la vasodilatación y vasoconstricción, los estímulos dolorosos tienden a generar más facilmente síndrome
de dolor crónico.
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PruritoEs um síntoma común en los pacientes quemados y ocurre tanto por la lesión del tejido como por la morfina. El control del prurito es de gran importancia pues influencia directamente el pronóstico ( lesiones causadas por rascado en heridas ya recuperadas ) y en la calidad de vida de los pacientes ( algunos no consiguen dormir debido al prurito intenso.)
Inicialmente se puede tratar de controlar el prurito con shampoo y lociones que eviten la sequedad de la piel.Si esto no es suficiente, se puede usar anti- histamínicos tópicos. En lesiones pequenas, también se puede utilizar corticóides tópicos pero es contraindicado en lesiones mayores debido al riesgo de infección y supresión de la glándula suprarrenal.
Si el prurito persiste todavía, esta indicado el uso de antidepresivos tricíclicos y recientemente también ha sido empleado la gabapentina ( 10-35 mg/kg/dia en dosis fraccionadas.) Los antihistamínicos orales solo presentan resultados en 10% de los casos.
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DOLOR FANTASMA - Dolor en región amputada
• Incidencia = 70%
• Disminuye con el tiempo
Persiste = 10%
• Início:
48% en 24 h
83% en 4 dias
< 10% en 1 semana
Dolor en muñón hasta 25% de ls pacientesMiembro fantasma Sensación no dolorosa
•Contínua o intermitente
•Quemazón,
•shock,
•opresión,
•puntada
•Intensidad variable
• Empeora con frío, fatiga, aprehension
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DOLOR FANTASMA - TRATAMIENTOS
Anticonvulsivantes Antiinflamatorios Antidepresivos
Opióides Benzodiazepínicos
Propranolol
Neurolépticos Acupuntura
Ejercicio