Manual CPAP
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GUIA CLINICA para el uso de CPAPn en el Recién Nacido
CONFEDERACIÓN NACIONAL DE PEDIATRÍA DE MÉXICO Página 1
GUIA CLINICA DE CPAP NASAL
EN EL RECIEN NACIDO
Curso- Taller de capacitación para:
Médicos, Enfermeras y Técnicos en rehabilitación respiratoria
GUIA CLINICA para el uso de CPAPn en el Recién Nacido
CONFEDERACIÓN NACIONAL DE PEDIATRÍA DE MÉXICO Página 2
Este manual ha sido realizado con la finalidad de proporcionar a
los Médicos Pediatras, así como al personal que se encarga de la
atención del Recién Nacido, un elemento que sea utilizado como
como herramienta práctica para mejorar la atención de los neonatos
con fracaso respiratorio.
La Confederación ha hecho todos los esfuerzos posibles para ga-
rantizar que los colaboradores de este libro sean autoridades bien
informadas en sus respectivos campos, tomando en cuenta que la
medicina es una ciencia en constante cambio.
1ª edición Abril 2008, Estado de México.
Revisión y reedición Julio 2012
© Este libro es propiedad de la Confederación Nacional de
Pediatría de México A.C. (CoNaPeMe).
© Prohibida la reproducción total y/o parcial de este contenido,
conocido o por conocer sin la autorización por escrito de la
Confederación Nacional de Pediatría de México A.C. (CoNaPeMe)
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Manual CPAP
COLABORADORES:
Coordinador:
Dr. M. Francisco Gutiérrez Guzmán
Profesor (instructor) del taller
Miembro de la Academia Mexiquense de Medicina
Colegio de Pediatría del Estado de México A.C.
(Presidente Capitulo Netzahualcóyotl 2009- 2011)
(Coordinador del Valle de México CoPeEM 2011-2012)
Profesores/Instructores adjuntos:
Dr. Juan Manuel Alanís Tavira
Colegio de Pediatría del Estado de México A.C.
(Presidente del CoPeEM 2006- 2008)
Miembro de la Academia Mexiquense de Medicina
(Presidente de la Academia Mexiquense de Medicina A.C. 2012-2013)
Dr. Darinel Isaac Gómez Ozuna
Subcoordinador Nacional de International Pediaric Chat
(IPC) México (2010-2011) CIBERPEDS, CONAPEME
Colegio de Pediatría del Estado de México A.C.
(Presidente del Capítulo Netzahualcóyotl 2007- 2008)
Con el eterno agradecimiento al: Dr. José Vladimiro Alcaraz Ortega ( )
Por creer en este proyecto y por el apoyo brindado
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ÍNDICE:
I. Introducción……...…….……………….. 5
II. Justificación……...…….………………. 6
III. Objetivos……...…….………………….. 7
IV. Antecedentes……...……..……………… 8
V. Elementos fisiológicos: fisiología
y anatomía respiratoria del
recién nacido……...…….…………..….. 10
VI.- Aspectos clínicos:
A. Dispositivos: variedad……...………… 16
B. Cuidados de enfermería……............... 18
C. Estrategias durante el manejo……….. 21
VI. Medicina Basada en la evidencia (MBE)…27
VII. Casos clínicos……...……...………………. 31
VIII. Bibliografía……...……...…………………. 32
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1.- INTRODUCCIÓN
“Pocos hechos en la historia de la Neonatología
revolucionaron la atención del recién nacido
enfermo como la introducción del CPAP”
(August Sola)
La ventilación no invasiva (VNI) se puede definir como la técnica o tipo de ventilación en
donde no se precisa entrar artificialmente, mediante intubación endotraqueal o traqueotomía, dentro
de la vía respiratoria más allá de las cuerdas vocales. Esta ha adquirido nuevamente auge, en años
recientes; a través del tiempo se han utilizado distintos mecanismos para intentarla, no siendo
uniformes los dispositivos utilizados y han cambiado acorde a las diversas épocas.
Aspecto importante es que en los últimos 5 años la VNI con presión positiva ha
experimentado incremento importante en su uso, dentro esta modalidad se encuentra el CPAP nasal.
El estudio y tratamiento de la dificultad e insuficiencia respiratoria (IR) realizo un giro de l80º,
cuando inicio la medición de la presión parcial de los gases, generando grandes avances en la
terapéutica con asistencia mecánica ventilatoria (AMV), que apoyaron y siguen brindando un
importante pilar para la recuperación de la crisis ventilatoria.
Las primeras técnicas de ventilación mecánica utilizadas estaban basadas en sistemas no
invasivos que producían una presión negativa sobre la caja torácica. Los primeros sistemas de VNI
con presión positiva fueron utilizados por los cirujanos a principios de siglo para poder realizar
operaciones abriendo el tórax.
En el año de l935 Barach comunicó el uso de un respirador que proporcionaba una presión
continua en la vía aérea (CPAP) a través de una mascarilla en pacientes. Entre l950- l960 se utilizó
la ventilación mecánica por primera vez para tratar a recién nacidos con atelectasia neonatal
progresiva o enfermedad de membrana hialina.
Fue hasta la época de los 70´s cuando comenzó a surgir con cierto empuje la VNI con
presión positiva como alternativa menos agresiva, buscando evitar las complicaciones asociadas al
tubo endotraqueal, y mejorar la calidad de vida del enfermo preservando los mecanismos de defensa
de la vía aérea, el habla y la deglución.
La anormalidad primaria en la enfermedad de membrana hialina (EMH) es la atelectasia,
por lo tanto, el objetivo del tratamiento es disminuirla o evitarla. El uso de ventilación mecánica en
recién nacido pretérmino con peso menor a 1500gr conlleva a que el 20% o más, de los
sobrevivientes, generen daño pulmonar, entidad conocida como enfermedad pulmonar crónica
(EPC) ó displasia broncopulmonar (DBP).
En contraste con lo anterior, los años que han seguido a la introducción del uso de la
presión positiva continua CPAP, abreviada así por sus siglas en inglés (Continuous Positive
Airway Pressure), se han reportado la disminución de casos de ruptura alveolar y enfermedad
pulmonar crónica.
Durante la última década, la VNI ha sido tema de publicación de más de 1500 artículos
científicos incluyendo l4 metaanálisis. En la edad pediátrica el interés es creciente, tenemos como
ejemplo el 5º Congreso Mundial de Cuidados Intensivos Pediátricos celebrados en junio del 2007,
donde se realizó una mesa redonda y se presentaron 15 comunicaciones.
Sin embrago el uso de la VNI en su modalidad de CPAP nasal no se ha extendido
sistemáticamente a todos los sistemas de salud y niños con dificultad respiratoria aguda y habrá que
esperar unos años para que todos los pacientes, en que esta técnica poco cruenta y con pocos efectos
secundarios, se vean beneficiados cuando se utiliza adecuadamente.
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II.- JUSTIFICACIÓN
México ocupaba el lugar número 111 en las tasas de mortalidad infantil, en Enero del 2007.
La tasa era de 19.6 muertes por cada 1000 nacimientos, en el grupo etario de 0- 14 años,
representando el 30.1%. Estos datos se publicaron en la CIA (Central de Inteligencia Americana)
Word Factbook; (hhtps://www.cia.gov/library/publications/the-world-fact-book)
Sin salirse del contexto, mientras en el mundo el 38% de las defunciones en menores de 5
años ocurren en el primer mes de vida, en México el porcentaje es de 51%. Debido a este hecho, la
recomendación internacional de enfocar las acciones en salud hacia este grupo de edad es muy
pertinente, para alcanzar las metas planteadas dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
En México la mortalidad neonatal disminuyó de l7.2, en el año 2000, a 14.2 por 1000
nacidos vivos para el año 2004; este descenso se registro mas en Nuevo León comparado con
estados como Chiapas y Oaxaca, en donde el riesgo de muerte neonatal es estimado 2.3 veces más
alto. Las causas de muerte en el primer mes de vida han cambiado en los últimos años, si
comparamos el año l980 en donde 1 de cada 4 fallecimientos, se asociaba a diarrea o infecciones
respiratorias y sus complicaciones, en el 2004 menos del 1% de las defunciones se relacionan con
esas causas; en contraste las afecciones del periodo perinatal y las anomalías congénitas se han
incrementado. Los problemas respiratorios del recién nacido (síndrome de dificultad respiratoria,
hipoxia perinatal, síndromes de aspiración) acumulan mas de 40% de las decesos neonatales; por
otro lado las infecciones del periodo neonatal, primordialmente sepsis bacteriana, representan el
15%, las anencefalias y las anomalías congénitas del corazón y de los grandes vasos suman 20%,
mientras que la prematurez esta en el 7%.
A pesar de la transición epidemiológica en la morbilidad y mortalidad pediátrica, el
problema de la prematurez sigue siendo un problema de salud pública aún en países desarrollados,
más aún en aquellos con dificultades sociales, nivel de educación inadecuado y control de la salud
no óptimo. Es en este periodo en donde el sistema de VNI tiene su impacto ya que un numero alto
de prematuros van a requerir oxigeno en los primeros días de vida, muchos además necesitarán un
apoyo ventilatorio ya sea con presión positiva continua (CPAP) o de asistencia respiratoria
mecánica (ARM) por periodos variables que dependerá de la edad gestacional y la gravedad de la
patología respiratoria.
Recientes publicaciones destacan el nivel de evidencia (MBE) solida en relación al uso de
CPAP nasal (CPAPn) en el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, ya se como
modalidad única o como apoyo a la ARM asociada a la utilización del surfactante pulmonar
exógeno, reduciendo los problemas, estancia y secuelas; justificando la difusión de esta modalidad
de asistencia ventilatoria.
El desafío para el personal de salud que se ocupa de la atención del recién nacido es
determinar las necesidades reales del neonato en forma individualizada para poder aplicar la acción
terapéutica correcta.
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III.- OBJETIVOS
La presente guía tiene como objetivo ser una ayuda en la toma de decisiones para el
médico o personal de salud que atiende a recién nacidos con falla respiratoria, no
pretende sustituir el juicio clínico, si enfatizar el razonamiento científico
GENERAL:
Difundir las experiencias, revisando y mostrando las ventajas, así como los aspectos de relevancia
de la modalidad ventilatoria no invasiva denominada CPAP nasal (CPAPn), como alternativa
terapéutica para la utilización en el recién nacido prematuro y de término con dificultad respiratoria.
ESPECIFICOS:
a) Repasar los elementos fisiológicos que sustentan el manejo.
b) Revisar los diferentes dispositivos utilizados.
c) Difundir las estrategias utilizadas durante las indicaciones y manejo.
d) Sugerir algoritmos que sean guías.
e) Presentar criterios y técnicas para el manejo idóneo.
f) Describir las complicaciones y como prevenirlas ó evitarlas.
g) Remarcar los cuidados de enfermería y de técnicos de rehabilitación respiratoria.
h) Capacitar al personal que atiende a recién nacido en eventos de dificultad respiratoria
i) Contribuir al incremento de la calidad de la atención mediante la capacitación
j) Impulsar el uso de la ventilación no invasiva en la modalidad CPAPn
k) Proponer la homologación de criterios para el adecuado uso.
l) Resaltar las ventajas del uso y bajo costo.
m) Agregar un recurso más a la terapéutica de apoyo ventilatorio al recién nacido
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IV ANTECEDENTES:
En lo inicios la utilización de ventilación mecánica toma como base sistemas no invasivos
que producían presión negativa sobre la caja torácica. El primer respirador tanque de presión
negativa o “pulmón de acero” se desarrollo en el año de l832 por John Daziel, en Escocia. En el año
de l864 Jones, en Kentuchy, patento un aparato semejante al de Daziel y sugería su manejo en
padecimientos como el asma, bronquitis, parálisis, neuralgia, reumatismo, debilidad seminal y
dispepsia. Emerson fabricó un respirador más simple y pequeño, como alternativa de tratamiento
para la epidemia grave de poliomielitis, contaba con características de ser de bajo costo, fácil de
manejar y con importantes mejoras tecnológicas.
Los primeros sistemas de VNI con presión positiva fueron utilizados por los cirujanos a principios
de siglo para poder realizar operaciones abriendo el tórax. En el año de 1935, Barach comunicó el
uso de un respirador que proporcionaba presión continua en la vía área (CPAP) a través de una
mascarilla, utilizada en pacientes que presentaron distintas formas de insuficiencia respiratoria
aguda.
A continuación una secuencia de hechos históricos, relacionados al uso del CPAP:
1930.- Uso del CPAP por vez primera en adultos, como tratamiento en edema y asma bronquial. Al
usar la ventilación mecánica se abandonó el uso.
1960.- Se acepta el uso de ventilación mecánica en el SDR del recién nacido. Entre el 10- 30% de
dichos pacientes con apoyo ventilatorio sobrevivían a esta terapia.
1968.- Harrison demostró que la inserción de un tubo endotraqueal en un recién nacido con SDR,
eliminaba el quejido “respiratorio”, y disminuía la capacidad residual funcional (CRF), mejorando
la oxigenación arterial, el intercambio gaseoso y el pH sanguíneo.
1971.- Gregory GA. reportó, en San Francisco, por vez primera el uso de CPAP endotraqueal en el
tratamiento del SDR del Recién nacido
The Gregory box (Bernsen’s International Press Service Limited)
1973.- Agostino, publicó la serie de recién nacidos de muy bajo peso al nacer, que se trataron en
forma satisfactoria con CPAP nasal. En años posteriores se desarrollaron diversas formas de
aplicación de CPAP no nasal: mascara y cámaras plásticas presurizadas. Dichas formas
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presurizadas y selladas dificultaban el acceso al recién nacido y se relacionaron con hidrocefalia
posthemorrágica y hemorragia cerebelosa.
Rhodes y Hall reportaron el 53% de mortalidad con ventilación convencional y el 27% con CPAP.
Kattwinkel y cols. Reportaron que el CPAP redujo la duración de la exposición a niveles altos de
oxigeno. Herman y Reynolds describieron que la oxigenación mejoraba incrementando el PEEP en
el CPAP a l0cm H2O.
1976.- Berman y cols. Informaron que los recién nacidos que se repusieron del SDR, se expusieron
a niveles más bajos de O2 con el CPAP.
Pedial, informó que usando CPAPn se disminuyeron los ataques de apnea.
1981.- Stewart, demostró la mejora de la oxigenación usando CPAPn.
1982.- Engelke, reportó que el CPAPn mejoró la oxigenación, sin incrementar niveles de CO2 y pH.
Avery et al. Publicaron un estudio retrospectivo en donde se reviso la información de varios centros
neonatales de EEUU que tenían incidencias diversas de DBP entre 4 y 22%. La diferencia mas
notable encontrada fue el uso de CPAP nasal e hipercapnia hasta 60mmHg antes de reintubar.
1986.- Kim, informó que el CPAP durante 6 horas aumento el éxito de la extubación
1987.- Hausdof y cols. Aumentaron el flujo de litros de oxigeno y redujeron el volumen ventricular.
1988.- Trang y cols. Modificaron el flujo de oxigeno y la tensión arterial media no cambio.
1991.- Higgins, argumentó la extubación de RN menores de l000gr: 70% de éxito con CPAP y 30%
de manera convencional.
1995.- Tan y cols. Demostraron el fallo en la extubación del 16% en RN tratados con CPAP en
relación al 30% tratado con cámara cefálica.
1998.- Davis, reportó el estudio comparativo de CPAPn Vs Cámara cefálica, en recién nacidos
extubados. Mostrando mejores resultados con CPAP.
Robertson probó, en recién nacidos prematuros con asistencia ventilatoria, la utilización del CPAPn
posterior a extubación. Mostrando que puede ser utilizando como profilaxis o tratamiento de
rescate.
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V.- FISIOLOGIA Y ANATOMIA RESPIRATORIA DEL RN:
Al nacer el ser humano realiza, en el pulmón, cambios trascedentes que le permiten
adaptarse a la vida extrauterina. En los recién nacidos sanos de término, estos cambios se efectúan
normalmente muy rápido y a los pocos minutos el intercambio gaseoso, principal función del
pulmón, es adecuada. La función y la adaptación posnatal del pulmón están estrechamente ligados a
los cambios cardiocirculatorios que son vitales para la normal transición entre la vida intrauterina y
la extrauterina.
Durante la vida intrauterina la sangre bien oxigenada llega al feto desde la placenta a través
de la vena umbilical. El mayor porcentaje de este flujo sanguíneo atraviesa el conducto venoso y se
dirige directamente por la vena cava inferior (VCI) hacia la aurícula derecha (AD).
Aproximadamente, un 10% del volumen sanguíneo de la vena umbilical se dirige al hígado, que de
esa recibe sangre bien oxigenada. El pulmón fetal no funciona como un órgano de intercambio de
gases; sin embargo, tiene que desarrollarse de forma tal que, pueda desempeñar este papel tan
pronto como se interrumpa la circulación placentaria en el momento del nacimiento. Durante la vida
fetal, solo un 4% del gasto cardiaco perfunde el lecho vascular pulmonar; después del nacimiento,
la totalidad del gasto cardiaco pasa a través de los pulmones.
Tan pronto como el recién nacido comienza a respirar los vasos placentarios de baja
resistencia placentario son eliminados de la circulación, y la resistencias sistémicas aumentan. Al
mismo tiempo el inicio de la respiración expande el pulmón y proporciona oxígeno a los alveolos
pulmonares. Aunque en parte la disminución de la resistencias pulmonares se puede explicar por
simple expansión física, la mayor parte de esta disminución se debe a vasodilatación de las
arteriolas pulmonares, que es causada por el alto nivel de oxigeno en el gas alveolar.
Tanto el aumento de la resistencia vascular sistémica debido a pinzamiento del cordón
umbilical como la disminución en un 80% de la resistencia vascular pulmonar que ocurre con el
inicio de la respiración causan aumento del flujo pulmonar y disminución del flujo ductal. Antes del
nacimiento, las resistencias pulmonares y sistémicas determinan que el 90% de la sangre ventricular
derecha pasa a través del Ductus hacia la aorta descendente; y pocos minutos después del
nacimiento, el 90% pasa a las arterias pulmonares.
La rápida caída del retorno venoso sistémico procedente de la vena cava inferior cuando el
flujo venosos umbilical es suprimido y el incremento en el retorno venoso pulmonar cuando el flujo
sanguíneo pulmonar aumenta determina mayor presión de la aurícula izquierda que excede a la
presión auricular derecha, determinando la aposición de la válvula del foramen oval frente al
extremo de la crista dividens con cierre funcional del foramen oval. Así, en pocos minutos, las
circulaciones pulmonar y sistémica han cambiado de ser en paralelo a circulaciones en serie.
La introducción de aire en un pulmón que ha permanecido sin él hasta el momento del
nacimiento requiere presiones mucho más altas que las que se necesitan en cualquier otro momento
de la vida. La medida de las fuerzas desarrolladas por el lactante oscila entre 10 y 70cm de agua
durante espacios de tiempo que duran de medio a un segundo. La primera espiración va
acompañada en general de una presión positiva de 20 a 30cm H2O, la razón de dichas presiones al
momento del nacimiento es la necesidad de superar las fuerzas que se oponen al paso del aire y que
se deban a la viscosidad del líquido en las vías respiratorias (100 veces mayor que la del aire) y ala
tensión superficial alcanzando su grado máximo en las vías aéreas d calibre más pequeño. Además
de introducir alrededor de 50ml de aire, volumen que suele constituir la primera respiración, hay
que contar con que una parte de dicho volumen, por lo general 20 a 30ml, permanece retenido
dando lugar a la capacidad residual funcional (CFR). Al mismo tiempo, el líquido que estaba en la
vía aérea tiene que ser eliminado. Una parte de él es espirado desde la orofaringe o es expulsado.
La mayor parte se elimina mediante la circulación pulmonar, la cual aumenta en el momento del
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nacimiento. Las proteínas del liquido pulmonar y mas o menos la tercera parte del volumen total del
liquido se elimina a través de la rica red linfática pulmonar.
La maduración anatómica y funcional de los pulmones requiere, por lo menos, 35 semanas
de gestación; el desarrollo funcional del pulmón y la producción de surfactante son necesarios para
la función respiratoria normal. La síntesis de surfactante se inicia a partir de la 23ª a 24ª semanas de
gestación, En prematuros los poros interalveolares y bronquiales son pequeños y menores en
número, ofrecen un área menor para el intercambio gaseoso y facilita el colapso alveolar con
reserva limitada.
Resumen de los etapas embriológicas del desarrollo pulmonar
Fase Edad Principales eventos
Embrionaria 3- 7sem gesta. Desarrollo de las vías aéreas mayores
Seudoglandular 7- 17sem. gesta. Aparición de circulación pulmonar (vasculogénesis). Desarrollo del A. bronquial hasta nivel de bronquiolos terminales (preacinar).
Canalicular 17-27sem. gesta. Formación de acinos. Crecimiento de lecho capilar (an-giogénesis), diferenciación epitelial, aparece surfactante.
Sacular 28- 36sem. gesta. Formación de los espacios aéreos transitorios. Depósito fibras elásticas en futuros septos secundarios
Alveolar 36sem- 2/3años Aparición de septos secundarios. Formación de alveolos.
Maduración
microvascular 0- 3 años
Adelgazamiento de pared interalveolar, fusión de bicapa capilar a singular.
Hiperplasia activa 0- 3 años Aumenta el Nº de alveolos, poco cambio en su tamaño
Hipertrofia 3- 8 años del tamaño alveolar, con crecimiento celular mayor al corporal
Otras características de la etapa del recién nacido es en relación a la anatomía, presenta:
Tronco pequeño, abdomen globos y grande, cabeza grande con el occipucio prominente, cuello
corto, narinas pequeñas, musculatura débil, esternón débil e inestable, arcos costales
horizontalizados, músculos intercostales poco desarrollados, movilidad diafragmática limitada, vías
aéreas pequeñas, menor número de alveolos, deficiencia de surfactante (a menor edad gestacional)
De forma breve las características fisiológicas del recién nacido son:
Ventilación alveolar aumentada en relación al peso, músculos susceptibles a la fatiga, respiración
preferentemente diafragmática, pequeño diámetro de las vías aéreas con posibilidad de obstrucción
fácil, respiración nasal obligada; habrá que resaltar que en paciente prematuros el aumento del
espacio muerto en relación con el volumen corriente, alta elasticidad de la pared costal, baja
elasticidad absoluta del pulmón, el bajo volumen pulmonar. El relación a la ventilación/
perfusión/circulación la tendencia al colapso alveolar disminuye la relación V/P, con alta
posibilidad de mantener el forman oval y el ductus arterioso permeables, con reactividad exagerada
de la circulación pulmonar y consecuentemente muy alto riesgo de cortocircuitos de derecha a
izquierda.
Si a lo anterior se le agrega el peso de 20 a 30 veces menor, longitud un tercio menor y
superficie un noveno menor en relación al adulto, aunado a la mayor necesidad ventilatoria,
calórica, hídrica y de consumo de oxígeno; tenemos muchos factores de riesgo para problemas
respiratorios
La maduración pulmonar es un proceso complejo que requiere la formación de tubos muy
ramificados capaces de crear un área para el intercambio de gases que mantiene la respiración
después del nacimiento.
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El trabajo respiratorio mecánico es la energía desarrollada por los músculos respiratorios
para realizar la ventilación y es proporcional a la presión generada por los músculos para provocar
un cambio de volumen pulmonar. El trabajo respiratorio depende de la elasticidad de los pulmones
y la caja torácica (elemento elástico) y la facilidad de paso del aire por la vía aérea( elemento de
resistencia). Gran parte de la presión generada por la contracción de los músculos respiratorios se
utiliza para producir cambios reversibles de la interfase gas- liquido y dela trama fibrosa pulmonar,
acumulándose en forma de energía potencial, que se utilizara en la espiración y otra parte se
consume directamente transformándose en calor.
La respiración es iniciada espontáneamente y mantenida automáticamente por el sistema
nervioso central, mediante un sistema de control que tiene como misión mantener el pH, la PaO2 y
la PaCO2 sanguíneo en el rango de la normalidad, y regular la ventilación en respuesta a las
necesidades del organismo, respondiendo de forma muy rápida y precias a las variaciones
metabólicas y el consumo de oxigeno.
Resumen de mecanismos de la respiración
El sistema de control de la respiración se divide en una parte aferente que recibe información y la
trasmite, un mecanismo regulador central, y un sistema eferente que ejecuta las ordenes del centro
regulador
CENTRO RESPIRATORIO
Corteza Cerebral
Sistema Nervioso Autónomo
VENTILACIÓN
RECEPTORES a Centrales a Periféricos MÚSCULOS
a Diafragma a Músculos de la vía aérea a Músculos de caja
torácica
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El aparato respiratorio tiene un comportamiento elástico por dos razones:
a) La tensión superficial, que es responsable de un 65% de la fuerza de retracción elástica de
los pulmones. La tensión superficial de los espacios aéreos se opone a la insuflación
pulmonar, especialmente cuando los volúmenes más pequeños y su vaciamiento en los
alveolos grandes. El surfactante al recubrir la superficie interna de los alveolos disminuye la
tensión superficial y evita el colapso. Cuando no hay surfactante, como en la enfermedad d
de las membranas hialinas o cuando éste funcional mal, las fuerzas de retracción elásticas
pulmonares aumentan mucho y se produce colapso alveolar.
b) Los pulmones y la pared torácica contienen una red de fibras elásticas. Las alteraciones de
la composición de esta fibras (fibrosis pulmonar) o la remodelación de la red ( sobre
distensión pulmonar) aumentan la retracción elástica de los pulmones.
Tanto la tensión superficial como las fuerzas generadas por las fibras pulmonares dependen de
mucho del volumen pulmonar, siendo menores con volúmenes pulmonares intermedios que con
volúmenes pulmonares bajos o altos.
Reposo Inspiración
Fuerzas elásticas del Pulmón Fuerzas de roce
Fuerzas elásticas del tórax
Fuerza de músculos respiratorios
Espiración Final de inspiración Relación de las fuerzas elásticas del pulmón, de la caja torácica, del roce de la vía aérea, y de los músculos respiratorios
durante el ciclo respiratorio; en situaciones de reposo, inspiración al final de la inspiración y durante la espiración
Ventilación Alveolar y espacio muerto: se denomina volumen minuto a la cantidad de aire
que entra o sale del cuerpo, por la nariz y la boca en un minuto. Se puede dividir en ventilación
alveolar y espacio muerto; ventilación alveolar es la cantidad de aire que entra en los alveolos y
participa en el intercambio gaseoso, y se divide en espacio muerto anatómico y espacio muerto
alveolar. El espacio muerto anatómica es el aire que llena la vía aérea y no participa en el
intercambio gaseoso ya que no alcanza los alveolos pero que no interviene en el intercambio
gaseoso debido a que estos alveolos no están perfundidos.
La eficacia de la ventilación alveolar depende de la ventilación minuto y espacio muerto. Si
aumenta el espacio muerto anatómico (broncodilatación, o en ventilación mecánica por aumento del
espacio entre las tubuladuras y el paciente) o el espacio muerto alveolar (embolia pulmonar, bajo
gasto cardiaco, uso de peep en ventilación mecánica), y el volumen minuto no se incrementa de
forma compensadora, se producirá una disminución de la ventilación alveolar.
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Presentación gráfica de volúmenes y capacidades pulmonares
Parámetros respiratorios acorde a edad gestacional
Parámetro/ Edad Pretérmino Termino
Frecuencia respiratoria 60 45
Volumen corriente (mL) 7 21
Espacio muerto anatómico 3 6
Capacidad funcional residual (mL) 25 85
Complianza pulmonar (mL/cmH2O/L/s) 1.5 5
Resistencia de las vías aéreas (cmH2O/L/s) 80 40
Complianza específica (cmH2O-1
) 0.06 0.06
Conductancia específica (S-1
.cmH2O-1) 0.50 0.29 Complianza específica: complianza dividida por la capacidad funcional residual. Conductancia especifica: inverso de la resistencia /volumen de gas torácico ( 1 )
R x VGT
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Dibujo del CPAP nasal utilizado en el Hospital de Columbia
Elementos que lo constituyen:
1.- Blender (mezclador de oxigeno y aire).
2.- Fluxómetro ó flujómetro (medidor aire/oxigeno).
3.- Unidad térmica o “cascada” (para calentamiento del aire).
4.- Sensor de temperatura (del aire enviado por el tubo).
5.- Tubo corrugado “entrada” (lleva O2 ó mezcla de gases).
6.- Conectores o adaptadores para la interfaz.
7.- Fijación (bigotera).
8.- Manómetro de medida (brinda información precisa de PEEP proporcionado).
9.- Tubo corrugado (para proporcionar PEEP, ó salida).
10.- Recipiente con agua (+ ácido acético 0.25%) para introducción de tubo espiratorio
o de salida (proporcionada PEEP, de acuerdo a cm de introducción)
El Cpap frecuentemente aumenta la CRF lo que se asocia generalmente con una elevación
de la PaO2. Sin embargo la relación entre CRF y la PaO2, no es predecible en los recién nacidos. Si
el CPAP se aplica precozmente en el curso de la enfermedad, el aumento de la CFR es mayor. La
FiO2, la presión positiva aplicada y la PaO2 deben controlarse para evitar las secuelas en la visión,
debiéndose mantener la PaO2 por debajo de 80mmHg
Puntualización de efectos del CPAPn:
a) Aumento de la presión transpulmonar y la capacidad residual funcional
b) Mejora la distensibilidad (Compliance) pulmonar.
c) Estabiliza la pared del tórax.
d) Evita el colapso y disminuye los cortocircuitos intrapulmonares.
e) Aumenta el diámetro y feruliza las vías aéreas.
f) Feruliza el diafragma
g) Conserva el surfactante
h) Evita el colapso de las paredes de la faringe
i) Estimula el crecimiento pulmonar
j) El CPAPn de borboteo o de burbuja tiene efecto de ventilación de alta frecuencia (HFV)
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V.- ASPECTOS CLINICOS:
La consideración inicial, cuando se plantea la decisión para iniciar la ventilación no
invasiva (VNI) es la limitación condicionada de las características del material necesario para la
misma. En segundo término se deberá tener en cuenta la experiencia de las personas que atienden al
recién nacido en el manejo de esta técnica. Por ultimo, en el ámbito hospitalario se debe evaluar la
disponibilidad de material para monitorización cardiorrespiratoria, en principio no invasiva, y para
realizar medidas de reanimación cardiopulmonar (RCP) si fuera preciso.
Desde 1994 la American Association Care publicó algunos lineamientos para la forma de aplicar, al
respecto, el CPAPn.
En relación a la elección del modo ventilatorio parece más sencillo la utilización de CPAP con
sistemas que ofrezcan flujo continuo y adaptables directamente a caudalímetros que conseguirá la
adaptación más rápida del paciente. Las puntas nasales cortas probablemente son en la actualidad, la
mejor opción para la utilización de CPAP nasal.
A) DISPOSITIVOS: VARIEDAD Un sistema ideal de aplicación del CPAP debiera considerar las siguientes premias:
Sistema de fácil y rápida aplicación al paciente.
Sistema que no cause trauma al recién nacido.
Capaz de producir presiones estables a los niveles deseados.
Capaz de aportar humedad y diferentes concentraciones de oxigeno.
Producir baja resistencia a la respiración, con espacio muerto pequeño.
Fácil de usar, mantener y esterilizar
Seguro, costo/efectividad adecuada.
En esencia los diversos sistemas de aplicación del CPAP constan de 3 componentes, divididos en:
1.- Circuito para el flujo de gases (Tubuladura, Unidad térmica, Blender, Humidificador)
2.- Interfaz nasal
3.- Elementos para generar presión positiva (botella con agua o válvula exhalatoria)
Los 3 componentes que conforman el CPAP nasal
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Una de las presentaciones comerciales de CPAP nasal con el sistema Hudson
1. Sistema para el flujo de gases: El sistema ideal de CPAP es el que administra un flujo continuo para que el paciente pueda
respirar y conseguir aire cuando lo desee, y que monitoriza al menos el volumen, la frecuencia y la
presión alcanzada. El flujo de aire debe ser suficiente para que el paciente coja aire sin limitaciones
(al menos 2 a 3 veces el volumen minuto normal) pero no excesivo que incomode al paciente. Por
lo tanto elaire u oxigeno deberá ser proporcionado con una humedad relativa de 95 a 100% y
temperatura de 33- 43°C, haciendo posible una tolerancia al mismo
Por medio del sistema con conocido de alto flujo que son aquellos que suministran la totalidad de la
atmosfera inspirada del paciente. Dicho flujo de oxigeno (aire) en conducido por la tubuladura
corrugada que la conduce a la pieza de contacto con el paciente; se deberán satisfacer tres objetivos:
a) Proporcionar una FiO2 constante y conocida
b) Producir microaersoles mediante efecto de percusión
c) Se pueden y deben adicionar sistemas eficaces de calentamiento de los gases inspirados.
2. Interfaz nasal:
En ventilación no invasiva la interfase es el elemento que permite la adaptación entre el paciente y
la tubuladura, se coloca alrededor o dentro de los orificios naturales (nariz, boca) ajustándose de
forma semihermética. De la selección adecuada de la interfase (perfil, material) y del sistema
desujeción depende en gra medida la adaptación a la ventilación no invasiva (ó CPAP), punto clave
para evitar el fracaso. El disconfort por la interfase y la falta de sincronización son los factores
principales de fracaso en las primeras horas de aplicación. El tipo de interfase que se elija en cada
situación dependerá de tres factores:
a) Edad del paciente y peso
b) Tipo de fracaso respiratorio
c) Disponibilidad de material de cada unidad
La Interfaz, cánula nasal o nariceras, mas usuales son las conocidas con Hudson y se presentan:
Tamaño ó Nº Peso RN Tamaño o Nº Peso RN
0 < 700 gr 3 > 3000gr
1 > 1000gr 4 > 4000gr
2 > 2000 gr 5 Lactantes
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3. Elementos para generar resistencia espiratoria (peep)
La presion en fas espiratoria es proporcionada por una columan de agua, la cual forma un sistema
de baja resistencia (resistor de umbral) eb el que la peindiente del segmento espiratorio de la curva
ventilatoria depende eb forma exlcusiva de las caracteristicas fisica xdel pulmón. Si se utiulizan
valvulas precalibradas se consigue una resistencia fija (resistor de flujo) con la cual se proporciona
un elemento de retraso al flujo espiratorio que depende de la duración de la espiración , del flujo y
de la resistencia de la valvula. Con esto ultimo se logran ventajas en el niño con dificultad
respiratoria, puesto que el retraso espiratorio prolonga la pendiente de la espiración hacia una forma
de mas fisiologica lo cual se opone a las altas fuerzas de cierre alveolar observadas en ellos.
El CPAP de burubuja bajo el agua: es una alternativa a los ventiladores convencionales en uso
desde 1970. Usa una columna de agua que provee la presión positiva y no una resistencia variable.
Provee así pequelas vibraciones en el tórax del recién nacido a una frecuencia de 15 a 30 Hz (16)
B) CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Sin duda alguna los cuidados y apoyo que bridan el persona de enfermería, en la evolución
del paciente con alteraciones en la mecánica ventilatoria es muy importante, la estandarización de
los cuidados y la atención individualizada deberán ser objetivo principal en la práctica asistencial.
Antes de puntualizar algunos aspectos de los cuidados de enfermería, describimos lo siguiente:
¿Qué valoramos antes y durante el procedimiento?
Estado general del recién nacido
Integridad de la piel
Coloración y temperatura corporal
Tolerancia al procedimiento
Registrar en hoja de enfermería.
CUIDADOS DEL SEPTUM NASAL:
Se deberá utilizar una cánula adecuada teniendo en cuenta que la cánula corta y ancha
disminuye la resistencia.
Las cánulas deben ser suaves y flexibles.
Diseñar parche protector de piel con duoderm (en el caso de utilizarlo, utilizar bigotera y/o
naricera)
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Ejemplos de protector de piel
CUIDADOS DE LA FIJACIÓN:
Lograr la comodidad del paciente evitando que la fijación ocasione daño en el septum nasal
La cánula debe ser adecuada debiendo ocluir las narinas, tubos livianos sin trama de agua y
alienados debiendo ir en el labio superior, no olvidar que la cánula no tiene que tocar el
septum nasal
ELEMENTOS DE FIJACIÓN:
Esparadrapo de microfoam/ duoderm (micropore o trasnport) ó de Durapore.
Ligas, seguros o cintas con o de velcro
Gorros de algodón
Tijera, torundas de algodón
Tintura de benjuí
Modo de fijación: (en el caso de no contar con seguros)
Efectuar, previo a la instalación dela interfaz, preparación del paciente (cuidadoso aseo
y humidificar ambas fosas nasales con solución salina y aspiración muy cuidadosa)
Introducir en las narinas la interfaz, cautelosamente.
Colocar una base de microfoam por sobre el labio superior (previa aplicación de benjuí)
Fijar la parte más ancha de durapore a la base de microfoam.
Fijar durapore a la base de microfoam por sobre el tabique nasal, con parte doble de
durapore, fijar ambos vástagos de la interfaz; esto es cuando son largos (nunca
realizarlo en nariceras cortas)
Membrete o rotule con fecha de inicio o cambio
Dibujo de proceso para la fijación de interfaz nasal con puntas largas
CUIDADOS DE LA VIA AEREA:
Humidificación adecuada para evitar sequedad de mucosas.
Drenar agua de la tubuladura y evitar que llegue a la interfaz.
Mantener temperatura entre 36.5ºC; mayor daña la mucosa, menos espesa las secreciones
Realizar aspiración de secreciones, cuando estén presentes
Instilar narinas con solución salina y aspirar por boca, cuando se necesario
Evitar el paso frecuente de sonda por narinas
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CUIDADOS EN LA DISTENSION ABDOMINAL:
Mantener sonda orogástrica abierta a derivación permanente (SOG).
Tener en cuenta los medicamentos que disminuyen la motilidad intestinal.
En recién nacidos prematuros, existe la posibilidad de estimulación rectal.
En caso de alimentación por vía enteral mantener SOG 2hrs cerrada y 1 h abierta, y así
obtener buena descompresión gástrica.
Valorar la tolerancia enteral (estimulo enteral).
La posición prona es la más adecuada ya que favorece la mecánica respiratoria y disminuye
la distensión abdominal.
Evitar: excesiva manipulación, estímulos como el ruido mayor de 90 decibles.
CUIDADOS RESPIRATORIO:
Mantener vías aéreas permeables.
Registrar la frecuencia respiratoria, retracciones, aleteo, esfuerzo respiratorio, color,
perfusión (establecer escalas de valoración, ejemplo: Silverman, Downes, u otras); a
continuación la interpretación del puntaje de Silverman- Andersen
Puntaje ideal (normal) 0
Dificultad respiratoria leve 1- 4
Dificultad respiratoria moderada 5- 7
Dificultad respiratoria severa 7- 10
Auscultar la entrada de aire y quejido.
En base a la monitorización de la oximetría: establecer alarmas de acuerdo a edad
gestacional, gases en sangre, radiología.
CUIDADO INTEGRAL:
Registro de signos vitales, uresis, evacuaciones
Mantener eutermia estricta (en cuna de calor radiante, incubadora, cuna térmica, etc.)
Manejo mínimo necesario, pero son dejar de realizar los cambios de posiciones.
Estableciendo horas/ contacto, facilitando periodos de descanso y favoreciendo así el
neurodesarrollo del neonato
Implementar registro de valoración de stress (escala, tablas, etc.)
Posicionar al RN
Evitar infecciones de índole nosocomial, manteniendo las precauciones universales;
cambio de circuitos según normas, así como revisar venoclisis, catéteres.
Cuidados adecuados de la piel, de cabeza a pies.
Ejemplo de: INTERVENCIONES DE ENFEMERIA (CPAPn)
INTERVENCIÓN MOTIVOS
1.- Evaluar modificaciones en el patrón respira- Los cambios pueden indicar signos de
torio cada 1 ó 2 horas, y según necesidad: agravamiento del padecimiento ó
Color, Frecuencia respiratoria; padecimiento o entidad clínica.
Retracciones de parrilla costal, xifoidea;
Presencia de quejido, aleteo nasal.
2.- Mantener: vías aéreas superiores permeables La obstrucción de las vías aéreas superiores
lubricar y aspirar según necesidad. promueve el aumento del esfuerzo respira-
torio y compromete la oxigenación.
3.- Mantener la temperatura del recién nacido El ambiente térmico estable y normal facili-
estable y dentro de los parámetros normales: ta la conservación de calor, además de
Axilar: 36.5- 37ºC Piel: 36- 36.5ºC disminuir los requerimientos de O2.
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Forma de fijación, sin utilizar “bigotera” ó fijación al labio superior
C) ESTRATEGIAS DURANTE EL MANEJO
El CPAP tiene su fundamento esencial en el aumento del volumen residual pulmonar (CRF),
que esta muy disminuido en la enfermedad de membrana hialina (EMH). De este modo disminuye
de manera significativa el esfuerzo respiratorio y la oxigenación suele aumentar notablemente. Se
puede aplicar mediante pieza nasal, sonda nasa o faríngea y tubo endotraqueal. En general, la
elección del método varía según distintos unidades de atención, pero su eficacia no es muy diferente
y el mas empelado es la pieza nasal. Se desaconseja CPAP por tubo endotraqueal, en especial en
prematuros < 1500gr. En últimos años existe gran entusiasmo por emplear CPAPn tempranamente,
incluso desde los primeros minutos de vida, en prematuros muy pequeños, con formas leves o
moderadas y requerimientos de O2 < de 40%, Sin embargo su eficacia para disminuir la enfermedad
pulmonar crónica (EPC) no es aún validada. En el Recién nacido de mayor peso el CPAPn permite
la resolución progresiva de la enfermedad, evitando muchas ocasiones la utilización de ARM.
Es necesario tener presente que el CPAP es un buen método para elevar la pO2, pero no es útil para
las alteraciones de la ventilación (hipercapnia).
¿En que consiste la modalidad ventilatoria no invasiva denominada CPAP nasal?
La técnica consiste en mantener una presión supraatmosférica (o presión positiva) durante
la espiración en un paciente que respira espontáneamente e impide el colapso repetido de la unidad
alveolar, evitando el daño pulmonar. Recordando que para el lenguaje práctico se utiliza CPAP
(siglas derivadas del nombre en inglés Continuos Positive Airway Pressure). La utilidad se
fundamenta por que facilita la apertura alveolar durante la fase inspiratoria y principalmente por la
oposición al colapso alveolar en fase espiratoria, consiguiendo el incremento en la CRF, llamada
fase rápida y después en la fase lenta; se produce una redistribución de líquido pulmonar con una
mejoría progresiva de la atelectasia lo que lleva a la notoria mejoría y estabilidad alveolar. Lo
anterior hace suponer que el trabajo de la respiración y la relación ventilación/perfusión (V/Q)
mejoran sustancialmente y de hecho esto es lo que se observa en forma clínica cuando, el CPAPn,
es utilizado en forma adecuada.
No existe un método o técnica en relación a otro, dependerá de la experiencia acumulada en
el uso de dispositivo. El éxito de los dispositivos esta dado por la elección de un tamaño adecuado
de interfaz y adecuada fijación, sin minimizar los cuidados continuos. (26, 27, 28, 29 30).
El común de las indicaciones para el uso serán los signos de dificultad respiratoria y patologías
con alteración de la CRF, entre ellas tenemos a:
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Taquipnea transitoria del recién nacido (SDR tipo II)
Enfermedad de membrana hialina (SDR tipo I)
Mala adaptación pulmonar
Cianosis
Atelectasias
“Destete” de ventilador
Apneas idiopáticas
Edema pulmonar
Parálisis/ paresia diafragmática
Enfermedades restrictivas de las vías aéreas como la enfermedad pulmonar crónica (DBP)
Disminución del cortocircuito izquierda- derecha a nivel ductal
Las Contraindicaciones que se sugieren y que deberán tomarse muy en cuenta son:
A) Hipertensión arterial.
B) Perdida del estado de alerta.
C) Hipotensión arterial severa.
D) Estado de Choque.
E) Acidosis metabólica intratable o persistente
F) Broncoespasmo.
G) Neumotórax no resuelto.
H) Atresia de esfogado con fistula
I) Paladar y/o labio hendido
J) Hernia Diafragmática
K) Asfixia severa (Apgar < 3 a los 5 minutos)
L) Malformaciones mayores
El método INSURE+ CPAP, el nombre de la técnica es una sigla que surge de unir las
palabras INtubation, SUrfactante y Extubation (INSURE) y da titulo al trabajo de investigación
publicado para mencionar los beneficios que es la intubación transitoria, la aplicación del
surfactante pulmonar exógeno en una o dos dosis y posterior la extubación con el uso de CPAP
nasal como apoyo ventilatorio en recién nacidos pretérmino o de termino que reúnan los criterios
clínicos y radiológicos (9)
.
Se utilizará surfactante de rescate precoz (antes de 2 horas de VEU) según hallazgos de
laboratorio (índice a/A= 0.22) y radiológicos (Rx de tórax sugestiva de patología por déficit de
surfactante) a dosis de 100mg/kg/dosis, repitiendo cada 12 horas en 2 ocasiones total (de acuerdo a
disponibilidad de marca® en la unidad). Si la evolución es favorable y existe la posibilidad de la
disminución de parámetros de asistencia ventilatoria (PI max. 15 cmH2O, C/min 20; FiO2 < 30%,
PEEP 3-4cmH2O) al recién nacido se le podrá reinstalar el CPAPn a la brevedad, como máximo a la
hora de la administración de surfactante.
INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA CONVENCIONAL (Fracaso CPAP)
Retracción marcada en CPAP (descartada la obstrucción nasal)
Apneas frecuentes (mayor de 4/hora o necesidad de renimar) y/o bradicardia con el CPAP
PaO2 < 50mmHg con FiO2 80-100% y/o PaCO2 > 65
Acidosis metabólica intratable (déficit de base > 10mEq/L postramiento con NaHCO3)
Colapso cardiovascular (Shock)
Desorden neuromuscular
Necesidad de oxigeno superior a 60% con CPAP a + 8cm H2O para lograr pH superior a
7.25; PaO2 > 60mmHg, PaCO2 < 50mmHg y/o índice arterio- alveolar (a/A) < 0.22
(muestra arterial).
Criterio para la aplicación de surfactante pulmonar exógeno, método INSURE.
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INTUBACION SELECTIVA (SOLO DE SER REQUERIDA)
Cuando el Recién nacido esta con CPAP nasal, no logra SaO2 > 90% a los 10 minutos, tras ajustes
de presión y FiO2 (peep hasta 8cmH2O y/o FiO2 > 60%), será intubado y conectado a ventilador
mecánico convencional, con los parámetros iniciales siguientes:
PIP.- 15- 20 cmH2O (o más en caso de requerirlo, lo suficiente para mover el tórax)
Ciclado (CPM).- 30- 60/minuto (suficiente para lograr ventilación deseada); Relación I:E.- 2:1
PEEP.- 5-6 cm H2O (suficiente para reclutar alveolos); Tiempo inspiratorio.- 0.3- 0.4/seg;
Para evitar “incidentes” o mantener mejor control de la evolución del paciente se deberá:
1) Mantener control de equipo utilizado cada hora:
Nivel de gases (O2 y aire)
Conexión de mangueras (tubuladura)
Flujo de gas utilizado, debe ser el mínimo necesario para lograr el PEEP deseado (5- 8 L/min)
Mezcla de gases o gas utilizado, adecuadamente humidificado y deberá ser en forma constante.
FiO2 utilizada para obtener PaO2 de 60mmHg ó SaO2 90%.
Temperatura de flujo de gas 36.5°C (variando en mas o menos acorde al consumo de CO2).
Adecuada posición de pieza nasal (sin presión en tabique o evitar dobleces).
Evitar acumulo de secreciones, lavado en caso necesario de la interfaz.
Cambio de tubuladura e interfaz cada 7 días o antes en caso necesario.
Esterilización de circuito e interfaz con oxido de etileno.
2) Cuidados del Recién nacido (paciente)
Monitorización continua.
Instalar y manejar interfaz con guantes estériles
Posición semifowler, cabeza lateralizada y conector a la altura de los hombros (mínima tracción
nasal)
Apoyo kinestésico de tipo respiratorio.
Aspiración de secreción en caso necesario.
Efectuar masaje nasal, favoreciendo flujo sanguíneo.
Verificar siempre permeabilidad de interfaz:
Retiro de interfaz par aspirar secreciones (recordar que los vástagos con de diámetro pequeño),
se recomienda nariceras extras y disponibles para cambiar cuando sea necesario. Evitar
aspiración frecuente (de no ser necesarios), se provoca regurgitación o reflejo vagal.
Cuidados de la piel, evitando las lesiones por decúbito dorsal persistente.
Evitar, hasta donde sea posible, distensión gástrica. Colocar sonda orogástrica (SOG) abierta.
Identificar lesiones de mucosa nasal, reportar rinorrea purulenta y hemorrágica.
3) Laboratorio y Gabinete:
Monitoreo de Oxigenación:
Si FiO2 < 40%, vigilar oximetría transcutánea, gases arteriales periféricos
Si FiO2 >40%, para SaO2 >85%, instalar línea arterial
Gasometría arterial
Inmediata al ingreso y de acuerdo a la evolución clínica y oximetría (saturación)
Realizar después de cada modificación en la presión de FiO2
Recordar que los valores de oximetría y gasometría:
pH=7.25- 7.35; PaCO2= 40-55mmHg; saturaciones de O2 90- 92% (en prematuros 88-90%).
Electrolito séricos, química sanguínea, bilirrubinas,
Radiografía de tórax
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Oxigenación adecuada en neonatos con la utilización del CPAPn y en mejoría evolutiva:
RN pretérmino: PaO2: 50-60mmHg.; Saturación: 88.92%
RN Término: PaO2: 50- 70mmHg.; Saturación: 92- 95%
Posición, comodidad y vigilancia de la interfaz
Reclutamiento alveolar Evita sobredistensión
Fi02
Mecanismos Inflamatorios
Barotrauma
Volutrauma
Daño Pulmonar
CPAPn
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Estabilización y valoración inicial; maniobras de reanimación
Retiro del CPAPn:
a) Con PaO2 (gasometría) mayor de 50mmHg, iniciar disminución de FiO2
b) Con saturaciones (oximetría de pulso o transcutánea) de 95%, disminuir la FiO2 5% hasta 21%
c) Entre cada cambio deberá esperarse de 1 a 2 horas (con el objetivo de la adaptación)
d) Recordar que la saturación (oximetría), deberá mantenerse, en el recién nacido: de término entre
90- 96% y en el pretérmino 88-93%.
e) Una vez estable, el paciente (FiO2 entre 21- 30%; pH > 7.25; radiografía de tórax con imagen
sin anormalidades), disminuir peep en l cm de H2O cada 2 horas hasta 3 o 2.5cm H2O
f) Cuando peep este en 3 o 2.5cm H2O, es momento del cambio a halo cefálico (casco) con FiO2
necesaria para mantener saturación recomendadas-
g) No se sugiere el uso el uso de CPAP traqueal, para el retiro, sobre todo en los recién nacido
pretérmino de muy bajo peso, debido al aumento dela resistencia de la vía área y del trabajo
respiratorio por la presencia de TET (tubo endotraqueal).
Recomendaciones y conclusiones en general:
1.- el CPAPn debe ser aplicado en forma precoz en todos los pacientes con riesgo de desarrollo de
SDR, sobre todo en menores de 30 semanas de gestación que no reciben VM, hasta que su estado
clínico pueda ser evaluado con precisión (D= Grado de recomendación [GR] MBE)
2.- El uso de CPAPn, conjuntamente con la aplicación precoz de surfactante, debe ser considerado
en casos de SDR para reducir la necesidad de aplicar VM (A= GR. MBE).
3.- Las interfaces binasales deben ser preferidas sobre el tubo naso- faríngeo dado que se reduce la
necesidad de intubación (C) si la presión aplicada es al menos de 6 cmH2O (A= GR.MBE).
Esfuerzo respiratorio inadecuado
Esfuerzo respiratorio adecuado
Intubación postnatal
RNPT < 28 RNPT > 28
Surfact. profiláctico “al nacer” (100mg/kg)
Traslado intubado
CPAP nasal precoz (traslado a UCIN)
UCI
N
RNPT < 28 SEG
RNPT 29- 31SEG
RNPT
>32 SEG
Surfact. Profiláctico 1ªh VEU (100mg/kg)
Surfactante 100mg/kg; clínica+
Rx compatible
Observación: Surf. De rescate 100- 200mg/kg
Clínica+ FiO₂ >40% + Rx
Esfuerzo respiratorio espontáneo eficaz
Ineficaz esfuerzo respiratorio, espontáneo
Extubación inmediata (o destete en hora siguiente) a CPAPn de baja resistencia
6- 9cmH₂O y FiO₂ < 40%
Apnea, pH < 7.25; pCO₂ >60
FiO₂ > 50-60%, Esf, resp ineficaz
INTUBACIÓN VM INVASIVA
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4.- Utilizar posterior a la extubación del prematuro de menos de 1500gr, evita la reintubación (A=
GR.MBE)
* Si estuviese indicado (primeras 48- 72hrs de vida y FiO2 < 30)
**Valor sugerido de inicio, entre paréntesis valor óptimo. VM.- Ventilación mecánica IO.- Índice de oxigenación VAF.- Ventilación de alta frecuencia SIMV.- Ventilación mandatoria intermitente y sincronizada PTV.- Ventilación iniciada por el paciente HFPPV.- Ventilación con presión positiva a frecuencias altas Vte.- Volumen tidal espiratorio Vt.- Volumen tidal
Disfunción Respiratoria
Evalua
ción
Frecuencia cardiaca Saturación y color Esfuerzo respiratorio Gasometría ¿existen razones
para no iniciar VM?
Intubación + surfactante*
a HFPPV con o sin Vt predefinido TI: 0.25- 0.45 (0.3- 0.35)**; 60-70rpm (60)
a Vte: 4-7ml/kg (5-6ml/kg)
PRINCIPIOS OPERATIVOS a Insuflación pulmonar óptima: Rx tórax.- 7-8 costillas visibles si fugas aéreas y 8- 9.5 si no a Sincronización con modos ventilatorios Frecuencias altas (fase Estado); PTV o SIMV (fase Destete) (evitar sedación y parálisis rutinaria) a Modos de Vte predefinidos, si origina menores presiones que con los de PC
RESCATE VENTILATORIO a No cumple objetivos gasométricos en al menos 2 análisis separados 1-2 y 6h, pese a FiO2 < 0.6, y PMA > 10; (1.0 > I0); Rx. tórax.- 7-8 costillas visibles si fugas aéreas y 8- 9.5 si no. a Insuflación pulmonar insuficiente pese a
presiones elevadas a Modificar criterios al si > EG ó peso; y a la
, si presencia de fugas
VAF
O2, Incubadora, ó cánula nasal CPAP (5 cmH
2O) O
2, Incubadora, ó cánula nasal
> 29 semanas ó < 1500gr < 29 semanas, ó < 1500gr > 29 semanas, ó > 1500gr
PTV o SIMV Fase de Destete
Fase de Estado
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VI.- MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Hasta el mes de diciembre del 2011, se realizó la revisión sistemática de la literatura relacionado a
la utilización de CPAP nasal y otras modalidades de atención en los recién nacido de termino y
pretérmino con dificultada respiratoria, acorde a Medicina Basada en evidencia (MBE); antes de la
exposición de las evidencias sugerimos leer las tablas o guías de la recomendación y evidencias,
como orientación del grado de MBE, existen algunas más:
GUÍA PARA CLASIFICAR LOS TRABAJOS PUBLICADOS EN RELACIÓN A MBE
Grado Nivel de evidencia disponible (RECOMENDACIÓN)
A Una revisión sistemática o un metaanálisis de calidad de ensayos clínicos randomizados (ECR), o un ECR de suficiente tamaño y calidad, que sea directamente aplicable
B Otro tipo de mataanálisis de ECR o una revisión sistemática de calidad de estudios caso- control o un ECR de menor calidad, pero con un alto grado de probabilidad de que la relación sea causal
C Un estudio caso- control de cohortes con un bajo riesgo de sesgo o factores de confusión
D Evidencia procedente de series de casos, casos sueltos u opinión de expertos
Modificado de “SIGN Guidelines Developer´s Handbook”, en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50
ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLOBORADORES
Categoría de la evidencia Fuerza de recomendación
Ia. Evidencia para metaanálisis de los estudios clínicos aleatorios
A. Directamente basado en evidencia categoría I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad
B. Directamente basado en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad.
C. Directamente basado en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categorías I ó II
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi- experimental o estudios de cohorte
D. Directamente basadas en evidencia categoría IV ó de recomendaciones extrapoladas de evidencia categoría II, III
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica de autoridades en la material o ambas
Esta escala clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D. cada evidencia tuvo su (s) referencia(s) correspondientes, su categoría y su (s) recomendaciones constantes y claras las cuales fueron colocadas en una tabla especifica para tal fin.
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1. – BAPM RDS guidelines 1998, JMR 22 Jun. 99. The Royal College of Pediatrics and Child
Health: Guidelines for good practice in the management of neonatal respiratory distress syndrome.
Report of the second working group of the British Association of Perinatal Medicine. Guideline
produced in November 1998, Not Valid beyond 2002. 4-11
2. - Ministerio de Salud: Guía Clínica Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido.
MINSAL 2006. Gobierno de Chile, Junio. ISBN. 8- 19
Tratamiento precoz (recomendación A):
Esta es la alternativa ideal dentro del manejo de la membrana hialina, apenas establecido el
diagnóstico en el menor de 1500gramos, idealmente antes de las 2hrs de vida. En el mayor
de 1500gr se debe evaluar respuesta inicial de CAP.
Este tratamiento ha demostrado ser ideal para el manejo de la membrana hialina por su
relación costo- efectividad
RECOMENDACIÓN Nivel Grado
La administración de surfactante profiláctico reduce la incidencia de neumotórax, enfisema intersticial pulmonar y mortalidad cuando se compra con la administración de surfactante una vez establecida la enfermedad de membrana hialina (no es uso precoz) (R4)
1a A
Se recomienda la administración precoz de surfactante pulmonar a recién nacidos prematuros con SDR (R4).
1a A
En recién nacido de pretérmino, con peso mayor de 1500gr, con enfermedad de membrana hialina, el uso de CPAP disminuye la falla respiratoria y mortalidad (R5)
1a A
No hay evidencias del beneficio de la modalidad ventilatoria sincronizada en el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina (R6)
1a A
La ventilación mecánica convencional, en la enfermedad de membrana hialina, debe considerar CPAP nasal al extubar (R7)
1a A
Ministerio de Salud, Chile 2008
RECOMENDACIÓN Nivel Grado
La ventilación mecánica convencional, en la enfermedad de membrana hialina, debe considerar CPAP nasal al extubar (R7)
1a A
No se recomienda el uso de ventilación de alta frecuencia en prematuros con enfermedad de membrana hialina (R9)
1a A
No se recomienda el uso de ventilación de alta frecuencia en el tratamiento de prematuros con enfermedad de membrana hialina ante el fracaso de la ventilación convencional (R10)
1a A
No se recomienda el uso de oxido nítrico inhalado en el tratamiento de prematuros con enfermedad de membrana hialina (R11)
1a A
La administración de surfactante en el prematuro de alto riesgo de enfermedad de membrana hialina, debe ser precoz, seguida de una ventilación mecánica breve, para extubar rápidamente a CPAP nasal (R7)
1a A
Ministerio de Salud, Chile 2008
GUIA CLINICA para el uso de CPAPn en el Recién Nacido
CONFEDERACIÓN NACIONAL DE PEDIATRÍA DE MÉXICO Página 29
3.- Servicio de Andaluz de Salud (SAS): Guía para la ventilación Mecánica del Recién Nacido.
Consejería de Salud 2009 ISBN: 978-84-691 1-8601-5; 7-59
Grado RECOMENDACIÓN
A En recién nacidos prematuros el uso de CPAPn es efectivo en la prevención del fallo respiratorio tras la extubación, aunque no evita la reintubación ni la necesidad de oxigeno a los 28 días de vida
B
La mayoría de prematuros, que se benefician de CPAP nasal tras la extubación, son menores de 1500gr a los que se les aplica durante un tiempo variable presiones iguales o mayores de 5 cm H2O.
C Los efectos benéficos conseguidos en los prematuros con el soporte transitorio de CPAP nasal postextubación desde la VCM, pueden extrapolarse para el supuesto de la VAF
D
Se recomienda reanimar en la sala de partos a todos los prematuros menores de 29 semanas de EG mediante un sistema (CPAP/PEEP), que permita aplicar presión positiva en la vía aérea e intubar solo a aquellos que lo precisen según criterios de reanimación universalmente aceptados.
B
Los RN Pretermino menores de 29 semanas de EG que hayan recibido corticoides prenatales y que respiren espontáneamente a los 5 minutos de vida, pueden ser manejados de forma segura y sin necesidad de intubación mediante la aplicación de CPAP/PEEP, en el supuesto de precisar soporte por afección de Distres Respiratorio
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6.- Ballesteros del Olmo y cols. Guía de práctica clínica: tratamiento del sindroma de dificultad
respiratoria neonatal.
Se recomienda la administración de surfactante exógeno en RNP con 27 a 30 SEG, que no
recibieron esteroides prenatales profilácticos, que presentan respiración espontanea o que
requieren de intubación para su recuperación en los primeros 30 minutos de vida. Los
estudios actuales sugieren, para obtener mayor beneficio, extubar en forma temprana
posterior a la aplicación de surfactante y utilizar CPAPn (A). Los niños con 25 ó 26 SEG
deben recibir surfactante exógeno profiláctico rutinario. Debe valorarse la extubación
temprana después de la aplicación del surfactante (A)
Administrar una 2ª y en ocasiones una 3ª dosis de surfactante en todo recién nacido con
evidencia de SDRn que requiera una FiO2 > de 0.4 presión media de vía aérea mayor de 7
cmH2O ó en CPAPn con PEEP > 6 cmH2O para mantener una PaO2 > 50mmhg. Las dosis
sugeridas previamente deberán ministrarse a las 6 horas de la dosis anterior para Beractan y
12hrs para Poractant (A). Los resultados clínicos obtenidos en la comparación de los
diferentes surfactantes naturales no son suficientes para recomendar alguno en forma
específica.
Se recomienda el uso de CPAP como método primario de asistencia ventilatoria, en
neonatos con respiración espontánea, con SDR o en riesgo de padecerlo como un método
para prevenir la EPC (C)
En los recién nacidos prematuros con SDR la aplicación de CPAPn esta asociada con
beneficios, en términos de reducción de la insuficiencia respiratoria, secuelas y mortalidad.
El uso de CPAPn se asocio con una tasa mayor de neumotórax. La aplicabilidad de estos
GUIA CLINICA para el uso de CPAPn en el Recién Nacido
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resultados a la práctica actual, es difícil de evaluar, dado el contexto de cuidados intensivos
de los años setenta, época cuando fueron realizados 4 de 5 ensayos. En lugares con recursos
limitados, como en los países en vías de desarrollo, el CPAPn puede tener utilidad clínica
para el SDR. Se sugiere investigación adicional para determinar el mejor modo de
administración y su papel en condiciones actuales de terapia y cuidados intensivos. (A)
La estrategia de INSURE como método en la asistencia con CPAPn debe considerarse en
todos los niños con SDR para reducir la necesidad de VM. Es preferible un bajo umbral de
tratamiento (FiO2 menor de 0.45) para disminuir el riesgo de barotrauma DBP ó
Enfermedad Pulmonar Crónica y Persistencia del Conducto Arterioso (A)
El uso de CPAP temprano (en sala de partos) más dosis de surfactante de rescate
(utilizando FiO2 > 0.50), es una alternativa en relación a la intubación y surfactante (en
sala de partos) en neonatos con edad gestacional de 24- 27 semanas (A).
Se recomienda el uso rutinario de CPAPn (con PEEP por lo menos de 5cmH2O)
postextubación en neonatos con SDR como método para prevenir la reintubación por apnea,
atelectasia o incremento de la dificultad respiratoria (A)
El Recién nacido de 26 ó más SEG con respiración espontánea que presenta dificultad
respiratoria es conveniente el intento de asistirlos con CPAPn como método primario de
apoyo ventilatorio no invasivo; tomando en cuenta que hay un alta probabilidad de éxito y
no hay efectos adversos en aquellos en los que hay falla de CPAP y requieren VM (C)
El inicio de CPAPn en neonatos de 32 SEG o menos con SDR o con riesgo de padecerlo,
deberá iniciar cuando reúna los siguientes criterios:
a) Respiración espontánea.
b) Signos de aumento de trabajo respiratorio evidenciado como quejido, tiraje intercostal
aleteo nasal o con cianosis.
c) Requerimientos de oxigeno suplementario (FiO2 0.22- 0.40) para mantener saturación
normal (igual o mayor de 88%) (D)
Los criterios que se deben tomar en cuenta para el retiro de CPAPn:
a) Remisión de la dificultad respiratoria
b) Ausencia de apnea
c) Gasometría arterial normal, con la utilización de FiO2 de 0.40 o menos
d) En recién nacido de peso extremadamente bajo se recomienda disminuir primero FiO2
hasta 0.21 antes de retiro de CPAPn (D)
El recién nacido pretérmino con datos clínicos de dificultad respiratoria deberá recibir
soporte ventilatorio en alguna de sus modalidades, ya que disminuye la mortalidad; pero no
se deberá descuidar la seguridad para el paciente (A)
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VII.- CASOS CLÍNICOS
I.- Recién nacido masculino de la primera gestación, curso del embarazo sin aparentes
complicaciones, nacimiento por medio de cesárea, se utilizaron maniobras habituales de
reanimación. Evaluado con edad gestacional de 31 semanas, por el método de Ballard; peso
1100grs, Silverman de 2-3, sin otros datos anormales.
De acuerdo a los algoritmos o rutas criticas previos, que conducta sigue:
a) ¿Como primer conducta terapéutica usted, utilizará el CPAP nasal: SI ( ) No ( )
En caso afirmativo, continué:
b) ¿Cuales son los criterios utilizados para abandonar o tomar como fracaso la utilización de
CPAP nasal?
c) ¿Cuales son los criterios que utiliza para decidir la continuación en el manejo con CPAP nasal?
d) ¿Cuales son los parámetros de FiO2, peep sugeridos para el inicio en el manejo del CPAP nasal?
e) ¿Criterios y datos gasométricos utilizados para continuar con CPAP nasal e indican estabilidad?
II.- Recién nacido de 33 semanas de edad gestacional evaluado por el método de Ballard, obtenido
por vía vaginal, al nacimiento se utilizaron técnicas convencionales de reanimación (aspiración, sin
intubación), posterior al nacimiento datos de dificultad respiratoria que dieron pauta a la utilización
de CPAP nasal con presión de 4cmH2O y FiO2 40%, evolución durante las 12 horas siguientes sin
complicaciones y tendencia a normalización del patrón respiratorio, estable hemodinámicamente.
a) ¿Que criterios se utilizan para iniciar la fase I de apoyo ventilatorio?
b) ¿Cuales son las fases o pasos para retiro del CPAP nasal?
c) ¿Qué otros cuidados deberán brindarse durante el uso de CPAP nasal y para su retiro?
GUIA CLINICA para el uso de CPAPn en el Recién Nacido
CONFEDERACIÓN NACIONAL DE PEDIATRÍA DE MÉXICO Página 32
VIII.- BIBLIOGRAFÍA
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