MANUAL DEL AGENTE
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2017 MANUAL DEL AGENTE BUPA CORPORATE CARE MÉXICO
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2017
MANUAL DEL AGENTE
BUpA CORpORATE CARE MÉXICO
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ÍNDICE
INtroDuCCIóN
ProDuCtoS CorPoratE CarE
a. Producto Corporate Care.
b. Producto advantage derecho de conversión (aDC).
c. resumen de beneficios.
d. Segunda opinión médica “Expert opinion”.
aDmINIStraCIóN DE PólIzaS CorPoratE CarE
a. Cómo solicitar una cotización en experiencia global.
b. Cómo emitir un nuevo negocio.
Elegibilidad.Solicitud de seguro Bupa Corporate Care.Identificación del cliente.Evaluación de riesgos.
c. movimientos a la póliza y/o certificado.
Cómo solicitar un movimiento a una póliza de grupo.Movimientos de altas y bajas.Cambios de producto o plan.Cambio de forma de pago.Cambio de agente.Cambio de contratante.Cancelación.
d. Derecho de conversión.
i.ii.iii.iv.
i.ii.iii.iv.v.vi.vii.
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e. Cobranza y facturación.
Cómo realizar el proceso de pago de una póliza.Facturación.
f. rehabilitación de una póliza.
g. renovación.
SINIEStroS
a. Cómo presentar una reclamación.
b. Pago directo.
Autorizaciones de servicios médicos en México y el resto del mundo.Hospitalizaciones de emergencia.Atención dentro de EE.UU. a través de “Blue Cross Blue Shield Global”.Segunda opinión médica “Expert Opinion”.
c. reembolso.
Gastos erogados en territorio nacional.Gastos erogados en territorio internacional.
SErvICIo Para agENtES
a. Servicio al cliente.
b. Pago de comisiones.
c. Portal Bupa de agentes.
d. Bupa es más.
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Este manual está diseñado para proporcionar un resumen de las políticas y procedimientos de los servicios de Bupa México.
Incorporando información en una guía de uso sobre productos, administración de pólizas, siniestros y servicios a promotores y agentes de Bupa México.
El uso adecuado de este manual nos ayudará a brindar un mejor servicio, obteniendo como resultado la optimización de sus tiempos y recursos.
Este manual es un documento informativo que sirve como guía para facilitar los distintos trámites con Bupa México; sin embargo, en caso de discrepancia en todo momento prevalecerá el contrato del seguro o el contrato de comisión mercantil, según sea el caso.
INtroDuCCIóN
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mISIóN
Nuestro Propósito
vISIóN EStratégICa BuPa 2020
Nuestro rol
Ser líder mundial del cuidado de la salud, y desarrollar nuestra empresa ofreciendo soluciones ideales y de alta calidad que satisfagan las necesidades de nuestros clientes.
“Vidas más largas, sanas y felices”
Bupa 2020 es nuestra visión estratégica y define cómo vamos a lograr nuestro propósito distintivo e inspirador “vidas más largas, sanas y felices” para el beneficio de los asegurados y la sociedad en general.
Ser un aliado en el cuidado de la salud, proveyendo experiencia para la vida.
Estamos llenos de energía e inspiración.Nos gusta lo que hacemos y por qué lo hacemos.Apreciamos a nuestros clientes.
Somos generosos y humanos.Tratamos a las personas con respeto y amabilidad.Nos preocupamos de todo y cuidamos de todos.
aPaSIoNaDoS
valorES
Nuestros valores centrales aseguran que la marca Bupa inspire confianza y respeto. Los valores centrales de Bupa son los principios en los que creemos, los cuales se reflejan en lo que hacemos a diario.
ComPrENSIvoS
Cumplimos siempre.Nos involucramos.Hacemos de proyectos realidades.
rESPoNSaBlES
Fieles a nosotros mismos.Francos y honestos.Decimos lo que pensamos y pensamos lo que decimos.
autéNtICoS
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Buscamos nuevas ideas y diferentes puntos de vista.Compartimos sin reserva.Escuchamos y comprendemos de verdad.Aspiramos a la diversidad.
Vamos más allá.Damos lo mejor de nosotros mismos.Siempre proporcionamos resultados excepcionales, grandes y pequeños.
Actuamos con coraje.Nos atrevemos a probar.Expresamos nuestra opinión.
aBIErtoS
EXtraorDINarIoS
valIENtES
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ProDuCto CorPoratE CarE
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a. producto Corporate Care
BÁSICa CoN
ComPlEmENtoSCoN ComPlEmENtoS
Y PrEEXIStENCIaS
Cobertura Mundial
Estados unidos Red advantage
Resto del mundo Red advantage
Nacional Libre elección
Sumas aseguradas $2,000,000, $1,500,000, $1,000,000 y $500,000
Deducible por accidente No aplica
Gastos elegibles durante los últimos 3 meses del año póliza
Utilizados para satisfacer el deducible, serán aplicados al deducible del asegurado para el siguiente año póliza.
Coaseguro 0% y 10% limitado a $2,500 por asegurado y $5,000 por familia
Segunda opinión médica Incluido (véase página 15)
Opciones de deducibles a elegir y en cuales de ellos aplica la cobertura de maternidad
Opciones de sumas aseguradas a contratar para maternidad
méXICo EXtraNJEro Por FamIlIa matErNIDaD
$0 $1,000 $2,000
Aplica$500 $2,000 $4,000
$1,000 $4,000 $8,000
$2,000 $5,000 $10,000
No aplica$5,000 $10,000 $20,000
$10,000 $10,000 $20,000
Parto CESÁrEa
$2,000 $3,000
$4,000 $6,000
$5,000 $8,000
$6,000 $9,000
$8,000 $10,000
$10,000 $12,000
Todas las cifras en esta página están expresadas en dólares americanos.
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b. producto advantage derecho de conversión (aDC)
méXICo EXtraNJEro Por FamIlIa matErNIDaD
$0 $1,000 $2,000
Aplica$500 $2,000 $4,000
$1,000 $4,000 $8,000
$2,000 $5,000 $10,000
No aplica$5,000 $10,000 $20,000
$10,000 $10,000 $20,000
ProDuCto aDC
Cobertura Mundial
Estados unidos Red advantage
Resto del mundo Red advantage
Nacional Libre elección
Sumas aseguradas $1,500,000 y $500,000
Maternidad $5,000
Deducible por accidente No aplica
Coaseguro 0% y 10% limitado a $2,500
Segunda opinión médica Incluido (véase página 15)
Opciones de deducibles a elegir y en cuales de ellos aplica la cobertura de maternidad.
Este producto se ofrece únicamente a asegurados que hayan sido dados de baja de una póliza corporativa, bajo las condiciones descritas en el derecho de conversión.*
Todas las cifras en esta página están expresadas en dólares americanos.
*véase página 40
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c. resumen de Beneficios
BENEFICIoS Y lImItaCIoNES Por HoSPItalIzaCIóN
Servicios hospitalarios: habitación y alimentación(privada/semi- privada) 100% 100%
Cama extra para acompañante 100% $300 por día
Estándar (máximo 365 días) 100% 100%
Unidad de cuidados intensivos (máximo 365 días) 100% 100%
Honorarios médicos y de enfermería 100% 100%
Medicamentos por receta durante la hospitalización 100% 100%
procedimientos de diagnóstico (patología, exámenes de laboratorio, radiografías, imagen por resonancia magnética (IRM), tomografía axial computarizada (TAC), tomografía por emisión de positrones (pET scan), ultrasonido, endoscopia).
100% 100%
BENEFICIoS Y lImItaCIoNES Por tratamIENtoS amBulatorIoS
Cirugía ambulatoria 100% 100%
Visitas a médicos y especialistas 100% 100%
Medicamentos por receta prescritos después de una hospitalización o cirugía ambulatoria 100% 100%
procedimientos de diagnóstico (patología, exámenes de laboratorio, radiografías, imagen por resonancia magnética (IRM), tomografía axial computarizada (TAC), tomografía por emisión de positrones (pET scan), ultrasonido, endoscopia.)
100% 100%
Fisioterapia y servicios de rehabilitación (debe ser pre-aprobados)
100% 60 sesiones por evento
100% 60 sesiones por evento
Atención médica en el hogar (debe ser pre-aprobada, máximo 30 días) 100% 100%
BENEFICIoS Y lImItaCIoNES Por matErNIDaD (solo deducibles 0, $500 y $1,000)
Embarazo, maternidad y parto: parto normal (máximo por embarazo)parto por cesárea (máximo por embarazo)• Incluye tratamiento pre- y post-natal• Período de espera de 10 meses• No aplica deducible
Conforme a cobertura contratada
*véase página 11
$5,000 por embarazo,
planes 2 y 3 solamente
Complicaciones de la maternidad y el parto 100% 100%
Cobertura provisional del recién nacido• No aplica deducible ni coaseguro
$50,000 de por vida,
por un máximo de 90 días
después del parto
$30,000 de por vida,
por un máximo de 90 días
después del parto
Cifras expresadas en dólares americanos.
Continúa página siguiente.
CorPoratE aDC
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BENEFICIoS Y lImItaCIoNES Por EvaCuaCIóN méDICa
Transportación médica de emergencia:
• Ambulancia aérea (máximo por evento) $25,000$100,000 (debe ser
pre-aprobado)
• Ambulancia terrestre (máximo por evento) $1,000 100%
• Viaje de regreso 100% 100%
• Repatriación de restos mortales (debe ser pre-aprobado y coordinado por USA Medical Services) $5,000 $5,000
otroS BENEFICIoS Y lImItaCIoNES
Tratamiento del cáncer (quimioterapia/radioterapia) 100% 100%
Insuficiencia renal terminal (diálisis) 100% 100%
procedimientos de trasplante (por diagnóstico, de por vida)
• Para sumas aseguradas de $1,000,000, $1,500,000 y $2,000,000 • $1,000,000 • $500,000
• Para sumas aseguradas de $500,000 • $500,000 • $500,000
padecimientos congénitos y/o hereditarios.
• Que se manifiesten antes de los 18 años de edad • 100% • $750,00 (de por vida)
• Que se manifiesten después de los 18 años de edad • 100% • 100%
Tratamientos especiales (prótesis, implantes, aparatos y dispositivos ortóticos, equipo médico durable, radioterapia, quimioterapia y medicamentos altamente especializados)
100% 100%
Tratamiento en sala de emergencia relacionado con enfermedad o accidente grave 100% 100%
Tratamiento dental relacionado con un accidente (hasta 6 meses después del accidente) 100% 100%
Residencia y cuidados paliativos 100% 100%
VIH/SIDA (máximo de por vida, período de espera de 12 meses) $50,000 de por vida
$50,000 de por vida.
Se restablece periodo de espera
pago de complementos siempre y cuando hayan sido declarados y que cuenten con cobertura por padecimientos cubiertos por aseguradoras previas
Cubierto (no aplica para
producto básico)
Cubierto (para padecimientos
amparados en el plan corporate)
pago de preexistencias siempre y cuando hayan sido declarados y que cuenten con cobertura por cobertura de padecimientos preexistentes
Cubierto (para el plan con
cobertura de complemento y preexistencia)
Cubierto (para padecimientos
amparados en el plan corporate)
Derecho de conversión a póliza individual Se otorga en el producto ADC No aplica
En caso de no notificar a Bupa cualquier tratamiento médico, el asegurado será responsable de cubrir los gastos erogados de acuerdo al porcentaje determinado en el plan contratado
30% 15%
Cifras expresadas en dólares americanos.
CorPoratE aDC
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Ventajas de la segunda opinión médica “Expert Opinion”
1. Este servicio se brinda a través de “Advance Medical”, empresa independiente de Bupa Global, lo que demuestra que Bupa Global no tiene ningún interés en que usted elija a un médico o siga un tratamiento específico. El interés de Bupa Global consiste en ayudarlo a tomar la mejor decisión para su salud.
2. Cada caso es manejado por un gerente médico en Bupa Global y un gerente médico en “Advance Medical”.
3. El comité asigna hasta tres especialistas por caso, lo que quiere decir que usted recibirá una segunda, tercera y hasta una cuarta opinión médica.
4. Los especialistas asignados son médicos de renombre internacional, eminencias en su área de trabajo, investigadores científicos que escriben artículos en prestigiosas publicaciones del sector y están a la vanguardia del tratamiento de su condición específica.
5. Todos los asegurados de Bupa Global pueden recibir este servicio aunque no tengan la condición cubierta en su seguro médico Bupa Global (por favor, consulte la cobertura y condiciones de su póliza).
6. El servicio “Expert Opinion” no tiene ningún costo para usted y, además, Bupa Global cubre los gastos de traducción de documentos que sean necesarios.
d. Segunda opinión médica “Expert opinion”
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aDmINIStraCIóN DE
PólIzaS CorPoratE CarE
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Se consideran grupos en experiencia global aquellos que cumplen con un mínimo de 10 titulares y hasta 300 asegurados, siempre y cuando cumplan con las características de elegibilidad.*
Los productos disponibles en experiencia global en la sección de productos de este manual,** tienen una tarifa estándar y vigente pudiendo ser modificada por un factor que se aplica al grupo al momento de hacer la evaluación de riesgos para todos los asegurados, tanto en la emisión de un nuevo negocio como en altas posteriores. (Esta evaluación aplica para todos los productos: cobertura básica, con complementos y con complementos y preexistencias).
Aquellos grupos con más de 300 asegurados son considerados como grupos de experiencia propia, y el cálculo de la tarifa es en función a la experiencia en siniestralidad de al menos los últimos 2 años. Estos grupos son analizados caso por caso por lo que cualquier solicitud será revisada de manera particular a través de un ejecutivo comercial.
EXPErIENCIa gloBal
*Véase página 23
**Véase página 11
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• Cotización informativa. En este caso, se debe de enviar listado de asegurados en archivo de excel incluyendo nombre completo, fecha de nacimiento, en caso de dependientes económicos parentesco con el titular, opción(es) de plan(es) a cotizar.
• En caso de cotizar la cobertura básica la prima neta propuesta podrá cambiar al momento de la emisión conforme al listado definitivo de asegurados.*
*Véase página 21
**Véase página 21
• En caso de cotizar la cobertura con complementos o con complementos y preexistencias la cotización es solo informativa ya que la prima neta propuesta podrá cambiar al momento de hacer la evaluación de riesgos dentro del proceso de emisión.**
• Cotización con evaluación de riesgos. Aplica para cotizar la cobertura básica con complementos o con complementos y preexistencias. En este caso, se deberá enviar además de la información solicitada en el inciso anterior el detalle de padecimientos de cada uno de los asegurados, este detalle debe ser entregado a Bupa con el llenado de la cédula de suscripción, o bien a través de un reporte de siniestralidad en un archivo de excel con información de al menos 2 años y el cual debe de incluir los siguientes campos: fecha de nacimiento, padecimiento, fecha de primer gasto, fecha de pagado, importe reclamado, importe pagado.
a. Cómo solicitar una cotización en experiencia global
1. Elegibilidad. Revisar la sección de elegibilidad para saber si el solicitante cumple con los requisitos.* *Véase página 23
2. Envíe una solicitud de cotización al correo [email protected] Existen dos tipos de cotización:
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Es importante considerar que únicamente se pagarán complementos y preexistencias de los padecimientos declarados y contemplados para el factor de riesgos, algunos de ellos podrán tener alguna restricción y estará especificado en la propuesta de cotización.
La cédula de suscripción de grupo en experiencia global está disponible en www.bupa.com.mx ingrese a “servicios en línea” con su id de usuario y clave, en el apartado de “opciones” dar clic en “tarifas, formas y cuestionarios”.
La propuesta ya incluye el factor de riesgos del grupo con base en la información proporcionada en la cédula de suscripción o del reporte de siniestralidad.
El tiempo promedio para una cotización informativa es de 3 días hábiles y de 5 días hábiles con evaluación de riesgos, en ambos casos, una vez entregada la información completa.
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b. Cómo emitir un nuevo negocio
1. Elegibilidad. Revisar la sección de elegibilidad para saber si el solicitante cumple los requisitos de elegibilidad.
2. llenado de solicitud. Deberá llenar detalladamente la solicitud de seguro Bupa Corporate Care y deberá estar firmada por el representante legal del contratante.
3. Identificación del cliente. Deberá reunir toda la documentación de acuerdo al artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas (LISF), así como las disposiciones de carácter general aplicables emitidas por la Secretaria de Hacienda y Crédito público (SHCp).
4. Entrega de solicitud y documentos. Deberá enviar un correo electrónico a [email protected], la solicitud de seguro Bupa Corporate Care y los documentos del Art. 492, así como la propuesta de cotización aceptada por el cliente, listado de asegurados en archivo de excel incluyendo nombre completo, fecha de nacimiento, en caso de dependientes económicos parentesco con el titular.
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El área de corporate validará que toda la información y documentos estén completos y la cual es cotejada con la información que fue enviada en el proceso de cotización. En caso de haber información faltante recibirá un correo electrónico en las siguientes 24 horas con el detalle de la información requerida.
• Emisión de cobertura básica. En caso de haber diferencias se ajustará la prima neta con base en el listado proporcionado para emisión conforme a la edad de cada uno de los asegurados a la fecha de inicio de vigencia de la póliza y siempre y cuando cumpla con los criterios de elegibilidad.
• Emisión de cobertura con complementos o con complementos y preexistencias. En caso de haber diferencias se ajustará la prima neta con base en el listado proporcionado para emisión conforme a la edad de cada uno de los asegurados a la fecha de inicio de vigencia de la póliza y siempre y cuando cumpla con los criterios de elegibilidad, así mismo se revisarán los antecedentes médicos recibidos y de haber diferencias se someterá nuevamente al proceso de evaluación de riesgos.
La compañía se reserva el derecho de solicitar, en cualquier momento, información para verificar el vínculo de los asegurados titulares y dependientes conforme a la elegibilidad.
Le recordamos que para la impresión de la póliza es indispensable entregar en original la solicitud de seguro de Bupa Corporate Care, en las oficinas de Bupa méxico: montes urales 745, Piso 1, Col. lomas de Chapultepec, CP. 11000, Ciudad de méxico, Del. miguel Hidalgo.
5. Captura de Información. Se asigna un número de póliza, en este proceso se revisan antecedentes de personas políticamente Expuestas (pEp), Office of Foreign Assets Control (OFAC).
6. Impresión de la póliza al agente y/o promotor. El tiempo promedio para la emisión de una póliza corporativa es de 5 días hábiles, a partir del ingreso de la información a mesa de control, siempre y cuando se tenga la información completa y sea consistente con la información incluida en la propuesta de cotización con evaluación de riesgos.
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El kit de póliza nueva incluye:
Para el contratante:• Carta de bienvenida.• Carátula de póliza de grupo incluyendo listado de asegurados.• Condiciones generales.• Carta de preexistencias declaradas.• Formato ¿qué hacer en caso de siniestro?
Para cada asegurado titular:• Carta bienvenida.• Certificados individuales.• Condiciones generales.• Credencial de Bupa y credencial de “Blue Cross Blue Shield Global”.• Condiciones especiales (si aplica).• Formato ¿qué hacer en caso de siniestro?
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i. ElEgIBIlIDaD
En todos los casos, deben cumplir con los requisitos de elegibilidad convenidos entre el contratante y Bupa, el mínimo de asegurados será de 10 titulares que pertenezcan a una misma empresa o que mantengan un vínculo o interés común que sea lícito, previo e independiente a la celebración del contrato de seguro y solamente puede ser contratada en la República Mexicana a conjuntos de personas que cumplan con los siguientes criterios:
• El personal de confianza o sindicalizado de un mismo patrón o empresa.
• Los sindicatos, uniones o agrupaciones de trabajadores en servicio activo.
• Las agrupaciones legalmente constituidas y que por la clase de trabajo u ocupación de sus miembros constituyan agrupaciones asegurables.
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*Véase página 45
• La cobertura de esta póliza está disponible para los dependientes del asegurado titular y/o contratante, diferentes de su cónyuge o concubina(o), hasta los 24 años; si son solteros y estudiantes de tiempo completo. La cobertura para dichos dependientes continúa hasta la siguiente fecha de aniversario de la póliza a partir de que cumplieron las edades máximas para ser considerados como dependientes según sea el caso concreto, o bien si contrae matrimonio o deja de ser un estudiante de tiempo completo. Véase proceso de renovación.*
• Las agrupaciones que tengan vínculos laborales o gremiales tales como: sindicatos, asociaciones, uniones, clubes o sectores de empleados bien definidos en los que participe el 100% de los miembros que lo integran, que la participación de los asegurados titulares y/o dependientes no sea de carácter voluntario, independientemente de que contribuyan o no al pago de las primas.
• No hay edad máxima de renovación para asegurados ya cubiertos bajo esta póliza.
• Contratante: puede ser persona física con actividad empresarial o moral y es quien firma la solicitud de seguro de grupo para obtener la cobertura y quien se obliga al pago de la prima.
• Titular: es una persona física con una edad mínima de 18 años, que tenga un vínculo con el contratante tal como relación laboral o sociedad. En caso de titulares de 14 a 17 años, se deberá revisar el vínculo con el contratante en todos los casos.
• Los dependientes elegibles del asegurado titular podrán ser:
• Cónyuge o concubina(o).
• Hijos biológicos.
• Hijos adoptados legalmente.
• Menores de edad que dependan económicamente del asegurado titular (En estos casos se deberá entregar documento donde avale que el tutor legal fue designado por una autoridad competente).
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**Véase página 40
• En caso de que dicho dependiente tuviera un vínculo laboral con el contratante podrá darse de alta como titular, para lo cual deberá entregar una carta firmada por el representante legal del grupo mencionando dicho vínculo con el contratante.
• Los dependientes que estuvieron cubiertos bajo una póliza anterior con Bupa y que son elegibles para cobertura bajo su propia póliza, serán aprobados sin necesidad de una evaluación de riesgo dentro de los siguientes 30 días a partir de su fecha de baja. Las condiciones de cobertura se definen dentro de la cobertura de derecho de conversión.**
• Los asegurados con visa de trabajo, visa de estudiante u otro tipo de estadía temporal en otro país pueden recibir cobertura siempre y cuando se reúnan los requisitos de elegibilidad.
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ii. SolICItuD DE SEguro BUpA CORpORATE CARE
La póliza es emitida con base a los datos proporcionados en la solicitud y a las declaraciones formuladas para la apreciación del riesgo por el asegurado o el contratante. Si alguna información en dichos documentos es incorrecta o incompleta, o alguna información ha sido omitida por parte del contratante, se podrá rescindir el contrato o si la información es incorrecta, incompleta u omitida por parte de algún asegurado, se podrá rescindir parcialmente la cobertura a dicho Asegurado, lo anterior de conformidad con lo dispuesto por el artículo 47 de la Ley sobre el contrato de seguro.
El formulario de solicitud de seguro de Bupa Corporate Care está disponible en www.bupa.com.mx ingrese a “servicios en línea” con su id de usuario y clave, en el apartado de “opciones” dar clic en “tarifas, formas y cuestionarios”.
Es importante que los agentes cuenten con un expediente completo de sus clientes conforme a las disposiciones de carácter general a que se refiere el artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas (antes artículo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros).
Se deberán llenar cada una de las secciones que integran la solicitud:
• Contratante. Completar toda la información solicitada de la persona física o moral y datos generales del contratante.
• Información del representante legal.• plan y cobertura Corporate Care
solicitada.• Vigencia. Se refiere a la fecha de inicio
y fin de la cobertura.• Avisos de privacidad firmada por
el representante legal y firmas de solicitud.
• Información de formas de pago de la póliza.
• Formato de entrevista personal del agente con el representante legal. Sirve para hacer una validación de los documentos que se deben incluir junto con la solicitud y de que el agente lo coteje contra sus originales.
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iii. IDENTIFICACIóN DEl ClIENtE
De acuerdo al Artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas y las disposiciones generales en la materia emitidas por la Secretaria de Hacienda y Crédito público, es necesario presentar copia de los siguientes documentos:
Persona física con actividad empresarial:
• Identificación oficial vigente (INE, IFE, pasaporte, cédula profesional).
• Constancia de la CURp.• Comprobante fiscal de domicilio no mayor a 3 meses.• En caso de extranjeros, documento que acredite su
estancia legal en el país.• Cedula de identificación fiscal (RFC).
Persona moral:• Testimonio o copia certificada de la escritura constitutiva
inscrita en el Registro público de Comercio.• En el caso de personas morales de reciente constitución
que aún no se encuentren inscritas en el Registro público de Comercio, escrito firmado por la persona legalmente facultada en el que conste que la inscripción está en proceso.
• Cédula de identificación fiscal (RFC).• Comprobante de domicilio no mayor a 3 meses.• Testimonio notarial o copia certificada del instrumento
en el que constan los poderes del representante legal.• Identificación oficial vigente del apoderado legal (INE,
IFE, pasaporte, cédula profesional).
Los agentes deberán cotejar los originales contra las copias de cada documento e incluir en las copias que entregue a Bupa México, la confirmación de haberlo realizado.
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iv. EvaluaCIóN DE RIESGOS
Este proceso aplica para los planes cobertura básica con complementos y o complementos y preexistencia.
Esta póliza, los certificados individuales, los endosos, las cláusulas adicionales y coberturas que se agreguen a la misma, se emiten en consideración a la solicitud y a las declaraciones formuladas para la apreciación del riesgo por el asegurado o el contratante.
En consecuencia, el contratante y los asegurados están obligados a declarar en la cédula de suscripción o mediante el reporte de siniestralidad, todos los hechos importantes para la apreciación de los riesgos que puedan influir en las condiciones convenidas, tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la celebración del contrato o del ingreso en la agrupación asegurada.
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Una vez ingresada y validada la cédula de suscripción o bien la siniestralidad detallada se dará inicio al proceso de análisis de los antecedentes médicos declarados para valorar adecuadamente el riesgo y calcular el factor de riesgo del grupo, por lo que le recordamos responder de forma detallada cada pregunta contenida en la cédula de suscripción, la cual deberá ser firmada por el titular de la póliza.
Con la finalidad de brindar una mejor cobertura en algunos casos se puede necesitar de información adicional, así como cuestionarios y expedientes médicos.
Derivado de la evaluación de riesgos, se calcula un factor de extra prima que aplica para toda la póliza, este factor es calculado en función a los padecimientos reportados y que tendrán cobertura de complementos y preexistencias, se podrán establecer limitaciones específicas para poder ofrecer una mejor opción de cobertura para el grupo.
Revisión de restricciones
Cualquier restricción en la póliza puede ser revisada en la fecha aniversario, siempre y cuando se entregue información médica actualizada y que demuestre un cambio favorable en la condición médica del asegurado. La revisión no garantiza eliminación o modificación de la restricción.
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Para solicitar este beneficio se deberá enviar a [email protected] la cédula de suscripción o certificado de cobertura de la póliza previa y el comprobante de pago de la prima del último año de cobertura (boucher, factura o estado de cuenta).
Cobertura para pago de complementos
Bupa pagará los gastos complementarios de reclamaciones abiertas en la compañía inmediata anterior a su ingreso a la póliza de Bupa, siempre y cuando tenga cobertura de la compañía previa y haya sido declarado en la cédula de suscripción o en el reporte de siniestralidad al momento de la evaluación del riesgo.
Cobertura para padecimientos preexistentes
Bupa pagará a partir de la fecha de alta del asegurado, los gastos a consecuencia de enfermedades y padecimientos preexistentes que hayan sido declarados por el asegurado al momento de su ingreso a la colectividad, siempre y cuando se trate de una enfermedad o padecimiento cubierto por esta póliza.
Condiciones preexistentes no declaradas
Las condiciones que son omitidas o declaradas con falsedad o inexactitud, pero son conocidas por el asegurado al momento de llenar la cédula de suscripción o reporte de siniestralidad, nunca estarán cubiertas durante el tiempo en que la póliza se encuentre en vigor. Además, Bupa se reserva el derecho de rescindir el contrato de seguro con base en dicha omisión, falsa o inexacta declaración por parte del asegurado de conformidad con el artículo 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
Eliminación de período de espera para maternidad
Nuestras pólizas tienen un período de espera de 10 meses para la cobertura de maternidad. Sin embargo, puede eliminarse si el asegurado tuvo cobertura continua bajo un seguro de gastos médicos en la compañía previa con cobertura de maternidad y fue declarado al momento de la evaluación de riesgos en el reporte de siniestralidad o la cédula de suscripción.
Es importante mencionar que no aplicará esta eliminación de periodo de espera para el resto de beneficios con periodo de espera.
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Guía de condiciones médicas para la evaluación de riesgos
La siguiente es una lista parcial sobre las condiciones médicas que afectan múltiples órganos y sistemas y son reconocidas como progresivas, crónicas y de alto riesgo. Estas condiciones podrían no dar cobertura al grupo o bien, incluir alguna exclusión o restricción al asegurado para poder ofrecer cobertura al resto del grupo. Cada caso es analizado de forma particular y la inclusión de exclusiones por alguno de estos padecimientos no garantiza la cobertura a la totalidad del grupo.
• Cirrosis hepática.• Diabetes mellitus tipo I,
o insulinodependiente.• Distrofia muscular congénita.• Esclerosis lateral amiotrófica.
(Enfermedad de Lou Gehrig).• Esclerosis múltiple.• Espondilitis anquilosante.• Fibrosis quística.• Insuficiencia renal crónica.• Lupus eritematoso sistémico.• Miastenia gravis.• Neurofibromatosis.• Obesidad mórbida.• pancreatitis crónica.• púrpura trombocitopénica
autoinmune.• Síndrome antifosfolípidos.
Derecho de 30 días para examinar la póliza
Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley sobre el contrato de seguro). Lo dispuesto anteriormente será aplicable al contratante de la póliza. En caso de haber diferencias se someterá nuevamente al procesos de evaluación de riesgos.
32
c. Movimientos a la póliza y/o certificado
i. CóMO SOLICITAR UN MOVIMIENTO a uNa PólIza DE gruPo
1. Solicitud del servicio. para realizar cualquier movimiento a una póliza corporativa se deberá enviar un correo, así como los documentos adicionales requeridos, dependiendo del tipo de movimiento a [email protected] quien asignará la solicitud al área correspondiente.
2. El área de captura y evaluación realizarán los movimientos que tienen una afectación de prima y servicio al cliente los cambios que no afectan prima.
3. Impresión. Una vez realizado el cambio se asigna al área de impresión.
El tiempo promedio para realizar un cambio es de 3 días hábiles. para algunos movimientos se requerirá una notificación firmada por el representante legal del contratante.
33
movImIENtoDoCumENtoS aDICIoNalES
INtErvIgENCIarEQuISItoS
aDICIoNalES
AltasFormato de altas y bajas.Cédula de suscripción* Si
La petición debe de ser por parte del contratante
Bajas Formato de altas y bajas
Cambio de plan
Solicitud de seguro Bupa Corporate Care No
Firma del representante legal
Cambio de forma de pago
Notificación Si
Cambio de agente
Cambio de contratante
CancelaciónFirma del representante legal
A continuación se indica en qué momento se puede realizar los cambios y también aquellos que requieren documentación adicional:
*Solo aplica para pólizas con cobertura de complementos y/o de complementos y preexistencias.
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ii. MOVIMIENTOS DE altaS Y BaJaS
El contratante se obliga a reportar por escrito los movimientos de inclusión (alta) y exclusión (baja) de miembros de la agrupación asegurada y de sus dependientes, dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que ocurran. El incumplimiento de esta obligación por parte del contratante, traerá como consecuencia que Bupa, en caso de siniestro, sólo cubra a los miembros dados de alta como asegurados.
Se deberá enviar a la compañía una notificación por correo electrónico a [email protected].
Altas
Se pueden realizar en cualquier momento durante la vigencia de la póliza, en caso de haber elegido la cobertura básica con complementos o complementos con preexistencia se deberá de agregar la cédula de suscripción, pudiendo resultar una modificación al factor de riesgo del grupo o de restricción a la cobertura de la persona que se solicita el alta. El campo de fecha efectiva, determina el inicio de vigencia de la póliza y no podrá ser mayor a 30 días naturales.
para los hijos de los asegurados nacidos durante la vigencia de la póliza, su aceptación estará garantizada si se da aviso dentro de los 90 días posteriores al nacimiento, presentando el acta o certificado de nacimiento y si fue una maternidad cubierta no pasará por el proceso de suscripción. En caso contrario el inicio de la cobertura quedará condicionado a la aceptación por parte de la compañía, conforme a las pruebas de asegurabilidad que en tal caso queda facultada para solicitar.
para las agrupaciones asegurables donde la participación de los asegurados sea voluntaria y contributoria, tendrán un periodo de 30 días a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza, para dar de alta a asegurados o dependientes, no permitiendo altas subsecuentes, a menos que se trate de personas de nuevo ingreso a la agrupación asegurable y soliciten ser asegurados dentro de los 30 días siguientes a la fecha de su ingreso.
35
El tiempo promedio es de 3 días hábiles cuando no existe declaración de padecimientos y de 5 días cuando se declaren padecimientos que serán analizados por el área de evaluación de riesgos.
Bajas
Causarán baja de esta póliza las personas que hayan dejado de pertenecer a la agrupación asegurada, así como sus dependientes, en consecuencia, los beneficios del seguro para estas personas cesarán desde el momento de la separación.
El contratante estará obligado a reintegrar a Bupa los pagos por reclamaciones que ésta hubiere efectuado, si demuestra que el pago lo realizó a causa de la omisión o negligencia en los avisos de bajas por parte del contratante. En tales casos, Bupa dará aviso y requerirá por escrito al contratante para que éste efectúe el pago dentro de los 5 días siguientes a la recepción del requerimiento; si el contratante se abstuviere de realizar el pago, el presente contrato se dará por terminado, sin necesidad de aviso o declaración judicial sin perjuicio de Bupa para que ejercite las acciones correspondientes.
Son retroactivas hasta 30 días naturales, siempre que no existan siniestros autorizados.
Ajuste al monto de la prima
En casos de alta o baja de asegurados dependientes, Bupa cobrará o devolverá al contratante la parte faltante de la prima o la que le exceda, respectivamente, calculada proporcionalmente al lapso comprendido entre la fecha del movimiento y la del vencimiento del periodo de seguro.
Dichos ajustes en prima se realizan en los recibos subsecuentes de la póliza.
36
iii. CamBIoS DE pRODUCTO O pLAN
El contratante puede solicitar modificaciones en las condiciones del plan en la fecha del aniversario de la póliza. Éste debe ser notificado por escrito y recibido antes de la fecha de aniversario.
Los beneficios adquiridos por antigüedad del asegurado no se verán afectados siempre y cuando el nuevo plan los contemple.
No obstante lo anterior, Bupa podrá llevar a cabo procedimientos de suscripción cuando el contratante solicite cambios de beneficios o incrementos de suma asegurada.
iv. CAMBIO DE Forma DE Pago
Este cambio podrá realizarse conforme lo muestra la tabla siguiente y se deberá solicitar a través del formulario de cambios y firmado por el contratante.
Forma DE Pago aNual SEmEStral trImEStral
Anual Aniversario Aniversario
Semestral Aniversario 2do Semestre
Trimestral Aniversario 3er Trimestre
El contratante del seguro podrá elegir entre las diferentes opciones de pago y se aplicará el recargo por pago fraccionado que corresponda:
• Forma de pago trimestral 3%.• Forma de pago semestral 2%.• Forma de pago anual sin cargo.
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v. CamBIo DE AGENTE
Este cambio podrá realizarse en cualquier momento de la vida de la póliza, y se deberá notificar por escrito a la compañía enviando un correo electrónico a [email protected], solicitando dicho cambio, el cual deberá ser por parte del contratante exclusivamente y firmado por el representante legal, además deberá anexar al correo copia de identificación oficial vigente.
vi. CAMBIO DE CoNtrataNtE
Este cambio puede realizarse en cualquier momento de la vida de la póliza y se deberá notificar por escrito a la compañía enviando un correo electrónico a [email protected], solicitando dicho cambio, el cual se verá reflejado en la factura de la siguiente renovación o pago subsecuente; y en el aniversario de la póliza siempre y cuando esta petición se realice dentro de los primero 30 días del período de gracia de la póliza y antes de haber efectuado su pago.
38
Si el cambio es a persona moral, es importante enviar a mesa de control:
• Notificación por parte del contratante exclusivamente y firmado por el representante legal, además deberá anexar al correo copia de identificación oficial vigente.
• Art. 492 (acta constitutiva, folio mercantil, poder notarial en este último en caso de que aplique, identificación del representante legal y comprobante de domicilio no mayor a 3 meses).
Si el cambio es a persona física con actividad empresarial, es importante enviar a mesa de control:
• Notificación por parte del contratante exclusivamente y firmado por el representante legal, además deberá anexar al correo copia de identificación oficial vigente.
• Comprobante de domicilio no mayor a 3 meses.• Identificación oficial vigente del nuevo contratante.• Copia de RFC.• Constancia de la CURp.• En caso de extranjeros, documento que acredite su estancia legal en el país.
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vii. CANCELACIóN
En caso de que el contratante decida dar por terminado el contrato después de los primeros 30 días de vigencia de la póliza, Bupa devolverá la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de la vigencia de la póliza más el impuesto proporcional a la cantidad devuelta. En caso de que la póliza haya sido afectada por un siniestro durante la vigencia a cancelar no procederá la devolución de primas.
Dicha terminación deberá llevarse a cabo mediante escrito del contratante y enviar a la compañía una notificación por correo electrónico a [email protected] firmada por el representante legal y anexando copia de su identificación oficial vigente dirigido a Bupa. Una vez recibida la solicitud de terminación del contrato de seguro, se realizará la devolución correspondiente de acuerdo a lo señalado en el párrafo anterior, a más tardar dentro de los siguientes 10 días hábiles posteriores a la recepción de la solicitud de terminación.
40
d. Derecho de conversión
Cualquier asegurado que cause baja de la colectividad por disolución del vínculo que lo unía con el contratante de la póliza, renuncia o despido de la empresa asegurada o bien que por límite de edad de 24 años deba salir de la colectividad, o hijos que dejen de ser estudiantes o contraigan matrimonio, tendrá derecho a que, si lo solicita dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que fue dado de baja de la presente póliza se le otorgue una póliza individual denominada Advantage DC, reconociendo la antigüedad que haya logrado en el seguro colectivo Corporate Care, aplicando para el cálculo de la prima correspondiente por conversión la tarifa que se encuentre en vigor en ese momento en el plan individual, manteniendo la calificación y el factor de riesgo que tenía en la colectividad de la que proviene al momento de la separación.
¿Cómo solicitar un Derecho de conversión?
1. Envíe una solicitud de cotización al correo [email protected]. Llenado de solicitud de seguro de gastos médicos mayores individual Bupa Care, marcando el producto Bupa Advantage Care y enviar por correo a [email protected]. Acreditar la disolución del vínculo que lo unía al contratante.4. La suma asegurada, deducible y coaseguro a contratar conforme a las siguientes tablas
$500,000 $1,500,000
1 $500,000 A U2 $1,000,000 A U3 $1,500,000 A A
4 $2,000,000 A A
Suma asegurada Coaseguro
0 10
0 A A
10 U A
A: Automático U: Evaluación de riesgos
41
Las reclamaciones procedentes que se presentaron durante su cobertura en la póliza de seguro colectivo, quedarán cubiertos en la nueva póliza individual de conversión aplicando los límites, deducibles y coaseguros especificados en las condiciones generales del plan individual.*
*Véase página 12
Deducibles
1 2 3 4 5 6
1 $0 / $1,000 A A A A A A
2 $500 / $2,000 U A A A A A
3 $1,000 / $4,000 U U A A A A
4 $2,000 / $5,000 U U U A A A
5 $5,000 / $10,000 U U U U A A
6 $10,000 / $10,000 U U U U U A
A: Automático U: Evaluación de riesgos
En todo momento Bupa se reserva el derecho de validar la información y documentación señalada en el párrafo anterior a efecto de otorgar el derecho de conversión y en la solicitud de derecho de conversión, si la información es coincidente con la proporcionada al momento del ingreso a la colectividad, Bupa otorgará el derecho de conversión bajo las condiciones del plan individual Advantage DC. En dicha póliza individual, se otorgará el nivel de cobertura en suma asegurada, del plan de corporate, los demás términos y condiciones de cobertura serán las que correspondan al plan individual Advantage DC vigente al momento del cambio.
El formato de solicitud podrá descargarlo en el portal de Bupa, www.bupa.com.mx, en la sección de productos, solicitud de Bupa Care, indicando en la parte superior de la primer página la nota “derecho de conversión” y marcar el plan Advantage, describiendo la suma aegurada, deducible y coaseguro conforme a la tabla de conversión.
El tiempo promedio para la emisión de una póliza de derecho de conversión es de 5 días hábiles siempre y cuando se haya entregado la información completa.
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e. Cobranza y facturación
i. CóMO REALIzAR EL ProCESo DE Pago DE uNa PólIza
1. Una vez aprobada la póliza aparecerá en el sistema cómo pp (pendiente de pago), por lo que se deberá gestionar el pago de la misma.
2. Dentro del kit de la póliza se encontrará en la carátula con las referencias bancarias para las diferentes opciones de pago, una vez realizado el pago se aplica a la póliza quedando ésta como activa y 48 horas después se enviará la factura al correo electrónico del agente. para facilitar el proceso de aplicación de la póliza es importante enviar comprobante de pago con su referencia al correo [email protected].
3. Cargo automático a tarjeta. Si dentro de la solicitud se autorizó la opción de pago con cargo automático a tarjeta de crédito el cargo se realizará automáticamente, una vez aprobada la póliza. 48 horas después de haberse realizado el cargo a la tarjeta se enviará la factura al correo electrónico del agente. En cada renovación se realizará el cargo automático.
El contratante tendrá la responsabilidad de pagar directamente a la compañía el total del recibo.
El tiempo aproximado para la aplicación de pagos a pólizas es de 24 horas y para el envío de factura por correo electrónico 48 horas.
43
ii. FaCturaCIóN
Los requisitos fiscales que deben cumplir las facturas electrónicas son:
Artículo 29-A CFF. (Código Fiscal de la Federación)
• Registro Federal del Contribuyente (RFC) de quien los expida y el régimen fiscal en el que tributen.
• Número de folio fiscal y el sello digital del SAT.• Lugar y fecha de expedición.• Registro Federal del Contribuyente de la persona a favor de quien se expida.• Cantidad, unidad de medida y clase de los bienes, mercancías o descripción
del servicio o del uso o goce que amparen.• El valor unitario consignado en número.• El importe total consignado en número o letra.
Las facturas serán enviadas a los correos electrónicos proporcionados por el agente dentro de las 48 horas posteriores a la aplicación del pago.
Si requiere actualización del correo electrónico para recibir facturas, deberá enviar su solicitud a [email protected] indicando en el asunto actualización de correo para recepción de facturación.
Se generan los recibos principales conforme a la población al inicio de vigencia de la póliza. para movimientos subsecuentes aplica lo siguiente:
Si el recibo principal esta pagado:
• Movimientos por altas de asegurados: se genera una carátula de póliza que incluye el aviso de pago para cada solicitud de alta (sea una o más personas en la misma solicitud). Una vez hecho el pago, se genera la factura correspondiente conforme al proceso de facturación.
• Movimientos por baja de asegurados: se genera una carátula de póliza que incluye el cálculo de la prima a devolver para cada solicitud de baja (sea una o más personas en la misma solicitud). Se generará una nota de crédito 48 horas después de haberse generado el movimiento.
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Si el recibo principal no está pagado, existen dos opciones:
• La primer opción aplica conforme al proceso del recibo principal pagado descrito en el punto anterior.
• La segunda opción es solicitar una actualización de la carátula de la póliza contemplando todos los movimientos realizados, para ello se deberá realizar la solicitud al correo [email protected]. En esta opción no se genera ninguna nota de crédito porque se reduce del total a pagar. Se generará la factura correspondiente conforme al proceso de facturación.*
*Véase página 43
f. rehabilitación de una póliza
En caso que este contrato hubiere cesado en sus efectos por falta de pago de primas, el contratante podrá solicitar la rehabilitación dentro de los 30 días siguientes al último día de plazo de gracia enviando el formato carta de no siniestro.
• Si la póliza es pagada entre el día 31 y 45, podrá ser rehabilitada sin requisitos adicionales.
• En caso contrario será necesario enviar el la carta de no siniestro firmada por el representada de la empresa junto con la copia de la identificación oficial vigente por ambos lados.
• En caso de haber un retraso mayor por pate de Bupa a los 30 días en la emisión durante el proceso de negociación, evaluación y emisión no se solicitará la carta de no siniestro.
para llevar a cabo la rehabilitación de este contrato, es necesario que el contratante cubra la prima en descubierto, desde la fecha de vencimiento del periodo del seguro.
45
El contratante tendrá derecho a la renovación de su póliza de manera automática, siempre y cuando cumpla con los siguientes parámetros:
• Que la población siga cumpliendo con las condiciones de elegibilidad.
• Que no exista una disminución mayor al 20% de la población incluida en el listado de asegurados al momento de la emisión de la póliza previa.
El factor de riesgo podrá modificarse con base en los movimientos de altas y bajas que hubiera durante la vigencia de la póliza previa; sin embargo, aquellos padecimientos que fueron cubiertos por Bupa por primera vez, no son sujetos a dicha evaluación.
Revisión de restricciones a petición del cliente, podrán ser revisada en la fecha aniversario, siempre y cuando se entregue información médica actualizada y que demuestre un cambio favorable en la condición médica del asegurado.
Bupa informará al contratante o al asegurado, con al menos 15 días hábiles de anticipación a la renovación de la póliza, los valores de la prima, deducible aplicable a la misma.
g. renovación
El formato carta de no siniestro está disponible en www.bupa.com.mx ingrese a “servicios en línea” con su id de usuario y clave, en el apartado de “opciones” dar clic en “tarifas, formas y cuestionarios”.
46
SINIEStroS
47
a. Cómo presentar una reclamación
Tenemos 2 modalidades en las cuales puede presentar una reclamación ante Bupa México:
pago Directo
i. Autorizaciones de servicios médicos en México y resto del mundo.
ii. Atención dentro de EE.UU. a través de “Blue Cross Blue Shield Global”.
iii. Hospitalizaciones de emergencia.
iv. Segunda opinión médica “Expert Opinion”.
Reembolso
i. Gastos erogados en territorio nacional.
ii. Gastos erogados en territorio internacional.
A continuación se describen los pasos que debe seguir en cada uno de ellos.
48
El formulario de reclamación médica está disponible en www.bupa.com.mx ingrese a “servicios en línea” con su id de usuario y clave, en el apartado de “opciones” dar clic en “tarifas, formas y cuestionarios”.
i. autorIzaCIoNES DE SErvICIoS MÉDICOS EN MÉXICO y EL RESTO DEL MUNDO
b. Pago directo
un buen inicio es la notificación oportuna, recuerde que usted puede llamar a USA Medical Services para recibir todo el apoyo necesario para el trámite de su siniestro ya sea una cirugía programada, una hospitalización o un estudio especializado.
Siempre que solicite servicio será necesario contar con los siguientes documentos:
• Formulario de reclamación médica debidamente completado tanto por usted como por su médico tratante. Es necesario que cuenten con toda la información que se solicita, fecha de inicio de los síntomas, primera visita al médico, estudios efectuados, el diagnóstico y tratamiento propuesto. En caso de accidente deberá relatar los hechos de forma precisa para su correcta evaluación.
Su médico tratante deberá llenar el formulario describiendo su cuadro clínico, el diagnóstico, el tratamiento propuesto, el hospital donde recibirá la atención médica, las fechas propuestas, el presupuesto de los honorarios de los médicos así como sus datos de contacto.
49
Contamos con 3 módulos de atención en los principales hospitales de la Ciudad de méxico, dónde usted podrá dirigirse para recibir asesoría de nuestro equipo especializado, el cual se encuentra disponible en un horario de 8:00 a 17:00 horas de lunes a viernes y sábados de 8:00 a 13:00 horas.
móDulo HoSPItal ÁNgElES lomaS5202 1701 ext. 4263(55) 5494 1131
móDulo HoSPItal aBC SaNta FE 5202 1701 ext. 4280(55) 3677 4791
móDulo HoSPItal aBC oBSErvatorIo 5202 1701 ext. 4268(55) 5417 2581
La notificación de ingresos hospitalarios programados debe ser al menos con 72 horas de anticipación.
El tiempo de respuesta para una programación de servicios médicos es en promedio de 48 horas hábiles, dependiendo de la complejidad del tratamiento y/o cirugía, siempre y cuando se hayan presentado los documentos de forma correcta y completa.
123
por favor adjunte a la reclamación todos los estudios de laboratorio, gabinete y patología que den sustento al diagnóstico.
Los números de contacto para “UsaMed” son:
• En la Ciudad de México al 5202 1701 opción 1• En el interior de la República lada sin costo 01800 326 3339• En EE.UU. +1 (305) 275 1500• Dentro de EE.UU. sin costo al +1 (800) 726 1203• por correo electrónico [email protected].
50
En los casos de hospitalizaciones de emergencia deberá notificar de inmediato y hasta 72 horas después de su ingreso a los teléfonos anteriormente descritos, las 24 horas del día los 365 días del año, y los cuales también se encuentra en el reverso de la tarjeta de seguro Bupa.
para productos Corporate Care; en caso de no realizar la notificación el asegurado será responsable por el 30% (treinta por ciento) de todos los gastos cubiertos de médicos y hospital relacionados con la reclamación, además del deducible y co aseguro de tu plan, si corresponde.
Es muy importante que al momento de su ingreso se identifique cómo asegurado, presentando su tarjeta de seguro ante el hospital o acudir a los módulos de atención de Bupa antes mencionados.
En caso de acudir a un hospital que no cuente con módulo de atención Bupa, deberá reportar el ingreso a los teléfonos de asistencia o correo electrónico antes mencionados.
ii. HoSPItalIzaCIoNES DE EMERGENCIA
Bupa siempre va a buscar que usted ingrese a recibir su atención médica con la tranquilidad de contar con los beneficios que brinda la carta garantía.
51
La red de proveedores en los Estados unidos de américa es administrada por nuestros asociados “Blue Cross Blue Shield global”.
para poder tener atención en EE.UU. debe considerar lo siguiente:
1. Verificar que el médico, el hospital, laboratorio o cualquier otro proveedor, forma parte de la red de proveedores “Blue Cross Blue Shield Global” de acuerdo al producto contratado.
Si usted tiene dudas sobre la red de proveedores, contáctenos a los siguientes teléfonos:
• Servicio al cliente en EE.UU: +1(786) 257 4745• Llamada sin costo dentro de los EE.UU. +1 (844) 369 3801
2. Contactar a Bupa mediante los siguientes teléfonos:
• En la Ciudad de México al 5202 1701 opción 1• En el interior de la República lada sin costo 01800 326 3339• En EE.UU. +1 (305) 275 1500• Dentro de EE.UU. sin costo al +1 (800) 726 1203• Por correo electrónico [email protected]
iii. ATENCIóN DENTRO DE EE.uu. a travéS DE “BluE CroSS BluE SHIElD gloBal”
52
*Véase página 55
Si usted ha recibido tratamiento en EE.UU. y ha pagado al proveedor, debe someter su solicitud de reembolso según el procedimiento indicado en la sección de reembolso.*
Los asegurados con la tarjeta “Blue Cross Blue Shield global” también tienen acceso al programa de descuento de farmacias en los EE.uu. que se ofrece por medio de Universal Rx. por favor consulte www.bupaglobalaccess.com/pharmacy para obtener toda la información que necesite. Si tiene alguna duda comuníquese a los teléfonos antes mencionados.
Ventajas de programar un tratamiento
• Recibir atención con la carta que garantiza el pago del siniestro por parte de Bupa.
• Tenemos oportunidad de validar el procedimiento médico y en su caso orientarle o sugerirle una segunda opinión.
• podemos apoyarle para la negociación de los honorarios de los médicos tratantes evitando en lo posible que existan diferencias.
• Anticipar las necesidades que tendrá a la alta, pudiendo de esa forma mandar a domicilio medicamentos y/o equipos necesarios para la pronta recuperación del asegurado.
3. Se deberá incluir todos los estudios de laboratorio, gabinete y patología que den sustento al diagnóstico.
4. La notificación de ingresos hospitalarios programados debe ser al menos con 72 horas de anticipación.
5. El tiempo de respuesta para una programación de servicios médicos es en promedio de 48 horas hábiles, dependiendo de la complejidad del tratamiento y/o cirugía.
6. Bupa notificará al proveedor la aprobación del tratamiento.
Es muy importante que el asegurado siempre presente su tarjeta “Blue Cross Blue Shield Global” para atención en EE.UU.
53
iv. SEguNDa oPINIóN méDICa “EXpERT OpINION”
“Expert opinion” brinda acceso a los mejores médicos internacionales e independientes, quienes revisarán el caso para confirmar o modificar el diagnóstico y recomendarán los mejores pasos a tomar para el tratamiento.Cuenta con una red global formada por 5 mil expertos médicos de renombre internacional con mayor experiencia, líderes en sus especialidades.
Asesoría brindada a más de 25 millones de personas alrededor del mundo.
Especialistas por caso seleccionados en base a su amplia experiencia con respecto a la condición del paciente.
“Expert Opinion” está disponible para asegurados de Bupa que necesitan información para tomar una decisión médica por alguna enfermedad grave, compleja o crónica.
54
*Véase página 15
Envíe su solicitud a “Expert Opinion” a [email protected] o llame a “UsaMed” +1 (305) 398.7400 o (305) 275.1500
Cómo solicitar segunda opinión
1. Solicitud del Servicio. Envíe un mensaje por correo electrónico a [email protected] con su nombre, condición médica y solicitud específica para el servicio de “Expert Opinion”.
2. asignación del médico designado a su caso. Después de que Bupa reciba su solicitud, el médico “Advance Medical” designado a su caso se pondrá en contacto con usted para explicarle el servicio y ayudarle a reunir toda la documentación médica necesaria.*
3. revisión por el comité Clínico. El comité clínico de “Expert Opinion” evaluará su caso y seleccionará a los mejores especialistas independientes adecuados para su condición.
4. revisión médica. Médicos expertos revisan su caso y hacen recomendaciones para su tratamiento.
5. Informe del caso. Al concluir el proceso, usted recibirá un informe del caso incluyendo su historial, las opiniones de los médicos especialistas, referencias a publicaciones médicas y un breve perfil de cada uno de los especialistas que hayan participado. El informe del caso incluirá lo siguiente:
• Un resumen completo redactado por el médico designado a su caso.• Evaluación de su caso médico.• Revisión de su diagnóstico y plan de tratamiento.• Sugerencias para el tratamiento.• Respuestas a sus preguntas médicas.• Bibliografía de los artículos médicos más relevantes para su caso.• Currículo de cada uno de los especialistas.
55
para presentar una solicitud de reembolso, por favor siga estos pasos:
1. Complete el formulario de reclamación médica.
2. Adjunte todos los documentos relacionados con el tratamiento médico, IMPORTANTE: verifique que todos sus comprobantes correspondan al modelo actual de facturación electrónica, es decir, que cumplan con los requisitos fiscales regulatorios, sean legibles, emitidos a nombre del asegurado titular o a nombre de Bupa méxico Compañía de Seguros S.a. de C.v. con descripción de servicios.
i. GASTOS EROGADOS EN tErrItorIo NaCIoNal
• Suministre el comprobante del hospital, clínica o sanatorio con diagnóstico y número de días de estancia (alta hospitalaria).
• Informes médicos correspondientes detallados donde indique la participación del médico tratante (notas médicas del hospital).
• Los estudios y documentos en los que el médico tratante certifique el diagnóstico.
• Los gastos de laboratorio deben incluir un desglose detallado y en su caso, interpretación de estudios radiológicos o de gabinete.
• Los gastos farmacéuticos deben incluir una lista con la descripción de todos los medicamentos adquiridos y una copia de la receta.
• para asegurados entre 19 y 24 años de edad, deberá enviar una copia del certificado de estudiante a tiempo completo o una constancia de la escuela en papel membretado donde se diga que el menor es estudiante de tiempo completo, así como una declaración por escrito, firmada por el asegurado principal, declarando bajo protesta de decir verdad que el estado civil del asegurado es soltero.
c. reembolso
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• En caso de un procedimiento quirúrgico o una biopsia, incluya el informe de patología. En caso de trauma nasal, incluya radiografías, informe de radiología e informe de la sala de emergencia.
• En caso de rehabilitación, incluir bitácora con fecha de servicio firmada por el paciente, plan de tratamiento firmado por el médico tratante.
• Al presentar un reclamo para un recién nacido, deberá incluir en su caso el acta de nacimiento o el certificado de nacimiento o alumbramiento este último expedido por el hospital donde nació el recién nacido.
• Copia de la actuación del ministerio público o atención recibida de la institución (en caso de accidente).
• Copia de identificación oficial vigente del asegurado afectado (identificación oficial vigente, pasaporte y en caso de menores de 5 años acta de nacimiento).
ii. GASTOS EROGADOS EN tErrItorIo INtErNaCIoNal
• presentar facturas “invoices” emitidas por el proveedor que proporciona el servicio indicando el nombre del paciente y descripción del servicio recibido.
• Comprobante de pago: boucher de pago, estado de cuenta de la tarjeta o cuenta de cheques dónde se verifique el importe y el proveedor al que se dirigió el pago. En caso de pago en efectivo deberá presentar el recibo de caja emitido por el proveedor de servicio.
3. Envíe la solicitud de reembolso y los documentos adjuntos (pueden enviarse en formulario pDF, TIF o JpG) al correo [email protected] indicando en el asunto nombre del paciente y su número de póliza. Es importante adjunte “solicitud de transferencia bancaria” debidamente requisada para que se puedan emitir los pagos de reembolso.
Los beneficios del contrato de seguro prescriben en dos años contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen. Tenga en cuenta que no se indemnizan solicitudes de pago recibidas luego de dicho periodo.
57
El tiempo de respuesta para reembolso es en promedio de 10 días hábiles, siempre y cuando se hayan presentado los documentos de forma correcta y completa, sin considerar la respuesta del agente de aquellos casos que se requiera información adicional.
4. En caso de requerirse información adicional, favor de enviarlo al correo [email protected] indicando a que número de reclamo corresponde en el asunto del mismo.*
Si tiene cualquier duda puede llamar a servicio a cliente:
• Ciudad de México 5202 1701 opción 3• EE.UU. +1 (305) 398 8266• Al correo electrónico [email protected]
*En caso de que se requiera mayor información, para concluir el trámite de reembolso, recibirá un correo electrónico con los detalles de la información necesaria. Este correo se enviará al agente y al asegurado, siempre que tengamos información de contacto vigente registrada. Esta información debe ser enviada al correo [email protected], una vez que se reciba la información requerida, se procederá a completar el trámite. Se deberá incluir el número de siniestro al cual desea adjuntar la nueva información, para evitar que se abra un nuevo siniestro cuando se reciba la información.
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SErvICIo Para agENtES
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El equipo de servicio al cliente podrá proporcionarle información respecto a los siguientes procesos:
• Información general de beneficios, planes y procedimientos.
• Cambios sin afectación de prima. (Forma de pago, cambio de deducible, cambio de plan, corrección de nombre/dirección).
• Solicitudes de cartas de cobertura. • Solicitudes de factura fiscal.• Avisos de renovación y duplicados de documentos
en pDF.• Cambio de agente.• Estado de reclamos para reembolso, pago directo,
o cualquier otra solicitud.• punto de contacto para otros departamentos.
El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 Pm, usted podrá comunicarse a los teléfonos:
Ciudad de méxico: • Ciudad de México 5202 1701 opción 3• EE.UU. +1 (305) 398 8266• Al correo electrónico
a. Servicio al cliente
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Cómo tramitar pago de comisiones
1. La póliza deberá estar activa.
2. Se deberá enviar factura por cada pago realizado al correo:[email protected].
3. Las facturas deben ser recibidas a mas tardar los días lunes antes de las 15:30 horas para que el pago pueda ser efectuado durante esa misma semana.
b. pago de comisiones
En el estado de cuenta que se envía para confirmar las comisiones pagadas, se incluyen tanto las pólizas individuales como las corporativas, estas últimas son desglosadas por certificado conforme al desglose incluido en la carátula de la póliza.
4. Al día siguiente de haber realizado el pago se enviará detalle de las comisiones pagadas.
requisitos:• Se deberá tener la cédula de agente, póliza de responsabilidad civil, y
contrato mercantil con Bupa vigente y con sus respectivos addendums.• Si requiere actualizar dichos documentos o realizar algún cambio en
su documentación deberá notificar a la compañía a través del correo electrónico: [email protected].
• El pago de comisiones se realiza una vez a la semana, para ello se debe contar con los datos de cuenta bancaria actualizada.
• La prima comisionable se calcula sobre prima neta, endosos y extra primas.• Se enviará al día siguiente del pago, un informe con el detalle de las
comisiones pagadas, con el fin de elaborar la factura con la información contenida en el detalle.
• Una vez regularizado con la información, el pago de comisiones se programará para el día de pago de la semana que corresponda.
• Cuando hay un cambio de agente las comisiones se pagarán al agente designado por el cliente y activado en el sistema conforme a la fecha de pago del recibo.
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c. Portal Bupa de agentes
para ingresar a nuestro portal de agentes visite la página www.bupa.com.mx en el apartado de “servicios en línea” utilizando su id de usuario y clave.
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Para generar su id y clave siga los siguientes pasos:
1. Ingrese a: https://www.bupalatinamerica.com/OnlineServices/AOS/UserLogin.aspx
2. Dar clic en Inscríbase, que se encuentra en la parte inferior izquierda.
3. Seleccionar miembro individual.
En esta sección deberá seguir los pasos descritos para crear su id de usuario y clave.
Una vez concluido el proceso de registro, aparecerá una pantalla de confirmación de alta con el nombre de usuario.
Si tiene alguna pregunta sobre el acceso al portal, comuníquese al +1 (305) 398 7400 o al correo electrónico [email protected]
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En este portal podrá consultar la siguiente información:
Detalles de Cartera.• Vea un resumen de su cartera, incluyendo el total de primas o número de
pólizas en la cartera de un promotor o agente que estén activas, en periodo de gracia o vencidas.
• Ver la gráfica de producción de pólizas de un agente ya sea mostrando todas o mostrando solo las activas.
• Edite su perfil incluyendo información general.• Vea la información de póliza y prima de un cliente en específico.
administración de negocios.• Nuevos negocios.• Renovaciones.• Comisiones.• Reclamos.• Lista de 24 años.• Lista de cumpleaños.
Configuración de su cuenta.• Mi perfil.• Cambiar mi contraseña.• Convenio de acceso.
Para productos Corporate Care la información de los grupos se muestra a nivel certificado.
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d. Bupa es más
La relación con nuestra red de promotores y agentes es mas importante que nunca; es por eso que Bupa Global ha creado una plataforma digital llamada, Bupa es más.
Bupa es más, cuenta con diferentes secciones, entre ellas dos de las que destacan son: crezca su empresa, en donde presentamos contenido relevante para todos aquellos dueños de agencia de seguros y donde encontrarán contenido relacionado a imagen corporativa, comunicaciones, ventas, capacitaciones para sus empleados, programas de cumplimiento y mucho más.
También tiene una sección llamada “mi oficina móvil” en donde se encuentra todo el material que un agente de seguros necesita para promover una venta, como guías de ventas, lista de productos, testimoniales, tutoriales, cotizadores en línea y mucho más.
Cómo funciona y en dónde accesar
Solo accesa a www.bupaesmas.com desde cualquier computadora, laptop, tableta o dispositivo móvil
“smart phone”, solo necesita conexión a internet y listo.
La plataforma se adapta al tamaño de cualquier dispositivo.
Contenido de Bupa es más
Porqué Bupa.• Testimoniales de promotores
y agentes.• Historia de Bupa.
Crezca su empresa.• Cómo Bupa le puede ayudar a
crecer su negocio.• Conocimiento de la industria.• Su marca.• Capacitaciones.• Tutoriales.• Código de ética.• “Webinars”.
oficina móvil.• Tutoriales.• Cotizador.• presentaciones de ventas.• Lista de productos.• Red de hospitales.• Testimoniales de asegurados.• Biblioteca.
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El presente manual contiene los procesos operativos a los que los agentes, que tengan celebrados contratos de Comisión Mercantil con Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V., deberán sujetarse en la realización de sus actividades de intermediación de contratos de seguro. Adicionalmente los agentes se obligan a cumplir con los lineamientos técnicos, operativos y de control establecidos en la normatividad aplicable a Bupa México, incluyendo pero no limitándose a la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas (“LISF”), a la Circular Única de Seguros y Fianzas (“CUSF”) y el Reglamento de Agentes de Seguros y de Fianzas. En caso de discrepancia entre lo previsto en este manual y el contrato de comisión mercantil prevalecerá lo establecido en dicho contrato.
Manual del Agente 2017, v2 Bupa México, Compañía de Seguros S.A. de C.V.
