MANEJO PRÁCTICO

DE LOS

ANALGÉSICOS Y ANTIESPASMÓDICOS

Farmacología, indicaciones y dosis

ENRIQUE MENDOZA SIERRA

MARGARITA DALILA MENDOZA GÁLVEZ

ILIANA AHTENEA MENDOZA GÁLVEZ

ENRIQUE MENDOZA GÁLVEZ

MARGARITA GÁLVEZ BARÓN

ÍNDICE DE CONTENIDO

Legales

Acerca de los autores

Dedicatoria

Introducción

Capítulo 1. Analgésicos opioides y sus antagonistas

Capítulo 2. Antiespasmódicos

Capítulo 3. Antiinflamatorios no esteroideos

Capítulo 4. Fármacos para el control de la migraña

COPYRIGHT ©: Enrique Mendoza Sierra et al.

Edición: 2017

DERECHOS RESERVADOS

La presentación y disposición en conjunto de MANEJO PRÁCTICO DE LOS

ANALGÉSICOS Y ANTIESPASMÓDICOS, Farmacología, indicaciones y dosis, son

propiedad de los autores. Ninguna parte de esta obra puede ser reproducida o trasmitida,

mediante ningún sistema o método, electrónico o mecánico (incluyendo el fotocopiado,

la grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenamiento de

información) sin consentimiento por escrito de los autores.

IMPORTANTE. La medicina es una ciencia sometida a cambios permanentes. A

medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos,

son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores y autores

de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un

esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios

aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que

existan errores o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni los

autores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o publicación de esta obra

garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los

aspectos. Por ello, se recomienda a los lectores contrastar dicha información con otras

fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo y la

ficha técnica que acompañan a cada medicamento que deseen administrar, para

asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y no se han

producido modificaciones en la dosis recomendada y en las contraindicaciones para su

administración. Es responsabilidad ineludible del médico establecer el diagnóstico y

determinar el tratamiento integral, los fármacos específicos y las dosis más adecuadas

de éstos para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada

caso concreto, así como tomar las precauciones de seguridad apropiadas. Por lo anterior,

ni los editores ni los autores de este libro asumen responsabilidad alguna por los daños

que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de

esta obra.

ACERCA DE LOS AUTORES

Los doctores Mendoza/Gálvez son egresados de la Universidad Nacional

Autónoma de México y de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Han

publicado diversos textos, ensayos y videos de áreas médicas y biológicas. Entre sus

principales ebooks destacan:

a) La presente obra.

b) La Biblia del Médico General: diagnóstico y tratamiento de las cien

enfermedades más frecuentes.

c) Farmacología en la práctica médica: texto de consulta rápida.

d) Manejo práctico de los antiparasitarios: farmacología, indicaciones y dosis en

pacientes adultos y pediátricos.

e) Manejo práctico de los psicofármacos: farmacología indicaciones y dosis.

f) Manejo práctico de los antibióticos: farmacología, indicaciones y dosis en

pacientes adultos y pediátricos.

g) Fármacos para las enfermedades de las vías urinarias.

h) Medicamentos para las enfermedades gastrointestinales: farmacología,

indicaciones y dosis.

i) Fármacos para bajar de peso, vitaminas, minerales y nutrición.

Asimismo, han participado como autores, coautores o colaboradores en los textos

de Biología I y II, y Biología conceptual, publicados por Editorial Trillas, México.

Además, son traductores y correctores de libros médicos y científicos.

Mire aquí otros materiales de los

mismos autores

Libros

www.mendoza-sierra.org

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DEDICATORIA

A nuestros familiares, a cuyo lado los éxitos se potencian y los fracasos se diluyen.

INTRODUCCIÓN

En el ejercicio médico, todo clínico requiere alguna fuente de consulta rápida

respecto de algún analgésico o antiespasmódico, así como de su presentación y las dosis

correspondientes para pacientes adultos o pediátricos.

Con objeto de cubrir esta necesidad, cada tema del presente libro está constituido

por dos partes fundamentales: la primera se refiere a los aspectos farmacológicos más

trascendentes de los analgésicos y antiespasmódicos; la segunda contiene las fichas

técnicas de esos medicamentos, ordenados alfabéticamente.

Cada ficha técnica está diseñada de tal forma que su consulta es rapidísima. En su

parte superior se describen los datos clave que se requieren de inmediato, incluso en el

momento mismo de estar frente al paciente; a saber: fármaco, presentación, indicaciones,

vía de administración y dosis, como se muestra aquí:

Ácido acetilsalicílico

Presentación y contenido Indicaciones Vía de administración y

dosis

Tabletas Analgésico, antipirético,

antiinflamatorio,

antirreumático, uricosúrico y

antiagregante plaquetario

(antitrombótico)

Útil en procesos que cursen

con fiebre, dolor o

inflamación, y como

antiagregante plaquetario

Oral

Cada tableta contiene:

Ácido acetilsalicílico: 100,

300 ó 500 mg

ADULTOS (con base en

AAS):

Dolor o fiebre: 250-500 mg

cada 4 a 6 horas

Artritis: 500-1000 mg cada 4

a 6 horas

Antiagregante plaquetario:

75-325 mg/día

NIÑOS (con base en AAS):

Dolor o fiebre: 30-65

mg/kg/día cada 6 a 8 horas

Fiebre reumática: 65

mg/kg/día cada 6 a 8 horas

Tabletas solubles

Cada tableta soluble contiene:

Ácido acetilsalicílico: 500 mg

Carbonato de calcio: 150 mg

Ácido cítrico: 50 mg

Tabletas solubles

Ácido acetilsalicílico: 300 mg

Carbonato de calcio: 90 mg

Ácido cítrico: 30 mg

Tabletas solubles

Ácido acetilsalicílico: 81 mg

Carbonato de calcio: 24.25 mg

Ácido cítrico: 8 mg

Luego, hacia la parte inferior de la ficha, se incluye la información

complementaria, que consiste en contraindicaciones, efectos adversos, interacciones,

mecanismo de acción y riesgos en embarazo y lactancia, todo ello de forma sintetizada

y concreta:

Contraindicaciones y precauciones

Hipersensibilidad al fármaco, hepatopatías, hemofilias, úlcera péptica, gastritis activa,

hipoprotrombinemia, daño renal, menores de 6 años con varicela u otras infecciones virales (riesgo

de síndrome de Reyé)

Efectos adversos

Trombocitopenia, prolongación del tiempo de protrombina, tinnitus, náusea, vómito, hemorragia

gastrointestinal, hepatitis tóxica, exantema, asma bronquial, reacciones de hipersensibilidad,

prolongación de la gestación por inhibición de la motilidad uterina

Interacciones

El AAS incrementa el efecto de los hipoglucemiantes y de los anticoagulantes orales, así como de la

heparina; bloquea los efectos del probenecid y de otros uricosúricos; su eliminación aumenta con los

corticoides y su efecto disminuye con los antiácidos

Mecanismo de acción

Inhibe la síntesis de prostaglandinas y actúa sobre el centro termorregulador del hipotálamo. Tiene

efecto antiagregante plaquetario por la inhibición de la tromboxano sintetasa

Riesgo en embarazo: D

Riesgo en lactancia: Adminístrese con precaución en esta fase

En cuanto al riesgo de los fármacos durante el embarazo, en las fichas técnicas se

utiliza un código de letras, que corresponde a una adaptación de la clasificación

propuesta por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos. En ella, los

medicamentos se dividen en cinco categorías, según el riesgo de toxicidad fetal, como

se muestra a continuación:

Categorías de riesgo durante el embarazo

Clasificación Riesgo fetal

A No hay riesgo para el feto en el primer trimestre de embarazo. No hay

pruebas de riesgo en los últimos trimestres del embarazo

B Los estudios en animales no indican riesgo para el feto, pero no existen

estudios controlados en mujeres embarazadas, o bien, cuando los estudios

realizados en animales sí indican un efecto adverso para el feto, éste no se

ha confirmado en estudios controlados de mujeres embarazadas durante el

primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores

C Los estudios realizados en animales han mostrado efectos adversos en el feto

(teratógenos, embriocidas u otros) y no existen estudios controlados en

mujeres o no hay estudios disponibles en mujeres ni en animales. Sólo

deben administrarse si el beneficio potencial justifica el riesgo para el feto

D Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero en ciertos casos

(por ejemplo en situaciones amenazantes o enfermedades graves en las

cuales no se pueden utilizar medicamentos más seguros o los que se

pueden utilizar resultan ineficaces) los beneficios pueden hacer el

medicamento aceptable a pesar de sus riesgos

X Los estudios en animales o humanos han demostrado anomalías fetales o hay

evidencia de riesgo teratógeno basado en la experiencia humana, o ambos,

y el riesgo de uso en la mujer embarazada claramente supera un posible

beneficio. Contraindicados en mujeres que están o pueden quedarse

embarazadas

Por lo anterior, MANEJO PRÁCTICO DE LOS ANALGÉSICOS Y

ANTIESPASMÓDICOS, Farmacología, indicaciones y dosis, constituye una novedosa

posibilidad de apoyo tanto para el médico en ejercicio como para el estudiante de

medicina y áreas afines, que requieren información concreta, rápida y sintetizada.

LOS AUTORES

CAPÍTULO 1

ANALGÉSICOS OPIOIDES Y SUS

ANTAGONISTAS

CONTENIDO

1.1. Introducción

1.2. Aspectos generales

1.3. Farmacodinamia y farmacocinética

1.4. Fichas técnicas

Buprenorfina, butorfanol, fentanilo, hidromorfona, meperidina,

metadona, morfina, nalbufina, naloxona, naltrexona, oxicodona,

pentazocina, propoxifeno, tramadol

1.1. Introducción

Las endorfinas, encefalinas y dinorfinas son tres familias de péptidos opioides

endógenos que funcionan como neurotrasmisores, moduladores de la neurotrasmisión o

neurohormonas. Al unirse a receptores opioides, causan fisiológicamente analgesia —

alivio del dolor sin pérdida de conciencia— y sensación de bienestar, entre otros efectos.

Los receptores opioides son también sitios de acción para diversos fármacos.

Los analgésicos opioides son todos los compuestos naturales o sintéticos,

endógenos o exógenos, agonistas o antagonistas, que se unen a receptores opioides. Por

su parte, el subgrupo de analgésicos opiáceos sólo incluye a los alcaloides naturales del

opio —látex extraído de la planta Papaver somniferum, conocida comúnmente como

adormidera o amapola— y sus derivados semisintéticos.

En la práctica médica, la farmacología de los analgésicos opioides ayuda a diseñar

estrategias eficaces y seguras de tratamiento para aliviar el dolor.

1.2. Aspectos generales

1.2.1. Clasificación

Los analgésicos opioides se pueden clasificar con base en distintos criterios. Por

ejemplo, de acuerdo con su origen, se pueden caracterizar como naturales,

semisintéticos, sintéticos y endógenos (cuadro 1.1).

Cuadro 1.1. Clasificación de los analgésicos opioides según su origen

Tipos de opioides Ejemplos

Naturales (alcaloides contenidos en el opio) Codeína y morfina

Semisintéticos (creados a partir de los

opioides naturales)

Heroína (diacetilmorfina),

hidromorfona, nalbufina, oxicodona,

naloxona y naltrexona

Sintéticos Fentanilo, meperidina, metadona,

pentazocina, propoxifeno y tramadol

Endógenos (producidos naturalmente en el

organismo)

Endorfinas, encefalinas, dinorfinas y

endomorfinas

Según su tipo de acción, los fármacos opioides se pueden dividir en agonistas

puros, agonistas parciales, agonistas-antagonistas y antagonistas puros. Ésta es la

clasificación más importante desde el punto de vista médico, pues los subtipos

generados se correlacionan con los usos clínicos (cuadro 1.2).

Cuadro 1.2. Clasificación de los analgésicos opioides según sus efectos al

unirse a receptores opioides específicos

Tipos de opioides Fármacos representativos

Agonistas puros Codeína, fentanilo, heroína (diacetilmorfina),

hidromorfona, meperidina, metadona, morfina, oxicodona,

propoxifeno y tramadol

Agonistas parciales Buprenorfina

Agonistas-antagonistas Butorfanol, nalbufina y pentazocina

Antagonistas puros Naloxona y naltrexona

Hay tres clases principales de receptores opioides: mu, kappa y delta; cada una de

ellas agrupa a varias subclases, por ejemplo: mu-1, mu-2, mu-3, kappa-1, kappa-2,

kappa-3, delta-1 y delta-2.

a) Los opioides agonistas puros actúan fundamentalmente como agonistas,

especialmente al unirse a los receptores mu. El agonista puro de referencia es

la morfina, cuya actividad intrínseca es 1.

b) Los opioides agonistas parciales actúan esencialmente al unirse a los

receptores mu, pero con una actividad intrínseca menor que 1.

c) Los opioides agonistas-antagonistas se caracterizan por presentar distintas

acciones en diferentes receptores opioides, usualmente son agonistas al unirse

a los receptores kappa y antagonistas parciales o totales al unirse a los

receptores mu.

d) Los opioides antagonistas puros son capaces de unirse a los receptores

opioides, principalmente a los de clase mu; pero casi no tienen acciones

farmacológicas, a menos que con anterioridad se hayan administrado opioides

agonistas.

1.2.2. Mecanismo de acción

Los analgésicos opioides actúan al unirse a receptores opioides específicos en el

sistema nervioso central (SNC) y otros tejidos.

La respuesta farmacodinámica a un opioide depende del receptor al que se una, de

su afinidad por ese receptor y de si el opioide es agonista o antagonista. Por ejemplo, las

propiedades analgésicas supraespinales del opioide agonista morfina están mediadas por

la activación de receptores mu-1; la depresión respiratoria y el estreñimiento, por la

activación de receptores mu-2; la sedación y la analgesia espinal, por la activación de

receptores kappa.

Los receptores opioides mu, kappa y delta pertenecen a una familia de receptores

acoplados a proteína G, cuya actividad tiene efectos sobre adenilato ciclasa y canales

iónicos.

La unión de opioides a sus receptores sube los niveles de guanosín monofosfato

cíclico (GMPc) por activación de proteína G y baja los niveles de adenosín monofosfato

cíclico (AMPc) por inhibición de adenilato ciclasa. En terminales presinápticas que

conducen señales nociceptivas, estas condiciones causan el cierre de canales de Ca2+

dependientes de voltaje, lo que disminuye la liberación de neurotrasmisores como la

sustancia P, el ácido gamma aminobutírico (GABA) o la dopamina; mientras que en

neuronas posinápticas causan la apertura de canales de K+ dependientes de voltaje, lo

que reduce la excitabilidad neuronal por hiperpolarización.

En resumen, los opioides inhiben los mecanismos de neurotrasmisión del dolor.

Efectos producidos por unión de opioides a receptores específicos

Receptores mu. La mayoría de los opioides utilizados en la clínica son selectivos para

estos receptores debido a su semejanza con la morfina. Los receptores mu-1

desencadenan analgesia en el nivel suprarraquídeo, incrementan la descarga de

prolactina e inhiben la liberación de acetilcolina. Los receptores mu-2 generan

analgesia en la zona raquídea, disminuyen el funcionamiento respiratorio y el

movimiento intestinal, aumentan la descarga de la hormona de crecimiento e inhiben

la secreción de dopamina. Algunos péptidos opioides interactúan con los receptores

mu; la beta-endorfina y las encefalinas, por ejemplo, tienen una gran afinidad por

ellos. La dinorfina también se une a receptores mu, pero su afinidad por los

receptores kappa-1 es mayor.

Receptores kappa. Éstos disminuyen el movimiento intestinal y aumentan la sedación.

La dinorfina A es el ligando endógeno para receptores kappa-1. En tanto que los

receptores kappa-1 alivian el dolor a nivel raquídeo, los receptores kappa-3

intervienen en el alivio del dolor por funciones suprarraquídeas, además de que

inhiben la secreción de dopamina. Todavía no han sido descubiertas las acciones

farmacológicas específicas causadas por unión de opioides a los receptores kappa-2.

Receptores delta. Las encefalinas son los ligandos endógenos de los receptores delta. La

unión de encefalinas a estos receptores causa analgesia tanto en el nivel raquídeo

como en el suprarraquídeo.

1.2.3. Tolerancia

Los opioides causan tolerancia, la cual consiste en un proceso en el que se

presenta neuroadaptación mediante la desensibilización de los receptores, que da por

resultado una disminución en los efectos del fármaco. Este fenómeno es más

pronunciado para algunos efectos que para otros. Por ejemplo, la tolerancia ocurre

rápidamente para los efectos de humor, prurito, retención urinaria y depresión

respiratoria, pero se presenta más lentamente para la algesia y otros efectos físicos

colaterales; sin embargo, no se desarrolla tolerancia para el estreñimiento.

1.2.4. Adicción

La adicción es el proceso por el que se desarrolla dependencia física o psicológica

a una sustancia. El uso continuo de opioides produce dependencia. Se considera que hay

dependencia física cuando se presenta el síndrome de abstinencia tras la supresión

abrupta o la disminución de la dosis, o después de la administración de una droga

antagónica. Los síntomas de supresión incluyen agitación, irritabilidad, aumento en la

sensibilidad al dolor, deseo intenso por el fármaco, náusea, calambres abdominales,

mialgias, disforia, ansiedad e insomnio. Los signos comprenden diaforesis, piloerección,

taquicardia, vómito, diarrea, hipertensión, dilatación papilar, bostezos, fiebre y rinorrea.

Los síntomas son más intensos a los 2 ó 3 días después de la suspensión de la

droga, con retorno al estado basal a los 5 a 7 días, lo que produce gran angustia en el

adicto. A pesar de que la abstinencia es muy desagradable, no se considera que ponga

en peligro la vida.

La fase de supresión aguda con frecuencia va seguida por una etapa de depresión

e insomnio que puede durar meses. El tratamiento de elección para los síntomas de la

supresión a opioides es precisamente la prescripción de fármacos opioides, como la

metadona; también se pueden tratar con clonidina, antidepresivos y benzodiacepinas,

pero con una baja eficacia.

Los opioides pueden producir sentimientos de euforia, y este efecto, junto con la

dependencia física, puede llevar al uso recreativo de los opioides en algunas personas.

Sin embargo, el mal uso de los opioides de esta manera es poco común en pacientes a

los que se prescribe opioides para el tratamiento del dolor.

1.2.5. Intoxicación aguda por opioides

La intoxicación aguda por opioides sucede como consecuencia de

sobredosificación clínica, accidental o intencional. Un adulto normal libre de dolor no

tiene peligro de morir después de recibir dosis de morfina oral menores que 120 mg; sin

embargo, enfrentará intoxicación grave con menos de 30 mg por vía parenteral.

El tratamiento de la intoxicación debe enfocarse en manejar la ventilación

pulmonar. Después de haber resuelto esta situación, es recomendable aplicar naloxona.

Finalmente, es necesario buscar datos de actividad de rebote del sistema nervioso

simpático, como arritmias cardiacas y edema pulmonar.

1.3. Farmacodinamia y farmacocinética

Los analgésicos opioides se han utilizado durante mucho tiempo en el tratamiento

del dolor agudo. También han tenido un gran valor en el cuidado paliativo para aliviar el

dolor crónico e intenso en condiciones terminales como cáncer y en patologías

degenerativas como artritis reumatoide.

1.3.1. Agonistas puros

Codeína

La codeína es un derivado de la morfina y se encuentra de forma natural en el

opio extraído de la amapola (Papaver somniferum). Este medicamento está indicado en

el tratamiento de la tos y en el dolor leve o moderado. Se considera un analgésico débil

(figura 1.1).

Codeína

(C18H21NO3)

Figura 1.1. Estructura y fórmula química de la codeína.

La codeína se absorbe en 60 %, presenta metabolismo hepático, 10 % se desmetila

y se convierte en morfina, su vida media de eliminación (T½) es de 2 a 4 horas y se

excreta principalmente a través de la orina, en forma inactiva.

Fentanilo

El fentanilo es un opioide sintético del grupo de las fenilpiperidinas, es 80 veces

más potente que la morfina y sus principales acciones terapéuticas son la analgesia y la

sedación.

Este medicamento se utiliza como analgésico complementario en anestesia

general, regional o local; se emplea en combinación con agentes neurolépticos como el

droperidol para suministrar neuroleptoanalgesia, y con óxido nitroso para suministrar

neuroleptoanestesia.

El fentanilo también se utiliza en combinación con agentes bloqueadores

neuromusculares, anestésicos inhalados y barbitúricos de acción ultracorta para el

mantenimiento de la anestesia balanceada. Asimismo, se puede emplear como

analgésico para prevenir o aliviar el dolor en el periodo posoperatorio inmediato (figura

1.2).

Fentanilo

(C22H28N2O5)

Figura 1.2. Estructura y fórmula química del fentanilo.

Tras su administración intravenosa (IV), el efecto del fentanilo comienza en

menos de 30 segundos. El fármaco alcanza su efecto máximo entre 5 y 15 minutos y su

acción dura de 30 a 60 minutos.

El fentanilo tiene una amplia distribución en los tejidos corporales y se acumula

en el músculo esquelético y la grasa. El flujo sanguíneo relativamente bajo en el tejido

graso limita el rango de acumulación del medicamento en estas áreas, aunque en

personas obesas se puede acumular cuando se utilizan dosis múltiples o con

administraciones prolongadas.

De 80 a 90 % del fentanilo se une a las proteínas plasmáticas, sobre todo a la

albúmina y a las lipoproteínas.

El fentanilo experimenta un amplio metabolismo hepático, principalmente

mediante el sistema enzimático CYP3A4, por lo que el uso simultáneo de inhibidores

potentes de este sistema puede incrementar las concentraciones plasmáticas del

medicamento, lo cual puede elevar o prolongar tanto sus efectos terapéuticos como los

efectos adversos y causar depresión respiratoria severa.

El fentanilo se elimina hasta 80 % por la orina, principalmente como metabolitos;

el resto del fármaco se recupera inalterado en las heces.

Heroína (diacetilmorfina)

En el organismo, la heroína se hidroliza rápidamente y se convierte en 6-

monoacetilmorfina, que a su vez es transformada en morfina. Este fármaco tiene una

mayor afinidad por los receptores endorfínicos que la morfina misma, por lo que es más

potente que ésta; no obstante, entró rápidamente en desuso en la práctica médica tanto

por tener un perfil de seguridad muy desventajoso como por su mayor potencial de

abuso (figura 1.3).

Heroína

(C21H23NO5)

Figura 1.3. Estructura y fórmula química de la heroína

Hidromorfona

La hidromorfona o dimorfona es un analgésico opiáceo de acción central. Este

medicamento se halla indicado para el control del dolor de moderado a severo que se

presenta en condiciones como el periodo posquirúrgico de cirugía mayor, cáncer,

quemaduras, cólico renoureteral y biliar, infarto agudo de miocardio y politraumatismos

(figura 1.4).

Hidromorfona

(C17H19NO3)

Figura 1.4. Estructura y fórmula química de la hidromorfona.

La hidromorfona se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal después de

su administración oral y experimenta un extenso metabolismo de primer paso; su

biodisponibilidad es de 30 a 35 %.

El fármaco alcanza concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) entre 30 y 60

minutos. Su consumo simultáneo con alimentos no altera de manera significativa los

parámetros farmacocinéticos. La duración de su efecto analgésico es de 4 horas,

aproximadamente, aunque dependerá de la tolerancia de cada individuo.

La hidromorfona se une a las proteínas plasmáticas en alrededor de 20 %. El

fármaco se metaboliza extensamente mediante glucuronidación en el hígado. Más de

95 % se convierte en hidromorfona-3-glucurónido junto con cantidades menores de

metabolitos reducidos 6-hidroxi.

El fármaco se excreta por vía renal. Sólo una pequeña cantidad de la dosis se

elimina sin cambios, la mayor parte lo hace en forma de metabolitos. La vida media

(T½) de la hidromorfona es de 2 a 4 horas, pero se prolonga ostensiblemente en

pacientes con insuficiencia renal, por lo que en ellos se deberá administrar con

precaución.

Meperidina

La meperidina es un analgésico opioide sintético que actúa como depresor del

sistema nervioso central (SNC); se utiliza para aliviar el dolor moderado o severo.

Sus efectos en el SNC son semejantes a los de la morfina, pero su acción

analgésica es menor (75 a 100 mg de meperidina = 10 mg de morfina) (figura 1.5).

Meperidina

(C15H21NO2)

Figura 1.5. Estructura y fórmula química de la meperidina.

Tras su administración oral, el fármaco exhibe una biodisponibilidad de 50 a 60 %

y alcanza su Cmáx en 45 minutos.

El inicio de su acción se produce en 10 a 15 minutos cuando se administra por vía

IM; en 1 minuto por vía IV, en 15 minutos por VO, y en 10 a 15 minutos por vía SC. La

duración de su efecto es de 2 a 4 horas tras su administración IM o SC.

La meperidina se une a las proteínas plasmáticas en 65 a 75 %. Se metaboliza

principalmente en el hígado y forma normeperidina, metabolito activo que ha mostrado

una importante neurotoxicidad.

La meperidina cruza la placenta y se distribuye en la leche materna, por lo que no

se debe administrar en madres que amamantan.

La T½ de la meperidina es de 3 a 5 horas y su excreción es renal. Tanto el fármaco

original como su metabolito se pueden acumular en pacientes con insuficiencia hepática

o renal, por lo que en ellos se debe administrar con precaución.

Metadona

El clorhidrato de metadona es un analgésico opioide sintético con múltiples

acciones similares a las de la morfina. Sus principales propiedades consisten en la

efectiva acción analgésica por vía oral y su valor terapéutico para el manejo del

síndrome de abstinencia a los opioides, debido en parte a que la metadona tiene la

cualidad de producir menos síntomas de abstinencia comparada con la morfina, además

de que el inicio de acción es más lento y el efecto más prolongado (figura 1.6).

Metadona

(C21H27NO)

Figura 1.6. Estructura y fórmula química de la metadona.

Tras su administración oral, la biodisponibilidad de la metadona va de 36 a

100 %; su Cmáx se alcanza entre 1 y 7.5 horas.

La T½ de la metadona es de 15 a 25 horas y se incrementa conforme se repiten las

dosis, pues se elimina lentamente por su fijación a tejidos extravasculares. Su

administración durante lapsos prolongados causa sedación excesiva, linfocitosis y

aumento plasmático en los niveles de prolactina, albúmina y globulinas.

La metadona se une entre 85 y 90 % a las proteínas plasmáticas (sobre todo a la

glucoproteína alfa-ácida). El fármaco se secreta en la saliva, la leche materna, el líquido

amniótico y el plasma del cordón umbilical.

Este medicamento se metaboliza en el hígado, principalmente a través de las

enzimas del citocromo P450; sus principales metabolitos resultan de la N-desmetilación

y ciclización para formar pirrolidinas, pirrolina y otros compuestos inactivos.

El fármaco se elimina principalmente por vía renal, sobre todo como metabolitos,

y sólo 4 % de la dosis se elimina en forma inalterada. Una pequeña fracción se excreta

en la bilis.

Morfina

La morfina, un alcaloide natural del opio extraído de la amapola (Papaver

somiferum), es el modelo de opioide con el que se comparan los demás. Es un potente

analgésico que se utiliza para el alivio del dolor agudo o crónico, moderado o severo. Es

el fármaco de elección para el tratamiento del dolor asociado con infarto del miocardio

y cáncer. También se indica como sedante preoperatorio y como suplemento a la

anestesia general.

El efecto analgésico de la morfina se produce por la acción agonista que ejerce

sobre los receptores mu, delta y kappa (figura 1.7).

Morfina

(C17H19NO3)

Figura 1.7. Estructura y fórmula química de la morfina.

La morfina se administra preferentemente por vía intravenosa debido a su mejor

asimilación y distribución, pero también existe en presentaciones orales, rectales,

intratecales, epidurales, subcutáneas e intramusculares.

La biodisponibilidad oral de la morfina es de 25 %, en promedio. El medicamento

alcanza su Cmáx entre 30 y 120 minutos después de haberlo tomado.

Tras su administración oral, los efectos analgésicos máximos se logran a los 60

minutos; rectal, a los 20-40 minutos; subcutánea o intramuscular, a los 50-90 minutos;

intravenosa, a los 20 minutos.

La morfina se une en 40 % a las proteínas plasmáticas, se distribuye en los

líquidos intra y extracelulares, y se fija a todos los tejidos, especialmente a hígado, riñón,

bazo, pulmones, intestinos delgado y grueso y músculos. Aun cuando el sitio primario

de acción de la morfina es el SNC, en el adulto sólo pequeñas cantidades atraviesan la

barrera hematoencefálica. El medicamento también cruza la barrera placentaria y puede

intoxicar al feto.

Aproximadamente 90 % de a morfina se metaboliza en el hígado. Su

biotransformación se lleva a cabo principalmente por el sistema microsomal hepático

(mediante las enzimas del citocromo P450-2D6), pero también se transforma

parcialmente en el cerebro, el intestino y los riñones. El fármaco experimenta

desmetilación, y tanto la morfina como la fracción desmetilada se conjugan con el ácido

glucurónico y producen metabolitos activos e inactivos.

La T½ de la morfina es de 2 a 3 horas y se excreta principalmente en forma de

conjugados (menos de 8 % se excreta como morfina intacta) por vía renal y biliar: 90 %

de la dosis se elimina por vía urinaria en 24 horas, mientras que menos de 10 % se

elimina en las heces; asimismo, se encuentran cantidades mínimas en el sudor, el jugo

gástrico y la leche materna.

En pacientes con disfunción renal se puede producir acumulación de los

metabolitos, con el correspondiente aumento de los efectos tóxicos

Oxicodona

La oxicodona es un analgésico opiáceo que ejerce un efecto agonista sobre los

receptores opioides mu y en menor medida sobre los de tipo kappa.

La indicación de la oxicodona es para aliviar el dolor intenso. Su uso en

combinación con paracetamol es común en los tratamientos posoperatorios (figura 1.8).

Oxicodona

(C18H21NO4)

Figura 1.8. Estructura y fórmula química de la oxicodona.

La oxicodona se absorbe adecuadamente a través del tracto gastrointestinal

cuando se administra por vía oral. Los alimentos no influyen significativamente en su

absorción. Su biodisponibilidad es de 60 a 87 %.

El fármaco alcanza su Cmáx en 1 hora, aproximadamente. Su T½ es de 2 a 3 horas y

la duración de su efecto analgésico es de 3 a 4 horas, en promedio.

La oxicodona se fija a las proteínas plasmáticas en 38 a 45 %. Se metaboliza en el

hígado por el sistema enzimático del citocromo P450-2D6 por medio de una O-

desmetilación a noroxicodona y oximorfona, que no contribuyen con el efecto

farmacológico.

El medicamento se excreta por vía renal, en la orina, 8 a 14 % en forma de

oxicodona inalterada y el resto como metabolitos.

Propoxifeno

El propoxifeno (o dextropropoxifeno) es un analgésico opiáceo sintético débil,

estructuralmente relacionado con la metadona. El dextropropoxifeno se une a los

receptores opioides en diversos sitios del SNC, afectando tanto los procesos de

percepción fisiológica del dolor como la respuesta emocional a éste.

La combinación de propoxifeno con otros analgésicos, como aspirina o

paracetamol, puede tener un efecto sinérgico (figura 1.9).

Propoxifeno

(C22H29NO2)

Figura 1.9. Estructura y fórmula química del propoxifeno.

La absorción intestinal de este medicamento es buena; alcanza su Cmáx en un lapso

de 1 a 2 horas después de su administración oral y su T½ es de 6 a 12 horas.

El propoxifeno se metaboliza rápidamente en el hígado y forma norpropoxifeno,

cuya T½ es de 30 a 36 horas, y se elimina por vía urinaria.

Se han registrado varias muertes relacionadas con el dextropropoxifeno en

pacientes con antecedentes de trastornos emocionales, ideas suicidas o intentos de

suicidio, así como con antecedentes de abuso de tranquilizantes, alcohol y otros

fármacos que actúan sobre el SNC, por lo que la Food and Drug Administration (FDA)

de Estados Unidos y otras organizaciones europeas han recomendado retirarlo del

mercado.

Tramadol

El tramadol es un analgésico opioide de acción central. Es un agonista puro con

una afinidad fundamentalmente por receptores mu, aunque también actúa sobre los

receptores opioides delta y kappa. Adicionalmente, el tramadol activa sistemas

descendentes inhibitorios del dolor, ya que inhibe la reutilización de noradrenalina y

serotonina.

En dosis terapéuticas, el tramadol no causa alteraciones en el aparato respiratorio;

se puede utilizar como fármaco de primera línea antes de consumir analgésicos opioides

tradicionales (figura 1.10).

Tramadol

(C16H25NO2)

Figura 1.10. Estructura y fórmula química del tramadol.

Tras su administración oral, el tramadol se absorbe en más de 90 %. La ingestión

simultánea de alimentos no altera su absorción. La biodisponibilidad es de 70 %. La

diferencia entre el tramadol absorbido y el no metabolizado disponible probablemente

se deba al efecto del metabolismo hepático de primer paso que presenta.

El tramadol alcanza su concentración plasmática máxima (Cmáx) 5 horas después

de su administración; su unión a las proteínas plasmáticas es de 20 %; atraviesa las

barreras hematoencefálica y placentaria, y también pasa a la leche materna.

El fármaco se metaboliza en el hígado, a través de las isoenzimas CYP3A4 y

CYP2D6; experimenta procesos de O-desmetilación y N-desmetilación, así como

conjugación de los derivados O-desmetilados con ácido glucurónico. Únicamente el O-

desmetiltramadol es farmacológicamente activo.

La vida media tanto del tramadol como de sus metabolitos es de 7.9 horas. Tanto

el medicamento original como sus metabolitos se eliminan casi completamente (90 %)

por vía renal. En casos de insuficiencia renal o hepática, la T½ del fármaco se puede

prolongar hasta casi el doble.

1.3.2. Agonistas parciales

Buprenorfina

La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores opioides mu y antagonista

de los receptores kappa. La alta afinidad de la buprenorfina por los receptores mu es tal

que los antagonistas opioides para esos receptores (como la naloxona) sólo revierten

parcialmente los efectos.

La buprenorfina (figura 1.11) posee una actividad analgésica 25 a 50 veces más

potente que la morfina. Además, los efectos analgésicos de la buprenorfina son más

prolongados que los de la morfina. La depresión respiratoria es dependiente de la dosis

y equivalente a la de la morfina.

Buprenorfina

(C29H41NO4)

Figura 1.11. Estructura y fórmula química de la buprenorfina.

La buprenorfina obtiene su concentración plasmática máxima (Cmáx) a las 2 horas

tras su administración oral, y a los 5 minutos después de su aplicación intravenosa.

El fármaco se une a las proteínas plasmáticas en 96 % y se metaboliza

parcialmente por N-desalquilación y conjugación.

La vida media (T½) de la buprenorfina es de 37 horas y se elimina principalmente

por vía fecal, recuperándose en las heces aproximadamente 70 % de la dosis

administrada; 20 % se elimina por vía renal en forma de conjugados.

1.3.3. Agonistas-antagonistas

Los medicamentos de este grupo son diferentes de la morfina porque no son

agonistas completos para todos los tipos de receptores de los opioides; sin embargo,

algunos son antagonistas mu por competencia y poseen efectos analgésicos por ser

agonistas kappa. Por esta propiedad se les califica como opioides mixtos, agonistas y

antagonistas.

Butorfanol

El butorfanol es un derivado opioide sintético de la serie del fenantreno. Tiene

efecto agonista-antagonista con baja actividad intrínseca en receptores opioides mu;

además es agonista de los receptores kappa. Sus interacciones con estos receptores en el

SNC aparentemente median la mayor parte de sus efectos farmacológicos, incluyendo la

analgesia.

Este medicamento está indicado en casos de dolor moderado a intenso, así como

en analgesia posoperatoria y obstétrica durante el parto.

Debido a su actividad agonista kappa, el butorfanol aumenta la presión arterial

pulmonar y el trabajo cardiaco (figura 1.12).

Butorfanol

(C21H29NO2)

Figura 1.12. Estructura y fórmula química del butorfanol.

El tartrato de butorfanol se absorbe rápidamente después de administrarlo por vía

IM, y alcanza su Cmáx en 20 a 40 minutos.

El fármaco se metaboliza ampliamente en el hígado, cruza las barreras

hematoencefálica y placentaria, y también pasa a la leche materna. La vida media de

eliminación (T½) en pacientes jóvenes es de 4.7 horas; en ancianos, de 6.6 horas.

De 70 a 80 % del fármaco se excreta por vía renal, principalmente como

metabolitos. Aproximadamente 15 % se elimina en las heces.

Los parámetros farmacocinéticos se alteran en pacientes ancianos y en quienes

padecen insuficiencia hepática o renal, por lo que se deberá tener precaución en ellos.

Nalbufina

La nalbufina es un analgésico opiáceo semisintético agonista-antagonista del

grupo de los fenantrenos. Está indicada para el alivio del dolor moderado o severo.

También se puede usar como suplemento en la anestesia balanceada, en la analgesia pre

y posoperatoria, y en la analgesia obstétrica durante el parto.

La nalbufina se une a los receptores mu, kappa y delta. Es principalmente agonista

parcial kappa y antagonista mu. Su efecto analgésico se debe a su acción agonista sobre

receptores kappa-1 y kappa-2 (figura 1.13).

Nalbufina

(C21H27NO4)

Figura 1.13. Estructura y fórmula química de la nalbufina.

Después de la administración IM o SC, las Cmáx de la nalbufina se observan entre

15 y 30 minutos. El efecto del medicamento se presenta de 2 a 3 minutos después de su

aplicación IV, y en menos de 15 minutos tras su administración SC o IM.

La nalbufina se une muy poco a las proteínas de plasma y atraviesa la barrera

placentaria; su T½ es de 5 horas y su efecto analgésico dura de 3 a 6 horas.

Este fármaco se biotransforma en el hígado y sus metabolitos se excretan en la

orina, la bilis y las heces.

Pentazocina

La pentazocina es un analgésico opioide sintético; es el prototipo de fármaco

agonista-antagonista, de la clase de los opioides benzomorfanos, y se utiliza para tratar

el dolor moderado o intenso.

Este medicamento produce analgesia mediante un efecto agonista sobre los

receptores opioides kappa y produce un antagonismo débil en los receptores mu;

además incrementa los niveles plasmáticos de las catecolaminas, lo que aumenta la

frecuencia cardiaca y la presión arterial.

La pentazocina se puede encontrar en el mercado en combinación con naloxona o

paracetamol. La forma parenteral se utiliza como medicación preanestésica o como

suplemento para anestesia quirúrgica (figura 1.14).

Pentazocina

(C19H27NO)

Figura 1.14. Estructura y fórmula química de la pentazocina.

La pentazocina se absorbe bien en el tracto gastrointestinal y su biodisponibilidad

es menor que 20 %. Su acción empieza a los 15-20 minutos tras su administración SC;

2-3 minutos, IV; 15-20 minutos, VO. Su efecto analgésico dura de 2 a 3 horas.

La pentazocina se une moderadamente a las proteínas plasmáticas y pasa hacia la

circulación fetal. Su metabolismo es principalmente hepático, pero también se

metaboliza en la mucosa intestinal.

La T½ de la pentazocina es de 2 a 3 horas. El fármaco se excreta principalmente

por vía renal (menos de 5 % sin cambios); sólo pequeñas cantidades se excretan en la

bilis. En pacientes con insuficiencia renal o hepática se debe ajustar la dosis.

1.3.4. Antagonistas puros

Los fármacos antagonistas de los opioides casi no tienen acciones farmacológicas,

a menos que con anterioridad se hayan administrado opioides con acciones agonistas.

Cuando se activan los sistemas opioides endógenos, como en el choque y en el estrés, la

utilización de un antagonista tiene resultados sorprendentes. El cambio de un grupo N-

metilo, que es característico de los agonistas de los receptores opioides mu, por un

grupo alilo o metilciclopropilo, transforma a la oximorfona en naloxona y naltrexona.

Los antagonistas de los opioides tienen su aplicación terapéutica en los siguientes

casos:

a) Intoxicación por otros opioides.

b) Diagnóstico de la dependencia física.

c) Tratamiento de consumidores compulsivos de opioides.

d) Sobredosificación de opioides.

e) Recientemente la FDA ha aprobado en Estados Unidos el uso de la

naltrexona para el alcoholismo.

Final del fragmento de muestra

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