Gua de Seleccin de Suturas Sintticas Absorbibles por procedimiento

TEJIDO RGANICO/PROCEDIMIENTO

CARACTERISTICAS DEL TEJIDO Plano superficial de la piel denso y resistente, delgado. No se sutura sin cerrar tambin la dermis.

Epidermis/mucosa oral (Cara)

Dermis/Sub-cuticular (Cara y Abdomen)

Plano subcuticular profundo y vascularizado, 3 veces ms grueso que la epidermis, consiste en tejido conectivo extremadamente denso y resistente. Recupera resistencia lentamente. La mayor parte de la tensin aplicada a la herida es absorbida por la fascia. Las suturas de piel necesitan ser suficientemente resistentes para soportar la tensin natural de la piel y mantener en aposicin los bordes de la herida. Blando, friable, poco vascularizado. Alta proporcin de agua. Poca resistencia a la traccin.

Tejido subcutneo (Adiposo)

Peritoneo

Recubrimiento membranoso fino de la cavidad abdominal. Cicatriza con rapidez. Cierre opcional segn preferencia del cirujano.

Estmago

Relativamente blando y elstico con algn componente denso y fibroso. Mucosa y submucosa especialmente densas y vascularizadas. Cicatriza con rapidez, alcanzando su mxima resistencia dentro de los 21 das.

Intestino delgado

Pared de densidad y consistencia variable. Relativamente blando y elstico con algn componente denso y fibroso. Cicatriza con mucha rapidez alcanzando mxima resistencia en unos 14 das.

Colon

Pared de densidad y consistencia variable. Relativamente blando y elstico con algn componente denso y fibroso. Cicatriza con menos rapidez alcanzando el 50-60 % de su resistencia original en aproximadamente un mes.

SUTURAABSORBIBLE

VENTAJAS DE LA SUTURA

TEJIDO RGANICO/PROCEDIMIENTO

CARACTERISTICAS DEL TEJIDO

SUTURAABSORBIBLE

VENTAJAS DE LA SUTURA

RAPIDVICRYL(poliglactina 910)

Vicryl Rapid

Comodidad y soporte: la resistencia apropiada para soportar la herida. Descenso rpido de la fuerza tensil (los puntos se caen en slo 12 das.). No hace falta 2 visita para retirar los puntos, a diferencia de los materiales no absorbibles. Reaccin tisular mnima, lo que supone excelente resultado esttico, especialmente importante en procedimientos faciales. Agujas: triangulares 3/8 crculo. Se requiere una sutura de periodo de soporte medio para soportar la tensin de la piel durante la cicatrizacin. El MONOCRYL y el VICRYL por su excelente manejabilidad y mayor flexibilidad, as como superior histocompatibilidad producen excelentes resultados estticos. Agujas: triangulares 3/8 crculo.

Fascia abdominal

Tejido conectivo fibroso que cubre el msculo como una vaina. Es el tejido ms resistente de la pared abdominal. La aponeurosis es la extensin de la vaina muscular ms all del mismo. Recupera un 25-40 % de su resistencia original en aproximadamente 2 meses, normalmente alcanza nunca el 100 % de su resistencia original.

PDS II

Vicryl

Se requiere una sutura con elevada retencin de fuerza tensil y soporte prolongado por la lenta cicatrizacin de la fascia. PDS II, es la sutura ms apropiada por su prolongado soporte de la herida. Disponible en varias presentaciones de lazo. Agujas: cilndricas 1/2 crculo, triangulares 1/2 crculo, tapercut de 1/2 crculo Requisitos: resistencia y soporte prolongado de la herida. Especialmente importante en pacientes activos o involucrados en rehabilitacin fsica. Agujas: triangulares 1/2 crculo.

Trenzado, violeta / incoloro. Retencin de Fuerza Tensil: 12 das. Absorcin completa: 6 semanas. Usos principales: Piel, mucosa, episiotoma, oral, ciruga oftlmica (conjuntiva), circuncisin.

Monocryl

Cpsula articular (Rodilla, Cadera, Hombro)

Estructura elstica que envuelve la cavidad articular. Tejido fibroso, muy denso y vascularizado.

PDS II

Vicryl

Vicryl

MONOCRYL(poliglecaprona 25)

PDS II

Ligamento/tendn

Tejido conectivo muy denso con estructura longitudinal. Alcanza el 50-70 % de su resistencia original en unos 12 meses (ligamento).

PDS II

Monocryl

Suturas flexibles de excelente manejo. Superficie suave o recubrimiento para eliminar el arrastre tisular y efecto sierra. Periodo medio de soporte de la herida. 1 Agujas: cilndricas /2 crculo.

Tejido de cicatrizacin lenta. Se necesita una elevada resistencia inicial a la traccin y soporte prolongado de la herida. Especialmente importante en pacientes activos o involucrados en rehabilitacin fsica. Agujas: cilndricas 1/2 crculo, triangulares 1/2 crculo, rectas. Tejido de cicatrizacin rpida. Se recomiendan suturas con soporte de la herida a medio plazo y buenas caractersticas de manipulacin. Agujas: cilndricas 1/2 crculo, o tapercut 1/2 crculo. Tejido de cicatrizacin rpida. Se recomiendan suturas de corto soporte de la herida: VICRYL RAPID. Otras opciones son suturas de soporte de medio plazo con buenas caractersticas de manejo como VICRYL o MONOCRYL. Agujas: cilndricas 1/2 crculo, triangulares 1/2 crculo, tapercut 1/2 crculo. Tejido de rpida cicatrizacin. Suturas de soporte a medio plazo. La sutura MONOCRYL, por su superficie suave y buen manejo, es una excelente opcin. Segunda opcin: VICRYL. En contacto con mucosa puede emplearse VICRYL RAPID. Agujas: cilndricas 1/2 crculo.

Monofilamento violeta / incoloro. Retencin de Fuerza Tensil: 28 das (violeta), 21 das (incoloro). Absorcin completa entre 90 y 120 das. Usos principales: piel, intestino, peritoneo, tero, vagina.

Vicryl

tero

Muy vascularizado, resistente y musculoso. Cicatrizacin casi completa en 5 das.

Monocryl

Monocryl

Vicryl

El peritoneo cicatriza con rapidez. Suturas flexibles y muy manejables, con superficie suave o recubierta para minimizar el arrastre tisular. La sutura MONOCRYL, en tanto que monofilamento, es de primera eleccin. Agujas: cilndricas 1/2 crculo. El tejido cicatriza con rapidez. Suturas de soporte de la herida a medio plazo. Para evitar cortar el tejido y hacer el paso de la sutura ms suave es preferible una sutura muy flexible, monofilamento o trenzada recubierta. Agujas: cilndricas 1/2 crculo. Se recomienda una sutura monofilamento. Su ausencia de capilaridad evita el crecimiento de microorganismos y la extensin a toda la lnea de sutura de una hipottica infeccin. La suavidad del monofilamento y el recubrimiento del trenzado minimiza el arrastre tisular y efecto sierra. Agujas: cilndricas 1/2 crculo, JB visiblack Se recomienda una sutura monofilamento. Su ausencia de capilaridad evita el crecimiento de microorganismos y la extensin a toda la lnea de sutura de una hipottica infeccin. La suavidad del monofilamento y el recubrimiento del trenzado minimiza el arrastre tisular y efecto sierra. Agujas: cilndricas 1/2 crculo, JB visiblack

Vicryl

Vagina/episiorrafia

Extremadamente densa, resistente y vascular. Cicatrizacin completa en 10 das.

VICRYL(poliglactina 910)

Vicryl Rapid

Monocryl

Monocryl

Trenzado, violeta / incoloro. Retencin de Fuerza Tensil: 35 das. Absorcin completa entre 56 y 70 das. (promedio: 63 das) Usos principales: ligaduras, cierre general, intestino, oftalmologa, etc...

Vicryl

Vicryl

Vejiga urinaria

Monocryl

rgano formado por tejido muscular, denso, resistente y vascularizado, con mltiples planos. Cicatriza con rapidez, alcanzando el 75-90 % de su resistencia original en unas 2 semanas.

Vicryl Rapid

Monocryl

PDS II

PDSII(polidioxanona)

Vicryl

Vicryl

Urter

Conducto delgado vascularizado. Fcil de manipular y penetrar, salvo que se halle fibrosado. Cicatrizacin completa en 7 das.

Vicryl Rapid

PDS II

Requisitos similares al anterior. Se recomienda MONOCRYL, o en su lugar VICRYL o VICRYL RAPID. Agujas: cilndricas 1/2 crculo.

Monofilamento violeta / incoloro. Retencin de Fuerza Tensil: 98 das. Absorcin completa entre 180 y 210 das. Usos principales: cierre de fascia, ciruga cardiovascular peditrica, oftalmologa, ciruga ortopdica.

Monocryl

Vicryl

Vicryl

Monocryl

T

TABLA DE CONTENIDOS

CAPTULO 1.CURACIN Y TRATAMIENTO DE HERIDASLA HERIDA EL PROCESO DE CICATRIZACIN FACTORES DEL PACIENTE QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIN PRINCIPIOS QUIRRGICOS TIPOS DE CICATRIZACIN CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS 9 9 10 11 13 14

CAPTULO 2.LA SUTURACONCEPTO DE SUTURA PREFERENCIAS PERSONALES DE SUTURA CARACTERISTICAS DE LAS SUTURAS CLASIFICACIN DE LAS SUTURAS SUTURAS ABSORBIBLES SUTURAS NO ABSORBIBLES TCNICAS DE SUTURA COMUNES PRINCIPIOS DE ANUDADO TIPOS DE TEJIDOS Y SUTURAS CIERRE DE LA LAPAROTOMOMA 18 19 20 21 23 25 29 31 34 37

CAPTULO 3.LA AGUJA QUIRRGICACARACTERSTICAS DE LAS AGUJAS GEOMETRA 50 51

CAPTULO 4.ADHESIVOS TPICOS PARA CIERR DE PIELADHESIVO TPICO PARA LA PIEL DERMABOND (2-OCTIL CIANOACRILATO) CUIDADOS DE LA HERIDA DESPUS DEL USO DEL ADHESIVO TPICO DERMABOND 66 64

CAPTULO 5.MALLAS Y DISPOSITIVOS PARA HERNIASDEFINICIN Y ANATOMA TIPOS DE HERNIAS MS FRECUENTES: MALLAS Y DISPOSITIVOS PARA CIRUGA DE LA HERNIA 72 73 75

CAPTULO 6.DRENAJES BLAKE, HEMOSTTICOS Y OTROS PRODUCTOSDRENAJES BLAKE HEMOSTATICOS 80 80

CAPTULO 7.TCNICAS DE ANUDADONUDOS CUADRADO A DOS MANOS NUDO DE CIRUJANO CON INSTRUMENTAL APROXIMACIN CON SUTURA SUBCUTANEA + DERMABOND SUTURA INTRADRMICA 88 90 91 92

Captulo 1 &1

CURACIN

Y TRATAMIENTO DE HERIDAS

CAPTULO 1.LA HERIDA

CURACIN Y TRATAMIENTO DE HERIDASCAPTULO 1.

Una herida (1) es la lesin de un tejido, causada por medios fsicos que implique ruptura de la integridad de los mismos. Las quemaduras tambin se consideran heridas. El proceso que conduce a la curacin de los tejidos se conoce como cicatrizacin. La cicatrizacin de las heridas es un fenmeno natural y espontneo. Cuando los tejidos se desgarran con tal intensidad que no es posible la cicatrizacin natural del tejido muerto, deben extraerse los cuerpos extraos, tratar la infeccin (si la hubiera) y mantener el tejido en aposicin hasta que el proceso de cicatrizacin proporcione a la herida suficiente resistencia para soportar la tensin sin necesidad de sujecin mecnica. La aproximacin de las heridas puede realizarse con sutura, grapas, clips, bandas de cierre de piel o adhesivos tpicos.

El tejido se define como un conjunto celular homogneo y las sustancias intercelulares que las rodean. En el cuerpo humano hay cuatro tipos bsicos de tejidos: 1) epiteliales; 2) conectivos -incluidos la sangre, los huesos y los cartlagos; 3) musculares y 4) nerviosos. La eleccin de los materiales de cierre de las heridas y las tcnicas utilizadas son factores fundamentales en el proceso de cicatrizacin. Cada tejido requiere un tiempo determinado para recuperar su resistencia durante el proceso de cicatrizacin, por lo que este factor debe tenerse en cuenta para seleccionar el material ms adecuado. Los parmetros usados para medir la resistencia de los tejidos corporales normales son:

Resistencia a la tensin: carga por unidad de rea transversal en el punto de ruptura, que hace referencia ms a la naturaleza del tejido que a su grosor. Resistencia a la rotura: carga necesaria para provocar una rotura, independientemente de sus dimensiones. Es el parmetro ms relevante desde el punto de vista clnico. Resistencia al estallido: presin necesaria para provocar la rotura de una vscera o de un rgano interno grande.

EL PROCESO DE CICATRIZACINLa resistencia a la tensin y el tiempo de cicatrizacin son dos conceptos distintos. Las heridas pueden incluso tardar meses hasta alcanzar un nivel de resistencia similar al que tenan inicialmente (2). Hasta ese momento, la herida requiere soporte adicional por parte de algn mtodo de cierre - normalmente la sutura-. Por ejemplo, los tejidos conectivos como la piel o la fascia (la capa que cubre los msculos) son los ms resistentes del organismo, y recuperan la resistencia a la tensin lentamente. Por otra parte, ciertos tejidos epiteliales como el estmago o el intestino delgado cicatrizan con mucha ms rapidez. Tambin pueden encontrarse variaciones de la resistencia tisular incluso en el mismo rgano. En el colon, por ejemplo, la resistencia de la regin sigmoidal es aproximadamente el doble que la del ciego. Entre los factores que afectan a la resistencia tisular se encuentran la talla, la edad y la altura del paciente, el grosor del tejido, la presencia de edemas y la resistencia de la zona a reparar (el grado de endurecimiento del tejido como respuesta a la presin o la lesin).9

CURACIN Y TRATAMIENTO DE HERIDASCAPTULO 1.

FACTORES DEL PACIENTE QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIN3. ESTADO NUTRICIONAL: la malnutricin gene-

FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACIN Edad Peso Estado nutricional Hidratacin Riego sanguneo Respuesta inmunolgica Enfermedades crnicas Radioterapia

ral, asociada o no con enfermedades crnicas, cncer, o deficiencias concretas de carbohidratos, protenas, zinc y vitaminas puede afectar negativamente al proceso de cicatrizacin. Una dieta adecuada es fundamental para sustentar la actividad celular y la sntesis del colgeno en el lugar afectado por la herida. 4. HIDRATACIN: el desequilibrio electroltico secundario a la deshidratacin puede afectar a la funcin cardiovascular y renal, al metabolismo celular, a la oxigenacin de la sangre y a la funcin hormonal. Estos efectos tienen impacto negativo sobre el proceso de cicatrizacin. 5. RIEGO SANGUNEO DEL LUGAR DE LA HERIDA: el oxgeno es necesario para la supervivencia de las clulas y por consiguiente, para la cica-

El objetivo del tratamiento de las heridas es el de facilitar la secuencia biolgica de regeneracin. El estado general de salud del paciente afecta al proceso de cicatrizacin. A continuacin se enumeran factores que debe tener en cuenta el personal sanitario antes de la intervencin y durante la misma (3): 1. EDAD: con el envejecimiento el tejido va perdiendo su tono y elasticidad, ya que el metabolismo y la circulacin sangunea se alteran. Dichos factores influyen sobre la respuesta celular y el depsito de colgeno. La edad por s misma no es un factor determinante en la cicatrizacin de heridas, sino las enfermedades crnicas que se asocian al envejecimiento. 2. PESO: los pacientes obesos pueden tener un exceso de grasa en el lugar de la herida. Dado que la grasa recibe un riego sanguneo deficiente, este tejido se vuelve ms vulnerable a los traumatismos y las infecciones.

trizacin. La cicatrizacin de la piel es ms rpida en la cara y el cuello, que reciben mayor suministro de sangre, mientras que es ms lenta en las extremidades. Cualquier factor que reduzca el suministro de sangre, como la arteriopata diabtica o la arteriosclerosis dificultan e incluso detienen el proceso de cicatrizacin. 6. RESPUESTA INMUNOLGICA: las inmunodeficiencias pueden afectar seriamente a la cicatrizacin, ya que es un proceso mediado por clulas como los linfocitos o los neutrfilos. Los pacientes HIV+, los que han recibido tratamiento quimioterpico o los que hayan tomado de forma prolongada dosis altas de esteroides pueden tener debilitado el sistema inmunolgico. Igualmente, ciertos pacientes tienen alergia a materiales de sutura concretos, a aleaciones metlicas o al ltex. Estas alergias pueden provocar una respuesta inmunolgica intensa, que interfiere en el proceso de cicatrizacin.10

CURACIN Y TRATAMIENTO DE HERIDASCAPTULO 1.

7. ENFERMEDADES CRNICAS: los tejidos afectados por patologas crnicas -como los trastornos endocrinolgicos, diabetes, enfermedades degenerativas o infecciones localizadas- cicatrizan ms lentamente y son ms vulnerables a las complicaciones, dado que pueden alterar la estructura celular de los tejidos. En estos casos, el cirujano ha de plantearse el efecto de estas patologas, as como su impacto potencial en la recuperacin del paciente tras la intervencin.

8. RADIOTERAPIA: la radioterapia de la zona quirrgica antes o justo despus de la ciruga puede alterar la integridad de los tejidos y entorpecer considerablemente la cicatrizacin, provocando complicaciones significativas. Los procedimientos quirrgicos de las enfermedades neoplsicas deben planificarse con el fin de minimizar la posibilidad de que aparezcan estos problemas

PRINCIPIOS QUIRRGICOSEl personal mdico puede influir en muchos de los factores que afectan al proceso de cicatrizacin. La prioridad general debe ser conseguir una cicatrizacin ptima, evitando infecciones. Los organismos existentes en el cuerpo del propio paciente son causa comn de infecciones postoperatorias, y los agentes transportados por el personal mdico tambin suponen un peligro. Adems de las precauciones relacionadas con la esterilidad, deben tenerse en cuenta los siguientes factores cuando se planifique y se efecte una intervencin quirrgica (4):

a. Longitud y direccin de la incisin: la incisin debe ser lo suficientemente larga para permitir una exposicin ptima. Al realizar la incisin, el cirujano debe tener en cuenta las siguientes circunstancias: La direccin de cicatrizacin natural de las heridas es de lado a lado, y no de extremo a extremo. Por tanto, los mejores resulta dos estticos se pueden obtener cuando las incisiones son paralelas a la direccin de las fibras La disposicin de las fibras vara segn el tipo de tejido Los resultados pueden variar dependiendo de la capa de tejido afectada b. Tcnica de diseccin: debe realizarse una incisin

limpia a travs de la piel, con un slo trazo de bistur y ejerciendo una presin constante. El cirujano debe mantener la integridad de los nervios, vasos sanguneos y msculos subyacentes siempre que sea posible. c. Manipulacin de los tejidos: se deben reducir al mnimo los traumatismos causados en los tejidos, ya que stos son una causa de retardo de la cicatrizacin. Para ello, se debe manipular los tejidos lo menos posible y con mucha suavidad. Los separadores deben colocarse con cuidado para evitar que hagan excesiva presin, ya que la tensin puede originar complicaciones serias: menor riego sanguneo y linftico, alteracin del estado fisiolgico local de la herida y predisposicin a la colonizacin microbiana.

11

CURACIN Y TRATAMIENTO DE HERIDASCAPTULO 1.

suero fisiolgico templada o cubrir las superficies

PRINCIPIOS QUIRRGICOS

expuestas con gasas empapadas en solucin salina. f. Retirada de tejidos necrticos o materiales extra-

Longitud y direccin de la incisin Tcnica de diseccin Manipulacin de los tejidos Hemostasia Humedad Tejido necrtico Tipo de material de cierre Espacios muertos Tensin del cierre Inmovilizacin

os: la retirada adecuada de todos los tejidos muertos y la extraccin de materiales extraos alojados en la herida son fundamentales para la cicatrizacin, especialmente en heridas traumticas. La presencia de suciedad, metal, vidrio, u otros materiales aumenta las probabilidades de infeccin. g. Tipo de material de cierre: el cirujano debe evaluar cada caso concreto y elegir el material que ofrezca las mejores oportunidades de cicatrizacin y reduzca al mnimo la posibilidad de que se produzcan infecciones. Obviamente, las preferencias personales del cirujano juegan un papel fundamental en la eleccin del material de cierre, aunque tambin influyen la ubicacin de la herida, el tiempo de cicatrizacin del tejido, la disposicin de las fibras tisulares y las circunstancias del propio paciente. Cuando se implantan materiales extraos, como las suturas, los tejidos reaccionan. Esta reaccin puede variar entre mnima y moderada, dependiendo del tipo de material implantado. La reaccin ser ms intensa si se ve complicada por infecciones, alergias o traumatismos. Adems, en un primer momento, el tejido se resistir al paso de la aguja del cirujano y de la sutura. Una vez implantadas las suturas, se producir un edema de la piel y los tejidos subcutneos. Esto puede causar muchas molestias al paciente durante la recuperacin, as como la formacin de cicatrices tras la necrosis isqumica. h. Eliminacin de espacios muertos en la herida: los espacios muertos de una herida se producen porque parte del tejido no se ha aproximado lo suficiente, o bien porque quede aire o fluido atrapado entre las capas de tejido. Esto es ms comn en el tejido12

d. Hemostasia: es importante reducir el flujo de sangre y fluidos al lugar de la herida, utilizando mtodos mecnicos, trmicos o qumicos. La hemostasia permite al cirujano trabajar en un campo ms despejado y con mayor visibilidad, para que la precisin sea mayor. Adems, conseguir una hemostasia completa antes de cerrar la herida tambin evitar la formacin de hematomas postoperatorios, y la consiguiente generacin de espacios muertos. stas constituyen un caldo de cultivo ideal para la proliferacin bacteriana y pueden causar infecciones graves. Al pinzar o ligar un vaso o tejido, debe prestarse atencin para evitar provocar excesivos daos en los tejidos. La ligadura masiva que abarque zonas amplias de tejido puede producir necrosis (muerte del tejido) y prolongar el tiempo de cicatrizacin. e. Humedad: durante intervenciones largas, para evitar que se resequen los tejidos, el cirujano puede irrigar peridicamente la herida con una solucin de

CURACIN Y TRATAMIENTO DE HERIDASCAPTULO 1.

adiposo, que suelen recibir menos riego sanguneo. El suero o la sangre pueden quedar atrapados y constituir un medio ideal para la proliferacin de microorganismos causantes de infecciones. El cirujano puede colocar un drenaje o aplicar un vendaje de compresin para ayudar a evacuar los espacios muertos de la herida durante el postoperatorio. i. Tensin del cierre: aunque debe aplicarse tensin suficiente para aproximar el tejido y eliminar los espa-

cios muertos, las suturas no deben estrangular el tejido. Con ello se evitan al paciente molestias innecesarias, isquemia o necrosis celular durante el proceso de cicatrizacin. j. Inmovilizacin: para que la curacin sea efectiva y se reduzca al mnimo el tamao de la futura cicatriz, puede ser necesario inmovilizar la herida.

TIPOS DE CICATRIZACIN La velocidad y patrn de la cicatrizacin se clasifican en tres categoras, dependiendo de las circunstancias que se dan en el cierre. Los tiempos de cicatrizacin de los tejidos sanos bien perfundidos pueden variar. CICATRIZACIN POR PRIMERA INTENCIN Se define como el proceso de curacin normal, respetando las fases fisiolgicas con mnima aparicin de edemas y sin infeccin local o exudado importante. Una incisin que cura por primera intencin lo hace en un tiempo mnimo, sin que se produzca separacin de los bordes de la herida y con una mnima formacin de cicatrices. Esto se produce en tres fases distintas (5): Fase exudaudativa: durante los primeros das, la respuesta inflamatoria provoca la liberacin de fluidos tisulares, acumulacin de clulas y fibroblastos, as como un mayor riego sanguneo de la herida. Los leucocitos y otras clulas producen enzimas proteolticas que disuelven y eliminan los restos de tejidos daados. Todas estas reacciones preparan la zona afectada para su reparacin. El proceso dura generalmente de 3 a 7 das. Durante esta fase el tejido no desarrolla una resistencia a la tensin apreciable, y depende exclusivamente del material de cierre para mantener la aproximacin. Fase proliferativa: despus de superado el proceso de eliminacin de los restos, los fibroblastos comienzan a formar en la herida un patrn de colgeno conocido como tejido de granulacin. Dado que el colge13

no es el principal componente del tejido conectivo, ste determina la resistencia a la tensin y la flexibilidad de la herida que est en proceso de cicatrizacin. A medida que se van generando nuevos vasos sanguneos, la granulacin se convierte en un tejido rojo brillante y carnoso. El grueso lecho capilar que rellena el patrn aporta los nutrientes y el oxgeno necesarios. Esta fase tiene lugar a partir del tercer da. Con el tiempo, se deposita suficiente colgeno a los lados de la herida y sta puede soportar tensiones normales. La duracin de esta fase vara de acuerdo con el tipo de tejido afectado y la tensin aplicada en la herida durante este perodo. Tambin durante esta fase se produce la contraccin de la herida, que es un proceso que aproxima los bordes con el fin de cerrarla.

CURACIN Y TRATAMIENTO DE HERIDASCAPTULO 1.

Fase de remodelacin: cuando termina la deposicin de colgeno, la vascularizacin de la herida disminuye gradualmente y las cicatrices superficiales van

palideciendo. La cantidad de colgeno formada en ltimo lugar -la cicatriz definitiva- depende del volumen inicial del tejido de granulacin.

CICATRIZACIN POR SEGUNDA INTENCIN En ciertos casos, la herida puede dejarse abierta para que se cure por s sola, mediante un proceso de cicatrizacin ms complicado y prolongado. La cicatrizacin por segunda intencin es una opcin en presencia de infeccin, traumatismos excesivos, prdida de tejidos o una aproximacin imprecisa del tejido. El tejido de granulacin contiene abundantes miofibroblastos, que ayudan a cerrar la herida por contraccin. Este proceso es mucho ms lento que el de cicatrizacin por primera intencin. Puede acumularse un exceso de tejido de granulacin que requiere tratamiento si sobresale por encima de la superficie de la herida, impidiendo as la epitelializacin. El resultado esttico y la funcionalidad del tejido reparado son ms deficientes que en el caso anterior.

CICATRIZACIN POR TERCERA INTENCIN Es un proceso en el que intervienen los dos mecanismos anteriores. El cirujano puede optar por retirar los restos de tejido inviables y dejar la herida abierta, introduciendo un relleno de gasa que se cambia dos veces al da. Transcurridos 3 a 5 das, se aproximar la herida mediante bandas adhesivas, suturas o grapas, siempre que no presente muestras de infeccin y se d tejido rojo de granulacin. La sedacin del paciente o su vuelta al quirfano para operarlo con anestesia general slo son necesarias en caso de heridas grandes y complejas. Cuando se proceda al cierre, los bordes de la piel y los tejidos subyacentes deben aproximarse de forma precisa y segura. Muchos cirujanos lo consideran un mtodo seguro de tratamiento de heridas traumticas infectadas, contaminadas y sucias con gran prdida de tejido y elevado riesgo de infeccin. Este mtodo se ha usado frecuentemente en conflictos armados y ha demostrado su efectividad en grandes traumatismos relacionados con accidentes de trfico, tiroteos o heridas incisas profundas causadas por arma blanca.

CLASIFICACIN DE LAS HERIDASEl Centro de control y prevencin de enfermedades Americano (CDC), utilizando una adaptacin de la clasificacin del Colegio Norteamericano de Cirujanos, divide las heridas quirrgicas en cuatro categoras: heridas limpias, heridas limpias-contaminadas, heridas contaminadas y heridas sucias o infectadas (6). El 75% por ciento de todas las heridas (que normalmente son incisiones quirrgicas selectivas) se encuadran en la categora de heridas limpias, una clase de herida operatoria que no presenta infeccin y en la que no se ven afectados los tractos respiratorio, digestivo, genital o urinario. Este tipo concreto de incisiones se realizan en condiciones aspticas y no estn predispuestas a la infeccin.14

CURACIN Y TRATAMIENTO DE HERIDASCAPTULO 1.

CLASIFICACIN CDC SEGN EL GRADO DE CONTAMINACIN

Las heridas limpias son lesiones sin presencia de infeccin. Se curan por primera intencin Las heridas limpias-contaminadas son heridas producidas por intervenciones quirrgicas en las que se ven afectados los tractos respiratorio, digestivo, genital o urinario pero sin contaminacin anormal (apendicectomas, colecistectomas e histerectomas) as como heridas que normalmente son limpias pero que se contaminan por la entrada en una vscera Las heridas contaminadas incluyen heridas traumticas abiertas, laceraciones de tejido blando, fracturas abiertas, heridas incisas, intervenciones con grandes derramamientos del contenido del tracto gastrointestinal o con presencia de orina o bilis infectada; y operaciones en las que se altera la tcnica asptica (masaje cardaco de emergencia) Las heridas sucias estn fuertemente contaminadas o clnicamente infectadas antes de la operacin. Entre ellas: vsceras perforadas, abscesos o heridas traumticas en las que han quedado materiales extraos o tejido muerto.

BIBLIOGRAFA1. Stedman's Medical Dictionary, 27th edition, 2000 2. Henry, Michael y Thompson, Jeremy: Clinical surgery, W.B. Saunders, 2001 3. Henry, Michael y Thompson, Jeremy: Clinical surgery, W.B. Saunders, 2001/ Skerris, David A.: Mayo Clinic Basic Surgery Skills, Mayo Clinic Scientific Press, 1999/ Sussman, Carrie: Wound Care, Aspen Publishers, 1998 4. Sussman, Carrie. Wound Care, Aspen Publishers, 1998 5. Kirsner RS. The wound healing process. Dermatol Clin. 1993 Oct;11(4):629-40 6. NNIS Manual, CDC, MHA, 2000

15

Captulo 22

LA SUTURA

LA SUTURACAPTULO 2.

CONCEPTO DE SUTURAEl trmino sutura se aplica a cualquier hilo de material utilizado para ligar vasos sanguneos o aproximar tejidos. Los egipcios y sirios ya utilizaban suturas en el ao 2000 a.C. A lo largo de los siglos se han utilizado en procedimientos operatorios muchos materiales distintos como seda, lino, algodn, crin de caballo, tendones e intestinos de animales y alambres de materiales preciosos. A pesar de esta sofisticacin, cerrar una herida contina siguiendo el mismo procedimiento que empleaban los mdicos en la antigedad.

ETHICON: MS DE UN SIGLO DE INNOVACIN

1887 1947 1958 1969 1974 1976 1979 1989 1992 1993 1995 1996

Seda y Catgut Nylon Sutura MERSILENE (Polyester) Sutura PROLENE (Polipropileno) Sutura VICRYL (Poliglactina 910) Sutura ETHIBOND (Polyester) Recubrimiento de VICRYL Sutura PDS II (polidioxanona) Aguja ETHIGUARD de punta roma Sutura MONOCRYL (poliglecaprona 25) Sutura VICRYL Rapid (poliglactina 910 de bajo peso molecular) Sutura MONOCRYL violeta (poliglecaprona 25).

ETHICON consigue incrementar la fuerza tensil de VICRYL 1998 2003 Adhesivo tpico DERMABOND Sutura antibacteriana VICRYL Plus

(poliglactina 910 impregnada con Triclosan)

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LA SUTURACAPTULO 2.

PREFERENCIAS PERSONALES DE SUTURALa mayora de los cirujanos tiene un "hbito de sutura" bsico, una preferencia por usar los mismos materiales, salvo excepciones. El cirujano adquiere habilidad, dominio y rapidez en la manipulacin de los materiales al emplear un mismo material repetidas veces; incluso puede decidir utilizar el mismo material a lo largo de toda su carrera. La eleccin de los materiales por parte del cirujano depende de varios factores:

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCIN DE SUTURASrea de especializacin del cirujano La experiencia en el de cierre de heridas durante su formacin clnica Su conocimiento de las caractersticas de cicatrizacin de los tejidos y los rganos Su conocimiento de las caractersticas fsicas y biolgicas de los distintos materiales de sutura

Por ejemplo, obstetras/gineclogos y matronas prefieren normalmente VICRYL RAPID (poliglactina 910 de bajo peso molecular) para la reparacin de episiotomas. Gran parte de los traumatlogos usan VICRYL (poliglactina 910), PDS II (polidioxanona) y sutura de polister ETHIBOND EXCEL para tejidos que requieran cierres resistentes. Los cirujanos plsticos tienen preferencia por el ETHILON (nylon), MONOCRYL (poliglecaprona 25) o PROLENE (polipropileno). Muchos neurocirujanos suelen utilizar

VICRYL CONTROL RELEASE en duramadre, etc. En resumen, los cirujanos se adaptan a cada situacin con el material ms adecuado a sus necesidades. Dado que los requisitos de soporte de la herida dependen de factores concretos del paciente, de la tcnica y del tipo de tejido afectado, el cirujano seleccionar el material de sutura que mantenga su resistencia hasta que la herida cicatrice lo suficiente para soportar la tensin por s misma.

CUALIDADES DE UNA SUTURA IDEALResistencia elevada y uniforme a la tensin, incluso en calibres finos Marcada retencin de la resistencia a la tensin in vivo, para dar soporte a la herida a lo largo de todo el perodo crtico de cicatrizacin Monofilamento

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LA SUTURACAPTULO 2.

Absorbible Dimetro constante y uniforme Estril Fcil manipulacin Anudado seguro Mnima reaccin tisular Resultados constantes y predecibles

La prctica quirrgica recomendada consiste en usar suturas con el mnimo dimetro posible, siempre que permita soportar la tensin requerida por el tejido. Esto minimiza el traumatismo causado al hacer pasar la sutura por el tejido y garantiza que se introducir en el organismo la menor cantidad posible de cuerpo extrao.

CARACTERSTICAS DE LAS SUTURAS Fuerza tensil (o soporte de la herida): tiempo que la sutura mantiene la resistencia a la tensin. Se puede expresar en libras o kilogramos, mientras que el periodo total de fuerza tensil se suele dar en das (o tambin en porcentajes sobre la resistencia a la traccin inicial). Representa el periodo de vida til de la sutura. Por ejemplo, Monocryl violeta mantiene la resistencia durante 28 das

Absorcin: tiempo necesario para que desaparezca el material de sutura. Por ejemplo, Vicryl se absorbe completamente a los 56-70 das

Calibre: se puede expresar en forma de calibre mtrico (Farmacopea Europea), que representa el grosor de la sutura en dcimas de milmetro mtrico 0.1 (.010.019mm) a mtrico 10 (1.00- 1.09mm), o bien en calibre convencional (Farmacopea Americana), que expresa el grosor en forma de calibre 11/0 (.010- .019mm) a calibre 6 (1.00- 1.09mm). Ambas formas estn oficialmente reconocidas, y exigen superar unos requerimientos mnimos de resistencia (medido en unidades de peso) para que un producto pueda ser comercializado

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LA SUTURACAPTULO 2.

CLASIFICACIN DE LAS SUTURASHay diversas formas de clasificar las suturas: segn el tipo de material (naturales o sintticas), segn la estructura (monofilamento o trenzada), segn el perfil (absorbible o no absorbible)

SUTURAS NATURALES O SINTTICAS Los materiales naturales disponibles en la actualidad son la seda, el acero y el algodn (todos ellos no absorbibles). A su vez, los materiales sintticos pueden ser absorbibles o no absorbibles. Las suturas sintticas absorbibles estn compuestas por cadenas de polmeros. Cada material se disea en funcin del perfil de fuerza tensil necesario. Las suturas sintticas no absorbibles estn compuestas por diferentes materiales. SUTURAS MONOFILAMENTO O TRENZADAS Las suturas monofilamento pasan ms fcilmente a travs del tejido -dado que el efecto de arrastre es menor- por lo que la reaccin tisular se reduce. Sin embargo, debido a su estructura hay que tener mucho cuidado al manipularlas y anudarlas. El aplastamiento o pinzamiento puede crear muescas o zonas dbiles en el hilo, lo que podra provocar la rotura de la sutura. Las suturas monofilamento son adecuadas, por ejemplo, para ciruga vascular y ciruga plstica. En cambio, las suturas trenzadas -sobre todo si estn recubiertas- son ms manejables, aunque pueden tener cierto efecto sierra y adems, convertirse en un puerto bacteriano porque permiten el anidado de stas. Las suturas trenzadas recubiertas son adecuadas para las intervenciones intestinales, o para aproximar msculo o tejido subcutneo, entre otros.

SUTURAS ABSORBIBLES O NO ABSORBIBLES Las suturas absorbibles (todas son sintticas) se degradan en los tejidos por un proceso de hidrlisis, por el que van perdiendo progresivamente la resistencia a la tensin. La degradacin por hidrlisis provoca una mnima reaccin en los tejidos. Durante la primera etapa, la resistencia a la tensin disminuye de forma gradual y casi lineal. La segunda etapa suele superponerse a la anterior y se caracteriza por la prdida de masa de sutura. En esta fase se producen respuestas celulares leucocitarias que eliminan de la herida los restos de clulas y materiales de sutura. Por tanto, la prdida de fuerza tensil y la absorcin son fenmenos diferentes. En cambio, las suturas no absorbibles estn constituidas por material no biodegradable, por lo que no pueden ser digeridas por las enzimas ni hidrolizarse en los tejidos. En ltimo trmino, los fibroblastos las encapsulan de manera permanente. Aunque ofrecen muchas ventajas, las suturas absorbibles tambin tienen ciertas limitaciones. Si un paciente tiene fiebre o sufre alguna infeccin o deficiencia de protenas, el proceso de absorcin de la sutura se puede ver acelerado. Adems, si las suturas se mojan o humedecen durante la manipulacin previa a su uso, la absorcin puede comenzar de forma prematura. Todas estas situaciones predisponen a complicaciones postoperatorias.

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LA SUTURACAPTULO 2.

TABLA 1

Unidades mtricas y equivalentes U.S.P. de dimetros de suturaCalibre U.S.P. 11-0 10-0 9-0 Absorb. Sintt No absorbib.__ 0,1 0,2 0,2 0,3 0,3 8-0 0,4 0,4 7-0 0,5 0,5 6-0 0,7 0,7 5-0 1,0 1,0 4-0 1,5 1,5 3-0 2,0 2,0 2-0 3,0 3,0 0 3,5 3,5 1 4,0 4,0 2 5,0 5,0 3 6,0 6,0 4 6,0 6,0 5 7,0 7,0 6 __ 8,0

USP: United States Pharmacopeia

USOS DE LAS SUTURAS NO ABSORBIBLES Cierre exterior de la piel; deben retirarse cuando se produce una cicatrizacin suficiente Dentro de la cavidad corporal, donde quedarn permanentemente encapsuladas en los tejidos Historial del paciente de reaccin a las suturas absorbibles, tendencia queloidal o posible hipertrofia tisular Implantacin de prtesis (como por ejemplo, desfibriladores, vlvulas cardacas o mecanismos de dosificacin de medicamentos)

TABLA 2

SUTURAS ABSORBIBLES VICRYL RAPID (poliglactina 910) MONOCRYL (poliglecaprona 25) Sutura VICRYL (poliglactina 910) PDS II (polidioxanona)

TIPOT T/M T/M

COLORVioleta o incoloro Violeta o incoloro Violeta o incoloro Violeta o incoloro

COMPOSICINCopolmero de poliglactina 910 y estearato clcico Copolmero de glicolato y psilon-caprolactona Copolmero de poliglactina 910 y estearato clcico Polmero de polister

RECUBRIMIENTOPoliglactina 370 y estearato clcico al 50%

FUERZA TENSIL12 das 28 das

ABSORCIN42 das Entre los 91 y 119 das Entre los 56 y 70 das 180 das

Poliglactina 370 y estearato clcico al 50% No tiene

35 das

M

98 das

T= Trenzado; M= Monofilamento

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LA SUTURACAPTULO 2.

SUTURAS ABSORBIBLESLas suturas absorbibles sintticas ofrecen prestaciones adecuadas para una amplia gama de aplicaciones, y se usan en cierre de heridas abdominales y torcicas, ciruga digestiva, ciruga plstica, Oftalmologa y Traumatologa.

Fuerza tensil inicial de varias suturas ETHICON (Newton) 90 80 70 60 50 40 40 30 20 10 0MONOCRYL PDS II VICRYL ETHILON PROLENE Fuente: Datos Ethicon

77

52

51 38

VICRYL RAPID (POLIGLACTINA 910 Esta sutura trenzada est compuesta de un copolmero de lactato y glicolato, y est recubierta de una combinacin 50/50 de lactato, poliglactina 370 y estearato clcico. La sutura se somete a un proceso de irradiacin, reducindose su peso molecular para que la absorcin sea ms rpida. VICRYL RAPID es la sutura sinttica ms rpida que existe en la actualidad. Est indicada para aquellas indicaciones que requieran una sujecin de la herida a corto plazo. A los 12 das aproximadamente, se pierde toda la resistencia a la tensin. A los 42 das, la absorcin es completa. VICRYL RAPID es particularmente adecuada para el cierre de piel, reparaciones de episiotoma y mucosa oral. No est indicado en ligadura de vasos.

MONOCRYL (POLIGLECAPRONA 25) Esta sutura monofilamento ofrece una mxima flexibilidad para facilitar la manipulacin y la realizacin de nudos. Compuesta de un copolmero de glicolato y de psilon-caprolactona, es prcticamente inerte en los tejidos. El cirujano puede tener preferencia por el uso de suturas MONOCRYL para las intervenciones que requieran una alta resistencia inicial a la tensin en las dos primeras semanas de postoperatorio. Por ejemplo, cierre de heridas intradrmico, anastomosis intestinal o tracto urogenital. MONOCRYL tiene la mayor fuerza tensil inicial de todas las suturas absorbibles ETHICON. puede encontrarse en violeta o sin teir. La sutura violeta mantiene la resistencia durante 28 das. La sutura incolora conserva su resistencia durante 21 das. La absorcin de ambas es total entre los 91 y 119 das.23

LA SUTURACAPTULO 2.

VICRYL (POLIGLACTINA 910) Esta sutura trenzada viene a cubrir una amplia gama de necesidades, ya que pueda atravesar el tejido fcilmente y con mnimo arrastre. VICRYL ofrece facilidad de manipulacin, suavidad al aproximar el punto y una gran seguridad de los nudos. Al igual que en el caso del Vicryl rapid, el recubrimiento es una combinacin 50/50 de copolmero de lactato-glicolato (poliglactina 370) y estearato clcico. El estearato clcico est compuesto de calcio y cido esterico, dos sustancias presentes en el organismo que son fcilmente metabolizadas y excretadas. Estas caractersticas dotan al recubrimiento de una ptima capacidad de absorcin, adherencia y suavidad. VICRYL es la nica sutura con datos a 28 das aprobados oficialmente por la FDA. Toda la resistencia inicial a la tensin se pierde a los 35 das tras la implantacin. La absorcin es prcticamente completa a los 56-72 das (63 das en promedio). Los cidos lctico y gliclico se eliminan rpidamente del cuerpo, principalmente a travs de la orina. Esta sutura se comenz a utilizar en Espaa en 1974. Su uso est muy extendido, y abarca prcticamente todas las especialidades quirrgicas.

PDS II (POLIDIOXANONA) Esta sutura monofilamento est compuesta de un polmero polister (p dioxanona), que le confiere gran suavidad y flexibilidad, as como sujecin de la herida de hasta 98 das. PDS II es la sutura absorbible con el periodo ms prolongado de resistencia que existe en la actualidad. Este material es idneo para la aproximacin de todo tipo de indicaciones que requieran soporte prolongado, como en Traumatologa (tendones, ciruga de la mano), Ciruga Digestiva, Ciruga Peditrica, Ginecologa, Urologa, C. Vascular o transplantes. PDS es un material de primera eleccin para cierre general en todo tipo de pacientes, y su prolongada fuerza tensil le convierte en especialmente adecuado en pacientes obesos, o con factores de riesgo. Las suturas absorbibles de vida larga han demostrado superior eficacia y seguridad en esta indicacin, tanto frente a absorbibles de vida media, como a no absorbibles (1). Las suturas PDS II estn disponibles en color natural o teidas en violeta para mejorar su visibilidad.

TABLA 2 (Bis)

SUTURAS ABSORBIBLES VICRYL RAPID (poliglactina 910 de bajo peso molecular) MONOCRYL (poliglecaprona 25)

PRESENTACIONESDe 7-0 a 1. Diversas presentaciones, incluyendo sobres SUTUPAK De 6-0 a 1. Varios cdigos 3-0 con aguja CONTROL RELEASE de liberacin controlada De 10-0 a 2. Varios cdigos (5-0 a 2) con aguja CONTROL RELEASE de liberacin controlada. Sobres SUTUPAK De 7-0 a 2

COLORES DE LOS ENVASESVioleta y rojo

Coral

VICRYL (poliglactina 910)

Violeta

SUTURAS PDS II (polidioxanona)

Plateado

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LA SUTURACAPTULO 2. TABLA 2

SUTURAS NO ABSORBIBLES

TIPO

COLOR

COMPOSICIN

RESISTENCIA

ABSORCION

Sutura de seda MERSILK

T

Blanco, Azul o Negro

Protena orgnica de fibrina

Por fragmentacin, prdida gradual de la resistencia a la tensin

Encapsulacin gradual por el tejido conectivo

Sutura de acero inoxidable

M/T

Plateado metalizado

Acero inoxidable 316L

Indefinida

No absorbible

Sutura de nylon ETHILON

M

Negro o azul

Polmeros alifticos de cadena larga Nylon 6 o Nylon 6,6

Por hidrlisis, prdida parcial de la resistencia a la tensin

Encapsulacin gradual por el tejido conectivo

Sutura de fibra de polister MERSILENE Sutura de fibra de polister ETHIBOND EXCEL Sutura de polipropileno PROLENE

T/M

Verde o sin teir

Tereftalato de etileno

No se conocen cambios significativos in vivo

Encapsulacin gradual por el tejido conectivo

T

Verde o sin teir

Tereftalato de etileno recubierto de polibutilato

No se conocen cambios significativos in vivo

Encapsulacin gradual por el tejido conectivo

M

Azul

Estereoismero cristalino isotctico de polipropileno

No se conocen cambios significativos in vivo

No absorbible

T= Trenzado; M= Monofilamento

SUTURAS NO ABSORBIBLESSEDA QUIRRGICA La materia prima es un filamento continuo hilado por la larva del gusano de seda al fabricar su capullo. De color amarillento o naranja en su estado original, cada filamento se procesa para retirar las sedas naturales y la resina srica que exuda el gusano. Los filamentos de seda pueden estar retorcidos o trenzados. La seda quirrgica suele teirse de negro para facilitar su visibilidad en los tejidos. La seda pierde su resistencia a la tensin cuando se moja, por lo que debe utilizarse en seco. Aunque la U.S.P. clasifica la seda como sutura no absorbible, los estudios realizados in vivo a largo plazo demuestran que pierde prcticamente toda su resistencia a la tensin despus de aproximadamente un ao, ya que se fragmenta, y no suele ser detectable en los tejidos despus de dos aos. Este proceso suele venir acompaado de reaccin tisular, que en ocasiones puede producir complicaciones. La seda es el material de ETHICON que ms reaccin tisular provoca.

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LA SUTURACAPTULO 2.

Reaccin tisular de varias suturas ETHICON 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0SEDA ETHILON ETHIBOND EXCEL VICRYL VICRYL RAPID PDS II MONOCRYL PROLENE Fuente: Datos Ethicon

39

21

17 15 15 12 10 10

ACERO INOXIDABLE QUIRRGICO Las suturas de acero inoxidable quirrgico tienen gran flexibilidad y resistencia, incluso en calibres muy finos, ofrecen elevada seguridad del nudo y alta compatibilidad con los implantes y prtesis de acero inoxidable, as como escasa reaccin tisular. Las suturas de acero inoxidable quirrgico no deben utilizarse cuando se implante una prtesis de otra aleacin, dado que podra producirse una reaccin electroltica desfavorable. Las suturas de acero inoxidable pueden utilizarse en el cierre de esternn, en intervenciones ortopdicas o en Neurociruga. Entre los inconvenientesTABLA 4

asociados a las suturas de aleacin se incluyen dificultad de manipulacin, riesgo de accidentes en el personal quirrgico, posibilidad de rasgar el tejido del paciente, fragmentacin, aparicin de rebabas en los hilos y formacin de arrugas, que haran inservible la sutura. Cuando se utilizan para la aproximacin y fijacin de huesos, la flexin del hilo puede causar su rotura. ETHICON etiqueta el acero inoxidable tanto con su clasificacin Brown & Sharpe (desde 40 de dimetro a 18, de menor a mayor) como como con el dimetro U.S.P. SUTURA DE NYLON ETHILON Las suturas de nylon se fabrican con un polmero de poliamida. Gracias a su elasticidad, son especialmente adecuadas para el cierre de piel. Estas suturas se fabrican por extrusin en forma de hilos sencillos no capilares o monofilamentos caracterizados por una alta resistencia a la tensin y una baja reaccin de los tejidos. Implantadas in vivo se degradan por hidrlisis a un ritmo de aproximadamente entre el 15% y el 20% al ao. Las suturas ETHILON de calibres 10-0 y 6-0 o mayores se producen a partir de un tipo especial de nylon 6. Para dimetros 7-0 y menores, se utiliza26

DIMETRO 0,0031 pulgadas 0,0040 0,0056 0,0063 0,0080 0,0100 0,0126 0,0159 0,0179 0,0201 0,0226 0,0253 0,0320 0,0360 0,0400

U.S.P. 6-0 6-0 5-0 4-0 4-0 3-0 2-0 0 1 2 3 4 5 6 7

B&S 40 38 35 34 32 30 28 26 25 24 23 22 20 19 18

LA SUTURACAPTULO 2.

poliamida nylon 6-6. Aunque ambos tipos permiten una buena manipulacin, las suturas de nylon monofilamento tienen tendencia a volver a su estado original (una propiedad conocida como "memoria"). Por lo

tanto, es necesario realizar ms nudos que en el caso de las suturas trenzadas. Las suturas ETHILON se utilizan con frecuencia en intervenciones oftalmolgicas y de microciruga, en calibres muy reducidos.

SUTURA DE FIBRA DE POLISTER MERSILENE Las suturas de polister MERSILENE ofrecen una tensin precisa y uniforme, y es el primer material de sutura trenzado sinttico que ha probado permanecer indefinidamente en el organismo. Las posibilidades de rotura son mnimas, as como la reaccin tisular durante la fase postoperatoria. Dado que no tienen recubrimiento, la sutura MERSILENE tiene un mayor coeficiente de friccin al pasar por los tejidos.

SUTURA DE POLISTER ETHIBOND EXCEL Las suturas ETHIBOND EXCEL estn recubiertas de polibutilato, un compuesto no absorbible y biolgicamente inerte que se adhiere a los hilos de fibra de polister trenzados. El polibutilato fue el primer recubrimiento sinttico desarrollado como lubricante de sutura quirrgica. El recubrimiento facilita el paso de los hilos trenzados a travs del tejido y ofrece una excelente flexibilidad, manejo y suavidad al anudar. Tanto el material de sutura como el recubrimiento son farmacolgicamente inactivos. Las suturas provocan una mnima reaccin en los tejidos y conservan su resistencia in vivo durante perodos prolongados de tiempo. Las suturas ETHIBOND EXCEL se emplean principalmente en Ciruga cardiovascular (aproximacin de tejidos blandos y ciruga valvular) y tambin en Ginecologa y Neurociruga. Las suturas ETHIBOND EXCEL tambin estn disponibles integradas en parches de fieltro de polmero de TFE. Estos parches se utilizan habitualmente para evitar que se rasgue el tejido anular al colocar la vlvula protsica.

SUTURA DE POLIPROPILENO PROLENE El polipropileno es un estereoismero cristalino isotctico de un polmero hidrocarbonado lineal que permite muy poca o ninguna saturacin. ETHICON fabrica estas suturas siguiendo un proceso que garantiza la homogeneidad del material para evitar que alguna zona sea ms dbil y pueda romperse al anudar. PROLENE provoca una mnima reaccin en los tejidos y ofrece una buena seguridad de los nudos. Se utiliza ampliamente en Ciruga cardiovascular y27

Plstica. En esta ltima especialidad, tiene dos cualidades especiales: por ser inerte, PROLENE no se adhiere a los tejidos y la retirada es muy fcil. Adems, al ser resistente a la luz UV, no pierde fuerza tensil una vez implantada en epidermis. Tambin es recomendable para minimizar la extrusin de la sutura en usos en los que se busca una mnima reaccin tisular, como heridas contaminadas e infectadas.

LA SUTURACAPTULO 2.

TABLA 3 (Bis)

SUTURAS NO ABSORBIBLES Sutura de seda MERSILK Sutura de acero inoxidable Sutura de nylon ETHILON Sutura de fibra de polister MERSILENE Sutura de fibra de polister ETHIBOND EXCEL Sutura de polipropileno PROLENE

PRESENTACIONES

COLORES DE LOS ENVASES Azul claro

De 10-0 a 2. Varias presentaciones con aguja CONTROL RELEASE de liberacin controlada. Varias presentaciones en sobres dispensadores SUTUPAK

De 4-0 a 5

Amarillo-Ocre

De 11-0 a 2

Verde menta

De 11-0 y 5-0

Turquesa

De 6-0 a 5. Varias presentaciones con parches de polmero TFE

Naranja

De 10-0 a 1. Varios tamaos adosados a parches de polmero TFE

Azul oscuro

TABLA 4 (Bis)

CLASIFICACIN DE LAS SUTURAS SEGN SU ESTRUCTURA TRENZADOS Vicryl rapid MONOFILAMENTOS Monocryl PDS Vicryl Sutura de ETHILON. Sutura de fibra de polister ETHIBOND EXCEL. Sutura de PROLENE. Sutura de nylon ETHILON. Sutura de polipropileno PROLENE.

Sutura de fibra de polister MERSILENE

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LA SUTURACAPTULO 2.

TCNICAS DE SUTURA COMUNESLIGADURAS Por ligadura se entiende la sutura anudada alrededor de una estructura anatmica con el fin de ocluir el lumen. Puede utilizarse para realizar hemostasis o para cerrar un conducto y evitar las prdidas de fluidos. Hay dos tipos principales de ligaduras: Las ligaduras libres son hilos sueltos de material de sutura utilizados para ligar un vaso, conducto u otra estructura. Tras la colocacin de un hemostato u otro tipo similar de pinzamiento quirrgico en uno de los extremos de la estructura, el hilo de sutura se ata alrededor del vaso, ms abajo de la punta del hemostato. Luego se retira el instrumento despus de haber apretado la primera lazada, con cuidado de no causar daos en la sutura. Se aaden tantas lazadas adicionales como sea necesario para cuadrar y asegurar el nudo. La ligadura con sutura o sutura de transfixin consiste en un hilo de material de sutura unido a una aguja para ligar un vaso, conducto u otra estructura. Esta tcnica se utiliza en estructuras profundas en las que resulta difcil colocar un hemostato o en vasos de gran dimetro. En primer lugar se hace pasar la aguja a travs de la estructura o del tejido adyacente para fijarla y luego se anuda alrededor de la estructura. Para asegurar el nudo se realizan tantas lazadas como sea necesario.

LNEA DE SUTURA PRIMARIA La lnea de sutura primaria es la lnea de puntos que mantiene en aproximacin los bordes de la herida durante la cicatrizacin por primera intencin. Puede estar formada por un hilo continuo de material o una serie interrumpida de puntos de sutura. Hay varios tipos de suturas primarias, como las suturas profundas, subcutneas, suturas en bolsa de tabaco y suturas subcuticulares.

SUTURAS CONTINUAS Las suturas continuas son una serie de puntos realizados con un solo hilo de material. El hilo puede atarse a s mismo en cada extremo, o en lazo, con ambos extremos del hilo atados entre s. Las ventajas de la sutura continua son que (1) puede aplicarse con gran rapidez, (2) que la tensin se distribuye uniformemente a lo largo de toda la sutura, (3) que deja menos cantidad de cuerpo extrao en el organismo. Debe tener cuidado en aplicar la tensin con firmeza, pero sin ser excesiva, con el fin de evitar la estrangulacin del tejido. Asimismo, cuando hay presencia de infeccin, la sutura continua puede favorecer su transmisin al hilo en toda su longitud y que se vuelva a abrir sta. Esto puede paliarse utilizando un material de sutura monofilamento porque carece de intersticios donde aniden los microorganismos.

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LA SUTURACAPTULO 2.

SUTURAS DISCONTINUAS Las suturas discontinuas o puntos sueltos utilizan varios puntos para cerrar la herida. Tras cada uno de ellos, el hilo se anuda y se corta. De esta forma se consigue un cierre ms seguro porque si se rompe alguno de los puntos, los dems mantienen la aproximacin de los bordes de la herida. El inconveniente es que el procedimiento es ms largo que en el caso anterior. Si la herida est infectada, las suturas interrumpidas son una buena alternativa, porque es ms difcil que los microorganismos se trasladen por una serie de puntos discontinua. SUTURAS PROFUNDAS Las suturas profundas se colocan completamente por debajo de la capa epidrmica de la piel. Pueden ser de tipo continuo o interrumpido y no se retiran posteriormente a la intervencin.

SUTURAS EN BOLSA DE TABACO Las suturas en bolsa de tabaco son suturas continuas que se colocan en torno a un lumen y se aprietan en forma de cierre corredizo para invertir la abertura. Pueden usarse tras la apendicectoma, o para sujetar un drenaje. SUTURAS SUBCUTICULARES Las suturas subcuticulares o intradrmicas son suturas continuas o discontinuas que se colocan en la dermis (tambin llamada cutcula) debajo de la epidermis. Las suturas subcuticulares continuas se colocan en una lnea paralela a la herida. Esta tcnica requiere realizar puntos cortos y transversales en toda la longitud de la incisin. Posteriormente se tensa la sutura y se fijan ambos extremos distal y proximal, para lo que se pueden anudar o usar algn dispositivo de sujecin. La sutura subcuticular puede realizarse con sutura absorbible o con sutura no absorbible, que habr que retirar ms adelante.

LNEA SECUNDARIA DE SUTURA Las lneas secundarias de sutura se utilizan para mltiples situaciones. Se colocan aproximadamente a cinco centmetros del borde de la herida. Usos posibles: Para reforzar la lnea primaria de sutura, eliminar espacios muertos y evitar la acumulacin de fluidos en heridas abdominales durante la cicatrizacin por primera intencin. Cuando se utilizan con este fin, tambin se denominan suturas de retencin. Para ello se utilizan materiales no absorbibles. En el caso del cierre de pared, deben retirarse tan pronto haya pasado el peligro de aumento repentino de la presin intraabdominal, normalmente entre 2 y 6 semanas, siendo el promedio de unas 3 semanas. Para cierre secundario de la herida, al producirse la cicatrizacin por tercera intencin. En ese caso, deben colocarse usando un sistema alternativo al de la sutura primaria (es decir, puntos sueltos si las suturas primarias eran continuas, o continuas si las suturas primarias eran puntos sueltos) Para dar sujecin a las heridas en la cicatrizacin por segunda intencin.

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LA SUTURACAPTULO 2.

Para las suturas abdominales de retencin se suelen utilizar materiales no absorbibles de calibres gruesos (de 0 a 5) de doble aguja, ya que los materiales de mayor calibre son menos proclives a cortar el tejido cuando se produce un aumento repentino de la presin intraabdominal (al vomitar, toser o realizar esfuerzos). Para evitar que el material de sutura grueso corte la piel, uno de los extremos de la sutura de retencin puede hacerse pasar por un pequeo tubo de plstico denominado bolster. Tambin puede emplearse un puente de plstico ajustable (bumper). Las suturas de

retencin proporcionan un slido refuerzo, pero tambin provocan ms dolor postoperatorio. Deben aplicarse desde el interior de la herida y hacia la piel, con el fin de evitar el paso de clulas epiteliales a lo largo de toda la pared abdominal. Las suturas de retencin pueden dejarse colocadas durante un perodo de entre 14 y 24 das, aunque el perodo medio es de tres semanas. Para decidir cundo retirar las suturas de retencin, el factor determinante es la evaluacin del estado del paciente.

PRINCIPIOS DE ANUDADOLos principios generales de anudado aplicables a todos los materiales de sutura son los siguientes: 1. El nudo terminado debe ser firme y tan tenso que su deslizamiento sea prcticamente imposible. 2. El nudo debe ser tan sencillo y pequeo como sea posible, para evitar una excesiva reaccin del tejido cuando se utilicen suturas absorbibles, o para minimizar la reaccin a los cuerpos extraos provocada por las suturas no absorbibles. Los extremos deben dejarse tan cortos como sea posible. 3. Al realizar un nudo, debe evitarse la friccin entre los hilos ("efecto sierra"), que puede debilitar la integridad de la sutura. 8. El cirujano no debe dudar a la hora de cambiar su 4. No se debe causar dao en el material de sutura durante su manipulacin. Debe evitar aplastar la sutura por el uso de instrumentos quirrgicos, como portaagujas o pinzas, excepto cuando se sujeta el extremo libre de la sutura al realizar el anudado con instrumental. 5. No se debe aplicar una tensin excesiva, que puede 9. La aplicacin de nudos adicionales no sirve para incrementar la resistencia de un nudo, sino que slo contribuye a aumentar su calibre. posicin o su situacin en relacin al paciente para realizar un nudo seguro y plano. 6. Despus de realizar la primer lazada, es necesario mantener la traccin en uno de los lados del hilo para evitar que se afloje si el punto se est aplicando bajo cualquier tipo de tensin. 7. La direccin final de la ltima lazada debe ser tan horizontal como sea posible. provocar la ruptura del material o cortar el tejido. Especialmente, las suturas empleadas para aproximacin no deben anudarse demasiado fuerte, porque pueden favorecer la estrangulacin de los tejidos.

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LA SUTURACAPTULO 2.

NUDO PROFUNDO Realizar nudos en el interior de una cavidad corporal puede resultar difcil. El nudo cuadrado debe apretarse firmemente en su posicin, igual que de costumbre. Sin embargo, el cirujano debe evitar crear tensin hacia arriba, lo que podra rasgar o recortar parte del tejido. TCNICAS DE REALIZACIN DE NUDOS EN ENDOSCOPIA Durante las intervenciones endoscpicas, los nudos cuadrados o los nudos de cirujano pueden realizarse o bien fuera del abdomen y luego empujarse hasta su ubicacin final en el cuerpo usando un trcar (anudacin extracorprea), o bien directamente en el interior de la cavidad abdominal (anudado intracorpreo).

En el anudado extracorpreo, la sutura atraviesa adecuadamente el tejido y tanto la aguja como la sutura se extraen de la cavidad corporal, sacando ambos extremos de la sutura por fuera del trcar. A continuacin se ata una serie de medios nudos que se hacen entrar en la cavidad abdominal y se aprietan en su lugar con un dispositivo tensor de nudos endoscpico. CORTE DE LAS SUTURAS

El anudado intracorpreo se realiza por completo en el interior de la cavidad abdominal. Una vez que la sutura ha atravesado el tejido, se corta la aguja de la sutura y se retira. Se deben dar varias vueltas a la sutura alrededor del portaagujas y se hace pasar el extremo de la sutura por dentro. Despus se repite esta tcnica para formar un nudo de cirujano que se tensa con el dispositivo tensor de nudos.

Una vez el nudo es firme y seguro, deben cortarse los extremos del material de sutura. Antes de cortar, asegrese de que estn a la vista ambas puntas de las tijeras para evitar cortar inadvertidamente el tejido que haya detrs de la sutura. La punta de las tijeras debe seguir el hilo de la sutura hasta aproximarse al nudo. Algunas suturas se cortan ms cerca del nudo, a una distancia de unos 3 mm, para reducir la reaccin del tejido y que la cantidad de material extrao que se deja en la herida sea mnimo. Para asegurarse de que no se corta el nudo en s, incline la tijera en ngulo antes de efectuar el corte. Cercirese de que retira del campo los extremos cortados de la sutura. RETIRADA DE LA SUTURA Cuando la herida externa se ha curado y ya no es necesaria la sujecin ejercida por el material de sutura, deben retirarse las suturas de piel. El intervalo de tiempo que se deja la sutura depende de la velocidad de cicatrizacin y de la naturaleza de la herida. Las suturas deben retirarse utilizando una tcnica estril y asptica. Los pasos de la tcnica son los siguientes:

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LA SUTURACAPTULO 2.

PASO 1 - Limpiar la zona con un antisptico, para eliminar el tejido seco incrustado alrededor de las suturas. PASO 2 - Tomar un extremo de la sutura con las pinzas y cortarlo tan cerca de la piel como sea posible del lugar en que la sutura penetra en la piel.

PASO 3 - Tirar con las pinzas suavemente del hilo desde el lado opuesto al nudo. Para reducir el riesgo de infeccin, la sutura debe retirarse sin hacer pasar por la piel ningn segmento de sutura que haya estado en contacto con el exterior.

CONSEJOS PARA MANTENER LOS INVENTARIOS DE SUTURAS Estas directrices servirn de ayuda al equipo quirrgico para mantener actualizado su inventario de material de sutura y controlar el consumo: 1 Controle las fechas de caducidad y almacene las suturas de modo que siempre use primero aquellas suturas ms prximas a caducar. 2 Controle con antelacin las necesidades de consumo y mantenga una cantidad mnima de cada producto, suficiente para abastecer sus necesidades mientras que recibe el pedido. 3 Abra slo las suturas necesarias para el procedimiento que se vaya a realizar. 9 No doblar la sutura de acero. 4 Nunca deje montadas las suturas sobre la mesa de Mayo, la aguja se puede despuntar o daar. 5 Monte las suturas tirando suavemente de ellas; pueden inutilizarse si las extraemos del sobre demasiado enrgicamente. 10 Con los guantes puestos, se puede estirar el nylon con los dedos para eliminar la "memoria" del embalaje. 7 No mojar las suturas de absorcin rpida, ya que puede alterar sus propiedades de resistencia. 8 Mantener seca la seda quirrgica. 6 Evite aplastar o pinzar los hilos de sutura con los instrumentos quirrgicos, podemos crear zonas de debilidad inapreciables a simple vista, lo que puede ocasionar roturas durante el procedimiento quirrgico.

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LA SUTURACAPTULO 2.

>Cuando la herida alcanza su mxima resistencia las suturas dejan de ser necesarias. Por lo tanto, los tejidos que cicactrizan lentamente (por ej, tendones) deben cerrarse con suturas no absorbibles (ACERO) o con suturas absorbibles de sujecin prolongada (PDS II). Los tejidos que cicatrizan rpidamente, como el estmago, el colon y la vejiga pueden cerrarse con suturas absorbibles (VICRYL, MONOCRYL)

En los casos en que los resultados estticos sean importantes, una aposicin cerrada y prolongada de la piel puede producir los mejores resultados. Por consiguiente, se deben (1) utilizar monofilamentos del menor calibre posible, como ETHILON, MONOCRYL o PROLENE, (2) realizar cierre subcuticular siempre que sea posible, o (3) utilizar adhesivo tpico DERMABOND

Los cuerpos extraos en presencia de fluidos que contengan altas concentraciones de cristaloides (tracto urinario o biliar) pueden favorecer la precipitacin y formacin de clculos. Por consiguiente, en los tractos urinario y biliar, se debe utilizar suturas de absorcin rpida (VICRYL RAPID)

TIPOS DE TEJIDOS Y SUTURASEL TRACTO GASTROINTESTINAL El principal peligro despus de realizar una anastomosis es la fuga, ya que pueden causar una infeccin local o una peritonitis. Por ello debe evitarse la lesin tisular excesiva. Adems, las suturas no deben ligarse con demasiada fuerza para evitar estrangulamiento. Las heridas en el estmago y el intestino reciben una abundante irrigacin y pueden volverse edematosas y endurecidas. El intestino delgado cura muy rpidamente y la mxima resistencia se alcanza en unos 14 das, por lo que se pueden utilizar suturas absorbibles de vida media. Se pueden emplear dos alternativas: una capa y dos capas. En el caso de cierres de una capa, la sutura (VICRYL o MONOCRYL) se coloca en la submucosa, generalmente empleando tcnica contnua. Dado que esta capa es la que proporciona la resistencia al tracto gastrointestinal, se debe evitar penetrar en la mucosa (2). El cierre de doble capa consiste en colocar una segunda lnea de suturas interrumpidas en la serosa para mayor seguridad. Se puede utilizar MONOCRYL para la capa interna y34

LA SUTURACAPTULO 2.

VICRYL o PDS para la externa. En ste y otros usos en Ciruga gastrointestinal, es muy til la presentacin CONTROL RELEASE en VICRYL y MONOCRYL, que permite desprender la aguja con un simple tirn, con lo que se reduce el riesgo de pinchazos y se acelera el procedimiento. Tambin son muy tiles las agujas con punta plana, tipo JB o PLUS. En el colon, adems de estos factores, se debe tener en cuenta la contaminacin bacteriana. Por ello, es preferible usar suturas absorbibles monofilamento, que desaparecen y no dejan va de migracin microbiana. El recto cicatriza muy lentamente. Dado que su parte inferior se encuentra por debajo del peritoneo plvico,

carece de serosa. En la anastomosis debera incluirse una amplia porcin de msculo y aplicar las suturas con mucho cuidado para evitar cortar los tejidos. En Espaa no es infrecuente que se siga utilizando SEDA en anastomosis. Muchos cirujanos consideran que es un material econmico y estn muy habituados a su uso. Los inconvenientes de la seda son que, a medio plazo, pierde gradualmente la resistencia por fragmentacin (posibilidad de fugas), y que genera una intensa reaccin tisular al ser un material orgnico. Comparativamente, la reaccin a la seda es 2,5 veces superior a la de VICRYL y 3,9 veces superior a MONOCRYL.

EL ESTMAGO Las heridas del estmago adquieren su mxima resistencia entre 14 y 21 das despus de la operacin y alcanzan la mxima tasa de sntesis del colgeno a los 5 das. Por ello, suele utilizarse MONOCRYL o VICRYL, aunque tambin se usan suturas no absorbibles. LA VESCULA BILIAR La vescula, el conducto cstico y el conducto biliar comn cicatrizan rpidamente. La presencia de cuerpos extraos puede precipitar la formacin de clculos (3). Por ello, es preferible utilizar suturas monofilamento absorbibles (PDS II, MONOCRYL) EL BAZO, EL HGADO Y LOS RIONES Estos rganos estn compuestos principalmente de clulas con escaso tejido conectivo para su sujecin, por lo que debe intentar repararse la cpsula fibrosa Normalmente, en un plazo de entre 7 y 10 das se forma nuevo tejido fibroso sobre la herida. En resecciones parenquimatosas, la sutura continua en sentido horizontal debe ser suficiente para soportar el tejido con firmeza. Los vasos sanguneos grandes deben ligarse (ligaduras de VICRYL). exterior si est daada. En ausencia de hemorragia, se aplica poca tensin en la lnea de sutura, y suele bastar con suturas de pequeo tamao. Si no puede aproximarse el tejido, colocar un segmento de epipln sobre la zona del defecto suele ser suficiente para el cierre. No es necesario que las suturas estn muy prximas entre s ni que entren muy profundamente en el rgano. Las laceraciones producidas en estos rganos suelen curarse rpidamente. Una buena alternativa para este tipo de tejido es la CINTA DE VICRYL, que no lesiona el tejido.

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LA SUTURACAPTULO 2.

CIERRE DE LA LAPAROTOMOMA Al cerrar el abdomen, la tcnica de cierre puede ser ms importante que el tipo de material de sutura utilizado. Existen dos alternativas: cierre por planos o en bloque. Ambas ofrecen resultados clnicos similares, pero la segunda opcin reduce significativamente el tiempo de quirfano. EL PERITONEO La tendencia general en la actualidad es no repararlo. Se ha descrito reperitonealizacin de la herida en pacientes tras 48 horas, que se hace indistinguible tras 5 das (4). Diversos ensayos clnicos muestran que esta actitud reduce el tiempo quirrgico y no aumenta la incidencia de infecciones en el postoperatorio (5). En ciertas situaciones (por ej, ascitis) la actitud teraputica es ms controvertida. FASCIA Esta capa de tejido conectivo firme y fuerte es la principal estructura de soporte de la pared abdominal. Al cerrar una laparotoma, la sutura debe mantener cerrada la herida y, al mismo tiempo ayudar a resistir los cambios de presin intraabdominal. Cuando suponemos que durante la cicatrizacin la lnea de sutura va a soportar una gran tensin, puede utilizarse una malla de PROLENE para sustituir la pared abdominal o reparar hernias. La fascia cicatriza muy lentamente, ya que es un tejido poco vascularizado y rico en fibras de colgeno. Se define un periodo crtico, de 49 das, necesario para recuperar un 50% de la resistencia inicial antes de la laparotoma. Adems, muchos pacientes no llegan nunca a recuperar el 100% de la misma (6), por lo que el periodo de resistencia de la sutura es fundamental.

El uso de PDS II DE LAZO (habitualmente en calibres 1 2) permite el cierre en bloque, con buenos resultados clnicos incluso en pacientes con factores de riesgo, como obesidad mrbida, heridas contaminadas o neoplasias (7). En general, la relacin herida: sutura debe ser > 4 (8), ya que se reduce el riesgo de hernia incisional. La suturas de lazo ETHICON tienen varias longitudes que pueden llegar hasta 180 cm. Disponibles en varios materiales (PDS II, VICRYL y NYLON), calibres y tipos de aguja, ofrecen una tcnica sencilla y fiable para el cierre en bloque de la pared abdominal. En el vrtice subxifoideo, la aguja se hace pasar por la fascia y luego por dentro del lazo, quedando el primer punto asegurado. El ajuste del primer lazo no debe ser enrgico porque puede seccionar las fibras y debilitar la pared. Se realizan tomas de tejido de 1-1,5 cm, en sutura continua hasta llegar a la mitad de la incisin, con el fin de afrontar y no de estrangular tejidos. El uso de suturas absorbibles de vida larga (PDS II) est refrendado por recientes estudios (1) que muestran, comparndolas con absorbibles de vida media, que reducen significativamente el riesgo de hernia incisional un 36%. Comparados con no absorbibles, reducen significativamente la incidencia de sinus un 57%.

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Uso de la aguja de anzuelo en cierre de puertos de laparascopia

LA SUTURACAPTULO 2.

MSCULOS Los msculos no se suelen suturar, ya que no aportan resistencia y pueden desgarrarse durante el postoperaotorio. Adems, cuando es posible, el cirujano preferir retraer el msculo a cortarlo, ya que evita interferir en el riego sanguneo y en la inervacin.

TEJIDO SUBCUTNEO El tejido subcutneo aporta muy poca resistencia al cierre, y se justifica ms para evitar la formacin de espacios muertos y as reducir el riesgo de infecciones (9). Suele utilizarse sutura continua de material absorbible (VICRYL).

ALTERNATIVAS EN EL CIERRE DE PIEL Suturas absorbibles: MONOCRYL, VICRYL RAPID Suturas no absorbibles: ETHILON, PROLENE, ETHIBOND Adhesivos tisulares: DERMABOND PROPEN Grapas Seda

PIEL La piel se compone de epidermis y dermis. Es fundamental usar una aguja muy afilada con el fin de minimizar el traumatismo tisular (Vase el Captulo 3: La aguja quirrgica). Las heridas de la piel cicatrizan en 5-7 das, pero tardan ms en recuperar la resistencia que tenan inicialmente. Cuando se produce una herida en la piel, las clulas epiteliales de la capa basal de los mrgenes de la herida se aplanan y se desplazan hacia la lesin. Posteriormente, siguen la trayectoria de la sutura implantada en la piel, marcando un tracto. Cuando se retira la sutura, dicho tracto puede desaparecer, pero tambin podra quedar parte de l y formar un surco de queratina. El resultado es que puede apreciarse una cicatriz con aspecto de "va del tren". En la piel la fase proliferativa se extiende hasta la 6 semana, y posteriormente pasado este tiempo, cualquier refuerzo adicional de la resistencia a la tensin ser debido a la remodelacin o el enlace de las fibras de colgeno y no a la sntesis de ste. El aumento de la resistencia a la tensin continuar incluso hasta 2 aos despus, pero el tejido nunca volver a recuperar su resistencia original. Esto se puede evitar si no se colocan las suturas con una tensin excesiva y se retiran tras 5-7 das, o bien si se utilizan suturas absorbibles.

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LA SUTURACAPTULO 2.

En laparotomas, muchos cirujanos han utilizado hasta ahora grapas, por su rapidez. Sin embargo, el resultado esttico es deficiente y pueden dar molestias en el postoperatorio. Actualmente se pueden utilizar suturas o adhesivo tisular DERMABOND, siempre que se realice una buena aproximacin del tejido subcutneo. El resultado esttico es similar al de las suturas, con la ventaja de poder volver inmediatamente a la actividad normal, incluso mojar la herida (10). Adems, crea una barrera antibacteriana (V. Captulo de Adhesivos tisulares). DERMABOND es una buena alternativa en cierre de piel tras esternotomas medias, ya que se trata de un cierre sin mucha tensin y en el que el resultado esttico puede ser un factor importante. En otras zonas ms sensibles (en la piel de la cara) la mejor opcin es emplear suturas subcuticulares y luego DERMABOND o cintas de aproximacin para cierre de piel. El cirujano deber realizar puntos cortos y laterales debajo de la capa epitelial. Para estos fines se pueden utilizar suturas absorbibles o no absorbibles (MONOCRYL) Las suturas no deben aplicarse demasiado cerca de la superficie de la epidermis para reduTABLA 5

cir la extrusin. Si la piel no est pigmentada y es delgada, puede emplearse la versin incolora de MONOCRYL, que no es perceptible a la vista. Otra alternativa adecuada es utilizar VICRYL o MONOCRYL en tejido subcutneo (11) y luego VICRYL RAPID en epidermis, que por su absorcin rpida est indicada para el cierre superficial de piel y mucosas. La tcnica de sutura utilizada para el cierre de la piel puede ser tanto continua como interrumpida. Los bordes de la piel deben colocarse en eversin (ligeramente hacia arriba) para una mejor aposicin de la dermis de ambos lados de la herida. Si el cirujano prefiere utilizar un material de sutura no absorbible, puede utilizar suturas monofilamento (ETHILON o PROLENE), que provocan menor reaccin de los tejidos y se asocian a menor riesgo de infeccin. En ese caso, se debe retirar entre 3 y 10 das despus de la intervencin, cuando la herida ha recobrado aproximadamente entre el 5 y el 10% de su resistencia.

TIPOS DE PUNTOS MS COMUNES SUTURA CONTINUADoble punto continuo Subcuticular

PUNTOS SUELTOS

Para aproximar piel y otros tejidos Doble punto discontinuo Sutura de colchonero vertical Sutura de colchonero horizontal Para invertir tejidosLembert. Halsted Bolsa de tabaco

Lembert. Cushing Connell

Para invertir tejidosHorizontal de colchonero Horizontal de colchonero

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Monocryl

Imagen de un punto intradrmico con Monocryl, y aguja de 3/8 de circulo

LA SUTURACAPTULO 2. TABLA 6

RETIRADA DE LA SUTURA Ubicacin cara y cuello Trax/ hemiabdomen superior Hemiabdomen inferior Mano/ brazo Extremidades inferiores Cuero cabelludo Suturas de retencin Superficie extensora de las articulaciones Retirada de la sutura 3 a 5 das 10 das 6 a 8 das 8 a 10 das 12 a 14 das 10 a 12 das 2 a 6 semanas ms de 3 meses

FIJACIN DE DRENAJES Hay dos formas de fijar un drenaje: Internamente. Si se coloca en un rgano hueco (por ej, la vejiga) puede fijarse a las paredes del rgano drenado mediante suturas absorbibles. Adems, el cirujano tambin puede reducir la distancia entre el rgano y la pared abdominal mediante suturas que soporten el rgano drenado al peritoneo y la fascia. Externamente. Las suturas pueden colocarse en la piel rodeando al drenaje, mediante dos suturas no absorbibles en puntos diametralmente opuestos o bien con cuatro suturas, una en cada uno de los cuadrantes de la circunferencia. Cuando el drenaje ya no es necesario, las suturas de la piel pueden quitarse fcilmente para retirar el drenaje.

NEUROCIRUGA La galea es un tejido muy vascularizado. Por consiguiente, la formacin de hematomas en el cuero cabelludo es un problema potencial y el cirujano debe estar seguro de cerrarlo adecuadamente. La duramadre es la ms externa de las tres meninges que protegen el cerebro y la mdula espinal. Es una capa fibrosa, se desgarra con facilidad y no puede soportar demasiada tensin. Si est demasiado daada para poder cerrarla, debe colocarse un parche y suturarlo para fijarlo correctamente.42

Uno de los objetivos del neurocirujano al cerrar la duramadre es evitar las fugas de lquido cefalorraqudeo, para lo que resulta muy adecuado cerrar con puntos sueltos. Igualmente, es importante evitar una reaccin tisular excesiva, que podra generar adherencias. Muchos neurocirujanos emplean VICRYL por su facilidad de anudado y escasa reaccin tisular (12). Para facilitar el anudado en puntos sueltos, VICRYL est disponible en CONTROL RELEASE,

LA SUTURACAPTULO 2.

que aporta comodidad al procedimiento. Otros cirujanos ms partidarios del cierre contnuo utilizan monofilamentos de PROLENE y ETHILON. Para la reparacin de los nervios perifricos se suele necesitar un microscopio quirrgico. Se utilizan una sutura y una aguja acordes con el calibre del nervio, y

una vez realineadas las fibras motoras y sensoriales, se sutura la capa epineural (el recubrimiento exterior del nervio). La prioridad en esta indicacin es reducir la reaccin inflamatoria y fibroplstica de los tejidos. Los materiales ms utilizados son ETHILON, ETHIBOND y PROLENE.

MICROCIRUGA ETHICON desarroll las primeras suturas para microciruga (ETHILON) en calibres de 8/0 a 11/0. Desde entonces la gama de productos para microciruga se ha ampliado para incluir PROLENE y VICRYL (a partir de 9/0 es monofilamento). VICRYL se puede utilizar en anastomosis de vasos de dimetro menor a 2mm. Todas las especialidades quirrgicas realizan algn procedimiento con microscopio quirrgico, especialmente las anastomosis vasculares y nerviosas.

CIRUGA OFTALMOLGICA En el ojo coexisten distintos tejidos. Por ejemplo, los msculos oculares, la conjuntiva y la esclera reciben un abundante suministro de sangre, pero la crnea es una estructura avascular. Mientras la epitelializacin de la crnea se inicia rpidamente si no hay infeccin, sta no recupera el grosor total hasta que no han pasado varias semanas. Por lo tanto, al cerrar una incisin corneal, las suturas debern permanecer in situ al menos 21 das. En cambio, la recesin muscular, que implica la sutura del msculo a la esclera, slo requiere mantener la sutura durante unos 7 das. La ciruga de la cornea y la esclera requiere una perfecta aposicin de los bordes y un cierre hermtico. En la queratoplastia, es recomendable utilizar suturas de larga duracin (ms de 6 meses), de alta resistencia En la actualidad se utilizan suturas absorbibles de calibres finos (monofilamento de VICRYL) para muchas intervenciones oculares que reducen las molestias del paciente y evitan las potenciales complicaciones accidentales (endoftalmitis) cuando se intenta retirar la sutura. Dado que los materiales son diferentes, el cirujano debe adaptar la tcnica de anudado al tipo de material, segn su grado de friccin y elasticidad. y buena tolerabilidad (ETHILON, PROLENE y MERSILENE). En cambio, en ciruga del estrabismo pueden emplearse suturas absorbibles, ya que habitualmente no se retira el punto, excepto en casos excepcionales de reintervencin.

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LA SUTURACAPTULO 2.

CAVIDAD ORAL La cavidad oral y la faringe suelen curar rpidamente si no hay infeccin. Para esta zona son adecuadas las suturas de pequeo dimetro, porque la herida soporta poca tensin. VICRYL RAPID es un material ideal porque al tener slo 12 das de fuerza tensil es ms cmodo para el paciente. Cuadro clnico a los 14 das. Comparacin de las suturas de rpida absorcin en Ciruga oralTABLA 7

MATERIAL

POLIGLACTINA

POLIGLICLICO

Seguridad del nudo (%) Suturas absorbidas (%)Fuente: Gielkens Et Al (13)

91,7 % 74,8 %

89,7 % 60,3 %

En esta tabla se aprecia la ventaja de utilizar Vicryl rapid (Poliglactina) frente a otras suturas de rpida absorcin (Poligliclico). En los casos que presentan periodontitis severas, puede emplearse la malla periodontal de VICRYL para facilitar la regeneracin tisular y la fijacin del tejido perdido por causa de la periodontitis. La malla est disponible en varias formas y tamaos, desde bucal/lingual de 3 mm a ovalada de 30x50 mm. La membrana periodontal de VICRYL facilita la Regeneracin Tisular Guiada (RTG). Tiene una ligadura fijada previamente para que sea ms fcil de colocar.

CIRUGA DEL TRACTO RESPIRATORIO El cierre del mun tras una lobectoma o una neumonectoma presenta una dificultad especial. La infeccin, los muones largos, una aproximacin deficiente del bronquio transeccionado o un cierre defectuoso pueden provocar una fstula broncopleural. Se deben evitar los traumatismos y mantener el riego sanguneo de la zona de cierre. El mun bronquial cura lentamente y en ocasiones, no se cura. Por todo ello, los cirujanos torcicos suelen optar por dispositivos mecnicos (grapas) o suturas monofilamento no absorbibles (PROLENE, ETHILON).

CIRUGA CARDIOVASCULAR El material de primera eleccin para la mayora de los procedimientos cardiovasculares es PROLENE. Este material es prcticamente inerte, lo que reduce las posibilidades de reaccin tisular y fugas. En el esternn se utilizan suturas de ACERO, salvo en paciente Una excesiva reaccin tisular al material de sutura puede producir disminucin en el dimetro del lumen peditricos, en cuyo caso se puede utilizar CORDN DE PDS II.

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LA SUTURACAPTULO 2.

de los vasos sanguineos o formacin de trombos. Por ello, los materiales ms utilizados para la anastomosis vascular son los monofilamentos no absorbibles (ETHILON y PROLENE) que son inertes y carecen de "efecto sierra". En algunos casos, pueden ser preferibles las suturas trenzadas de polister (MERSILENE, ETHIBOND) por su elevada resistencia y manejabilidad, y porque permiten la formacin de microcogulos en sus intersticios que ayudan a evitar las fugas en la lnea de sutura. La aguja ideal para anastomosis vascular es la BV (Por Blood Vessel), fabricada en aleacin ETHALLOY, con una punta ms resistente, cuerpo ms fino (para causar menor lesin en la ntima del vaso), y redondeada (para poder sujetarla con el porta en mltiples posiciones y llegar a vasos de difcil acceso). Hay diversos tamaos para adaptarse al dimetro de los vasos. En vasos grandes, se pueden emplear suturas continuas, mientras que en vasos de pequeo calibre se tiende a utilizar puntos sueltos. Al realizar anastomosis de grandes vasos en nios pequeos, se debe tener

especial cuidado en prever el futuro crecimiento del paciente. En este caso, el cirujano puede utilizar (a) seda, porque se absorbe por completo despus de 2 aos, (b) PROLENE en sutura continua o mitad continua y mitad interrumpida, o (c) PDS II, pues aporta una sujecin ideal a medio plazo. La fijacin de prtesis vasculares y vlvulas cardacas artificiales exige que la sutura conserve sus propiedades fsicas y resistencia durante toda la vida del paciente. Para estas indicaciones, la mejor opcin es el ETHIBOND, porque conserva su resistencia e integridad indefinidamente. Para ayudar a identificar correctamente la sutura, el polister se presenta alternando hilos verdes con hilos blancos. Las presentaciones con parches se usan en las sustituciones valvulares, en el cierre de las paredes cardacas o ciruga del injerto vascular. En vlvulas calcificadas y friables, la aguja ideal es la TAPERCUT, de punta triangular (alta penetracin) y cuerpo cilndrico (atraumtica).

UROLOGA Y CIRUGA DEL TRACTO URINARIO En ciertas intervenciones urolgicas (hipospadias, circuncisin) es crtico que el tiempo de soporte de la herida sea muy corto, para que las molestias en el postoperatorio sean las mnimas. VICRYL RAPID ofrece 12 das de fuerza tensil, lo que le convierte en una sutura ideal en estos casos. Para reparaciones en el interior del tracto urinario, en general los cirujanos prefieren materiales absorbibles desde pelvis renal, en sentido antergrado, ya que se reduce el riesgo de litiasis (14). Se utilizan sobre todo MONOCRYL , VICRYL RAPID o VICRYL. El tracto urinario cicatriza en 7-10 das ya que el epitelio celular de transicin migra por las superficies denudadas con rapidez. Por lo tanto, la sutura slo es necesaria durante ese periodo. La pared de la vejiga recupera el 100% de su resistencia original a la tensin en un plazo de 14 das. Se suele utilizar una fila de suturas en submucosa (VICRYL RAPID) y otra en serosa como refuerzo (VICRYL).

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LA SUTURACAPTULO 2.

EL TRACTO GENITAL FEMENINO La ciruga de esta zona plantea varias dificultades. En primer lugar, se considera como una zona potencialmente contaminada. Por otro lado, el cirujano normalmente se ve obligado a trabajar en un campo muy limitado. La mayora de los gineclogos prefieren usar suturas absorbibles para reparar incisiones y

defectos, en especial VICRYL (0 y 1), ya que su res defectos, en especial VICRYL (0 y 1), ya que su resistencia es necesaria para reparar los fuertes tejidos musculares de la pelvis y vagina. En cesreas e histerectomas aplican los conceptos anteriormente indicados para cierre general.

TRAUMATOLOGA La ciruga de tendones tambin plantea varias dificultades. La mayora de las lesiones tendinosas se deben a traumatismos y la herida puede estar sucia. Adems, los tendones curan con gran lentitud, requiriendo inmovilizacin. La estructura estriada de sus tejidos dificulta su reparacin (15). Los fibroblastos se regeneran en el tejido peritendinoso y migran hacia la herida. La unin se cura primero con tejido cicatrizante y despus mediante la sustitucin de ste con nuevas fibras tendinosas. Para conseguir buenos resultados funcionales, los extremos cortados del tendn (especialmente en los tendones extensores) deben mantenerse en estrecha aposicin. Existen diversas tcnicas para la reparacin de las lesiones tendinosas. La sutura debe colocarse de forma que interfiera lo menos posible con la superficie del tendn, que se desplaza por deslizamiento. Tambin debe tenerse cuidado en no interferir los vasos que lo nutren. Muchos cirujanos utilizan la tcnica de Bunnell, tambin conocida como sutura en botn. La sutura se hace salir atravesando la piel y se tensa por encima de un botn de polipropileno, con lo que se alivia la piel subyacente del exceso de presin. OTROS DISPOSITIVOS PROTSICOS Con frecuencia el cirujano debe implantar en el paciente un dispositivo protsico, como un desfibrilador automtico o un sistema de dosificacin de medicamentos. Para evitar que este dispositivo se trasladecamentos. Para evitar que este dispositivo se traslade desde su punto de colocacin, puede unirse a la fascia o a la pared del trax con suturas no absorbibles. Para reparar fracturas faciales, el ACERO quirrgico monofilamento ha demostrado ser el material ideal. Los huesos faciales no cicatrizan por formacin de callo, sino por unin fibrosa. El material de sutura puede mantenerse en su lugar durante meses hasta que se fija y se remodela el tejido fibroso. En las fracturas de la cabeza humeral o tarsales, se puede utilizar CORDN DE PDS II para favorecer la osteosntesis. El material de sutura elegido por el cirujano debe ser inerte y resistente. Dado que los extremos del tendn se pueden separar por accin del msculo, deben evitarse las suturas que sean demasiado elsticas. As, el ACERO se usa por su durabilidad y baja elasticidad. Tambin pueden utilizarse PDS II o materiales sintticos no absorbibles (ETHIBOND, PROLENE y ETHILON). Las suturas no absorbibles de ACERO, ETHILON, PROLENE, PRONOVA y ETHIBOND EXCEL pueden utilizarse para conectar los tendones al hueso, ya que la cicatrizacin es lenta. En el periostio, que cura con bastante rapidez, se puede utilizar VICRYL.

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LA SUTURACAPTULO 2.

CIERRE DEL PUERTO DE LAPAROTOMA Tras una intervencin de ciruga endoscpica, se han descrito hernias a travs de las incisiones realizadas para introducir el i