manejo_depresion

8/12/2019 manejo_depresion

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CLNICASPARALAATENCINDETRASTORNOSMENTALES

Gerhard Heinze MartPedro Camacho Segur

GUAS

Gua clnica

para elmanejo de

la depresin

Editores: Shoshana Berenzon, Jess del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-Mor


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Gua Clnica para el Manejo de la Depresin

Gerhard Heinze Martin, Pedro V. Camacho Segura

EditoresShoshana Berenzon, Jess del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-Mora

Validacin InternaIngrid Vargas, Nayelhi Saavedra

Validacin externa

Aldo Surez, Moiss Rozanes, Martha Ontiveros, Guillermo Caballero, Asuncin Lara

Rolando Len, Oscar Ugalde, Rodrigo Marin.

Aspectos ticos

Liliana Mondragn

Produccin editorialPatricia Fuentes de Iturbe

Esta Gua Clnica se dise con el apoyo de Recursos para laIgualdad entre Mujeres y Hombres,anexo 10 del PEF 2010.

Serie: Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales

Secretara de Salud

D.R. 2010 Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz.

Calz. Mxico-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Delegacin Tlalpan, Mxico DF, 14370

ISBN: 978-607-460-144-2

Edicin 2010

Impreso en Mxico

AgradecimientosPara la elaboracin de esta Gua se cont con apoyo financiero del proyecto de CONACYT N 4280

Estudio de costos y recuperacin de la inversin de polticas de atencin de enfermedades menta-les, el caso de la depresin y la esquizofrenia

CitacinHeinze G, Camacho PV. (2010). Gua clnica para el Manejo de la Depresin. Ed. S Berenzon, J Del Bos-que, J Alfaro, ME Medina-Mora. Mxico: Instituto Nacional de Psiquiatra. (Serie: Guas Clnicas para laAtencin de Trastornos Mentales).

Se prohbe la reproduccin total o parcial de esta obra sin la autorizacin por escrito de los titularesde los Derechos de Autor.


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ndice

Prlogo 5Introduccin 7Objetivos de la Gua 7Justificacin 7Metodologa utilizada para determinar el nivel de evidencia 8Cmo leer la presente gua? 9Recomendaciones diagnsticas y teraputicas 12 Recomendacin 1. Deteccin 12 Recomendacin 2. Diagnstico del Trastorno Depresivo Mayor 14 Recomendacin 3. Determinacin de la severidad 17 Recomendacin 4. Valoracin de riesgo suicida 21 Recomendacin 5. Elaboracin del plan teraputico 25 Recomendacin 6. Seguimiento 31 Recomendacin 7. Mantenimiento 33

Aspectos ticos 35Referencias 37


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Prlogo

Los datos ms recientes en torno a la salud en Mxico muestran cmo las enfermedades mentales,por su curso crnico que se refuerza por el hecho de que slo una pequea parte recibe tratamien-to, provocan mayor discapacidad que muchas otras enfermedades crnicas. Por ejemplo, entre lasdiez principales enfermedades considerando mortalidad prematura y das vividos sin salud, tresson enfermedades mentales, la depresin ocupa el primer lugar; se trata de una enfermedad fre-cuente con alto nivel de discapacidad, de acuerdo con las encuestas realizadas en el Instituto Na-cional dePsiquiatra Ramn de la Fuente Muiz1, el 6.4% de poblacin la padece. Los trastornos rela-cionados con el consumo de alcohol ocupan el noveno lugar (2.5%) y la esquizofrenia el dcimo

(2.1%) en cuanto a carga de la enfermedad2.

Paradjicamente el 19% de las personas que padecen un trastorno mental reciben tratamiento, losque llegan tardan un tiempo importante en recibir atencin con una latencia que oscila entre 4 y 20aos desde la aparicin de la enfermedad, segn el tipo de trastorno. A diferencia de lo que ocurreen otros pases, la atencin es ms frecuente en unidades especializadas que en el primer nivel deatencin, por cada persona que es atendida en este nivel, 1.7 recibe atencin en unidades especiali-zadas, lo que sugiere que las personas que llegan a tratamiento, lo hacen en un estado avanzado dela enfermedad.

Por lo anterior, se ha planteado la creacin de unidades de atencin especializadas en salud mental(UNEMES-CISAME) en todo el pas. Se propone que estas unidades funcionen como el eje donde seestructure la atencin comunitaria de la salud mental.

Como parte de este proyecto se solicit al Instituto Nacional de Psiquiatra desarrollar una serie deguas clnicas sobre los padecimientos ms frecuentes en nuestro pas, a partir del anlisis de la evi-dencia cientfica y de los criterios diagnsticos, de prcticas teraputicas y de acciones preventivasque han probado ser ms efectivas en el mbito del manejo de los padecimientos mentales.

Las 12 Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales que conforman esta coleccin tienen

como objetivo proporcionar a los profesionales de la salud recomendaciones prcticas para abordarla deteccin y el tratamiento efectivo de estos trastornos, ofreciendo las alternativas teraputicasidneas en cada proceso.

1. Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica. Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente, Mxico,

2003.

2. Programa de Accin Especfico 2007-2012. Atencin en Salud Mental. Secretara de Salud. Comisin Coordinadora de

los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, Mxico, 2008.


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El conjunto de Guas Clnicas es el fruto del trabajo realizado por un grupo conformado por inves-tigadores y clnicos especializados en diversas reas de la salud mental a quienes agradecemos sucompromiso y su inters por contribuir al mejoramiento de la atencin y la calidad de vida de lospacientes, as como de su entorno familiar y social.

Asimismo, agradecemos a todas aquellas personas que revisaron y validaron estas guas; esperamosseguir contando con sus valiosas aportaciones para la actualizacin y mejora continua de estos ins-

trumentos para la prctica clnica.

Dra. Ma. Elena Medina-Mora Icaza

Directora GeneralInstituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz


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Introduccin

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una patologa del estado de nimo, cuyo impacto en la po-blacin cada vez ha atrado ms el inters tanto de las autoridades, como del pblico en general, porlos altos costos sociales y econmicos que acarrea cuando su tratamiento se realiza de manera nosistematizada.

De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los trastornos mentales y del comporta-miento representan cinco de las diez principales cargas de morbilidad en personas de 15 a 44 aosde edad (OPS, 2001). Asimismo, de acuerdo con el proyecto Global Burden Disease (GBD) de la OMS,se cataloga al TDM dentro de las principales causas de discapacidad a nivel mundial. Ocupando ac-tualmente el primer lugar en el ndice de aos perdidos por discapacidad (APD), y el segundo en elde aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD) (OMS, 2001).

El Programa Nacional de Salud 2007-2012 (SS, 2007), describe que la depresin es la principal causade daos generados por problemas de salud que no llevan a la muerte en mujeres, superando, incluso

a enfermedades tales como la diabetes mellitus, afecciones originadas en el periodo perinatal, ano-malas congnitas y las enfermedades isqumicas del corazn. En hombres ocupa el noveno lugar;sin embargo, la cirrosis y el consumo de alcohol ocupan el segundo y tercer lugar, respectivamente.Ambas patologas, frecuentemente vinculadas con el nimo deprimido.

Objetivos de la Gua

Objetivo GeneralProporcionar al personal de salud de primer nivel de atencin los conocimientos necesarios parapoder diagnosticar un trastorno de depresin y generar un algoritmo de tratamiento dependiendo

de la severidad, as como criterios bsicos de referencia a segundo y tercer nivel.

Objetivos especficos

Proporcionar informacin suficiente para entrenar al clnico en el diagnstico correcto de los tras-tornos depresivos.

Difundir un algoritmo de tratamiento, dependiendo de la severidad del trastorno depresivo y sucomorbilidad, para su adecuado tratamiento, rehabilitacin, reinsercin social y canalizacin tem-prana a diversos niveles de atencin.

Justificacin

A lo largo de las ltimas tres dcadas, el trastorno depresivo mayor ha generado mayor investiga-cin en comparacin con otros trastornos psiquitricos. Su relevancia clnica y de salud pblica hasido reiteradamente demostrada, poniendo en evidencia los altos costos generados tanto por ladiscapacidad que genera (Wells y cols, 1989) , como por la disminucin en la productividad nacio-nal. Incluso, se ha demostrado que genera mayor discapacidad que otras enfermedades crnicas,tales como la artritis, diabetes e hipertensin; y de igual impacto que las enfermedades cardiovas-culares (Cassano y Fava 2002; Zimmerman y cols., 2006).


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De acuerdo con el proyecto GBD, la depresin est considerada como la quinta causa generadorade discapacidad, entre todas las enfermedades: siendo responsable del 4,4% del total de AVAD y esla causa principal de APD (11,9% del total). En el grupo de 15 a 44 aos es la segunda causa, y res-ponsable del 8,3% de los AVAD perdidos. Para el ao 2020, si las actuales tendencias de la transicindemogrfica y epidemiolgica se mantienen, la carga de depresin aumentar al 5,7% de la cargatotal de morbilidad, convirtindose en la segunda causa de AVAD perdidos. En el mundo, slo sersuperada en AVAD perdidos para ambos sexos por las miocardiopatas. En los pases desarrollados,

la depresin ser para esas fechas la primera causa de carga de morbilidad (Murray y Lpez, 1997).

La depresin puede exacerbar el dolor y la angustia asociada con enfermedades fsicas, as comoafectar desfavorablemente los resultados de su tratamiento. As mismo, el padecer depresin im-pacta sobre el funcionamiento social y ocupacional. Las relaciones de pareja y familiares son fre-cuentemente afectadas de forma negativa, y la presencia de depresin en los padres se ha asociadocon el desarrollo de una crianza negligente as como perturbaciones significativas de sus hijos (Ra-mchandani y Stein, 2003).

Finalmente, a pesar de que en la actualidad existen tratamientos con efectividad demostrada, la

proporcin de la demanda atendida contina siendo baja. De acuerdo con los datos generados porla Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica (ENEP 2003), la cifra de mujeres mayores de 18aos con sintomatologa depresiva, slo 27.2% haba sido alguna vez diagnosticada como depresi-va por un mdico y 7.9% haba tomado medicamentos antidepresivos en las ltimas dos semanas.En el caso de los hombres, del total, slo 19% contaban con diagnstico y 6.1% se encontraban entratamiento antidepresivo en las ltimas dos semanas (Bell y cols., 2005).

La Gua est dirigida a todo el personal de salud, mdicos generales, psiquiatras, psiclogos, traba-jadores sociales y enfermeras, tiene como finalidad uniformar la atencin de este padecimiento.

Metodologa utilizada para determinar el nivel de evidencia

La presente gua, se realiz con base en el paradigma de medicina basada en evidencia. De los di-versos sistemas actualmente utilizados para gradar el nivel de evidencia cientfica, se decidi utilizarel sistema GRADE (Atkins y cols., 2004, 2005; GRADE 2004; Guyatt y cols., 2008) que ha sido adopta-do recientemente por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para la elaboracin de otras guasde tratamiento clnico (Braunstein 2007; Wierman y cols., 2006; Schunemann y cols., 2007; Dahm ycols., 2007; WHO, 2003). La principal ventaja de este sistema, es que adems de proporcionar unmanera prctica de determinar el nivel de evidencia, le otorga una orientacin al clnico en cuantoa la toma de decisin en relacin con el riesgo/beneficio y entre hacer/no hacer (Ver Tabla 1).

Para facilitar la lectura de la gua, se ha decidido separar las sugerencias sobre el manejo del pacientedeprimido, de la evidencia cientficaque sustenta dicha sugerencia. Las sugerencias se encuentranagrupadas en una columna izquierda, mientras que la evidencia ha sido redactada en la derecha.

Particularmente en tpicos relacionados con la salud mental, no siempre se cuenta con evidencia demetanlisis o de ensayos clnicos controlados, que otorguen un nivel de evidencia elevado, por lo quela utilizacin del sistema GRADE permite un rpido entendimiento entre los editores y el clnico.s GR


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Balance entre beneficios y riesgos Categoras de Recomendaciones

Beneficios netos

La intervencin

claramente comporta

ms beneficios que

riesgos

Hazlo

No lo hagas

Decisin que tomara

la mayora de personas

bien informadas

Beneficios con

aceptacin de los

riesgos

La intervencin

comporta beneficios y

riesgos

Probablemente

hazlo Decisin que tomara la

mayora de personas

Beneficios inciertos

con aceptacin de

los riesgos

No est claro que la inter-

vencin comporte ms

beneficios que riesgos

Probablemente no

lo hagas

bien informadasaunque una minora

considerable no lo hara

Ausencia debeneficios netos

La intervencin

claramente no comportams beneficios que

riesgos

Calidad de la Evidencia

Alta Ensayos Clnicos Controlados o mayor

Moderada Cuasi Ensayos clnicos controlados

Baja Estudios Observacionales

Muy Baja Otro tipo de Evidencia

Notas:1. Es recomendable que los juicios sobre balance entre los beneficios importantes en salud y los

riesgos se lleven a cabo ANTES de considerar los COSTES.

2. Cuando los beneficios y los riesgos varan en diferentes mbitos o grupos de pacientes, las

recomendaciones se deben adaptar a cada mbito especfico y a cada grupo de pacientes en

concreto.

3. Es importante considerar las particularidades de las poblaciones ms desfavorecidas y, si es

apropiado modificar las recomendaciones para tener en cuenta estas desigualdades.

Cmo leer la presente gua?

Esta Gua se ha elaborado despus de una revisin exhaustiva de la literatura mdico psiquitrica, y

se ha procurado sintetizar los hallazgos encontrados en los ltimos aos. Cabe destacar, que a pesar

de este esfuerzo, los estndares de atencin mdica deben ser determinados con base en toda la

informacin clnica de un determinado paciente y que el algoritmo est sujeto a cambios, depen-

diendo de la evolucin natural del conocimiento cientfico.

Los parmetros vertidos en esta Gua, deben ser considerados exclusivamente como guas. La adhe-

rencia a los presentes paradigmas, como en cualquier otra rea del conocimiento mdico, no asegu-

Tabla 1 Recomendaciones GRADE


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1

GuaCln

icaparae

lManejo

delaDep

resin


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Recomendaciones diagnsticas y teraputicas

El tratamiento de los trastornos depresivos incluye una serie de intervenciones y actividades quedeben ser llevadas a cabo por personal de salud mental (Alta). Los componentes especficos de dichasintervenciones, pueden ser subdivididos, y deben ser otorgados a todas las personas que padezcansntomas depresivos. En la presente gua dividimos en dos grandes bloques las recomendaciones: Elprimer bloque de recomendaciones diagnsticas y el segundo de recomendaciones teraputicas.

Cabe destacar, que hasta el presente no se han realizado estudios prospectivos, que permitan eva-luar las polticas de salud pblica a largo plazo. Una de las grandes metas para las siguientes dca-das, es justamente cuantificar las polticas de salud pblica mental en la incidencia y prevalencia delos sndromes psiquitricos (Cassano y cols., 2002; Madhukar 2001; Medina-Mora y cols., 2003). Porlo que el hecho de que el nivel de evidencia sea BAJA, no significa que la recomendacin ten-

ga bajo impacto en la vida del paciente, sino que falta evidencia sistemtica de la utilidad de

guas clnicas en el curso de las enfermedades mentales.

Recomendacin

DeteccinBalance riesgo/

beneficio:

BeneficiosNetos

Evidencia(Baja-Alta)Sugerencia de

Accin:Hazlo

Deteccin General.

Realizar la deteccin de TDM en TODAS las eva-luaciones de los pacientes, independientemen-te del lugar de tratamiento y solicitud de aten-

cin, mediante la bsqueda de sus dos sntomasprincipales: el nimo deprimido y la anhedonia:

A lo largo de su vida, o durante las ltimas dossemanas:

kse ha llegado a sentir continuamente triste,desanimado, desesperanzado o con llanto f-cil? (animo Deprimido).

kha perdido el inters o el placer, en las cosas osituaciones que generalmente lo hacan? (an-

hedonia).Si el sujeto responde afirmativamente a cual-quiera de estas dos preguntas, amerita unaevaluacin ms detallada.

El TDM se ha vuelto un padecimiento con unaalta prevalencia en el mundo (stn y Sarto-rius, 1995) Alta. Las repercusiones individuales,familiares y sociales generan disminucin en laproductividad nacional e internacional Alta. EnMxico el TDM tiene una prevalencia a lo largode la vida de 3.3%. Ocurre en cerca del 1.5% dela poblacin adulta en a lo largo de un ao, y lasmujeres tienen un riesgo mayor que los hom-bres (relacin 2:1). La edad de inicio es difcil deestablecer, ya que el primer episodio usual-mente es leve y no es tratado, muchas veces sereconoce en retrospectiva muchos aos des-pus. Puede aparecer a cualquier edad, y se ha

estimado que la edad media de inicio es de 30aos (stn y Sartorius, 1995). Aproximada-mente el 10% de los pacientes que se presen-tan en servicios de atencin primaria sufren dedepresin (Ministry of Health Services, 2004).Su deteccin sistematizada es de fcil ejecu-cin, y no genera costos adicionales (Stewart,2003), por lo que es esencial que el personalencargado de la atencin primaria de la salud

1.a s1


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mental cuente con las habilidades necesariaspara atender a los pacientes con depresin, suscircunstancias y relaciones sociales, y el riesgoque puedan representar para s mismos y losdems Baja.

Nota 1. En el caso de que sea en las ltimas dos semanas, debe de incluirse en el apartado de In-terrogatorio por aparatos y sistemas o en Padecimiento actual.Nota 2. En el caso de que sea alguna vez en la vida, Debe de incluirse en el apartado de Antece-dentes Personales Patolgicos.

Balance riesgo/

beneficio:

BeneficiosNetos

Evidencia(Alta)Sugerencia de

Accin:Hazlo

Los individuos en alto riesgo (Cassano y cols.,2002) son aquellos, que presentan: insomnio

crnico o fatiga, dolor crnico, sntomas somti-cos mltiples o inexplicados, enfermedad mdi-ca crnica, eventos cardiovasculares agudos,trauma fsico o psicolgico reciente, otros tras-tornos psiquitricos y antecedentes heredofa-miliares para un trastorno del estado de nimo.

Deteccin en poblacin de alto riesgo. Losindividuos en alto riesgo de padecer TDM, de-

ben ser evaluados de igual manera mediantelas dos preguntas del inciso a. Pero se les debeotorgar mayor atencin a sus respuestas.

1.b

Balance riesgo/

beneficio:

BeneficiosNetos

Evidencia(Baja)Sugerencia de

Accin:Hazlo

1.c

Deteccin en poblaciones especiales.

Se recomienda escuchar y evaluar la manera encomo percibe los pacientes expresan sus mo-lestias fsicas.

La presentacin clnica del TDM puede presen-tarse de manera diferente en poblaciones espe-ciales. Para algunos grupos, la principal moles-tia se enfoca en sntomas somticos (Byram ycols., 2002).


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Ante la duda o afirmacin de la presencia deepisodio de hipomana/mana, realizar referen-cia con mdico psiquiatra.

Figura 2.1. Diagnstico del Trastorno Depresivo

Episodio Depresivo Mayor (EDM) Trastorno Depresivo Mayor (TDM)

Mnimo 2 semanasCasi todo el da, casi todos los das con:

nimo deprimido o Anhedonia EDM + + 4 de 7 (MICASA,ACh,PAShi) Descartar:

Mi casa hace menos, paz ms menos: Episodio de mana/hipomana Minusvala/Inutilidad/Culpa Sntomas secundarios a uso de sustancias Astenia Sntomas secundarios a otro Suicidio/Autoagresin trastorno psiquitrico.

Atencin/Concentracin i Sntomas secundarios a enfermedad Psicomotricidad hi mdica general. Apetito hi Sueo hi

Modificado de Criterio A de Episodio Depresivo Mayor (DSM-IV-TR).Anhedonia:Disminucin o ausencia en la capacidad para vivenciar el placer.Nemotecnia Mi casa hace menos, paz ms menoselaborada por equipo de trabajo.

Balance riesgo/beneficio:

BeneficiosNetos

Evidencia(Alto)Sugerencia de

Accin:Hazlo

2.c

Exclusin de otras Entidades.

Descartar SIEMPRE que la sintomatologa hayasido producida por algn trastorno por uso desustancias, algn otro trastorno psiquitrico oalguna patologa orgnica.

Los sntomas depresivos pueden ser causadospor una amplia diversidad de enfermedadessomticas o psiquitricas. De tal modo, que sino son tratadas concomitantemente, no se lle-ga a una resolucin de la sintomatologa depre-siva. Por lo que es indispensable una valoracinmdica meticulosa en cada paciente depresivo(APA, 2005).


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Balance riesgo/

beneficio:

BeneficiosNetos

Evidencia(Bajo)Sugerencia de

Accin:Hazlo

2.d

Diagnstico de Trastorno Depresivo Mayor.

Una vez descartados el Trastorno bipolar y otras

entidades, se puede concluir la entidad diag-nstica Trastorno Depresivo Mayor.

Ante la presencia de sntomas depresivos, que

no se explican mejor por otra patologa, me-diante un anlisis minucioso del cuadro clnico,se llega a la conclusin de un TDM (Caraveo ycols., 1999). Otro reto para las siguientes dca-das, es generar ndices neurobiolgicos quepermitan corroborar el diagnstico de TDM.

Balance riesgo/

beneficio:

BeneficiosNetos


Accin:

Hazlo

2.e

Cronicidad.

Una vez elaborado el diagnstico de TDM, inte-rrogar sobre el curso de los sntomas a lo largode la vida. Determinar si se trata de un episodiocrnico (2 aos), o de una recurrencia de la sin-tomatologa. Anotar el curso en el apartado dediagnstico. En caso afirmativo, se sugiere otor-gar mayor nfasis en las citas de seguimiento.

Los datos epidemiolgicos sugieren el compor-tamiento del trastorno depresivo como una en-fermedad crnica. Bsicamente existen dos ti-pos de historia natural de la enfermedad. Unaen la que los sntomas son continuos y en laque no existe remisin de la sintomatologa yotra en la que los sntomas son espordicos yexiste remisin interepisdica (Espinosa-Agui-lar y cols., 2007). Las formas crnicas de depre-sin constituyen el 30% de los trastornos de-presivos unipolares. El DSM-IV describe 4 tiposde depresin crnica: A) el trastorno depresivomayor crnico, B) distimia; C) distimia + TDM; yD) TDM en remisin incompleta.


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Recomendacin 3Balance riesgo/

beneficio:

BeneficiosNetos


Accin:Hazlo

3.aDeterminacin de la Severidad

Posterior a la elaboracin del diagnstico deTDM, es indispensable determinar la severidadde la sintomatologa depresiva tanto numrica,como categricamente Ver figura 3.1.

La determinacin de la severidad diagnsticadesde el inicio del algoritmo diagnstico, cuen-ta con implicaciones diagnsticas y teraputi-cas de gran ayuda al clnico y al paciente. Al m-dico, le ayuda para la correcta toma de decisio-nes, as como un ndice de eficacia, efectividady eficiencia del tratamiento. Y al paciente, comoapoyo para favorecer el autocuidado en su tra-tamiento (Kates y Mach, 2007).

Balance riesgo/

beneficio:

BeneficiosNetos


Accin:Hazlo

3.b

Determinacin numrica:Aplicar la escala de Hamilton para la depresin(HDRS, del ingls: Hamilton Depression RatingScale). Anotar el resultado en el apartado de ex-

ploracin fsica del expediente clnico.

Determinacin categrica:

Existen 3 categoras: leve, moderado y severo.Determinar mediante el puntaje del HDRS y/ode la valoracin clnica. Anotar el resultado enel apartado de diagnstico o anlisis. Ver figu-ra 3.2

El HDRS otorga una calificacin con puntajesentre 0 al 51 (Hamilton, 1960; Bagby y cols.,2004), que facilita al clnico obtener un ndicesobre la severidad diagnstica. Sin embargo,tanto para el clnico como para el paciente esms fcil comprender el significado de depre-sin leve, en comparacin, por ejemplo de unadepresin de 12 puntos.

Debido a la falta de un ndice biolgico quepermita medir la severidad de los trastornospsiquitricos, la semiologa psiquitrica y losensayos clnicos controlados han utilizado laclinimetra para realizar un sistema de medicinpara gradar la severidad de la enfermedad (Fa-

ravelli 2004; Feinstein1985 a, b.

La exploracin del estado mental mediante elexamen mental, es equivalente a la exploracinfsica, que se realiza en la prctica de la medici-na general(Othmer y cols., 2005).


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Balance riesgo/

beneficio:

BeneficiosNetos


Accin:Hazlo

3.c

No se recomienda utilizar el HDRS para elaborarel diagnstico de TDM. Utilizar el apartado la re-

comendacin 2.a para elaborar el diagnstico.

Figura 3.1. Severidad del Trastorno Depresivo

TDM Leve

La sintomatologa depresiva,slo genera una pequea alte-racin en la funcionalidad o las

actividades sociales o en susrelaciones interpersonales.

HDRS 12-19

TDM Moderado

Los sntomas generan una al-teracin en la funcionalidad o

las actividades sociales o en susrelaciones interpersonales; sin

que llegue a ser severo.

HDRS 20-27

TDM Severo

La sintomatologa depresivagenera una gran alteracin en

la funcionalidad de la vidacotidiana del sujeto

y/oManifiesta ideacin suicida o

sntomas psicticos.

HDRS 28

Figura 3.2. Escala de Depresin de Hamilton

1. Humor deprimido(tristeza, depresin, des-amparo, inutilidad).

0. Ausente 1. Estas sensaciones se indican solamente al

ser preguntado. 2. Estas sensaciones se relatan oral y espon- tneamente 3. Sensaciones no comunicadas verbalmente,

es decir, por la expresin facial, la postura,

la voz, y la tendencia al llanto. 4. El paciente manifiesta estas sensacionesen su comunicacin verbal y no verbal deforma espontnea.

2. Sensacin de culpabilidad 0. Ausente 1. Se culpa a s mismo, cree haber decepcio nado a la gente

2. Ideas de culpabilidad, o meditacin sobreerrores pasados o malas acciones.

3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o ex- perimenta alucinaciones visuales amenaza-

doras.

3. Suicidio

0. Ausente 1. Le parece que la vida no merece la penaser vivida

2. Deseara estar muerto o tiene pensa-mientos sobre la posibilidad de morirse.

3. Ideas de suicidio o amenazas 4. Intentos de suicidio (cualquier intento se- rio se califica 4).

Si bien es cierto, que la mayor parte de los en-sayos clnicos controlados utilizan el HDRS co-

mo herramienta de medicin de sus resultados,y que es una escala ampliamente utilizada, has-ta el momento actual, no existe evidencia quejustifique el uso del HDRS para la elaboracindel diagnstico de TDM (Muller y cols, 2003).

Elaborado con base en especificadores de Episodio Depresivo Mayor (DSM-IV-TR) y en los trabajos de Muller y cols. (2003).


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4. Insomnio precoz

0. Ausente 1. Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo, ms de media hora. 2. Dificultades para dormirse cada noche.

5. Insomnio medio

0. Ausente 1. El paciente se queja de estar inquieto durante la noche. 2. Est despierto durante la noche; cualquier

ocasin de levantarse de la cama se califi-ca 2 (excepto si est justificada: orinar, to-mar o dar medicacin, etctera).

6. Insomnio tardo

0. Ausente

1. Se despierta a primeras horas de la madru- gada, pero vuelve a dormirse. 2. No puede volver a dormirse si se levanta

de la cama

7. Trabajo y actividades

0. Ausente 1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fati- ga o debilidad relacionadas con su activi-

dad, trabajo o aficiones

2. Prdida de inters en su actividad, aficiones, o trabajo, manifestado directamente

por el enfermo o indirectamente por des-atencin, indecisin y vacilacin.

3. Disminucin del tiempo dedicado a actividades o descenso en la productividad. 4. Dej de trabajar por la presente enferme

dad

8. Inhibicin (lentitud de pensamiento y depalabra, empeoramiento de la concentra-cin, actividad motora disminuida).

0. Palabra y pensamiento normales 1. Ligero retraso en el dilogo 2. Evidente retraso en el dilogo 3. Dilogo difcil 4. Torpeza absoluta

9. Agitacin

[0.Ninguna; 1.Juega con sus manos,cabellos, etctera. 2.Se retuerce las manos,se muerde las uas, los labios, se tira de loscabellos, etctera].

10. Ansiedad psquica

0. No hay dificultad 1. Tensin subjetiva e irritabilidad 2. Preocupacin por pequeas cosas 3. Actitud aprensiva aparente en la expre-

sin o en el habla. 4. Terrores expresados sin preguntarle.

11. Ansiedad somtica.

[Gastrointestinales:boca seca, flatulencia,diarrea, eructos, retortijones; Cardiovascu-lares:palpitaciones, cefalalgias; Respirato-rios:hiperventilacin, suspiros; Frecuenciaurinaria; Sudoracin].

0.Ausente; 1.Ligera; 2.Moderada; 3.Grave;4.Incapacitante

12. Sntomas somticos gastrointestinales

0. Ninguno 1. Prdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensacin de pesadez en el abdomen.

2. Dificultad en comer si no se le insiste. Soli- cita o necesita laxantes o medicacin intes-

tinal para sus sntomas gastrointestinales.

13. Sntomas somticos generales

0. Ninguno 1. Pesadez en las extremidades, espalda o ca-

beza. Dorsalgias, cefalalgias, algias muscu-lares. Prdida de energa y fatigabilidad.

2. Cualquier sntoma bien definido se califica

2

14. Sntomas genitales [Prdida de la lbido,Trastornos Menstruales]. 0.Ausente; 1.Dbil;2.Grave; 3.Incapaci-

tante

15. Hipocondra

0. No la hay


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20

1. Preocupado de s mismo (corporalmente) 2. Preocupado por su salud 3. Se lamenta constantemente, solicita ayu- das, etc. 4. Ideas delirantes hipocondracas.

16. Prdida de peso(completar Ao B)

A. Segn manifestaciones del paciente (1 eva-luacin) 0. No hay prdida de peso. 1. Probable prdida de peso asociada con

enfermedad actual. 2. Prdida de peso definida (segn el enfermo).

B.Segn pesaje hecho por el psiquiatra (eva-luaciones siguientes).

0. Prdida de peso inferior a 500 g en unasemana

1. Prdida de peso de ms de 500 g en unasemana

2. Prdida de peso de ms de 1 kg en unasemana (promedio).

17. Insight(conciencia de enfermedad) 0. Se da cuenta de que est deprimido y enfermo. 1. Se da cuenta de su enfermedad, pero atri- buye la causa a la mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, etctera. 2. Niega que est enfermo.


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2

4RecomendacinBalance riesgo/

beneficio:

Beneficios con aceptacinde los riesgos


Accin:Probablemente Hazlo

4.aValoracin del riesgo suicida

Deteccin General.

Realizar la deteccin de riesgo suicida en TO-DAS las evaluaciones de los pacientes que cur-san con sintomatologa depresiva, mediantelas siguientes dos preguntas:En los ltimos das:kha llegado a pensar en la muerte o en el sui-

cidio? kha llegado a pensar que la vida no vale la pe-

na o sentirse desesperanzado?

En caso de respuesta afirmativa a cualquiera delas preguntas anteriores, continuar con unaevaluacin ms exhaustiva (Recomendacin4.b) y con las preguntas sugeridas (Recomen-dacin 4.c).

Uno de los principales factores de riesgo para in-tentar o cometer suicidio es la sintomatologadepresiva (Mann y cols., 2005). Por lo que la valo-racin sistemtica de riesgo suicida se recomien-da en cada cita, ya sea inicial o subsecuente.

Los trastornos depresivos cuentan con un ries-go relativo (OR, del ingls Odds ratio) de 0.53(IC 95% 0.42-0.68) de presentar. Cabe destacar,que el tratamiento de eleccin para un cuadrodepresivo grave es la hospitalizacin. Y que laprevalencia de suicidio consumado en pacien-tes depresivos hospitalizados ha sido determi-nada entre 9.2% y 15.2 (Bostwick, 2000). Ennuestro pas, Borges y cols. (2005), describieronun OR para pacientes deprimidos de presentarideacin suicida de 10.15 (IC 95% 7.82-13.17),para la planeacin de 11.97 (IC 95% 8.8-16.28) yde intento suicida de 11.61 (IC 95% 8.11-16.61).

Balance riesgo/

beneficio:




4.b

Valoracin Exhaustiva.Estimar el riesgo suicida mediante el interroga-torio dirigido de los factores de riesgo y los fac-tores protectores. Es importante reconocer que

la mayora de estos factores, no simplementeestn ausentes o presentes, sino que cuentancon un rango de severidad.

Se ha estimado que la depresin participa enaproximadamente 65%90% del total de suici-dios relacionados con enfermedades psiquitri-cas (Blumenthal 1998; Arsenault-Lapierre y

cols., 2004). De acuerdo con la OMS (2003), has-ta 80% de las personas que se suicidaron pade-can varios sntomas depresivos.

En los pacientes deprimidos, el riesgo pareceser mayor cuando no siguen su tratamiento, opiensan que no son tratables o son considera-dos no tratables por los especialistas (Beck ycols., 2006).


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Balance riesgo/

beneficio:

Beneficios con aceptacin

de los riesgosEvidencia(Bajo)

Sugerencia de


4.c

Preguntas sugeridas.

Comenzar interrogando con preguntas sobre los

deseos del paciente por mantenerse con vida. k Alguna vez ha sentido que la vida no vale la

pena?

k Alguna vez ha deseado continuar dormido y

no despertar nunca ms?

Continuar con preguntas especficas sobre pen-

samientos de muerte, hacerse-dao y suicidio

k En los ltimos das Ha pensado frecuente-

mente en la muerte?

k La situacin ha llegado a tal punto, qu us-ted ha llegado a pensar en lastimarse?

k ha llegado a pensar en la forma en como lo

realizara?

k cuenta usted con _______________ para

realizar lo que ha planeado?

k Se ha despedido de sus seres queridos?

k Ha realizado alguna de despedida o a quien

repartir sus bienes?

La ponderacin del riesgo suicida compromete

el interrogatorio emptico y comprensivo de la

vida del paciente. Es importante recalcar que elpaciente NO DESEA PRESENTAR las ideas suici-

das, y que frecuentemente evita centrar la aten-

cin en dichos pensamientos. En ocasiones es

tan persistente este sntoma que el paciente

puede llegar a desear la muerte como una solu-

cin a su problemtica.

Muchas veces el paciente puede percibirse

confundido ante la presencia de pensamientos

de autolesin, y no necesariamente las expresa

durante el interrogatorio, por lo que hay que

interrogarle propositivamente sobre la idea-

cin suicida.

Las preguntas fueron realizadas con base en los

factores de riesgo ms relacionados con la con-

ducta suicida (APA, 2003; Malone y cols., 2000).

Balance riesgo/

beneficio:

Beneficios

NetosEvidencia(Bajo)

Sugerencia de

Accin:Hazlo

4.d

Realizar referencia a hospital psiquitrico o al

servicio de psiquiatra de su preferencia en los

siguientes casos:

k Si el paciente contesta afirmativamente a

cualquiera de las preguntas del apartado 4.c

k Si durante el interrogatorio de los factores deriesgo se llega a la conclusin de mayores fac-

tores de riesgo que factores protectores

k En caso de duda.

Recomendacin de los autores.

Balance riesgo/

beneficio:

Beneficios

NetosEvidencia(Bajo)

Sugerencia de

Accin:Hazlo

4.e


24/44

23

La entrevista debe ser realizada de una maneraoptimista, independientemente de la severi-dad del cuadro depresivo, con el objetivo dedisminuir la desesperanza. Interrogar sobre lasmotivaciones para mantenerse con vida y alen-tarlas.

Los pacientes deprimidos que no han llegadointentar el suicidio cuentan con mayores senti-mientos de responsabilidad hacia su familia,ms miedo de desaprobacin social, mayoresobjeciones sociales al suicidio, mayores habili-dades de supervivencia y de afrontamiento ymayor temor al suicidio, que los pacientes de-

primidos que intentan el suicidio (APA, 2003;Gutierrez-Garca y cols., 2006).

Figura 4.1. Factores de riesgo para la conducta suicida

Factores biolgicos

Gnero masculino Enfermedad mdica actual:k Padecimientos discapacitante k Padecimientos dolorosos k Padecimientos terminales

Enfermedad psiquitrica actual:k Trastorno depresivo mayor k Abuso/Dependencia alcohol

o de otras sustancias k Esquizofrenia k Trastorno de personalidad

antisocial

Antecedentes de: k Intento de suicidio previo k Tratamiento psiquitrico

anterior k Hospitalizacin previa por

autolesiones

Factores familiares

Historia familiar de trastornospsiquitricos:

k Depresink Esquizofreniak Ansiedadk Enfermedad bipolark Alcoholismok Suicidio

Modificado de Cuadro 1, de Gutirrez y colaboradores (2006) as como datos aportados por la Guaprctica de tratamiento para pacientes con conducta suicida (Parikh y cols., 2001).

Nota:Se decidi agregar la columna de factores familiares porque los antecedentes heredofamilia-res de algn padecimiento psiquitrico generan riesgo, tanto por vulnerabilidad gentica, comopor la convivencia.

Factores psicosociales

Estado actual k Prdida reciente k Inestabilidad familiar k Aislamiento social o soledad k Desesperanza k Estado civil: viudos > separa-

dos/divorciados > solteros >casados

k No estar viviendo con la fa-milia o no contar con alguien

Antecedentes de: k Prdida de los padres en la

infancia k Inestabilidad familiar

Rasgos de personalidad:k Impulsividad k Agresividad k Labilidad emocional k Dificultad para afrontar y

resolver problemas


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ValoracinInicial:

Todo paciente,independiente-mente del moti-vo de consulta

R1aDeteccin de nimo

deprimido y/oanhedonia

NoSi

Continuar algoritmode valoracin clnica y

de elaboracinde historia clnica

EDM?

Si No

Si No Si

Antecedente

de sndromemaniatiforme No

Sntomas

secundarios a:SustanciasOtro tx psiq.Enf. med. gral

TDM

RiesgoSuicida

Severidad Cronicidad

NoSi No SiG M L

k Dosis 150%k Citas Cercanask Mantenimiento y seguimiento

de mayor duracin

Plan teraputicok Locacink Tratamiento farmacolgicok Tratamiento Psicosocial

Mantenimiento y SeguimientoReferencia aPsiquitrica

Dar tratamiento apatologa primaria ycontinuar evaluando

sintomatologadepresiva

quincenalmente

Pb TBP

R1aA lo largo de su vida, o durante las ltimas dos semanas:k Se ha llegado a sentir continuamente triste, desanimado, desesperanzado o con llanto fcil?k Ha perdido el inters o el placer, en las cosas o situaciones que generalmente lo hacan?k Tratamiento Psicosocial

Algoritmo para el manejo del Trastorno Depresivo Mayor

Elaborado por grupo de trabajo. Para mayores detalles, favor de leer el texto


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beneficio:

BeneficiosNetos


Accin:Hazlo

5.aElaboracin del plan teraputico

Objetivo.El objetivo del tratamiento es alcanzar la remi-sin de la sintomatologa (HDRS 11) y reesta-blecer la funcionalidad ptima del paciente.

En la mayora de los ensayos clnicos controla-dos, se considera remisin cuando se alcanza el50% del puntaje de entrada del HDRS. Sin em-bargo, es prudente procurar la remisin com-pleta de la sintomatologa.

Como se ha comentado en secciones previas,hasta el momento no existen estudios que de-muestren la eficacia de polticas de salud pbli-ca mental en el pronstico a largo plazo (Espi-

nosa-Aguilar y cols., 2007; Gutirrez-Garca ycols., 2006; Reesal y cols, 2001).

Plan General.

Elaborar el plan teraputico, con base en la se-

veridad diagnstica (leve, moderado, severo),determinando los siguientes pautas: a) Locacinb) Tratamiento farmacolgico c) Tratamiento psicosocial

k PsicoeducacinkElaboracin de redes de apoyokTratamiento psicoteraputico

El plan general del tratamiento, debe de conte-

ner varios apartados, sin embargo, los ms im-portantes son la locacin y la eleccin asertivaentre los tratamientos psicosociales y farmaco-lgicos. En relacin con la eleccin de la loca-cin existe evidencia que demuestre la eficaciaa largo plazo. Sin embargo, la eleccin entre untratamiento ambulatorio o por internamientohospitalario cuenta con trascendencia vital enla vida del paciente (Rush 2005; Thomas y cols.,2002; Pinquart y cols., 2006).

Balance riesgo/

beneficio:

BeneficiosNetos


Accin:Hazlo

5.b

Balance riesgo/

beneficio:




5.c

En la construccin del plan de tratamiento sedebe de incluir las preferencias del paciente, unanlisis de costos y la disponibilidad en relacincon el domicilio del paciente.

Posterior a la psicoeducacin sobre las ventajasy desventajas del tratamiento farmacolgico ypsicoteraputico, as como la elaboracin de lasredes de apoyo, es indispensable que el pacien-


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te se perciba parte integral en la toma de deci-sin de su tratamiento. Se ha postulado quemejora la adherencia teraputica, sin embargo,queda pendiente la validacin emprica de es-tos datos (Espinosa-Aguilar y cols., 2007; DeMaat y cols., 2007).


BeneficiosNetos


Accin:Hazlo

5.d

En pacientes con TDM leve y moderado, las psi-coterapias basadas en la evidenciason igual deefectivas que los tratamientos farmacolgicos.La eleccin depende de la preferencia del pa-ciente, de un anlisis de costos y de la disponi-

bilidad del servicio.

En trastornos depresivos leves y moderados ysin cronicidad, no se ha demostrado superiori-dad en cuanto a la eficacia entre la farmacote-rapia y la psicoterapia (Byram y cols., 2002; Tha-se y cols., 1997).

Balance riesgo/

beneficio:




5.e

En TDM leve o moderado sin cronicidad, no serecomienda el uso mixto de psicoterapia/far-macoterapia como uso estndar. Sin embargo,

es prudente considerarse en aquellos pacien-tes con episodios crnicos, severos, con comor-bilidad, y en aquellos que la monoterapia notenga xito.

El uso mixto de psicoterapia y farmacoterapia,ha demostrado mayor efectividad que la mo-noterapia en pacientes con depresin crnica,severa o con comorbilidad psiquitrica, parti-cularmente con los trastornos relacionados conel uso de sustancias con potencial adictivo (Ellis,2004; Sewitch y cols., 2007).

Balance riesgo/

beneficio:



Accin:Hazlo

5.f

En el caso de que se prescriba un tratamientopsicoteraputico, utilizar tratamientos que ha-yan demostrado eficacia:

k Terapia cognitivo conductual k Terapia interpersonal k Psicoterapia basada en solucin de problemas

En el primer nivel de atencin, generalmente, larecomendacin es realizar referencia a personal

Los tratamientos psicoteraputicos que handemostrado efectividad son: terapia cognitivoconductual, la terapia interpersonal y la psico-terapia basada en solucin de problemas (Espi-nosa-Aguilar y cols., 2007; Ellis, 2004; Jacobsony cols., 1974).


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2

con el entrenamiento adecuado, o practicarla sise cuenta con el entrenamiento necesario.

Balance riesgo/

beneficio:

BeneficiosNetos

Evidencia(Alto-Moderado)Sugerencia de

Accin:Hazlo

5.g

La farmacoterapia tambin es considerada deprimera lnea en la atencin primaria. Ha de-mostrado efectividad en TDM leve y moderado.

k No existe evidencia robusta que demuestrediferencias significativas en la eficacia entrediversos tipos de antidepresivos.

k Por ende, es prudente tomar en cuenta varia-bles clnicas en la toma de decisin del medi-camento:

l Respuesta previal Subtipo de depresinl Comorbilidad psiquitrica y mdical Efectos adversosl Interacciones medicamentosasl Tasas de remisin a corto plazol Costos

Los medicamentos antidepresivos que han de-mostrado eficacia clnica, en conjunto con al-gunas observaciones, se han incluido en la fi-gura 5.2 Moderado. La eficiencia entre diferentesantidepresivos es similar, tanto entre medica-mentos del mismo tipo, como entre medica-mentos de tipos diferentes Alto. La eleccin delmedicamento, se realiza con base en los efec-tos adversos, la comorbilidad y el anlisis decostos (Byram y cols., 2002; Espinosa-Aguilar ycols., 2007) Moderado.

Balance riesgo/

beneficio:

BeneficiosNetos

Evidencia(BaJo)

Sugerencia deAccin:

Hazlo

5.h

Otorgar psicoeducacin con el objetivo de favo-recer la adherencia teraputica, con base en lafisiopatologa e historia natural de la enferme-dad. Se pueden utilizar mensajes tales como:

k Los antidepresivos carecen de potencial adic-tivo.

k El efecto se alcanza despus de 2 a 4 semanas

de tratamiento, con tomas diarias del medica-mento.

k No suspender el tratamiento, a pesar de per-cibir mejora, ya que existe un mayor riesgode recada.

k Los efectos adversos leves son frecuentes, pe-ro usualmente temporales.

k Consultar dudas con el mdico tratante.

De manera similar, que en otras ramas de la me-dicina, el otorgar informacin suficiente al pa-ciente, favorece la conciencia de enfermedad,el apego al tratamiento y la confianza en elequipo de trabajo (Akiskal, 2005) Espinosa-Aguilar y cols., 2007).


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Figura 5.1. Elementos del plan teraputico

Locacin

Tratamiento

farmacolgico

Tratamientopsicosocial

Psicoeducacin

Elaboracin deRedes de Apoyo

Tratamientopsicoteraputico

TDM Leve

Consulta Externa. Valorar inter-namiento mdico y/o psiquitricoen caso de comorbilidad.

k Igual efectividad que la

psicoterapia. Iniciar cuando:

lExistan datos de cronicidad(considerar en conjuntocon psicoterapia).

lPonderacin econmica.lSolicitud del paciente.

k Historia natural de la enferme-

dad k Aspectos bsicos sobre teoras

neurobiolgicas de la depresin.k Por qu el uso de psicofrma-

cos y/o psicoterapia. k Evitar: chale ganas k Cultura del autocuidado k Favorecer apego y adherencia

al plan teraputico.

k Incluir a la familia y personas interesadas en el paciente. k Psicoeducacin igual que al

paciente.

k Igual efectividad que la farmacoterapia Iniciar cuando:

lSe cuente con elentrenamiento.

lExistan datos de cronicidad(considerar en conjunto

con farmacoterapia).lPonderacin econmica.lSolicitud del paciente.

TDM Moderado

Consulta Externa.Valorar in-ternamiento mdico y/o psi-quitrico en caso de comorbi-lidad.

Igual que en columna previa.

Igual que en columna previa,

ms:k Deteccin oportuna de sn-

tomas sugerentes de auto-lesin.

k Asesorar sobre el impactoen el funcionamiento.

Igual que en columna previa,ms:k Deteccin oportuna de

sntomas sugerentes deautolesin.

k Favorecer apoyo en acti-vidades profesionales ycotidianas.

Igual que en columna previa,ms:k El tratamiento conjunto con

farmacoterapia ha demos-trado mejora a largo plazo.

TDM Severo

HospitalizacinPsiquitrica.

Debe ser determina-

do por mdico psi-quiatra.

Necesidad del trata-

miento intrahospita-lario

Siempre buscar elapoyo, que conduzcaal paciente a la unidadpsiquitrica cercana

Otorgado por espe-cialistas, siempre en elmbito hospitalario.

Elaborado con base en (Ramchandani y cols., 2003; Espinosa-Aguilar y cols., 2007).


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Figura 5.2. Medicamentos Antidepresivos

NombreGenrico

Tricclicos ytetracclicosB

AmitriptilinaClomipramina

DoxepinaImipraminaMaprotilinaMianserina

ISRSCitalopram

EscitalopramFluoxetina

FluvoxaminaParoxetinaSertralina

IRDNBupropion

IRSNVenlafaxina

Duloxetina

Moduladoresde serotonina

Trazodona

Modulador

NE-serotoninaMirtazapina

IMAOMoclobemida

ISRNReboxetina

Nombre comercial

Anapsique, TryptanolAnafranil

SinequanTofranil, TalpraminLudiomilTolvon

Seropram, CitoxLexaproProzac, Fluoxac, otros

Luvox, VuminixPaxil, XerenexArtruline, Sertex,Aleval

Wellbutrn

Efexor, Benolaxe,OdvenCymbalta

Sideril

Remeron, Comenter

Aurorex

Edronax

Dosis (mg/d)A

Inicial Usual

25 100-300 25 100-250

25 100-300 25 100-300 25 100-300 25 100-300

20 20-60 10 10-20

20 20-60 50 50-300 20 20-60 50 50-200

150 300

37.5 75-225 60 60-120

50 75-300

15 15-45

150 300-600

4 8

Comentarios

k Generan efectos anticolinrgicos (Akiskal,2005; Ramick y cols., 1988) (sequedad deboca, visin borrosa, retencin urinaria,constipacin), utilizarse con precaucin en

pacientes con glaucoma.k Puedehintervalo QT (Ramchandani y cols.,

2003; Espinosa-Aguilar y cols., 2007). Valorarfuncin cardiaca (EKG) alcanzando dosisefectiva. Su sobredosis, puede ser fatal; va-lorar riesgo suicida.

k Su venta requiere receta mdica.

k La mayora inhibe a las isoenzimas p-450(Vieweg y cols., 2004)

k Son mejor tolerados que los tricclicos y son

mejor tolerados en sobredosis (Glassman ycols., 1988) .

k Los de vida media corta pueden generar sn-tomas de descontinuacin en la suspensinabrupta.

k Valorar presencia de insomnio/sedacin paradeterminar el horario de ingesta (Muller ycols., 2000).

k Su uso, ha demostrado cierta efectividad enel tratamiento de la dependencia a nicotina(Muller y cols., 2000).

k Venlafaxina: Las dosis altas pueden generarhipertensin (MacGillivray y cols., 2003).

k Su uso, ha demostrado cierta efectividad enel tratamiento de la dependencia a nicotina(Muller y cols., 2000).

k Cuenta con gran potencial sedante.

k Su venta requiere receta mdica. El uso con-conmitante con otros antidepresivos puedegenerar toxicidad.

k Cuenta con gran potencial activante. Riesgode desencadenar sntomas ansiosos.


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Abreviaturas. ISRS: Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina; IRDN: Inhibidores de recap-tura de dopamina/norepinefrina; IRSN: Inhibidores de recaptura de serotonina/norepinefrina, IMAO:Inhibidores de la Mono-aminooxidasa, ISRN: Inhibidores selectivos de la recaptura de noradrenalina;EKG: electrocardiograma.

Notas:A. Las dosis generalmente son menores en pacientes de la tercera edad, en pacientes con trastor-

nos de ansiedad, enfermedad heptica o renal.Modificado de Tabla 1, (Muller y cols., 2000).


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beneficio:

BeneficiosNetos


Accin:Hazlo

6.aSeguimiento

En la mayora de los ensayos clnicos controla-dos, se considera remisin cuando se alcanza el50% del puntaje de entrada del HDRS. Sin em-bargo, es prudente procurar la remisin com-pleta de la sintomatologa, y por convencin seconsidera una puntuacin del HDRS menor oigual a 11. Otra medida clnica de utilidad es elregreso a la funcionalidad previa (Muller y cols.,2000; Martnez-Raga, 2003).

Objetivo.El objetivo del tratamiento es alcanzar la remi-sin de la sintomatologa (HDRS 11).


BeneficiosNetos

Evidencia(BaJo)Sugerencia de

Accin:Hazlo

6.b

Utilizar la HDRS en cada cita de seguimiento,mencionando su resultado al paciente. Valorarel nivel de funcionalidad y la calidad de las re-des de apoyo.

Una pregunta frecuente que tienen los clnicosque atienden pacientes depresivos, es cmosaber y transmitir al paciente que el tratamien-to ha funcionado. De modo tal, que la aplica-cin sistemtica del HDRS, permite al clnico yal paciente valorar la evolucin de los sntomasdepresivos.

Debido a que parte estructural de la sintomato-loga depresiva es el pesimismo, es frecuenteobservar que los pacientes deprimidos, no soncapaces de percatarse de la mejora otorgadapor el tratamiento. Por lo que la obtencin de laseveridad desde la primera entrevista, eventual-mente ayudar al paciente y al clnico en la to-ma de decisiones en el curso de la enfermedad.

Balance riesgo/

beneficio:




6.c

Psicoeducacin en cada cita:k Recordar al paciente que la recuperacin es

lenta y paulatina.

La remisin de la sintomatologa normalmentese alcanza entre las 12 y 16 semanas en aproxi-madamente el 65% de los casos. Sin embargo,


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32

Balance riesgo/

beneficio:

BeneficiosNetos


Accin:Hazlo

6.d

k El resultado ptimo se obtiene mediante elapego al plan de tratamiento.

k El pesimismo tcito a la sintomatologa de-presiva, dificulta que l mismo se percate delos avances. Detectarlos y sealarlos de ma-nera emptica.

la mejora de la funcionalidad, puede tomarms tiempo (Martnez-Raga, 2003).Psicoeducacin sobre el pesimismo: recomen-dacin de los autores.

Identificacin del riesgo suicida en cada cita.(ver recomendacin 4).

Como se mencion en el apartado sobre suici-dio, la deteccin del riesgo suicida es una herra-mienta fcil de realizar y que permite mejorar lacalidad de atencin del paciente deprimido.

Balance riesgo/

beneficio:Beneficios Netos



6.e

Si no se alcanzan las metas planeadas en el pe-riodo de tiempo habitual (2 a 3 meses), o si laseveridad del cuadro depresivo se incremente,se recomienda realizar referencia con mdicoespecialista.

Recomendacin de los autores.


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Recomendacin

Balance riesgo/

beneficio:

BeneficiosNetos


Accin:Hazlo

Mantenimiento

7.a

Objetivo.

Prevenir recurrencias y la cronicidad del cua-dro, as como favorecer apego a tratamiento.

A pesar de que algunas personas solamentepresentarn un cuadro depresivo a lo largo desu vida, presentando una remisin completa yun retorno a la funcionalidad premrbida, seha estimado que entre el 50 al 85 % de los pa-ciente que experimentan un episodio depresi-vo, presentarn algn otro episodio a lo largode su vida (Espinosa-Aguilar y cols., 2007). Laspersonas que cuentan con el antecedente de

haber padecido distimia, cuentan con mayorriesgo de presentar un trastorno depresivo ma-yor recurrente.

Balance riesgo/

beneficio:Beneficios Netos

Evidencia(Moderada)Sugerencia de


7.b

Duracin.

Continuar con el tratamiento antidepresivo porlo menos 6 meses posteriores a la TOTAL remi-sin de la sintomatologa. Usar la misma dosisantidepresiva que en la fase inicial. En el casode que se haya elegido psicoterapia como tra-tamiento de eleccin, mantenerla durante elmismo periodo de tiempo.

En trminos generales, el tratamiento debe de

ser mantenido entre 5 a 6 semanas posterioresa la remisin completa de la sintomatologa. Esimportante acostumbrarse a generar utilizarescalas de medicin de severidad para podertener medidas de eficacia a largo plazo con di-ferentes modalidades de tratamiento.

Balance riesgo/

beneficio:

BeneficiosNetos

Evidencia(BaJo)

Sugerencia deAccin:

Hazlo

7.c

Los pacientes con gran riesgo para la recurrencia,generalmente ameritan una fase de manteni-miento mayor, y en algunos casos, toda la vida.

Favorecer apego al tratamiento con el especia-lista.

Un episodio depresivo mayor sin tratamientousualmente tiene una duracin de 6 meses oms. El TDM es un padecimiento recidivante, ycerca del 50 al 85% de los que padecen un episo-dio tendrn otro (Espinosa-Aguilar y cols., 2007).

7


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34

Balance riesgo/

beneficio:

BeneficiosNetos


Accin:Hazlo

7.d

Cuando se vaya a descontinuar el antidepresivo: k Educar al paciente sobre los sntomas de des-

continuacin y sntomas de recada. k Favorecer el apego a citas de valoracin espo-

rdicas (cada 2 3 meses).

Es prudente continuar la valoracin an des-pus de terminado el tratamiento antidepresi-

vo, para continuar con la monitorizacin de va-riaciones en el estado de nimo, as como depresencia de sintomatologa depresiva (Byramy cols., 2002; Rush, 2005).


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Aspectos ticos

La consideracin de los aspectos ticos en el campo de la salud es elemental para realizar un ejercicioprofesional ptimo y ofrecer un mayor compromiso, y respeto a la dignidad de los pacientes. De estaforma, las tareas cotidianas de la prctica clnica, conllevan una serie de obligaciones y responsabili-dades ticas para el profesional de la salud. A continuacin se presentan los requerimientos ticosms importantes que todo especialista en el rea de la salud debe tomar en cuenta y aplicar en su

prctica clnica.

Consideraciones ticas en la relacin con el paciente

Competencia mentalReconocer en los enfermos mentales una competencia limitada, y en ningn caso desconocerla err-neamente o arbitrariamente impedir la autonoma del paciente.

Decisiones informadasMientras mayor cantidad de informacin reciba el paciente sobre su diagnstico y tratamiento, ma-

yores sern las posibilidades de que l tome decisiones clnicas.

ConfidencialidadSalvaguardar la informacin que el paciente expres durante el encuentro clnico con el especialista.

VeracidadEl paciente debe conocer verazmente todo lo que se relacione a su enfermedad para tomar decisio-nes mdicas.

Principios ticos

Respeto por las personas Respetar la autonoma de las personas Proteger a las personas con autonoma disminuida o deteriorada.

Beneficencia Maximizar el beneficio y minimizar el dao en el tratamiento. No causar dao deliberadamente.

Justicia

Tratar a cada persona de acuerdo con lo que se considera correcto y apropiado.

SolidaridadSer solidario con el paciente en situaciones en donde existan distintas necesidades.

ResponsabilidadResponder voluntariamente a las necesidades del paciente.


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Pautas ticas para profesionales de la salud

1) El profesional de la salud estar dedicado a proveer cuidado clnico competente, con compasin yrespeto por la dignidad y derechos humanos.

2) El profesional de la salud mantendr los estndares de profesionalismo, deber ser honesto entodas las interacciones profesionales, y estar dispuesto a reportar especialistas deficientes encarcter o competencia, o que estn involucrados en fraude, ante las instancias apropiadas.

3) El profesional de la salud respetar los derechos de los pacientes, colegas, y otros profesionales dela salud, y salvaguardar las confidencias y privacidad del paciente dentro de los lmites legales.

4) El profesional de la salud deber continuar estudiando, aplicando y avanzando en el conocimien-to cientfico, mantendr un compromiso con la educacin mdica, dar informacin relevante alos pacientes, colegas, y al pblico, har consultas y usar los talentos de otros profesionales de lasalud cuando est indicado.

5) El profesional de la salud deber en la provisin del cuidado apropiado al paciente, excepto enemergencias, ser libre de escoger a quien servir, con quien asociarse, y el ambiente en el cual daratencin mdica.

6) El profesional de la salud deber reconocer la responsabilidad que tiene para participar en activi-

dades que contribuyan al mejoramiento de la comunidad y el mejoramiento de la salud pblica.7) El profesional de la salud deber, mientras cuida de un paciente, considerar como lo ms impor-

tante la responsabilidad que tiene con el paciente.8) El profesional de la salud deber apoyar que todas las personas tengan acceso a la atencin

mdica.

Derechos humanos de los enfermos mentales

Recibir la mejor atencin disponible en materia de salud y salud mental.Ser respetadas de acuerdo con la dignidad inherente a la persona humana.Contar con la proteccin que evite la explotacin econmica, sexual o de otra ndole, el maltrato

fsico y el trato degradante.No sufrir discriminacin por su condicin de enfermo mental.Ejercer todos los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales que les permita el

ordenamiento nacional.Nombrar un representante personal.Tener informacin sobre las normas que lo rigen y del personal que estar a cargo de su atencin,

si es que ingresa a un hospital.Gozar de un ambiente seguro, higinico y humano que garantice condiciones adecuadas de ali-

mentacin, habitacin, atencin mdica profesional y espacio seguro.Tener acceso a los servicios de laboratorio y gabinete para lograr un diagnstico certero y oportuno.Recibir informacin veraz, concreta y respetuosa.Negarse a participar como sujetos de investigacin cientfica.Solicitar la revisin mdica de su caso.Recibir un tratamiento orientado a la reintegracin a la vida familiar, laboral y social, por medio de

programas de terapia ocupacional, educativa y de rehabilitacin psicosocial.Comunicarse libremente con otras personas dentro y fuera del hospital.


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DIRECTORIO SECTORIAL

SECRETARADE SALUD

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos

Secretario de SaludDr. Mauricio Hernndez vilaSubsecretario de Prevencin yPromocin de la Salud

Dra. Maki Ortiz DominguezSubsecretaria de Innovacin y CalidadDr. Romeo Rodrguez Surez

Titular de la Comisin Coordinadora deInstitutos Nacionales de Salud y Hospitales

de Alta Especialidad

CONSEJO NACIONAL DE SALUD MENTAL

T.R. Virginia Gonzlez TorresSecretaria Tcnica del Consejo Nacionalde Salud MentalIng. Luis Acosta del LagoDirector de Normatividad yCoordinacin Institucional

Lic. Susana Moye VillarDirectora de Desarrollo de Modelos deAtencin en Salud Mental

DIRECTORIO INSTITUCIONAL

INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRARAMN DE LA FUENTE MUIZ

Dra. Ma. Elena Medina-Mora Icaza

Directora GeneralMtra. Guillermina Natera ReyDirectora de InvestigacionesEpidemiolgicas y Psicosociales

Dr. Hctor Sentes CastelaDirector de EnseanzaDr. Francisco Pellicer GrahamDirector de Investigaciones en NeurocienciasDr. Armando Vzquez Lpez-Guerra

Director de Servicios Clnicos


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