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2018

ALTO COSTO

VERSIÓN 5

MANUAL PARA RECLAMACIÓN POR ATENCIONES EN SALUD AMPARADAS POR LA PÓLIZA DE ASEGURAMIENTO PARA

ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS O DE ALTO COSTO

COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA

AURORA S.A.

FECHA DE VERSIÓN 16/05/2018

IN AC MA 02


ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS O DE ALTO COSTO 16/05/2018

COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA AURORA S.A. Página 2

Ficha Técnica del Documento Documento Elaborado por:

ÁREA NOMBRE FIRMA

Coordinador de Calidad María Consuelo Ramírez

Documento Revisado por:

ÁREA NOMBRE FIRMA

Director Salud, Vida y Riesgos Laborales

Oscar Niño

Documento Aprobado por:

ÁREA NOMBRE FIRMA

Presidente ( E ) Adriana Maritza Avila G.




TABLA DE CONTENIDO

1. Introducción .................................................................................................................. 4

2. Justificación .................................................................................................................. 5

3. Marco legal ................................................................................................................... 6

4. Definiciones. ............................................................................................................... 13

5. Cobertura de la póliza ............................................................................................... 16

6. Auditoria de la calidad en salud ............................................................................... 17

77.. OObbjjeettiivvooss pprriinncciippaalleess ddeell mmaannuuaall ............................................................................. 20

8. MMaanneejjoo iinntteeggrraall ddee llaass rreeccllaammaacciioonneess.. ................................................................... 21

9. Presentación de la cuenta de cobro ....................................................................... 22

10. Manejo de las controversias o diferencias para reclamaciones .................... 25

11. Presentación de quejas por parte del Tomador ................................................. 26

12. Responsabilidad del desarrollo de la auditoria médica y de cuentas ............ 26




1. Introducción La Compañía de Seguros de Vida Aurora, tiene por objeto social la celebración de contratos de seguros y reaseguros de vida, y esta autorizada para la operación del Ramo de Alto costo mediante la Resolución Nº 0941 de agosto de 2002, de la Superintendencia Financiera de Colombia. Con la Ley 100 de 1993 se genera un nuevo esquema de seguridad social en Colombia que busca i) asegurar la cobertura universal mediante un sistema de seguridad social para todos los colombianos, ii) ofrecer a la población el acceso equitativo a un paquete básico de servicios de salud, iii) mejorar la eficiencia del sector reorientando recursos hacia la atención preventiva y primaria, y hacia las áreas rurales y pobres, y iv) garantizar que los servicios cumplan con unos estándares básicos de calidad. Ley 100 en el artículo 162, parágrafo 4º dispone que “toda Entidad Promotora de Salud reasegurará los riesgos derivados de la atención de enfermedades calificadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud como de alto costo”. con el espíritu de garantizar la prestación de estos servicios a los afiliados con alta calidad. Y el parágrafo del artículo 167, dispone que “El SGSSS podrá establecer un sistema de reaseguros para el cubrimiento de los riesgos catastróficos” La ley 1122 de 2007, articulo 19 determina “ASEGURAMIENTO DEL ALTO COSTO. Para la atención de enfermedades de alto costo las entidades promotoras de salud contratarán el reaseguro o responderán, directa o colectivamente por dicho riesgo, de conformidad con la reglamentación que sobre la materia expida el Gobierno Nacional”. El Acuerdo 306 de 2005 del CNSSS define el Plan Obligatorio para el Régimen Subsidiado POS y en el Artículo 5º se define taxativamente las atenciones a enfermedades de alto costo: Garantiza la atención en salud a todos los afiliados en los siguientes casos, estable que “Toda ARS debe garantizar el cubrimiento de las enfermedades de alto costo, ruinosa o catastróficas para todos los beneficiarios mediante la contratación de reaseguros. La Compañía de Seguros de Vida Aurora S.A, cuenta con contratos de reaseguros para la cobertura de enfermedades de alto costo de los afiliados de las EPS. Para el reconocimiento de indemnizaciones por atenciones en salud de enfermedades de alto costo, la compañía debe tener definidos los procesos y procedimiento para auditar la pertinencia de la atención y tratamientos y que el costo de esas atenciones sea razonable. Para ello ha expedido el presente manual. Con el Manual se pretende estandarizar los procesos de auditoria médica y de cuentas, en cuanto a revisión, clasificación, recobro de indemnizaciones, manejo de controversias, que faciliten y garanticen el cumplimiento de las cláusulas contractuales.




2. Justificación La profesionalización del recurso humano del sector, los avances de la tecnología médica, hacen que cada día se puedan ofrecer mas alternativas de tratamiento, mas procedimientos diagnósticos y por consiguiente mejor calidad en la atención a los pacientes. Cubrir los costos correspondientes a la diversidad de facilidades, demanda y responsabiliza a las entidades administradoras y prestadoras de servicios de salud, a usar de manera eficaz sus recursos. Por lo tanto la prestación de los servicios de salud, requiere una evaluación continua, para lograr que los mismos sean “costo efectivos”, optimizando la calidad de servicio que requiere el asegurado o afiliado. La Auditoria medica de servicios de salud, busca establecer una nueva concepción que oriente los esfuerzos al mejoramiento de procesos, autoevaluación y actualización permanente. Para ello es necesario la actualización y revisión permanente del marco legal, con el fin de adaptar el término auditoria médica a una nueva realidad de mejoramiento y cultura de la calidad, por encima de pretensiones eminentemente coercitivas y punitivas. Es necesario que quien la ejecute esté capacitado no solo en lo legal sino en los procedimientos y técnicas que se emplean, tenga experiencia en análisis de costos de las actividades de los seguros de salud individual colectivos y de riesgos profesionales contenidos en el SGSSS. Para cumplir con los anteriores lineamientos el gobierno Nacional expidió la Ley 715 de 2001, Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros. Luego la Ley 1450 de 2011, Por el cual se aprueba el Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014, en la Sección Cuatro trata sobre el Sector de la Protección Social hacia un Estado comunitario. Con base en estas normas el Ministerio de Protección Social ha fijado en un Documento los Lineamientos sobre la Auditoria para el mejoramiento de los servicios de salud del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Servicios de Salud. En el Manual de Reclamación, la Compañía entrega los mecanismos de control que garanticen que los servicios que les están siendo prestados con calidad y facturados con racionalidad. Además con el cumplimiento de las directrices que se fijan en él, la Compañía pretende contar con sistemas de información actualizados, que le permitan a la alta gerencia hacer ajustes y cambios a procesos al interior de la empresa y tomar decisiones que beneficien a los afiliados cubiertos por las pólizas, a los Tomadores y a la Empresa. Por último, éste manual pretende determinar el trámite y competencias relativas al diseño, elaboración, estudio y presentación de las reclamaciones y el pago por la ocurrencia de enfermedades de alto costo que se presten a los afiliados a EPS., durante la vigencia de la póliza de aseguramiento para enfermedades consideradas de alto costo, siguiendo la normatividad reciente.




3. Marco legal Para la comercialización de Seguros de los Ramos de Salud y para el ejercicio de la Auditoria Médica y de Cuentas de la prestación de servicios de salud, es imprescindible tener presente las disposiciones que las reglamentan, son ellas

a. Principios y Derechos fundamentales, Derechos Sociales y Económicos. Constitución Nacional de Colombia de 1991 (CN).

Artículo 48. La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la Ley. La Seguridad Social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley. No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad Social para fines diferentes a ella. La ley definirá los medios para que los recursos destinados a pensiones mantengan su poder adquisitivo constante. Públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.

Articulo 49 Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.

Artículo 366. El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades sociales del Estado. Será objetivo fundamental de su actividad la solución de las necesidades insatisfechas de salud, de educación, de saneamiento ambiental y de agua potable. Para tales efectos, en los planes y presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales, el gasto público social tendrá prioridad sobre cualquier otra asignación.

Normas sobre la ética media y la historia clínica, CN artículo 15: derecho a la intimidad, articulo 74: Secreto Profesional. Ley 23 de 1981: Código de Ética Médica, articulo 23. Decreto 3380 de 1981 sobre protección al usuario. Resoluciones Ministerio de Protección Social números 4746/95, 1995-1832-4144-1725/99, 1077-3374/00 sobre los RIPS y en el Anexo técnico Nº 2 sobre el contenido de la Epicrisis, la Resolución 2546 de 1998, por la cual se determinan los datos mínimos, las responsabilidades y los flujos de la información de




prestaciones de salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Resolución 1995 de 1999, normas sobre el manejo de la historia clínica. Decreto 2250/05, que reglamenta el Servicio Farmacéutico y la Circular 14 de la Superintendencia de Salud.

b. Organización y Funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social

en Salud.

Ley 100 de 1993 que crea el Sistema Nacional de Seguridad Social y establece sus normas básicas de organización. En especial: Parágrafo 4 del artículo 162, en la cual se instituye el Plan obligatorio de salud y ordena que toda EPS reasegurara los riesgos derivados de la atención de enfermedades calificadas por el CNSSS como de alto costo. Artículo 215, Inciso 2º, las EPS que afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado prestaran directa o indirectamente los servicios contenido en el POS…”

Ley 1122 de 2007 Ajusta el SGSSS en cuanto a calidad en la prestación de los servicios de salud, reforma la Dirección, el aseguramiento, financiación, equilibrio de actores fortalecimiento de los programas de salud pública, de la inspección vigilancia y control y de los sistemas de información. Art. 19 Aseguramiento del Alto costo, contrato de reaseguros para cubrir este riesgo.

La Ley 10 de 1990 que reorganiza el Sistema Nacional de Salud.

Ley 60 de 1993 que establece las competencias y recursos del Estado y sus Entes Territoriales y fija las responsabilidades de los municipios y departamentos en relación con la salud, hoy reformada casi en su totalidad con la Ley 715 de 2001.

Decreto 050 de 2003, artículo 46 dispone, “Reaseguro. Las ARS y las EPS, reaseguraran los riesgos derivados de la atención de las enfermedades calificadas por el CNSSS como de alto costo sin que ello implique la delegación de la función que le corresponde en materia de aseguramiento.

Decreto 1804 de 1999, artículo 4º Obligaciones de las siguientes conforme a las disposiciones vigentes..... numeral 6º Asegurar los riesgos derivados de la atención de enfermedades de alto costo, calificadas por el CNSSS.

Decreto 806 de 1998 Afiliación al Régimen de Seguridad social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional.

Ley 42 de 1993, Obligación de asegurar, fondos, valores o bienes. Artículo 101: Los Contralores impondrán multas a los servidores públicos o particulares que manejan fondos o bienes del estado, hasta por el valor de cinco (cinco) salarios devengados por el sancionado q quienes teniendo bajo su responsabilidad asegurar fondos, valores o bienes no lo hicieran oportunamente en la cuantía requerida.




Régimen de subsidios parciales los Acuerdos del CNSSS números 267, 272 de 2004 y 291 de 2005.

Decreto 1938 DE 1994, articulo 38, Riesgo económico derivado de la atención de las enfermedades de alto costo establece que para garantizar la cobertura del, la EPS deberán establecer algún mecanismo de aseguramiento.

Decreto 1663 de 1994Libre y leal competencia de los mercados de servicios de salud.

Decreto 1813 de 1994 Atención de los riesgos catastróficos y accidentes de tránsito,

Decreto 1893 de 1994. Creación, origen y destinación de los recursos que se manejan a través de los Fondos Territoriales de Salud.

Decreto 1896 de 1994.Fondo de Solidaridad y Garantía,

Decreto 1919 de 1994.Afiliación, el objeto, las características de los participantes del sistema, la cobertura familiar y los mecanismos de afiliación y cotización

Ley 972 de 2005. Atención Enfermedades ruinosas o catastróficas, especialmente el VIH/Sida,

Resoluciones 890 y 1375 de 2002, 195 de 2005, 1149 y 5078 de 2006. Bases de datos de afiliados:

c. Contenidos de los Planes de Salud y Calidad en las atenciones.

Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del, MAPIPOS, Resolución 5261 de 1994, Parágrafo. Los tratamientos descritos serán cubiertos por algún mecanismo de aseguramiento y estarán sujetos a períodos mínimos de cotización exceptuando la atención inicial y estabilización del paciente urgente, y su manejo deberá ceñirse a las Guías de Atención Integral definidas para ello.

Atención a los riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, Acuerdo 005/94.

Plan Obligatorio de Salud para el Régimen Contributivo. Acuerdo 08 de 2010 del CRES Artículo 20, aprobar como tratamientos de alto costo los siguientes, los cuales quedarán clasificados como catastróficos o ruinosos dentro del Plan Obligatorio de Salud, y para lo cual deberá establecerse un mecanismo de aseguramiento por parte de la EPS. a) Tratamiento con quimioterapia o radioterapia para cáncer. b) transplantes de órganos y tratamiento con diálisis para la insuficiencia renal crónica. c) Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. d) Tratamiento médico quirúrgico para el paciente con trauma mayor. e) Tratamiento para el paciente internado en una unidad de cuidados intensivos. f) Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema




nervioso central. g) Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito. h) Reemplazos articulares.

Acuerdo 08 de 2010 del CRES. Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado, (POSS) y Plan de beneficios de beneficiarios de los subsidios parciales,

Acuerdo 282 de 2004, incluye el transplante hepático y mallas para herniorrafia para el POS Contributivo y carga viral para VIH, stent no medicado y colposcopia para POS Subsidiado

Medicamentos esenciales del POS. Acuerdo 08 de 2010 del CRES, antes Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud números 228, 236 de 2002, 282 de 2004 y 336 de 2006.

d. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del

Sistema General de Seguridad Social en Salud:

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, Decreto 1011 de 2006, Resoluciones 1013/1445, 1446 de 2006 y 077 de 2007, y las Leyes 715 de 2001, Competencias y Recursos, la 812 de 2003, Plan de desarrollo.

Plan de desarrollo de 2003, Ley 812 de 2003 Artículo 1o. objetivos nacionales y sectoriales de la acción estatal. 1. Brindar seguridad democrática, que asegure la viabilidad de la democracia y afiance la legitimidad del Estado. Se brindará seguridad y protección a todos los colombianos sin distingo de color político, credo religioso, convicción ideológica o nivel socioeconómico. Artículo 39, y 42, habilitación de Instituciones Prestadoras de servicios de salud.

Recobro ante el ADRES (FOSYGA), Resoluciones 2312 de 1998, 3797 de 2004 y 2366 de 2005, 2933 de 2006, 3099 de 2008. NO POS, reglamentan los Comités Técnico-Científicos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, por concepto de suministro de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS y de fallos de tutela. Términos para cobros o reclamaciones con cargo a recursos del FOSYGA. Decreto ley 1281 de 2002, articulo 13.. Sin perjuicio de los términos establecidos para el proceso de compensación en el régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud, con el fin de organizar y controlar el flujo de recursos del FOSYGA, cualquier tipo de cobro o reclamación que deba atenderse con recursos de las diferentes subcuentas del FOSYGA deberá tramitarse en debida forma ante su administrador fiduciario dentro de los seis meses siguientes a la generación o establecimiento de la obligación de pago o de la ocurrencia del evento, según corresponda. En consecuencia, no podrá efectuarse por vía administrativa su reconocimiento con posterioridad al término establecido. La reclamación o trámite de cobro de las obligaciones generadas con cargo a los recursos del FOSYGA, antes de la entrada en vigencia del presente decreto, deberán presentarse dentro de los seis meses siguientes a la entrada en vigencia de este decreto. Resolución 2056/03.




Cobertura con cargo a la UPC. Consejo de Estado SCSC, consulta Nº 1496 de 2004. CC., concepto 1065 del 11 de marzo de 1998: CC en Sentencia T-632 /02. Con cargo a la UPC solo se deben prestar las acciones definidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Seguimiento a EPS ARS Y A Contratos de POS. Circular Conjunta 015 MPS y 039

de SNS de 1997.

Instrucciones en materia de red de prestadores de servicios de salud y requerimientos de reportes de información. Circular externa número 18 del 7 julio de 2005.

e. Pagos de Primas, Reclamaciones e Indemnizaciones.

Flujo de recursos, Pagos. Relaciones entre EPS, IPS, Resoluciónes183 y 723 de 1997, 882 de 1998, 783 de 2000 y 3047 de 2008. Decretos 046 de 2000, 3260 de 2004 y 4747 de 2007 del Ministerio de Protección Social.

Reglas sobre condiciones de las Pólizas, tarifas y plazos para pagos. Estatuto Orgánico Financiero Decreto 663 de 1993, Art. 100, numeral 3, prácticas prohibidas, exigencia de formalidades no previstas legalmente para acceder al pago de las indemnizaciones. y articulo 184, Modelos de Pólizas y tarifas, clausulados. Y el artículo 185, sobre condiciones especiales aplicables al contrato de seguro, 1. plazo para el pago de indemnizaciones.

Sistema de Facturación, Decreto 1165 de Junio de 1996, del Ministerio de Hacienda que reglamenta y establece que todas las personas que presten servicios, deben expedir factura por prestación realizada. Ley 1231 de 2008, entre otros cambió el nombre del título valor, llamado factura cambiaria de compraventa por el de factura.

Requisitos de la factura de venta. Estatuto Tributario, artículo 617. <Artículo modificado por el artículo 4090 de 1989 de la Ley 223 de 1995. a. Estar denominada expresamente como factura de venta. b. Apellidos y nombre o razón y NIT del vendedor o de quien presta el servicio, modificado por el artículo 6490 de 1991 de la Ley 788 de 2002. Apellidos y nombre o razón social y NIT del adquirente de los bienes o servicios, junto con la discriminación del IVA pagado. d. Llevar un número que corresponda a un sistema de numeración consecutiva de facturas de venta. e. Fecha de su expedición. f. Descripción específica o genérica de los artículos vendidos o servicios prestados. g. Valor total de la operación. h. El nombre o razón social y el NIT del impresor de la factura. i. Indicar la calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas. Al momento de la expedición de la factura los requisitos de los literales a), b), d) y h), deberán estar previamente impresos a través de medios litográficos, tipográficos o de técnicas industriales de carácter similar. Cuando el contribuyente utilice un sistema de facturación por computador o máquinas registradoras, con la impresión efectuada por tales medios se entienden cumplidos los requisitos de impresión previa. El sistema de facturación deberá numerar en forma consecutiva las facturas y se deberán proveer los medios necesarios para su verificación y auditoria.




Sistema Técnico de Facturación, Resolución 3878 de Junio de 1996, de la DIAN (Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales). La Resolución 5709 de Septiembre de 1996, deroga inciso 5 del artículo 4, de esta resolución.

Tarifas. La Compañía indemnizará los costos de atención de las enfermedades amparadas, de acuerdo con las tarifas autorizadas para la contratación de prestación de servicios dentro del Sistema General de Seguridad Social máximo a Tarifas SOAT, Decreto 2423 de 1996 o tarifas ISS, Acuerdos 256 de 2001 y 312 de 2004.

Pago de Primas. Código de Comercio Título V, artículos 1066, Plazos para pagos de prima, el Articulo 1068 Terminación automática del contrato de seguro, artículos 1075 y 1077 sobre la ocurrencia del siniestro, Artículo 1080, plazos para pagos de indemnizaciones, Articulo 1081 sobre las prescripción de acciones.

Plazos para Pagos, Código Civil, artículos, 1551 y 1627.

Decreto 4747 de 2007 Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones. Contratación entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. Proceso de atención.

Resolución 3047 de 2008. Por medio del cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el decreto 4747 de 2007.

o Formato y procedimiento para el informe de posibles inconsistencias en las

bases de datos de entidades responsables del pago de servicios de salud. o Formato y procedimiento para el informe de la atención inicial de urgencias. o Formato y procedimiento para la solicitud de autorización de servicios

posteriores a la atención inicial de urgencias. o Formato y procedimiento para la respuesta de autorización de servicios

posteriores a la atención inicial de urgencias y en el caso de autorización adicional.

o Formato y procedimiento para la solicitud de autorización de servicios

electivos. o Formato y procedimiento para la respuesta de autorización de servicios

electivos. o Revisión y visado previo a la presentación y / o radicación de facturas o

cuentas.




o Manual único de glosas, devoluciones y respuestas Anexo técnico 6 de la

presente resolución.

Reservas técnicas y su inversión, Auditoria Medica. Circular Básica Jurídica 007 de 1996 de la Superintendencia Bancaria Titulo sexto en especial el numeral 2.2. y el l 3.5.1, respectivamente.

Sistemas de Información. Bases de datos de los afiliados amparados por las Pólizas de alto costo, debe cumplir con los requisitos establecidos en las resoluciones 890 de 2002, 1375 de 2002 y 195 de 2005 del Ministerio de Protección Social.




4. Definiciones.

a. Del Sistema General de Seguridad Social en Salud

a. Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS -: Es el conjunto de actores, competencias, recursos y procesos que posibilitan la satisfacción del derecho a los servicios de salud pública en Colombia.

b. Aseguramiento: Es el mecanismo a través del cual se ofrece a las personas la

seguridad jurídica y financiera para la garantía del acceso a unos servicios de salud, previa y explícitamente definidos y que obligan a las Entidad Promotora de Salud con sus afiliados, mediante el reconocimiento a éstas de un valor per capita regulado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS).

c. Unidad de Pago por Capitación - UPC -: Es el valor per cápita que el sistema

reconoce a las Entidades Promotoras de Salud como contraprestación a la obligación de garantizar un determinado Plan de Beneficios a sus afiliados.

d. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSS -: Es el organismo de

concertación del SGSSS. en donde tienen asiento representantes de todos los actores y se adoptan las decisiones que los afectan y regulan el sistema de conformidad con las competencias otorgadas por la ley.

e. Entidades Promotoras de Salud - EPS -: Son las entidades encargadas de la

función de aseguramiento en el sistema general de seguridad social en salud, garantizando el acceso a los planes de beneficios definidos para la población, tanto del régimen contributivo como del régimen subsidiado.

f. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPS -: (D. 1011 de 2006), son las

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales Independientes de Salud y los Servicios de Transporte Especial de Pacientes. personas naturales o jurídicas encargadas de prestar servicios de salud a la población Colombiana mediante contratos que celebran con las Entidad Promotora de Salud o con el Estado para tal efecto.

g. Empresas Sociales del Estado - ESE -: Son una categoría de instituciones

prestadoras de servicios de salud de carácter público o mixto, cuya función primordial es la prestación de servicios de salud a la población pobre y vulnerable bajo criterios de calidad, legitimidad social y autosostenibilidad.

h. Fondo de Solidaridad y Garantía – ADRES (FOSYGA) -: Es un fondo sin

personería jurídica administrado por el Gobierno Nacional a través de fiducia mercantil, el cual tiene como objeto 1. administrar y girar a las Entidades Territoriales los recursos que a éstas les sean asignados, destinados al financiamiento del Régimen Subsidiado, 2. Compensar con las EPS los recaudos del Régimen Contributivo, 3. administrar y girar a las Entidades Territoriales los recursos que a éstas les sean asignados, destinados al financiamiento del Plan de atención Básica y de Promoción y Prevención. 4. administrar y girar a las




Prestadores y a EPS o a Entidades Territoriales los recursos que a éstas les sean reconocidos por eventos catastróficos o accidentes de tránsito.

i. Plan Obligatorio de Salud - POS -: Es el conjunto de beneficios en salud definido

por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud que deben garantizar las Entidades Promotoras de Salud y al cual tienen derecho los afiliados al sistema.

j. Plan Obligatorio de Salud de Régimen Subsidiado - POSs -: Es el conjunto de

beneficios en salud definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud que deben garantizar las Entidades Promotoras de Salud y las Administradoras del Régimen Subsidiado, al cual tienen derecho los afiliados al Régimen Subsidiado.

k. Régimen Contributivo - RC -: Es el régimen al que obligatoriamente pertenecen las

personas con contrato de trabajo, los servidores públicos los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad para realizar el pago de la cotización.

l. Régimen Subsidiado - RS -: es un conjunto de normas que rigen la vinculación de

los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización o una Unidad de Pago por Capitación subsidiada, total o parcialmente. Es el régimen al que pertenecen las personas más pobres y vulnerables conforme las normas que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

m. Subsidios Parciales. se entiende por subsidio parcial, una proporción del valor de

la unidad de pago por capitación subsidiada UPC-S, destinada a cofinanciar algunos contenidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, POS-S. Podrán ser beneficiarios ellos todas las personas del área urbana pertenecientes a los niveles 2 y 3 del SISBEN no afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud o a un régimen exceptuado de la Ley 100 de 1993.

n. Redes de prestación de servicios: Son el conjunto organizado de diferentes

prestadores de servicios de salud que interactúan entre sí bajo los principios de complementariedad y subsidiariedad, con el fin de hacer más eficiente la labor de los prestadores y brindar un mejor servicio a los usuarios.

o. Red pública: Se entiende por red pública de prestación de servicios de salud, el

conjunto de Empresas Sociales del Estado de cualquier orden territorial, las demás Instituciones Prestadoras de Servicios de carácter público y las Fundaciones y otras entidades de utilidad común sin ánimo de lucro que existían antes de la ley 100 de 1993 y recibían recursos estatales para la atención en salud de la población pobre y vulnerable del país como parte de la red pública.

p. Salud pública: La Salud Pública es el conjunto de políticas que buscan garantizar

la salud de la población por medio de acciones dirigidas a la colectividad y al individuo, siendo uno de los componentes e indicador de las mejores condiciones de vida y bienestar del desarrollo del país, bajo la rectoría del Estado y la participación responsable de todos lo sectores y la comunidad.




q. Reaseguro de alto costo: Opción que tienen las EPS, las ARS o las entidades

territoriales de contratar una póliza de seguros para diluir los riesgos derivados de la prestación de los servicios de salud de las enfermedades de alto costo.

r. Atención de Salud (D. 1011 de 2006), se define como el conjunto de servicios que

se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.

s. Calidad de la Atención de Salud (D. 1011 de 2006), se entiende como la provisión

de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario.

t. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del SOGC -

SGSSS. (Decreto 1011 de 2006), conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.

Características del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. D. 1011 de 2006), para evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud se tendrán en cuenta:

i. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios

de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

ii. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda, y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

iii. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

iv. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

v. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.

Componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (D. 1011 de 2006),

i. Sistema Único de Habilitación. ii. Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud. iii. Sistema Único de Acreditación.




iv. Sistema de Información para la Calidad.

b. Enfermedades catastróficas. (Artículo 16 R. 5261 de 1994), aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento y en el parágrafo del Articulo 17, define el tratamiento para ellas como aquellos tratamientos utilizados que se caracterizan por un bajo costo - efectividad en la modificación del pronóstico y representan un alto costo. Se incluyen dentro de estas los siguientes grupos de patologías:

Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer.

Diálisis para insuficiencia renal crónica, trasplante renal, de corazón,

de medula ósea y de córnea.

Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central.

Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito.

Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor.

Terapia en unidad de cuidados intensivos.

Reemplazos articulares. 5. Cobertura de la póliza Por ser la Póliza de Alto Costo obligatoria, la cobertura esta ceñida a las disposiciones legales vigentes, así: Leyes: 100 de 1993, 715 de 2001, 812 de 2003, y 972 de 2005, 1122 de 2007, los Decretos, 1938 de 1994, 806 de 1998, 1804 de 1999, 050 de 2003, 2193 de 2004, 1011 de 2006 y 4747 de 2007, las Resoluciones 5261 de 1994, 890 y 1375 de 2002, 3797 de 2004, 2366 y 195 de 2005, 1043, 1445, 1446 de 2006,y la 3047 de 2008. Los Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) números: 08 de 1994, 228, 236 de 2002, 263, 267, 282 de 2004, el 291 y 306 de 2005 y el 336 de 2006. Los Acuerdos del CRES 001, 002,004, 005, 008 y por las normas concordantes y reglamentarias que se expidan en un futuro y que regulen la materia, entendiéndose estas incorporadas y adecuadas automáticamente a la Póliza. En los Regímenes de Excepción o Adaptados los amparos están ceñidos a la normatividad de cada uno de ellos. En todos los casos las coberturas quedan definidas en las Condiciones Generales, en las Condiciones Particulares y en los anexos que las modifiquen. Cada póliza tiene una copia de estas y hacen parte integral de la misma. Se hace necesario en este punto recordar la Sentencia del Consejo de Estado SCSC, consulta Nº 1496 de 2004. CC., y el concepto 1065 del 11 de marzo de 1998: CC en Sentencia T-632 /02, en la cual manifiesta que con cargo a la UPC solo se deben prestar las acciones definidas en el POS por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Las Condiciones Generales de la Póliza. Registradas en la Superintendencia Financiera se pueden consultar en:

www.segurosaurora.com

Aurora on-line

Información adicional

http://www.segurosaurora.com/




Información para tomadores de pólizas de enfermedades de alto costo

Condiciones Generales para pólizas de alto costo

Manual de reclamación Una vez suscrito el contrato, el tomador debe designar por escrito un responsable, a éste la aseguradora le dará el usuario y la contraseña. 6. Auditoria de la calidad en salud En concordancia con la Circulares Externas de la Superintendencia Financiera números 007 de 1996 y 045 de 2001, es deber de la Aseguradora contar con auditoria medica propia o contratada con una sociedad especializada en la materia, y es deber de la Aseguradora constatar que la sociedad contratada cuente con reconocida experiencia en el negocio y una adecuada infraestructura, técnica, operativa y financiera para el desarrollo de su actividad También la Idoneidad de la Auditoria, está contemplada en la Ley 23 de 1981, en los Decretos 1259 de 1994, D. 1011 de 2006, en las Leyes 715 de 2001, 812 de 2003, y 1164 de 2007 y en los Lineamientos sobre la Auditoria para el mejoramiento de los servicios de salud del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Servicios de Salud que ha dado el Ministerio de la Protección Social. Calidad en la atención. (D. 1011 de 2006), se entiende como la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario. La Auditoria de la calidad en salud, es un sistema integral y multidisciplinario, que dirige y controla los procesos de la prestación de servicios de salud, para que el manejo del cuidado de la salud sea brindado con calidad y a costos racionales.

La Auditoria Médica y de cuentas, se entiende como una gestión de importante prioridad para garantizar el éxito técnico y económico del Modelo de Prestación de servicios de salud, mediante la revisión sistemática, crítica y científica de las atenciones en salud que brindan las Instituciones asistenciales a las personas. Los procesos de Auditoria Médica y de cuentas hacen énfasis en la verificación del servicio prestado, la pertinencia del mismo y la racionalización de los costos. En resumen, la auditoria verifica la relación técnica y científica (pertinencia y calidad) entre el diagnostico de patología de alto costo y las atenciones y que los documentos que soportan la reclamación demuestren la ocurrencia del siniestro y la cuantía de los servicios. Para cumplir con los anteriores planteamientos la Auditoria Médica y de cuentas debe cumplir al menos con las siguientes etapas:

Comprobación de derechos del afiliado.

Seguimiento al aviso de siniestro y activación del proceso de auditoria médica para evaluación de las atenciones ambulatorias y hospitalarias que precisen auditoria médica de campo “en caliente” o concurrente.




Verificar que existan los registros clínicos que llevaron al diagnóstico de enfermedad de alto costo.

Verificar que el evento corresponde a una patología amparada por la póliza y determinada por la normatividad vigente para la vigencia de la misma.

Verificar la racionalidad y pertinencia médica en la práctica de procedimientos clínicos o quirúrgicos, pruebas diagnósticas, medicamentos e insumos de toda clase para atender las necesidades de los usuarios con patologías de alto costo.

Validar la liquidación de la facturación generada por la IPS acorde con los lineamientos administrativos y clínicos evaluados anteriormente y con base en las tarifas acordadas (Tarifas ISS, SOAT, otras).

Procesar información según variables definidas, como base para toma de decisiones.

a. Tipos de auditoria.

Las auditorias las podemos clasificar en 1º en AAuuddiittoorriiaa mmééddiiccaa yy dentro de estas en

PPrroossppeeccttiivvaa,, CCoonnccuurrrreennttee,, RReettrroossppeeccttiivvaa,, yy 22ºº eenn AAuuddiittoorriiaa ddee ccuueennttaass yy eessttaa eenn

CCoonnccuurrrreennttee yy RReettrroossppeeccttiivvaa..

i. AAuuddiittoorriiaa MMééddiiccaa PPrroossppeeccttiivvaa:: Evalúa la admisión y la estancia,

cuando ésta se va a originar. Para ello la IPS. debe brindar a La Auditoria Medica y de Cuentas la información adecuada lo que permite generar un plan de atención para el usuario (Ingreso, manejo, egreso), para proyectar con alto grado de confiabilidad los costos inherentes a un determinado evento de alto costo.

ii. AAuuddiittoorriiaa MMééddiiccaa CCoonnccuurrrreennttee:: El programa de Pre-notificación hace

posible la auditoria de tipo concurrente la cual garantiza el éxito de nuestra gestión y el control requerido para el manejo efectivo de los pacientes con Enfermedades de Alto Costo.. Consiste en evaluar desde el mismo momento de ocurrido el siniestro, que los procedimiento médicos recomendados sean necesarios y justificados, se realiza un seguimiento permanente y presencial del caso para garantizar la ccaalliiddaadd del servicio y rraacciioonnaalliizzaacciióónn de los costos de las atenciones en salud.

iii. AAuuddiittoorriiaa MMeeddiiccaa Retrospectiva: Posterior a la atención evalúa, la

admisión y la estancia, así como los procedimientos, el manejo y tratamiento instaurado, de manera que se asegure que el número de días de hospitalización y los procedimientos hayan cumplido con los criterios de utilización pertinentes y autorizados y así mismo se ajusten a tarifas preestablecidas

iv. AAuuddiittoorrííaa ddee ccuueennttaass mmééddiiccaass:: Evalúa desde la admisión todos los

procedimientos, medicamentos, insumos, soportes y facturas, de manera que se asegure que cumplan con los criterios de utilización pertinentes y autorizados y así mismo se ajusten a la ley, los convenios, cobertura de póliza y tarifas preestablecidas. La Evaluación puede ser Prospectiva, Concurrente y / o Retrospectiva.




Los sistemas de las auditorias de la Aseguradora, cuenta con los manuales por años y trimestres en interface entre las codificaciones del CCUUPPSS,, SSOOAATT ee IISSSS, que le permiten a nuestros procesadores mayor agilidad en el proceso de la información.

b. Propósito de la auditoria médica y de cuentas. La Auditoria Médica y de cuentas tiene como propósito garantizar las atenciones en salud con calidad y que los desembolsos que deba realizar la compañía aseguradora por indemnizaciones de los servicios de salud prestados a los afiliados por una patología de alto costo, sean pertinentes y que los documentos soporte que se anexan a la reclamación demuestren la ocurrencia del siniestro y la cuantía de los servicios.

c. Ventajas de la auditoria médica y de cuentas. Con la operación del programa de auditoria que se desarrolle en el marco del presente manual, se deben obtener entre otras las siguientes ventajas:

Para el enfermo amparado por la Póliza de Seguro de Enfermedades de Alto Costo.

Acompañamiento de su EPS.

Acompañamiento de su Asegurador

La garantía que la atención es confiable, oportuna y segura.

Seguridad de su tratamiento Para el Tomador:

Facilitar y ayudar a la revisión de las cuentas entre el tomador y la IPS

Garantía, que los desembolsos que hace el Tomador a la IPS corresponden a coberturas de las patologías amparadas, y a servicios, intervenciones, pruebas, insumos, etc., que fueron efectivamente prestados,

Disponibilidad de información para el trámite oportuna de las reclamaciones.

Re – alimentación, que le permiten renegociaciones de atenciones en salud. Para las Instituciones Prestadoras de Servicios:

Oportunidad en las autorizaciones

Garantía de prestación de servicios amparados

La oportunidad de retroalimentarse para mejorar la facturación que le permitan obtener el pago oportuno de los servicios prestados.

Pre auditoría.

Oportunidad en los pagos

Disminución de las glosas Para la Compañía Aseguradora:

Seguridad de que las reclamaciones por atención de Enfermedades de Alto Costo se ajustan a las condiciones contratadas en la póliza en cuanto a pertinencia y racionalidad de costos.

Presencia Institucional directa en las IPS.

Disponibilidad de información epidemiológica.




d. PPaarráámmeettrrooss ddee llaa aauuddiittoorriiaa mmééddiiccaa yy ddee ccuueennttaass..

OOppoorrttuunniiddaadd:: EEnn llaa rreevviissiióónn ddee llaass ccuueennttaass yy eenn eell eennvvííoo ddee llooss rreessuullttaaddooss..

AAcccceessiibbiilliiddaadd:: a las Instituciones prestadoras y demás información que se requiera para la demostración del siniestro y la cuantificación del servicio.

CCoorrrreellaacciióónn ttééccnniiccoo--cciieennttííffiiccaa:: La Auditoria Medica y de Cuentas está basada en los principios científicos y los manejos médicos estandarizados, de acuerdo a las guías o protocolos establecidas por las Entidades de prestigio nacional e internacional, ajustadas a los parámetros de la Ley 100 de 1993.

Eficiencia. Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro de la auditoria médica y de cuentas procurarán la productividad y el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles con miras a la obtención de los mejores resultados posibles. la evaluación, se ajusta a los tiempos establecidos, determinando parámetros de estandarización que le brindan aa

TToommaaddoorreess,, EEPPSS,, la confiabilidad y el liderazgo esperado.

AAddeeccuuaacciióónn aall mmaarrccoo lleeggaall yy ccoonnttrraaccttuuaall:: los sistemas y procesos de las auditorias están adecuados a la normatividad vigente, a los manuales de tarifas pactados desde el inicio de la vigencia de la Póliza, a las condiciones generales y particulares en las que están claramente definidas las coberturas, exclusiones y demás condiciones que la rigen.

Confidencialidad. La información a la cual se tenga acceso durante el proceso de auditoría, son estrictamente confidenciales y solo se harán públicos por mandato legal.

Capitulo II

Proceso para la reclamación y los pagos.

77.. OObbjjeettiivvooss pprriinncciippaalleess ddeell mmaannuuaall

TTeenneerr llaa gguuííaa ddee llooss pprroocceessooss yy pprroocceeddiimmiieennttooss ppaarraa qquuee llooss TToommaaddoorreess EEPPSS,,

pprreesseenntteenn llaass rreeccllaammaacciioonneess de las atenciones en salud que por enfermedades de Alto Costo hayan recibido sus afiliados cubiertos por las Pólizas. Para que los Auditores de la Compañía realicen la Auditoria en Salud y de Cuentas bajo iguales criterios, y así los resultados de todos los procesos serán oportunos y eficaces.

QQuuee ccoonn eell sseegguuiimmiieennttoo yy rreettrrooaalliimmeennttaacciióónn ccoonnttiinnuuaa ddee eessttooss pprroocceessooss ssee

ggaarraannttiiccee aa llooss aaffiilliiaaddooss la prestación de servicios de salud con calidad.

Que la presentación de las reclamaciones logre demostrar la ocurrencia del siniestro y la cuantía de los servicios.

QQuuee eell sistema de AAuuddiittoorriiaa IInntteeggrraall de calidad, permita ofrecer valor agregado a Tomadores, a las IPS, a los afiliados cubiertos y a la Compañía Aseguradora.




8. MMaanneejjoo iinntteeggrraall ddee llaass rreeccllaammaacciioonneess..

Una vez expedida la póliza, se selecciona el auditor que se encargara del proceso de auditoria médica y de cuentas

aa.. EEnnvvííoo ddee llaa BBaassee ddee ddaattooss ddee llooss aaffiilliiaaddooss..

Dentro de las cláusulas de las Condiciones generales de la Póliza se estable que es requisito indispensable que el afiliado se encuentre previamente inscrito y carnetizado en los registros del tomador y del Asegurador. Se hace necesario para la expedición de la Póliza que los Beneficiarios de ella, se encuentren cargados en la Base de Datos y que en los cinco primeros días de cada mes el tomador envíe a la Aseguradora en medio magnético copia de las novedades que entrega en la Secretaria de Salud. El reporte de la base de datos inicial o el reporte mensual de las novedades, debe cumplir con los requisitos, formatos, establecidos en las resoluciones 890 de 2002, 1375 de 2002, 195 de 2005 y 1149 de 2006 del Ministerio de Protección Social. Para el cargue de la base de datos de los afiliados, se deben seguir las instrucciones del Instructivo para el cargue de Bases de Datos EX AC IN 01. En caso de no realizar el cargue en el aplicativo se debe enviar un CD con la base de datos, esto con el fin de que en la Compañía se realice dicho cargue. Cuando la base de datos no es enviada oportunamente, para la reclamación de indemnizaciones se debe anexar certificación de la Secretaria de Salud sobre la fecha de afiliación del paciente siniestrado y su vigencia dentro de la EPS.

bb.. AAvviissoo ddee ssiinniieessttrrooss..

Dentro de las cláusulas de las Condiciones generales de la Póliza se conviene que el máximo plazo para el aviso y reporte del siniestro por parte del asegurado a la compañía será de diez (10) días contados a partir del momento en que el asegurado, haya conocido o debido conocer la ocurrencia del siniestro. En casos de atenciones de salud en unidades de cuidados intensivos, el tomador debe avisar a la compañía en las primeras 24 horas hábiles siguientes al inicio de la atención. El envío de la información del aviso de siniestro es competencia del Tomador, el registro en el aplicativo lo realiza la Dirección de Salud, Vida y Riesgos laborales de la Compañía de Seguros de Vida Aurora S.A. y constituye el mecanismo de control mediante el cual el Tomador hace la verificación de los derechos del usuario, autoriza el servicio e informa a la Aseguradora de la ocurrencia del evento en los términos de tiempo definidos en los condicionados, en la décima de las Condiciones Generales de la Póliza. La Aseguradora con ello hace la reserva inicial. Con el aviso de siniestro la Aseguradora podrá dar aviso a los profesionales en auditoria quienes podrán presentarse en la IPS, para hacer auditoria concurrente del evento evaluando la calidad de la prestación al paciente, la evolución del estado clínico del mismo y la racionalidad, pertinencia y costo-efectividad de los procedimientos




instaurados, la rreevviissiióónn de la historia clínica. También asseessoorrííaa a la IPS, EPS, sobre la forma de presentar la cuenta de cobro y procurar la oportuna remisión de la misma.

ii.. PPrroocceessoo aauuttoommaattiizzaaddoo ppaarraa AAvviissoo ddee ssiinniieessttrrooss..

Para facilitar y mejorar la oportunidad del aviso se ha establecido el cargue a través del aplicativo Aurora Online. Este proceso esta descrito en el IN AC IN 01 Instructivo Registro de avisos. Para realizar este registro el tomador o intermediario tiene que hacer llegar a la Compañía un correo electrónico informando sobre los aviso a realizar, para ello se debe enviar un archivo plano con toda la información del aviso del siniestro según la estructura acordada. Una vez se ingresa el aviso al Sistema, éste le asigna un número de radicación el cual es la identificación de todas las reclamaciones de ese afiliado por la misma patología.

9. Presentación de la cuenta de cobro Procedimiento sujeto a los tiempos determinados por la Ley 1122 de 2007, Decreto 4747 de 2007 y Resolución 3047 de 2008

ACTIVIDAD CONTROL RESPONSABLE REGISTRO Recepción y registro del Aviso y de la Reclamación del Siniestro Tiempo 10 días Hábiles

Se inicia con la recepción y registro del aviso del siniestro y termina con el pago de las indemnizaciones a que dé lugar de acuerdo a la auditoria médica y de cuentas. El Aviso del siniestro debe ser cargado en el aplicativo Aurora Online según el Instructivo Registro de avisos IN AC IN 01. Los documentos se radican en la recepción de la Compañía. Se remiten a Auditoria.

Director Salud, Vida y Riesgos Laborales.

Aviso del Siniestro Documentos de la reclamación

Revisión por la Auditoria Tiempo 20 días

Los auditores realizan la auditoria médica y de cuentas, siguiendo el proceso definido en el manual de reclamaciones y teniendo en cuenta los documentos de los términos de referencia objeto de esta propuesta. En la Compañía el Auditor Médico realiza el cargue a través de Aurora Online al libro radicador de siniestros, el resultado de la auditoria, valores facturados, valores de los deducibles, valores objetados y valores a pagar.

Auditores Médicos y de Cuentas


Informe resultado de la auditoria




Glosas Las glosas estarán definidas de acuerdo con lo establecido en la Resolución 3047 de 2008

Auditores Médicos y de Cuentas Director Salud, Vida y Riesgos Laborales

Informe resultado de la auditoria

Pago Dentro de los 30 días de presentada la cuenta

El sistema arroja una solicitud de giro de acuerdo con el resultado de la auditoria. Se pasa a Tesorería para el pago a través de transferencia electrónica a la cuenta que haya registrado el tomador. Se envía carta de información del pago y el resultado de la auditoria al tomador


Tesorería

Solicitud de Giro Carta Información del pago

a. Documentos soportes de la cuenta.

A manera de guía para los Tomadores, la compañía sugiere que con el fin de agilizar los pagos indemnizatorios, preferiblemente a cada reclamación se adjunte los siguientes documentos con los cuales se podría demostrar la ocurrencia del siniestro y la cuantía de la prestación de los servicios. Lo anterior sin perjuicio de que la Aseguradora pueda solicitar otros que estime convenientes para proceder a liquidar eficazmente la pérdida.

1. IN AC FO 02 Formato recobro de pacientes, diligenciado completamente 2. Fotocopia del documento de identidad del afiliado (Cédula de Ciudadanía, etc.). 3. Fotocopia del carné de afiliación vigente o soporte de afiliación. 4. Epicrísis completa, historia clínica, y/o evoluciones médicas diarias (impresa o

digital), las cuales permitan hacer evaluación objetiva, científica, completa y suficiente de la pertinencia médica y el proceso asistencial., Dichos documentos deben estar acorde con lo normado en la Constitución Política de 1991, art 15: derecho a la Intimidad, art. 74: Secreto Profesional, a la Ley 23 de 1981, que dicta normas en materia de ética médica establece con respecto a la historia clínica, en su artículo 34, la historia clínica es el registro obligatoria de las condiciones de salud del paciente. Es el documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización de paciente en los casos previstos por la ley y el artículo 36, que dice que la historia clínica debe diligenciarse con claridad. art. 34, al Decreto 2250 de 2005 Servicio Farmacéutico, a las Resoluciones del Ministerio de Protección Social números 4746/95, 1995-1832-4144-1725/99, 1077-3374/00 RIPS y su Anexo técnico Nº 2 que hace referencia específica a las Epicrisis, a la Circular 14 de SNS, al Acuerdo 158 de 1980 que reglamenta la atención de salud y en su artículo 205 contempla: Antecedentes personales y familiares, síntomas y signos de sus episodios mórbidos, diagnósticos presuntivos o comprobados, evolución del estado de salud, decisiones o conductas medicas tomadas e informes de salud ocupacional que sean pertinentes. En el artículo 208 se determinan las características de los registros clínicos así, la información será completa, veraz y legible, será utilizada fundamentalmente con fines diagnósticos y terapéuticos, su consulta para fines de




evaluación, investigación o control se hará solo por las reparticiones competentes o por personal específicamente autorizado.

5. Factura que la IPS le presenta al Tomador: Original o copia certificada por contador público debe estar a nombre de la EPS o del afiliado, y debe cumplir con lo normado en el Decreto 1165 de 1996 Ministerio de Hacienda, que reglamenta el Sistema de Facturación y establece que todas las personas que presten servicios, deben expedir factura por prestación realizada, con la Resolución 3878 de 1996 DIAN que define el Sistema Técnico de Facturación, con el Decreto 723 y 183 de 1997 Facturación, contratación y Pagos, y con los Requisitos de las facturas, según el artículo 617 del Estatuto Tributario, que son:

Numeración consecutiva

Nombre del Tomador, (EPS),

Ciudad y fecha de emisión

Nombre del proveedor dirección, Teléfonos, Otros)

NIT del proveedor

Detalle de los artículos

Valores

Del impuesto de industria y comercio, avisos y tableros (ICA)

En la factura debe estar consignado si el Proveedor es responsable de IVA, si está exento o no de Retención en la fuente y del impuesto de industria y comercio, avisos y tableros (ICA), etc.

No presentar ningún tipo de enmendaduras, correcciones o tachaduras

Firma autorizada y sello de la IPS.

6. Reportes de los exámenes de laboratorio y de imágenes diagnósticas practicados al afiliado. (Pruebas serológicas positivas para HIV, WESTER BLOOT confirmatorio).

7. Formatos de administración de medicamentos. Documentos adicionales de acuerdo a la patología:

Patología Documentos

Renales Planilla con firma y huella del paciente por cada sesión de diálisis o hemodiálisis.

Anotaciones medicas de la evolución del paciente durante las sesiones, con nombre y registro medico (Legibles), firma del médico tratante.

Firma del paciente en los materiales e insumos de la diálisis peritoneal

Cáncer Resultado de anatomía Patológica que confirma el diagnostico (primera vez)

Nombre, firma y cedula del paciente que recibe los medicamentos

Evaluación de quimioterapia y/o procedimiento oncológico.

VIH Resultado Western Blot. En los casos que no sea suministrado dicho resultado por parte del ente territorial de Salud a la IPS, el Tomador podrá acreditar cobertura




anexando los resultados de la Carga Viral.

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

Evolución del paciente día a día, en donde se pueda evidenciar criterios de admisión, permanencia y egreso de UCI, así como estados hemodinámicos, neurológicos, metabólicos, respiratorios, bioquímicos, nutricionales, etc.

Hoja de hemodinámica con nombre y registro medico (Legibles), firma del médico tratante (cuando aplique)

Reporte de gases arteriales (cuando aplique)

Sistema Nervioso Central (SNC)

En la epicrisis se debe establecer el mecanismo de la lesión Evolución día a día en la UCI (cuando aplique) Factura del proveedor de la válvula y otros materiales e

insumos (si se requirió). Descripción quirúrgica, cuando aplique.

Gran Quemado o trauma mayor

Mapa corporal con porcentaje de extensión, grado de profundidad, zonas comprometidas.

Hojas de los lavados quirúrgicos. Soporte clínico de la rehabilitación practicada.

Cirugía cardiaca – Cirugía Congénita

Rehabilitación cardiaca, Plan de rehabilitación por medicina física y rehabilitación, registro clínico de asistencia a las sesiones

Evolución día a día, en donde se pueda evidenciar criterios de admisión, permanencia y egreso de UCI, así como estados hemodinámicos, neurológicos, metabólicos, respiratorios, bioquímicos, nutricionales, etc.

Descripción quirúrgica

Reemplazo articular Factura de la prótesis y/o material osteosíntesis Plan de rehabilitación por medicina física y rehabilitación,

registro clínico de asistencia a las sesiones Descripción quirúrgica

Trasplante Cardiaco, Renal, Médula Ósea o Cornea (en caso de estar cubierto)

Acta de la Junta medico quirúrgica con la justificación del trasplante

Protocolo del trasplante Estudios de Histocompatibilidad Autorización del Tomador para el procedimiento.

Núcleo Pulposo En la epicrisis se debe establecer el mecanismo de la lesión Evolución día a día en la UCI (cuando aplique) Factura del proveedor de la válvula y otros materiales e

insumos (si se requirió). Descripción quirúrgica, cuando aplique.

10. Manejo de las controversias o diferencias para reclamaciones Para solucionar las Controversias o diferencias que surjan en reclamaciones, la Auditoria Medica y de cuentas de la Compañía, desarrollara reuniones con los auditores de la EPS, y de las IPS, si es necesario.




De no ponerse de acuerdo, se programara una reunión entre delegados de los Representantes Legales De no lograr un acuerdo se apelará al concurso de las sociedades científicas, De no lograr un acuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de salud. Ley 1122 de 2007 art. 38 11. Presentación de quejas por parte del Tomador Todas las quejas sobre el contrato con la póliza deben ser enviadas a la Compañía en donde serán radicadas al área de Secretaría General para ser registradas en el aplicativo IsoDoc, módulo de Servicio al cliente y poder garantizar un control y seguimiento del cumplimiento de los términos estipulados, Está enviara a la dependencia correspondiente del área de Salud y Vida la queja para ser gestionada. La dependencia responsable de la respuesta tendrá 10 días para contestar a la Secretaría General y estos tres días más para valorar la respuesta y enviarla al Tomador. Si la respuesta no satisface la inquietud la complementara o la devolverá hasta que la respuesta sea satisfactoria. De estos trámites siempre se cursara copia al tomador. El responsable del seguimiento a la contestación es la Secretaría General y la Dirección de Salud, Vida y Riesgos Laborales 12. Responsabilidad del desarrollo de la auditoria médica y de cuentas Tanto la responsabilidad del diseño, la implementación, como la operación de la Auditoria Médica y de cuentas, estarán en cabeza de la Compañía, y del Tomador. El presente manual, el cual se adjunta hace parte integral del contrato de seguros

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