Dermatologa Rev Mex 2007;51(4):142-48

Artculo original Manifestaciones cutneas en pacientes con alteraciones hematolgicasGabriela Fras Ancona,* Sagrario Hierro Orozco** RESUMENAntecedentes: las manifestaciones cutneas de los pacientes con alteraciones hematolgicas suelen dividirse en cuatro grupos: 1) inespecficas, 2) especficas, 3) secundarias a la farmacoterapia, y 4) persistentes con modificaciones. Objetivo: evaluar la aparicin de dermatosis en pacientes con alteraciones hematolgicas y saber si existen caractersticas clnicas distintivas en ellos. Pacientes y mtodo: se realiz un estudio prospectivo, observacional, descriptivo y longitudinal en el Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre. Se revisaron 233 pacientes (133 mujeres y 100 hombres), cuyas edades oscilaron entre los cinco das de vida extrauterina y los 74 aos (media de 37 aos). La frecuencia por grupos de edad fue: 74 pacientes peditricos, 106 adultos jvenes (18 a 49 aos) y 53 adultos mayores (50 aos en adelante). Resultados: se diagnosticaron 193 pacientes con leucemia, 11 con infiltracin en la piel, 10 con mieloma mltiple y 9 con anemia aplsica; el resto fueron casos aislados de otros padecimientos. Conclusiones: es importante distinguir las dermatosis en los pacientes con alteraciones hematolgicas, pues un simple prurigo por picadura de insectos puede ocasionar caractersticas nicas. El trmino dermato-hematologa debe incluirse en todo servicio de hematologa. Palabras clave: dermatosis, leucemias, alteraciones hematolgicas.

ABSTRACTBackground: Cutaneous manifestations in patients with hematological diseases usually are divided in four groups: 1) unspecific presentations, 2) specific presentations, 3) secondary to pharmacotherapy, and 4) persistent with modifications. Objective: To evaluate frequency of dermatosis in patients with hematological disease, and to conclude if there are clinical characteristics that distinguishes between them. Patients and methods: Prospective, observational, descriptive and longitudinal study with no limit of age, gender or disease at Centro Medico Nacional 20 de Noviembre. 233 patients (133 women and 100 man) were revised; them ages were between five days of extrauterine life and 74 years (average of 37 years). Frequency by age groups was: 74 pediatrics, 106 young adults (18 to 49 years), and 53 elderly (50 years). Results: 193 were diagnosed with leukemia, 11 of them with skin infiltration, 10 with multiple mieloma, 9 with aplastic leukemia, and the rest of them were isolated cases. Conclusions: It is important to distinguish dermatosis in patients with hematological disease, because a simple pruriginous process by insect bite can cause unique characteristics. Dermato-hematologa term must be included in all services of hematology. Key words: dermatosis, leukemia.

L* **

as manifestaciones cutneas de los pacientes con alteraciones hematolgicas se dividen en cuatro grandes grupos:

Especficas. Farmacodermias. Prexistentes con alguna modificacin. En las manifestaciones inespecficas se incluye la queilitis, lengua lisa, pstulas, lceras, ppulas, prurito incoercible, vitligo y eccema. Las piodermias se producen por microorganismos oportunistas, virus y bacterias. El grupo de manifestaciones especficas se distingue por: palidez de tegumentos, rubor, lesiones purpricas (con o sin hiperpigmentacin residual), equimosis, telangiectasias, eritrodermias, neoformaciones, lceras y ndulos. Dermatologa Rev Mex Volumen 51, Nm. 4, julio-agosto, 2007

Inespecficas.Mdica adscrita al servicio de dermatologa. Jefa del servicio de dermatologa. Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.

Correspondencia: Dra. Gabriela Fras Ancona. Hroes del 47 nm. 86, colonia Churubusco, CP 04122, delegacin Coyoacn, Mxico, DF. E-mail: sagangaf@yahoo.com Recibido: mayo, 2007. Aceptado: junio, 2007. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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Manifestaciones cutneas en pacientes con alteraciones hematolgicas

Hace poco se describieron casos de edema escrotal indoloro, como manifestacin temprana de leucemia, similares al priapismo como signo de infiltracin leucmica. Las farmacodermias son frecuentes en los pacientes con alteraciones hematolgicas; las manifestaciones son variables y en ocasiones hacen dudar al clnico y al patlogo. Las dermatosis previas tienen una evolucin variable y resistente a los tratamientos convencionales; sin embargo, en las dermatosis crnicas puede haber curacin inexplicable.1,2OBJETIVO

Cuadro 1. Diagnsticos hematolgicos, padecimientos por grupo de edad Padecimiento Leucemia Infiltracin leucmica en la piel Mieloma mltiple Anemia aplsica Prpura tromocitopnica idioptica Pancitopenia Anemia de Fanconi Anemia microctica Drepanocitosis Macroglobulinemia de Waldenstrm Tricoleucemia Prpura de Glassman Sndrome hipereosinoflico Cuadro 2. Padecimientos dermatolgicos Padecimiento Candidiasis Dermatitis de contacto Dermatitis seborreica Eritema fijo pigmentado Eritema polimorfo menor Farmacodermias Herpes simple Herpes zoster Infiltracin leucmica Prpuras palpables Seudoprurigo Prurigo por insectos Prurito asociado a leucemia Roscea like Sndrome de Sweet Tias del cuerpo Varicela Verrugas vulgares Xerosis Nmero de casos 6 4 11 2 12 17 4 6 11 8 1 3 2 1 1 4 1 8 9 Menores de 18 aos 62 5 19 a 49 aos 86 5 7 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 Mayores de 50 aos 45 1 3 2

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Evaluar la aparicin de dermatosis en pacientes con hematopatas y saber si existen caractersticas clnicas distintivas en ellos.PACIENTES Y MTODO

Se realiz un estudio prospectivo, observacional, descriptivo y longitudinal en el Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE) de enero del ao 2000 a diciembre del 2006. Se incluyeron 233 pacientes de la consulta externa de dermatologa y de hospitalizacin del servicio de hematologa, con diagnstico de hepatopata y una o ms dermatosis sin importar el gnero, la edad, la gravedad o el motivo de la interconsulta.RESULTADOS

Se revisaron los expedientes de 233 pacientes, 133 mujeres y 100 hombres. Los lmites de edad fueron cinco das de vida extrauterina y 74 aos (media de 37 aos). La frecuencia por grupos de edad fue: 74 pacientes peditricos, 106 adultos jvenes (18 a 49 aos) y 53 adultos mayores de 50 aos. Los diagnsticos hematolgicos fueron: 193 pacientes con leucemia, 11 con infiltracin a la piel, 10 con mieloma mltiple y 9 con anemia aplsica; los 10 restantes fueron casos aislados (cuadro 1). Algunos pacientes manifestaron ms de una dermatosis durante el periodo de estudio (cuadro 2). Las farmacodermias aparecieron en 48 pacientes; prevalecieron las reacciones ppulo-eritematosas Dermatologa Rev Mex Volumen 51, Nm. 4, julio-agosto, 2007

tipo rash (con o sin prurito), reacciones acneiformes y eritema multiforme ocasionado por: trimetroprim sulfametoxasol, cefotaxima, vancomicina y citarabina; y algunos citotxicos (busulfan).

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Las infiltraciones a la piel se observaron en 11 pacientes desde cinco das de vida extrauterina hasta 69 aos de edad. Los diversos tipos de leucemias an no se describen con especificidad; sin embargo, se ha descrito un leve predominio de leucemias mielomonocticas (cuadro 3).Cuadro 3. Incidencia de infiltracin en la piel dependiente del tipo de leucemia. Reporte bibliogrfico22 Infiltracin Leucemia aguda monoctica Leucemia aguda linfoctica Leucemia mielgona crnica Leucemia linfoctica crnica Leucemia de clulas peludas Leucemia de clulas T Incidencia 2.5 casos por 100,000 habitantes 1.3 casos por 100,000 habitantes 1-2 casos por 100,000 habitantes 2.3 casos por 100,000 habitantes 0.6 a 2.9 casos por 1,000,000 habitantes Extremadamente raras Referencia13

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La duracin entre el diagnstico hematolgico y las manifestaciones de infiltracin leucmica vari de 0 a 13 meses. En siete casos las manifestaciones cutneas representaron el primer signo de la enfermedad. La infiltracin a las encas ocurri solamente en un caso (figura 1), con deceso inminente y rpido.3,4

Figura 1. Infiltracin leucmica en las encas.

DISCUSIN

Las manifestaciones cutneas en los pacientes con afecciones hematolgicas, son muchas, por ello se

dividen en: 1) pacientes con diagnstico hematolgico ya confirmado al momento de la consulta dermatolgica. La dermatosis suele aparecer entre 0 a 13 meses despus de confirmar el diagnstico de la hepatopata, y 2) pacientes que al momento de la consulta dermatolgica manifiestan signos sospechosos de disfuncin hemtica. Estos casos deben recordar a las prpuras traumticas u ortostsicas (aparecen en cualquier paciente sano o con alguna infeccin a distancia) o a la prpura de Bateman del paciente senil, muy frecuente y que no requiere estudios adicionales. Las lesiones purpricas o petequiales pueden tener un origen autoinmunitario (como en el lupus o la deficiencia de la protena C o S) o congnito (sndrome de Kasabach-Merrit con pancitopenia por secuestro plaquetario). Existen mltiples frmacos que a menudo producen pancitopenia transitoria, como las tetraciclinas, ranitidina (que puede causar agranulocitosis), ibuprofeno, amikacina, amoxicilina combinada con penicilinas y trimetroprim con sulfametoxazol (que potencializa su efecto en los granulocitos cuando se combina con metotrexato). En los pacientes con diagnstico establecido de leucemia (grupo 1) debe estudiarse su tipo, los medicamentos que ingiere y si existen datos relacionados con alguna infeccin reciente. Existen varios subtipos de leucemias en los que la edad es un factor pronstico que ayuda a estadificar al paciente. Las leucemias linfoblsticas agudas son ms frecuentes en la edad peditrica; en este estudio se diagnosticaron 82 pacientes en este grupo etario. Los pacientes con mayor susceptibilidad gentica son aquellos con sndrome de Down, de von Recklinghausen, de Wiskott Aldrych, de Bloom, de Klinefelter y de Fanconi. Las manifestaciones cutneas pueden aparecer desde el nacimiento con el cuadro de blueberry muffin baby (nios con aspecto de panecillo de arndano), que se distingue por ndulos y nudosidades de color violceo en toda la superficie corporal. En estos casos es necesaria la biopsia de piel con estudio inmunofenotpico. El diagnstico diferencial se hace con alguna disfuncin medular transitoria, la cual se corrige antes del ao de edad, que suele ser frecuente en los recin nacidos, a trmino y prematuros, con los sndromes descritos. Dermatologa Rev Mex Volumen 51, Nm. 4, julio-agosto, 2007

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Manifestaciones cutneas en pacientes con alteraciones hematolgicas

El protocolo de estudio de un nio con aspecto de panecillo de arndano debe incluir el anlisis TORCH para descartar la infeccin por rubola, citomegalovirus, toxoplasmosis u otra infeccin viral, que puede expresarse con esta dermatosis sin leucemia.5-8 De los pacientes atendidos en este estudio, se diagnostic a un varn preescolar con sndrome de von Recklinghausen y a un recin nacido con infiltracin la piel; este ltimo, hijo de padres sanos y que falleci a los 10 das de vida extrauterina (figuras 2 a 5). Los pacientes preescolares o escolares con leucemia linfoctica aguda pueden presentar: a) procesos infecciosos agudos: varicela (que puede ser de tipo necrtico o con alguna diseminacin inusual) u otrasFigura 4. Infiltracin linfocitaria atpica.

Figura 2. Neonato con sndrome de von Recklinghausen.

Figura 5. Infiltracin linfocitaria atpica.

Figura 3. Leucemia cutis en el recin nacido.

virosis, como verrugas vulgares muy diseminadas9 (figura 6), molusco contagioso o herpes zoster; b) candidiasis mucocutnea con disfagia (muy frecuente); c) abscesos producidos por microorganismos poco comunes, como: fusarium, aspergillus10 o scedosporium, apiospermum, enterotrofomona; d) siringometaplasia en la planta de los pies, y e) reacciones cutneas agudas con dermatosis comunes, como prurigo por insectos (figura 7) o miliaria.11,12

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10 casos con esta variedad y slo uno con la variante de clulas peludas (manifestaron prurito intenso) (figura 8), concomitante con una enfermedad descrita como prurigo like,13 distinguida por ppulas poco perceptibles de aspecto eritematoso, sin antecedentes relacionados con prurigo por insectos (figuras 9 a 11). Otras dermatosis observadas fueron: sndrome de Sweet,14-16 edema escrotal (figura 12),17 mucositis agudas, tofos gotosos, prpura y xerosis.18

Figura 6. Verrugas vulgares en un paciente con leucemia.

En los pacientes adultos jvenes es ms frecuente el diagnstico de leucemia mielgena crnica. En este estudio hubo seis pacientes con dicha enfermedad y

Figura 8. Trax con cicatrices de prurito incoercible (aos de evolucin).

Figura 7. Prurigo en un paciente con prpura trombocitopnica idioptica.

33 con leucemia aguda mielomonoctica y dermatosis inespecficas (herpes zoster, onicomicosis, reaccin a frmacos, dermatitis de contacto, eritema nodoso y dermatitis seborreica). Las leucemias ms frecuentes en pacientes mayores de 50 aos son crnicas granulocticas. Se diagnosticaron

Figura 9. Paciente con prurigo like.

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Manifestaciones cutneas en pacientes con alteraciones hematolgicas

Figura 10. Paciente con prurigo like.

Figura 12. Edema escrotal, primer signo de leucemia aguda.

Jones est ausente. Aunque sta ltima no se detecte en el mieloma mltiple, deber descartarse cuando los resultados sean positivos. En los pacientes con mieloma mltiple se observ un caso con prpura necrotizante (secundaria a vasculitis por crioglobulinemias) y uno con sndrome de pseudoroscea (figuras 13 y 14).

Figura 11. Infiltrado neutroflico con blastos en la dermis profunda y en el tejido subcutneo.

El antecedente de leucemia obliga a tomar biopsia de cualquier lesin infiltrativa a la piel, sea de apariencia papular, nodular, nudosidad, paniculitis u otra, para establecer el diagnstico clnico de certeza.19-24 En el resto de las otras enfermedades hematolgicas no leucmicas resalt, en la serie que aqu se reporta, la frecuencia de mieloma mltiple con 10 casos, que es una proliferacin maligna de clulas plasmticas que rara vez afecta la piel. Aparece con frecuencia en pacientes mayores de 50 aos de edad y debe diferenciarse del plasmocitoma primario, ya que no produce afeccin sea y la protena de Bence Dermatologa Rev Mex Volumen 51, Nm. 4, julio-agosto, 2007

Figura 13. Seudoroscea concomitante con mieloma mltiple.

CONCLUSIN

En este estudio no se registraron las alopecias debido a su alta frecuencia (75 %) ni los cambios de pigmentacin ungueal producidos por medicamentos como metrotexato o citarabina. Las mucositis no siempre son motivo de interconsulta dermatolgica, pues en algunas ocasiones los hematlogos prefieren tratarlas ellos mismos. Se estima que su incidencia es de ms de 30%, suelen ser sumamente agresivas y con elevada morbilidad. Las reacciones de enfermedad injerto con-

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13. Figura 14. Mejora con la terapia para mieloma.

tra huesped se abordarn en otro estudio, por eso no se incluyen en este. En ciertos pacientes los tratamientos dermatolgicos fueron la causa de su permanencia intrahospitalaria; stos manifestaron herpes zoster, eritema multiforme mayor, mucositis, varicela, candidiasis sistmica e infiltracin leucmica. Es importante distinguir estas dermatosis en los pacientes con alteraciones hematolgicas. El trmino dermato-hematologa debe incluirse en todo servicio de hematologa.REFERENCIAS 1. Pearson IC, Sirio B, Powles R, Treleaven J, Mortimer PS. The impact on resources of prevalence and nature of skin problems in a modern intensive haemato-oncology practice. Hematology 2004;9:415-23. Avivi I, Rosembaum H, Levi Y, Rowe J. Myelodysplastic syndrome and associated skin lesions: a review of the literature. Leuk Res 1999;23(4):323-30. Kaddu S, Zenahlik P, Beham-Schmid C, Kerl H, Cerroni L. Specific cutaneous infiltrates in patients with myelogenous leukemia: A clinicopathologic study of 26 patients with assessment of diagnostic criteria. J Am Acad Dermatol 1999;40:966-78. Miyoshi I, Uemura Y, Sonobe H, Taguchi H. Leukemia Cutis. Inter Med 2007;46:65-66. Sonta-Jakimczyk D, Szczepanski T, Bubala H, KulagowskaTimberman E, Kuhny D. Acute lymphoblastic leukemia in a 3-week-old neonato. Wiad Lek 2004;57(7-8):395-7. Taljanovic MS, Hulett RL, Graham AR, Graham ML, Hunter TB. Acute lymphoblastic leukemia of the skin and subcutaneous tissues; the first manifestation of disease in a 6-month-

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