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MANEJO PERIOPERATORIO / PERIPROCEDIMIENTO DEL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO: En representación del Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sección de C. Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares de la SEC DAVID VIVAS, MD, PhD HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS, MADRID DOCUMENTO DE CONSENSO
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MANEJO PERIOPERATORIO /
PERIPROCEDIMIENTO DEL
TRATAMIENTO
ANTITROMBÓTICO:
En representación del Grupo de Trabajo de Trombosis
Cardiovascular de la Sección de C. Isquémica y
Cuidados Agudos Cardiovasculares de la SEC
DAVID VIVAS, MD, PhD
HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS, MADRID
DOCUMENTO DE CONSENSO
INTRODUCCIÓN (I)
◼ Anticoagulación, muy prevalente
✓ > 800.000 pacientes
✓ > 55% fibrilación auricular
✓ 80-85% Antivitamina K (acenocumarol)
◼ Cirugía: eventos adversos cardiovasculares
✓ Aumento reactividad vascular (vasoespasmo)
✓ Aumento f. Coagulación, disminución fibrinolisis
Datos de FEASAN, 2014
Kristensen S, et al. Eur Heart J 2014;35:2383-2431
Korte W, et al. Thromb Haemos 2011;105:743-9
INTRODUCCIÓN (II)
◼ Antigregación, aumento incidencia
✓ Incremento ICP e implante de stent
✓ Mejor asistencia al SCA
✓ Mayor duración DAP
◼ Hasta el 5-20% pacientes tras ICP precisan
cirugía en los siguientes 12 meses
Kristensen S, et al. Eur Heart J 2014;35:2383-2431
Capodanno, et al. Circulation 2013;128:2785-98
Korte W, et al. Thromb Haemos 2011;105:743-9
DOCUMENTO DE CONSENSO
DOCUMENTO DE CONSENSO
ANTICOAGULACIÓN ANTIAGREGACIÓN
DOCUMENTO DE CONSENSO
ANTICOAGULACIÓN ANTIAGREGACIÓN
PREGUNTAS…
◼ ¿Debemos retirar la anticoagulación?
◼ ¿Es necesaria la terapia puente?
◼ ¿Cuándo reintroducir el anticoagulante?
Doherty JU, et al. ACC Consensus Periprocedural Anticoagulation NVAF, JACC 2017
Kristensen SD, et al. Guidelines on non-cardiac surgery management. EHJ 2014
PREGUNTAS…
◼ ¿Debemos retirar la anticoagulación?
◼ ¿Es necesaria la terapia puente?
◼ ¿Cuándo reintroducir el anticoagulante?
Doherty JU, et al. ACC Consensus Periprocedural Anticoagulation NVAF, JACC 2017
Kristensen SD, et al. Guidelines on non-cardiac surgery management. EHJ 2014
RIESGO
TROMBOEMBÓLICO
RIESGO
HEMORRÁGICO
RIESGO TROMBOEMBÓLICOMOTIVO ANTICOAGULACION
RIESGO Válvulas cardiacas mecánicas Fibrilación auricular Tromboembolismo venoso (TEV)
ALTO
Posición mitral
Posición tricuspídea (incluido
biológicas)
Posición aórtica monodisco
Ictus/TIA < 6 m
CHA2DS2-VASc 7-9
Ictus/TIA <3 m
Valvulopatía reumática
mitral
TEV reciente (<3 m)
Trombofilia severa (homozigosis FV
Leiden, 20210 protrombina, deficit de
Proteína C, S o antitrombina, defectos
múltiples, síndrome antifosfolípido)
MODERADOPosición aórtica + 1 FR: FA,
Ictus/TIA previo > 6m, DM, IC,
edad > 75 años
CHA2DS2-VASc 5-6
Ictus/AIT > 3m
TEV 3-12 meses previos
Trombofilia no severa (heterozigosis para
fator V Leiden o mutación 20210 A de la
protrombina)
TEV recurrente
TEV + cáncer activo
BAJOPosición aórtica sin factores
riesgo
CHA2DS2-VASc 1-4
sin Ictus/TIA previoTEV > 12 m
Vivas D, et al. Rev Esp Cardiol https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001
RIESGO HEMORRÁGICO
BAJO
MODERADO
ALTO
Hemostasia adecuada, donde un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente ni compromete el resultado de la cirugía. No requiere transfusión
La hemostasia quirúrgica puede ser difícil. Suelen ser intervenciones en las que la hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención
La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía
RIESGO HEMORRÁGICO DEL PACIENTE
Ancianos
Historia de sangrado
Trastornos de la hemostasia
Enfermedad renal crónica
Enfermedad hepática
Tratamientos alteran hemostasia (antiagregantes)
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RIESGO HEMORRÁGICO
Vivas D, et al. Rev Esp Cardiol https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001
RIESGO HEMORRÁGICO
◼ Cirugía menor (dermatológica, ginecológica, mama,
endocrino, urológica menor)
◼ Cirugía plástica mano
◼ Cirugía ortopédica menor (artroscopia)
◼ ORL (salvo amigdalectomía)
◼ Procedimientos endoscópicos (EGD, colonoscopia
con o sin biopsia, etc)
◼ Cámara anterior ojo
◼ Procedimientos dentales
BAJO
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RIESGO HEMORRÁGICO
◼ Cirugía mayor visceral
◼ Cirugía cardiovascular
◼ Cirugía ortopédica mayor (cadera)
◼ ORL (amigdalectomía)
◼ Urología endoscópica (RTU)
◼ Cirugía reconstructiva
◼ Cámara posterior ojo
MODERADO
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RIESGO HEMORRÁGICO
◼ Neurocirugía intracraneal
◼ Canal medular
◼ Cirugía hepática/pancreática/urológica (oncológica)
◼ Cirugía torácica
◼ Polipectomía endoscópica / biopsia broncoscopia
◼ Mastectomía/histerectomía/miectomía (oncológica)
◼ Trasplante
ALTO
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ALGORITMO DE DECISION
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
¿URGENCIA QUIRÚRGICA? SI
NO
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ANTICOAGULACIÓN Y CIRUGIA
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ALGORITMO DE DECISION
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
¿URGENCIA QUIRÚRGICA? SI
CIRUGÍA / PROCEDIMIENTO
(valorar reversores/antídotos)
NO
¿ES NECESARIO SUSPENDER ACO?
NO
SI
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RIESGO HEMORRÁGICO
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ALGORITMO DE DECISION
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
¿URGENCIA QUIRÚRGICA? SI
CIRUGÍA / PROCEDIMIENTO
(valorar reversores/antídotos)
NO
¿ES NECESARIO SUSPENDER ACO?
NOCIRUGÍA /
PROCEDIMIENTO*
SI
BAJO / MODERADO ALTO
¿RIESGO TROMBOEMBÓLICO?**
¿TERAPIA
PUENTE?
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Anticoagulación◼ Estudio BRIDGE
✓ 1884 pacientes con FA sometidos a intervencionismo electivo.◼ Excluidos pacientes
con prótesis mecánicas.
✓ Terapia puente con HMBP o placebo (1:1).
✓ Seguimiento 30 días.
✓ End point primario: Embolia arterial y sangrado mayor.
N Engl J Med 2015; 373:823-33
RIESGO TROMBOEMBÓLICOMOTIVO ANTICOAGULACION
RIESGO Válvulas cardiacas mecánicas Fibrilación auricular Tromboembolismo venoso (TEV)
ALTO
Posición mitral
Posición tricuspídea (incluido
biológicas)
Posición aórtica monodisco
Ictus/TIA < 6 m
CHA2DS2-VASc 7-9
Ictus/TIA <3 m
Valvulopatía reumática
mitral
TEV reciente (<3 m)
Trombofilia severa (homozigosis FV
Leiden, 20210 protrombina, deficit de
Proteína C, S o antitrombina, defectos
múltiples, síndrome antifosfolípido)
MODERADOPosición aórtica + 1 FR: FA,
Ictus/TIA previo > 6m, DM, IC,
edad > 75 años
CHA2DS2-VASc 5-6
Ictus/AIT > 3m
TEV 3-12 meses previos
Trombofilia no severa (heterozigosis para
fator V Leiden o mutación 20210 A de la
protrombina)
TEV recurrente
TEV + cáncer activo
BAJOPosición aórtica sin factores
riesgo
CHA2DS2-VASc 1-4
sin Ictus/TIA previoTEV > 12 m
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ALGORITMO DE DECISIONTRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
¿URGENCIA QUIRÚRGICA? SI
CIRUGÍA / PROCEDIMIENTO
(valorar reversores/antídotos)
NO
¿ES NECESARIO SUSPENDER ACO?
NOCIRUGÍA /
PROCEDIMIENTO*
SI
BAJO / MODERADO ALTO
¿RIESGO TROMBOEMBÓLICO?**
SUSPENDER ACONO TERAPIA PUENTE
SUSPENDER ACOVALORAR TERAPIA PUENTE
¿CÓMO SUSPENDER ACO?
DÍAS HASTA LA CIRUGÍAX = última dosis de ACO
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0
DABIGATRAN**
R.
HEMORRÁGICO
BAJO
X(Cl Cr < 50)
X(Cl Cr 50-79)
X(Cl Cr > 80)
CIRUGÍA PROCEDIMIENTO
R. HEMORRÁGICO MEDIO / ALTO
X(Cl Cr < 50)
X(Cl Cr 50-79)
X(Cl Cr > 80)
CIRUGÍA PROCEDIMIENTO
RIVAROXABAN**APIXABANEDOXABAN
R.
HEMORRÁGICO
BAJO
X(Cl Cr 15-30)
X(Cl Cr > 30)
CIRUGÍA PROCEDIMIENTO
R. HEMORRÁGICO MEDIO / ALTO
X(Cl Cr 15-30)
X(Cl Cr > 30)
CIRUGÍA PROCEDIMIENTO
ACENOCUMAROL
WARFARINA
7 días antes INR < 2
XWARFARINA
XACENOCUMAROL
INR24h antes
CIRUGÍA PROCEDIMIENTO
7 días antesINR 2-3
XWARFARINA
XACENOCUMAROL
INR24h antes
CIRUGÍA PROCEDIMIENTO
7 días antesINR > 3
XWARFARINA
XACENOCUMAROL
INR24h antes
CIRUGÍA PROCEDIMIENTO
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ALGORITMO DE DECISION
¿RIESGO HEMORRÁGICO?***
BAJO / MODERADO ALTO
Iniciar ACO a las 24h cirugíaConsiderar terapia puente si
AVK y riesgo tromboembólicoalto
Iniciar ACO a las 48-72h sin terapia
puente
REINTRODUCCIÓN ANTICOAGULACIÓN
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DOCUMENTO DE CONSENSO
ANTICOAGULACIÓN ANTIAGREGACIÓN
PREGUNTAS…
◼ Antiagregación simple vs. DAP
◼ ¿Es necesaria la terapia puente?
◼ ¿Cuándo reintroducir el antiagregante?
Valgimigli M, et al. ESC DAPT Guidelines Eur Heart J 2017
Levine GM, et al. ACC/AHA DAPT Guidelines. JACC 2016
RIESGO
TROMBÓTICO
RIESGO
HEMORRÁGICO
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RIESGO TROMBÓTICO
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EnfermedadCoronariaEstable
SíndromeCoronario
Agudo
EnfermedadArterial
Periférica
ICP +SC/BLFSFA 2ª o CRC
Evento agudo+
Revascularizacióncon SFA o
oclusiones crónicas
Tratamientomédico
0 meses
12
meses
6 meses
3 meses
Enfermedadcerebrovascular
Ictus, Stent
ICP +SC/BLFSFA 2ªo CRC
ICP+AVB
SFA 1ª
Alto*
Moderado
ICP +SC/BLFSFA 2ª
+ Factoresde riesgoasociados
ICP +SC/BLFSFA 2ª
+ Factoresde riesgoasociados
Bajo
RIESGO HEMORRÁGICO
BAJO
MODERADO
ALTO
Hemostasia adecuada, donde un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente ni compromete el resultado de la cirugía. No requiere transfusión
La hemostasia quirúrgica puede ser difícil. Suelen ser intervenciones en las que la hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención
La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía
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ALGORITMO DE DECISION
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE
¿URGENCIA QUIRÚRGICA? SI
NO
CIRUGÍA/PROCEDIMIENTO
¿PREVENCIÓN PRIMARIA? SI SUSPENDER
(antiagregación no indicada)
NO
¿RIESGO TROMBÓTICO?*
Vivas D, et al. Rev Esp Cardiol https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001
BAJO
Mantener AAS (100 mg/dia) Suspender inhibidor del P2Y12:
Ticagrelor 3-5 diasClopidogrel 5 diasPrasugrel 7 dias
¿RIESGO TROMBÓTICO?*
¿RIESGO HEMORRÁGICO?**
BAJO / MODERADO ALTO
¿CIRUGÍA DIFERIBLE?
SIPosponercirugía
NO
ALGORITMO DE DECISION
CIRUGÍA / PROCEDIMIENTO
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Mantener AAS salvo contraindicacion (neurocirugia)
Suspender inhibidor del P2Y12: Ticagrelor 5 dias
Clopidogrel 5 diasPrasugrel 7 dias
MODERADO / ALTO
RIESGO TROMBÓTICO MODERADO-ALTO, CIRUGÍA NO DIFERIBLE
CIRUGÍA / PROCEDIMIENTO
¿RIESGO HEMORRÁGICO?**
Mantener AAS (100mg/día) Mantener inhibidor P2Y12
MODERADO ALTOBAJO
INDIVIDUALIZAR(decisión multidisciplinar)
Mantener AAS (100 mg/dia)Valorar suspension del inhibidor del P2Y12: (procurar mantenerlo si inicio DAP < 1 mes)
Ticagrelor 3-5 diasClopidogrel 5 diasPrasugrel 7 dias
ALGORITMO DE DECISION
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Mantener AAS salvo contraindicacion(neurocirugia)
Suspender inhibidor del P2Y12: Ticagrelor 5 dias
Clopidogrel 5 dias Prasugrel 7 diasValorar terapia puente
Capodanno, et al. Circulation 2013;128:2785-98
TERAPIA “PUENTE”
CIRUGÍA / PROCEDIMIENTO
ALGORITMO DE DECISION
REINICIAR ANTIAGREGACIÓN EN LAS PRIMERAS 24h TRAS CIRUGÍA
(48-72h si alto riesgo hemorrágico)
Vivas D, et al. Rev Esp Cardiol https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001
CONCLUSIONES
◼ Suspensión / Mantenimiento antitrombóticos en
cirugía, problema frecuente
◼ Falta de evidencia científica (NIVEL C)
◼ Decisión multidisciplinar
◼ Terapia “puente”, pocas veces indicada
◼ Necesidad de realizar protocolos de consenso
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