Manual de Neumologia

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Neumologa Clnica

Manual de

Segunda Edicin

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Manual de

Neumologa Clnica

Segunda Edicin

aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Pgina 1

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor.

NEUMOMADRID. Prncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).

ISBN: 978-84-8473-754-4 Depsito Legal: M-18790-2009


Manual de

Neumologa Clnica

Segunda Edicin

Editores:Javier de Miguel Dez

Rodolfo lvarez-Sala Walther


Carlos Almonacid SnchezServicio de Neumologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara

Carlos Jos lvarez MartnezServicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Mara Dolores lvaro lvarezServicio de Neumologa. Hospital de Mstoles. Madrid

Rodolfo lvarez-Sala WaltherServicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Jos Luis lvarez-Sala WaltherServicio de Neumologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Julio Ancochea BermdezServicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Javier Aspa MarcoServicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Mara Isabel Barrio Gmez de AgeroSeccin de Neumologa Peditrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Mara Jess Buenda GarcaServicio de Neumologa. Hospital Infanta Leonor. Madrid

Paloma Caballero Snchez-RoblesServicio de Radiologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Myriam Calle RubioServicio de Neumologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Luis Callol SnchezDireccin de Sanidad. Ejrcito del Aire. Madrid

Felipe Canseco GonzlezServicio de Neumologa. Hospital Prncipe de Asturias. Madrid

ndice de autores


lvaro Casanova EspinosaServicio de Neumologa. Hospital del Henares. Madrid

Mara Jess Chilln MartnServicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

Carolina Cisneros SerranoServicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Prudencio Daz-Agero lvarezServicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Mara Josefa Daz de Atauri y Rodrguez de los RosHospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Salvador Daz LobatoServicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

Jos Ramn Donado UaServicio de Neumologa. Hospital de Fuenlabrada. Madrid

Jos Mara Echave-SustaetaServicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Jaime Fernndez Bujarrabal VillosladaServicio de Neumologa. Hospital Canto Blanco. Madrid

Javier Flandes AldeyturriagaServicio de Neumologa. Hospital Fundacin Jimnez Daz. Madrid

Susana Flrez MartnServicio de Neumologa. Hospital Severo Ochoa. Madrid

Cristina Lpez Garca-GalloServicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

Jos Luis Garca-SatuServicio de Neumologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Francisco Garca RoServicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Jos Gallardo CarrascoServicio de Neumologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara

Javier Ignacio Gaud Navarro.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

Rosa Girn MorenoServicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid


Luis Gmez CarreraServicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Mara Jess Gmez NebredaServicio de Neumologa. Hospital Clnico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid

Javier Gmez de Terreros SnchezServicio de Neumologa. Hospital Central de la Defensa. Madrid

Federico Gonzlez AragonesesServicio de Ciruga Torcica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

Fulgencio Gonzlez Garrido Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Nicols Gonzlez MangadoServicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid

Jos Ignacio de Granda OriveServicio de Neumologa. Hospital General de la Defensa. Madrid

Mercedes Izquierdo PatrnServicio de Neumologa. Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid

Beatriz Jara ChinarroServicio de Neumologa. Hospital Infanta Cristina. Madrid

Jos Javier Jareo EstebanServicio de Neumologa. Hospital General de la Defensa. Madrid

David Jimnez de CastroServicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

Carlos Andrs Jimnez RuizUnidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid. Madrid

Mara Antonia Juretschke MoraguesServicio de Neumologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Mara Jess Linares AsensioServicio de Neumologa. Hospital Fundacin Alcorcn. Madrid

Antoln Lpez ViaServicio de Neumologa, Hospital Universitario de Puerta de Hierro. Madrid

ngel Lpez EncuentraServicio Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Pilar de Lucas RamosServicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid


Luis Miz CarroServicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

Jos Luis Martn de Nicols SerrahimaServicio Ciruga Torcica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Sagrario Mayoralas AlisesServicio de Neumologa. Hospital Moncloa. Madrid

Javier de Miguel DezServicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

Nicols Moreno MataServicio de Ciruga Torcica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

Ignacio Muguruza TruebaServicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

Pilar Navo MartnServicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

Asuncin Nieto BarberoServicio de Neumologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Brbara SteenServicio de Neumologa. Hospital Fundacin Alcorcn. Madrid

Alicia de Pablo GafasServicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Germn Peces-Barba RomeroServicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid

Esteban Prez RodrguezServiciode Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

Mara Asuncin Perpi FerriServicio de Neumologa. Hospital Severo Ochoa. Madrid

Concepcin Prados SnchezServicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Luis Puente MaestuServicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

Yat-Wah Pun TamServicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid


Olga Rajas NaranjoServicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Mara Teresa Ramrez PrietoServicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

ngela Ramos PinedoServicio de Neumologa. Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid

Pilar Resano BarrioServicio de Neumologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara

Jos Miguel Rodrguez Gonzlez-MoroServicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

Juan Luis Rodrguez HermosaServicio de Neumologa. Hospital Clnico de San Carlos. Madrid

Mara Jess Rodrguez NietoServicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid

Adolfo Sequeiros GonzlezServicio de Neumologa Peditrica. Hospital Infantil Nio Jess. Madrid

Jos Antonio Serrano IglesiasServicio de Neumologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Carlos Mara Simn AdiegoServicio de Ciruga Torcica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

Segismundo Solano ReinaServicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

Antonio Sueiro BenditoServicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

Piedad Ussetti GilServicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

Carlos Villasante Fernndez-MontesServicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Victoria Villena GarridoServicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Enrique Zamora GarcaServicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Jos Julio Zapatero GaviriaServicio de Ciruga Torcica. Fundacin Jimnez Daz. Madrid


1. Semiologa respiratoriaL. Gmez Carrera, J. Frnndez Bujarrabal, F. Canseco, J. Gmez de Terreros Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2. Tcnicas de imagenP. Caballero Snchez-Robles, M.D. lvaro lvarez, P. Daz-Agero lvarez, R. lvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3. Exploracin funcional respiratoriaL. Puente Maestu, F. Garca Ro, G. Peces-Barba, N. Gonzlez Mangado . . . . . . . . . . . 41

4. BroncoscopiaA. de Pablo Gafas, J.L. Garca-Satu, J. Flandes Aldeyturriaga, P. Navo Martn . . . . . . 57

5. TabaquismoS. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jimnez Ruiz, S. Florez Martn . . . . . . . . . 73

6. Insuficiencia respiratoria crnicaM J. Rodrguez Nieto, P. Resano Barrio, J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro, P. de Lucas Ramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

7. Enfermedad pulmonar obstructiva crnicaJ. de Miguel Dez, M. J. Chilln Martn, M. J. Buenda Garca,J.M. Echave-Sustaeta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

8. AsmaC. Cisneros Serrano, A. Lpez Via, M.T. Ramrez Prieto, C. Almonacid Snchez . . . 117

9. Sndrome de apnea-hipopnea del sueoS. Daz Lobato, S. Mayoralas Alises, E. Zamora, M.J. Daz de Atauri . . . . . . . . . . . . . . . 133

10. Enfermedades pulmonares intersticiales. Conceptos generales y clasificacinJ.J. Jareo Esteban, M.J. Linares Asensio, J.I. Gaudo Navarro, A. Sueiro Bendito . . . . 149

11. NeumonaC.J. lvarez Martnez, . Casanova Espinosa, J.R. Donado Ua, M.A. Perpi Ferri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

ndice general


12. TuberculosisJ. Gallardo Carrasco, . Ramos Pinedo, B. Jara Chinarro, J. Ancochea Bermdez . . . 193

13. Infecciones respiratorias en el paciente inmunosuprimidoO. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco, P. Usetti Gil, C. Garca-Gallo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

14. Fibrosis qusticaL. Miz Carro, R. Girn Moreno, M.I. Barrio Gmez de Agero, A. Sequeiros Gonzlez, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

15. Bronquiectasias no-fibrosis qusticaC. Prados Snchez, M.A. Juretschke Moragues, J.A. Serrano Iglesias, C. Villasante Fernndez-Montes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

16. Ndulo pulmonar solitarioJ.L. Rodrguez Hermosa, M. Calle Rubio, M.J. Gmez Nebreda, J.L. lvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

17. Carcinoma broncognicoA. Lpez Encuentra, L. Callol Snchez, J.L. Martn de Nicols Serrahima, N. Moreno Mata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

18. Enfermedades de la pleuraV. Villena Garrido, E. Prez Rodrguez, B. Steen, Y-W Pun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

19. Enfermedad tromboembolica venosaF. Gonzlez Garrido, D. Jimnez de Castro, M. Izquierdo Patron, A. Nieto Barbero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

20. Patologa mediastnicaF. Gonzlez Aragoneses, I. Muguruza Trueba, C.M. Simn Adiego, J.J. Zapatero Gaviria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323


RESUMENEl diagnstico de las enfermedades del

aparato respiratorio, se inicia, como en cual-quier otra especialidad, por una historia cl-nica seguida por un examen fsico. Los pa-cientes suelen acudir a la consulta del neu-mlogo por tener sntomas respiratorios opresentar alguna alteracin en una radio-grafa del trax. Los sntomas ms frecuen-tes son la tos, con o sin expectoracin, la dis-nea, el dolor torcico y la hemoptisis. No hayque olvidar nunca en la anamnesis recogerlos antecedentes personales y familiares delenfermo, que nos pueden dar datos impor-tantes para orientar el diagnstico. Final-mente, siempre se debe realizar una com-pleta exploracin fsica del paciente paradescubrir todos los posibles signos objetivosde enfermedad respiratoria.

Anamnesis y exploracin fsica son lasclaves que dirigirn el proceso diagnsticocon un uso racional de las diferentes prue-bas diagnsticas disponibles.

SEMIOLOGA CLNICAComo en cualquier otra especialidad,

una historia clnica detallada y un examenfsico cuidadoso son la base de una aproxi-

macin lgica al diagnstico de las enfer-medades del aparato respiratorio. En gene-ral, un paciente acude a la consulta del neu-mlogo por tener sntomas respiratorios opresentar alguna alteracin en una radio-grafa del trax. El proceso diagnstico sedebe iniciar con una meticulosa y detalladaanamnesis que recoger los antecedentespersonales y familiares del enfermo y los sn-tomas que refiere el paciente de forma sub-jetiva. Adems, se debe realizar una com-pleta exploracin fsica del paciente paradescubrir todos los posibles signos objetivosde enfermedad respiratoria.

Anamnesis y exploracin fsica son lasclaves que dirigirn el proceso diagnsticocon un uso racional de las diferentes prue-bas diagnsticas disponibles.

ANAMNESIS (TABLA I)Antecedentes personales

En la historia clnica siempre se debenrecoger los antecedentes familiares, ya quenos pueden orientar hacia algunas enfer-medades genticas (fibrosis qustica, dfi-cit de alfa-1-antitripsisna) o con un com-ponente familiar (atopia, asma) o inclusoen determinadas enfermedades infeccio-

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Semiologa respiratoriaL. Gmez Carrera, J. Fernndez Bujarrabal, F. Canseco, J. Gmez de Terreros SnchezHospital Universitario La Paz. Madrid

Captulo 1


sas en las que ha podido existir un conta-gio familiar (TBC).

Tambin es imprescindible conocer losantecedentes personales del enfermo. Siem-pre se debe preguntar por los hbitos t-xicos, fundamentalmente por el consumode tabaco, intentando conocer la duracindel hbito y el nmero de cigarrillos fu-mados, pero tambin el consumo de alco-hol y otras drogas. La historia laboral estambin clave en algunas enfermedades deorigen profesional. Conocer las caracters-ticas de la vivienda habitual y el posible con-tacto con animales tambin es importante.Asimismo, se debe preguntar por viajes re-alizados recientemente. Tambin se debeconocer la sensibilidad a medicamentos uotros alergenos.

Sntomas respiratoriosLos sntomas ms frecuentes de enfer-

medad respiratoria son tos, expectoracin,

disnea, hemoptisis y dolor torcico. Muchospacientes tambin acuden a la consulta delneumlogo refiriendo sntomas relaciona-dos con el sueo, como ronquido, apneasnocturnas y somnolencia durante el da.Muchas veces, adems de sntomas propiosde aparato respiratorio, pueden aparecersntomas generales, como fiebre, anorexia,prdida de peso y tambin otros sntomasque, aunque no sean propiamente respi-ratorios, pueden tener importancia en mu-chas enfermedades respiratorias (edemas,disfona).

Siempre hay que dar a los pacientes laposibilidad de que nos cuenten cualquierotro sntoma que hayan notado y es obli-gatorio, por tanto, realizar una anamnesispor aparatos.

To sLa tos es uno de los mecanismos de de-

fensa del aparato respiratorio dirigido aproteger contra la inhalacin de sustanciasy partculas nocivas y liberar las vas respi-ratorias del exceso de secreciones. En ge-neral es un acto reflejo, aunque tambinpuede ser voluntario. Consiste en una brus-ca expulsin de aire a gran velocidad des-de la regin subgltica hasta el exterior dela boca, acompaada de un sonido carac-terstico(1). Esta espiracin brusca de airese produce en dos fases, una inicial con-tra glotis cerrada (fase compresiva) segui-da de la apertura de la glotis y la conti-nuacin de la espiracin (fase expulsiva)(2).Para que la tos sea efectiva se requiere unaglotis funcionante, una correcta permea-bilidad de las vas areas y una inspiraciny espiracin normales(3). La tos se conside-ra patolgica si es excesiva, no apropiada osi produce expectoracin.

La tos es uno de los sntomas ms fre-cuentes de las enfermedades respiratorias;puede aparecer en una gran variedad de pro-cesos, por lo que es un sntoma inespecfi-co(4). Pero nunca debe infravalorarse la tos,aunque sea el sntoma nico de consulta(5,6).

L. Gmez Carrera, J. Frnndez Bujarrabal, F. Canseco, J. Gmez de Terreros Snchez14

A. Antecedentes familiares- Enfermedades hereditarias- Enfermedades infecciosas- Atopia y asma

B. Antecedentes personales- Alergias medicamentosas y a otros

alergenos- Intervenciones quirrgicas y otras

enfermedades- Hbitos txicos

- Tabaco- Alcohol- Drogas

- Historia laboral- Caractersticas de la vivienda- Contacto con animales- Frmacos- Vacunacin BCG

C. Sntomas- Sntomas respiratorios- Sntomas generales- Otros sntomas

TABLA 1. Anamnesis.


Adems, la tos pude ser causa de numero-sas complicaciones(4) que incluyen altera-ciones cardiovasculares (arritmias, despla-zamientos catteres intravasculares), neu-rolgicas (sncopes, cefaleas, embolismosareos cerebrales), musculoesquelticas(fracturas costales, rotura fibras muscula-res), gastrointestinales (perforacin esof-gica) e incluso respiratorias (neumome-diastino, pneumotrax, enfisema subcut-neo, pneumoperitoneo)(2).

Sobre el sntoma de la tos siempre hayque investigar su evolucin en el tiempo, sies productiva o no y las caractersticas de laexpectoracin, los factores que la provocany su asociacin con otros sntomas.

Clnicamente es til clasificar la tos enaguda o crnica. Se considera tos agudaaquella que tiene una duracin menor atres semanas(7). La causa ms frecuente detos aguda son las infecciones respiratorias,generalmente vricas, del tracto respirato-rio superior, pero tambin se asocia a otrasinfecciones ms graves, como neumonas,e incluso potencialmente mortales, comola enfermedad tromboemblica y el edemapulmonar(6,8). Tos crnica es la que durams de tres semanas(7). Su etiologa pue-de ser muy variada, aunque en la mayor par-te de los casos suele deberse a bronquitiscrnica, asma, goteo retronasal o reflujogastroesofgico, que pueden ser la causade ms del 90% de los casos de tos crnica.Adems, en muchas ocasiones la tos es pro-ducida por una combinacin de dos o in-cluso tres etiologas(9). Otras causas de toscrnica son las bronquiectasias, en las quese asocia abundante expectoracin, fr-macos, como los inhibidores de la enzimade conversin de la angiotensina, enfer-medades parenquimatosas pulmonares,cuerpos extraos en la va area y la tos psi-cgena, que siempre debe ser un diagns-tico de exclusin(8).

El ritmo de tos a lo largo del da a vecestambin puede dar pistas sobre la posibleetiologa, la tos de predominio nocturno

se suele asociar a goteo postnatal, asma ofallo ventricular izquierdo, mientras que latos matutina aparece ms frecuentemen-te en bronquiectasias y bronquitis crni-ca(5).

Siempre hay que investigar sntomasasociados: la fiebre puede deberse a neu-mona o tuberculosis; si aparece ronque-ra hay que pensar en procesos larngeos; siaparece con la ingesta nos har pensar enposibles aspiraciones; si se acompaa de he-moptisis hay que descartar cncer de pul-mn y tuberculosis(10).

En un 20% de los casos no se puede en-contrar ninguna causa de tos y entonces seclasifica la tos como idioptica.

ExpectoracinLa expectoracin es el material que se

expulsa por la boca, desde el tracto respi-ratorio inferior, por medio de la tos. Mu-chas veces esta material puede mezclarsecon la saliva y debe diferenciarse tambinde la expulsin de contenido gstrico. Mu-chas veces los pacientes no son capaces deexpulsarlo y lo degluten, dando por tantola impresin de que no tienen expectora-cin.

Se deben recoger datos sobre su inicio,duracin, cantidad y distribucin horaria ytambin sobre su color, su olor y consis-tencia, y sobre cualquier contenido slidoque pueda incluir(1,7).

En general no es frecuente que se ex-pectoren ms de 50 ml al da. Cantidadesmayores se pueden ver en bronquiectasias,fibrosis qustica y algunos abscesos pulmo-nares. El carcinoma bronquioloalveolartambin produce ocasionalmente una ex-pectoracin muy copiosa.

Es muy importante el aspecto macros-cpico del esputo. El esputo, de aspectomucoso tiene un color incoloro o blanco,con una consistencia gelatinosa y general-mente est producido por fenmenos irri-tativos de las vas areas, bronquitis crni-ca o infecciones vricas; raramente es una

Semiologa respiratoria 15


manifestacin del carcinoma bronquiolo-alveolar.

El esputo purulento que tiene un colorverde, amarillo o a veces marrn es expre-sin de un proceso inflamatorio. El colorverde, provocado por el pigmento verdo-peroxidasa, indica presencia de pus, gene-ralmente por una infeccin bacteriana. Elesputo amarillento puede deberse al pus,pero tambin a una alta concentracin deeosinfilos en casos de asma. El color ma-rrn aparece tambin en infecciones, t-picamente en las producidas por hongos(7).

El esputo con aspecto herrumbroso, porcontenido en sangre modificada, apareceen neumonas neumoccicas y ocasional-mente en el edema de pulmn. A veces elesputo tiene color negro por contener car-bn, como sucede en los mineros del car-bn, y en fumadores puede tener una co-loracin griscea.

El esputo puede contener secrecionestan viscosas y espesas que formen taponese incluso moldes bronquiales, como suce-de en algunos casos de asma y aspergilosisbroncopulmonar alrgica. Ocasionalmen-te pueden aparecer sustancias slidas en elesputo que incluyen cuerpos extraos, ma-terial tumoral necrosado o material calci-ficado (adenopatas calcificadas que ero-sionan la pared bronquial, la atraviesan yllegan a la luz).

El olor ftido del esputo debe hacer sos-pechar infeccin por grmenes anaerobios,generalmente en bronquiectasias, absce-so pulmonar o empiema.

DisneaEs uno de los sntomas ms frecuentes

en la consulta del neumlogo. Se definecomo una sensacin subjetiva de dificultaden la respiracin(11), que engloba una am-plia variedad de sensaciones experimen-tadas por los pacientes. Al ser una expe-riencia subjetiva, en su desarrollo se impli-can no slo factores orgnicos, sino tam-bin emocionales.

Los mecanismos patognicos que ope-ran en la disnea son multifactoriales y ac-tan en diferente grado en las distintas en-fermedades que producen disnea. Estos me-canismos patognicos (Tabla 2) se puedenresumir en: sensacin de esfuerzo respira-torio, desequilibrio entre trabajo respira-torio y ventilacin, estimulacin de los me-canorreceptores y activacin de los qui-miorreceptores(12).

La evaluacin clnica de la disnea es, aveces, un problema difcil debido a su ca-rcter subjetivo, a la falta de correlacinentre el sntoma y la gravedad del proce-so que la desencadena y a los mltiplesprocesos que la pueden causar. Es im-prescindible conocer la forma de presen-tacin (aguda, subaguda, crnica) e ins-tauracin (brusca, progresiva), la fre-cuencia e intensidad de la misma, los fac-tores precipitantes y la posicin corporalen que se manifiesta(5).

La disnea aguda, que aparece en eltranscurso de minutos a horas, suele de-berse a un nmero limitado de patologa(Tabla 3) y puede necesitar asistencia m-dica urgente y a menudo requiere hospi-talizacin. La disnea que se desarrolla enhoras o en unos pocos das puede deber-se a neumona, asma, derrame pleural, in-suficiencia cardiaca o atelectasia(7). La dis-nea crnica tiene un nmero de causas mu-cho ms amplio (Tabla 4). Las ms fre-cuentes son: enfermedad pulmonar obs-tructiva crnica, asma, enfermedad pul-monar intersticial y cardiopata(14).

Es importante conocer tambin si la dis-nea tiene variaciones a lo largo del da yaque nos puede orientar hacia ciertas pa-tologas. La disnea que ocurre durante lanoche, sobre todo si se escuchan sibilan-cias, suele deberse a asma, tambin en elreflujo gastroesofgico puede ser causa dedisnea nocturna. Si aparece en horario detrabajo podremos pensar en asma de ori-gen ocupacional y si lo hace tras el ejerci-cio consideraremos el asma de esfuerzo.



La relacin de la disnea con la posicindel cuerpo tambin es un dato a valorar. Laortopnea, que es la disnea que aparece endecbito, suele deberse a fallo ventricularizquierdo y a disfuncin diafragmtica. Laplatipnea, disnea que aparece en posicinerguida y mejora con el decbito, es ca-racterstica de la cirrosis heptica con shuntarteriovenoso pulmonar y de los shunt in-terauriculares(15). La trepopnea, disnea queaparece al adoptar una determinada posi-cin lateral, se suele deber a enfermedadespleuropulmonares unilaterales.

Tambin hay que tener en cuenta otrossntomas que aparecen de forma conco-mitante a la disnea. As, la fiebre nos debehacer pensar en una infeccin respiratoria;si se acompaa de dolor torcico de apa-ricin brusca pensaremos en neumotraxo tromboembolismo pulmonar. El aumen-to de la tos y la expectoracin acompaana la disnea en la exacerbacin de la enfer-medad pulmonar obstructiva crnica.

Es importante cuantificar la disnea delos enfermos como aproximacin a la gra-vedad del proceso y tambin para evaluarla evolucin y la respuesta al tratamiento.Para ello se han diseado, a lo largo deltiempo, varios sistemas de cuantificacin ydiversos cuestionarios que intentan evaluarla gravedad de la disnea.

Para evaluar la disnea frente a un es-fuerzo determinado el mtodo ms sen-cillo es la escala analgica visual, que con-siste en una lnea que puede variar entre10 y 30 cm, en los que sus extremos re-presentan los lmites de sensacin de dis-nea; as, un extremo representa ningunadisnea y el otro extremo de la lnea, lamxima disnea; el enfermo debe elegirun punto de la lnea que represente su dis-nea. Otra herramienta que tambin valo-ra la disnea frente al esfuerzo es la escalade Borg(16), que fue modificada poste-riormente por Burdon(17); cuantifica la dis-nea de 1 a 10, pero aporta 12 categorasnumricas que son descritas verbalmen-


Sensacin de esfuerzo respiratorio Desequilibrio entre trabajo respiratorio y

el volumen ventilatorio Estimulacin de mecanorreceptores Activacin de quimiorreceptores

TABLA 2. Mecanismos patognicos de ladisnea.

Respiratorias Asma Neumona Neumotrax Tromboembolismo pulmonar Edema pulmonar no cardiognico Aspiracin de cuerpo extrao Atelectasia Traumatismo torcico No respiratorias Edema agudo de pulmn Ansiedad con hiperventilacin Acidosis metablica Hemorragia aguda extrapulmonar

TABLA 3. Causas ms frecuentes de disneaaguda.

Respiratorias- Enfermedad pulmonar obstructiva

crnica- Asma- Enfermedad pulmonar

alveolointersticial difusa- Bronquiectasias- Neoplasias- Derrame pleural crnico- Fibrosis pleural- Hipertensin pulmonar- Tromboembolismo pulmonar crnico- Alteraciones de la pared torcica

No respiratorias- Insuficiencia cardiaca- Obesidad- Disfuncin tiroidea- Anemia- Neuropatas- Ansiedad/depresin

TABLA 4. Causas ms frecuentes de disneacrnica.


te (Tabla 5). Tanto la escala analgica vi-sual como la de Borg tienen buena repro-ducibilidad, aunque en la prctica clnicahabitual se suele usar ms la escala de Borg.

Pero la disnea, no slo se debe cuanti-ficar al realizar un esfuerzo determinado,sino que tambin es muy til definir el efec-to de la disnea sobre las actividades de lavida diaria. Para ello se han diseado di-ferentes escalas y cuestionarios, entre ellosestn el ndice de disnea basal y el ndi-ce de transicin de la disnea, ambos de-sarrollados por Mahler(18). El ndice de dis-nea basal valora una escala multidimen-sional, que contiene 3 subescalas: magni-tud de la tarea, magnitud del esfuerzo y al-teracin funcional. Cada una se valora de0 a 4, y se valora la suma total; cuanto msbaja es la puntuacin mayor es la intensi-dad de la disnea. Se pude completar la va-loracin con el ndice de transicin de ladisnea, que analiza los cambios en la dis-nea que experimenta el paciente a lo largodel tiempo. Ambos tienen una reproduci-bilidad y validez aceptables(19). Pero en laprctica clnica diaria el ms usado es la es-cala de disnea modificada de la British Me-dical Research Council (Tabla 6), que utilizauna graduacin de la disnea en 5 grados se-gn el grado de actividad que produzca ladisnea. La ATS tambin ha propuesto unaescala similar. Ambas son ampliamenteaceptadas y empleadas, tanto en la prcti-ca clnica como en investigacin(19).

HemoptisisEs la expulsin de sangre por la boca,

procedente del tracto respiratorio inferior;en general se acompaa de tos. Es uno delos sntomas ms alarmantes, tanto para elpaciente como para el mdico, porque pue-de indicar una patologa subyacente grave.

Hay veces en que es difcil diferenciarla hemoptisis de la expulsin de sangre porla boca de otro origen que no sea el trac-to respiratorio inferior, y as siempre hayque hacer el diagnstico diferencial con la

hematemesis, sangrado de oro o nasofa-ringe o incluso de una gingivorragia. Enmuchas ocasiones ser necesario un exa-men otorrinolaringolgico en el estudio dela hemoptisis(20). La diferenciacin con lahemoptisis en general es fcil (Tabla 7). Lasangre procedente del sistema respiratoriosuele provocar tos, es de color rojo brillante,tiene un aspecto espumoso, el esputo tie-ne un pH alcalino y contiene macrfagoscargados de hemosiderina. La hemateme-sis se asocia a sntomas digestivos y vmitos,es de color rojo oscuro o negra y nunca esespumosa, suele estar mezclada con res-tos alimenticios y su pH es cido(4).


Puntuacin Intensidad de la disnea

0 Nada0,5 Muy, muy ligera

(apenas apreciable)1 Muy ligera2 Ligera3 Moderada4 Algo intensa5 Intensa67 Muy intensa89 Muy, muy intensa (casi mxima)10 Mxima

TABLA 5. Escala de Borg modificada.

0: No disnea, salvo esfuerzo mximo1: Disnea al correr en llano o subir una

cuesta ligera2: El paciente tiene que andar mas

despacio que las personas de su edado tiene que parar si camina a supropio paso

3: Tiene que parar tras caminar unos100 metros o unos minutos en llano

4: Disnea al lavarse o vestirse, no puedesalir de su casa

TABLA 6. Escala de disnea modificada de laMRC.


Es indispensable cuantificar la hemopti-sis por su valor pronstico, ya que va a con-dicionar la actitud que vayamos a tomar fren-te a ella. Segn diferentes criterios se con-sidera hemoptisis masiva si el sangrado es su-perior a 400-600 ml en 24 horas o mayor de150 ml/hora. Sin embargo, dependiendo deotras circunstancias el peligro de la hemop-tisis puede ser muy alto a pesar de existir unsangrado menor. Por este motivo actual-mente se prefiere el trmino de hemopti-sis amenazante(22), que define aquella he-moptisis que pude poner en peligro la vidadel enfermo, cualquiera que sea su cuanta,y que exige tomar medidas teraputicas ur-gentes para salvar la vida del paciente. Portanto la definicin de hemoptisis amena-zante, no slo tiene en cuenta el volumen ovelocidad de la hemoptisis, sino tambin larepercusin respiratoria y hemodinmicaque tenga en el paciente, que va a dependerde su reserva cardiocirculatoria y funda-mentalmente de la situacin previa de su ca-pacidad funcional respiratoria.

Las etiologas de la hemoptisis son muynumerosas. La frecuencia de los diferentesprocesos causantes de hemoptisis ha ido va-riando a lo largo del tiempo, y tambin pue-de ser distinta segn la localizacin geo-grfica(23). En nuestro medio las causas msfrecuentes son la bronquitis crnica, el cn-cer de pulmn, las bronquiectasias y la tu-

berculosis. Hasta en un 5-15% de los ca-sos no se consigue dilucidar su etiologa yse la considera hemoptisis criptogentica(23).

La forma de aparicin de la hemopti-sis, junto con otros sntomas asociados, nospuede orientar hacia el diagnstico. Las he-moptisis recurrentes a lo largo de aos sesuelen asociar a patologas benignas. El an-tecedente de infecciones respiratorias re-petidas y expectoracin purulenta nos debehacer sospechar bronquiectasias. La aso-ciacin con dolor torcico brusco y disneasugiere un tromboembolismo pulmonar.La existencia de telangiectasias orienta ha-cia una enfermedad de Rendu-Osler. Laaparicin de un sndrome constitucionalnos obliga a pensar en una neoplasia. Tam-bin debemos pensar en cncer de pulmnen el caso de pacientes fumadores, mayo-res de 40 aos y con sangrado recurren-te(25). Una historia previa de contacto pue-de sugerir la tuberculosis como causa. Esimportante preguntar siempre por el con-sumo de anticoagulantes o frmacos an-tiagregantes plaquetarios, que pueden sercausa de hemoptisis.

Dolor torcicoEl dolor torcico es una de las causas

ms frecuentes de consulta tanto en aten-cin primaria como en especializada y enservicios de urgencias. Dado que es un sn-


Hemoptisis Hematemesis

Sntomas asociados Tos, disnea Nuseas, vmitos, melenas

Aspecto Sangre roja brillante, espumosa Rojo oscuro, marrn, negra,en posos de caf

pH Alcalino cido

Mezclada con Esputos, moco AlimentosMacrfagos

Anemia Rara Frecuente

Antecedentes Enfermedad respiratoria Enfermedad gastrointestinalHepatopata

TABLA 7. Diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis.


toma muy subjetivo, a veces es difcil valo-rar su intensidad y calidad. Adems, puedeno existir relacin entre la intensidad deldolor y la gravedad de la patologa causante;el dolor torcico pude reflejar una pato-loga banal o ser expresin de una enfer-medad muy grave con riesgo de muerte.Por lo tanto, cualquier dolor torcico debeser estudiado y, sobre todo, si el enfermopresenta signos de gravead, debe conse-guirse identificar de forma urgente las cau-sas de dolor torcico potencialmente mor-tales como el infarto de miocardio o elaneurisma disecante de aorta.

Como en cualquier otro sntoma, unaadecuada anamnesis es de extraordinariovalor en el dolor torcico. En la tabla 8 sedescriben los aspectos que debe abarcar elinterrogatorio a un enfermo con dolor to-racico.

El dolor torcico puede estar originadoen la pleura, las estructuras mediastnicaso la pared torcica(4). Las causas de dolortorcico son muchas y variadas(25) y las po-demos clasificar en causas de etiologa pleu-ropulmonar o no pleuropulmonar (Tabla9). En un mismo paciente pueden coinci-dir varias causas de dolor. Algunas caracte-rsticas del dolor pueden llevar a una apro-ximacin diagnstica bastante ajustada enbastantes casos.

El dolor de origen traqueobronquial, queaparece en las traqueobronquitis tiene loca-lizacin retroesternal con irradacin haciaambos hemitrax, aumenta con la tos y la ins-piracin profunda y se acompaa de tos.

El dolor de origen pleurtico tiene suorigen en la pleura parietal. Aumenta conla tos, la inspiracin profunda y los movi-mientos del trax, se localiza en la zona dela pleura afectada(26) y se pude irradiar ahombros, cuello y brazos si est afectada lapleura mediastnica, y al hombro homola-teral o abdomen si est afectada la pleuradiafragmtica(27). Si la etiologa es infecciosase puede acompaar de fiebre y tos con ex-pectoracin purulenta. Su aparicin de for-

ma brusca y acompaado de disnea nosdebe hacer pensar en un neumotrax. Siadems aparece taquicardia, hipotensin,hipoxemia o hipocapnia sospecharemos untromboembolismo pulmonar.

El dolor pericrdico es de localizacinretroesternal, a veces es parecido al de ori-gen coronario, otras veces se asemeja msal pleurtico, suele mejorar al inclinarse ha-cia delante. Puede acompaarse de rocepericrdico a la auscultacin.

En la cardiopata isqumica el dolor dela angina es retroesternal, de caractersticasopresivas, con gran sensacin de angustia yde muerte inminente; se acompaa de cor-tejo vegetativo con nuseas y sudoracin; sepuede irradiar al cuello, espalda y brazos.Suele ceder con el reposo y con los nitritossublinguales. El dolor del infarto de mio-cardio es ms intenso, su duracin es msprolongada, de ms de treinta minutos, y nosuele ceder con los nitritos ni con el reposo.

El dolor producido por la diseccin ar-tica es de instauracin brusca, desgarran-te, y puede ir migrando en relacin conel avance de la diseccin.

El dolor de etiologa esofgica, a veces,es muy difcil de diferenciar del isqumico,sobre todo el debido a espasmo esofgico,


Cronologa- Modo de aparicin- Duracin - Evolucin

rea de localizacin e irradiacin Intensidad Calidad Factores desencadenantes Factores que lo modifican Relacin con la postura Sntomas acompaantes Antecedentes personales

- Tabaquismo- Hipercolesterolemia- Hipertensin arterial

TABLA 8. Datos que deben recogerse en laanamnesis del dolor torcico.


que tambin es retroesternal, opresivo ycon irradiacin a espalda, brazos y abdo-men. Puede desaparecer con nitritos y an-ticidos. Otros tipos de dolor de origen eso-fgico suele ser ms fcil de diferenciar, va-ran con la ingesta, se suelen irradiar al ab-domen y pueden existir antecedentes declnica de reflujo gastroesofgico.

El dolor de origen musculoesquelticosuele ser fcil de diagnosticar. Puede tenerun carcter sordo o definirse como pin-chazos. Su localizacin es variable y pudetener irradiacin intercostal o en profun-didad. Aumenta con los movimientos de t-rax, con la respiracin y con la presin so-bre la zona afectada. Mejora con el reposoy el calor local. A veces hay antecedente detraumatismo y suele ser sensible a analgsi-cos y antiinflamatorios. El sndrome de Tiet-ze est producido por una costocondritis yse puede observar enrojecimiento e hiper-sensibilidad a la palpacin de la zona.

El dolor psicgeno es, siempre, un diag-nstico de exclusin. Suele darse en per-

sonalidades neurticas o hipocondracas.Suele producir un dolor muy variable e im-preciso y muchas veces se asocia a sntomasde ansiedad, como la hiperventilacin.

EXPLORACIN FSICAExploracin del trax

Aunque se confa cada vez ms en laspruebas radiogrficas y fisiolgicas en el es-tudio de la patologa pulmonar, la explo-racin fsica sigue siendo una parte inte-gral e imprescindible de la evaluacin cl-nica de los enfermos respiratorios. A pesarde sus limitaciones, un buen examen fsicoaporta informacin que puede ser com-plementaria a la de las radiografas, prue-bas funcionales o anlisis, y en algunas cir-cunstancias la exploracin fsica puede serel nico instrumento disponible para la eva-luacin del paciente.

En la exploracin siempre se debencomparar los dos hemitrax, cada zona deltrax debe ser comparada con la misma re-gin del otro lado tanto para la inspeccin,


Causas pleuropulmonares- Enfermedades infecciosas- Neumona- Absceso pulmonar- Traqueobronquitis aguda- Bronquiectasias infectadas- Pleuritis- Mediastinitis- Enfermedades vasculares- Tromboembolismo pulmonar- Hipertensin pulmonar- Neumotrax- Neumomediastino- Tumores broncopulmonares- Tumores pleurales- Traumatismos torcicos

Causas no pleuropulmonares- Patologa cardiovascular- Cardiopata isqumica: angina,

infarto de miocardio

- Aneurisma de aorta- Pericarditis- Patologa digestiva- Clico biliar- Pancretitis- Rotura esofgica- Hernia de esfago- Esofagitis- lcera pptica- Enfermedades osteomusculares- Neuritis- Fracturas costales- Fracturas vertebrales- Contusiones- Espondilosis cervical- Metstasis vertebrales- Enfermedades de mama- Mastitis- Carcinoma de mama- Dolor psicgeno

TABLA 9. Causas de dolor torcico.


como para la palpacin, percusin y aus-cultacin(4).

InspeccinLa inspeccin del paciente comienza en

el mismo momento en que entra en la con-sulta. Podemos valorar su actitud, postura,si en ese momento est recibiendo oxige-noterapia, su capacidad de movimiento,si est gordo o delgado. Mientras realiza-mos la entrevista podemos observar su fre-cuencia respiratoria, si tiene cianosis, anor-malidades en la forma de los dedos o en sucoloracin, uas amarillas por el tabaco,uas de arlequn en el que ha dejado de fu-mar, etc. Hay que fijarse tambin en si haydisfona, dificultad para el habla o estridoraudible.

Se debe medir la frecuencia respirato-ria: se denomina taquipnea cuando la fre-cuencia es superior a 20 respiraciones porminuto, bradipnea si es inferior a 12 porminuto. Tambin se debe observar si exis-ten alteraciones en el patrn respiratorio,como la respiracin de Cheyne-Stokes enque, tras un perodo de apnea, se produ-cen respiraciones que van aumentando pro-gresivamente de amplitud y frecuencia yluego disminuyen progresivamente hastaotro episodio de apnea. La respiracin deKussmaul, tpica de la acidosis respiratoria,se caracteriza por ser una respiracin degran amplitud y de alta frecuencia. En larespiracin de Biot alternan ciclos de fre-cuencia y amplitud variables con perodosde apnea, y es caracterstica de lesiones neu-rolgicas bulboprotuberanciales(1).

Se debe inspeccionar la anatoma de lacaja torcica en busca de alteraciones: cifo-sis o escoliosis, pectus excavatum o carinatum.Hay que observar si existen dismetras en laexpansin de la caja torcica o prdida devolumen de algn hemotrax. La depre-sin intercostal y subcostal, llamada signode Hoover, es tpica de los enfermos conenfermedad pulmonar obstructiva grave(4).La descoordinacin de los movimientos to-

racoabdominales durante la inspiracinpuede ser un signo de fracaso respirato-rio grave.

PalpacinCon esta exploracin podemos corro-

borar hallazgos descubiertos durante la ins-peccin, y as se pueden notar asimetrasen la expansin del trax y prdidas de vo-lumen de algn hemotrax. Adems, es tilpara valorar edema o enfisema subcutneo.En el dolor torcico, la palpacin de la zonadolorosa puede aportar informacin valiosasobre la naturaleza del dolor.

Siempre se deben explorar las axilas,hueco supraclavicular y cuello en bsque-da de posibles adenomegalias.

Aunque la palpacin es menos sensibleque la auscultacin para valorar la trans-misin de las vibraciones vocales puede sertil explorar el frmito tctil colocando lapalma de la mano de forma simtrica enambos lados del trax mientras el pacien-te dice treinta y tres. Estn aumentadaslas vibraciones en caso de condensacin ydisminuidas en el derrame pleural, atelec-tasia o fibrotrax(4).

PercusinLa percusin puede proporcionar va-

liosa informacin sobre la presencia de po-sible patologa pulmonar. Permite evaluarel sonido que se produce en estructuras si-tuadas hasta unos 5 cm por debajo de lazona percutida. La percusin siempre deberealizarse de forma que comparemos re-as idnticas de cada lado del trax(4).

El sonido producido por la percusinen un pulmn normal es de tono bajo, se-mejante a un tambor (sonido claro pulmo-nar). En caso de derrame pleural, neumo-na, fibrosis extensa y en las reas hepticay cardiaca la resonancia est disminuida,produciendo un sonido mate. Si aumentala cantidad de aire en el trax (enfisema,bullas, neumotrax) la resonancia aumen-ta y se produce un sonido timpnico(1).



La percusin auscultatoria se realiza aus-cultando el trax por detrs mientras sepercute el manubrio del esternn. Permi-te localizar masas pulmonares y detectar de-rrames pleurales(28).

AuscultacinLa auscultacin es una exploracin

esencial en las enfermedades pulmonares.Mediante esta tcnica debemos reconocerruido respiratorios normales o su ausencia,la transmisin de los sonidos de la voz y rui-dos respiratorios adventicios.

Los ruidos respiratorios estn produ-cidos por el flujo turbulento del aire al pa-sar por las distintas estructuras del rbolrespiratorio. La calidad de los ruidos res-piratorios vara de una regin a otra del t-rax(4). El ruido normal de la fase inspira-toria se origina en los bronquios lobares ysegmentarios, mientras que el componen-te espiratorio tiene su origen en zonas msproximales, de mayor tamao(29). El soni-do que se oye sobre la zona esternal y pa-raesternal alta tiene un tono alto, se oye cla-ramente durante la espiracin, que durams que la inspiracin (sonido bronquial).En las axilas, y sobre todo en las bases, elruido es ms suave y menos agudo, comoun susurro, se oye durante la inspiracin yal comienzo de la espiracin (murmullo ve-sicular). Entre los omplatos y debajo delas clavculas el ruido tiene caractersticasde los dos anteriores, es un sonido suave detono intermedio y que se oye en las dos fa-ses de la respiracin (sonido broncovesi-cular)(4,5). Si en una zona se ausculta un rui-do con unas caractersticas distintas a lasque le corresponderan se considera pa-tolgico. As, en caso de consolidacin oatelectasia el sonido vesicular cambia abronquial, ya que el tejido consolidado con-duce los sonidos respiratorios de los bron-quios adyacentes. En otros casos lo que exis-te es una disminucin o abolicin del mur-mullo vesicular normal. Una respiracinsuperficial por cansancio, debilidad o en-

fermedad neuromuscular puede hacer di-fcil or los ruidos respiratorios. Tambinla obstruccin de un bronquio, la dismi-nucin de la elasticidad pulmonar o la li-mitacin crnica al flujo areo puede pro-ducir ruidos respiratorios muy dbiles. Otracausa de disminucin del ruido respirato-rio estara en la dificultad de transmisinde ste por aumento de la grasa subcut-nea, derrame pleural, neumotrax.

La diferencia en la transmisin de lossonidos de la voz tambin puede propor-cionar datos sobre anomalas patolgicas.En condiciones normales la voz tranquilase transmite como un sonido suave, de tonobajo, confuso y poco inteligible. En caso deconsolidacin o atelectasia la transmisinde la voz se torna ms clara, y se percibefuerte y clara, a lo que se denomina bron-cofona. La pectoriloquia fona consiste enla percepcin ntida e inteligible de la vossusurrada y es un signo de consolidacin,como la respiracin bronquial y la bron-cofona. Se denomina egofona a una for-ma especial de transmisin, en la que seproduce un cambio en el timbre de la emi-sin de la voz, dndole una calidad nasal ode balido. Aparece cuando un derramepleural separa una consolidacin o en elborde superior de un gran derrame pleu-ral(1).

Los ruidos anormales adventicios se su-perponen a los ruidos normales. Los queson discontinuos se denominan crepitan-tes y los continuos, sibilantes, que si son detono ms bajo se conocen como roncus.

Los crepitantes se producen por la aper-tura de vas areas que previamente esta-ban cerradas y en otras ocasiones por el bur-bujeo del aire al pasar a travs de secrecio-nes(5). Los crepitantes finos se producen amedida que el aire entra en la unidad aci-nar. Suelen aparecer en la inspiracin msque en la espiracin. Son persistentes y sue-len estar agrupados, no se modifican conla tos. Aparecen en el edema pulmonar,la neumona y la fibrosis intersticial. Los



crepitantes gruesos son ms graves, bur-bujeantes y se transmiten bien a la paredtorcica y a la boca, y cambian con la tos.Son el resultado de la acumulacin de se-creciones o lquido en los bronquios. Otrotipo de crepitantes es el que aparece en loscasos de inflamacin pleural por el des-plazamiento de la pleura parietal sobre lavisceral. Es un ruido que se compara conel frote de dos trozos de cuero. Se escuchatanto en la inspiracin como en la espira-cin y desaparece al mantener la respira-cin y no se modifica con la tos. En casosde neumotrax izquierdo puede orse unruido sincrnico con el latido cardiaco quepuede detectar pequeos neumotrax novisibles por radiografa.

Los ruidos adventicios continuos (sibi-lancias y roncus) indican obstruccin dela va area. Las sibilancias tienen un ca-rcter musical con un tono definido. Se-gn los casos pueden auscultarse durantela inspiracin, la espiracin o durante todoel ciclo respiratorio. Los roncus tienen untono ms bajo. Una forma particular de so-nido adventicio continuo es el estridor, quese produce por una obstruccin de la la-ringe o la trquea. Tiene una calidad agu-da, fuerte, de tono constante, general-mente se oye durante la inspiracin, peropuede ser tambin espiratorio o durantetodo el ciclo.

CIANOSISSe denomina cianosis a la coloracin

azulada de la piel y mucosas causada poruna excesiva concetracin de hemoglobi-na reducida en sangre. Para que sea apre-ciable se necesita alcanzar una concentra-cin de hemoglobina reducida superior a5 g/dl(4), por lo que en casos de anemia se-vera no llega a producirse y es ms eviden-te en pacientes con policitemia. Su obser-vacin exige luz diurna y es prcticamenteinapreciable con luz fluorescente.

Se clasifica en central y perifrica, se-gn su mecanismo fisiopatognico. La cia-

nosis central es el resultado de un incre-mento de hemoglobina reducida por unasaturacin inadecuada de la sangre arterial.Su patogenia se relaciona con el desarro-llo de hipoxemia, por lo que su etiologams frecuente es la patologa pulmonar,aunque tambin aparece en casos de car-diopatas con derivacin de derecha a iz-quierda y en las grandes fstulas arteriove-nosas pulmonares.

En la cianosis perifrica el incrementode hemoglobina reducida se encuentra enla sangre venosa por una excesiva elimi-nacin de oxgeno en los tejidos adyacen-tes debido a un enlentecimiento del flujosanguneo en los capilares o a un aumen-to del consumo de oxgeno por las clulas.Se puede apreciar en situaciones de shocky en la insuficiencia cardiaca y aparece enel sndrome de Raynaud de forma paro-xstica(4).

La cianosis central se puede apreciartanto en la piel, que est caliente, como enmucosas y los lechos ungueales son de co-lor azul oscuro. En la cianosis perifricala piel suele estar fra y los lechos de las uaslvidos.

Acropaquas y osteoartropatahipertrficaAcropaquas o dedos en palillo de tambor

Se denomina dedos en palillo de tam-bor a una anomala que se produce poredema de los tejidos blandos en las por-ciones distales de los dedos de las manosy los pies que hace que lleguen a tener unaforma caracterizada por(4): 1) aumento delvolumen del extremo distal de los dedos;2) ngulo entre la ua y la piel proximal dems de 180 grados; 3) aspecto esponjosodel lecho ungueal y eitema periungueal y;4) aumento de la curvatura de la ua (uaen vidrio de reloj). Son asintomticos y lamayora de los pacientes no se han dadocuenta del cambio producido. En generalson bilaterales y simtricos. Aparecen fre-



cuentemente en la fibrosis pulmonar, fi-brosis qustica, tuberculosis avanzada, elcncer de pulmn y las cardiopatas con-gnitas cianticas.

Osteoartropata hipertrficaEs una lesin localizada en el periostio

de las falanges y las porciones distales debrazos y piernas. Produce dolor y moles-tias articulares, con artralgia con edema yrigidez en dedos, muecas, rodillas o to-billos. Radiogrficamente se caracterizapor neoformacin sea subperistica enlos huesos largos. Su etiologa ms fre-cuente son las neoplasias pulmonares, so-bre todo primarias, y unas pocas metast-sicas.

Existen algunos casos idiopticos, norelacionados con ninguna enfermedad,que se denominan paquidermoperiosto-sis.

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LA RADIOLOGA CONVENCIONALLa radiografa de trax es una prueba

bsica para el estudio de los pacientes conpatologa torcica. Es fundamental para es-tablecer un diagnstico, para el segui-miento de distintos procesos, as comoprueba inicial antes de indicar otras tc-nicas ms caras y complejas, como son latomografa computarizada, la ecografa yla resonancia, entre otras. La exploracinrutinaria de radiografa de trax incluyedos proyecciones, postero-anterior y late-ral izquierda en bipedestacin. En la pro-yeccin postero-anterior el 43% del reapulmonar y un 26% del volumen se ocul-tan por las distintas estructuras superpues-tas, de ello la importancia de completarel estudio con la radiografa lateral y evitar,de esta forma, posibles errores diagnsti-cos(1). En nios y adultos muy jvenes, po-dra obviarse la proyeccin lateral con elfin de reducir la dosis de radiacin, que-dando su realizacin supeditada a la indi-cacin del radilogo responsable.

En ocasiones, pueden emplearse otrasproyecciones especiales con el fin de acla-rar imgenes dudosas. Fueron muy emple-adas hace aos, pero actualmente se limi-tan a casos muy puntuales, ya que las nue-

vas tcnicas diagnsticas ofrecen un diag-nstico ms fiable y seguro. Entre ellas seencuentra la proyeccin lordtica, que tie-ne como objetivo desplazar las clavculasy as evitar su superposicin en los vrti-ces pulmonares. Es til para valorar la pa-tologa visible en los vrtices pulmonares ypara el anlisis de las lesiones del lbulomedio.

La fluoroscopia se limita casi exclusiva-mente a la valoracin de la motilidad deldiafragma. Las radiografas en espiracinpueden ser eficaces para evaluar reas deatrapamiento areo pulmonar y para vi-sualizar mejor pequeos neumotrax.

LA ECOGRAFA TORCICALos ultrasonidos han demostrado una

gran utilidad en diferentes patologas deltrax, fundamentalmente para la patologade la pleura, de la pared torcica, en algu-nas masas pulmonares y mediastnicas y enlas lesiones endobronquiales. Su aplicacinse justifica por el bajo coste de esta explo-racin, su facilidad de uso, su poca agresi-vidad y por la ausencia de radiaciones io-nizantes. Estas aplicaciones cobran especialimportancia en la edad peditrica por sufcil aplicacin y la ausencia de radiacin.

27

Tcnicas de imagen1P. Caballero Snchez-Robles, 2M.D. lvaro lvarez, 3P. Daz-Agero lvarez, 4R. lvarez-Sala WaltherServicio de Radiologa1. Hospital de La Princesa. Madrid.Servicio de Neumologa del Hospital de Mstoles2. Madrid.Servicio de Neumologa4 y de Ciruga Torcica3. HospitalUniversitario La Paz. Madrid

Captulo 2


Algunas tcnicas intervencionistas en el t-rax se guan con ecografa(1).

En la patologa pleural la ecografa ayu-da al diagnstico y al intervencionismo enel caso de derrames, engrosamientos y tu-mores pleurales y, en especial, en pacien-tes encamados cuando se precisa a la ca-becera del paciente. Es prctica en la de-teccin del derrame pleural en los casos enlos que la radiografa convencional puedapresentar dudas, en pacientes clnicamen-te inestables y para la localizacin de de-rrames encapsulados o de pequea cuan-ta. La gua mediante ultrasonidos para efec-tuar estas punciones reduce las complica-ciones yatrognicas.

Las tcnicas intervencionistas, comoson, por ejemplo, la aspiracin de derra-mes o colecciones y la colocacin de tubosde drenaje pleural, en muchas ocasiones sedirigen mediante ecografa(2-4). En el casode punciones o biopsias de las masas pleu-rales guiadas por sonografa se han de-mostrado escasas complicaciones.

El aspecto de la cavidad pleural puedeorientar en cuanto a su etiologa, de estaforma un derrame anecognico, sin con-tenido en su interior (negro), o bien es-casamente hipoecognico, puede corres-ponder a trasudado o exudado. En otrasocasiones cuando en el interior de la cavi-dad aparece contenido ms ecognico(blanco), con tabiques y aspecto hetero-gneo, ello es indicativo de un exudado oempiema. La presencia de tabicaciones enel interior puede ser una indicacin paracolocar un drenaje o introducir agentes fi-brinolticos. En los casos de hemotrax pue-den detectarse extensas zonas hiperecog-nicas (blancas) dentro del derrame o unnivel de distintas ecogenicidades (Fig. 1).

En cuanto a la patologa de la pared to-rcica, tanto de las partes blandas como delhueso, pueden estudiarse y biopsiarse tam-bin con el apoyo de la sonografa(3,5). Seha descrito como de gran utilidad en loshematomas de la pared, que apareceran

como colecciones inicialmente anecoicasen el momento agudo, para posteriormentehacerse ms ecognicas y con contenidoheterogneo en su interior. En el caso delos abscesos podra detectarse, asimismo,una coleccin hipoecognica con conteni-do ms o menos abigarrado en su interior.Las lesiones tumorales slidas se apreciancomo lesiones hipoecoicas. Las calcifica-ciones aparecen como imgenes hipere-cognicas que producen una sombra pos-terior(5).

Dentro de la patologa del pulmn y delmediastino la ecografa se limita a lesionesen contacto con la pared torcica. Su im-portancia radica fundamentalmente en la ca-pacidad de discernir entre lesiones slidas olquidas y a la posibilidad de ser pinchadascon control de ultrasonidos de forma sen-cilla y fiable, obtenindose material para ci-tologa o para estudio histolgico. La eco-grafa tambin puede ser til para el segui-miento evolutivo de las masas, en especial ennios para evitar las radiaciones ionizantes(1).

En los ltimos aos la endo-ultrasono-grafa aplicada a la fibrobroncoscopia se haempleado para el estudio citolgico o his-tolgico de lesiones o masas endobron-quiales o de las adenopatas del mediasti-no, en especial las paratraqueales y subca-rinales. En este sentido, tiene una impor-tante aplicacin a la hora del estudio de ex-tensin del carcinoma de pulmn para labiopsia de adenopatas(6).

LA TOMOGRAFA COMPUTARIZADALa tomografa computarizada (TC) es

una tcnica que emplea los rayos X para ob-tener informacin de un territorio del cuer-po, almacena la informacin, y se reprodu-cen las imgenes posteriormente con posi-bilidad de hacer reconstrucciones en ml-tiples planos del espacio. De esta forma, sepueden conseguir diferentes estudios. Losestudios de TC habituales aportan imgenescon una ventana para ver las estructuras delmediastino y otra para el parnquima pul-

P. Caballero Snchez-Robles, M.D. lvaro lvarez, P. Daz-Agero lvarez, R. lvarez-Sala Walther28


monar, aunque pueden hacerse otro tipode imgenes que explicamos a continua-cin.

La TC de alta resolucin (TCAR) hacecortes muy finos de 1-2 mm de grosor y conun intervalo de 10-20 mm entre cada cor-te. Se usa fundamentalmente para detectaralteraciones del parnquima pulmonar,como son los pequeos ndulos, las bron-quiectasias o la patologa intersticial.

Las reconstrucciones multiplanares lo-gran ver simultneamente cortes axiales,coronales sagitales y oblicuos (Fig. 2). Lasuperficie sombreada tridimensional es unatcnica de reconstruccin volumtrica queconsiste en identificar la superficie de la es-tructura anatmica que se quiera recons-truir para individualizarla y separarla delresto.

En la proyeccin de mxima intensidad(MIP) la imagen resultante representaaquellas estructuras que poseen mayor den-sidad que las adyacentes e ignora el resto.En el pulmn es muy til para ver vasos pul-monares sin necesidad de contraste graciasa la gran diferencia de densidad entre s-tos y el parnquima pulmonar. Tambin esmuy rentable para ver pequeos ndulos

que se ven aislados y sin conexin con losvasos.

En la proyeccin de mnima intensidad(MINIMIP) se representan las estructurasque tienen intensidad mnima, es decir, elaire (la va area, cavitaciones, reas de en-fisema...).

Tambin es posible hacer broncoscopiavirtual para analizar de forma no invasivala luz y la pared de la trquea y parte pro-ximal del rbol bronquial.

La TC sirve, adems, en muchos cen-tros como gua para practicar puncioneso biopsias torcicas percutneas.

Los equipos de TC se han ido perfec-cionando durante los ltimos aos, siendoya muchas las indicaciones de esta pruebadiagnstica que se ha hecho imprescindi-ble para el manejo de mltiples patologas.A continuacin resumiremos las indica-ciones ms habituales en nuestra prcticadiaria dentro de la patologa respiratoria.

Deteccin de ndulos pulmonaresLa TC tiene una mayor sensibilidad que

la radiografa de trax para identificar losndulos pulmonares de pequeo tamao,por lo que puede estar indicada para bus-

Tcnicas de imagen 29

FIGURA 1. A). Radiografa de trax de una paciente de 75 aos que presenta dolor pleurticoderecho despus de un intento de canalizacin de una va venosa subclavia derecha. Se detecta unaveladura casi completa del hemitrax derecho. B) Inicialmente se practic una ecografa que de-mostr abundante derrame pleural derecho con contenido ecognico, heterogneo compatiblecon hemotrax. C). La TC mostr hallazgos similares a la ecografa: abundante derrame pleuralcon reas hiperdensas que corresponden a sangre reciente en el interior de la cavidad pleural.

A

B

C


car ndulos en el caso de una radiografasospechosa o dudosa. De igual forma, enaquellos pacientes con tumores con ten-dencia a dar metstasis en los pulmones y,en especial, cuando la actitud teraputicapueda variar ante la existencia de lesionesen el pulmn. Debido a esta mayor sensi-bilidad de la TC para pequeos ndulosse ha empleado en los ltimos aos en losprogramas de deteccin precoz del cncerde pulmn, como referiremos a conti-nuacin.

Deteccin precoz de cncer de pulmnLa TC con baja dosis de radiacin se ha

utilizado en recientes trabajos para la de-teccin precoz del cncer de pulmn, porsu mayor sensibilidad frente a la radiogra-fa convencional, aunque su implantacinde forma rutinaria es todava controverti-da. Swensen et al.(7) estudiaron 1.520 pa-cientes de alto riesgo, fumadores y asinto-mticos, a los que se practic una TC debaja dosis y otra anual, durante un total decuatro aos. Los ndulos detectados se ma-nejaron de forma distinta en relacin consu tamao. Un 4% de los participantes tu-vieron cncer de pulmn, de los que el 61%correspondieron a un estadio I. En el 69%de los participantes se objetivaron ndulosbenignos (falsos positivos), lo que corres-ponde a un 92% de los ndulos hallados,lo que origina un elevado gasto. Adems,no se encontr diferencias significativas enla mortalidad frente a un estudio de criba-

do previo con radiografa de trax. En estetrabajo los autores no se decantaban por eluso rutinario de la TC para la deteccinprecoz del cncer de pulmn(7,8). Otro re-ciente artculo incluy a 31.500 pacientesde alto riesgo. Se encontraron 484 pacien-tes con cncer, de ellos 412 estaban en es-tadio I. La supervivencia a los diez aos enpacientes con estadio I tratado quirrgica-mente fue de un 92%, por lo que los au-tores consideran que los estudios para ladeteccin precoz s deben considerarse cos-te-efectivo(9).

Caracterizacin de las lesionesintratorcicas y medicin de densidades

La TC se incluye como prueba de ima-gen fundamental en la valoracin del n-dulo pulmonar solitario, tiene la capacidadde hacer mediciones de la atenuacin delos tejidos y permite, en ocasiones, la ca-racterizacin de algunas lesiones. De estaforma, una lesin con valores de atenua-cin prximos al agua se tratara de un quis-te. Asimismo, determina los valores de gra-sa, aire, tejido slido, calcio o metal. La ad-ministracin de contrastes intravenosos du-rante la prctica de la TC puede ayudartambin a diagnosticar lesiones de tipo vas-cular, como en el caso de las malformacio-nes o las fstulas arterio-venosas. Se ha pro-puesto, de igual forma, que el patrn decaptacin de contraste por un ndulo pul-monar, tras la administracin intravenosadel mismo, tanto en la TC como en la RM,


FIGURA 2. Tomografa computarizada. A y B). Reconstrucciones multiplanares en proyeccin co-ronal y sagital. C). Broncoscopia virtual.

A B C


puede tener utilidad a la hora de estable-cer el diagnstico entre benignidad y ma-lignidad(10).

Estudio del cncer de pulmnLa TC es la primera exploracin radio-

lgica, despus de la radiografa de trax,que se practica a un paciente con sospechade cncer de pulmn. Debe incluir de for-ma sistemtica el trax, con las fosas supra-claviculares y el abdomen superior para verel hgado y las glndulas suprarrenales. Con-sigue confirmar los datos o la sospecha dela radiografa de trax y se emplea para elestudio de extensin de la enfermedad y suclasificacin segn el sistema TNM estable-cido por el American Joint Committee on Can-cer (AJCC)(11-15). Mediante la TC se valora eltamao, la relacin del tumor con los bron-quios, con las estructuras adyacentes y la po-sible invasin de estructuras vasculares, conello se determina el factor T (Fig. 3).

La TC se ha empleado tradicionalmentepara visualizar las adenopatas del medias-tino y de los hilios pulmonares (factor N).Se consideran patolgicas aquellas con undimetro superior a 10 mm. Sin embargo,la estimacin utilizando nicamente el cri-terio del tamao da lugar a un elevado n-mero de falsos tanto positivos como nega-tivos que alcanzan segn algunos autoreshasta un 50%. En este sentido, el estudiomediante otras tcnicas diagnsticas, comola tomografa por emisin de positronesPET, bien aislada o combinada con la to-mografa computarizada (PET-TC), est de-mostrando ser un mtodo ms exacto parala valoracin de las adenopatas intra-tor-cicas y la estimacin ms precisa del cncerde pulmn(16). La PET-TC combinada ofre-ce informacin aadida en un 40% de loscasos(17) y puede conducir a un cambio enel tratamiento en hasta un 20% de los pa-cientes. La TC permite tambin la bs-queda de metstasis a distancia (factor M),tanto en hgado, glndulas suprarrenales,hueso, como en otros rganos.

La puncin de lesiones intratorcicaspara obtencin de material para histologao bien para citologa pueden guiarse me-diante distintas tcnicas de radiologa: laecografa, la fluoroscopia o la TC. La elec-cin del mtodo depende de la localizaciny accesibilidad de la lesin, de las disponi-bilidades del departamento de radiologay de la experiencia del radilogo. Las pun-ciones sobre masas de la pleura o de la pa-red torcica se dirigen con facilidad me-diante la ecografa(18), mientras que las le-siones ms profundas se dirigen mejor me-diante la TC. La sensibilidad de la puncincon aguja fina en los ndulos pulmonareses de un 80-90% en las lesiones malignasy un 70% para las benignas(18,19). La espe-cificidad para ambas es de un 100%(18). Lascomplicaciones ms frecuentes son el neu-motrax en un 20%, que requiere coloca-cin de tubo de drenaje pleural en menosde un 5% de los casos, y la hemorragia, ge-neralmente autolimitada y que no precisatratamiento.

La tomografa computarizada helicoidal en la sospecha clnicade tromboembolismo pulmonar

La TC helicoidal se ha convertido ennumerosas instituciones y centros, tanto denuestro pas como extranjeros, como el pro-cedimiento de imagen inicial, que llega areemplazar, en muchos casos, a los isto-pos, en los pacientes con sospecha clnicade tromboembolismo pulmonar. En nu-merosos y recientes artculos se conside-rara la TC helicoidal como prueba de re-ferencia para embolia pulmonar. La sensi-bilidad y especificidad es de un 90%-100%y 95%-100%, respectivamente. En el futu-ro los equipos cada da ms rpidos mejo-rarn, probablemente, la valoracin de losvasos ms distales y podr incrementar, deesa forma, la deteccin de los trombos enlas ramas arteriales subsegmentarias(20,21).

Se han publicado trabajos de segui-miento clnico en pacientes con sospecha



de tromboembolismo pulmonar en los queel estudio inicial mediante TC helicoidalfue negativo. En estos pacientes se han des-crito un 1,2%-1,6% de complicaciones trom-boemblicas en un perodo de seguimien-to de entre tres y seis meses, con un valorpredictivo negativo de la prueba de un98%(22,23) (Fig. 4). Se recomienda incluir laTC helicoidal dentro de protocolos clnicosdiagnsticos de la enfermedad trombo-em-blica, con el fin de reducir costos y mejo-rar al mximo la rentabilidad de las distin-tas pruebas en la prctica clnica diaria(24).

Patologa intersticialLa TC con tcnica de alta resolucin

(TCAR) permite una visin muy precisa dela anatoma pulmonar y de la patologa pa-renquimatosa. Entre sus indicaciones se in-

cluye el estudio de las hemoptisis, para labsqueda de bronquiectasias. Tambin estindicada en ciertos pacientes con una in-munodepresin y con sospecha de pato-loga infecciosa pulmonar sobreaadida,aunque la radiografa de trax no detectealteraciones. Ello es de especial inters enpacientes con neutropenia grave, por ejem-plo, en los pacientes con transplante de m-dula sea u otro tipo de alteracin de la in-munidad. En este tipo de enfermos laTCAR logra detectar lesiones precozmen-te y as se puede iniciar de forma rpida untratamiento adecuado.

Dentro del estudio de la patologa in-tersticial del pulmn las indicaciones prin-cipales de la TCAR son las siguientes: la bs-queda de enfermedad pulmonar con ra-diografa normal cuando existe una eleva-


FIGURA 3. Paciente de 50 aos con sndrome de vena cava superior. A) La radiografa de traxmuestra una masa paratraqual derecha. B) La tomografa computarizada confirma una masa me-diastnica que obstruye la vena cava superior (flecha) y que corresponde a un carcinoma microc-tico. C) Se detecta una masa adrenal derecha (flecha) por metstasis.

FIGURA 4. Tomografa computarizada con contraste en un paciente con embolismo pulmonar.A) Corte axial a nivel de las arterias pulmonares principales en donde se detectan defectos de re-plecin bilaterales debidos a trombos (flecha). B) Reconstruccin MIP, se observa el trombo en laarteria pulmonar derecha (flecha). Reconstruccin coronal muestra el trombo intra-arterial (fle-cha).

A

A B C

B C


da sospecha clnica, la aproximacin al diag-nstico especfico, determinar si existe ac-tividad o progresin y como gua para labiopsia.

El patrn de afectacin pulmonar en laTCAR permite la diferenciacin entre losdistintos tipos de neumonas intersticialesidiopticas en un elevado nmero de casos.En el caso de la neumona intersticial ines-pecfica los resultados son ms limitados.Johkoh et al.(25) demostraron que la TCARalcanzaba el diagnstico correcto en el 71%de las neumonas intersticiales usuales, enel 79% de las bronquiolitis obliterantes conneumona organizada, en el 63% de lasneumonas descamativas (Fig. 5) y en el65% de las neumonas intersticiales agudas.Para mejorar el diagnstico y seguimientode esta patologa neumolgica es funda-mental la coordinacin entre clnicos, ra-dilogos y anatomopatlogos creando gru-pos multidisciplinarios.

La TCAR es, adems, til para definir laexistencia de actividad de la enfermedad,de esta forma las imgenes de panal, losquistes areos pulmonares y las bronquiec-tasias por traccin son indicativas de reasde fibrosis, sin actividad de la enfermedad.Las zonas con imagen de vidrio deslustra-do se consideran zonas en donde puedeexistir actividad y, por tanto, la biopsia de-bera encaminarse a estas regiones.

Enfisema pulmonarLa tcnica de TCAR es fundamental para

la valoracin del enfisema. En algunos casosde enfisema precoz la sospecha clnica pue-de plantear otros diagnsticos diferenciales,como es la enfermedad intersticial. Es en es-tos casos donde la TCAR tiene una de susprincipales indicaciones para ayudar a esta-blecer el diagnstico diferencial y, de estaforma, evitar otros procedimientos diag-nsticos innecesarios. En la TC las zonas deenfisema se detectan como reas de baja ate-nuacin sin paredes definidas (Fig. 6). Lasensibilidad y especificidad de la TCAR para

el enfisema centrolobular es del 88% y 90%,respectivamente, y para el enfisema panlo-bular del 90% y 97%, respectivamente. Ade-ms, los acuerdos interobservador para diag-nosticar enfisema mediante TCAR son ex-

FIGURA 5. Paciente diagnosticada de neumo-na intersticial usual. A) La radiografa de t-rax muestra afectacin intersticial bilateral. By C) En la tomografa computarizada de alta re-solucin aparece reticulacin perifrica, reasde panal y bronquiectasias por traccin en re-lacin con fibrosis pulmonar.

A

B

C



celentes. Consigue diferenciar entre los dis-tintos tipos de enfisema: centroacinar, pa-raseptal, panacinar y para-cicatricial. LaTCAR es la tcnica ms til para el anlisiscualitativo y cuantitativo del enfisema. Lasmediciones de densidad mediante TCAR lo-gran evaluar la extensin y progresin delenfisema, mejor incluso que las pruebas defuncin respiratorias(26).

Por su capacidad para determinar la ex-tensin y gravedad del enfisema la TCARse ha convertido en una tcnica impres-cindible en la valoracin prequirrgica delenfisema.

Estudio del mediastino y de la pleuraLa TC constituye una excelente tcnica

para el estudio del mediastino. Discriminaentre distintas densidades como ya se hacomentado previamente: grasa, quistes, aire,calcio y aporta informacin sobre la loca-lizacin, extensin y morfologa de las le-siones del mediastino. Adems, el uso decontrastes intravenosos sirve para ver losgrandes vasos, la posible invasin de los mis-mos, las anomalas vasculares, as como elrealce en masas tumorales e inflamatorias.Por tanto, est indicada en la sospecha demasas del mediastino, lesiones de grandesvasos, bsqueda de adenopatas y estudiode extensin tumoral(1).

Dentro de la patologa pleural sus in-dicaciones son numerosas, logra detectar

pequeos derrames y, en ocasiones, dife-renciar entre exudado, trasudado y hemo-rragia segn su densidad. Sirve para el diag-nstico de derrames encapsulados, que pue-den simular masas en la radiografa de t-rax, as como para diferenciar empiemasde abscesos pulmonares. Otras indicacio-nes son la deteccin de neumotrax de pe-queo tamao, las complicaciones secun-darias a la colocacin de tubos de drenaje,el diagnstico y estudio de extensin de tu-mores benignos o del mesotelioma. Es, ade-ms, un mtodo de gran ayuda para la re-alizacin de biopsias guiadas ya que ayu-da a seleccionar las zonas con mayor pro-babilidad de obtener un material diagns-tico positivo(1).

Estudio de la trquea y los bronquiosprincipales y de otras patologasintratorcicas

La TC es, asimismo, de gran utilidadpara la visualizacin de la va area y de susdistintas patologas: patologa congnita,trquea en sable, estenosis post-intubacin,compresin extrnseca, policondritis reci-divante, infecciones y tumores. Permite co-nocer el tamao y las caractersticas de lalesin, su localizacin, la extensin y las me-didas en los tres planos del espacio y la re-lacin con las estructuras adyacentes. Estacapacidad se debe en gran parte a la posi-bilidad de obtener imgenes y reconstruc-


FIGURA 6. Enfisema panlobular. A) En la radiografa aparece una marcada hiperinsuflacin bi-lateral e hiperclaridad que afecta a la mitad superior de los pulmones. B y C) En la tomografa com-putarizada de alta resolucin se observan zonas de menor atenuacin, algunas sin pared, otras depared fina, por enfisema.

A B C


ciones en mltiples planos del espacio. Losnuevos programas informticos ofrecen,adems, la opcin de llevar a cabo endos-copias virtuales.

Es evidente que la TC permite el estu-dio de otras mltiples patologas intra-to-rcicas, como ocurre con las alteracionesde la aorta y los grandes vasos del medias-tino, de la pared torcica y del diafragma.

Los nuevos equipos de imagen hacenposible conseguir cada da diagnsticos msprecisos y fiables, con menos duracin dela exploracin y de forma ms cmoda parael paciente. En el futuro contaremos conequipos todava ms rpidos que los ac-tuales, con mejor resolucin espacial, mssencillos de usar y, lo que es todava ms de-seable, con una reduccin de la dosis de ra-diacin para el paciente.

LA RESONANCIA MAGNTICALa resonancia magntica (RM) en el t-

rax tiene mltiples indicaciones. La posi-bilidad de hacer estudios dinmicos concine y las secuencias cada da ms rpidasla han convertido en un excelente mediopara la patologa vascular y cardiaca. Losequipos cada da ms rpidos han conse-guido reducir de forma importante los ar-tefactos producidos por los movimientosrespiratorios y cardiacos. El empleo de laresonancia magntica en la patologa res-piratoria, en la prctica clnica diaria, que-da reducida a casos concretos, para resol-ver ciertos problemas puntuales y con unasindicaciones limitadas(27-29).

Dentro de la patologa propiamente res-piratoria la RM se recomienda en los casosen los que no puede practicarse una TC poralergia a contrastes yodados, y en nios oembarazadas para evitar las radiaciones.Adems, en la evaluacin de tumores paraestimar la invasin sea, vascular, del me-diastino, del corazn o del diafragma. Asi-mismo, para evaluar las masas de pared to-rcica, as como la patologa del diafragmay la caracterizacin de lesiones.

La RM ofrece una serie de ventajascomo es la de no precisar contrastes yoda-dos, la ausencia de radiaciones ionizantes,el mejor contraste entre los tejidos blandosy la posibilidad de obtener imgenes enmltiples planos del espacio y de cine.Como inconvenientes hay que citar la claus-trofobia que desencadena en algunos pa-cientes y la contraindicacin en portadoresde marcapasos o de otros objetos de metal.Es, adems, una tcnica poco disponible enalgunos centros y relativamente cara. LaRM consigue estudios anatmicos de grancalidad en mltiples planos anatmicos, ascomo caracterizacin de tejidos y estudiosdinmicos(27-29).

Estudio del carcinoma de pulmnLa TC es la tcnica de imagen bsica

para el estudio de extensin del cncer depulmn. Ello se debe, en gran medida, a lagran disponibilidad de esta tcnica radio-lgica en la mayor parte de los centros denuestro pas, a su rapidez y comodidad, aun-que tiene algunas limitaciones para el diag-nstico, en especial de las adenopatas delmediastino. La RM es una tcnica muchomenos disponible y con una gran deman-da asistencial, por lo que quedara limita-da a pacientes seleccionados, para evaluarla invasin de estructuras vasculares y delmediastino, de la pared torcica, del dia-fragma, del pericardio o de la columna ver-tebral, cuando la TC sea dudosa(28). En elcaso de la pared torcica la prdida de lagrasa subpleural y la destruccin sea per-miten valorar la invasin de la misma conuna sensibilidad de un 90% y una especifi-cidad de un 86%(29). Tambin puede em-plearse para el estudio de extensin en elcaso de pacientes con alergia a contrastesyodados.

La RM puede discernir entre un tumorcentral y la atelectasia o consolidacin dis-tal al mismo. El pulmn consolidado tienems contenido de agua por lo que la se-al sera distinta a la seal del propio tu-



mor. En pacientes en los que no se puedeadministrar contrastes yodados la RM ayu-da para la valoracin de las masas del hiliopulmonar, para distinguir entre lesiones s-lidas o estructuras vasculares. Tambin estil para el anlisis de las adenopatas en laextensin del cncer de pulmn aunque,al igual que la TC, slo valora el tamao delas mismas y no discierne entre cambios in-flamatorios o tumorales.

La RM es una buena tcnica para valo-rar la invasin de estructuras del medias-tino, en especial de grandes vasos, coraznu columna vertebral. Segn los criterios deGlazer el al.(27) un tumor puede ser reseca-ble si cumple uno o ms de los siguientescriterios: a) menos de 3 cm de contacto conel mediastino, b) menos de 90de contac-to con la aorta, y c) un claro plano de gra-sa entre la masa y el rgano adyacente. Lagrasa mediastnica se aprecia bien tanto conla TC como con la RM. Sin embargo la in-vasin vascular, cardiaca, esofgica o vrte-bras pueden ser valoradas mejor medianteRM, cuando la TC ofrece dudas.

La RM tambin puede mejorar la TCen la evaluacin de la pared torcica y deldiafragma debido a la utilizacin de ml-tiples planos espaciales, el mejor contrasteentre el tejido tumoral y el de la pared, y labuena deteccin de la grasa de la pared to-rcica(29).

La RM se recomienda en los pacientescon tumores del sulcus superior (tumor dePancoast), as como para el estudio de ex-tensin de dicho tumor hacia la fosa supra-clavicular. La capacidad multiplanar de laRM y la capacidad de diferenciacin de lostejidos blandos son de gran utilidad paraevaluar la afectacin de estructuras comoson la grasa, los vasos subclavios y el plexobraquial (Fig. 7).

La radiografa convencional, la TC y laecografa constituyen las tcnicas de elec-cin para el estudio por imagen de la pa-tologa pleural, siendo la RM til en algu-nos pacientes puntuales, como sucede en


FIGURA 7. A) Radiografa de trax en unpaciente con una masa situada en el lbulosuperior derecho. La resonancia magnticaen corte coronal (B) y sagital (C), presentauna lesin tumoral que infiltra la grasa de lafosa supraclavicular y varios arcos costales(flecha).

A

B

C


algunos mesoteliomas pleurales. En ciertospacientes puede resultar eficaz en la eva-luacin de la extensin, ya que permite dis-tinguir entre el tejido tumoral y las colec-ciones de lquido adyacentes, as como suextensin al mediastino, a la pared torci-ca o al abdomen aunque, en general, la TCsuele ser suficiente en la prctica diaria.

Debido a su capacidad de obtener pla-nos sagitales y coronales, la RM aporta im-portante informacin en el anlisis de lapatologa diafragmtica, como son los tu-mores, las hernias y las roturas. De esta for-ma puede verse el diafragma en cortes co-ronales o sagitales y se pueden detectar de-fectos o roturas del mismo a travs del cuallas vsceras abdominales pueden introdu-cirse en la cavidad torcica.

LA TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES

La tomografa por emisin de positro-nes (PET) es una tcnica de diagnsticopor imagen que ofrece informacin fun-cional y logra diferenciar las lesiones en re-lacin con su actividad metablica. Esta tc-nica se fundamenta en la mayor actividadmetablica de las clulas de procesos tu-morales, infecciosos e inflamatorios en com-paracin con la de las clulas y tejidos sa-nos. La informacin se obtiene a partir deradionclidos, emisores de positrones quese usan para marcar biomolculas, sustra-tos, frmacos, etc. El sistema PET es capazde detectar estos fotones y generar la ima-gen. El radiotrazador ms frecuentementeusado es el 2-F-18-desoxi-D-glucosa (

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