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MANEJO ODONTOLÓGICO DE LA RECESIÓN GINGIVAL

Marchena Rodríguez, Leticia. Odontóloga. Doctora en Odontología. Universidad de Sevilla.Fernández Ortega, Carlos Mª. Odontólogo. Máster de Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla.

RESUMENLa recesión gingival se define como la migración apical del margen gingival a lo largo de la superficie radicular.Larecesión gingival es un trastorno de instalación lenta, progresiva y destructiva, localizada o generalizada, en elcual el margen gingival de uno o varios dientes, se encuentra apical a la unión esmalte­corona, pudiendo dejar aldescubierto la zona de la raíz.La recesión gingival aumenta con la edad y se da más frecuentemente en la quintadécada de la vida, apareciendo sobre todo en las superficies vestibulares de los incisivos inferiores.Esimportante destacar los factores desencadenantes de la recesión gingival que abarcan inflamación, cepilladotraumático, laceración gingival, iatrogenia, márgenes subgingivales, diseño inadecuado de la aparatologíaremovible y movimientos ortodónticos. Existen múltiples técnicas para cubrir los defectos mucogingivales,siendo las técnicas de injertos de tejido conectivo y colgajos desplazados coronalmente, las másrecomendadas.

PALABRAS CLAVERecesión gingival, tejido conjuntivo, recubrimiento radicular, factores etiológicos, técnicas mucogingivales.

ABSTRACTGingival recessionisdefined as the apical migration of the gingival marginalongtherootsurface. Gingivalrecessionis a condition of slow, progressive and destructiveinstallation, localizedorgeneralized, in whichthegingival margin of oneor more teeth, is apical to theenamel­crownunion, can exposetherootzone. Gingivalrecessionincreaseswithage and occurs more frequently in thefifthdecade of life, appearingmainly in the labialsurface of thelowerincisors. Importantlytriggerscovering gingival recessioninflammation, traumaticbrushing,gingival laceration, iatrogenic, subgingivalmargins, inadequatedesign of removableorthodonticappliances andmovements. There are manytechniques to coverthemucogingivaldefects,withthetechniquesconnectivetissuegrafts and flapsthemostrecommendedcoronally displaced.

KEYWORDSGingival recession, connectivetissuerootcoverage, etiologicalfactors, mucogingivaltechniques.

INTRODUCCIÓNLa recesión gingival se describe como la exposición de la superficie radicular del diente debido a la migración delmargen gingival; el cual se localiza apical a la unión amelocementaria. (1)Otros autores la definen como la migración apical del margen gingival a lo largo de la superficie radicular.Carranza afirma que la recesión consiste en la exposición de la superficie radicular por una desviación apical enla posición de la encía. (2) La recesión gingival es un trastorno de instalación lenta, progresiva y destructiva,localizada o generalizada, en el cual el margen gingival de uno o varios dientes, se encuentra apical a la uniónesmalte­corona, pudiendo dejar al descubierto la zona de la raíz. (3,4)Durante el periodo de transición en el desarrollo de la dentición, surgen en la encía cambios relacionados con laerupción de los dientes permanentes. En esta fase de erupción dental, la encía todavía se encuentra insertada ala corona y la unión epitelial migra fisiológicamente al erupcionar el diente. (5)

EPIDEMIOLOGÍALa recesión gingival aumenta con la edad. Su incidencia varía desde el 8% en los niños hasta el 100%, despuésde los 50 años de edad. Informes recientes indican el aumento de las recesiones en la población mundial, seincrementa significativamente después de la quinta década. Por lo que diversos investigadores opinan que larecesión es un proceso fisiológico vinculado con el envejecimiento. (6) Estos hallazgos son corroborados conMurray (7), Khochtet (8); encontrando que la presencia y el grado de recesión gingival aumenta con la edad. Laregión más afectada es la zona de incisivos inferiores. (9)

ETIOLOGÍALa presencia de recesión gingival está enfocado a múltiples factores etiológicos como son:1. Factores predisponentes

a) Presencia de irritantes locales: Placa bacteriana, Cálculo dental.

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b) Maloclusiones: Apiñamiento, Mordida cruzada anterior, protusiones o retrusiones dentarias.

2. Factores anatómicosa) Inserción corta del frenillob) Tabla vestibular delgada

3) Factores traumáticos

a) Contacto oclusal inapropiadob) Cepillo dental inadecuadoc) Hábitosd) Piercings

4) Factores Iatrogénicos

a) Restauraciones defectuosasb) Aditamentos ortodónticos mal adaptados. (3,10,11)

Es importante destacar los factores desencadenantes que abarcan inflamación, cepillado traumático, laceracióngingival, iatrogenia, márgenes subgingivales, diseño inadecuado de la aparatología removible ymovimientosortodónticos no controlados. (12)La posición de los dientes en el arco, la angulación entre la raíz y el hueso y la curvatura mesiodistal de lasuperficie dental, también pueden afectar a la tendencia a sufrir recesión gingival. (13)El desgaste de cemento exhibido por la recesión, deja una superficie dentinaria subyacente muy sensible; enespecial al tacto. La hiperemia pulpar y los síntomas concomitantes pueden aparecer también por la exposiciónde la superficie radicular. La recesión interproximal crea espacios donde la placa, los alimentos y las bacteriaspueden acumularse. (14)

CLASIFICACIÓN DE LAS RECESIONES GINGIVALES

Miller clasificó las recesiones gingivales en cuatro clases:

­ Clase I: Recesión gingival que no se extiende hasta la unión mucogingival, sin pérdida de insercióninterproximal.­ Clase II: Recesión gingival que no se extiende hasta la unión mucogingival, con pérdida de insercióninterproximal.­ Clase III: Recesión gingival que se extiende hasta o más de la unión mucogingival, con pérdida de la insercióninterproximal y/o apiñamiento dental.­ Clase IV: Recesión gingival que se extiende hasta o más de la unión mucogingival con severa pérdida deinserción interproximal y/o apiñamiento dental.

La Clase I y II presentan un pronóstico favorable para el recubrimiento radicular. Para el tratamiento derecesiones gingivales han sido propuestos técnicas quirúrgicas que pueden ser agrupadas en injertospediculados, injertos libres o regeneración de tejidos guiada. (15,16)

HISTOLOGÍALa acumulación de placa bacteriana es la causante de la inflamación de los tejidos, sabiendo que este infiltradoinflamatorio se disemina en el tejido conjuntivo no solamente en sentido apical, sino en todos los sentidos; lasproyecciones epiteliales que se forman en el surco se pueden encontrar y fundir con aquellas del epitelio oral enlas áreas donde la encía marginal es muy delgada. Cuando la encía es delgada, puede ocurrir una anastomosisentre el epitelio del surco y el epitelio gingival oral; como consecuencia de la proximidad entre ambos, por endeun área que originalmente estaba formada por tejido conjuntivo; ahora se encuentra ocupada por tejido epitelialtornándose susceptible a degeneración. (17)

Aunque el tema ocasionado por el cepillado y las lesiones gingivales asociados a placa bacteriana, son las quedeben considerarse como factores causales principales de recesión gingival. Es importante destacar el biotipoperiodontal. Algunos autores diferencian la población en dos biotipos periodontales: Uno fino y otro grueso. (18)El biotipo periodontal I o fino se caracteriza por tejidos blandos, delicados y friables, y un hueso alveolarfestoneado, a menudo con presencia de fenestraciones y dehiscencias. Además suele tener poca cantidad deencía queratinizada, las áreas de contacto se localizan en el tercio incisal u oclusal y son estrechas en sentidovestíbulo­lingual. El periodonto fino suele reaccionar a agresiones por placa bacteriana con la aparición derecesiones gingivales.

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El biotipo periodontal II o grueso, los tejidos son más densos y fibróticos y el hueso alveolar es más plano ygrueso. El periodonto suele reaccionar frente a las agresiones por placa bacteriana aumentando la profundidad desondaje. (19)

CONTRAINDICACIONES PARA CUBRIR RECESIONES GINGIVALESAntes de tratar cualquier condición periodontal, incluyendo recesiones, se deben identificar los factores de riesgoresponsables de ella. Un factor de riesgo que usualmente no puede ser modificado es la pérdida de huesointerproximal. Miller (20) en su clasificación de las recesiones gingivales, toma en cuenta, determinando que laclase III y IV no pueden ser cubiertas y su pronóstico es malo. El tabaco es considerado como el mayor factor de riesgo que puede contribuir al fracaso de los procedimientosquirúrgicos mucogingivales. En concreto, las toxinas interfieren en la cicatrización periodontal. (21,22)La higiene oral es otro factor de riesgo que puede ser modificado. O´Leary y cols mostraron que los pacientescon bajos índices de placa bacteriana presentaron mayor cantidad de recesiones. (23)

TÉCNICAS PARA CUBRIR RECESIONES GINGIVALES

1. Injerto epitelizado libre

La técnica descrita por Sullivan y Atkins abarca la preparación de un lecho receptor usando disecciónsupraperióstica para remover epitelio y tejido conectivo. (24)

2. Injerto libre de Tejido conectivo

Permite una cicatrización por primera intención en la región donante y el resultado es más estético debido a unamayor uniformidad en cuanto al color con relación a los tejidos adyacentes al área receptora.

3. Colgajo desplazado lateralmenteEsta técnica descrita por Grupe y Warren (25) es menos dolorosa, predecible y fácil de realizar; debido a que elárea donante es próxima y adyacente al área receptora, evitando la necesidad de dos áreas quirúrgicas. Estatécnica tiene la ventaja que suministra doble suministro sanguíneo y que se denuda únicamente el huesointerproximal. (26)

4. Colgajo desplazado coronalmente

Técnica descrita por Bernimoulin y cols (27) y posteriormente modificada por Liu y Solt. (28) Se utiliza pararecesiones localizadas cuando no existan áreas edéntulas donante adyacente al área de retracción. Consiste encolocar inicialmente un injerto gingival libre, esperando un periodo de cicatrización de 6 semanas, paraposteriormente elevar un colgajo y desplazarlo coronalmente.

5. Colgajo semilunar desplazado coronalmente

Fue descrita por Tarnow (29) donde es necesaria una buena banda de encía queratinizada, siendo ideal en casosde retracciones poco extensas.

6. Aloinjerto de matrix dérmica acelular (AMDA)

Es un aloinjerto seco congelado, libre de células con una matrix extracelular de fibras de colágena y elásticas.Tiene una polaridad por medio de la cual, uno de los lados del material tiene una lámina basal para el crecimientode células epiteliales y en el otro lado tiene una matrix dérmica porosa subyacente permitiendo el crecimiento defibroblastos y células angiogénicas. (30)

7. Regeneración Tisular Guiada ( RTG)

En la Regeneración Tisular Guiada se usan membranas reabsorbibles, no reabsorbibles con esqueleto de titanio,combinación de éstos con tejido conectivo, derivados de la matrix del esmalte, colgajos posicionadoscoronalmente, demostrando resultados controvertidos. (31)

OBJETIVO GENERAL

Conocer la etiología, técnicas y manejo periodontal para los problemas de recesiones gingivales.

MATERIAL Y MÉTODOS

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Se ha hecho una revisión bibliográfica en PubMed, Scopus; insertando palabras clave como "Recesión gingival,tejido conjuntivo, recubrimiento radicular, factores etiológicos, técnicas mucogingivales"; seleccionando artículosde los últimos 15 años. Se recopilaron artículos de revisiones sistemáticas y casos clínicos. A propósito deltema, desarrollamos un caso clínico del tema que nos ocupa.

RESULTADOS

Caso clínico

Paciente de 29 años que acude a la consulta dental de Atención Primaria para una revisión bucodental. Lapaciente no es alérgica a ninguna medicación, pero es fumadora de 10 ó 15 cigarros a la semana y es bebedorasocial los fines de semana. La paciente se queja de sensibilidad dental al frío y calor, cuando come y masticapor la zona inferior izquierda.En la exploración periodontal de la zona mandibular izquierda se observa una recesión gingival en el canino 33,que deja expuesto el cemento radicular. Cuando exploramos con la sonda periodontal, comprobamos unarecesión del tejido marginal que se extiende a la línea mucogingival, con pérdida de tejido interproximal,clasificándolo en las recesiones gingivales Clase II de Miller.

Figura.1: Recesión gingival por vestibular del canino inferior izquierdo, 33, con acúmulo de placa.

Recomendamos a la paciente mejorar sus hábitos higiénicos, ya que presenta placa bacteriana en el surcosubgingival. Aconsejamos acudir a su Periodoncista para tratar el defecto periodontal de esta recesión gingival ymejorar también la efectividad del cepillado.

DISCUSIÓN

La terapia periodontal se ha dirigido principalmente a la eliminación de la enfermedad y el mantenimiento de unadentición sana y funcional, junto con un buen tejido de soporte. (32) A causa de un mal cepillado y otros factoresagravantes y predisponentes aparecen las recesiones gingivales, siendo más frecuentes en dientesmandibulares que superiores, estando de acuerdo con otro estudio realizado en Tanzania; pero es contrario a losestudios de Turquía, EEUU y otros lugares. (33,34)La recesión gingival fue detectada principalmente en las superficies vestibulares, un hallazgo que está deacuerdo con otros estudios. (6,35) Según Arowojolu (36) y Susin (37) la aparición de recesión gingival estabacorrelacionada con la edad, presencia de cálculo y sangrado gingival.

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Esta recesión gingival se ha informado en los sujetos tanto con la higiene oral buena y pobre. Las recesionesgingivales resultantes de práctica de higienes orales regulares y bien establecidas, tienden a ser más frecuentesy graves en las personas con el tejido gingival clínicamente sano, poca placa microbiana y una buena higieneoral. (6,38)Según Tugnait (39) no sólo un cepillado traumático y mala higiene oral se asocian con recesión gingival; sino quela inserción alta de frenillos puede tirar directamente de la encía marginal.Stoner y Mazdyasna (40) ha correlacionado un frenillo alto y la recesión gingival, mientras que Powell yMcEniery (41) no encontraron ninguna asociación.Otro factor a considerar es que la recesión gingival muy rara vez se localiza en un sólo diente. Con másfrecuencia las recesiones gingivales afectan a un grupo de dientes adyacentes. Con el fin de minimizar lascirugías y para optimizar el resultado estético, todas las recesiones gingivales contiguas, deben ser tratadas almismo tiempo. (42)

CONCLUSIONES

La inflamación gingival asociada a placa bacteriana es el factor desencadenante más importante relacionando larecesión gingival y su recidiva, por lo tanto es necesaria la motivación del paciente para mantener una buenahigiene oral y una fase de mantenimiento periodontal estricto.Por lo tanto, el cubrimiento de las recesiones gingivales puede ser logrado con varias técnicas quirúrgicas,siendo la combinación de injertos de tejido conectivo y colgajos desplazados coronalmente, los que demuestranmayores porcentajes de éxito.

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