MANUAL

GESTION DE RIESGOS

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MANUAL DE GESTION DE RIESGOS

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GESTION DE RIESGOS

CÓDIGO

GC – M Gr Fecha de Emisión:

Marzo 2014 Versión

1 Página

1

Elaborado Por:

Aracelly Sepúlveda C. – Líder de Calidad

Estandarizado por: Control Interno y Calidad

Aprobado por: Javier Arévalo Tamayo - Gerente

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MISION

Nuestro compromiso es prestar servicios de salud, con un talento humano competente de acuerdo a los requerimientos de los pacientes, una tecnología, orientada a la eficiencia, la efectividad y la seguridad, una gestión institucional con el enfoque de mejora continua, garantizando la calidad en sus procesos misionales y administrativos

VISION En el 2015 ser la Empresa Social del Estado líder en el suroccidente Colombiano por la excelencia en la prestación de servicios de salud.

POLITICA DE CALIDAD Brindar a nuestros pacientes una atención segura y humanizada, promoviendo el mejoramiento continuo en nuestros procesos, procurando su satisfacción y el de su familia; apoyados por un talento humano competente y motivado, que nos permita un posicionamiento en el sector salud como la mejor Empresa Social del Estado de bajo nivel de complejidad en Santiago de Cali, manteniendo el equilibrio financiero y la rentabilidad social.

POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE La seguridad de los pacientes se constituye en una prioridad en la gestión de calidad DE LA RED DE SALUD DEL ORIENTE, en la cual la Gerencia se compromete a identificar los riesgos y minimizarlos, a generar como estrategia un entorno seguro promoviendo la transformación hacia una cultura de seguridad. Iniciando por el reporte de los riesgos, incidentes y eventos adversos de tal forma que se brinde apoyo al paciente, a la familia y al personal de salud, erradicando las acciones punitivas.

POLÍTICA DE GESTIÓN DE RIESGOS

La Red de Salud Oriente identificará desde su direccionamiento estratégico y en su gestión institucional, los riesgos misionales y administrativos que puedan afectar el logro de sus objetivos y metas institucionales, aplicando metodologías conducentes al desarrollo de un plan integral de prevención y manejo de riesgos en la entidad. La Red de Salud Oriente fomentará en su grupo de colaboradores una cultura organizacional de prevención de todo tipo riesgos, incluyendo los riesgos de corrupción, que permitan el fortalecimiento de la gestión institucional con miras a brindar servicios de salud en un marco de seguridad y de los principios y valores que orientan la función pública en nuestro país. Nuestro plan institucional de manejo de riesgos está en consonancia con el estatuto anticorrupción establecido en la normatividad y con nuestro decálogo ético y código de buen gobierno. Para efectos de evitar duplicidad de conceptos y métodos la entidad adopta como metodología estándar para la identificación y tratamiento de los riesgos institucionales el método AMEF (Análisis Modal de Efecto y Fallo).

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1. INTRODUCCION

La Red de Salud del Oriente ESE como prestadora de servicios de salud, orienta

sus procesos hacia la búsqueda de la seguridad del paciente y de altos

estándares de calidad, a través del ciclo voluntario de preparación para la

acreditación y los requisitos que lo componen, por ello adapto una metodología

para identificar, evaluar, administrar y comunicar de forma oportuna, relevante y

concreta los riesgos de la institución.

2. OBJETIVO GENERAL

Contribuir al mejoramiento continuo de la gestión de calidad en los procesos de la

Red de Salud del Oriente ESE.

3. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Adoptar/adaptar una metodología, que identifique, evalúe, administre y

comunique los riesgos de los procesos relacionados con los servicios

priorizados en los ciclos del SUA, con el propósito de brindar procesos

seguros para garantizar la seguridad del paciente.

Implementación de la herramienta metodológica para la gestión integral de

los riesgos en los procesos.

Validar y documentar la metodología de gestión de riesgo, con el fin de que

sea utilizada en los demás procesos de la entidad que permita gestionarlos

de forma sistemática e integral.

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4. JUSTIFICACIÓN

La Red de Salud del Oriente E.S.E. como prestadora de servicios de salud, tiene

como razón de ser ofrecer servicios de salud de alta calidad a la comunidad con

orientación a la Seguridad de sus pacientes y la satisfacción; la ESE considera la

seguridad del paciente como “la más relevante dimensión de calidad de su

proceso de atención”. Por ello propende por un entorno seguro explícito en la

política de seguridad del paciente, promueve la cultura de seguridad en sus

colaboradores, en sus pacientes/familiares y desarrolla acciones de identificación,

prevención y gestión de riesgos que ayude a minimizar el riesgo de llegar a sufrir

un evento adverso dentro del proceso de atención, partiendo de los ejes del

modelo evaluativo del Sistema Único de Acreditación reglamentado con la

resolución 123 de 2012 que lo compone así:

Seguridad del paciente

Humanización de la atención

Gestión de la tecnología

Enfoque de riesgo

Responsabilidad social empresarial

Transformación y medición de la cultura organizacional

Mejora continua

ESTRATEGIA PARA EL CUMPLIMIENTO DE SU MISIÓN, VISIÓN Y

OBJETIVOS ORGANIZACIONALES:

Frente a la responsabilidad social: Mantener procesos seguros y

responsables con el medio ambiente, paciente y familia,

Con respecto a los procesos internos: Garantizar altos estándares de

calidad de los procesos asistenciales y de apoyo

Frente al aprendizaje organizacional: Garantizar el talento humano

capacitado y una infraestructura segura con un sistema de información que

le permita alcanzar los objetivos estratégicos y misionales

Garantizar la viabilidad financiera de la institución generando valor que

permita desarrollo y competitividad en el sector de la salud.

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5. SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD

El área de calidad de la Red de Salud del Oriente ESE, durante los dos últimos

años, decidió adoptar términos de la Norma ISO 31000, como lo es el término de

riesgo; la Institución define el riesgo sobre el servicio de salud, como “el daño que

se le puede causar a un paciente, evitando que se cumpla el objetivo principal de

la institución el cual corresponde a garantizar la seguridad del paciente” con los

siguientes criterios para contextualizar los riesgos de los procesos asistenciales y

de apoyo de la Institución:

Se define que ocurre un evento adverso centinela en el momento en que ocurre

la situación más grave sin tener la intención de cometer el error

Se define que ocurre un evento adverso cuando ocurre un daño grave al

paciente producto de la atención en salud.

Se define incidente a aquella situación en la que se comete un error con el

paciente pero no genera consecuencia alguna.

La herramienta de gestión de riesgo adoptada es la matriz ANÁLISIS DE MODO Y

EFECTO DE FALLA (AMEF), la cual es una opción eficiente para la evaluación y

control proactivo del riesgo en sus procesos, el cual permite identificarlos

asociados a procesos, determinando la gravedad de los mismos y generando

posibles acciones para minimizar su ocurrencia y se conviertan en eventos

adversos; se orientan a la mejora de los resultados de la atención en salud,

centrados en el paciente, que van más allá de la verificación de la existencia de

estructura o de la documentación de procesos requisitos establecidos en el

Sistema Único de Habilitación resolución 2003 de 2014.

AMEF (análisis de modo y efecto de falla)

“La metodología del análisis de modo y efecto de las fallas (AMEF), permite

identificar las fallas potenciales de un producto o un proceso y, a partir de un

análisis de su frecuencia, formas de detección y el efecto que provocan; estas fallas

se jerarquizan, y para las fallas que vulneran más la confiabilidad del producto o el

proceso será necesario generar acciones para atenderlas” (Gutiérrez Pulido & De la

Vara Salazar, 2009).

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“Es así como la institución al momento de identificar problemas o no

conformidades asociados a los procesos de atención, implementan la herramienta

AMEF con el fin de priorizar esos problemas reales ya identificados, para luego

programar aquellas acciones correctivas y preventivas que permitan eliminar las

causas que generan estas no conformidades

6. MAPA DE RIESGOS

Entendido éste como todo aspecto o suceso que afecte el buen cumplimiento de la misión de los procesos o procedimientos de la institución. • Definir procesos o procedimientos de alto riesgo en la ESE. • Definir procedimientos diagnósticos y terapéuticos que presenten alto riesgo de eventos adversos.

Pasos para la identificación de los riesgos. 1. Los integrantes del comité se capacitan en los conceptos básicos y en el manejo y

diligenciamiento de formatos.

La identificación y definición de lo que es un riesgo, cuál es su probabilidad de ocurrencia, la gravedad y la probabilidad de detección que puede generar en el caso de materializarse, el análisis cualitativo y cuantitativo

2. Es importante definir los riesgos que afectan los procesos de las áreas priorizadas en

los ciclos de autoevaluación de acreditación. Diferenciando los misionales, de apoyo y estratégicos, basándose en el mapa de procesos de la ESE.

Para éste efecto, el líder del proceso con su grupo debe encontrarse en capacidad de identificar, analizar o validar los riesgos consolidados en ellos. Éstos serán los primeros riesgos a registrarse en la matriz Amef.

Con el total diligenciamiento de la columna de fallos o riesgos se puede decir que los riesgos inherentes a los procesos se han identificado y establecido el estado actual. Una vez se tienen identificados todos los riesgos existentes por proceso se pasa a su análisis.

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Análisis del riesgo El objetivo del análisis es el de establecer una valoración y priorización de los riesgos con base las variables: Gravedad, frecuencia, probabilidad de detección para establecer El número de prioridad de riesgo NPR y las acciones que se van a implementar. El análisis del riesgo dependerá de la información sobre el mismo, de su origen y la disponibilidad de los datos. Se han establecido dos aspectos para realizar el análisis de los riesgos identificados: Ocurrencia: la posibilidad de ocurrencia del riesgo; esta puede ser medida con criterios de frecuencia o teniendo en cuenta la presencia de factores internos y externos que pueden propiciar el riesgo, aunque éste no se haya presentado nunca. Gravedad: consecuencias que puede ocasionar al paciente y a la ESE, la materialización del riesgo en caso de sucederse. Detección: la posibilidad que el riesgo no se identifique rápido y le llegue al paciente. Análisis cuantitativo: este análisis contempla valores numéricos; que aparecen en las categorías y en los valores a calificar por el grupo en consenso dependiendo de su conocimiento del proceso evaluado.(ver matriz)

Priorización de los riesgos Una vez realizado el análisis de los riesgos con base en los aspectos de probabilidad de ocurrencia, gravedad/o impacto e índice de detección se diligencia la matriz de priorización que permite determinar cuáles requieren de un plan de acción prioritario.

Determinación del nivel del riesgo La determinación del nivel de riesgo es el resultado de confrontar la frecuencia, la gravedad y la detección para que finalmente salga un producto con los controles existentes al interior de los diferentes procesos y procedimientos que se realizan. Manejo del riesgo El manejo y control de los mismos se dió definiendo acciones factibles y efectivas, tales como elaboración de procesos, procedimientos, emisión de políticas, mejora de infraestructura o cumplimiento de estándares entre otros, que hicieran parte de un plan de acción.

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Para el manejo del riesgo se recomendó tener en cuenta alguna de las siguientes opciones, cada una de ellas independientemente, interrelacionadas o en conjunto. Evitar el riesgo: es siempre la primera alternativa a considerar. Se logra cuando al interior de los procesos se genera cambios sustanciales de mejoramiento, rediseño Reducir el riesgo: si el riesgo no puede ser evitado porque crea grandes dificultades en

la operación del proceso, el siguiente paso es reducirlo al más bajo nivel posible

Transferir el riesgo: Hace referencia a compartir o trasladar físicamente a otro proceso o a la gerencia parte o todo el riesgo. Así mismo, el riesgo puede ser minimizado compartiéndolo con otro proceso. Asumir el riesgo: Luego de que el riesgo ha sido reducido o transferido puede quedar un riesgo residual que se mantiene, en este caso el líder del proceso simplemente acepta la pérdida residual probable y elabora planes de contingencia para su manejo.

7. ANALISIS Y GESTION DEL RIESGO

La gestión del riesgo identifica y aprovecha oportunidades para mejorar el

desempeño de la ESE y de sus procesos para emprender acciones para evitar o

reducir las oportunidades de que algo salga mal.

Se elabora el Amef con los procesos priorizados en el ciclo de autoevaluación

para la Acreditación, se identifica los pasos del proceso y se realiza una lista de

las posibles causas de fallo asignables a cada modo de fallo potencial teniendo en

cuenta:

INDICE DE GRAVEDAD: Es una evaluación de la seriedad del efecto del modo

de fallo potencial en el paciente

Catastrófico (9-10)

Mayor (5 – 8 )

Moderado (3-4)

Menor (1-2)

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INDICE DE OCURRENCIA: Qué tan frecuente se proyecta que ocurra la causa, se estima la probabilidad de ocurrencia en una escala de 1 a 10

Frecuente (9-10)

Ocasional (7-8)

Infrecuente (5-6)

Remoto (1-4)

INDICE DE DETECCIÓN: Evalúa la probabilidad de que los controles de proceso

que se proponen detecten el modo de falla. Se utiliza una escala de 1 a 10

Bajo (9-10)

Ocasional (7-8)

Moderado (5-6)

Alto (1-4)

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ANEXOS: MAPA DE RIESGOS

INSTITUCIONALES/PROCESOS PRIORIZADOS

SEGUIMIENTO

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1. MAPA DE RIESGOS

En una tabla o matriz se enumeran los riesgos que corresponden al producto de

GxOxD o NPR inicial.

Se fijan las acciones para los riesgos priorizados/tipo de controles, y los

responsables de las acciones, se establece la fecha de inicio y de finalización, se

realiza una nueva calificación por gravedad, ocurrencia y detección para proceder

a registrar el NPR final e identificar el porcentaje de reducción. (Ver tabla de

análisis de riesgos 2014)

2. MATRIZ DE LOS MODOS DE FALLA

No. MODO DE FALLA NPR INICIAL

NPR FINAL

PROCESO

1 Diagnósticos errados, lesiones a pacientes y riesgos en procesos misionales por no control de alertas en dispositivos médicos asociados a tecnovigilancia.

648 576 Gestión de la tecnología

2 Infecciones 490 324 Ambulatorio

3 No ejecución e implantación de los planes, programas y protocolos

486 120 Ambiente físico

4 Historia clínica deficiente, falta de integralidad en la atención.

480 168 P y P

5

No adherencia del paciente a programas 480 125 P y P

6 Falta de oportunidad en la notificación y seguimiento del evento

480 192 P Y P

7 Sistemas de información se puede revelar, alterar y/o destruir

405 120 Sistemas de Información

8 Incorrecta identificación de los pacientes 294 48 Hospitalarios

9 Los informes no se presentan a tiempo a los entes de control

280 120 Sistemas de información

10 La página WEB de la Entidad no contiene los lineamientos de Gobierno En Línea

280 120 Sistemas de información

11 El sistema de Gestión Documental no sigue los lineamientos establecidos por el Archivo Central

280 120 Sistemas de información

12 Muestras mal identificadas 240 40 Laboratorio

Fuente: Oficina de Calidad riesgos 2014

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3. RELACIÓN DEL MODO DE FALLA Y EL NPR INICIAL 2014

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4. AMFE/AMEF TABLA ANALISIS DE RIESGOS POR PROCESOS