MANEJO ESPASTICIDAD
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Dra. G. SDra. G. Sncheznchez
H. Dr. MolinerH. Dr. Moliner8 de Marzo 20118 de Marzo 2011
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1.1. QuQu es?es? CuCul es la repercusil es la repercusinn
clclnica?nica?2.2. MMtodos de exploracitodos de exploracin cln clnica enica e
instrumentalinstrumental3.3. Impacto social y psicolImpacto social y psicolgicogico
4.4. Cuando, cCuando, cmo y porqumo y porqu se trata?se trata?
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DEFINICIDEFINICINN
Desorden motor caracterizado por un aumento de losDesorden motor caracterizado por un aumento de losreflejos de estiramiento velocidadreflejos de estiramiento velocidad--dependiente ydependiente yaumento de los ROT, como componente del S deaumento de los ROT, como componente del S demotoneuronamotoneurona superior.superior.
(Lance JW.(Lance JW. TheThe controlcontrol ofofmusclemuscle tonetone,, reflexesreflexes,, andand movementmovement.. NeurologyNeurology
1980; 30(12): 13031980; 30(12): 1303--1313.)1313.) LaLa espasticidadespasticidad es una alteracies una alteracin del sistema sensitivo yn del sistema sensitivo y
motor, que resulta de una lesimotor, que resulta de una lesin den de motoneuronamotoneurona
superior, presentando una activacisuperior, presentando una activacin muscularn muscularinvoluntaria sostenida o intermitente.involuntaria sostenida o intermitente.((PandyanPandyan A et al.A et al. SpasticitySpasticity,, clinicalclinical perceptionsperceptions andand neurologicalneurological realitiesrealities andand
meaningfulmeaningful measurementmeasurement.. DisabilDisabil RehabilRehabil 2005. 27:22005. 27:2--6)6)
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VVaa dede laslas MotoneuronasMotoneuronas
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S. DE MOTONEURONA SUPERIORS. DE MOTONEURONA SUPERIOR
SintomatologSintomatologa negativaa negativa
Paresia Falta de destreza
Fatigabilidad
SintomatologSintomatologa positivaa positiva
Hiperactividad de Rcutneos y autonmicos
ESPASTICIDAD
Espasmos Clonus
Distona
Patrones disinrgicos Reacciones asociadas
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Podemos encontrar diferentePodemos encontrar diferentedistribucidistribucinn ::
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CLCLNICA DE LA ESPASTICIDADNICA DE LA ESPASTICIDADLa presentaciLa presentacin cln clnica difiere en cierto gradonica difiere en cierto gradodependiendo de ladependiendo de la localizacilocalizacin de la lesin de la lesinn
(cortical/espinal)(cortical/espinal) L cerebralesL cerebrales: predomina la: predomina la espasticidadespasticidad
extensora en MMII.extensora en MMII.
LM completasLM completas: espasmos flexores (abolici: espasmos flexores (abolicin deln delcontrolcontrol supraespinalsupraespinal). Con m). Con ms variabilidads variabilidadclclnica.nica.
LM incompletasLM incompletas: posturas en extensi: posturas en extensinn
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PatronesPatrones comunescomunes dede espasticidadespasticidad --
ExtremidadesExtremidades superioressuperiores
Se ven frecuentemente en PC,ACV, TCE
Rotacin interna del hombroFlexin del codo y la
muecaFlexion de los dedos
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PatronesPatrones comunescomunes enen espasticidadespasticidadExtremidadesExtremidades
inferioresinferiores
Patrones flexores vistosfrecuentemente en PC, ACV, EM
Flexin de la caderaFlexin de la rodillaPie equinovaro
Patrones extensores vistos
frecuentemente en TCEPie equinoDorsiflexion del halluxExtensin de la rodilla
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HALLAZGOS EN LA EXPLORACIN
Resistencia en navaja de muelle
Espasticidad directamente
proporcional a la velocidad Hiperreflexia y clonus
Reflejos de liberacin piramidal y/oautomatismo medular
Predominio de msculosantigravitatorios
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EVOLUCIEVOLUCIN DE LA ESPASTICIDADN DE LA ESPASTICIDAD
FenFenmenomeno duradero, dinduradero, dinmico y cambiantemico y cambiante, con, conmuchos factores que influyen, y que hay que tener enmuchos factores que influyen, y que hay que tener en
cuenta en el tratamiento.cuenta en el tratamiento. Su evoluciSu evolucin natural es hacia la cronicidad,n natural es hacia la cronicidad,
acompaacompaada de alteraciones en los tejidos blandosada de alteraciones en los tejidos blandos
ComponenteComponente neurneurgenogeno (por la hiperactividad de los(por la hiperactividad de losreflejos de estiramiento treflejos de estiramiento tnicos)nicos)
Componente mecComponente mecniconico (secundario a cambios en(secundario a cambios entejidos blandos)tejidos blandos)
El tratamiento debe enfocarse a cada componenteEl tratamiento debe enfocarse a cada componente
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EVOLUCIN DE LA ESPASTICIDAD
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MMTODOS DE EXPLORACITODOS DE EXPLORACINN
CLCLNICA E INSTRUMENTALNICA E INSTRUMENTALFactores que dificultan la valoraciFactores que dificultan la valoracin:n:
RigidezRigidez Propiedades mecPropiedades mecnicas del mnicas del msculosculo
Capacidad de relajaciCapacidad de relajacin del pacienten del paciente PosiciPosicin del mn del msculo (estirado/acortado)sculo (estirado/acortado)
Si se realizan estiramientos repetidosSi se realizan estiramientos repetidos
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EvaluaciEvaluacinn de lade la espasticidadespasticidad concon
escalasescalas clclnicasnicas ValoraciValoracinn deldel tonotono muscularmuscular
EscalaEscala AshworthAshworthAshworthAshworth modificadomodificado
EscalaEscala dede TardieuTardieu
FrecuenciaFrecuencia dede loslos espasmosespasmos
EscalaEscala dede espasmosespasmos
OtrasOtras herramientasherramientas estandarizadasestandarizadas
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ESCALAS EN LA PRESCALAS EN LA PRCTICA CLCTICA CLNICANICA
0 No aumento de tono
11 Ligero aumento de tonoLigero aumento de tono
22 Aumento moderado de tono. Se completa el arco deAumento moderado de tono. Se completa el arco demovimientomovimiento
33 Incremento marcado de tono. DifIncremento marcado de tono. Difcil completar el arco.cil completar el arco.
44 Contractura permanente con fijaciContractura permanente con fijacin en flexin en flexin o extensin o extensin.n.
ESCALA DE ASHWORTHESCALA DE ASHWORTH
ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADAESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA
0 No aumento de tono
1 Ligero aumento de tono al final del movimiento
1+ Ligero aumento. Resistencia en menos de la mitad delrango de movimiento
2 Aumento moderado de tono. Se completa el arco demovimiento
3 Aumento marcado. Difcil completar el arco
4 Contractura permanente con fijacin en flexin o extensin
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(Escalas)(Escalas)
Estas escalas miden laEstas escalas miden la resistencia a unresistencia a unmovimiento pasivo.movimiento pasivo.
La resistencia al movimiento pasivo es unaLa resistencia al movimiento pasivo es unamedida compleja, influenciada pormedida compleja, influenciada por
diferentes factores, de los cuales uno es ladiferentes factores, de los cuales uno es laespasticidadespasticidad..
Deben estandarizarse otros mDeben estandarizarse otros mtodos detodos deaplicaciaplicacin en la prn en la prctica clctica cl nicanica
PandyanPandyanAD et al. AAD et al. A reviewreview ofofthethe propertiesproperties andand limitationslimitations ofofthethe
AsworthAsworth andand modifiedmodifiedAsworthAsworth ScalesScales asas measuresmeasures ofofspasticityspasticity.. ClinClinRehabilRehabil 1999; 13(5): 3731999; 13(5): 373--83.83.
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Escala deEscala de TardieuTardieu
Ms apropiada para medir clnicamente la espasticidad.Es ms sensible que otras medidas a los cambios post-
infiltracin con toxina botulnica.Faltan estudios para valorar la fiabilidad y validez.
V velocidad deestiramiento
V1 velocidad lentaV2 velocidad intermediaV3 velocidad rpida
XCalidad de lareaccin muscular
0: sin resistencia al movimiento pasivo1: discreto aumento de la resistencia2: resorte franco distinguible de un ngulodeterminado3: clonus agotable (10s) en un ngulo preciso.
YRango dinmico
R2: rango de movimiento pasivo lento.Angulo de la reaccin muscular.
R1: velocidad de movimiento en todo el rango.
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MMtodo biomectodo biomecniconico
Dinamometra isocintica
Mide la resistencia al movimiento pasivo.
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MMtodos Neurofisioltodos Neurofisiolgicosgicos
EMG de superficie esEMG de superficie es til para distinguir latil para distinguir la espasticidadespasticidadde la rigidez y de otras condiciones con tono aumentadode la rigidez y de otras condiciones con tono aumentado
La estimulaciLa estimulacinn mmgneticagnetica es una herramientaes una herramienta til paratil paradetectar lesiones del tractodetectar lesiones del tracto corticoespinalcorticoespinal (EM(EM
trancranealtrancraneal)) El uso del HEl uso del H--reflexreflex, T, T--reflexreflex y el R de estiramientoy el R de estiramiento
Se recomienda una valoraciSe recomienda una valoracin combinadan combinada
neurofisiolneurofisiolgicagica--biomecbiomecnica de lanica de la espasticidadespasticidad,,durante el movimiento activo y funcional.durante el movimiento activo y funcional.
Voerman GE, et al. Neurophysiological methods for the assessment of spasticity: the hoffmannreflex, the tendon reflex, and the stretch reflex. Disabil Rehabil 2005; 27(1-2): 33-68.
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COSTES DE ASISTENCIA EN
ESPASTICIDAD SEVERALa espasticidad no tratada afecta tanto al paciente
como al cuidador, aumentando los costes de loscuidados mdicos.
Aumenta la necesidad de hospitalizacin Rehabilitacin
Otros tratamientos (toxina botulnica, bombabaclofen,.)
Ciruga
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ImpactoImpacto social ysocial y psicolpsicolgicogico
Impacto modificado por: el msculo afectado, rea del
cuerpo y el grado de independencia del paciente.La espasticidad ocasiona problemas importantes en el
paciente y en el cuidador, como: trastornos del
desarrollo en la infancia, posturas anormalesdolorosas. Puede contribuir en dificultar la marcha, lastransferencias, las AVD, dificultar la higiene y
alteraciones en el estado de nimo.Con todo ello afecta a la calidad de vida, aumentando la
DISCAPACIDAD.
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A TENER EN CUENTA PARA ELA TENER EN CUENTA PARA EL
MANEJO DE LA ESPASTICIDAD!MANEJO DE LA ESPASTICIDAD! NO SIEMPRE SE DEBE TRATAR!
Aunque la espasticidad parece contribuir a ladiscapacidad post-AVC, el porcentaje dediscapacitados severos es similar .
Centrarse en la espasticidad no debe ser elobjetivo clnico de la RHB.
La evaluacin clnica continua debe establecer lacausa de la discapacidad del paciente y centrar elenfoque del tratamiento.
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CuCundo tratar?ndo tratar? Mejorar la funcionalidadMejorar la funcionalidad
La calidad de vida del paciente y el confort.La calidad de vida del paciente y el confort.
Disminuir la carga del cuidador y facilitarDisminuir la carga del cuidador y facilitarcuidadoscuidados
Prevenir y tratar las complicacionesPrevenir y tratar las complicacionesmusculomusculo--esquelesquelticas.ticas.
Valorar el impacto en el sistema sanitarioValorar el impacto en el sistema sanitario(coste por tratar/coste de las complicaciones(coste por tratar/coste de las complicaciones
de lade la espasticidadespasticidad))GuGua del tratamiento integral de laa del tratamiento integral de la espasticidadespasticidad.. RevRev NeurolNeurol 2007;45(6):3652007;45(6):365--375.375.
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CMO TRATARLA?
Tratamiento multidisciplinar, individualizado,
dinmico, y se deben consensuar los objetivoscon el paciente y/o cuidador, con unasexpectativas reales.
GuiaGuia del tratamiento integral de ladel tratamiento integral de la espasticidadespasticidad.. RevRev NeurolNeurol 2007;45(6):3652007;45(6):365--375.375.
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OPCIONES TERAPEOPCIONES TERAPETICASTICAS
FISIOTERAPIA Y TERAPIAFISIOTERAPIA Y TERAPIA
OCUPACIONALOCUPACIONAL FFRULAS Y ORTESISRULAS Y ORTESIS
FFRMACOSRMACOS TOXINA BOTULTOXINA BOTULNICANICA
NEUROLISIS QUNEUROLISIS QUMICAMICA BOMBA DE BACLOFEN INTRATECALBOMBA DE BACLOFEN INTRATECAL
CIRUGIA ORTOPCIRUGIA ORTOPDICADICA
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FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL
Forma parte indispensable deltratamiento, y asociado a otras terapias.
Ninguna tcnica superior a otra. Iniciarse precozmente.
Tratamiento postural, cinesiterapia(movilizaciones, estiramientos, tcnicasde facilitacin neuromuscular),
crioterapia, electroestimulacin,entrenamiento repetitivo de tareas,
biofeedback, reeducacin de las AVD,adaptaciones a domicilio,.
)
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(FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL(FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL))
La evidencia disponible no permite concluir sobrelos beneficios clnicos de los estiramientos a largoplazo.
El entrenamiento en tareas de repeticin producemejora en la funcin, de forma discreta en EEII ymayor en las EESS, suficiente para mejorar las
AVD.Repetitive task training for improving functional ability after stroke. Cochrane Database
Syst Rev 2007.
La utilizacin de ES mejora algn aspecto de ladiscapacidad motora comparada con placebo y confisioterapia convencional.
Pomeroy VM et al. Electrostimulacion for promoting recovery of movement or functionalability after stroke.
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FERULAS Y ORTESISFERULAS Y ORTESIS
Como terapia adyuvante paramantener la posicin y el
estiramiento.Recomendacin grado Cpara disminuir la espasticidaden adultos con TCERecomendacin grado Bpara mejorar el BA en adultoscon TCE.Utilizacin de yesos seriados.
Mortenson PA et al. The use of casts in the management of joint mobillity and hipertonia asystematic following brain injury in adults review. Phys Ther 2003:83:648-58.
FFRMACOSRMACOS
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FFRMACOSRMACOS
Cuidado con la utilizacin de frmacos enpacientes con dao cerebral, puede interferir en
la recuperacin neurolgica en las fasesiniciales y agravar los trastornos cognitivos.
Iniciar con dosis bajas e ir aumentando,evitando la suspensin brusca.
Siempre valorar el beneficio en relacin a los
efectos adversos.
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(F(FRMACOS)RMACOS)
BACLOFENO: de eleccin en lesiones espinales.Puede mejorar el control vesical y disminuir lacontraccin del esfnter uretral externo. Disminuye
los espasmos flexores dolorosos en EM y LM.Cuidado en DC y sobre todo en ancianos con ictus.
DIACEPAN: Efectivo en LM y EM. Se puede asociara baclofeno. No utilizar en TCE ni ictus por susefectos sobre atencin y memoria.
TIZANIDINA: disminuye la espasticidad en TCE yen Ictus. Se requieren dosis altas, con malatolerancia. Efectos secundarios de somnolencia,
hipotensin, sequedad de boca,..
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CLONIDINA: estar contraindicado en DC porinterferir en la recuperacin motora.
DANTROLENO SDICO: ms efectivo en DC.Efectos secundarios con debilidad, en 1,8%toxicidad heptica (en algn caso irreversible).
CANNABIS Y DERIVADOS: se estn usandocada vez ms en EM.
Evidencia limitada de la efectividad de: baclofen,tizanidina, diacepan y dantroleno.
(FARMACOS)
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TOXINA BOLULTOXINA BOLULNICANICA
TRATAMIENTO DE ELECCIN EN ESPASTICIDADFOCAL y puede ser beneficiosa en la MULTIFOCAL.
Nivel de evidencia A en adultos y nios. Ms eficaces y mejor tolerada que el tratamiento oral.
Toxina tipo A y tipo B (neurotoxinas) disponibles
para el uso clnico. Actan bloqueando el proceso de exocitosis de las
vesculas presinpticas que contienen acetilcolina en
la placa motora (neurona motora alfa). Efecto central (sistema gamma).
Efecto en el sistema nociceptivo (bloqueo de la
liberacin de la sustancia P y otros neuropptidos).
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TOXINA BOTULNICA
Efectos adversos: debilidad muscular enfuncin de la dosis. Suelen ser leves ytransitorios. Fatiga, fiebre, cuadro pseudogripal,
Efectos locales en el punto de inyeccin.Disfagia, sntomas autonmicos,..Efectosadversos graves son raros, como bloques
cardiacos, S botulismo-like. Dosis: Va a depender del grado de
espasticidad, nmero y volumen de los
msculos, cronicidad, ndice de masa corporal,edad, respuesta previa a tratamiento con toxinay otros tratamientos complementarios.
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(TOXINA BOTULNICA)
Punto de inyeccin y localizacin: Sobre
todo en msculos profundos. Guiado porEMG, estimulacin elctrica, ecografia,..
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NEUROLISIS QUNEUROLISIS QUMICAMICA
Utilizacin de agentes neurolticos como el
fenol y el alcohol para proporcionar unarelajacin muscular durante un tiempodeterminado.
Actan sobre el tejido neuronal
Se usa en espasticidad focal
Los efectos adversos: dolor quemante,disestesias,..
BACLOFEN INTRATECALBACLOFEN INTRATECAL
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BACLOFEN INTRATECALBACLOFEN INTRATECAL
Modo de accin del baclofen
Estructuralmente relacionado con el neuro-transmisor GABA (gamma-amino butyric acid)
Acta como un agonista GABA unindose asus receptores a nivel de las neuronasaferentes del asta posterior de la mdulaespinal
Esta accin inhibe los reflejos de estiramiento
y reduce el tono muscular, reduciendo laespasticidad.
GABA interneuron actson afferent nerve endingto inhibi t stretch
response
Baclofen is a GABAanalogue which actsdirectly on theinterneuron to inhib it
stretch response
GABA (cido cido - ammino-butrico)
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SELECCISELECCIN DE PACIENTESN DE PACIENTES
Espasticidad severa, generalizada, de origenmedular o cerebral, que causa incapacidadfuncional
Resistente a otros tratamientos
Ausencia de contraindicaciones Valorar la capacidad funcional
Cumplimiento de cuidados Compromiso a largo plazo
Expectativas realistas
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ObjetivosObjetivos deldel BaclofenBaclofen intratecalintratecal
DISMINUIR LA ESPASTICIDAD
Disminuir o eliminar el dolor asociado Mejorar la participacin en las AVD
Reducir el coste (disminuir complicaciones)
Reducir la incidencia de deformidades
Mejorar la higiene
Mejorar la carga al cuidador Puede mejorar el funcionamiento vesical.
MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA
VentajasVentajas de lade la terapiaterapia ITBITB
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VentajasVentajas de lade la terapiaterapia ITBITB
La eficacia puede medirseantes de la implantacinmediante un procedimientocompletamente reversible.
Es una tcnicamnimamente invasiva.
Puede ser complementadacon otras terapias (ej. BTX,ciruga ortopdica,rehabilitacin)
Test deTest de pruebaprueba dede BaclofenoBaclofeno
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Test deTest de pruebaprueba dede BaclofenoBaclofeno
El test de prueba consiste: Una inyeccin a dosis de prueba de baclofen en el espacio
intratecal mediante una puncin lumbar
Evaluacin de la respuesta del pacientePreparaciPreparacinn:: Una sala con monitor de la funcin cardiovascular y respiratoria
Equipo de reanimacinFisostigmina intravenosa por si se produce sobre-dosis
ProcedimientoProcedimiento
Mnimamente invasivo Conlleva una puncin lumbar e insercin de una catter Se necesita una pequea incisin para introducir la el
dispositivo en el bolsillo de la bomba.
TRATAMIENTO QUIRTRATAMIENTO QUIRRGICORGICO
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TRATAMIENTO QUIRTRATAMIENTO QUIRRGICORGICO
Recurrimos cuando el tratamiento conservadorRecurrimos cuando el tratamiento conservadorha fracasado.ha fracasado.
Se requiere una valoraciSe requiere una valoracin funcionaln funcionalmultidisciplinar, e integrada en el procesomultidisciplinar, e integrada en el procesorehabilitadorrehabilitador..
OsteotomiasOsteotomias, alargamientos, transferencias, alargamientos, transferenciastendinosas.tendinosas.
TTcnicascnicas neuroquirneuroquirrgicasrgicas, a, an poco utilizadas.n poco utilizadas. Indicaciones: contracturas fijas, luxaciIndicaciones: contracturas fijas, luxacin articular,n articular,dolor asociado, problemas de higiene, dificultaddolor asociado, problemas de higiene, dificultad
para calzado,..para calzado,..
FINFIN
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