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MANIFESTACIONES ENDOCRINOLÓGICAS y DISFUNCIÓN SEXUAL Dr José Ramón Blanco Página 1 de 26

MANIFESTACIONES ENDOCRINOLÓGICAS Y DISFUNCIÓN SEXUAL

INDICE

1. MANIFESTACIONES ENDOCRINOLÓGICAS

1.1. Alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario- adrenal (HHA)

1.2. Alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario gonadal

1.3 Hormona de crecimiento (GH)

1.4 Alteraciones electrolíticas

1.5 Patología tiroidea

2. DISFUNCION ERECTIL

3. TRASTORNOS DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO.

4. TRATORNOS DEL METABOLISMO LÌPÍDICO.

5. BIBLIOGRAFIA


1.- MANIFESTACIONES ENDOCRINOLÓGICAS.

Son muchas las alteraciones endocrinas y metabólicas que se han identificado

en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

(VIH) (1). Estas alteraciones se deben al efecto directo del propio VIH, o a

efectos indirectos como consecuencia de la liberación de mediadores

inflamatorios o infecciones oportunistas. Estos trastornos, que en ocasiones

pueden pasar desapercibidos, tiene una importante repercusión en la calidad

de vida de estos pacientes.

1.1. Alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA).

La actividad de este eje ha sido extensamente estudiado en los pacientes VIH y

con sida. El espectro de sus manifestaciones es muy amplio ya que va desde

alteraciones subclínicas hasta la insuficiencia suprarrenal severa.

Hipercortisolemia en los pacientes VIH

Son varios los mecanismos patogénicos que pueden explicar los niveles

elevados de cortisol en los pacientes VIH como son la síntesis de cortisol a

partir de la dehidroepiandrosterona (DHEA) y la aldosterona, o a través de las

citoquinas sobre la corteza suprarrenal (2). En los pacientes con

hipercortisolemia y aumento de los niveles de ACTH, la estimulación del eje

HHA puede ser debido a la acción de las citoquinas y de las proteínas virales

(ej. gp-120) (3, 4).

Un aspecto que no queda claro son las consecuencias de este aumento de las

cifras de cortisol. ¿Es un efecto beneficioso debido a sus propiedades

antiinflamatorias?, o por el contrario, ¿tiene un efecto negativo como

consecuencia de sus propiedades inmunosupresoras? (4). Algunos autores

sugieren que los glucocorticoides pueden suprimir la acción del VIH,


protegiendo así al huésped (5). Otro factor que podría inducir al

hipercortisolismo en los pacientes VIH podría ser el tratamiento antirretroviral

(TAR). Esto sería debido a que el TAR transforma la infección VIH en una

infección inflamatoria crónica asociada con el aumento de algunas citoquinas

pro-inflamatorias como el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α), interleuquina-

1 (IL-1),…. que estimulan la producción de cortisol y favorecen el desarrollo de

algunas complicaciones metabólicas como la resistencia a la insulina o la

dislipidemia, entre otras (4, 6). También se ha visto que los pacientes con

niveles elevados de cortisol y bajos de DHEA presentan un peor pronóstico ya

que los niveles de DHEA disminuyen con la progresión de la infección VIH y el

descenso de los linfocitos CD4 (7). De hecho, en los modelos animales, la

suplementación de DHEA mejora el perfil de las citoquinas y las cifras de CD4

(8).

Resistencia a los glucocorticoides

Algunos pacientes VIH/sida desarrollan una insuficiencia suprarrenal asociada

con hipercortisolemia y niveles ligeramente elevados de ACTH. En estos casos,

se observa que el número de receptores de los glucocorticoides está

aumentado. Por el contrario, la afinidad de los glucocorticoides a su ligando

está disminuida, lo que sugiere un estado de resistencia a los glucocorticoides

(9). Sus causas no son bien conocidas y podrían deberse a la acción del propio

VIH, de algunas de sus proteínas o a la acción de algunas citoquinas como la

IL-2 e IL-4 (10). Desde el punto de vista clínico, alguno autores sugieren que

estos pacientes podrían tener una menor progresión de la infección por el VIH

(10).


Insuficiencia adrenal

La incidencia de insuficiencia adrenal clínicamente significativa (destrucción de

>90% de la glándula) es infrecuente. Sus principales causas son infecciosas

(en especial por citomegalovirus), tumorales, secundarias a hemorragia y/o

necrosis a nivel de la pituitaria o de las glándulas suprarrenales, y asociadas

con el uso de fármacos que pueden interferir con la función adrenal (fenitoína,

rifampicina, ketoxonazol,…) (4). Los inhibidores de la proteasa potenciados con

ritonavir o cobicistat también pueden interaccionar con los corticoides (tópicos,

orales, inhalados, infiltraciones,…) a través del citocromo P450, elevando las

concentraciones de los corticoides, lo que puede suprimir el eje HHA.

La sintomatología clínica no suele ayudar al diagnóstico de sospecha de esta

entidad dado que los pacientes VIH pueden presentar fatiga, sensación

nauseosa, debilidad muscular, pérdida de peso,… (11). En estos casos, la

presencia de hiponatremia e hiperpotasemia nos debe hacer sospechar este

problema.

El diagnóstico debe confirmarse a través de pruebas de laboratorio y

exploraciones complementarias. Dado que los niveles basales de cortisol

suelen estar elevados en los pacientes VIH, cifras normales de cortisol no

excluyen esta posibilidad. Por este motivo se recomienda realizar una prueba

de estimulación corta con ACTH i.v. si el cortisol tras el estímulo es <15 μg/dL o

bien no duplica el valor basal, se trata de una insuficiencia suprarrenal primaria.

El valor de la estimulación con CRH en los pacientes VIH es limitada debido su

estado proinflamatorio, lo que puede alterar la actividad del eje HHA (11).

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal deben ser tratados con

glucocorticoides naturales (cortisona, cortisol). En los pacientes con

insuficiencia suprarrenal primaria, en algunos casos, es preciso el uso de


mineralocorticoides (fludrocortisona). La dosis deben ser individualizadas dado

que la sobredosificación crónica puede tener repercusión sobre la masa ósea,

el metabolismo de los hidratos de carbono, o la tensión arterial. Su dosis suele

duplicarse o triplicarse en las situaciones de estrés, o en el caso de que sea

preciso administrar algunos fármacos (ej. rifampicina) (12). En el caso de una

insuficiencia suprarrenal aguda es preciso administrar corticoides i.v. durante 2-

3 días para pasar gradualmente a la administración oral de corticoides.

Hiperfunción glucocorticoide

La enfermedad de Cushing es poco frecuente. Sin embargo, el uso de

corticoides (inhalados, colirios, infiltarciones,…) con los inhibidores de la

proteasa potenciados con ritonavir, un potente inhibidor de la enzima CYP3A4

del citocromo P450, es una importante causa de Cushing iatrogénico (13).

Alteraciones en los mineralocorticoides

En los pacientes VIH se han descrito tanto cuadros de hipoaldosteronismo hipo

e hiperreninémico (14). El hiper e hipoaldosteronismo es infrecuente (4).

1.2. Alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario gonadal.

El hipogonadismo es una alteración que causa la disminución de la función de

las gónadas (los testículos en los hombres y los ovarios en las mujeres).

Aunque la epidemiología puede ser superponible en hombres y mujeres, la

práctica totalidad de los trabajos se centran en el problema en los hombres 1.

Es importante señalar que la prevalencia de hipogonadismo en hombres VIH

varía en función de la definición empleada y del punto de corte en los niveles

de testosterona (15). En el momento actual, y como consecuencia de los

beneficios del TAR, la prevalencia del hipogonadismo masculino se ha reducido


de forma considerable (13-40%) (15). Esta prevalencia es similar a la

encontrada en las personas >50 años no infectados por el VIH (16, 17).

La patogénesis no está del todo aclarada. Además, no existe una clara relación

entre los factores de riesgo clásicos (edad, índice de masa corporal, adiposidad

visceral,…) y los niveles séricos de testosterona (18, 19). Del mismo modo,

tampoco existe una correlación entre los niveles séricos de testosterona y el

TAR empleado o la cifra de CD4 o la carga viral del VIH (15, 20, 21). Las

únicas variables que parecen estar relacionadas serían la raza, la duración de

la infección por el VIH, el uso de drogas por vía parenteral, y la coinfección por

los virus de la hepatitis (VHB y/o VHC) (18, 21).

En los pacientes VIH se han descrito tanto hipogonadismos secundario

(disfunción hipotálamo-pituitaria) como primarios (insuficiencia gonadal). En el

hipogonadismo secundario, las gonadotropinas están disminuidas

(hipogonadotrópico), mientras que en el primario (hipergonadotrópico) están

elevadas. En la era TAR, la forma más frecuente es la secundaria (15), y sus

causas son múltiples e incluyen, entre otros, procesos infecciosos,

relacionados con los fármacos antirretrovirales, con el consumo de opiácos. En

lo que a los fármacos antirretrovirales se refiere, estos pueden además actuar a

través de diferentes vías bioquímicas implicadas en el control hormonal a nivel

pituitario (22). Del mismo modo, el TAR y la propia infección por el VIH, son

responsables de cambios en la composición grasa corporal, lo que puede

inhibir la secreción de las gonadotropinas mediante el aumento de la

aromatización de los andrógenos y en última instancia el efecto inhibidor de los

estrógenos tanto a nivel del hipotálamo como de hipófisis (15).

Desde el punto de vista clínico, las manifestaciones no difieren de las

observadas en la población general. En los hombres, los signos más frecuentes


son la reducción del volumen testicular seguido de la reducción del vello púbico

y de la barba (15). Esto puede ser causa de infertilidad en varones y de

anomalías menstruales en las mujeres. Un hallazgo importante es la

osteoporosis, por lo que ante la presencia de este hallazgo se deberá realizar

una búsqueda dirigida de esta alteración endocrinológica. Otras

manifestaciones menos específicas, y prevalentes en la población VIH, serían

la depresión y la astenia.

En lo que al diagnóstico se refiere, sólo existen una guías para evaluar de

forma específica este problema en la población VIH (23). Se considera que un

nivel sérico total de testosterona <200 ng/dL (para otro autores <300 ng/mL) es

un buen punto de corte (15). Otros autores consideran que con el fin de evitar

falsos negativos (15, 18), la primera determinación a realizar sería la de la

testosterona libre sérica (se considera un buen punto de corte una cifra <50

pg/mL).

En lo que al tratamiento se refiere, se recomienda iniciarse en aquellos

pacientes con una deficiencia de testosterona severa (total <100 ng/dL o libre

<30 ng/dL). Los pacientes con cifras en el límite de la normalidad deben ser

monitorizados de forma periódica. La presencia de un bajo peso o de una baja

masa muscular también exige de la terapia hormonal sustitutiva. Las opciones

terapéuticas son amplias: testosterona depot 100-200 mg cada 2-3 semanas y

otras (parches transdérmicos, terapia nasal, terapia oral). La eficacia del

tratamiento se puede evaluar mediante el aumento de peso, de la masa

muscular o del deseo/actividad sexual. En este último caso, es imprescindible

insistir en las pautas de prevención sexual (ej. uso de preservativo) (24).

Además, a los pacientes que reciben testosterona se les debe hacer, de forma

periódica, controles de hematocrito, y vigilancia de cáncer de próstata


(mediante detección del antígeno específico de próstata PSA, y de tacto rectal)

(15). El cáncer de próstata y de mama son contraindicaciones absolutas para el

tratamiento con testosterona. En mujeres está indicada la sustitución hormonal

empleando estrógenos y progestágenos orales. Se deben vigilar las posibles

interacciones con los fármacos antirretrovirales.

1.3. Hormona de crecimiento (GH).

El déficit de secreción de GH se asocia con alteraciones en la composición

corporal (aumento de la grasa visceral). Las causas que motivan este trastorno

son similares a las ya descritas en otros trastornos endocrinológicos. La

administración de GH o de la hormona liberadora de la hormona del

crecimiento (GHRH) reduce la grasa visceral y mejora el perfil lipídico (25).

1.4. Anomalías en los electrolitos.

La hiponatremia y la hiperpotasemia son los trastornos electrolíticos más

frecuentes en los pacientes VIH, en especial entre los pacientes hospitalizados

(40-60%) que en los pacientes ambulatorios (20%). Entre sus principales

causas estaría la secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) o

la insuficiencia suprarrenal (26). Se ha de prestar especial atención al uso de

fármacos (ej. diuréticos).

En los pacientes VIH, el empleo del trimetoprim es una causa frecuente

hiperpotasemia (20-50%) (27). Esto se deber a que el trimetoprim presenta una

estructura similar a la amilorida, un diurético que inhibe la excreción tubular del

potasio.

Los pacientes VIH a menudo también sufren de hipocalcemia. Esto se debe, en

parte, a la existencia de un déficit de vitamina D sin aumento compensatorio de


la parathormona (28). Esta deficiencia de vitamina D es multifactorial, pero

entre sus causas estarían la disminución de la hidroxilación inducida por los

inhibidores de la proteasa, los problemas de absorción de vitamina D por el uso

coadyuvante de efavirenz (29), el síndrome de Fanconi con hipofosfatemia

(tenofovir),… En los pacientes con hipercalcemia se hace precisa, entre otras

causas, descartar la presencia de tumores, de enfermedades granulomatosas

(tuberculosis, histoplasmosis), y de la infección por citomegalovirus.

1.5 Patología tiroidea

La anomalías tiroideas son un problema frecuente, aunque menos importantes

que otros problemas metabólico y endocrinos. No obstante, si bien un tercio de

los pacientes pueden llegar a presentar alteraciones en los niveles de las

hormonas tiroideas menos del 3% llegará a desarrollar una enfermedad (30).

Una de las alteraciones que con más frecuencia se observa es el descenso

aislado en los niveles de T4 (3,8-6,8%) (31, 32). Por el momento se

desconocen las causas que motivan este trastorno y sus implicaciones, si bien

no precisa de terapia hormonal sustitutiva. No obstante, se recomienda llevar a

cabo controles periódicos de los niveles de T4 y TSH.

En lo que al hipotiroidismo se refiere (clínico y subclínico), su prevalencia en los

pacientes VIH duplica a la de la población general (33). Este trastorno, cuya

prevalencia llega a ser en alguna serie de hasta el 7,4%, no se relaciona con la

toma de TAR ni con la presencia de autoanticuerpos (34). Los criterios de

tratamiento son los mismos que los de la población general (35).

El fenómeno de la reconstitución inmune también se asocia con patología

tiroidea. En estos casos, uno de los trastornos más frecuentes es el síndrome

de Graves, cuya prevalencia llega a ser de hasta el 3% (36).


Conviene recordar la posibilidad de las infecciones oportunistas también

pueden afectar a la glándula tiroidea, aunque rara vez cursarán con clínica. En

un estudio prospectivo que incluía 100 autopsias de pacientes con SIDA, las

principales infecciones que se identificaron en el estudio del tiroides fueron

Mycobacterium tuberculosis (23%) y citomegalovirus (17%) (37).

Por último, las principales neoplasias son el carcinoma papilar (4%) y el

sarcoma de Kaposi (2%) (37).

RESUMEN

• En los pacientes VIH, con frecuencia, el eje hipotálamo-pituitario-adrenal

este eje está alterado.

• El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal es imprescindible.

• Los inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir o cobicistat pueden

interaccionar con los corticoides (tópicos, orales, inhalados, infiltraciones,…)

a través del citocromo P450, lo que puede suprimir el eje HHA.

• La patogenia de la resistencia a la insulina relacionada con el SIDA y el

síndrome de lipodistrofia es multifactorial.

• En los pacientes con hipogonadismo, se recomienda el tratamiento

sustitutivo en aquellos pacientes con una deficiencia de testosterona severa

(total <100 ng/dL o libre <30 ng/dL).

• La mayoría de los pacientes, o no tiene problemas tiroideos, o sus

alteraciones son subclínicas.

• El síndrome de reconstitución inmune se asocia con el desarrollo de la

enfermedad de Graves y con la presencia de otros trastornos autoinmunes.

• Las infecciones oportunistas pueden ser responsables de algunos cuadros

de tiroiditis aguda o subaguda.


2. DISFUNCIÓN ERECTIL.

La disfunción eréctil afecta a un amplio número de pacientes VIH en TAR (en

varones, del 9%-74%) (24, 38). Este porcentaje aumenta con la edad. En

alguna serie, la severidad de este problema es moderada en el 10% de los

casos, y severa en el 20% (38). Este problema afecta de un modo negativo a

la calidad de vida de estos pacientes. Sus principales causas son tanto

psicológicas (depresión, miedo al contagio de su pareja,…) como orgánicas

(endocrinológicos, neurológicos, vasculares, iatrogénicas) (24, 39), siendo

frecuente que ambas estén presentes. Es importante señalar, que además de

existen fármacos no utilizados para el manejo de la infección VIH implicados en

la disfunción sexual (antihipertensivos, diuréticos, benzodiacepinas,

antidepresivos,…). En lo que al TAR se refiere, los resultados son

contradictorios, ya que mientras que algunos autores no encuentran ninguna

diferencia con los fármacos antirretrovirales empleados o el tiempo que se han

empleado los mismos (38, 40), otros lo relacionan con el uso acumulado de los

inhibidores de la proteasa (41).

En la patogénesis de este problema también subyacen otros problemas como

la disfunción endotelial, el síndrome metabólico y la obesidad (24, 38, 42). Esto

se debe a que los pacientes que sufren de disfunción sexual, con frecuencia,

comparten los mismos factores de riesgo cardiovasculares (tabaquismo,

diabetes mellitus, hipertensión, obesidad abdominal,…). Por este motivo,

diferentes estudios sugieren que la disfunción eréctil sería un indicador

independiente de riesgo cardiovascular precoz, lo que representa una

oportunidad para evaluar y reducir el riesgo cardiovascular de los pacientes

(42, 43).


La anamnesis es similar a la de los pacientes seronegativos e incluye el uso de

cuestionarios estandarizados (ej. IIEF-5), la detallada historia clínica y

exploración, la presencia de comorbilidades, y el uso de drogas o de los

fármacos que reciben (24). A nivel analítico se recomienda la realización de

determinaciones analíticas que incluyan los niveles de testosterona, hormonas

gonadotropas (LH y FSH) o de prolactina. Existen otras evaluaciones más

especializadas que precisan evaluación por parte de los servicios de urología.

El tratamiento es similar al de los pacientes no infectados por el VIH. A pesar

de la falta de ensayos clínicos aleatorios sobre la eficacia de los inhibidores de

la fosfodiesterasa-5 (sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo) en los pacientes VIH

con disfunción eréctil (41), estos fármacos son los de elección. La tasa de

respuesta es dependiente de la etiología de la disfunción eréctil. Para lograr la

erección del pene también se emplea la administración intracavernosa de

prostaglandina E1 (44). La aparición de erección 10-20 minutos después de su

administración indica la integridad del mecanismo veno-oclusivo. Como

siempre, se ha de tener en cuenta el riesgo de interacciones medicamentosas.

La administración de testosterona no está recomendada si los niveles de

testosterona son normales ya que no mejora la disfunción sexual y puede

asociarse con efectos adversos.

Por último, se debe insistir en la mejora de los hábitos higiénico-dietéticos

(cese del tabaquismo, ejercicio físico,…).


RESUMEN

• La disfunción eréctil es más prevalente en los pacientes VIH que en la

población general.

• El manejo clínico requiere un abordaje multidisciplinario.

• Entre sus múltiples causas destacan: factores relacionados con la infección

por el VIH, el miedo a la transmisión del virus, las comorbilidades, el uso de

fármacos relacionados y no relacionados con el VIH,…

• El tratamiento siempre debe ir acompañado del asesoramiento sobre

prácticas sexuales seguras.

3. ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO.

Las alteraciones metabólicas (resistencia a la insulina, diabetes,

dislipidemia,…) constituyen un importante problema en los pacientes VIH. Así

por ejemplo, tanto la diabetes como la infección VIH se asocian, de forma

independiente, con un mayor riesgo de ateroesclerosis (45, 46).

La prevalencia de diabetes mellitus en esta población varía del 2-14% (47). Un

aspecto que no ha sido aclarado es si la infección VIH eleva el riesgo de

diabetes comparado con la población general, ya que mientras que algunos

estudios de cohortes han encontrado un mayor riesgo (48), para otros su riesgo

es similar (49) o incluso menor riesgo (50). Entre las posibles causas estarían

el uso de fármacos antirretrovirales cada vez más seguros ya que en un

estudio de cohortes danés (49) que evaluó dos épocas del TAR, el riesgo de

diabetes fue casi 3 veces superior en el período 1996-1999 mientras que en el

período 1999-2010 no encontró diferencias. Esto se debe a que los fármacos

asociados con un mayor riesgo de diabetes fueron indinavir, saquinavir,

estavudina y didanosina (49).


Además de la terapia antirretroviral, su patogénesis es multifactorial. Esto

incluiría al VIH per se, a la inmunoactivación, a la inflamación asociada al

propio VIH y/o a otras coinfecciones (hepatitis C, citomegalovirus) (4, 47, 51).

En lo que al diagnóstico se refiere, los criterios de definición de la diabetes son

los mismos que los empleados en la población general (52). Un aspecto a tener

en cuenta en los pacientes VIH es que la hemoglobina glicada (HbA1c) puede

subestimar la glucemia (47). Las variables asociadas con una mayor

discordancia en la esta determinación serían una baja cifra de linfocitos CD4 o

el uso de análogos nucleósidos, en especial de abacavir (47).

El manejo y prevención de esta complicación debe ser igual al de la población

general, si bien en el caso del tratamiento se debe prestar especial atención al

riesgo de interacciones medicamentosas. Cuando el control de la glucemia no

se logra mediante los cambios en el estilo de vida, se hace preciso el empleo

de tratamiento. En la primera línea de tratamiento estaría la metformina (47). A

pesar de sus claros beneficios, uno de los efectos adversos (aunque

infrecuente) es la acidosis láctica, por lo que estará contraindicado su uso,

entre otros, en los pacientes con insuficiencia renal crónica o enfermedad

hepática descompensada. También se evitará en los pacientes en tratamiento

con fármacos que puedan estar implicados en acidosis láctica (ej. didanosina).

Por último, su empleo requerirá una cuidadosa monitorización en los pacientes

en tratamiento con dolutegravir ya que su asociación aumenta los niveles de

metformina (47). En una segunda línea terapéutica estarían el resto de las

opciones como son las sulfonilureas, las tiazolidindionas (rosiglitazona,

pioglitazona), o las incretinas, entre otras. La insulinoterapia sería la

medicación de segunda línea de preferencia en pacientes con una HgA1c


≥8,5% (47). El objetivo terapéutico para los pacientes con diabetes es una

HgA1c <7%.

Dado que la diabetes se asocia con un elevado riesgo cardiovascular, se hace

preciso el estricto control de otros factores de riesgo clásicos como la

dislipemia, el tabaquismo o la hipertensión arterial. Los pacientes con un

elevado riesgo cardiovascular también deberán recibir terapia antiplaquetaria.

Por último, la prevención de las complicaciones microvasculares haría precisa

la realización de un fondo de ojo anual, y la valoración renal (nefropatía) y

neurológica (neuropatía) cada 6-12 meses (47).

Un problema al que hay que prestar especial atención es al de la resistencia a

la insulina, que se caracteriza por una disminución de la respuesta biológica a

esta hormona. Su importancia radica, entre otras, porque su presencia también

se asocia con un mayor aumento del riesgo cardiovascular (53). La etiología de

la resistencia a la insulina es multifactorial (VIH, VHC, lipoatrofia,…) y se ve

agravada por el envejecimiento de la población (54). Además, en el contexto de

la actual epidemia de obesidad, los pacientes infectados por VIH pueden tener

un mayor riesgo de resistencia a la insulina. Los fármacos antirretrovirales

también pueden agravar la resistencia insulínica interfiriendo con la

señalización de la insulina a nivel celular, o bien de un modo indirecto como

consecuencia de la toxicidad lipídica asociada con algunos TAR (54, 55). Hasta

la fecha, no existe una estrategia de detección y tratamiento precoz de este

problema.


RESUMEN

• Su etiología es multifactorial (VIH, TAR, VHC,…).

• En esta población, la HbA1c puede infraestimar el diagnóstico.

• Antes de realziar ninguna intervención farmacológica es imprescindible

mejorar los estilos de vida (dieta, ejercicio, perder peso, …).

• La metformina es un agente farmacológico de primera línea.

• En los pacientes con un riesgo cardiovascular elevado se debe añadir al

tratamiento ácido acetil salicílico.

• Es imprescindible que dejen de fumar y evaluar, de forma periódica, la

presencia de retinopatía, neuropatía, y nefropatía.

4. ALTERACIONES DEL METABOLISMO LIPÍDICO.

La enfermedad cardiovascular (ECV) es una de las principales causas de

mortalidad en los pacientes VIH. Entre los principales motivos estarían la mayor

prevalencia de los factores de riesgo cardiovasculares (FRC) tradicionales

(tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia,…) en los pacientes VIH

comparados con la población general 2, el consumo de cocaína, la insuficiencia

renal o la albuminuria (56). Todos estos factores de riesgos actuarían de un

modo sinérgico, lo que dificulta conocer qué peso tiene cada uno de ellos de un

modo individual. Además de los factores antes señalados, la replicación del

VIH también aumenta la respuesta inflamatoria, lo que puede contribuir al daño

cardiovascular (57). Así mismo, el propio VIH, o sus proteínas (proteína Tat)

también elevan el RCV al inducir daño endotelial a través de diferentes

moléculas de adhesión, a través de la proliferación de las células musculares

lisas vasculares, o a través de fenómenos procoagulantes. Todos estos

fenómenos incrementan el desarrollo de la ateroesclerosis (58). Otro


mecanismo que podría estar implicado en este mayor RCV sería la

translocación bacteriana, lo que incrementaría la activación monocítica crónica

(57). De hecho, la elevación de los marcadores de activación monocítica se

asocian, de forma independiente, con una mayor velocidad de la progresión de

la aterosclerosis subclínica (59-61).

La prevalencia de dislipemia, un importante FRC, también está elevada en los

pacientes VIH. En el estudio D:A:D, el 33,8% y el 22,2% de los pacientes

tenían niveles elevados de triglicéridos (TGD) y colesterol (CT),

respectivamente (62). Los motivos podrían ser, entre otros, que la infección VIH

aumenta las citoquinas proinflamatorias, disminuye el aclaramiento lipídico, y

aumenta la síntesis hepática de VLDL (63). Existen otras evidencias que

corroboran el papel que el VIH tiene en la dislipemia. Así el estudio SMART,

que comparaba la evolución de los pacientes VIH en TAR que de una forma

aleatorizada continuaban con el TAR o bien lo suspendían, confirmó el mayor

RCV entre los pacientes que suspendieron el TAR (64). Además, la

inmunodeficiencia y la replicación viral elevan de un modo independiente el

riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) (65).

En lo que al impacto de la infección VIH se refiere, a nivel lipídico, la

seroconversión VIH se asocia con una reducción significativa en las cifras de

CT, LDL-colesterol (LDL-c) y HDL-colesterol (HDL-c) (66). La elevación en las

cifra de TGD observadas en los pacientes VIH sin TAR pueden deberse a

múltiples causas entre las que destacan el aumento en las concentraciones de

citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral,…) y de hormonas

esteroideas (63). El estudio SMART al que antes nos hemos referido observó

que la disminución en los niveles de HDL-c después de interrumpir la terapia

con inhibidores de la transcriptasa inversa de análogos no nucleósidos se


asociaba con un mayor RCV (67). Así mismo, el VIH también puede inducir

disminuciones en los niveles de HDL-c, lo que incrementa la aterogénesis. Esto

podría deberse a que las partículas HDL-c tiene un efecto anti-inflamatorio y

antioxidante VIH puede afectar directamente el metabolismo de HDL (63). Del

mismo modo, los macrófagos infectados por el VIH se transformarían en

células espumosas por acúmulo de lípidos a través de la inhibición de la bomba

de flujo del colesterol producida por la proteína Nef del VIH (68).

En lo que al TAR se refiere, su introducción condujo a una mejora sustancial en

el pronóstico de los pacientes con VIH hasta el punto de convertir esta

infección en una enfermedad crónica (69). No obstante, algunos de los

fármacos antirretrovirales empleados al inicio del TAR se asociaron con

importantes cambios en el metabolismo lipídico, en la distribución de grasa

(lipohipertrofia, lipoatrofia), resistencia a la insulina, osteopenia, y acidosis

láctica (70). Del mismo modo, el estudio D:A:D sirvió para demostrar una fuerte

asociación entre la dislipemia y la TAR (62). A la hora de seleccionar el TAR,

los fármacos con un mejor perfil lipídico serían, tenofovir entre los análogos

nucleósidos (71), rilpivirina y etravirina entre los análogos no nucleósidos (72),

y atazanavir y el darunavir entre los inhibidores de la proteasa (73, 74). Otras

familias como los inhibidores de la integrasa (raltegravir, elvitegravir y

dolutegravir), y los antagonistas de CCR5 (maraviroc), parecen tener poco o

ningún impacto sobre el perfil lipídico (75, 76). Por este motivo, algunos

pacientes en TAR con buen control virológico pueden beneficiarse del cambio

de algunos de los fármacos antirretrovirales con el fin de mejorar sus perfiles

lipídicos (63).

Otras acciones dirigidas al mejor control lipídico incluirían los cambios en el

estilo de vida (dieta, ejercicio, tabaquismo,…) o el empleo de fármacos


antirretrovirales con un mejor perfil lipídico (inhibidores de la integrasa,

análogos no nucleósidos de segunda generación y los últimos inhibidores de la

proteasa) (70, 77). En ocasiones esto no es suficiente y los pacientes precisan

del uso de estatinas y/o fibratos. Dado el potencial riesgo de interacciones, se

hace preciso elegir aquel hipolipemiantes con un menor riesgo de interacciones

con el TAR empleado.

RESUMEN

• Los eventos cardiovasculares son una importante causa de morbi-

mortalidad.

• La patogénesis de la aterosclerosis es compleja y multifactorial (el propio

VIH, la inflamación crónica, la inmunoactivación, la TAR,…).

• Los cambios en el estilo de vida son un aspecto relevante, pero no el único

sobre el que hay que incidir.


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