MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE...

MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ORGANIZACIONES Y PRÁCTICAS SANITARIAS

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Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat© de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2004

1ª Edición

Imprime: IMAG, S.L. C/ Buenavista, 5 · 46450 Benifaió (València)

ISBN: 84-482-3847-8Depósito Legal : V-5117-2004

Sèrie M (Manuals) Nº 46

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P R E S E N TA C I Ó N

La calidad del sistema sanitario es un elemento protagonista en la satisfacciónde las necesidades de los ciudadanos. La calidad del sistema de salud es ante todo underecho de los mismos.

Los poderes públicos valencianos son los responsables de hacer realidad estos derechosmediante políticas concretas que incidan directamente en la mejora de la salud de losciudadanos, estableciendo prioridades en todas las actuaciones encaminadas a la pro-moción, prevención, protección y cuidado de la salud.

La Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad Valenciana establece entre estas prio-ridades la implantación de medidas orientadas a la promoción de la calidad, eficacia yeficiencia de los servicios sanitarios; estableciendo sistemas de control y evaluación delos diferentes recursos sanitarios. De forma específica establece la necesidad de implan-tar sistemas de garantía de calidad y acreditación tanto en establecimientos públicos,como en los privados y concertados.

Asimismo establece que la Inspección de Servicios Sanitarios tendrá entre sus objetivosla garantía de los derechos de los pacientes en lo referente a una asistencia equitativa yde calidad en lo concerniente a las prestaciones establecidas en el ámbito del SistemaSanitario Valenciano.

El Plan de Calidad Total de la Asistencia Sanitaria en la Comunidad Valenciana, recono-ciendo como punto de partida el notorio nivel de calidad de la asistencia sanitaria; esta-blece entre sus líneas estratégicas, la de impulsar los sistemas de acreditación.

La Comunidad Valenciana pretende ser pionera en la implantación de un proceso deevaluación y acreditación sanitaria riguroso y fiable, mediante la iniciativa de laConsellería de Sanidad desarrollada por su Dirección General de Ordenación Evaluacióne Investigación Sanitaria, a través del Instituto para la Acreditación y Evaluación de lasPrácticas Sanitarias (INACEPS), organismo creado por la Generalitat cuyo objeto es laacreditación de centros, servicios de salud y, en general, la evaluación de prácticas sani-tarias, desde la perspectiva del acreditador externo.

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La acreditación es un potente instrumento de mejora de la calidad asistencial de reco-nocida eficacia, como en España pone de manifiesto la Ley 16/2003, de Cohesión yCalidad del Sistema Nacional de Salud, que de forma progresiva está siendo implantadoen el entorno de la Comunidad Europea, pero que cuenta con una larga experiencia ytradición en países como USA, Canadá o Nueva Zelanda.

El INACEPS como organismo acreditador independiente, contará con el prestigio y laautoridad suficientes que avalen sus evaluaciones y dictámenes, de manera que seanasumidas por todos los agentes implicados en el proceso asistencial.

Una herramienta fundamental para este objetivo anteriormente descrito, es el presenteManual para la Acreditación de Organizaciones y Prácticas Sanitarias, editado por laConsellería de Sanidad, en el que han participado un importante número de profesio-nales, tanto en su elaboración como en la revisión y validación, que cuenta con la apro-bación del Comité Científico del INACEPS y el aval de un organismo de reconocido pres-tigio científico en el campo de la acreditación como es la Fundación Avedis Donabedian.

Sirva la presentación del Manual para la Acreditación de Organizaciones y PrácticasSanitarias para mostrar mi agradecimiento a todos los profesionales que han participa-do en su elaboración, que estoy seguro que servirá como referencia para la elaboraciónde Manuales de Acreditación específicos para las diferentes actividades sanitarias.

Vicente Rambla MompletConseller de Sanitat

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P R Ó L O G O

La acreditación se constituye como uno de los métodos elegidos por laComunidad Valenciana como herramienta para impulsar la calidad en el sistema sanita-rio, de forma coherente con lo plasmado en el Plan de Calidad Total de la AsistenciaSanitaria de la Comunidad Valenciana.

Este mecanismo no es el único, pero sí tiene una serie de ventajas sobre otros modeloscon los que no es incompatible. Entre otras fortalezas, el modelo de acreditación queproponemos se centra en la valoración de los aspectos de gestión, pero sobre todo enlos aspectos netamente asistenciales teniendo en cuenta el análisis de la estructura, losprocesos y los resultados.

Supone un incentivo para las organizaciones que posean una motivación por conseguirmejoras en la calidad, ya que la acreditación supone la emisión de un dictamen, contotal ausencia de ambigüedad, basado en criterios y estándares, conocidos y aceptadospor las organizaciones que de forma voluntaria se someten a esta acreditación. Permitela comparación entre organizaciones y servicios sanitarios de similares característicasfomentando la competitividad y la asunción de estrategias con criterios de excelencia.Implica a los profesionales en todas las fases del desarrollo de la calidad, proporcionainformación comparativa a los mismos, a la administración y a los ciudadanos, y gene-ra mayor confianza y satisfacción a los clientes del Sistema Sanitario.

El Manual para la Acreditación de Organizaciones y Prácticas Sanitarias, elaborado poresta Dirección General como parte del sistema de acreditación, tiene como objetivo prin-cipal servir de guía para la elaboración de manuales específicos de diferentes activida-des asistenciales y diversa complejidad organizativa y como todo material relacionadocon la calidad, está sujeto a la revisión y mejora continúa, que se plasmará en nuevasversiones.

Como manual básico, se le exige un cierto carácter de generalidad y que contenga unaserie de valores que se transmitan a través de los manuales específicos a las organiza-ciones sanitarias. Estos valores son la esencia del propio manual, su razón de ser. Cadadimensión va precedida de una corta introducción en que se hace constar los principiosy valores que posteriormente se desarrollan en forma de criterios y estándares.

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El presente Manual para la Acreditación de Organizaciones y Prácticas Sanitarias, supo-ne el desarrollo de diez áreas de evaluación, orientadas a la asistencia sanitaria, seis conun componente de gestión (dirección y gestión de la organización, gestión de los recur-sos humanos, el entorno de la asistencia y las funciones logísticas, gestión de la infor-mación y del conocimiento, gestión y mejora continúa de la calidad y resultados), áreasreferidas al proceso asistencial (proceso asistencial, continuidad de la asistencia, y ges-tión y control de acontecimientos adversos) y un tercer componente orientado a lospacientes y aspectos emergentes relacionados con la asistencia como es la ética (rela-ción con los pacientes y aspectos éticos de la asistencia).

Acompañan al manual los procedimientos generales para la acreditación, importantespara establecer el contenido curricular de los profesionales sanitarios encargados de lasrevisiones de las organizaciones sanitarias, de acuerdo con los contenidos de los manua-les, y para el desarrollo de procedimientos concretos dirigidos a los solicitantes de laacreditación.

Antes de finalizar no puedo por menos que agradecer y felicitar por la labor realizada,al Servicio de Evaluación y Auditorías Sanitarias de esta Dirección General deOrdenación, Evaluación e Investigación Sanitaria.

Se trata en fin, de dar pasos concretos desde esta Dirección General en la estrategia parala mejora de la calidad del sistema sanitario, en que la que está comprometida laConselleria de Sanidad, y que tiene su fin último en la mejora de la salud de los ciuda-danos.

Alfonso Bataller VicentDirector General de Ordenación,

Evaluación e Investigación Sanitaria

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ÍNDICE GENERAL

PRESENTACIÓN............................................................................................................... 5

PROLOGO ........................................................................................................................ 7

INTRODUCCIÓN.............................................................................................................. 11

PROCEDIMIENTO PARA LA ACREDITACIÓN DE ORGANIZACIONES Y PRÁCTICASSANITARIAS..................................................................................................................... 15

MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ORGANIZACIONES Y PRÁCTICAS SANITARIAS..................................................................................................................... 37

1. DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN....................................................... 432. GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS................................................................... 693. GESTIÓN DE FUNCIONES LOGÍSTICAS........................................................................ 874. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y DEL CONOCIMIENTO ....................................... 1235. GESTIÓN Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD.................................................... 1456. RELACIÓN CON LOS PACIENTES Y ASPECTOS ÉTICOS........................................... 1597. PROCESO ASISTENCIAL.................................................................................................... 1898. CONTINUIDAD DE LA ASISTENCIA............................................................................... 2439. GESTIÓN Y CONTROL DE ACONTECIMIENTOS ADVERSOS.................................... 25510. RESULTADOS..................................................................................................................... 273

GLOSARIO........................................................................................................................ 287

BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................. 303

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I N T R O D U C C I Ó N

Como Gerente de INACEPS, supone para mí una enorme satisfacción la presen-tación de este Manual para la Acreditación de Organizaciones y Prácticas Sanitarias.

El ver cómo ha sido realizado este Manual, es un seguro de que sus contenidos hanpasado por todas las etapas necesarias para ofrecer un producto que consideramosmetodológicamente impecable, proporcionando con ello las garantías necesarias para suaplicación en los centros y servicios sanitarios que nos soliciten la Acreditación INACEPS.

Estamos seguros de que con la utilización de este Manual como herramienta básica parael desarrollo de su misión, el Instituto que dirijo, ha de ver reforzado su prestigio comoorganismo acreditador, cuyo destino es dar respuesta a la inquietud emanada desde laConsellería de Sanidad en el campo de la Acreditación Sanitaria como mecanismo fun-damental para la garantía de la Calidad Total en el ámbito sanitario.

Es importante desde aquí, agradecer desde este Instituto su esfuerzo, a todos aquellosque han dedicado tantas horas a su elaboración y presentación final. Citarlos uno a unoharía demasiado extensa esta nota; por ello a todos de nuevo gracias por vuestro esfuer-zo y profesionalidad.

También agradecer a la Conselleria de Sanidad, la confianza depositada en el equipo quedirijo, y desear que este Manual, sirva de inicio fructífero para las demás actividades deINACEPS en el desarrollo de su misión de llevar a cabo la acreditación de los centros y ser-vicios de salud y la evaluación de la calidad de las prácticas sanitarias, su seguridad, ade-cuación y efectividad en un marco libre de interferencias ajenas a la necesaria objetivi-dad técnica y científica para satisfacer el compromiso que preconiza la Genera l i t a tValenciana con la mejora continua de la calidad y la seguridad de las prácticas sanitarias.

De nuevo gracias.

Antonio Aragonés LloretGerente de Instituto para la Acreditación

y Evaluación de las Prácticas Sanitarias (INACEPS)

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Abengochea Cotaina, AntonioAlapont Raga, VicenteAlós Almiñana, Manuel GerardoAndani Cervera, JoaquínAndreu Solsona, Mª PilarAparici Ibañez, ManuelAranaz Andres, JesúsAscaso Gimilio, Juan F.Ashi, SaberÁvila Olivares, José AntonioAviles Martinez, María JoséBarberá Alacreu, José VicenteBarrios Fontoba, José EnriqueBelda Nacher, Francisco JavierBertomeu Martinez, VicenteBiosca Muñoz, SantiagoBonet Arzo, JulioBou De Miguel, EduardoBruneau, CharlesCaffarena Calvar, José MariaCalvo Medina, VíctorCarbonell Martinez, JaimeCardona Peretó, JuanCarrasco Gellida, SergioCarro Martínez, AnaCaturla Such, Juan MiguelCervera Taulet, EnriqueCibanal Juan, Manuel LuisClérigues Belloch, JoséCliment Grau, Francisco JavierCuñat Albert, EnriqueDe Rosa Torner, AlbertoDe La Morena V., Eduardode Teresa Parreño, LuisDiaz Bonmatí, RafaelFerré Alemán, Ricardo

Nuestro reconocimiento a la colaboración prestada:

Miembros del CONSEJO CIENTÍFICO

Fillol Crespo, ManuelFornés Ubeda, Francisco Vte.Galán Brotons, AntonioGalán Serrano, AntonioGallart i González, JosephGil Suay, VicenteGimeno Carpio, EnriqueGonzález Darder, José ManuelGonzález Hernández, EnriqueGonzalez Jurado, MáximoGuinot Martínez, EnriqueHernández Jaras, JulioHorga De La Parte, Juan Fco.Iranzo Miguélez, José ManuelIvorra Lahuerta, PilarJiménez Marco, RamónJiménez Torres, VíctorJover Carrillo, AntonioLlamas Juan, PatricioLlatas Escrig, DanielLobato Encinas, Juan JoséLorda Barraguer, ElenaLlombart Boch, AntonioLloret Llorens, MaximilianoLluch Hernández, AnaMartí Lloret, Juan Bta.Matias-Guiu Guia, JorgeMartínez Blanco, CarlosMassuti Sureda, BertomeuMedrano Heredia, JustoMontalvo García, José AntonioMontoro Alberola, José AméricoMontoro Lacomba, JavierMoya Benavent, ManuelNavea Tejerina, AmparoNogueira Coito, José Miguel

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Ocete Mochon, María DoloresOlivares Martín, JesúsOrtega Albás, Juan JoséOtero Coto, EduardoOts Feliciano, Ramón LuísPérez Garrigues, Tomás EmilioPérez-Mateo R., MiguelPesudo Calatayud, SilviaPetschen Verdaguer, IgnacioPicó Alfonso, Antonio MiguelPlazas Ruiz, JoaquínPonce García, JulioPoveda Andrés, José LuisPrada Alfaro, PabloQuesada Dorador, AurelioRafecas Renal, Francisco JavierRey Portolés, José LuisRius Jordá, JavierRodrigo Benito, CarlosRodrigo Gómez, Jose ManuelRoig Oltra, RobertoRomán Ivorra, José A.Salvador Sanz, AntonioSanchis Cervera, JoséSegarra Castelló, LeopoldoSopena Monforte, RamónSoler Presas, FrancicoTosca Flores, Juan Fco.Traver Torras, FranciscoUll Laita, MiguelValcuende Cavero, FranciscaVargas Torcal, FernandoVentura Álvarez, Mario EliseoVera Semper, Francisco JoséVidal Alamar, Agustín

Miembros de la COMISIÓN ACREDITACIÓN

Andani Cervera, JoaquinAragonés Lloret, Antonio MªBataller Vicent, J. AlfonsoBiosca Muñoz, SantiagoCervera Taulet, ManuelGalán Serrano, AntonioGómez Soriano, GregorioMarín Ferrer, ManuelSevillano Romero, Rosa

OTROS COLABORADORES

Alapont Pérez, Jaime Arasa Gastaldo, Esther Bergas Negre, JuanFernández M, Miguel A.Gascó Molins, Encarna Lacruz Gimeno, Patricia Parra Echevarria, Mª JoséQuirós Morata, Tomas Resta Rabassa, MaiteSimarro Mir, FernandoTorregrosa Sánchez, RafaelTortola Graner, DantesValls Doménech, José M.Villena Parilla, BeatrizVisconti Gijón, José Vicente

Este Manual ha sido revisado por la Fundación Avedis Donabedian, a través del Conveniode Colaboración suscrito entre el INACEPS, S.A. y dicha Fundación el 8 de octubre de2003

P R O C E D I M I E N TO DE ACREDITACIÓN DEL INSTITUTO PARA LA

A C R E D I TACIÓN Y EVALUACIÓN DE LASPRÁCTICAS SANITA R I A S

I N A C E P S

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El tránsito hacia la excelencia supone un camino sin final por cuanto la meta es un des-tino variable en su contenido y condicionado en el tiempo. La excelencia no se alcanza,se persigue, por ello nos parece más correcto el uso de la expresión “la organización quetiende hacia la excelencia” que el más ambicioso y presuntuoso término de “una orga-nización excelente”.

La excelencia como estadio superior y último de la calidad, supone una dirección haciala que la organización que la pretenda debe encaminarse. En esta peregrinación enbusca de la excelencia habrá que ir transitando y superando distintos niveles de calidad. El punto de partida de este viaje sin fin lo constituye la autorización, que es el primerpeldaño que hay que subir y desde el cual la organización puede comenzar la siguienteetapa.

Nuevos retos puede plantearse aquella organización que sienta en su seno la inquietudpor mejorar. Siempre se pueden hacer las cosas mejor de lo que se hacen pero no todosdisponen de la clarividencia suficiente para reconocerlo. Llegada a este punto, la orga-nización estará en disposición de seguir andando el camino anteriormente citado, desubir un escalón más en la escalera de la calidad. Si la organización ha sido capaz detener la inteligencia de reconocer sus debilidades, ha conseguido superar el primermojón. Es como el invento de la rueda que ha de permitir el posterior desarrollo de unvehículo que facilite el tránsito. Este vehículo es “la mejora continua” con el cual el reco-rrido no sólo será más breve sino también más efectivo. La mejora continua nos va a per-mitir acortar esa distancia, nunca finita, que nos separa de la excelencia. Planificaracciones, desarrollarlas, comprobar su efectividad y adaptarlas a la realidad es el gransecreto en la evolución hacia la excelencia.

Parece lógico pensar, que aquella organización que haya sido capaz de llegar a utilizareste vehículo y con ello haya superado distintas etapas del viaje, quiera no sólo conoceren qué punto se encuentra y dónde se encuentran los demás compañeros de viaje, sinotambién que éstos sepan dónde está ella. Sin duda es absolutamente legítimo el afán deuna organización, comprometida en el viaje hacia la excelencia, de dar a conocer suslogros y sus avances. Resulta consustancial a la naturaleza humana el afán de supera-ción, quizá comprensible sólo desde el instinto ancestral de lucha por la supervivencia,en la que sobrevive el más fuerte o el mejor mientras que el más débil simplemente des-aparece. Por ello nos resulta absolutamente natural la ostentación de los logros conse-

M A N U A L P A R A L A A C R E D I T A C I Ó N D E O R G A N I Z A C I O N E S Y P R Á C T I C A S S A N I T A R I A S

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guidos, como muestra de fortaleza frente a los rivales. Y aunque este argumento pueda“per se” servirnos para introducir al menos filosóficamente, el concepto de “acredita-ción”, no debiera el lector excluir otros aspectos, acaso más prosaicos, seguramentemenos trascendentes, pero no por ello menos importantes, como son las ventajas eco-nómicas y comerciales que de la citada ostentación se han de derivar.

La “acreditación” supondrá pues, para nuestra organización, el reconocimiento externo,y por los demás que compiten con ella, de su buen hacer, de su fortaleza y por ende detodas las consecuencias benéficas que de ello se deriven.

La acreditación es el resultado de una evaluación que ha de realizar un organismo exter-no a la organización que goce de prestigio y a su vez esté en condiciones de aportarlocon su reconocimiento, que actúe en cierta manera de árbitro, de juez y al que la orga-nización debe recurrir una vez estime que está en condiciones de hacerlo. La opinión deeste juez servirá como título de distinción, como premio si se quiere, pero siempre comoreconocimiento de que se está inmerso en el camino hacia la excelencia y de que eltramo que separa a la organización de ella es mínimo, esto es, tiende a cero.

Por tanto creemos que la acreditación debe concebirse como un proceso voluntario alque acceda aquella organización que una vez realizada su propia evaluación, crea estaren condiciones de someterse al criterio del juez, criterio que por otra parte nunca debe-rá ser oculto o críptico, sino antes bien, claro y explícito para que en todo momento laorganización sepa a qué atenerse en sus decisiones.

Dimensiones de la acre d i t a c i ó nCualquier organización sanitaria (e igualmente no sanitaria) puede ser analizada a tra-vés de sus componentes. Estos componentes, que lo son de cualquier organización quelo sea, comprenden tanto la estructura de la organización, ésto es, sus recursos huma-nos, materiales y organizativos, como el proceso que lleva a cabo la misma mediante unaserie de actividades específicas y los resultados o efectos de su actividad.

Una organización que se encuentre transitando hacia la excelencia deberá atestiguar sucompromiso con la calidad y la mejora continuada de todos y cada uno de sus compo-nentes. Lejana ya la discusión sobre la preponderancia de alguno de estos factores sobrelos demás consideramos que el organismo evaluador debe asumir una perspectiva glo-bal de la organización para formular su juicio.

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1. Dirección y gestión de la org a n i z a c i ó nLas organizaciones sanitarias, finalistas en su misión, se estructuran de acuerdo a sumayor o menor complejidad. El ápice estratégico de su estructura lo constituye un órga-no de gobierno acorde con la naturaleza jurídica de la misma y apropiado para el cum-plimiento de sus fines, que garantiza la estabilidad de su actividad por encima de cir-cunstancias coyunturales y produce la conjunción de los diferentes grupos o agentesinteresados en el buen funcionamiento de la organización. El órgano de gobierno debedefinir su misión y determinar su responsabilidad dentro de la organización estable-ciendo la política de la misma, definiendo sus directrices y elaborando y aprobando susplanes de actuación.

El órgano de gobierno de la organización es el responsable de la creación de una estruc-tura directiva adecuada a los objetivos que persigue, acorde con su tamaño, su ámbitode actuación y el tipo de servicios ofrecidos y encargada de ejecutar de forma eficaz lapolítica marcada, de dirigir la actividad del establecimiento respondiendo a sus directri-ces y de seleccionar a la máxima autoridad ejecutiva (gerente, director), así como los res-ponsables de las diferentes unidades con criterios de adecuación.

La organización debe definir su misión, visión y valores, elaborando y desplegando unaestrategia centrada en todos los grupos de interés y la programación de objetivos que lepermitan desarrollarlos.

El plan estratégico de actuación a medio y largo plazo, fundamentado en sus necesida-des y expectativas presentes y futuras, basado en información relevante procedente desu rendimiento y actuación y elaborado con la participación de todos los componentesde la organización, define de manera coherente el marco de desarrollo en el que figuranla misión y valores de la organización recibiendo la necesaria publicidad y difusión den-tro y fuera de la misma.

El equipo directivo es el encargado de llevar a cabo una adecuada ejecución de la polí-tica establecida por los órganos de gobierno y una gestión eficaz y eficiente de los recur-sos y de la actividad de la organización ejerciendo sus funciones de manera participati-va contando con órganos consultivos colegiados que fomentan la participación de losprofesionales y los usuarios

“Prestar una asistencia excelente al paciente... requiere un liderazgo eficaz”. Basado en lamisión de la institución sanitaria en cuestión, el liderazgo es incluyente y no excluyen-te, alienta la participación del personal en la configuración de los valores de la organi-


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zación y estimula la proliferación de líderes en todos los niveles y supone aquello queestimula e incita a individuos y equipos a dar lo mejor de ellos mismos para alcanzar unresultado deseado. Recae sobre todas aquellas personas con responsabilidad sobre otrasdentro de la organización.

2. Gestión de los recursos humanosLas organizaciones sanitarias, en concordancia con su dimensión y la naturaleza de losservicios que prestan, deben disponer de personas cualificadas y en número suficientepara cubrir las necesidades asistenciales de los pacientes que atienden. Una política depersonal adecuada deberá orientarse a conseguir el personal más competente, con expe-riencia, formación y capacidad profesional suficientes, promoviendo su formación yd e s a r ro l l o y evaluando periódicamente dicha competencia con objeto de mejorarla.

La organización debe identificar claramente las responsabilidades y realizar una gestiónpersonalizada, participativa e incentivadora, desarrollando de forma apropiada las fun-ciones de selección de candidatos según los requerimientos de cualificación estableci-dos para cada puesto de trabajo, llevando a cabo la supervisión y el control de los obje-tivos de la actividad del personal que presta sus servicios en ella disponiendo de unregistro preciso y completo del personal.

3. Gestión de las funciones logísticasEl lugar en el que se produce el acto asistencial, toda la variedad de estos lugares, losequipos utilizados y las personas que intervienen, conforman el entorno de la asisten-cia, un entorno que, necesariamente, debe ser seguro además de eficaz y funcional. Lavariedad de procesos y circunstancias ambientales que condicionan esa seguridad deter-mina el carácter dinámico de su gestión, lejos de la visión reduccionista que suele limi-tarse a la mera consideración de las estructuras físicas: se trata de gestionar para redu-cir y controlar los riesgos que se derivan del entorno, prevenir accidentes y lesiones, ymantenerlo en condiciones seguras para los pacientes, el personal y las visitas.

Los aspectos logísticos que rodean a la asistencia resultan determinantes para que éstase preste, además de en condiciones seguras, con la funcionalidad y eficacia precisas. Elhábitat en que se integra el establecimiento sanitario, sus accesos, el mantenimiento yprotección de sus instalaciones, el aprovisionamiento y equipamiento tecnológico, etc.,constituyen objetivos de gestión determinantes para la calidad de la asistencia misma.

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4. Gestión de la informaciónLas organizaciones sanitarias, sea cual sea su naturaleza, tienen necesidades de infor-mación tanto internas como externas que deben ser planificadas y sus procesos de ges-tión elaborados, al objeto de subvenir estas necesidades adecuadamente.

La organización establecerá sus necesidades de información basándose en su misión yobjetivos, sus servicios y modalidades de prestación, su personal, recursos y posibilidadde acceso a las tecnologías precisas. El tratamiento de la información se orientará aincrementar la fluidez del trabajo, mejorar el coste-eficacia y apoyar la toma de deci-siones administrativas y clínicas.

5. Gestión y mejora continua de la calidadLa política de evaluación y mejora de la calidad de la actividad asistencial es uno de lospilares básicos en la gestión de la organización sanitaria. Debe ser considerada como unaherramienta de gestión y ha de planificarse, estableciendo objetivos de manera periódi-ca y evaluando su cumplimiento. La gestión de la calidad se define como el conjunto deelementos estructurales y de actividades agrupados con la finalidad de conseguir lamejora continua. Comprende tres funciones básicas: la elaboración de indicadores y sumonitorización, la identificación de oportunidades de mejora y el diseño de nuevos pro-ductos o servicios o su re-elaboración pensando en las necesidades y preferencias dequienes son sus destinatarios.

El desarrollo del plan estratégico de calidad requiere la existencia de una estructuraorganizativa con un responsable al frente, que dé soporte a la programación y ejecuciónde las actividades incluidas en el mismo, facilitando los recursos humanos y materialespara el logro de los objetivos fijados. El plan debe disponer de unos objetivos de calidadprecisos, elaborados de forma periódica, consensuada, tomando en cuenta las necesida-des de los clientes y formando parte de los objetivos generales de gestión de la organi-zación.

6. Relación con los pacientes y aspectos éticosEl derecho a la salud trasciende la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enferme-dad misma, y requiere que los pacientes vean afirmados otros derechos fundamentales.Son los derechos que les hacen merecedores de una atención considerada hacia su dig-nidad personal, el respeto de sus valores culturales, psicosociales y espirituales.


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Del respeto a todos estos valores se desprenderá la mejor valoración y percepción quelos pacientes van a tener de la asistencia que reciben y la enfermedad que padecen. Asu vez, los profesionales, al respetar estos derechos y valores, comprenden tanto mejorlas preferencias y necesidades de sus pacientes y caracterizan éticamente su prácticaasistencial. En resumen, pues, la observancia de los derechos del paciente y la ética de laorganización van a redundar en una mayor calidad de los resultados de salud y en unamejor relación con los pacientes, el público y la comunidad.

7. Proceso asistencialLa asistencia es esencialmente una función, producto de una serie de procesos que lacualifican y caracterizan según sean las circunstancias y fines con que se presta. Vienea consistir en las acciones conducentes a: prestar soporte y tratar una enfermedad oestado del paciente, rehabilitar los daños físicos o psicosociales y contribuir a su salud.Es, por tanto, con independencia de las variables que puedan presentarse en su presta-ción, una función personalizada y orientada a las necesidades específicas del paciente.Llegar a la excelencia en la asistencia se logra a partir de actividades que hacen posiblesu mejora, tales como: una adecuada planificación, la supervisión y evaluación de losresultados y su seguimiento coordinado en el tiempo, a través de las acciones del per-sonal sanitario y no sanitario, en el marco asistencial adecuado de conocimientos, téc-nicas y normas.

8. Continuidad de la asistenciaLa complejidad de los modernos sistemas asistenciales se traduce en una gran diversi-dad de estructuras distribuidas por el territorio, desde los más modestos consultorioshasta los grandes complejos hospitalarios, donde prestan servicio muchos profesionalessanitarios y a las que acuden los ciudadanos en busca de atenciones médicas.

Todos estos factores son razón suficiente para que las organizaciones sanitarias tenganen cuenta la necesidad de considerar los servicios que prestan como parte de un siste-ma integral e integrado de lugares, servicios, profesionales sanitarios y niveles de asis-tencia, sin discontinuidad ni compartimentos estancos. Ese es el objetivo de la funcióncontinuidad de la asistencia: ordenar los procesos y actividades asistenciales de formatal que se obtenga un máximo de coordinación en el tiempo y el espacio de los cuida-dos que los pacientes reciben. Para ello tendremos en cuenta las acciones necesariastanto antes como durante el ingreso del paciente, su estancia en el centro, la prepara-ción para el alta y el alta misma.

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9. Gestión y control de los acontecimientos adversosLas organizaciones asistenciales desarrollan actividades de riesgo, derivadas de la natu-raleza misma de los servicios que prestan y del entorno en que éstos se producen. A lanecesaria eficacia de los procesos debe añadirse, por tanto, que éstos se desarrollen conel máximo nivel de seguridad posible, promoviendo acciones preventivas frente a ries-gos derivados de la propia estructura del edificio, de sus equipos e instalaciones de cual-quier naturaleza, de las propias actuaciones asistenciales y en especial de las prácticastransfusionales y las infecciones hospitalarias.

La política de gestión y control de acontecimientos adversos va precisamente encaminadaa aplicar en todas las áreas de actividad asistencial aquellas medidas sistemáticas y perma-nentemente mejoradas que permitan la prevención de los riesgos y la vigilancia sanitariamás eficientes. Todas las actividades asistenciales deben ser objeto de política preventiva y,en especial, aquellas que por su carácter de mayor riesgo y morbilidad son responsables dela mayor cantidad de acontecimientos adversos detectables, como es el caso de las infec-ciones nosocomiales y la manipulación y utilización terapéutica de los hemoderivados.

10. ResultadosTodas las organizaciones, independientemente de su misión, visión y valores, se orientanal alcance de los fines propios, sus resultados, y las organizaciones sanitarias no son unaexcepción. Las actividades que las organizaciones asistenciales desempeñan se orientana obtener resultados en salud y los rendimientos propios de su misión, visión y valores.Evaluar, pues, los resultados de una organización asistencial pasa por medir con los ins-trumentos más sensibles el rendimiento obtenido por esta para el individuo (los pacien-tes), la sociedad y la organización misma, con independencia de su carácter patrimonial,dimensiones o finalidad asistencial propia.

Pero, y ésta es una de las peculiaridades de las organizaciones asistenciales, medir resul-tados de salud no consiste en ponderar exclusivamente un producto final, el grado dereparación de la salud de los pacientes. Significa medir, por ejemplo, el rendimiento finalde la organización y sus resultados entre los pacientes, el personal y la sociedad. Medira través de indicadores y evaluar los resultados obtenidos, para orientar a la organiza-ción misma hacia la mejora continua del proceso asistencial y la calidad de sus servicios.Y a la vista de ellas queda claro que un análisis de las mismas engloba tanto los aspec-tos estructurales de la organización como los derivados del proceso y sus resultados, sibien como ha quedado dicho, no todas ellas tendrán el mismo peso en la puntuaciónglobal de la organización.


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Manual de Acreditación de Organizaciones yPrácticas SanitariasUna vez definidas las dimensiones o facetas a través de las cuales debe ponerse de mani-fiesto la calidad de la organización, es necesario elaborar un Manual de Acreditación deorganizaciones y practicas sanitarias Inaceps que oriente sobre aquellos aspectos de laestructura, del proceso y de los resultados que se exige o espera que cumpla la organi-zación y cuya satisfacción se asocia a una prestación asistencial de calidad o lo que eslo mismo la definición de los criterios y estándares de calidad a evaluar y de su nivel decumplimiento del cual dependerá el logro de la acreditación por parte de la organiza-ción.

El Manual de Acreditación de organizaciones y practicas sanitarias Inaceps para la acre-ditación de organizaciones sanitarias surge con la finalidad de crear el modelo generaly global que ha de utilizarse en la acreditación de cualquier organización sanitaria, deahí su generalidad forzosa en muchos casos ante la necesidad de abarcar un espectromuy amplio de organizaciones diferentes tanto en su estructura y tamaño como en suactividad.

La exposición de criterios y estándares del manual pretende servir para establecer la pla-taforma o el punto de apoyo sobre el que germinarán todos los demás manuales, estavez específicos para cada organización o área a acreditar y que elaborados sobre la evi-dencia científica, el consenso y la opinión de los expertos han de servir de herramientasbásicas para el trabajo de los evaluadores.

Los criterios, contemplados desde esta perspectiva en este Manual, se convierten enmandatos o principios generales que debe cumplir la organización, pero teniendo siem-pre presente que en función de la especialidad de la organización en cuestión, estosmandatos han de sufrir una adaptación a la situación concreta para su utilización prác-tica.

Los Manuales de Acreditación son revisados periódicamente, por expertos de cada espe-cialidad, para conseguir su permanente actualización.

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P rocedimiento para la acreditación INACEPSLa acreditación se basa en la comparación del estado de la organización a acreditar, conuna serie de criterios y estándares de evaluación definidos por el Instituto para laAcreditación y Evaluación de las Prácticas Sanitarias, y recogidos en el Manual deAcreditación de organizaciones y practicas sanitarias Inaceps.El procedimiento para la acreditación es gestionado en todas sus fases y resuelto por elórgano acreditador, esto es el Inaceps.

1. Fase de Información y Solicitud de la Acre d i t a c i ó n .1.1. Estructuras a acreditarSegún consta en sus estatutos, Inaceps acreditará centros y servicios de salud y engeneral todos aquellos establecimientos en los que se lleven a cabo prácticas sanitarias,con independencia de su titularidad, destino o ubicación.Las organizaciones que deseen ser acreditadas, deberán ejercer la actividad como míni-mo desde 18 meses antes de solicitarla.

1.2. Solicitud de informaciónLa organización puede solicitar previamente información al Inaceps sobre el contenidoy requerimientos del procedimiento de acreditación. El Instituto facilitará esta infor-mación tanto por escrito, como por otras vías (entrevista, teléfono, etc.)

La información deberá comprender un Reglamento para la acreditación, en el que seestablezcan las reglas para la concesión, mantenimiento y extinción de la acreditaciónLa información ha de hacer referencia a: definiciones, concesión de la acreditación yniveles, mantenimiento y renovación de la acreditación, registro de la acreditación, usode la certificación, compromisos, sanciones, recursos, reclamaciones, renuncias, confi-dencialidad, publicidad, acuerdos sobre la acreditación, modificaciones, etc.

Se proporcionará una guía de conceptos básicos del Manual de Acreditación, documen-tos, entrevistas, etc., que la organización debe cumplir para obtener la acreditación o ensu caso, a petición de la institución se le facilitará el Manual de Acreditación Inaceps,previo pago del mismo.

Se facilitará a la organización un impreso de solicitud de acreditación y una valoraciónestimada del coste de la acreditación, una vez se disponga de los datos primordiales dela organización.


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1.3. Solicitud de AcreditaciónTratándose de un proceso voluntario, basado en criterios de evaluación explícitos, ten-drá que ser la organización que estime estar en condiciones de hacerlo, la que a travésde su ente directivo y su representante legal, presente una “Solicitud de Acreditación”dirigida al Inaceps.

Tal solicitud debiera comprender los siguientes datos:- Descripción de sus actividades y cartera de servicios, patologías asumidas, zona de

actuación, memoria de actividades.- Datos generales de la organización y autorización sanitaria.- Organigrama e identificación de los mandos.- Número total de empleados (propios o subcontratados) en el centro a acreditar.- Existencia de varios centros dedicados a la misma actividad dentro de la organización.

Se remite acuse de recibo de la solicitud en el plazo de 10 días y se abre expedientede acreditación.

1.4. Costo de la Acreditación y Contrato Toda organización debe pagar unos derechos de autoevaluación y de acreditación.La tarifa se establece en función de las características y condiciones específicas de cadacentro o servicio.

El Consejo de Administración de Inaceps fija y revisa anualmente las tarifas y podrámodificarlas, cuando así se estime.

Una vez valorada la solicitud, con los datos disponibles, se confeccionará el presupues-to definitivo del coste de la acreditación, desglosando lo que corresponde a la autoeva-luación, y el costo imputado a la acreditación.

Se remite contrato para la acreditación que deberá ser firmado y devuelto por la direc-ción o re p resentante legal de la organización. El contrato comprende: calendario ded e s a r ro l l o del procedimiento, duración de la visita y composición del equipo de evalua-ción, aceptación de presupuesto, forma de pago, etc .

1.5. Confidencialidad Inaceps se compromete a establecer normas y procedimientos específicos para salva-guardar la confidencialidad de la documentación que le sea entregada y de la informa-ción utilizada para la realización de estos procesos.La denegación de una solicitud no se hará pública en ningún caso.

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1.6. Selección de la Comisión de AcreditaciónEsta Comisión es constituida por Inaceps, con los miembros fijos, establecidos en losestatutos, miembros del Consejo Científico o aquellos especialistas que considere opor-tuno.Se evitará la selección de miembros que puedan tener relación o conflictos con la enti-dad a acreditar.

2. Fase de autoevaluación y remisión de documentos.2.1. Selección del equipo evaluadorLa validación de los proceso de autoevaluación y de evaluación, se realiza por tres o cua-tro evaluadores no vinculados con la institución a acreditar. Su función es comprobar laobjetividad y veracidad de los resultados de la autoevaluación y principalmente verificarque la institución cumple los criterios de calidad establecidos por el Inaceps.

Los evaluadores son seleccionados por la Comisión de Acreditación del Inaceps. Elnúmero de componentes del equipo evaluador, depende del tamaño y características delcentro o servicio a acreditar.

Los evaluadores son preferentemente licenciados o doctores en ciencias de salud odiplomados en enfermería, que previamente habrán obtenido la formación académicarequerida.

Inaceps se asegura previamente que no se presenten conflictos de intereses reales opotenciales, al seleccionar al equipo de evaluadores.

Los miembros son elegidos bajo los siguientes criterios:• No ser, trabajador, ni haber trabajado en el servicio o centro a acreditar.• No haber tenido nexos con el servicio que pudiesen resultar en un conflicto de inte-

reses.

La Comisión de Acreditación del Inaceps designa a uno de ellos como jefe del equipoevaluador. Asimismo esta Comisión puede nombrar a otros observadores y coadyu-vantes del proceso.

El jefe del equipo es quien asigna a cada uno de los integrantes sus áreas de responsa-bilidad y recaba la información y evaluación de la visita para ser entregada a laComisión de Acreditación.


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2.2. Cuestionario de Autoevaluación y documentaciónSe remite a la organización desde el Inaceps un cuestionario para la autoevaluaciónbasado en los criterios y estándares que componen el Manual específico para la acre d i t a-ción y que ha de servir para que la organización inicie un proceso de reflexión apoyada enel cuestionario que le permita discernir sus fortalezas y debilidades y como consecuencialas posibles acciones de mejora a implantar antes de seguir con el proceso de acre d i t a c i ó n .

El cuestionario va dirigido al estrato directivo de la organización, de quien forzosamen-te tiene que partir la iniciativa para poner en marcha el proceso de acreditación de lacalidad de la organización a su cargo.

Su pretensión consiste en promover en el mencionado ente directivo, una obligada refle-xión previa a tal proceso, a fin de que éste, una vez transitado el camino propuesto porel cuestionario y tras una concienzuda valoración de cada uno de los aspectos plantea-dos, dé sincera respuesta a las cuestiones que en él se formulan.

Estas respuestas deben permitir al directivo disponer de una imagen rápida del estadode su organización en relación con aquellos aspectos que tendrán que ser evaluadosposteriormente a lo largo del proceso de acreditación. De tales respuestas deben surgirorientaciones a propósito de los puntos fuertes de que goza la organización así comotambién de aquellos puntos débiles que precisan acciones correctoras o de mejora, si seestá firmemente decidido a obtener la acreditación.

Hay que entender que con la cumplimentación del cuestionario, no se pretende exami-nar a la organización (esto se hará más tarde), sino tan sólo proporcionar pistas y mate-riales al directivo que le permitan situarse en correcta perspectiva a propósito del pro-ceso en el que va a participar. De ahí la necesidad de llevar a cabo una profunda refle-xión sobre cada una de las cuestiones planteadas, que propicie una respuesta real y sin-cera, cuyo primer usufructuario va a ser el propio directivo, al permitirle adoptar unadecisión en orden, bien a continuar el proceso, o bien a suspender el mismo hasta dis-frutar de una mejor posición para poder afrontarlo con garantías.

Conviene recordar que el conjunto de estándares y criterios recogidos en el Manual deAcreditación y que utilizará el evaluador para evaluar la organización, no son otra cosaque la ramificación o descomposición en múltiples facetas de las preguntas planteadasde manera más general en el presente cuestionario, proporcionando con ello una visióndetallada y exhaustiva de los mismos aspectos sobre los que el directivo habrá tenidoocasión de reflexionar previamente, al cumplimentar el cuestionario.

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Asimismo Inaceps entrega a la organización el Manual de Acreditación, para su mejorconocimiento.

Además del cuestionario debidamente cumplimentado la organización deberá remitir alInaceps aquellos documentos que se le soliciten, que serán básicamente:

- Estatutos.- Datos del centro de trabajo donde se realizan las actividades: dirección, dimensiones,

equipamiento, …- Relación de la organización con otras entidades de ámbito superior, inferior, o colabora d o ra s.- Datos de participación en otras evaluaciones externas. Fecha de obtención y de cadu-

cidad si las hubiese. - Datos complementarios: plano del centro y accesos, horarios, plantilla.- Autorización y licencias de la actividad.- Compromiso de aceptación de las “Condiciones para la acreditación”: respeto de los

plazos, colaboración, cumplimiento de los requisitos e indicaciones, facilitar la infor-mación, reuniones, visitas, etc.

- Nombre y firma del representante legal de la organización.- Compromiso de la organización de tratar la información de forma confidencial.- Declaración jurada de no ofrecer información fraudulenta, ni omitir datos relevantes

para la acreditación.

Del estudio del anterior cuestionario y de la documentación aportada por la org a n i z a c i ó n ,el equipo de evaluadores de Inaceps emitirá un bre v e i n f o r m e con los puntos fuertes ydébiles detectados así como posibles medidas corre c t o ras a adoptar, determinando la con-tinuación, la suspensión o la cancelación del procedimiento iniciado. Se fijará un plazoi m p ro r rogable para aplicar las mejoras sugeridas, nunca superior a 6 meses.

Una vez autoevaluada, la organización podrá retirarse del procedimiento por propiavoluntad si a la vista de los resultados considera poco plausible la continuación del pro-cedimiento o por el contrario continuar con el mismo.

Si se produce un abandono del proceso por parte de la organización o la Comisión deAcreditación de Inaceps, en base al informe del equipo evaluador, considera la suspen-sión o cancelación del procedimiento de acreditación, el importe de la autoevaluaciónno será devuelto en ningún caso. La organización puede volver a solicitar la acreditación, pasado al menos un año, asu-miendo el coste de la misma.


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3. Fase de evaluación

3.1. PlanificaciónUna vez realizada la fase de autoevaluación se inicia la fase de evaluación para la acre d i t a c i ó n .Se concierta con la institución una visita previa para establecer contacto con la mismaa través de la persona que ésta designe como representante y explicar el proceso.

El responsable del servicio a evaluar o el representante designado, cuyo nombre, teléfo-no y fax, aparece en la solicitud de acreditación, es la persona con la que la Comisiónde Acreditación y el equipo evaluador de Inaceps podrán hacer aclaraciones, solicitarinformación y establecer contacto directo y ágil con relación a la visita.

En esta visita se lleva a cabo la presentación recíproca de los miembros del equipo eva-luador a la dirección de la organización y su representante y viceversa. Igualmente laDirección hace un breve resumen de la estructura de la organización, se establecen laslíneas de comunicación, se revisan el alcance y objetivos de la evaluación, se obtiene elcompromiso de la Dirección para dar respuesta a las necesidades del equipo evaluadory se aclara cualquier punto del plan de evaluación.

Conocidos por la organización los componentes del equipo evaluador queda abierta laposibilidad por su parte de aceptar o recusar a todos o alguno de sus miembros cuandoexistan razones suficientes de amistad o enemistad manifiesta o de interés que puedanafectar la imparcialidad y equidad del procedimiento. Planteadas tales razones deberáser la Comisión de Acreditación del Inaceps quien las valore y decida en consecuencia.

El Instituto elabora una planificación de la visita de evaluación, determinando la/sfecha/s en que se realizará la misma. La duración se determina de manera que permitaal equipo de evaluadores valorar los distintos criterios, mediante el estudio de docu-mentación, entrevistas individuales y grupales con diferentes participantes de la organi-zación, conocer y verificar el uso de las instalaciones y los servicios que ofrece el mismo.Estas fechas se comunican a la organización con un programa de las actividades de eva-luación a realizar en ella, al menos con 4 semanas de antelación por si la organizaciónpropusiera alguna modificación que obligara a replantear el calendario.

La modificación de las fechas fijadas deberá hacerse mediante propuesta del represen-tante de la organización, por causas debidamente justificadas y que resulten suficientesa juicio de la Comisión de Acreditación del Inaceps.

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A la vez, se solicita al representante de la institución la preparación de la ubicación parael equipo evaluador, de la documentación pertinente y de las entrevistas necesariassegún el programa.

La interacción del equipo evaluador y la institución deberá basarse en la voluntad mutuade buscar entendimiento pleno para superar el proceso de acreditación.

3.2. Realización de la visita de evaluaciónLos evaluadores, que disponen de una formación previa y continuada proporcionada porel Inaceps, deberán valorar y puntuar el cumplimiento por parte de la institución de losestándares y criterios contenidos en el Manual de Acreditación mediante la revisión delas fuentes documentales debidamente seleccionadas y preparadas, las entrevistas conlos personajes clave designados y la observación de procedimientos y entorno.

La visita de evaluación afecta al conjunto de actividades del establecimiento. Se realizarespetando el secreto profesional. La organización proporciona a los evaluadores todoaquel documento necesario para su análisis.

El equipo evaluador debe actuar preguntándose: ¿qué?, ¿por qué?, ¿cuándo?, ¿cómo?,¿dónde? y ¿quién? y a continuación verificar los hechos, comprobando que se corres-ponden con la realidad.

3.3. Informe de evaluaciónAcabada la revisión que deberá ceñirse a lo dispuesto en el programa salvo causasexcepcionales, los evaluadores se reunirán, para en el plazo de un mes elaborar uninforme de evaluación, firmado por el jefe del equipo evaluador.

El informe además de la puntuación obtenida, incluye las fortalezas y debilidades que seperciban, los aspectos presentes y ausentes de conformidad con los criterios delInaceps, elementos que planteen dudas, en el presente o en el futuro, y si procede,sugerencias para mejorar el servicio o centro.


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4. Fase de acre d i t a c i ó n

4.1. Condiciones de acre d i t a c i ó nInaceps dispone del Manual de Acreditación, adaptado para cada especialidad.Este manual esta dividido en diez D i m e n s i o n es con un peso especifico cada una de ellas:

DIMENSIÓN DENOMINACIÓN PESO ESPECÍFICO (en %)

1 Dirección y gestión de la organización 82 Gestión de los recursos humanos 83 Gestión de las funciones logísticas 84 Gestión de la información 85 Gestión y mejora continua de la calidad 86 Relación con los pacientes y Aspectos éticos 107 Proceso asistencial 168 Continuidad de la asistencia 109 Gestión y control de acontecimientos adversos 1210 Resultados 12

Cada dimensión contiene los criterios de evaluación.

Cada uno de ellos tiene un peso específico o importancia dentro de la dimensión que hasido establecido por el Consejo Científico del Inaceps.

El equipo evaluador una vez realizada la visita de evaluación y tras el estudio de laspruebas de evidencia analizadas, puntuará cada criterio con una nota máxima de 5 ymínima de 1, de acuerdo con el grado de cumplimiento del mismo:

- 5 ptos.- Se cumple íntegra y sistemáticamente el enunciado del criterio.- 4 ptos.- Se detecta alguna deficiencia aislada en el cumplimiento del criterio.- 3 ptos.- Se detectan frecuentes deficiencias en el cumplimiento del criterio que no lle-

gan a afectar a su esencia.- 2 ptos.- Se detectan frecuentes deficiencias en el cumplimiento que incluso llegan a

afectar a la esencia del criterio. El cumplimiento es irregular o esporádico.- 1 pto.- No existen indicios de cumplimiento del criterio.

Esta valoración establecida por el equipo evaluador, se pondera en función del pesoespecífico atribuido a cada criterio (distinto para cada uno de ellos) determinado segúnse ha visto anteriormente, obteniendo así la puntuación final de cada criterio.

La acreditación se otorgará siguiendo las siguientes normas:

1. Existen en el manual unos criterios considerados Esenciales y señalados por un aste-risco, que son de obligado cumplimiento a juicio del organismo acreditador y a loscuales se les exige inexcusablemente la obtención de una puntuación de 5(Cumplimiento íntegro y sistemático del enunciado del criterio).El hecho de que algún criterio de los mencionados no obtenga tal puntuación, impe-dirá la obtención de la acreditación por el organismo solicitante, en tanto no se sub-sanen las deficiencias que condicionan dicha situación.

2. El organismo acreditador establecerá la puntuación necesaria para concederla acreditación. Teniendo en cuenta que la puntuación total obtenida por la orga-nización solicitante será la que proporcione la suma de la puntuación final de todossus criterios.

4.2. Propuesta de acre d i t a c i ó nEl informe de evaluación será trasladado a la Comisión de Acreditación del Inaceps, quea la vista del mismo y del resto de la documentación aportada, emitirá una propuestade acreditación.

Para su decisión la Comisión de Acreditación tomará en cuenta:· La información obtenida durante la visita de validación.· El informe de los evaluadores.· La documentación aportada por el centro o servicio.· Información adicional que se haya solicitado.· La organización cumple las normas y criterios establecidos por el Inaceps para poder

acreditarse.

Acreditación condicionadaEn función de las conclusiones manifestadas en el informe de evaluación, de los puntosfuertes y débiles encontrados y del cumplimiento de los requisitos de acreditación, laComisión de Acreditación podrá formular las recomendaciones que considere y emitiruna propuesta de Acreditación condicionada al cumplimiento de las mismas, otor-

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gando un plazo definido para su cumplimiento. Transcurrido dicho plazo, el Inacepsprocederá a una nueva revisión in situ si fuera necesaria o a la comprobación del cum-plimiento de las recomendaciones. De cumplirse éstas, la Comisión de Acreditación for-mulará nueva propuesta, esta vez no condicionada pero todavía provisional.

AlegacionesUna vez formulada por la Comisión de Acreditación la propuesta provisional deAcreditación, el Inaceps la comunicará a la organización, abriéndose un plazo de 30 díasdesde el momento de la recepción de la comunicación por su parte, para formular lasalegaciones que la organización estime pertinentes contra la citada propuesta provi-sional de acreditación dirigida a la Comisión de Acreditación de Inaceps.

Si se presentan en plazo y forma alegaciones por parte de la institución, la Comisión deAcreditación dispondrá de un plazo de 20 días para valorarlas y resolverlas solicitandocuantas pruebas, documentación o nuevas visitas estime pertinentes. A continuaciónemitirá propuesta definitiva de acreditación que podrá coincidir o no con la provisional.

Acreditación DefinitivaTranscurrido el anterior plazo sin recibir alegaciones por parte de la institución, o resuel-tas éstas como se ha visto en el punto anterior, la Comisión de Acreditación formularála propuesta definitiva de acreditación.

No acreditaciónCuando no se alcancen las puntuaciones establecidas para la acreditación.La organización puede volver a solicitar la acreditación, pasado al menos un año, asu-miendo el coste de la misma.

4.3. RecursosPodrán formularse ante la Comisión de Acreditación del Inaceps, contra la acreditacióndefinitiva otorgada por éste, en el plazo de 1 mes desde la recepción de la misma,debiendo ser resueltas por la misma Comisión en el plazo de 20 días.

4.4. VigenciaLa Acreditación tendrá una validez de 3 años , manteniendo el Inaceps la potestad deproceder a su revisión antes de cumplirse el plazo cuando existan circunstancias sobre-venidas que así lo aconsejen.

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En todo caso el Inaceps mantiene la potestad de retirar la acreditación otorgada cuan-do nuevas circunstancias obliguen a ello.

4.5. Incidencias y Modificaciones entre Acre d i t a c i o n e sUna vez finalizada la vigencia del Certificado de Acreditación la organización deberápresentar, con la debida antelación, una nueva solicitud de acreditación para renovar suestatus de acreditación.

Cualquier modificación de aspectos importantes del centro o servicio acreditado, que sehagan durante el período de vigencia de la acreditación deberá ser comunicada al I n a c e p sp a ra que se pueda realizar la comprobación de que la acreditación sigue vigente.

Inaceps podrá suspender o anular la vigencia del certificado, reducir su alcance o exi-gir nuevas evaluaciones, en el caso de modificaciones que alteren el cumplimiento de lasnormas evaluadas, que originaron dicho certificado.

Inaceps podrá reconsiderar la acreditación de una organización cuando a su juicio:• Las condiciones que afectan a uno o más requisitos de la acreditación se han deterio-

rado lo suficiente como para que la organización deje de merecer el Certificado deAcreditación.

• Una deficiencia previamente identificada se haya agravado y es probable pueda pro-vocar que la organización deje de satisfacer los requisitos de la acreditación.

• La organización no responde de forma oportuna y satisfactoria a las solicitudes razo-nables de información por parte del Instituto o no coopera en el proceso de evalua-ción.

En ningún caso la organización podrá ceder a otro organismo el Certificado de laAcreditación, salvo cuando cambie la propiedad y en todo caso, siempre y cuando nohaya cambios que afecten a los criterios por los que se concedió la acreditación. Inacepsdispondrá el cambio correspondiente en el Certificado a solicitud de los interesados.

4.6. RegistroEl Inaceps elaborará y mantendrá un Registro público, en el que constarán las acredita-ciones concedidas y que podrá ser consultado de manera pública por todas aquellasorganizaciones que lo deseen. En el registro sólo figurarán las acreditaciones otorgadaspero no así los informes de acreditación elaborados por la Comisión de Acreditación paraconcederlas, que sólo permanecerán a disposición de la organización acreditada y si son


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utilizados de manera pública lo serán siempre con la autorización escrita de la organi-zación interesada.

Este registro se publicará en la Memoria Anual de Inaceps, página Web de Inaceps oaquellos medios que el Instituto estime convenientes.

La organización tiene derecho a la utilización del logotipo y certificado de acreditaciónotorgado por el Inaceps, en publicaciones, protocolos, etc., guardando el decoro queestipulan los códigos de ética y con el alcance de la acreditación concedida.

4.7. Sanciones por incumplimiento de los términos contra c-t u a l e sEl incumplimiento por parte de la organización sometida al procedimiento de acredita-ción de los términos establecidos en el contrato, o del compromiso de colaboración enel proceso mediante mecanismos que puedan ser considerados como dirigidos a la obs-taculización o impedimento de la actividad evaluadora por parte del organismo acredi-tador dará lugar a la interrupción del procedimiento y la no acreditación de la organi-zación.

La presentación de información fraudulenta, así como la omisión de datos o situacio-nes relevantes para la acreditación, implicará el rechazo o nulidad de todo el proceso. Laresponsabilidad será únicamente de la institución solicitante de la acreditación.

MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ORGANIZACIONES Y PRÁCTICAS SANITA R I A S

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1. DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN....................................................

DGO.1. ÓRGANOS DE GOBIERNODGO.1.1. ESTRUCTURA DIRECTIVADGO.1.2. AUTORIDAD EJECUTIVADGO.1.3. LIDERAZGO

DGO.2. ESTRATEGIA Y PLANIFICACIÓND.G.O.2.1. PLAN ESTRATÉGICOD.G.O.2.2. PLAN ANUAL DE GESTIÓN

DGO.3. SISTEMA DE GESTIÓNDGO.3.1. GESTIÓN EFICAZ Y EFICIENTEDGO.3.2. MEJORA CONTINUA Y GESTIÓN PARTICIPATIVADGO.3.3. MANUAL DE ORGANIZACIÓNDGO.3.4. POLÍTICA DE COMUNICACIÓN

DGO.3.4.1. Comunicación externaDGO.3.4.2. Comunicación interna

DGO.4. RECURSOS Y ALIANZASDGO.5. POLÍTICA DE COMUNICACIÓN

DGO.5.1. MONITORIZACIÓN DE LA GESTIÓNDGO5.2. EVALUACIÓN PERIÓDICA

DGO.6. ÓRGANOS DE DIRECCIÓN DEL SERVICIO O UNIDADDGO.6.1. ORGANIGRAMADGO.6.2. PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALESDGO.6.3. POLÍTICA DE COMUNICACIÓN


2. GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS

GRH.1. PLANIFICACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOSGRH.1.1. PLANIFICACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOSGRH.1.2. DEFINICIÓN DE LOS PUESTOS DE TRABAJO

GRH.2. GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOSGRH.2.1. GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOSGRH.2.2. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJOGRH.2.3. EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN

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GRH.3. INCORPORACIÓN DE PERSONALGRH.3.1. TRANSPARENCIA Y ADECUACIÓNGRH.3.2. ACOGIDA E INTEGRACIÓN

GRH.4. FORMACIÓNGRH.5. EVALUACIÓN DEL PERSONALGRH.6. SATISFACCIÓN DEL PERSONALGRH.7. CONFIDENCIALIDAD Y RESPETO DE LOS VALORES PERSONALES

GRH.7.1. EXPEDIENTES INDIVIDUALESGRH.7.2. RESPETO DE LOS VALORES PERSONALES

GRH.8. RESPONSABILIZACIÓN Y RECONOCIMIENTOGRH.8.1. DELEGACIÓN DE RESPONSABILIDADESGRH.8.2. COMUNICACIÓNGRH.8.3. RECONOCIMIENTOGRH.8.4. PROMOCIÓN

3. GESTIÓN DE FUNCIONES LOGÍSTICAS

GFL.1. PLANIFICACIÓN DEL ENTORNO Y DE LAS FUNCIONES LOGÍSTICASGFL.2. ENTORNOGFL.3. ESTRUCTURAGFL.4. ACCESIBILIDAD Y COMUNICACIÓNGFL.5. MANTENIMIENTO Y SEGURIDADGFL.6. APROVISIONAMIENTO, EQUIPAMIENTO Y TECNOLOGÍA SANITARIAGFL.7. P R OTECCIÓN CONTRA INCENDIOS Y SITUACIONES DE EMERGENCIAGFL.8. GESTIÓN DE RESIDUOSGLF.9. LIMPIEZAGLF.10. LAVANDERÍAGLF.11. RESTAURACIÓNGLF.12. TRANSPORTEGLF.13. HOSTELERÍA Y CONFORTGLF.14. SEGURIDAD DE PERSONAS Y BIENESGLF.15. ESTERILIZACIÓN

4. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y DEL CONOCIMIENTO

GIC.1. PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN DE LA INFORMACIÓNGIC.1.1. PLANIFICACIÓNGIC.1.2. LA GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN COMO ACTIVIDAD ESPECÍFICA

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GIC.2. CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓNGIC.2.1. CONFIDENCIALIDAD E INTEGRIDADGIC.2.2. INFORMACIÓN BASADA EN EL CONOCIMIENTOGIC.2.3. NORMALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

GIC.3. INTEGRACIÓN CON OTROS SISTEMAS DE INFORMACIÓNGIC.4. POLÍTICA DE HISTORIAS CLÍNICASGIC.5. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

GIC.5.1. CALIDAD FORMALGIC.5.2. CALIDAD DE CONTENIDO

GIC.6. GESTIÓN Y EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICAGIC.6.1. ACCESIBILIDAD Y CONFIDENCIALIDADGIC.6.2. EVALUACIÓN PERIÓDICA

GIC.7. EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN

5. GESTIÓN Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

MCC.1. POLÍTICA DE CALIDAD. PLAN DE CALIDADMCC.2. OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDADMCC.3. ÁMBITO DEL PLAN DE CALIDADMCC.4. GESTIÓN DEL PLAN DE CALIDADMCC.5. EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD

6. RELACIÓN CON LOS PACIENTES Y ASPECTOS ÉTICOS

RPE.1. CÓDIGO ÉTICORPE.2. ACCESO A LA ASISTENCIARPE.3. INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓNRPE.4. DERECHOS PERSONALESRPE.5. ASISTENCIA PERSONALIZADA Y PARTICIPATIVARPE.6. CONSENTIMIENTO INFORMADORPE.7. ENSAYOS CLÍNICOSRPE.8. POLÍTICA DEL PACIENTE TERMINALRPE.9. ATENCIÓN E INFORMACIÓN AL PACIENTERPE.10. ATENCIÓN SOCIALRPE.11. EDUCACIÓN DEL PACIENTE

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7. PROCESO ASISTENCIAL

PAS.1. POLÍTICA DE GESTIÓN DE PACIENTESPAS.2. ACTIVIDAD ASISTENCIAL

PAS.2.1. PLANIFICACIÓN DE LA ASISTENCIAPAS.2.2. PRESTACIÓN DE LA ASISTENCIAPAS.2.3. PROCESO DE ALTA

PAS.3. ÁREAS DIAGNÓSTICASPAS.3.1. SERVICIO DE LABORATORIOPAS.3.2. SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICAPAS.3.3. SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO Y MEDICINA NUCLEAR

PAS.4. ÁREAS TERAPÉUTICAS Y/O DE SOPORTEPAS.4.1. SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍAPAS.4.2. SERVICIO QUIRÚRGICOPAS.4.3. SERVICIO DE FARMACIAPAS.4.4. UNIDAD DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICAPAS.4.5. SERVICIO DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICAPAS.4.6. SERVICIO DE HEMOTERAPIAPAS.4.7. SERVICIO DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICAPAS.4.8. SERVICIO DE URGENCIAS

8. CONTINUIDAD DE LA ASISTENCIA

CAS.1. ACCESO A LA ASISTENCIA ADECUADA E INTEGRADACAS.2. CONTINUIDAD Y COORDINACIÓN DE LA ASISTENCIA DENTRO DEL CENTROCAS.3. DERIVACIÓN A OTROS CENTROSCAS.4. CONTINUIDAD ASISTENCIAL AL ALTACAS.5. CONTINUIDAD CON LA ATENCIÓN PRIMARIA

9. GESTIÓN Y CONTROL DE ACONTECIMIENTOS ADVERSOS

GCA.1. PREVENCIÓN DE RIESGOSGCA.2. CONTROL DEL RIESGO INFECCIOSO

GCA.2.1. POLÍTICA DE CONTROL DEL RIESGO INFECCIOSOGCA.2.2. PREVENCIÓN DE RIESGOS INFECCIOSOS Y MEDICINA DEL TRABAJO

GCA.3. VIGILANCIA SANITARIAGCA.4. SEGURIDAD TRANSFUSIONAL

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10. RESULTADOS

RES.1. RESULTADOS EN LOS PACIENTESRES.2. RESULTADOS EN LOS PROFESIONALESRES.3. RESULTADOS EN LA SOCIEDADRES.4. RENDIMIENTO ECONÓMICORES.5. RESULTADOS ASISTENCIALES

RES.5.1. PROCESOS ASISTENCIALESRES.5.2. OTROS PROCESOS SANITARIOSRES.5.3. PROCESOS NO SANITARIOSRES.5.4. UTILIZACIÓN DE RECURSOS

1 . DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN (DGO)

DGO.1. ÓRGANOS DE DIRECCIÓN DEL CENTRODGO.1.1. ESTRUCTURA DIRECTIVADGO.1.2. AUTORIDAD EJECUTIVA

DGO.2. ESTRATEGIA Y PLANIFICACIÓNDGO.2.1. PLAN ESTRATÉGICODGO.2.2. PLAN ANUAL DE GESTIÓN

DGO.3. SISTEMA DE GESTIÓNDGO.3.1. GESTIÓN EFICAZ Y EFICIENTEDG0.3.2. MEJORA CONTINUA Y GESTIÓN PATICIPATIVADGO.3.3. MANUAL DE ORGANIZACIÓNDGO.3.4. POLÍTICA DE COMUNICACIÓN


DGO.4. RECURSOS Y ALIANZASDGO.5. EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN

DGO.5.1. MONITORIZACIÓN DE LA GESTIÓNDGO.5.2. EVALUACIÓN PERIÓDICA

DGO.6. ÓRGANOS DE DIRECCIÓN DEL SERVICIO O UNIDADDGO.6.1. ORGANIGRAMADGO.6.2. PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALESDGO.6.3. POLÍTICA DE COMUNICACIÓN


D I R E C C I Ó N Y G E S T I Ó N D E L A O R G A N I Z A C I Ó N

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D G O.1 ÓRGANOS DE GOBIERNO

Las organizaciones sanitarias, finalistas en su misión, se estructuran de acuerdo a sumayor o menor complejidad. El ápice estratégico de su estructura lo constituyen preci-samente, los distintos órganos que la gobiernan.

Toda organización tiene en su cúspide un órgano rector que le confiere estabilidad y lemarca sus directrices y orientaciones en función de su misión, atribuyéndole sus valoresy proporcionándole su visión de futuro.

En este órgano rector, que gobierna la organización, han de tener cabida todas las par-tes con interés en ella y su actuación debe suponer la confluencia de todos los intere-ses y aspiraciones de las mismas.

Con los criterios de este manual, se pretende valorar, en primer lugar la existencia y des-pués las distintas facetas de un órgano colegiado, que debe contar en su estructura conla participación de todos los componentes de la organización, que debe disponer de unreglamento propio para organizar su funcionamiento y que tiene como cometido deter-minar la política de la organización, las líneas básicas a seguir, así como los objetivosgenerales a alcanzar.

La actuación del gobierno de la organización deberá quedar fielmente documentada ydeberá basarse, como ya ha quedado dicho, en una reglamentación propia, donde sedescribirá la mecánica de actuación, adecuada, clara, previamente establecida y acordecon la misión, visión y valores de la organización, reflejando además, la composición, elorganigrama, las líneas de autoridad y las responsabilidades en cada nivel.

El carácter participativo de la gestión de la organización no debiera pasar desapercibidocuando se valora el órgano de gobierno, por ello los criterios pondrán de manifiesto cuá-les son los distintos componentes que deben estar presentes en él y cuál debiera ser elnivel de participación de cada uno en el mismo.

Por último, los criterios deberán dejar claro cuál es la misión del órgano rector y su res-ponsabilidad dentro de la organización estableciendo la política de la misma, definien-do sus directrices y elaborando y aprobando sus planes de actuación.


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DGO.1.1 ESTRUCTURA DIRECTIVA

Toda organización dispone inexorablemente, de una estructura directiva, variable en sucomposición y tamaño, pero que en todo caso debiera ser adecuada a su misión, susobjetivos estratégicos, su dimensión y su actividad.

El órgano rector o de gobierno de la organización es el responsable de la creación dedicha estructura directiva, que ha de ser la encargada de ejecutar de forma eficaz la polí-tica marcada, de desarrollar las líneas básicas de actuación, de dirigir la actividad delestablecimiento respondiendo a sus directrices y de seleccionar a la máxima autoridadejecutiva así como los responsables de las diferentes unidades siguiendo criterios deadecuación.

Resulta fundamental que los distintos niveles de la estructura directiva existentes, actú-en coordinadamente y según un organigrama claramente definido a fin de evitar dis-funciones en el seno de la organización.

La composición, competencias y responsabilidades del estrato directivo deben encon-trarse debidamente plasmadas documentalmente y ser debidamente conocidas tantopor los propios directivos como por el resto del personal integrante de la organización.

CRITERIOS:

DGO 1.1.1 La organización está regida por un órgano de gobierno , constituido endocumentos administrativo-legales , donde se detallan las responsabilidades y funcio-nes. Esta estructura es conocida por los profesionales del centro.

Propósito El órgano de gobierno tiene que definir y publicar su estructura, responsabilidades y fun-ciones de sus miembros, dejando constancia documental en sus estatutos.

DGO 1.1.2 El órgano de gobierno es el responsable del estudio y aprobación de losplanes estratégicos y/o de actuación presentados por el máximo responsable ejecutivode la organización.

Propósito El órgano de gobierno es el encargado de aprobar, tras su correspondiente valoración,los planes de actuación del centro presentados por su máximo responsable ejecutivo.Debe conocer y aprobar el presupuesto y la política de inversiones.


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DGO 1.1.3 El órgano de dirección dispone de un organigrama donde especifica susresponsabilidades y funciones así como de un reglamento de régimen interno actuali-zado.

Propósito La organización tiene que definir y publicar su estructura directiva, aprobada por elórgano de gobierno. En la estructura u organigrama del centro se establecen las líneasde autoridad, las relaciones y dependencias entre las diferentes direcciones, jefaturas yunidades. También se tiene que establecer los mecanismos para la selección, provisión yretirada de estos puestos.

DGO 1.1.4 El órgano de dirección se reúne periódicamente dejando constancia docu-mental de las reuniones mantenidas.

Propósito El órgano de dirección del centro debe reunirse periódicamente para adoptar sus deci-siones y siempre levantando actas con las conclusiones y normas aprobadas para dejarconstancia documental de las mismas.

DGO 1.1.5 El proceso de selección del gerente o máxima autoridad ejecutiva estáestablecido por el órgano de gobierno.

Propósito El órgano de gobierno del centro debe tener un mecanismo para seleccionar a la máxi-ma autoridad ejecutiva del mismo y establecer los mecanismos de nombramiento y cese.Se tendrá definido el perfil adecuado, su conocimiento y experiencia, sus responsabili-dades y funciones, así como las relaciones con todos los líderes de la organización.

DGO 1.1.6 El órgano de dirección facilita los recursos necesarios para la consecuciónde los objetivos establecidos.

PropósitoEl órgano de dirección tiene entre sus cometidos el aporte, búsqueda y distribución delos recursos necesarios para el despliegue de la actividad del centro.


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DGO 1.1.7 El órgano de dirección garantiza el cumplimiento de la ley y de la norma-tiva vigente.

Propósito La actuación del órgano de dirección debe estar siempre dirigida a garantizar el cumpli-miento de la ley y de la correspondiente normativa en todos los niveles de actividad delcentro.

DGO 1.1.8 El órgano de dirección implica a los líderes de la organización para lograruna gestión eficaz y eficiente.

Propósito En su labor, el órgano de dirección debe conseguir para ser eficaz, la colaboración de loslíderes de los distintos sectores de actividad del centro, con lo cual las normas y proce-dimientos adquirirán la necesaria consistencia para su adopción y cumplimiento.

DGO 1.1.9 El órgano de dirección resuelve los conflictos de interés que se originenen el centro.

Propósito El órgano de dirección del centro debe resolver todos los conflictos que puedan origi-narse dentro del centro y definir la política de eliminación de los conflictos de interesestanto internos como externos.

DGO 1.1.10 La estructura directiva del centro facilita la coordinación, direcciónconjunta y revisiones estratégicas entre todos sus niveles.

Propósito La estructura directiva del centro debe facilitar la coordinación entre los profesionales.El centro verifica que estos mecanismos de coordinación funcionan correctamente y deforma habitual.

DGO.1.2 AUTORIDAD EJECUTIVA

Entre los órganos directivos y en la cúspide de ellos, existe una autoridad máxima eje-cutiva (gerente, director), seleccionada por el órgano rector de la organización, que seresponsabiliza del funcionamiento global del establecimiento y del cumplimiento de lanormativa aplicable. Esta máxima autoridad será la encargada de mantener una buena


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gestión y el control interno del establecimiento, necesario para una normal actividad,actuando sobre el personal de la organización, tanto el dedicado a la gestión, como elclínico y el administrativo.

CRITERIO:

*DGO 1.2.1 Las responsabilidades del gerente o máxima autoridad ejecutiva com-prenden el buen funcionamiento del centro, el cumplimiento de la legalidad así como eldesarrollo y control de los planes estratégicos y de gestión.

Propósito El gerente se responsabilizará del buen funcionamiento del centro, del cumplimiento desus fines, de la política financiera, del cumplimiento de la legalidad y normativas vigen-tes, propondrá normas, desarrollará y controlará la aplicación de los planes estratégicosy planes de gestión y de la adecuada distribución de los recursos. El gerente podrá defi-nir el grado de su contribución a la mejora del centro y dispondrá de resultados que lodemuestren. El gerente proporcionará información al órgano de gobierno sobre los pla-nes a corto y largo plazo, actividades, eficacia y eficiencia del programa, naturaleza yalcance de los fondos y recursos, actuación financiera y presupuestaria. El gerente cola-borará en el cumplimiento de la ley y la normativa aplicable por parte del estableci-miento y en el registro de los documentos legales pertinentes.

DGO.1.3 LIDERAZGO

El liderazgo es la cualidad que estimula e induce a individuos y equipos a dar lo mejorde ellos mismos para alcanzar el resultado deseado. Esta condición recae especialmentesobre todas aquellas personas con responsabilidad sobre otras dentro de la organización.El liderazgo lo aporta individual o colectivamente cualquier individuo/s de la organiza-ción; basándose en la misión de la misma y asumiendo los valores que sirven de funda-mento a las actividades cotidianas de la organización. Juega un papel esencial en la edu-cación y formación del personal de la organización.

El liderazgo eficaz, asume y desarrolla la misión, visión y valores de la organización, den-tro de una cultura de excelencia; es incluyente, participativo, alcanza a todos los nive-les, tiene en cuenta las necesidades de los pacientes y desarrolla una cultura de organi-zación centrada en la mejora continua de la actuación.

De igual manera, el liderazgo aporta un factor de colaboración en la elaboración de losplanes generales, estratégicos y operativos, en el diseño del servicio, en la localización de


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los recursos y en las normativas de la organización. Y también aporta organización, inte-gración y coordinación de los esfuerzos en orden a conseguir los objetivos de la organi-zación y establece las expectativas, planes y prioridades impulsando el proceso de mejo-ra de la actuación.

El equipo directivo debe suponer el máximo exponente en el ejercicio del liderazgo, defi-niendo y desarrollando la misión, la visión y los valores de la organización y elaborandoun modelo dentro de una cultura de la excelencia. De tal manera, los órganos directivosy mandos intermedios como máximos depositarios que son de la función de liderazgo,debieran alcanzar un compromiso absoluto con la gestión de calidad total, apoyando lamejora de la actividad, proporcionando recursos y ayuda, estableciendo vínculos con losclientes, proveedores y otras organizaciones externas, y reconociendo y valorando losesfuerzos y méritos del personal.

CRITERIOS:

DGO 1.3.1 Los directivos y mandos intermedios lideran la implantación del sistemade gestión del centro implicándose en su desarrollo y mejora.

Propósito Los directivos y mandos intermedios se implican en formulación de la misión, visión yvalores del centro, implantan el sistema de gestión del centro y facilitan la implicacióny participación de su personal.

DGO 1.3.2 La estructura directiva se implica con sus clientes internos, externos y pro-veedores en el desarrollo de los planes de la organización.

Propósito Los directivos y mandos deben implicarse en la actividad propia del centro desarrollan-do y manteniendo las relaciones necesarias con clientes internos, externos y partnerspara la consecución de los objetivos previstos.

DGO 1.3.3 Los líderes fomentan el desarrollo personal y profesional de los traba-jadores respondiendo a las expectativas de los mismos.

Propósito Los líderes deben apoyar a su personal comunicándoles la misión, objetivos y valores,escuchando y respondiendo a sus inquietudes y facilitando el acceso a los recursos conlos que cuenta la organización y difundir la misión y valores del centro.


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DGO 1.3.4 Los responsables implican a los profesionales en el diseño de planes yobjetivos de gestión.

Propósito Los líderes de la organización facilitarán la participación del personal en la elaboraciónde los planes y objetivos de gestión de su competencia.

D G O.2 ESTRATEGIA Y PLANIFICACIÓN

DGO.2.1 PLAN ESTRATÉGICO

La organización debe definir y elaborar una estrategia propia, de acuerdo con su misión,visión y valores, teniendo en consideración a todos los grupos de interés, elaborando yprogramando objetivos que le permitan desarrollarla.

La estrategia de la organización se ha de plasmar en un plan estratégico de actuación amedio y largo plazo, que considere sus necesidades y expectativas, que se base en infor-mación relevante procedente de la medición de sus resultados y actividad y en el queparticipen los distintos componentes de la organización.

Así pues, el plan estratégico define el marco de desarrollo, describe la visión futura de laorganización, tomando como base la misión que le es propia y modulándolo con losvalores de los que parte.

Debe comprender unos objetivos, para cuya consecución establece unas líneas de actua-ción, debe identificar una serie de procesos clave a la vez que designa a los responsablesde su cumplimiento, plantear la posibilidad de escenarios alternativos y prever la eva-luación periódica de su efectividad, siendo revisado y actualizado convenientemente.

Por último los criterios que se establezcan deberán prestar atención a ciertas condicio-nes que debe reunir el plan estratégico, como son su coherencia con la misión, valoresy expectativas de la propia organización, el carácter participativo de todas las instanciasen su elaboración y la debida publicidad y difusión que debe recibir dentro y fuera de lamisma.


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CRITERIOS:

*DGO 2.1.1 La organización posee un plan estratégico a medio y largo plazo, elabo-rado por los profesionales, donde quedan definidas la misión, visión y valores del centro.

Propósito El centro tiene que aprobar un plan estratégico, que impulse y oriente los esfuerzos yactividades del centro. En él se definirán las líneas de actuación más importantes parasu desarrollo. Este plan tiene que estar elaborado de forma participativa por los dife-rentes profesionales del centro, quienes definen la misión y visión de la institución. Elplan debe disponer de mecanismos para su evaluación periódica regular, sobre grado deconsecución y además dispondrá de mecanismos para revisar, corregir y reorientar sucontenido y alcance.

DGO 2.1.2 En el plan estratégico se definen los objetivos y las líneas de actuacióna seguir para su consecución.

Propósito El plan estratégico debe incluir el conjunto de objetivos estratégicos y líneas de actua-ción a alcanzar y desarrollar durante el periodo de vigencia del mismo. Los objetivos ylíneas incluirán los aspectos estratégicos claves de desarrollo de la política de los órga-nos de gobierno y de la propiedad. Debe ser coherente con la misión, la visión, los valo-res, las necesidades y expectativas de los distintos grupos, alineándola con la de su orga-nización y/o la del Servicio de Salud.

DGO 2.1.3 El plan estratégico se elabora en base a las expectativas de los usuarios yprofesionales, desarrollo de las alianzas, innovaciones tecnológicas y en el análisis deresultados.

Propósito El plan estratégico debe incluir el análisis y reflexión estratégica sobre la informaciónrelevante de opiniones de usuarios, expectativas profesionales, orientación del desarro-llo de las tecnologías de la información y el conocimiento, nuevas tecnologías médicasy su coste-efectividad, alianzas, medidas de promoción profesional y desarrollo de recur-sos humanos, valorar todas las alternativas, aspectos relevantes de la comunidad y estu-dios de comparabilidad con las mejores prácticas.


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DGO 2.1.4 El plan estratégico incluye un mapa de procesos especificando a los res-ponsables que se evalúa con periodicidad establecida.

Propósito El plan estratégico incluirá una definición que centre sus actuaciones en los procesos,identificando un mapa de procesos, entre los que definen los procesos clave de granimpacto. Para estos procesos se definirá la asignación de responsables y se impulsará engeneral una política de calidad, centrada en el diseño, mejora y evaluación continua delos procesos en el centro.

DGO 2.1.5 El plan estratégico está elaborado de forma multidisciplinar.

DGO 2.1.6 El plan estratégico está correctamente difundido a todos los profesionales.

Propósito (criterios 2.1.5 a 2.1.6) Una de las principales características del plan estratégico es que tiene que gozar de unaparticipación activa de los profesionales del centro, por tanto una vez establecida suparticipación, es tan importante su difusión en el centro para que sea conocido portodos los sectores profesionales. Los profesionales lo deben conocer y considerarsecopartícipes del mismo. El centro editará el contenido en formatos que sean fácilmentedifundibles.

DGO 2.1.7 El órgano de dirección evalúa y revisa el grado de implantación, efecti-vidad y alcance del plan estratégico.

Propósito El plan estratégico tiene que tener mecanismos para la revisión periódica de su grado deimplantación, de su efectividad y alcance. Estas revisiones serán analizadas en los órga-nos de dirección del centro y existirá un mecanismo para la reorientación del plan.

DGO.2.2 PLAN ANUAL DE GESTIÓN

La organización diseña adecuadamente sus estructuras y procesos y en base a ellos debeelaborar periódicamente sus objetivos y planificar las actividades adecuadas para sucumplimiento, disponiendo los recursos necesarios.

La actividad de la organización ha de programarse de forma anual, contando con la par-ticipación de sus diversos componentes y plasmándose en un plan anual de gestión que


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incluya objetivos, actividades, responsabilidades funcionales, estructuras y recursosnecesarios, planes de mejora y criterios de evaluación.

De igual manera debe elaborarse un presupuesto anual operativo acorde con la políticafinanciera y presupuestaria de la organización y que esté en relación con los objetivos aconseguir.

El equipo directivo debe pactar con los responsables de los diferentes servicios o unida-des de la organización, un plan anual de actividades para cada uno de ellos, con objeti-vos específicos tanto en el ámbito puramente asistencial, como en el docente e investi-gador, incluyendo acciones y metas de mejora, y reflejándolo todo por escrito. Estos pla-nes de cada servicio resultarían escasamente efectivos, si no fueran dados a conocerentre todos los componentes del mismo, que siendo conscientes de los objetivos quepersiguen, podrán dirigir toda su actividad a la consecución de los mismos.

CRITERIOS:

*DGO 2.2.1 El centro posee un plan anual de gestión, elaborado por los profesiona-les y correctamente difundido.

Propósito El sistema de objetivos debe ser un sistema de dirección participativa, con implicaciónde los profesionales, definición de los mismos, alcanzables y medibles, que incluya aspec-tos relacionados con la mejora y planes de la organización. El plan anual de gestiónincluirá los siguientes apartados:

- misión, visión y valores - designación de los responsables - funciones de los responsables - objetivos generales - programación de actividades asistenciales - análisis de la adecuación entre las estructuras y procesos existentes con respecto a

la cartera de servicios - descripción de las relaciones funcionales entre los diferentes servicios y unidades

del centro- descripción y diseño de planes de futuro para mejorar o ampliar la cartera de servicios- definición de criterios y procedimientos para la evaluación del cumplimiento de objetivos - monitorización de la implantación - cronograma de la implantación- presupuesto asignado


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DGO 2.2.2 Los objetivos del plan anual de gestión están correctamente difundidos.

Propósito Los objetivos deben ser conocidos por los trabajadores y estar debidamente difundidos.

DGO 2.2.3 La organización dispone de mecanismos para la evaluación y análisis deresultados del plan anual de gestión.

Propósito La organización tiene que disponer de un sistema de evaluación y de revisión de la con-secución de los objetivos y de la implantación de las líneas de actuación del plan anualde gestión.

DGO 2.2.4 La Dirección posee un plan de inversiones anual, donde están especifica-dos los mecanismos de evaluación y análisis de resultados económicos.

DGO 2.2.5 La Dirección posee un plan de inversiones plurianual, donde están espe-cificados los mecanismos de evaluación y análisis de resultados económicos.

Propósito (criterios 2.2.4 a 2.2.5) La organización tiene que preparar y aprobar una estrategia financiera y un plan deinversiones anuales y plurianuales, para impulsar la estrategia y los planes del centro. Losplanes tendrán un componente para los programas del entorno de la asistencia paraaumentar la seguridad en el centro. El centro debe evaluar regularmente la estrategia ylos resultados financieros, que serán auditados. El plan de inversiones tendrá igualmen-te mecanismos para su revisión y se cuantificará el grado de consecución del mismo.

D G O.3 SISTEMA DE GESTIÓN

DGO.3.1 GESTIÓN EFICAZ Y EFICIENTE

La función fundamental del equipo directivo radica en llevar a cabo una adecuada eje-cución de la política establecida por los órganos rectores de gobierno. Para ello deberándiseñar y desplegar una gestión eficaz y eficiente de la actividad de la organización y delos recursos disponibles.

El estrato directivo debe velar por el eficaz funcionamiento del centro persiguiendo laprestación de una asistencia de calidad que satisfaga las expectativas de sus clientes


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internos y externos, desarrollando la correcta gestión del personal y estimulando lamáxima eficiencia en el uso de los recursos.

CRITERIO:

DGO 3.1.1 El equipo directivo establece mecanismos para la evaluación y análisis dela gestión económica de los planes existentes en la organización, reflejándose eninformes de resultados.

Propósito El equipo directivo realizará la supervisión y revisión periódica del plan estratégico, pla-nes de la organización y uso de recursos económicos. Realizará informes para el análisisy evaluación de su contribución a una gestión eficaz y eficiente.

DGO.3.2 MEJORA CONTINUA Y GESTIÓN PARTICIPATIVA

El sistema de gestión de la organización debe estar siempre sometido a una dinámica demejora continua, promovida y puesta en práctica por el equipo directivo, que debeactuar de motor ejerciendo su liderazgo y trasladando esta filosofía a toda la organiza-ción. Igualmente importante resulta que el ejercicio de las funciones gestoras por partedel equipo directivo cuente con la participación de los distintos estamentos profesiona-les que componen la organización, así como de los demás usuarios, contando para ellocon órganos consultivos que den cauce a la mencionada participación.

CRITERIOS:

DGO 3.2.1 El centro posee un plan de calidad de los procesos de gestión de la orga-nización.

Propósito El centro debe disponer de un plan comprensivo global para la mejora de los procesos,centrado en los procesos clave de la organización. El plan de calidad contempla: defini-ción del diseño, descripción de objetivos, ámbito de aplicación y recursos, modelo orga-nizativo y procesos clave, así como la medición y la revisión de los mismos y los resulta-dos de la efectividad de los procesos redefinidos.

DGO 3.2.2 La organización cuenta con un órgano colegiado asesor adecuadamentereglamentado.


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Propósito El centro se tiene que dotar orgánicamente de un órgano colegiado con funciones departicipación y asesoría, integrado por el equipo directivo y representación de personalfacultativo y otras categorías. El centro tiene que aprobar sus funciones, normas, cons-titución, remoción de miembros, etc.

DGO.3.3 MANUAL DE ORGANIZACIÓN

La organización debe disponer, como elemento referencial, de un manual de organiza-ción y funcionamiento en el que se fijarán los criterios y normas para el buen desarro-llo de su actividad.

En dicho manual quedarán recogidas todas las normas que regulen la actividad de laorganización y los procedimientos que se llevan a cabo para cumplimentar la prestaciónasistencial que le es propia.

CRITERIO:

*DGO 3.3.1 El centro posee un manual de régimen interno correctamente difundi-do y actualizado.

Propósito El centro debe disponer de un manual o reglamento de régimen interno, donde se fijanlas normas y acciones para el buen funcionamiento del centro. La organización debeestablecer los mecanismos para la redacción, revisión y modificaciones del mismo.

DGO.3.4 POLÍTICA DE COMUNICACIÓN

DGO.3.4.1 COMUNICACIÓN EXTERNA

La organización debe instaurar y desplegar los cauces necesarios para llevar a cabo unapolítica de comunicación que traslade su misión, visión, valores y planes a sus clientesreales y potenciales y a otras entidades con las que tenga o pueda tener relación.Igualmente resulta obligado incluir en dicha política de comunicación la adecuadaexpresión de su cartera de servicios y el catálogo de prestaciones que ofrece, así comolos medios y mecanismos para acceder a los mismos.

Además, la organización debe disponer de una guía escrita para el usuario, en la que seplasmen los procedimientos de acceso a los distintos servicios y prestaciones.

Los criterios deberán considerar pues, la existencia de un documento que refleje la ofer-


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ta de servicios y los medios para su acceso y su apropiada difusión que facilita el cono-cimiento entre los clientes.

CRITERIOS:

DGO 3.4.1.1 La organización posee una política de comunicación externa que regula lasrelaciones entre el centro y sus clientes externos, correctamente difundida y actualizada.

Propósito El centro debe tener una política de comunicación con clientes, proveedores, medios decomunicación y con la comunidad. Esta política se realizará de forma regular y se sus-tentará en una estructura de la organización, que se enfoca a este plan de comunica-ción externa.

DGO 3.4.1.2 El centro posee una cartera de servicios actualizada, correctamentedifundida entre sus clientes, que contiene los servicios que presta, normas de funciona-miento así como los derechos y deberes de los usuarios.

Propósito El centro debe disponer de una cartera de servicios aprobada que constituya su compro m i-so asistencial y su capacidad, que es difundida a los clientes externos. Incluyendo los tiposde pacientes, los principales servicios, los hora r i o s, el régimen de funcionamiento, etc.

DGO 3.4.1.3 La organización dispone de mecanismos para comunicar a clientes y pro-veedores sus principales políticas y proyectos.

Propósito El centro debe tener un mecanismo para comunicar externamente el proyecto del cen-tro, su misión, visión y valores, así como su planificación estratégica, como se centra laatención en el paciente y cómo desarrolla su política de calidad.

DGO 3.4.1.4 El centro posee una guía del usuario, correctamente difundida y actua-lizada, que contempla información sobre la organización, su funcionamiento, su estruc-tura y otros temas sanitarios de interés para el usuario.

Propósito El centro debe disponer de una guía resumen de los principales mecanismos para elacceso a la asistencia en el centro, principales servicios y prestaciones y aquellos requi-sitos generales de los pacientes. Esta guía se revisará de forma periódica.


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DGO.3.4.2 COMUNICACIÓN INTERNA

En el seno de organización, los líderes comunican al resto de los profesionales la misión,visión y planes de la misma. Una comunicación eficaz sirve de guía al personal en susactividades cotidianas, además promueve la innovación y motiva a la plantilla para lapuesta en práctica de planes estratégicos y operativos.

La oferta de servicios y prestaciones del establecimiento debe ser conocida por sus pro-fesionales y por los usuarios; un adecuado conocimiento de la misma favorece la acti-vidad coordinada de los distintos niveles profesionales de la organización y facilita laaccesibilidad a los usuarios.

De la misma manera el plan periódico de actividades, incluyendo los objetivos asisten-ciales, docentes e investigadores, tanto de la organización en conjunto como de sus dis-tintos servicios y unidades (fruto del pacto entre el equipo directivo y los responsablesde los mismos), ha de ser difundido para conocimiento de los profesionales y su aplica-ción operativa.

CRITERIOS:

DGO 3.4.2.1 El centro posee una cartera de servicios actualizada, correctamentedifundida entre los profesionales, que contiene los servicios que presta, normas de fun-cionamiento así como los derechos y deberes de los usuarios.

Propósito El centro debe disponer de una cartera de servicios aprobada que también conocen losprofesionales del centro.

DGO 3.4.2.2 La organización posee una política de comunicación interna correcta-mente difundida y actualizada, con especificación de las responsabilidades en la misma.

Propósito El centro debe tener una política de comunicación entre sus profesionales y de desarro-llo profesional, para el mantenimiento y mejora de las habilidades y competencias téc-nicas del personal.

DGO 3.4.2.3 El centro dispone de mecanismos para la comunicación ascendente, des-cendente y horizontal entre los profesionales que lo integran.


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Propósito El centro debe tener un mecanismo para facilitar la comunicación interna, promovien-do la coordinación entre el personal para la consecución de unos resultados óptimos. LaDirección difunde internamente el proyecto del centro, su misión, visión y valores, pla-nificación estratégica, cómo se centra la atención en el paciente y cómo desarrolla supolítica de calidad.

D G O.4 RECURSOS Y ALIANZAS

La influencia que las entidades externas tienen sobre la organización es importante porsu repercusión sobre el buen funcionamiento y el desarrollo de su actividad.

Es necesario que la organización tenga definidos e identificados aquellos sujetos u orga-nizaciones clave, que tienen una especial trascendencia sobre su actividad, con los quedebe establecer necesariamente una adecuada relación para desplegar su actividad ytras ello debe elaborar y desarrollar estrategias comunes dedicando los recursos oportu-nos.

Por ello la organización debe planificar y establecer sus alianzas externas persiguiendoel beneficio mutuo de manera sinérgica, la colaboración, la búsqueda de metas comu-nes y compartidas, destinando para ello los recursos internos necesarios en apoyo de susalianzas estratégicas y del eficaz funcionamiento de sus procesos.

CRITERIOS:

DGO 4.1 La organización selecciona a los centros y entidades externas para crearalianzas, con la finalidad de conseguir beneficios mutuos, respetando las políticas delcentro.

Propósito La organización tiene que disponer de una estrategia definida en sus planes estratégi-cos, que facilita un enfoque orientado a realizar alianzas estratégicas asegurando la cul-tura de la organización, con centros y entidades externas con las que establecer siner-gias, procedimientos de comparación y benchmarking.

DGO 4.2 La organización tiene establecida una relación de desarrollo mutuo con susalianzas estratégicas.


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PropósitoLa organización debería disponer de un conjunto de centros y servicios con los que hadesarrollado alianzas estratégicas y de las que se pueden documentar el beneficio mutuo.

DGO 4.3 La organización planifica la gestión de los recursos económicos para eldesarrollo de sus estrategias

DGO 4.4 La organización evalúa las inversiones atendiendo a su efectividad e impacto.

DGO 4.5 La organización analiza los riesgos de los recursos económicos y financiero s.

DGO 4.6 El centro desarrolla actividades encaminadas a la optimización de sus recur-sos, racionalizando el consumo.

Propósito (criterios 4.3 a 4.6) La organización tiene que disponer de un conjunto de mediciones y criterios para la ade-cuada gestión de los recursos económicos y financieros del centro, la evaluación de susresultados, la efectividad de las inversiones realizadas y su impacto. Se deben conocerlos riesgos económicos del centro y las desviaciones, y mantener unos procedimientospara el adecuado mantenimiento preventivo y correctivo de los activos y equipos delcentro. El centro debe disponer de mecanismos para la medición de los objetivos en elárea económica.

D G O.5 EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN

DGO.5.1 MONITORIZACIÓN DE LA GESTIÓN

La gestión de la organización, como el resto de sus actividades y especialmente por sucarácter central y organizativo básico para las demás, debe ser permanentemente eva-luada. Para ello la organización debe desarrollar y disponer de instrumentos de monito-rización de su gestión y de indicadores que permitan su evaluación y mejora.

La organización, como parte de la gestión, debe recoger datos de forma sistemática ypermanente sobre las actividades, procesos y resultados relacionados con su actividad,organizarlos, analizarlos y adoptar consecuentemente las medidas de mejora de la ges-tión que resulten procedentes a la vista de ello.


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CRITERIOS:

DGO 5.1.1 La estructura directiva dispone de la información necesaria para realizaruna adecuada gestión de todas sus actividades.

Propósito La organización debe tener un sistema de información y un plan de gestión de la infor-mación, para la toma de decisiones, para la transformación de datos en información útil,y para la medición y análisis de tendencias.

DGO 5.1.2 La organización posee un sistema de información que permite el análisis,seguimiento y evaluación de la gestión.

Propósito La organización tiene que preparar un sistema de información y cuaderno de mandopara la gestión del centro. Este sistema de información permite analizar y realizar elseguimiento y evaluación del centro.

DGO 5.1.3 La reingeniería y/o mejora de los procesos asistenciales se fundamen-tan en la satisfacción de los pacientes y en la eficiencia contrastada y está documen-tada.

Propósito La organización tiene que disponer de un conjunto de documentos de análisis quedeterminen que la introducción de rediseño y mejora de los procesos, están basados enevidencia científica, han sido realizados de modo interdisciplinar y se ha traducido enefectividad. En definitiva, han servido para satisfacer las necesidades de los pacientes.

DGO.5.2 EVALUACIÓN PERIÓDICA

El desarrollo de las distintas actividades de la organización y la consecución de sus obje-tivos, debe evaluarse con periodicidad definida mediante los instrumentos de monitori-zación apuntados en el apartado anterior.

Cada sector de actividad ha de seguir y evaluar sus recursos y actividades. Para ello losresponsables han de evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos fijados y tras ello,liderar y aplicar junto con los profesionales implicados, las actividades de mejora de lacalidad de la gestión del paciente y su proceso asistencial, así como participar en lamejora estratégica del establecimiento en su conjunto.


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CRITERIO:

DGO 5.2.1 La organización desarrolla actividades encaminadas a la evaluación ymejora continua de toda su gestión.

Propósito La organización tiene que disponer de actividades de evaluación de la gestión en base a:

- evaluación de la recogida de sus propios datos - establecimiento de comparaciones internas de su actividad - análisis estadístico de las desviaciones no deseables en la actuación, llevando a

cabo una evaluación específica de cada una de ellas - comparación de su actividad sobre procesos y resultados con fuentes externas - identificación de medidas de mejora con la participación de los profesionales y eva-

luando su efectividad - elaboración y amplia difusión de la memoria anual del establecimiento que inclu-

ye un balance de las acciones de mejora de la gestión.

D G O.6 ÓRGANOS DE DIRECCIÓN DEL SERVICIO O UNIDAD

DGO.6.1 ORGANIGRAMA

La estructura de la organización debe estar perfectamente organizada. En ella, los pues-tos de trabajo y sus funciones deben estar plenamente identificados y los equipos y pro-fesionales deben tener definidos sus niveles de competencia y responsabilidad.

La organización debe tener establecidos los diferentes niveles de responsabilidad tantode la máxima autoridad ejecutiva como de los diferentes estratos directivos existentes,de acuerdo con un organigrama operativo.

Además, cada Servicio o unidad dentro de la organización debe contar con un profesio-nal responsable al frente de la misma, seleccionado mediante criterios de cualificación yexperiencia, que ejercerá funciones de dirección, integración y coordinación con lasdemás unidades desempeñando un liderazgo eficaz.

Cada Servicio o unidad, a su vez, ha de disponer de unas normas de organización y fun-cionamiento propias que la estructuren y donde se establecen las competencias de cadapuesto y los niveles de responsabilidad y su encuadre. Esta estructura organizativa debeser conocida por todos los profesionales que la integran.


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CRITERIOS:

DGO 6.1.1 Para cada unidad funcional del Servicio existe un responsable encargadode su gestión, siendo seleccionado en base a criterios definidos.

Propósito Para cada unidad tiene que existir un responsable al frente, seleccionado en base a superfil y criterios curriculares de competencia y experiencia. Será el responsable del fun-cionamiento de la unidad, garantizará su implicación en la mejora, permitirá un uso efi-ciente de recursos y ejercerá un liderazgo eficaz. Contribuirá a la definición del ámbitode su unidad, necesidades de espacio y de recursos.

DGO 6.1.2 El Servicio posee un organigrama, correctamente difundido, con especifi-cación de los responsables y se encuentran definidas las responsabilidades y funcionesde cada puesto.

Propósito El nivel profesional del Servicio debe estar debidamente organizado y plasmado docu-mentalmente a través de un organigrama que sea puesto en conocimiento del personaldel mismo.

DGO 6.1.3 Existe un órgano de dirección responsable tanto de la elaboración dedocumentos y normas para la gestión del centro como de la verificación del nivel decumplimiento de los planes del mismo.

Propósito El gerente y directivos del centro tienen que constituir un órgano colegiado de dirección, parala toma de decisiones. Este órgano verificará el grado de consecución de los planes, ayudaráa su definición y revisión, establecerá plazos y establecerá documentos y normas para la ges-tión del centro. Se establecerá mecanismos para la coordinación efectiva entre ellos.

DGO 6.1.4 Las funciones de los responsables comprenden la evaluación y mejoracontinua de las actividades de su Servicio/unidad funcional.

Propósito Los líderes deben mantener un programa de mejora continua de la calidad en sus servi-cios. Deben evaluar los resultados y contribuir a la mejora de los procesos. Tienen quedisponer de medidas de evaluación de la práctica profesional de su personal y una pro-puesta de formación de sus miembros, para la mejora de la competencia.


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DGO 6.1.5 Los responsables conocen el presupuesto asignado a su servicio/unidad,evaluando y controlando los costes.

Propósito Los líderes deben conocer el presupuesto de sus direcciones y unidades, obtener resul-tados de la evaluación periódica de sus costes y proponer actuaciones para su control ybuen resultado.

*DGO 6.1.6 Los responsables apoyan la formación del personal a su cargo y partici-pan en la elaboración del plan de formación del centro.

Propósito Los líderes facilitarán los programas y el tiempo necesario a su personal, para la forma-ción continua y la adquisición de habilidades y competencias del personal. Los líderescontribuirán a la elaboración del plan anual de formación continuada en el centro.

DGO 6.1.7 La actividad de cada Servicio/unidad queda reflejada en un informe anualelaborado por el responsable, donde se definen los objetivos para el próximo ejercicio.

Propósito Los responsables deben resumir la actividad anual de su Servicio/unidad y plantear obje-tivos de mejora para el año siguiente a través de un informe que recoja actividad, recur-sos empleados y necesidades.

DGO 6.1.8 Los responsables elaboran informes de necesidades tanto de recursosmateriales como humanos.

Propósito Los responsables de servicio y unidad propondrán e informarán con documentos de aná-lisis oportunos, de las necesidades de espacio, equipos, recursos materiales y recursoshumanos que necesiten, con objeto de contribuir activamente en la gestión del centro.

DGO 6.1.9 Los responsables establecen mecanismos de actuación para el trabajo mul-tidisciplinar y la coordinación intra e interservicio.

Propósito Los responsables establecerán mecanismos y procedimientos de actuación en sus uni-dades y con otras unidades para el trabajo multidisciplinar y para la coordinación. En el


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centro se tienen que tener documentos y ejemplos sobre estos mecanismos y los resul-tados de la coordinación efectiva.

DGO.6.2 PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALES

La dirección de la organización debe facilitar y liderar un proceso de participación eimplicación activa de los profesionales en la elaboración de los planes de gestión y en lafijación de sus objetivos así como en el diseño de los servicios.

Los profesionales de la organización por su parte, han de participar individualmente yjunto a sus responsables, en la gestión del centro y en la mejora de la asistencia a tra-vés de órganos colegiados consultivos.

En otro nivel, los responsables de los diferentes Servicios y unidades deben definir conla participación de los profesionales que los forman, los niveles de competencia y las res-ponsabilidades de cada profesional del Servicio o unidad, así como de los diferentesequipos o secciones que se puedan constituir en su seno, promoviendo y facilitando laparticipación de sus profesionales en el establecimiento de objetivos, en la elaboraciónde planes y en la gestión de las actividades del Servicio o unidad.

CRITERIOS:

DGO 6.2.1 Los responsables implican a los profesionales en el diseño de planes yobjetivos de gestión.

DGO 6.2.2 Los responsables definen de forma participativa las responsabilidades yfunciones de las unidades que conforman el Servicio, así como de cada puesto detrabajo.

DGO 6.2.3 Los responsables implican a los profesionales en la evaluación y mejorade la calidad de la gestión del Servicio.

DGO 6.2.4 Los responsables fomentan la creatividad e innovación y delegan res-ponsabilidades a los profesionales.

DGO 6.2.5 El Servicio participa en grupos interdisciplinarios e interdepartamen-tales para la mejora de la gestión.


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Propósito (criterios 6.2.1 a 6.2.5) Los líderes facilitarán la participación activa del personal en:

- elaboración de objetivos y planes del centro- desarrollo y adquisición de competencia técnica personal- participación en la gestión de la unidad o Servicio - actividades para la mejora de los procesos - participación en grupos, equipos para las actividades de coordinación, actuación

interdisciplinar y protocolización.

DGO.6.3 POLÍTICA DE COMUNICACIÓN

DGO.6.3.1 COMUNICACIÓN EXTERNA

El Servicio debe instaurar y desplegar los cauces necesarios para llevar a cabo una polí-tica de comunicación que traslade su misión, visión, valores y planes a sus clientes rea-les y potenciales y a otras entidades con las que tenga o pueda tener relación.Igualmente resulta obligado incluir en dicha política de comunicación la adecuadaexpresión de su cartera de servicios y el catálogo de prestaciones que ofrece, así comolos medios y mecanismos para acceder a los mismos.

Los criterios deberán considerar pues, la existencia de un documento que refleje la ofer-ta de servicios y los medios para su acceso y su apropiada difusión que facilita el cono-cimiento entre los clientes.

CRITERIO:

DGO 6.3.1.1 El Servicio posee una política de comunicación externa que regula lasrelaciones entre él y sus clientes externos, correctamente difundida y actualizada.

Propósito El Servicio debe tener una política de comunicación con clientes, proveedores, medios decomunicación y con la comunidad.

DGO.6.3.2 COMUNICACIÓN INTERNA

En el seno del Servicio, los líderes comunican al resto de los profesionales la misión,visión y planes del mismo. Una comunicación eficaz sirve de guía al personal en sus acti-vidades cotidianas, además promueve la innovación y motiva a la plantilla para la pues-ta en práctica de planes estratégicos y operativos.


La oferta de servicios y prestaciones debe ser conocida por sus profesionales y por losusuarios; un adecuado conocimiento de la misma favorece la actividad coordinada delos distintos niveles profesionales y facilita la accesibilidad a los usuarios.

CRITERIO:

DGO 6.3.2.1 El Servicio posee una política de comunicación interna correctamen-te difundida y actualizada, con especificación de las responsabilidades en la misma.

Propósito El Servicio debe tener una política de comunicación entre sus profesionales y de desarro-llo pro f e s i o n a l, para el mantenimiento y mejora de las habilidades y competencias téc-nicas del personal.

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2 . GESTIÓN DE LOS RECURSOSHUMANOS (GRH)

GRH.1. PLANIFICACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOSGRH.1.1. PLANIFICACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOSGRH.1.2. DEFINICIÓN DE LOS PUESTOS DE TRABAJO

GRH.2. GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOSGRH.2.1. GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOSGRH.2.2. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJOGRH.2.3. EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN

GRH.3. INCORPORACIÓN DE PERSONALGRH.3.1. TRANSPARENCIA Y ADECUACIÓNGRH.3.2. ACOGIDA E INTEGRACIÓN

GRH.4. FORMACIÓNGRH.5. EVALUACIÓN DEL PERSONALGRH.6. SATISFACCIÓN DEL PERSONALGRH.7. CONFIDENCIALIDAD Y RESPETO DE LOS VALORES

PERSONALESGRH.7.1. EXPEDIENTES INDIVIDUALESGRH.7.2. RESPETO DE LOS VALORES PERSONALES

GRH.8. RESPONSABILIZACIÓN Y RECONOCIMIENTOGRH.8.1. DELEGACIÓN DE RESPONSABILIDADESGRH.8.2. COMUNICACIÓNGRH.8.3. RECONOCIMIENTOGRH.8.4. PROMOCIÓN

GRH.1 PLANIFICACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS

GRH.1.1 PLANIFICACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS

Las organizaciones sanitarias, en concordancia con su dimensión y la naturaleza de losservicios que prestan, deben disponer de personas cualificadas y en número suficientepara cubrir las necesidades asistenciales de los pacientes que atienden.

En consecuencia la gestión del personal debe planificarse adecuadamente en lo que serefiere a cualificación, competencia y número de los profesionales necesarios paraalcanzar los fines de la organización, teniendo en cuenta que la gestión de los recursoshumanos no debería ser patrimonio exclusivo del departamento correspondiente sinoque debe alcanzar a todos los líderes de la organización, a fin de crear un entorno labo-ral participativo y favorable al aprendizaje y a la mejora continua.

La planificación de los recursos humanos debe partir de la identificación previa de lasnecesidades a corto y medio plazo de la organización en cuanto al número, el nivel decualificación y las expectativas de actuación de sus profesionales, considerando los valo-res, misión y orientación estratégica de la organización, y teniendo en cuenta las nece-sidades del colectivo de pacientes al que dirige su actividad, la complejidad de la asis-tencia requerida, la asistencia dispensada, la tecnología empleada y las expectativas delos propios pacientes y otros usuarios.

Los líderes de la organización contribuirán a la planificación de los recursos humanosmediante el análisis y la comparación entre las necesidades proyectadas y los datos rea-les del número y cualificación del personal de cada departamento.

La planificación de los recursos humanos deberá tener en cuenta los resultados de laevaluación del personal en su conjunto.

Una planificación adecuada tendrá en cuenta la creación de un entorno favorable alaprendizaje y a la responsabilidad.

CRITERIOS:

GRH 1.1.1 La planificación de los recursos humanos se realiza basándose en la identi-ficación y satisfacción de las necesidades de la organización.

G E S T I Ó N D E L O S R E C U R S O S H U M A N O S

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Propósito La organización debe definir de manera regular, habitualmente anual, una planificaciónde sus recursos humanos basándose en las necesidades de los pacientes, del centro y dela misión, visión y valores. Debe hacerse con un método objetivo, donde se establezca elnúmero, cualificación, perfiles, descripción de los puestos, necesidades formativas y edu-cativas y desarrollos estratégicos del centro. De la misma manera, existe una evaluaciónde la planificación del período anterior.

GRH 1.1.2 Las condiciones de trabajo del personal son evaluadas periódicamente yse adoptan, de manera participativa, medidas de mejora adecuadas.

Propósito La organización debe disponer de un proceso de evaluación de las condiciones de tra-bajo, promoviendo la salud laboral, cumpliendo la legislación y realizando un procesoefectivo de prevención de riesgos en el centro. Éste se tiene que dotar de mecanismosparticipativos para proponer planes anuales para la mejora, disponiendo de informaciónque evidencia tales mejoras.

GRH.1.2 DEFINICIÓN DE LOS PUESTOS DE TRABAJO

La especial complejidad de la específica actividad de la organización sanitaria, hacenecesaria la definición y delimitación del contenido de cada puesto de trabajo y de losrequerimientos necesarios para su desempeño.

La organización ha de fijar el nivel de competencia profesional idóneo para desarrollarcada uno de los niveles de actividad que le son propios, garantizando con ello una ade-cuada calidad en sus prestaciones.

Además, la organización debe definir las necesidades, el nivel de cualificación y lasexpectativas de actuación de los puestos de trabajo para poder ofrecer una prestaciónde calidad a los pacientes, mediante el soporte normativo o reglamentario y los proce-dimientos adecuados, proporcionando una descripción suficiente de cada puesto, demanera que tanto las habilidades necesarias como las expectativas de actuación resul-ten ponderables y consten documentalmente.

CRITERIOS:

*GRH 1.2.1 Cada puesto de trabajo existente en la organización tiene definidos losrequerimientos profesionales del mismo, quedando constancia documental en elexpediente del personal.


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Propósito La organización debe de definir para cada puesto de trabajo una descripción de losrequerimientos en cuanto a titulación, cualificación, formación especializada y expe-riencia previa del mismo. Tienen que estar documentados y disponibles en el expedien-te del personal.

GRH 1.2.2 La organización define las responsabilidades y funciones para cada pues-to de trabajo existente.

Propósito La organización tiene que disponer de un sistema por el que el centro designa niveles deresponsabilidad y competencia técnica, que facilitan el reconocimiento en la organiza-ción de los niveles y el organigrama de responsabilidades.

GRH.2 GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS

GRH.2.1 GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS

La organización necesita gestionar sus recursos humanos, para lo cual debe desarrollarde forma apropiada las funciones de selección de candidatos según los requerimientosde cualificación establecidos para cada puesto de trabajo, la supervisión y evaluación delos objetivos de actividad del personal que presta sus servicios en ella e incentivación enfunción de los mismos, y todo ello inmerso en una política participativa y de diálogosocial.

Para desarrollar la gestión de los recursos humanos, la organización deberá identificarcon claridad las responsabilidades en la misma, contar con un registro preciso y com-pleto del personal y ponerla en práctica de manera personalizada, participativa e incen-tivadora.

CRITERIOS:

*GRH 2.1.1 El centro posee definidas y asignadas las funciones y responsabilida-des de la gestión de los recursos humanos de la organización.

Propósito La organización tiene que definir un sistema para la gestión de los recursos humanos anivel directivo y de cuadros intermedios, con una identificación de las responsabilidadesde gestión en el área de recursos humanos.


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GRH 2.1.2 La gestión de los recursos humanos se realiza de manera personalizada alo largo de la vida laboral del profesional en la organización.

Propósito La organización prima el valor de la persona en la misma y por tanto las políticas en elárea de recursos humanos deben informar con carácter personal a los profesionalesdesde su entrada en ésta, facilitando su desarrollo profesional, mecanismos de forma-ción adaptados a sus necesidades y desarrollando una política efectiva de retención delos mejores profesionales, como un valor prioritario para la organización.

GRH 2.1.3 La selección del personal de la organización es acorde a la definición depuestos de trabajo establecidos.

Propósito La organización debe disponer de un procedimiento efectivo para, una vez definidas lasnecesidades y perfiles de competencia, favorecer la igualdad de oportunidades y reali-zar una selección adaptada a estas necesidades. Una vez seleccionado el mejor candida-to la organización tiene que proceder a la contratación del personal con las garantíaslegales oportunas y de cumplimiento de la normativa laboral.

*GRH 2.1.4 La organización dispone de un registro individualizado del personal yactualizado, que contiene toda la información referente a la formación, experiencia pro-fesional y evaluación de su rendimiento.

Propósito La organización tiene que disponer de un expediente o registro para todo el personal quecontenga fundamentalmente la titulación y cualificación profesional, la experiencia pre-via, la formación recibida con anterioridad y en el centro, la descripción del puesto detrabajo, los objetivos asistenciales y las evaluaciones de rendimiento y de la competen-cia técnica. También se recogerán todas las formaciones recibidas para el conocimientode los programas relacionados con el entorno de la asistencia (incendios, seguridad, pro-tección, manejo de equipos). El expediente curricular personal debe ser un fichero espe-cial, con protección de seguridad de la base de datos y papel y se debe mantener el com-promiso de confidencialidad de esta información.

GRH 2.1.5 La organización define y asigna de manera participativa los objetivosindividuales y/o de grupo.


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Propósito La organización tiene que establecer un mecanismo por el que el sistema de objetivos sedefina individualmente y/o por equipos con criterios de calidad y de factibilidad, con laposibilidad de establecer revisiones de los mismos.

GRH 2.1.6 La organización posee un reglamento de régimen disciplinario de losprofesionales que se ajusta a la normativa aplicable.

Propósito La organización tiene que establecer un procedimiento para definir los casos de faltascometidas, calificación de las mismas, sistema de instrucción y de aplicación de sancio-nes según la normativa o convenio colectivo del centro.

GRH 2.1.7 Existen colectivos de representación de los trabajadores que participanen cuestiones de relevancia para la organización del centro.

Propósito La organización tiene que tener un enfoque participativo del personal y colectivos derepresentación del mismo, que facilite la participación en cuestiones de relevancia parael trabajo en el centro. Éste debe disponer de foros estables para conocer la opinión yfacilitar la participación.

GRH.2.2 ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

Para que los trabajadores alcancen su pleno potencial en la realización de sus tareas, laorganización debe procurar que todos ellos quieran actuar, sepan cómo hacerlo y sesientan autorizados para ello, lo que se conoce bajo el término anglosajón “empower-ment”.

Los trabajadores del centro deben estar adecuadamente organizados, de manera acordecon sus funciones, categorías y competencias profesionales. Esta organización les per-mite ordenar sus actividades y asumir sus responsabilidades encauzando su participa-ción en los órganos consultivos y de gobierno del establecimiento.

La organización debiera fomentar el trabajo en equipo, las relaciones entre departa-mentos y áreas funcionales, la descentralización de competencias, e introducir y utilizaraquellas innovaciones en la metodología organizativa que puedan suponer una mejoraen la forma de trabajar.


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CRITERIOS:

GRH 2.2.1 La organización adopta una política basada en la delegación y confian-za de responsabilidades y funciones en los profesionales del centro.

Propósito La organización desarrolla una política de “empowerment”, facilitando el desarrollo pro-fesional, los estímulos del conocimiento y estimulando a sus profesionales para obtenerel máximo de su desarrollo y potencial, conociendo sus expectativas y capacidad. Elresultado de estas actividades es un personal organizado en categorías y funciones, esti-mulado y competente.

GRH 2.2.2 La organización diseña e implanta mecanismos innovadores y con efectivi-dad contrastada, para mejorar la organización del trabajo en el centro.

Propósito La organización tiene que desarrollar metodologías organizativas innovadoras paramejorar la forma de trabajar y que faciliten el trabajo en equipo, disponiendo de ejem-plos de resultados de grupos o equipos, o incluso de unidades multidisciplinares reorga-nizadas, que presenten medidas para la mejora del centro, en los procesos y en los resul-tados. La organización debe reconocer los esfuerzos de las personas y las ideas innova-doras y de cambio, además las aplica y utiliza como elemento de prestigio.

GRH.2.3 EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN

Como el resto de actividades de la organización, la gestión de los recursos humanos debeser evaluada y mejorada. Para ello se deben establecer y poner en práctica procedimien-tos y sistemas de evaluación que permitan el análisis de la calidad de la gestión realiza-da y proporcionen indicios para establecer oportunidades de mejora.

La efectividad de la gestión del personal se evalúa a través de la monitorización de losprocesos de gestión de recursos humanos y a través de la medida de la satisfacción y elrendimiento de éste. Los resultados de estas medidas servirán de guía para la toma dedecisiones y la introducción de mejoras.

CRITERIOS:

GRH 2.3.1 La organización realiza periódicamente encuestas de satisfacción de losprofesionales.


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Propósito La organización tiene una forma periódica para conocer la satisfacción del personal enésta, acceso a formación, desarrollo de capacidades y la utilización del tiempo en el cen-tro; teniendo como objetivo desarrollar un clima laboral adecuado para la misión, visióny valores del centro y una fuente de exploración de necesidades para la mejora en éste.

GRH 2.3.2 La organización posee un sistema de indicadores para evaluar periódica-mente la gestión de sus recursos humanos.

Propósito La organización tiene una forma de medir, a través de indicadores, las principales varia-bles de la gestión de personal, incluyendo dotación cuantitativa, comparabilidad conotros centros, satisfacción, desarrollo, formación, absentismo, siniestrabilidad laboral,etc.

GRH.3 INCORPORACIÓN DE PERSONAL

GRH.3.1 TRANSPARENCIA Y ADECUACIÓN

La organización debiera llevar a cabo la incorporación de su personal aplicando criteriosde transparencia y equidad, respetando la normativa vigente y teniendo en cuenta losperfiles de los puestos y las necesidades cuantitativas, lo que garantiza la imparcialidady legalidad del proceso.

Los valores apuntados para la incorporación del personal deben ser inherentes al propioproceso de selección, independientemente de cuál sea el mecanismo o vía de acceso yla naturaleza de la organización o su pertenencia al ámbito público o privado.

La organización debe verificar además en todo el personal que se incorpora, que su edu-cación y formación cumple con los requisitos legales de regulación y de la normativa dela misma, que el individuo dispone de las titulaciones y certificaciones necesarias y queel conocimiento y experiencia del individuo son los adecuados para las responsabilida-des asignadas.

CRITERIO:

*GRH 3.1.1 La incorporación de los profesionales a la organización se realiza confor-me a procedimientos definidos, ajustándose a los requisitos legales.


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Propósito La organización debe disponer de un procedimiento escrito, que se utiliza en todos loscasos, para la verificación fehaciente de los requisitos del personal seleccionado, espe-cialmente la titulación, cualificación y experiencia del candidato.

GRH.3.2 ACOGIDA E INTEGRACIÓN

La organización debe informar a todo el profesional que se incorpora acerca de sumisión, plan estratégico, organización y normas de funcionamiento, así como sobre lascaracterísticas de su puesto y de su actividad y las exigencias que conlleva en materiade seguridad y prevención de riesgos.

Además la organización debe tener establecidos y plasmados de forma explícita, los pro-cedimientos necesarios para la acogida e integración de los profesionales que se incor-poren a la misma. Tales procedimientos deben aportar la orientación y la formación einformación iniciales respecto al trabajo y a la vez deben permitir evaluar la capacidaddel profesional para cumplir con sus responsabilidades específicas. Este proceso permitela familiarización del personal con su trabajo y con el entorno laboral antes de iniciar suactividad.

CRITERIOS:

GRH 3.2.1 La organización posee un plan de acogida para los profesionales de nuevaincorporación.

Propósito La organización debe establecer un plan de acogida mediante el cual se facilite al pro-fesional de nueva incorporación formación e información inicial de la organización.

GRH 3.2.2 El plan de acogida debe de contener información general del centro y lareferente a la adaptación específica al puesto de trabajo.

Propósito La organización tiene que incluir en el plan de acogida la misión, visión y valores delcentro, el organigrama del mismo, el resumen del plan estratégico, los criterios organi-zativos y el sistema de información de ésta, así como las principales políticas y procedi-mientos generales de la organización. Se debe dotar al profesional de los conocimientospara el buen uso del sistema de información, la política de confidencialidad, seguridady de claves de acceso, así como de una adaptación específica al puesto de trabajo, inclu-yendo los principales métodos de evaluación, protocolos y aspectos específicos de su


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servicio/unidad, las exigencias en materia de seguridad, control y prevención de riesgosinfecciosos y estrategias para la mejora de la calidad en curso, para garantizar la homo-geneidad en la asistencia.

GRH 3.2.3 La organización proporciona a todo el personal de nueva incorporaciónla información contenida en el plan de acogida del centro.

Propósito La organización debe de establecer un mecanismo para aportar formación e informa-ción inicial a todos los profesionales de nueva incorporación. Ésta debe de comprenderlo incluido en el plan de acogida del centro.

GRH.4 FORMACIÓN

La necesidad de la formación continuada del personal se hace evidente ante la discor-dancia entre las necesidades y requerimientos profesionales del puesto de trabajo y elperfil profesional real aportado por el trabajador.

En la organización sanitaria, el paciente tiene derecho a ser tratado por profesionalesatentos y eficientes y a recibir una asistencia acorde con el estado actual de las cienciasy técnicas de la salud. La atención a la salud es un proceso dinámico que debe adaptar-se a un entorno asistencial en continua evolución y a unas demandas sanitarias cons-tantemente variables. La organización, en consecuencia debe desarrollar y mantener elconocimiento y la capacidad de su personal mediante actividades de información, adies-tramiento y formación continuada, al objeto de propiciar una prestación profesionalactualizada y de calidad. Todas las opiniones coinciden en que el capital intelectual dela organización es su principal activo.

El modelo formativo debe quedar plasmado en un plan documentado de formación ydesarrollo, que parta de las necesidades y carencias detectadas mediante los resultadosde la evaluación de la actuación profesional, la opinión de los responsables de las dis-tintas unidades y de los órganos de participación del personal. Estos datos han de per-mitir la planificación adecuada de la formación, con la finalidad de conseguir los mayo-res niveles de competencia en la actividad de cada profesional.

La formación del personal resulta especialmente trascendente, cuando se introducennuevos procedimientos, técnicas, tecnología o equipos.


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La formación continuada debiera ser un factor clave que contribuyera a la promoción delp e rsonal dentro de la organización y como tal debiera ser tenida en cuenta por la Dirección.

Si ya ha quedado clara la importancia del capital intelectual de la organización, resulta-rá fundamental establecer un sistema para que el personal pueda acceder y compartirlas mejores prácticas y el conocimiento dentro de ella.

CRITERIOS:

*GRH 4.1 La planificación de la formación continuada del personal del centro sefundamenta en la información obtenida de diversas fuentes, como el análisis de laimplantación de los planes existentes, los responsables de los servicios y/o unidades y loscolectivos de representación de los trabajadores.

Propósito La organización debe de establecer una evaluación de las necesidades de formación delos profesionales basándose en las necesidades de los pacientes. Para ello, el centro tieneque evaluar las necesidades a través de los informes o mecanismos de participación delos jefes de servicio y/o unidad, de la evaluación de las actividades de mejora de los pro-cesos y de la propia propuesta de los profesionales. El centro debe clasificar y establecerprioridades de necesidades formativas.

GRH 4.2 La organización posee un plan de formación continuada que garantiza elacceso y conocimiento de las mejores prácticas a sus profesionales. El plan esta correc-tamente difundido y evaluado.

Propósito La organización debe establecer sobre las necesidades priorizadas un plan anual de for-mación para mantener y mejorar la competencia profesional. El plan es conocido, sepublica, se verifica su cumplimiento y se evalúa al final del periodo.

GRH 4.3 La organización diseña e implanta mecanismos para fomentar el t rabajo enequipo como elemento coadyuvante a la formación y evalúa la eficiencia de los mismos.

Propósito La organización debe facilitar el trabajo multidisciplinar, reuniones de coordinación, gru-pos de mejora y sesiones clínicas generales y específicas de los servicios, para fomentarel trabajo participativo. El centro facilitará los medios y el tiempo necesario para estasactividades y tiene un mecanismo para conocer su número y resultados.


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GRH.5 EVALUACIÓN DEL PERSONAL

La organización debe tener establecidos procedimientos documentados que permitan laevaluación periódica y objetiva de la capacidad de cada miembro de su personal paracumplir las expectativas de actuación que establece su tipo de trabajo. Esta evaluaciónconstituye el primer paso para que, mediante la aplicación de las medidas formativas yde mejora necesarias, pueda garantizarse un adecuado nivel de la prestación asistencial.Los sistemas de evaluación deben ser motivadores para el personal, estableciendo pla-nes de mejora y dando opción al desarrollo profesional en el seno de la organización.

CRITERIOS:

GRH 5.1 La organización posee un sistema de indicadores para evaluar periódicamen-te la competencia profesional del personal.

Propósito La organización debe establecer un sistema de evaluación de la competencia profesio-nal, a través de criterios y medidas objetivas que valoren los conocimientos, el manejode técnicas específicas y los resultados en pacientes. El proceso debe tener un enfoquecentrado en la mejora, no punitivo, como guía para la evaluación de necesidades for-mativas y desarrollo profesional.

GRH 5.2 La organización diseña e implanta programas de formación continuadafundamentados en los resultados de la evaluación de la competencia profesional.

Propósito La organización garantizará que el sistema de evaluación de la competencia profesionaltiene un enfoque centrado en la formación continuada y mejora competencial. El cen-tro podrá informar de las actividades realizadas para el desarrollo, mantenimiento ymejora de la competencia.

GRH 5.3 Los responsables mantienen una reunión individual con los miembros de supersonal con la finalidad de realizar una evaluación conjunta del desarrollo personal yde la actividad del servicio.

Propósito La organización debe aplicar un procedimiento para que los mandos efectúen una entre-vista personal con su personal asignado. La entrevista favorecerá el desarrollo profesio-


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nal, analizará conjuntamente los resultados y evolución del profesional y del servicio yse evaluarán los objetivos.

GRH.6 SATISFACCIÓN DEL PERSONAL

La organización debe ser consciente, por la importancia que tiene sobre su rendimiento,de la satisfacción en el empleo y de la percepción que de ella y su funcionamiento tienesu propio personal.

La organización debe medir la satisfacción en el empleo, bien de forma directa a travésde encuestas, entrevistas, grupos focales, evaluaciones estructuradas, etc., o bien deforma indirecta como la participación en actividades extralaborales, la implicación enequipos de mejora, el absentismo, huelgas, quejas, etc.

CRITERIOS:

GRH 6.1 La organización posee un sistema directo de evaluación y análisis de lasatisfacción de sus profesionales.

Propósito La organización dispondrá de un mecanismo objetivo para analizar la satisfacción de susprofesionales. Éste se fundamentará en los resultados obtenidos en encuestas, entrevis-tas y demás medidas directas de percepción de la satisfacción de los mismos. La organi-zación establecerá que estas encuestas miden los apartados siguientes:

- motivación a través de: reconocimiento, promoción, formación y desarrollo perso-nal y profesional, igualdad de oportunidades, delegación y asunción de responsa-bilidades, establecimiento de objetivos y evaluación de sus funciones, etc.

- satisfacción a través de: condiciones de trabajo, gestión de la organización, condi-ciones económicas, política e impacto medioambiental del centro, instalaciones yservicios, condiciones de seguridad e higiene, papel del centro en la sociedad,entorno del trabajo, relaciones entre el personal, etc.

GRH 6.2 La organización posee un sistema indirecto de evaluación y análisis de lasatisfacción de sus profesionales.

Propósito La organización dispondrá de un mecanismo indirecto para analizar la satisfacción desus profesionales. Éste se fundamentará en los resultados obtenidos en áreas como:


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- motivación e implicación a través de: trabajo en equipo, reconocimiento individualy en equipo, implicación en equipos de mejora, índice de respuesta a encuestasentre el personal, monotonía en el trabajo, etc.

- satisfacción mediante: absentismo, bajas por patología, accidentes, huelgas,demandas, quejas, sugerencias propias o a través de sindicatos, tendencias en laselección del personal, etc.

- servicios que el centro proporciona al personal: boletines informativos del centro operiódicos internos, incentivos o reconocimientos, conocimiento del organigramafuncional, eficacia del departamento de personal, comunicación efectiva, rapidezde respuesta a las preguntas planteadas, evaluación de la formación, entrevistaspersonales, actividades de ocio, etc.

GRH.7 CONFIDENCIALIDAD Y RESPETO DE LOS VA L O R E SP E R S O N A L E S

GRH.7.1 EXPEDIENTES INDIVIDUALES

La organización deberá disponer de un dossier completo y actualizado para cada miem-bro del personal, en el que se recojan todas las incidencias relevantes para la gestiónadministrativa, garantizando a la vez, la confidencialidad, la calidad y la seguridad de lasinformaciones contenidas en el mismo.

CRITERIOS:

GRH 7.1.1 La organización dispone de un expediente personal que contiene toda lainformación necesaria para la gestión administrativa, debidamente actualizado.

GRH 7.1.2 La organización garantiza la confidencialidad y seguridad de la infor-mación contenida en el expediente personal del trabajador.

GRH.7.2 RESPETO DE LOS VALORES PERSONALES

La organización debe asumir y poner en práctica una política de respeto de los valoresculturales, éticos y las creencias religiosas de su personal. La organización para ello debe-rá establecer los mecanismos necesarios que permitan la compatibilidad de tal respetocon la ineludible garantía de asistencia al paciente. La organización debe tomar en consideración las solicitudes del personal para no parti-cipar en ciertos aspectos de la asistencia al paciente, siempre garantizando que ésta nose vea afectada y aplicando la normativa y los procedimientos específicos establecidos


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para ello. De igual manera la organización debe seguir las normas y los procedimientosque especifican aquellos aspectos de la asistencia al paciente que pudieran entrar enconflicto con los valores culturales o creencias religiosas de los miembros del personal.

CRITERIO:

GRH 7.2.1 El centro respeta la dignidad, libertad y la ética de los profesionales, esta-bleciendo un mecanismo para subsanar posibles conflictos morales en el ejercicioprofesional y evitar que la calidad asistencial se vea alterada.

Propósito La organización tendrá en cuenta las situaciones en las que sus profesionales por susvalores y creencias entren en conflicto con las de los pacientes; en todos los casos elcentro garantizará la asistencia de calidad con soluciones alternativas, disponiendo deun mecanismo para su resolución a través de una estructura, grupo o comisión, comopor ejemplo el Comité de Ética. El centro además facilitará la organización del trabajop a ra aquellas situaciones en las que existan profesionales que su religión les impidad e s a r rollar determinadas prácticas.

GRH.8 RESPONSABILIZACIÓN Y RECONOCIMIENTO

GRH.8.1 DELEGACIÓN DE RESPONSABILIDADES

La organización debe establecer y emplear un sistema para delegar responsabilidades,que transfiera autonomía a los profesionales, capacitándoles y facultándoles para latoma de decisiones y la consecución de resultados, y que potencie la implicación y asun-ción de responsabilidades en el desempeño de sus tareas por parte de los trabajadores.Esta implicación debe extenderse, además de a la propia actividad, a temas de higiene,seguridad y medio ambiente.

CRITERIO:

GRH 8.1.1 La organización dispone de mecanismos formales para la delegación,transferencia y asunción de responsabilidades.

Propósito Deben existir mecanismos formales en el centro que faciliten la autonomía y delegacióna los profesionales en los aspectos técnicos, de seguimiento de pacientes, de continui-dad asistencial, de gestión de recursos, etc. La organización debe disponer de un proce-


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dimiento para asignar formalmente la responsabilidad de cuadros y mandos interme-dios, definiendo cómo se obtiene y se mantiene, así como los criterios de evaluación deestos puestos.

GRH.8.2 COMUNICACIÓN

La organización para lograr la implicación y participación de todo su personal debe dis-poner de un carácter dialogante y abierto, reflejado en un sistema de comunicaciónmultidireccional (ascendente, descendente y lateral) cuya efectividad se revise periódi-camente y se actualice y mejore.

CRITERIO:

GRH 8.2.1 La organización garantiza la comunicación ascendente, descendente yhorizontal entre los profesionales.

Propósito El centro debe de facilitar la diseminación y comunicación formal entre los distintosestamentos de la organización. La efectividad de la comunicación se revisará periódica-mente, adoptándose las medidas de mejora necesarias.

GRH.8.3 RECONOCIMIENTO

La organización debe establecer en la gestión de su personal, un sistema que permita elreconocimiento de los méritos y la contribución de los individuos o equipos a la activi-dad y los resultados de la organización, por cuanto ello tiene de estímulo para su mejo-ra. La organización debiera establecer y proveer beneficios para sus trabajadores distin-tos a los estrictamente monetarios ligados a la retribución.

CRITERIOS:

GRH 8.3.1 La organización posee, para el reconocimiento y promoción del personal, unsistema de evaluación de los méritos profesionales.

Propósito El centro tiene que desarrollar un mecanismo para hacer efectivo un sistema de méritosprofesionales, como reconocimiento de promoción del personal. El centro estableceráigualmente una adecuación retributiva acorde a los méritos adquiridos.


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GRH 8.3.2 La organización posee un sistema de beneficios sociales y ayudas desti-nado a sus profesionales.

Propósito La organización aplicará sistemas negociados de ayuda y atención social para sus emple-ados, de acuerdo a la normativa vigente y al desarrollo de su convenio colectivo, quepuedan incluir: pensiones, ayudas, facilidad de transporte, actividades de gimnasio y cul-turales, viajes, etc.

GRH.8.4 PROMOCIÓN

Es fundamental para mantener una prestación de calidad por parte de la organización,el establecimiento de un sistema efectivo de promoción de su personal, que contempleascensos, traslados, movilidad y cambios de nivel del personal, en función de criteriosclaros, objetivos y basados en el mérito y la experiencia.

CRITERIO:

GRH 8.4.1 La organización posee un sistema de promoción interna de sus profesio-nales.

3 . GESTIÓN DE FUNCIONES LOGÍSTICAS (GFL)

GFL.1. PLANIFICACIÓN DEL ENTORNO Y LAS FUNCIONES LOGÍSTICAS

GFL.2. ENTORNOGFL.3. ESTRUCTURAGFL.4. ACCESIBILIDAD Y COMUNICACIÓNGFL.5. MANTENIMIENTO Y SEGURIDADGFL.6. APROVISIONAMIENTO, EQUIPAMIENTO

Y TECNOLOGÍA SANITARIAGFL.7. PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS Y

SITUACIONES DE EMERGENCIAGFL.8. GESTIÓN DE RESIDUOSGFL.9. LIMPIEZAGFL.10. LAVANDERÍAGFL.11. RESTAURACIÓNGFL.12. TRANSPORTEGFL.13. HOSTELERÍA Y CONFORTGFL.14. SEGURIDAD DE PERSONAS Y BIENESGFL.15. ESTERILIZACIÓN

G E S T I Ó N D E F U N C I O N E S L O G Í S T I C A S

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GFL.1 PLANIFICACIÓN DEL ENTORNO Y LAS FUNCIONESL O G Í S T I C A S

El entorno de la asistencia, entendida como el lugar en el que se produce el acto asis-tencial, los equipos utilizados y las personas que intervienen, deben de ser seguros, efi-caces y funcionales. Conseguir estos objetivos condiciona de una forma determinante laasistencia en el centro sanitario.

La planificación del centro tiene que considerar el entorno asistencial y los espacios des-tinados específicamente a la asistencia, desde una perspectiva de mejora de salud.También ha de considerar la capacidad de satisfacer nuevas demandas, tanto asisten-ciales como tecnológicas y además debe permitir y facilitar el desarrollo profesional. Deforma analítica se tiene que tener en cuenta el aspecto asistencial, organizativo, tecno-lógico, docente, investigador y físico.

La logística tiene como función optimizar la utilidad de lugar, tiempo y condiciones deuso o posesión necesarias para que la actividad se realice en condiciones de calidad. Elplan logístico de centro, debe incluir las actividades de gestión, ingeniería y técnicasrelativas a las necesidades, diseño, suministro y mantenimiento de los recursos para apo-yar los objetivos, planes y operaciones.

El plan de logística debe integrar servicios generales como el de aprovisionamiento,almacenamiento y transporte, el equipamiento y tecnología, los sistemas e instalaciones,incluido su mantenimiento y seguridad, la protección contra incendios y situaciones deemergencia.

CRITERIOS:

GFL 1.1 La organización planifica la logística del centro garantizando una óptimaprestación de sus servicios tanto en la asistencia como en el entorno.

GFL 1.2 El centro posee un plan logístico correctamente difundido, evaluado y actua-lizado.

GFL 1.3 El plan logístico contempla las actividades de gestión y mecanismos refe-rentes a suministro y mantenimiento.


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Propósito (criterios 1.1 a 1.3)El centro debe planificar su entorno y su logística a través de un plan logístico que con-temple el diseño de las infraestructuras y las funciones de mantenimiento y suministro.

GFL.2 ENTO R N O

Las especiales características de la actividad asistencial requieren que se facilite a lospacientes un acceso fácil y rápido, que permita unos tiempos adecuados en la asisten-cia, para lo cual la idoneidad de las vías de comunicación y la señalización precisa y clara,tanto externas como internas, serán aspectos importantes a considerar.

Es necesario por la misma razón, garantizar y preservar un entorno libre de barrerasarquitectónicas dirigido a posibilitar y facilitar la atención al paciente.

La ubicación y el diseño del edificio deben ser acordes con el objetivo asistencial de laorganización, teniendo en cuenta las condiciones medioambientales, la climatología, elnivel sonoro, las vistas, los espacios exteriores, procurando en lo posible que la arquitec-tura sea a la vez funcional y respetuosa con el medio.

CRITERIOS:

GFL 2.1 La organización participa en los planes de comunicación del área promo-viendo y estudiando mejoras en la accesibilidad.

Propósito La intención del criterio es conseguir que el centro sea un punto accesible desde el área,facilitando, a los que toman decisiones, criterios sobre: vías de acceso, sentido del tráfi-co rodado hacia y desde el centro, sistemas de transporte público de viajeros en horarioy frecuencia razonable para los pacientes y que se pueda evaluar el impacto de las mejo-ras propuestas y ser asumidas por los mismos.

GFL 2.2 Existe una adecuada señalización del centro tanto en sus accesos comointernamente en las distintas áreas funcionales.

GFL 2.3 Las principales áreas funcionales del centro disponen de vías de circulaciónadecuadas.


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Propósito (criterios 2.2 a 2.3)El acceso al centro debe estar señalizado desde varios kilómetros antes, en el caso decarretera y desde el centro de la ciudad, de una manera clara para todos los ciudadanos.En las cercanías del recinto se dispondrá de:

- espacio para parada de autobuses y/o taxis- área de pasos peatonales - acceso claro señalizado para vehículos hacia el área de aparcamiento- acceso rápido, prioritario y libre de obstáculos para los vehículos que acuden a

Urgencias- accesos diferenciados libres de obstáculos para edificios anexos de instalaciones,

áreas de consultas y pruebas, así como para ingreso- en el caso de viales perimetrales o de acceso, dentro del recinto, éstos estarán debi-

damente acondicionados respecto a señales de tráfico, limitaciones de velocidad,acondicionamiento del pavimento y acerado, registros urbanos, etc.

GFL 2.4 El centro cuenta con accesos independientes para las áreas de Urgencias, desoporte y de logística, identificando las zonas de acceso restringido.

Propósito Unas áreas definidas del edificio tienen que tener acceso rodado independiente y exclu-sivo por la especial protección que se requiere para la seguridad del edificio y de las per-sonas al permitir la carga, almacenaje y manipulación de suministros básicos del centro.Especial cuidado merece el área de gases, la evacuación de residuos peligrosos, el centrode transformación de energía y la evacuación de residuos sólidos urbanos. El centrovelará especialmente para que estas áreas de soporte y logística del mismo tengan res-tricciones para el público y permitan su acotación para el personal que trabajan en ellas.Los accesos para el área de Urgencias y las de mortuorio, tendrán una clara señalizaciónpara el acceso.

GFL 2.5 Las condiciones climatológicas han sido contempladas en la arquitecturadel centro, así como las distintas condiciones óptimas de sonoridad y vistas.

Propósito Un centro sanitario debería concebirse desde su inicio en su planificación y gestión,adaptado a las condiciones climatológicas, ambientales, de temperatura, vistas delentorno y una arquitectura adaptada a su función y al lugar de ubicación. En los casosque los centros no pueden ya establecer unas condiciones óptimas, por dificultadesserias en el diseño y construcción, la organización establecerá y ejecutará planes y


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mecanismos para compensar los apartados en que sí pueda ofrecer unas líneas de mejo-ra compensando de esta manera aquellos otros aspectos de difícil solución.

GFL.3 ESTRUCTURA

La organización realiza el diseño estructural del centro de acuerdo con las necesidadesde sus distintas áreas y unidades asistenciales, conformando espacios ergonómicos quefacilitan el trabajo del personal sanitario, la atención de los pacientes y su bienestar.Cada área cuenta con una estructura y distribución de espacios adecuadas a su volumeny a la cartera de servicios del centro.

CRITERIOS:

GFL 3.1 La estructura del centro está diseñada para obtener la máxima funcionalidady adecuación de las áreas que lo conforman.

GFL 3.2 El centro tiene diferenciadas las áreas externas o ambulatorias y las áreasde ingreso.

Propósito (criterios 3.1 a 3.2)Se pretende conseguir que los centros definan sus principales áreas funcionales bajounos criterios que permitan una circulación de pacientes, familiares y personal diferen-ciada, realizando un estudio de los flujos de pacientes y familiares. En este sentido esmuy importante separar convenientemente los accesos y circulaciones entre las áreasambulatorias y las áreas donde se encuentren ingresados pacientes. El centro permitiráfundamentalmente la comunicación entre ambas sólo al personal. En las horas que pue-den permanecer cerradas las áreas ambulatorias se compartimentarán perfectamente,manteniendo unos niveles de restricción de acceso, de seguridad y de vigilancia en lasmismas.

GFL 3.3 Los servicios centrales cuentan con accesos independientes de fácil acce-so tanto desde las zonas ambulatorias como desde las de ingreso.

Propósito La intención del criterio es disponer, por un lado, de unos servicios diagnósticos accesi-bles desde las consultas minimizando los desplazamientos de pacientes y familiares,facilitando las vías y flujos por cualquier medio visual, así como señalización corporati-va de comunicación entre las áreas, con horarios y facilidad de tiempos para pruebas.


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Por otro lado, permitir un flujo diferenciado para realización de pruebas diagnósticaspara pacientes ingresados evitando el cruce entre pacientes ambulatorios y éstos, la per-manencia de ambos de manera simultánea o el retraso de exploraciones para los pacien-tes ingresados. Los centros deberían velar para que se planifique la asistencia a lospacientes permitiendo una adecuada separación en el acceso y permanencia de los mis-mos en virtud de su origen de ingreso o ambulatorio.

GFL 3.4 Existe una comunicación directa y rápida entre el Servicio de Urgencias y elresto de servicios relacionados (servicios diagnósticos, área quirúrgica y Unidad deCuidados Intensivos).

Propósito El centro debe disponer de un flujo directo y fácil desde Urgencias con los servicios diag-nósticos, poniendo especial atención además en el propósito del criterio anterior conrespecto a la posibilidad de superponerse los flujos. La comunicación se demostrará rápi-da, tanto en tiempo como en distancia, con la Unidad de Cuidados Intensivos como conlas áreas quirúrgicas de urgencia; con estas medidas los centros pueden facilitar el man-tenimiento de la continuidad asistencial dentro del edificio.

GFL 3.5 Los servicios de lavandería y cocina tienen definido un circuito funcionalcon las distintas unidades de ingreso para facilitar el buen funcionamiento entre ambos.

Propósito El centro debe disponer de una comunicación y acceso directo entre estas áreas y las deingreso. La salida de la alimentación de cocina para su llegada a tiempo y en unas con-diciones óptimas de consumo requiere acceso directo a plantas a través de elevadores odispositivos exclusivos de uso para la cocina tanto en el reparto como en la retirada delos carros de éstas. La lavandería se ubicará de forma que permita un acceso cómodo ylimpio desde la misma a las plantas de ingreso y en su regreso. No existirán tramosexternos al edificio o corredores angostos de difícil maniobrabilidad y limpieza.

GFL 3.6 El área quirúrgica está estructuralmente diferenciada y conectada direc-tamente a las áreas de ingreso, Urgencias, Unidad de Reanimación Postanestésica,Unidad de Cuidados Intensivos y Esterilización.

Propósito Debe existir un compartimiento funcional y arquitectónico que englobe las actividadesquirúrgicas, desarrollando un espacio de acceso controlado, con circulaciones bien defi-


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nidas de personal, pacientes, lencería y material quirúrgico, donde el objetivo principales mantener unas condiciones de asepsia para la actividad quirúrgica. Los espacios ysuperficies garantizarán la adecuada funcionalidad, existiendo además un riguroso con-trol de las instalaciones, de los equipos y de la infección en general. El centro tendrátotalmente legalizadas y adaptadas las instalaciones a la normativa vigente. El Serviciode Urgencias tendrá un circuito de comunicación ágil para la atención de la actividadquirúrgica urgente. Contigua a la zona quirúrgica, el centro dispondrá de un área derecuperación anestésica con los medios humanos, tecnológicos y material adecuadopara la correcta monitorización de los pacientes, que permitan una salida protocolizadacon unos criterios escritos para el alta en esta sala. Existirá una comunicación horizon-tal o vertical, pero muy accesible para comunicar este área con la UCI, facilitando lacomunicación interprofesional y el desarrollo de procedimientos de coordinación y pro-tocolos entre la UCI y la zona de quirófanos. La dotación de material estéril en quirófa-no de un solo uso, así como la sometida a varios usos por procedimientos normalizadosde esterilización, para lencería o para instrumental, estará facilitada a través de unacomunicación rápida entre el Servicio de Esterilización y quirófanos, incluso con proce-dimientos locales de esterilización en la propia área quirúrgica. En todo momento esta-rá garantizada la esterilización del material y lencería, garantizando su trazabilidad entodos los casos.

GFL 3.7 Las unidades de ingreso disponen de habitaciones suficientes, de acuerdo ala presión asistencial, que cuentan con espacio y distribución adecuados para facili-tar la actividad asistencial y la comodidad del paciente.

PropósitoEl centro tiene que definir la capacidad máxima de pacientes en la habitación, dandosoporte a las necesidades de aseo y hostelería general. En concreto, se facilitará para cadapaciente, como mínimo, jabón o gel de baño, toallas para secado, limpieza periódica de lashabitaciones y su mobiliario, taquilla de uso exclusivo del paciente, mesita, luz natural eiluminación suave, mobiliario para descanso de acompañante y del paciente, posibilidad deacceso a TV, y además debe ser capaz de mantener elementos de privacidad con otropaciente si lo hubiera en la misma habilitación. Dispondrá de acceso telefónico al exteriorp a ra facilitar la comunicación. Pa ra mantener la privacidad, la puerta del aseo se cerra r ácon elementos que impidan un acceso al personal, en todo caso las puertas se podrán des-bloquear con un sistema específico por el personal del centro, en los casos necesarios. Losc e n t ros establecerán una normativa y mecanismos de actuación para mantener cerra d a slas ventanas, así como impedir el movimiento de personas en las zonas de terrazas o acce-sos al exterior y en la fachada, si permiten la comunicación entre habitaciones.


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GFL 3.8 Las unidades de ingreso cuentan con espacios complementarios para pacien-tes y personal sanitario que procuran su comodidad y confort.

Propósito El centro tiene que proveer mecanismos para la estancia cómoda del paciente y susfamiliares en las salas de ingreso, fuera de la propia habitación, permitiendo el paseo oacceso a zonas despejadas y ventiladas, siendo esto especialmente importante en lasáreas de más larga estancia. El centro puede organizar actividades de ocio y entreteni-miento o de apoyo, fundamentalmente en las áreas pediátricas para procurar un entor-no amable y no hostil a los niños y adolescentes. El personal tiene que disponer tambiénde elementos de confort y facilidades para la permanencia en la sala de ingreso, inclu-yendo sala de trabajo, de reuniones, de descanso con un office o similar adecuado parasu uso.

GFL 3.9 El control de enfermería tiene fácil acceso desde todas las habitaciones delas distintas unidades de ingreso, y cuenta con un adecuado sistema de comunica-ción.

Propósito La intención del criterio es que la ubicación del control de enfermería esté planificada,con un espacio funcional que permita el aislamiento del control para evitar el acceso alas áreas de trabajo del personal. Y por otro lado, tener una visión completa de la uni-dad de ingreso y un fácil y corto acceso en distancia de todas las habitaciones al con-trol. Todas las habitaciones tendrán dispositivos de llamada y atención para el personalde enfermería.

GFL 3.10 Los servicios centrales de diagnóstico disponen del espacio y distribuciónadecuados para el desarrollo de su actividad, respetando la intimidad del paciente yconfidencialidad de sus datos y resultados.

Propósito La intención del criterio es que el centro haya estudiado y adecuado el espacio en lasáreas de diagnóstico y pruebas complementarias a la demanda previsible, ordenando laafluencia de pacientes, los espacios para la espera y descanso, la privacidad e intimidaden las áreas definidas para el cambio de ropa. La no visualización de nombres y apelli-dos de pacientes en listados y unos espacios reservados para la información y recogidade datos de pacientes, así como la custodia confidencial de las historias clínicas o docu-mentos que deben estar protegidos.


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GFL 3.11 El área quirúrgica dispone del espacio y distribución adecuados para eldesarrollo de su actividad y define los circuitos de limpio y sucio.

Propósito En el área quirúrgica se debe disponer arquitectónica y funcionalmente una separaciónde la circulación entre el circuito limpio y el sucio, sin que exista ningún tipo de obstá-culo a la circulación en ellos. El personal conoce y cumple con los circuitos establecidosy existe un documento escrito que recoge la circulación de personal, pacientes y mate-rial en el área quirúrgica.

GFL 3.12 El área de consultas externas dispone del espacio y distribución ade-cuados para el desarrollo de su actividad, respetando la intimidad del paciente y con-fidencialidad de sus datos y resultados.

Propósito El centro debe garantizar unas áreas confortables para la estancia y espera, dotadas demobiliario suficiente para la capacidad de atención de las consultas, bien señalizadaspermitiendo un movimiento de pacientes ágil, con suficientes elementos de ventilacióny ausencia de ruidos y humedad. La estancia además propicia la privacidad, impidiendoque se muestren listas de personas en el área. Se ha solucionado la existencia de barre-ras de cualquier tipo y permite el acompañamiento de los pacientes en todo momentopor otras personas. Las áreas de consulta, diagnóstico y tratamiento están bien defini-das funcionalmente y diferenciadas de las áreas de pacientes, y se encuentran dotadasde elementos que permiten la exploración y estudio respetando la intimidad de lospacientes. El centro procurará en general que la estancia resulte en un ambiente relaja-do y silencioso.

GFL 3.13 El centro dispone de mobiliario y equipos acordes a sus necesidades, sien-do la conservación y el uso de los mismos adecuado.

Propósito El diseño y dotación de las instalaciones y del mobiliario facilitan un entorno amable ycómodo para el paciente. El centro tiene mecanismos y procedimientos escritos para lacorrecta limpieza, control del estado de conservación y mantenimiento de instalacionesy equipos, dispone de elementos de renovación y sustitución y fundamentalmente evitael riesgo de problemas para los pacientes, familiares y personal derivados de un estadode conservación deficiente, de un mal funcionamiento o uso de material sucio o cadu-cado.


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GFL 3.14 El centro dispone de un adecuado sistema de climatización, que permitecontrolar la humedad ambiental y la temperatura.

Propósito El centro mantiene operativo en todo el horario en que la zona está ocupada una cli-matización adecuada a la estación del año y a las necesidades de los pacientes.

GFL 3.15 El centro dispone de espacios de esparcimiento para pacientes y familiares,reflejados en la guía del usuario.

Propósito La intención del criterio es que el edificio posea áreas definidas para el esparcimiento depacientes y familiares, elementos como biblioteca, acceso a prensa, salas de juego en lasáreas pediátricas, accesos a internet, etc. Cada centro dispondrá de un catálogo de ele-mentos de desarrollo de este criterio que deberían ser informados a los pacientes y fami-liares.

GFL 3.16 El centro dispone de aseos correctamente equipados y conservados , sien-do de fácil acceso y en número suficiente para los pacientes y el personal.

Propósito Los aseos de pacientes en las diferentes salas del edifico deben estar dotados conve-nientemente de material de higiene personal, limpieza y buen estado de fontanería.También se debe disponer de aseos bien definidos y dotados para pacientes con disca-pacidades. El centro desarrollará procedimientos para la limpieza, conservación y man-tenimiento de estos locales.

GFL.4 ACCESIBILIDAD Y COMUNICACIÓN

El diseño estructural debe ser especialmente meticuloso en su consideración de la acce-sibilidad, externa e interna, de la comunicación entre áreas relacionadas, la señalización,la circulación de personas y servicios y su seguridad.

Se debe garantizar un acceso fácil y rápido a los lugares de prestación de los diferentesservicios, proyectando accesos y circulaciones diferenciados en aquellos casos en que laactividad lo exija.

La organización funcional en el interior del establecimiento deberá inspirarse en el aho-


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rro de tiempo y recorrido, con la finalidad de favorecer la atención a los pacientes y eltrabajo de los profesionales.

Otra de las cuestiones a considerar es la facilidad de desplazamiento de equipos y apa-ratos de unas zonas a otras estableciendo comunicaciones apropiadas tanto verticalescomo horizontales en el centro.

La señalización de las distintas áreas y especialmente de aquellas cuyo acceso seencuentra restringido, resulta igualmente importante en la valoración de este apartado.

CRITERIOS:

GFL 4.1 Las distintas entradas al centro poseen un adecuado tamaño y estructurasin barreras arquitectónicas, permitiendo un correcto acceso al mismo.

Propósito El acceso a las entradas de pacientes y personas al edificio, Urgencias, consultas e ingre-so debe estar debidamente señalizado en el exterior del edificio, así como en los vialesde acceso, disponer de áreas de subida y bajada de pacientes señalizadas y respetadaspara no aparcamiento, con rampas para pacientes con problemas especiales y con pro-tección para las inclemencias meteorológicas. Las puertas que dan acceso a los diferen-tes vestíbulos se encuentran con apertura cómoda, abatibles en la dirección de movi-miento de los pacientes (sean de entrada o de salida) o con sistemas electrónicos deapertura y cierre, en número suficiente, con eliminación de barreras y con suelos anti-deslizantes.

GFL 4.2 El centro dispone de accesos diferenciados para todas las áreas funcionales.

Propósito El centro debe disponer de entradas asistenciales definidas y diferenciadas, especial-mente de Urgencias y entradas especiales de suministros, víveres, residuos y zona demortuorio.

GFL 4.3 La distribución de escaleras y ascensores es adecuada en número y acce-sible desde todas las entradas a las áreas funcionales.

Propósito El centro debe disponer de número suficiente de elevadores y montacargas para permi-tir una funcionalidad correcta. Se dispondrá de número suficiente y separado para usos


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de familiares y público, para el personal y fundamentalmente para el traslado de pacien-tes sin demoras en las diferentes fases del proceso asistencial. También se dispondrá de ele-v a d o res para uso de las funciones logísticas del edificio y de mantenimiento ambiental.

*GFL 4.4 La estructura y distribución del centro permite una adecuada circulaciónde usuarios, personal y equipos.

Propósito Además que el centro cumpla con la legislación vigente en tamaño y longitud de espa-cios, corredores, pasillos y zonas comunes, se deben mantener zonas libres de elementosque ocupen espacio o dificulten la movilidad de pacientes y personal así como garanti-zar la maniobrabilidad de aparatos y mobiliario.

GFL 4.5 El centro establece las condiciones para una adecuada movilidad en las víasde comunicación, sin barreras arquitectónicas, y dispone de barandillas y suelos anti-deslizantes.

Propósito En los corredores y vías de comunicación interna se eliminan las barreras, se disponende barandillas, elementos de protección de paredes, suelos antideslizantes y un mante-nimiento óptimo de los elementos de seguridad antiincendios como compartimentaciónde sectores, estado de puertas contraincendios, etc.

GFL 4.6 El centro cuenta con una señalización uniforme, correcta y clara para faci-litar la localización de las distintas áreas, servicios y unidades.

Propósito El edificio debe disponer de una señalización corporativa identificativa homologada, enformato, tamaño, tipo de letra, colores, etc., que permita la correcta localización de áreasy unidades del edificio. Además es necesario una identificación completa de los disposi-tivos de señalización del sistema antiincendios y salidas de emergencia. También se iden-tificarán especialmente las áreas de acceso restringido y las de riesgo.

GFL.5 MANTENIMIENTO Y SEGURIDAD

La actividad que desarrolla la organización sanitaria exige una estructura, unas instala-ciones y un equipamiento de específica complejidad, que precisa un control y una asis-tencia técnica adecuada, dirigidas a garantizar su buen funcionamiento y la máximaseguridad de los pacientes, en especial ante demandas urgentes.


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La organización debe planificar el mantenimiento integral tanto del edificio, como de losequipamientos e instalaciones, garantizando su seguridad y correcto funcionamiento.Para ello debe establecer y desarrollar un plan de gestión del mantenimiento en funciónde sus necesidades, actualizado y revisado periódicamente, en el cual quedarán defini-das las funciones y responsabilidades al respecto del personal, y sin perder de vista quesu objetivo principal es garantizar la seguridad de las personas que en ella trabajan oreciben asistencia.

Al frente del mencionado plan debe existir un profesional responsable de su gestión, ysu contenido debe comprender el mantenimiento y revisión del recinto y los equipos, elestudio de los aspectos de seguridad y riesgo anticipando los posibles incidentes y con-trolando los peligros potenciales, la previsión de las acciones a adoptar ante situacionesde amenaza para la salud de pacientes y profesionales o de amenaza al equipo o edifi-cios. Igualmente el plan debe incluir un conjunto de acciones programadas de orienta-ción y formación de los profesionales y el establecimiento de las normas y procedi-mientos de seguridad.

La organización deberá disponer por ello, del personal adecuado para garantizar que lasactividades de mantenimiento integral y seguridad se realizan en tiempo y forma apro-piados.

Las actividades de mantenimiento y seguridad serán registradas, evaluadas periódica-mente, controladas y utilizadas para la gestión de la organización.

El mantenimiento de los bienes y equipos debe respetar las normas y reglamentos espe-cíficos y debe estimularse su faceta preventiva y el uso de los recursos para mejorar elrendimiento total de su ciclo de vida.

CRITERIOS:

*GFL 5.1 El centro posee un plan de gestión que garantiza el adecuado manteni-miento del edificio, instalaciones y equipos, asigna responsabilidades y funciones, y estácorrectamente difundido y evaluado.

Propósito El centro debe disponer de un plan para la gestión del edificio, instalaciones y equiposcon el objetivo de mantener la seguridad y reducir el riesgo de lesiones. El plan debecontener procedimientos y actividades a realizar que incluyan la supervisión y vigilanciacontinua de los riesgos del edificio, instalaciones y equipos. Se evaluará regular y perió-


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dicamente y se revisará su contenido. El plan dispondrá de un componente específicopara la formación del personal sobre los procedimientos de seguridad y los diferentespeligros y riesgos.

GFL 5.2 El centro dispone de un Servicio de Mantenimiento Integral debidamenteorganizado y acorde con las necesidades de la institución, que establece las medidas decontrol y documentación necesaria para garantizar la seguridad y mantenimientodel centro, recogiendo incidentes y propuestas.

Propósito El centro se dotará de una estructura para controlar el programa de la seguridad y supuesta en marcha. Debe tener las medidas de cumplimentación y controles y documen-tación generada en el programa de seguridad. Recibirá y elaborará informes sobre ges-tión del riesgo e informará a la Dirección de deficiencias, problemas, fallos, errores usua-les y propuesta de trabajo anual en relación con la seguridad del edificio, instalacionesy equipos.

GFL 5.3 El Servicio de Mantenimiento Integral identifica los factores de riesgo enlas distintas áreas de trabajo, analizando sistemáticamente la seguridad en sus instala-ciones y equipos.

Propósito La intención del criterio es que el Servicio de Mantenimiento Integral supervise y con-trole regularmente la seguridad del edificio e instalaciones, detectando el riesgo en elcentro para el personal, pacientes y familiares. Dispone de legalización del edificio e ins-talaciones; procede a la inspección periódica de los componentes del plan; mantiene unregistro de todas las actividades y procedimientos tanto a nivel de la unidad operativa,como de la instalación inspeccionada (calderas, maquinaria, calefactores, grupos elec-trógenos, etc.) que sean realizados por el propio centro o por otras empresas para elmantenimiento, seguridad y mejora de las instalaciones.

GFL 5.4 El Servicio de Mantenimiento posee un reglamento de régimen internoaprobado por la Dirección del centro, correctamente difundido y actualizado.

Propósito El Servicio de Mantenimiento Integral debe regular su actuación conforme a una políti-ca que aprueba la Dirección, dejando constancia de sus reglas y normativas y de la ela-boración de informes periódicos a la Dirección del centro, como encargado máximo de


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la seguridad del edifico, instalaciones y equipamientos. Al frente del mismo existirá unapersona formada y titulada, con experiencia en mantenimiento y seguridad.

GFL 5.5 El Servicio de Mantenimiento Integral dispone de personal y medios apro-piados que permiten la resolución de los problemas e incidentes en tiempo y forma ade-cuados.

Propósito El centro tiene que disponer de personal propio o interno suficiente en cantidad y capa-citación para gestionar la seguridad, las instalaciones y los equipos. Además dispone deun sistema de información para la recogida y análisis de la gestión del plan.

GFL 5.6 El Servicio de Mantenimiento Integral dispone de mecanismos para g a ra n t i z a rel adecuado funcionamiento y mantenimiento de todos los equipos y materiales.

Propósito El centro tiene que disponer de un procedimiento para inventario, alta de equipos,requerimientos técnicos de cada equipo, puesta en marcha inicial, historial de cada equi-po y registro de mantenimientos y de incidencias. El personal que usa los equipos dis-pone de formación, conocimiento y dispone de los requerimientos técnicos de los equi-pos. Se dispone de guías de todos los equipos independientemente de la propiedad delos mismos.

GFL 5.7 El Servicio de Mantenimiento Integral dispone de un registro actualizadodonde quedan reflejados las revisiones técnicas, incidencias y averías de los equipos.

Propósito El centro debe disponer de un registro de todas las revisiones técnicas de los equiposrealizadas incluyendo la puesta en marcha inicial y revisiones periódicas; asimismo sedisponen de las incidencias y averías de equipos.

GFL 5.8 El Servicio de Mantenimiento Integral dispone de un inventario completo deinstalaciones y equipos existentes, disponiendo de fichas individualizadas de uso ymantenimiento. Los planos del centro están actualizados.

Propósito El centro debe disponer de un inventario completo y exhaustivo de todas las instalacio-nes y equipos. Los planos del centro deben estar actualizados y disponibles.

GFL 5.9 El centro dispone y aplica adecuadamente procedimientos de alerta e inter-vención correctamente difundidos y actualizados.

Propósito La intención del criterio es que existan estos procedimientos, sean conocidos y seencuentren disponibles para su consulta y difusión.

GFL 5.10 El personal está formado en medidas y normas de seguridad y prevenciónde riesgos.

Propósito Todo el personal del centro debe conocer los principales riesgos laborales en relación asu puesto, recibir formación de cómo evitarlos y protegerse ante los mismos y sabercomo aplicarlo en la práctica diaria.

GFL.6 APROVISIONAMIENTO, EQUIPA M I E N TO Y TECNOLOGÍA SANITA R I A

La organización para su aprovisionamiento, equipamiento y adquisición de tecnologíadebe elaborar y documentar un plan de gestión, que teniendo como punto de partida laestrategia de la organización, considere sus necesidades, especialmente ante situacionesde urgencia y cuente con la participación del personal usuario con el objetivo de racio-nalizar y optimizar su utilización.

La política de adquisición y renovación de los equipos y tecnología sanitaria precisa con-tar con la opinión de los distintos agentes implicados en el proceso y disponer de crite-rios objetivos, fruto de la previa evaluación tecnológica, para adecuar el equipamiento alas necesidades previamente definidas.

En general, el establecimiento dispondrá del equipamiento e instalaciones adecuadaspara el desarrollo de su actividad, debiéndose ajustar a las normas y especificacionescorrespondientes (tanto estructurales, como de los equipos y tecnologías instalados)para garantizar un entorno asistencial seguro, accesible, eficaz y eficiente procurando laoptimización del uso de los recursos.


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CRITERIOS:

*GFL 6.1 El centro posee un plan de aprovisionamiento de material, servicios y equi-pos, acorde con el plan estratégico, dotado de recursos y elaborado de manera partici-pativa.

Propósito En base a las necesidades del centro y a la misión del mismo, se dispone de un plan op ro g rama de aprovisionamiento de material, de servicios y de equipos para el buend e s a r ro l l o de la misión y fines del centro. Se encuentra dotado económicamente y per-sigue la consecución de los objetivos estratégicos de la organización. El plan dispone deun mecanismo para la participación de los profesionales en su elaboración y gestión.Éste se cumple en sus aspectos de gestión, procedimientos y actividades y concluye enuna adecuada disponibilidad en las unidades de suministros y equipos.

GFL 6.2 La organización dispone de mecanismos para el aprovisionamiento progra-mado en los distintos sectores de actividad.

Propósito La intención del criterio es que se cumpla en la práctica la dotación a nivel de los usua-rios, estableciendo pactos de consumo y de dotación regular y periódica de stocks.

GFL 6.3 La organización dispone de mecanismos para el aprovisionamiento urgenteen los distintos sectores de actividad.

Propósito La intención del criterio es que además del mecanismo del criterio anterior para la dota-ción y suministro programado, exista otro mecanismo reglamentado para el aprovisio-namiento urgente.

GFL 6.4 El centro dispone de mecanismos de comunicación entre las salas de pacien-tes y el personal asistencial, correctamente revisados.

Propósito La organización debe facilitar la intercomunicación entre las salas de pacientes y el per-sonal asistencial. Los dispositivos se mantienen funcionantes y son revisados periódica-mente.


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GFL 6.5 El centro dispone, en las zonas potencialmente peligrosas por la generación degases tóxicos, de un adecuado sistema de extracción y el personal está correcta-mente formado para su uso y protección.

Propósito En cualquier área donde se generen gases debe existir un sistema de extracción de losmismos, revisado y mantenido periódicamente. El personal debe conocer los riesgos ysaber los mecanismos de protección y de alarma.

GFL 6.6 El centro dispone de instalaciones de refrigeración para la adecuada con-servación del material perecedero y se realiza el adecuado control de las mismas.

Propósito El centro debe disponer de cámaras de refrigeración y neveras periféricas para el man-tenimiento de la cadena de frío. Existen registros gráficos de máxima y de mínima en latemperatura y el personal está formado en cómo actuar ante las incidencias no desea-bles de elevación o disminución de la temperatura fuera de rango.

*GFL 6.7 El centro dispone de mecanismos para el adecuado mantenimiento delsuministro eléctrico, según las necesidades de cada área funcional.

Propósito Se contará con un suministro de electricidad seguro y de suficiente capacidad para laactividad que se desarrolla. Existirán sistemas de iluminación alternativos en todas lasáreas. Existirá un sistema de energía ininterrumpida para los sistemas computerizados.Los sistemas de seguridad incluirán: separación del circuito en subsectores según áreaso equipamiento, al menos un equipo de fusibles, disyuntor y llave térmica en serie porcada subcircuito. Los mecanismos de seguridad de cada subcircuito tienen capacidadpara la carga a que están sometidos y existe toma de tierra efectiva del sistema eléctri-co. Todas las conexiones del equipamiento eléctrico respetarán las normas de seguridadantielectrocución. Las tomas de tierra, cables conectores, conexiones, etc., se encontra-rán en condiciones normales de uso y mantenimiento. Las zonas de riesgo eléctrico esta-rán señalizadas.

GFL 6.8 El centro dispone de mecanismos para la gestión de riesgos y uso de mate-rial radiactivo.


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Propósito Se debe verificar el programa de gestión de riesgos y de uso de materiales peligrosos anivel radioactivo en los servicios implicados.

GFL 6.9 El centro dispone y aplica adecuadamente procedimientos para revisar y veri-ficar las instalaciones de cámara de flujo laminar o extracción forzada que asegu-ran su correcto funcionamiento. El personal implicado está adecuadamente formado.

Propósito En los lugares donde sea necesaria la disponibilidad de cámaras de flujo laminar o extra c-ción forzada, el mantenimiento se realiza en base a un procedimiento que gestiona, veri-fica y revisa estas instalaciones para su correcto uso. El personal en estas áreas conoce lasmedidas de protección y cumple con los procedimientos normalizados de trabajo.

GFL 6.10 El centro dispone y aplica adecuadamente procedimientos de seguridad yprotección sobre riesgos de explosión y combustión y regula el almacenaje y mani-pulación de los materiales peligrosos.

Propósito El centro tiene que tener definidas las áreas donde se concentran los riesgos de explo-sión y combustión para aplicar un programa de seguridad y protección. Por otro lado, sedeben almacenar y manipular los productos correctamente.

GFL 6.11 La organización dispone de criterios objetivos para la adquisición de nue-vas tecnologías basados en las necesidades y efectividad contrastadas.

Propósito El centro debe disponer de criterios objetivos, avalados por la bibliografía, del impactode las nuevas tecnologías y tiene que tener en cuenta la evaluación de agencias eva-luadoras para la adquisición de nuevas tecnologías con criterios de coste-efectividad yde impacto. El centro tiene que demostrar que se utilizan los criterios establecidos parala adquisición de nuevas tecnologías.

GFL 6.12 El centro planifica la adquisición de nuevas tecnologías de forma coordi-nada entre el Servicio de Mantenimiento Integral y el servicio implicado.

Propósito La adquisición de la tecnología debe ser un proceso planificado, adecuado a una políti-ca de adquisición y renovación que, a propuesta del Servicio de Mantenimiento Integral,


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sea aprobada por el liderazgo del centro. Esto se traduce en un entorno participativo yen una aplicación consistente de la planificación del liderazgo.

GFL.7 PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS Y SITUACIONES DEE M E R G E N C I A

La organización debe planificar y plasmar documentalmente las correspondientes acti-vidades destinadas a garantizar la protección contra incendios y catástrofes internas yexternas. La planificación debe incluir igualmente las actividades de preparación y adies-tramiento del personal.

El plan de protección ante catástrofes ha de prever una respuesta eficaz ante los desas-tres, los procedimientos específicos de respuesta, los mecanismos de participación eintegración de la organización en la comunidad, la notificación a las autoridades exter-nas, la notificación al personal, la asignación de funciones y responsabilidades, la ges-tión de los espacios, suministros y la seguridad, la evacuación de las instalaciones, elestablecimiento de un lugar de asistencia alternativo, el manejo de los pacientes duran-te las emergencias, la identificación de instalaciones básicas alternativas, la previsión deun sistema de comunicación de apoyo alternativo y de instalaciones para el aislamien-to y descontaminación química y radiactiva. Además deberá incluir un programa de for-mación y orientación para el personal que incluya las funciones y responsabilidadesespecíficas, las capacidades requeridas, el sistema de comunicación de apoyo utilizado yel aprovisionamiento y equipo utilizados durante las emergencias y las medidas deactuación ante la emergencia.

La organización debe realizar simulacros periódicos reproduciendo las características delas potenciales situaciones catastróficas ya que suponen una pieza fundamental en eladiestramiento del personal ante este tipo de situaciones.

Las instalaciones y medidas de protección contra incendios y emergencias deben cum-plir las normas y reglamentos específicos.

De igual manera, la organización debe tener planificada y debidamente plasmada docu-mentalmente la gestión de la seguridad vital ante los incendios. Este plan debe atenderfundamentalmente a la protección de los pacientes, personal, visitas y propiedades fren-te al fuego, humo y productos de combustión. Además incluirá, la vigilancia del cumpli-miento de los requisitos estructurales para la prevención de incendios, la inspección ymantenimiento de los sistemas de alarma o detección de incendios y de los sistemas


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automáticos de extinción, la gestión de los extintores portátiles, la vigilancia de lascaracterísticas ignífugas de mobiliario y ropa y la investigación de las deficiencias detec-tadas. En el plan no debe faltar un programa de orientación y formación del personalque determine las funciones y responsabilidades específicas del personal dentro y fueradel lugar del incendio, el uso y funcionamiento de los sistemas de alarma, la evacuacióndel edificio, equipo de evacuación o traslado de pacientes, procedimientos de sectoriza-ción del edificio para contener el humo y fuego, y las medidas de actuación.

Todo el sistema de protección ante catástrofes e incendios debe tener en cuenta laestructura física del centro e implicar al conjunto del personal, preparándole y adies-trándole para la minimización de daños.

CRITERIOS:

*GFL 7.1 El centro posee un plan de protección contra incendios y catástrofesinternas y externas, donde se especifican los mecanismos de actuación.

Propósito El centro debe realizar una planificación detallada para la protección contra catástrofeinterna con especial énfasis en el caso de incendio. También debe establecer un com-promiso con la comunidad a la que sirve, estableciendo de un modo cooperativo conentes sociales como policía, bomberos y protección civil, un plan que recoge su actua-ción ante los riesgos probables de incidentes catastróficos en la comunidad como acci-dentes de tráfico múltiples, incendio en zonas turísticas, siniestro aéreo, industria quí-mica y pesadas, nuclear, etc.

GFL 7.2 El plan comprende la identificación, gestión, seguimiento y reevaluaciónde los riesgos potenciales de ocasionar emergencias internas y externas.

Propósito El centro dispone de estos planes incluyendo su puesta en marcha, su gestión, procedi-mientos, medición y reevaluación. Los riesgos internos y externos están analizados yrecogidos, como materiales inflamables, combustibles, papel y cartón, instalación eléc-trica homologada, archivos, productos de pintura y limpieza, etc., al igual que los ries-gos exteriores en la comunidad. Se encuentran disponibles las medidas de señalizacióndel sistema antiincendios y se encuentran señalizadas y libres de obstáculo todas las sali-das de emergencia. Se dispone de un inventario detallado de recursos de detecciónantiincendios y humo (detectores generales y específicos) y de extinción en el centro(rociadores, mangueras, extintores, bocas, etc.).


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GFL 7.3 El centro dispone de un programa de formación del personal ante riesgosde incendio/catástrofe, correctamente revisado.

Propósito Se establecerán anualmente las líneas y programas de actuación en el periodo y se deta-llará un programa de formación que establezca cuál es el compromiso de cada personay puesto respecto del plan antiincendios y el plan de catástrofes, para ello se establece-rá un plan formativo anual que garantice que cada persona conoce su cometido y acti-vidad. El centro podrá documentar que puede disponer de personal formado en cual-quier punto de la organización.

GFL 7.4 La organización realiza periódicamente simulacros de evacuación ante situa-ciones de emergencia.

Propósito El personal realiza simulacros con la periodicidad que establece el plan sobre actuaciónante emergencias, fundamentalmente el personal de las unidades de ingreso. Se regis-tran los simulacros y se realiza informe de los mismos a la Dirección.

GFL 7.5 El centro dispone y aplica adecuadamente procedimientos de actuaciónante situaciones de emergencia o incendio correctamente difundidos y actualizados.

Propósito La intención es que el centro documente los procedimientos de alerta incluyendo alar-mas, teléfonos, etc., y que sean conocidos por todos los profesionales.

GFL 7.6 El centro realiza una adecuada señalización, revisión e inspección de losdispositivos de emergencia ajustándose a la normativa vigente.

Propósito El centro controla, revisa e inspecciona todos los dispositivos de compartimentación delfuego, puertas contraincendios, alarmas, salidas, comunicaciones verticales y horizonta-les selladas. Se cumplen según los plazos de la norma estatal y autonómica las revisio-nes de los elementos de detección y de los elementos de extinción fijos y portátiles,cumpliendo todos los equipos y detectores del centro la normativa.

GFL 7.7 El plan contempla las situaciones de catástrofes externas definiendo lassalas alternativas, la implicación del personal y la coordinación con protección civil.


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Propósito La intención es que el centro tenga un plan gestionado sobre las catástrofes externas,donde se asignan medios, salas especiales y alternativas, criterios de actuación profesio-nal, implicación de los profesionales, equipos y relación con las autoridades y personalde protección civil.

GFL.8 GESTIÓN DE RESIDUOS

La organización debe garantizar que la gestión de sus residuos se ajusta a las normas yreglamentos específicos y se realiza conforme a protocolos normalizados y adecuados,que además son controlados y evaluados de forma oportuna y procurando eliminarcualquier impacto adverso de sus residuos, productos y procedimientos en la comunidaden la que se integra.

La organización debe desarrollar, documentar y aplicar un plan integral para la gestiónde los residuos, contemplando tanto su manipulación en el interior del centro como sutransferencia al exterior, persiguiendo la total eliminación de su peligrosidad para per-sonal, pacientes y comunidad. Para ello en primer lugar debe determinar las responsa-bilidades y funciones para su gestión.

Además, el mencionado plan debe establecer los procedimientos para seleccionar, mani-pular, almacenar, utilizar y deshacerse de los materiales peligrosos y residuos, los crite-rios para identificar, evaluar e inventariar los residuos y materiales peligrosos, el proce-dimiento para gestionar los residuos, la supervisión y eliminación de gases y vaporespeligrosos, la disposición de espacio y equipo y la información e investigación de los ver-tidos, exposiciones e incidentes.

Por último ha de incluir la formación del personal en la manipulación de los residuos ysu actuación ante posibles situaciones de emergencia originadas por la exposición acci-dental a los mismos, los posibles peligros para su salud derivados del manejo inadecua-do y los procedimientos de información de incidentes.

CRITERIOS:

*GFL 8.1 La organización posee un plan de gestión de residuos biosanitarios,correctamente difundido, evaluado y actualizado.


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Propósito El centro debe tener un plan de gestión de residuos, implantarlo, y utilizar medidas deseguimiento y de evaluación sobre los resultados obtenidos. El plan abarca todas lasfases, definición, manipulación, uso, producción, eliminación y tratamiento de los resi-duos. El centro dispone de la documentación y las autorizaciones de las diferentesempresas que tratan y eliminan los diferentes residuos. El centro establece un inventa-rio, clasificando e identificando todos los residuos generados en el centro.

GFL 8.2 La organización dispone de mecanismos para la correcta clasificación deresiduos biosanitarios en los grupos estipulados en la normativa vigente.

Propósito El centro debe disponer de unos procedimientos escritos para la gestión de los residuosy de sistemas de gestión específicos para los residuos peligrosos sanitarios, residuos quí-micos, residuos citostáticos, radioactivos y otros grupos que el centro disponga. Paratodos los grupos conoce y difunde la selección, manipulación, transporte y almacena-miento. Dispondrá de un registro de productores, de unos sistemas de etiquetado, car-teles orientativos, contenedores específicos para cada uno de los residuos y responsabi-lidades de los profesionales. El centro conocerá y aplicará, según tenga en sus procedi-mientos los controles para el correcto eliminado y tratamiento de los residuos (incine-ración, neutralización química, desinfección, concentración y vertido controlado, etc.).

GFL 8.3 La organización dispone de mecanismos para la gestión de los materialesreciclables y/o contaminantes, correctamente difundidos y actualizados.

Propósito La intención del criterio es que el centro se implique en la política medioambiental rea-lizando un buen uso de elementos reciclables como papel, cartón, vidrio y plástico, asícomo materiales contaminantes como las baterías de Níquel-Cadmio, pilas botón ytoner de impresoras.

GFL 8.4 El personal está formado en la selección, manipulación, almacenamientoy eliminación de los residuos biosanitarios generados en el centro.

Propósito El centro debe tener la seguridad de que el personal encargado de la gestión de residuosbiosanitarios conoce y aplica correctamente las medidas de seguridad y manipulación,transporte y almacenaje de los residuos y productos peligrosos. El centro establecerá


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recintos y embalajes aislados y con las medidas de seguridad oportunas para facilitar larecogida de los mismos y tratamiento por las empresas autorizadas. El centro dispondráde la documentación acreditativa de las empresas y del tratamiento oportuno de losresiduos recogidos y tratados. Existirá un sistema de información que recoja, analice yrealice propuestas de mejora, respecto a incidentes a nivel del personal encargado de laeliminación de residuos.

GFL 8.5 El centro dispone y aplica adecuadamente procedimientos de actuaciónfrente a exposición accidental a residuos y materiales biosanitarios, correctamentedifundidos.

Propósito El centro dispone de dispositivos de seguridad, de detección y protección física y aéreay también de dispositivos de actuación inmediata como por ejemplo, de irrigación oducha ante incidentes en los ojos y cara. El personal del centro conoce las medidas a rea-lizar en caso de exposición incidental a uno de estos productos.

GFL 8.6 La organización posee las instalaciones necesarias para una correcta elimi-nación de aguas residuales producidas en el centro.

Propósito El centro debe disponer de la instalación adecuada para la eliminación controlada deagua de lavandería y yesos, en caso de no tenerlo dispone de un plan de actuación confases de implantación de esta medida.

GFL.9 LIMPIEZA

La organización garantizará que la limpieza de los locales y equipamientos se ajusta alas normas y reglamentos específicos y se realiza conforme a protocolos normalizados yadecuados a su función, siendo controlados y evaluados de forma oportuna. Se garantizará la formación adecuada del personal encargado de la limpieza.

CRITERIOS:

GFL 9.1 El centro dispone y aplica adecuadamente procedimientos que establecen losmecanismos necesarios para la limpieza de los locales y equipamientos, identifican-do los niveles de riesgo y determinando la periodicidad de su aplicación y control. Estosprocedimientos están correctamente difundidos.


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Propósito El centro establecerá procedimientos escritos para la limpieza de todas las áreas delmismo. Se determinarán los productos de limpieza a utilizar en cada área, según el nivelde riesgo, la dotación de carros de limpieza y equipos mecánicos de ayuda y la periodi-cidad de la limpieza. Es especialmente importante establecer estos mecanismos en salasquirúrgicas, salas de exploración y área de Urgencias. El personal de la limpieza debesaber cómo protegerse de exposición a riesgos cortantes, infecciosos, cáusticos, corrosi-vos, etc. En el caso de vertido de residuos peligrosos, el personal del centro y de limpie-za conocerá los procedimientos y los aplicarán adecuadamente. La organización esta-blecerá controles de resultado de limpieza y de contaminación en las áreas del centro.Establecerá además unos criterios para la limpieza de instrumental, equipos de explora-ción y todo lo que puede estar en contacto con el paciente e incluso elementos de ociocomo juguetes utilizados en pediatría.

GFL 9.2 La organización garantiza la correcta conservación y limpieza de los localesy equipamientos.

Propósito La intención del criterio es que los locales y equipamientos en las diferentes áreas delcentro mantengan un estado de limpieza óptimo.

GFL 9.3 El personal responsable de la limpieza participa en la planificación y evalua-ción de los sistemas de limpieza.

Propósito El centro debe determinar la existencia de personal responsable de los sistemas de lim-pieza, quienes gestionan el servicio, planifican la actuación, diseñan mejoras y partici-pan en el diseño y evaluación del mapa de riesgos del centro. Recibirán formación con-tinuada para la mejora del sistema de limpieza.

G F L . 10 LAVA N D E R Í A

La organización garantizará que los servicios de lavandería se ajustan a las normas yreglamentos específicos y se realizan conforme a protocolos normalizados y adecuadosa su función, siendo controlados y evaluados de forma oportuna. Asimismo se garanti-zará la formación del personal encargado de éstas funciones.


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CRITERIOS:

GFL 10.1 El centro dispone y aplica adecuadamente procedimientos que establecenlos mecanismos necesarios para el correcto procesado de la ropa y las medidas deprotección y seguridad del personal frente a riesgos.

Propósito La organización establecerá los mecanismos necesarios, a través de normas y procedi-mientos, para el correcto desarrollo del proceso de lavado de ropa. Se conocen los pro-cedimientos de trabajo en cada uno de los niveles del proceso en especial los concer-nientes a: separación del área de ropa sucia y limpia, separación de elementos queacompañan a la ropa sucia, protección del personal, utilización de productos químicos,normas de uso y protección, funcionamiento de instalaciones, seguridad y protección,preparación de la ropa para su uso en el centro, almacenaje de ropa limpia y sistema detransporte. También establecerá los controles del proceso de lavado así como los meca-nismos de seguridad, ventilación y antiincendios.

GFL 10.2 La organización dispone de mecanismos que garantizan el correcto aprovi-sionamiento de ropa a las distintas áreas funcionales.

Propósito Un mecanismo proveerá en todo momento un stock mínimo en las áreas del centro, secumplirá y será conocido por los profesionales de estas áreas.

GFL 10.3 La organización establece circuitos de separación de ropa limpia y sucia,conocidos por el personal, dotándose del equipamiento necesario para su aplicación.

Propósito En ningún momento del proceso coinciden la ropa sucia y la limpia, realizándose eltransporte de manera que permita un correcto envoltorio y entrega de material limpioen las salas y de contenedores y bolsas específicas para la retirada de lencería usada. Elcentro deberá proveer mecanismos de transporte homologados y de fácil manejo.

GFL 10.4 El personal de lavandería está formado en técnicas de lavado, utilización deproductos y normas de higiene/protección.

Propósito El personal de la lavandería debe tener formación y conocimiento sobre el proceso delavado, las protecciones necesarias, las normas de higiene y de utilización de productosquímicos y peligrosos.


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G F L . 11 RESTA U R A C I Ó N

La organización, que entre sus prestaciones ofrezca restauración, debe procurar que éstareúna las condiciones adecuadas de higiene alimentaría, equilibrio nutritivo, respeto alas dietas terapéuticas y tenga en cuenta la satisfacción de los usuarios.

Los alimentos ofrecidos a los pacientes deben disponer de unas adecuadas condicionesde calidad tanto en sus materias primas y componentes como en los procesos de elabo-ración, conservación y presentación.

Se garantizará igualmente la formación adecuada del personal encargado de las tareasde restauración para evitar todo tipo de riesgos y conseguir un elevado nivel de calidaden la preparación y distribución de los alimentos.

Además es importante lograr la máxima colaboración y coordinación con los sectoresclínicos para adecuarse a las necesidades clínicas de los pacientes.

CRITERIOS:

GFL 11.1 EL centro dispone de los mecanismos adecuados para garantizar la correc-ta manipulación de los alimentos y la higiene de las instalaciones.

GFL 11.2 La organización procura la satisfacción de los pacientes en materia de res-tauración

Propósito (criterios 11.1 a 11.2)El personal debe conocer el proceso y aplicar normas y procedimientos específicos. Serealizarán las debidas protecciones higiénicas en todas las actividades, tanto en la lim-pieza y recogida de residuos, como en la preparación de la comida. Existen actividadesespecíficas para la conservación de todas las instalaciones y equipos, así como para lapreparación de dietas. Se posibilita la elección de menú a los pacientes, si es posible porsu estado, y el centro establecerá sistemas para conocer la satisfacción de los mismosrespecto a la dieta, variedad, gusto, temperatura, aceptación, presentación, etc.

GFL 11.3 La organización dispone de una Unidad de Dietética y Nutrición cuyo res-ponsable es el encargado de diseñar y controlar el equilibrio nutritivo de las dietas basa-les y terapéuticas.


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Propósito Se deben preparar dietas y alternativas para los pacientes basándose en un proceso estu-diado de necesidades de la organización. Habrá personal titulado y formado, que prac-tique el desarrollo específico de su área, monitorice sus actividades e informe sobre losresultados en los pacientes.

GFL 11.4 La organización posee sistemas de calidad que aseguran el correcto d e s a r ro-l l o de los procesos de restauración, la adecuación del equipamiento y la conserva-ción de los alimentos.

Propósito La restauración central, el transporte y la entrega de comidas seguirán controles riguro-sos de los siguientes elementos: prevención de caducidades, características organolépti-cas de los alimentos, almacenaje de productos perecederos, conservación en neveras,separación de la manipulación de los diferentes componentes alimentarios, estado defuegos y elementos de cocción, con especial énfasis en los filtros de campanas, limpie-za de utensilios y medidas de protección individual y de manipulación en la cadena deemplatado, estado de carros de transporte, etc., constituyendo un sistema completo deaseguramiento de la calidad, con detección de defectos en la cadena y propuesta decorrección.

GFL 11.5 La organización dispone de mecanismos para la correcta distribución de lacomida ajustándose a las normas de higiene y conservación, controlando la entrega alpaciente y el nivel de ingesta.

Propósito Desde la elaboración y emplatado, transcurrirá escaso tiempo hasta su entrega a lospacientes. Así se utilizarán carros de transporte debidamente sellados con manteni-miento térmico, bandejas específicas, ascensores exclusivos, transporte limpio y recep-ción en las salas de ingreso. Existirá en las salas un responsable de la entrega adecuaday conforme a los pacientes y analiza el balance de ingesta de los pacientes.

GFL 11.6 El personal de restauración está formado correctamente en la manipulaciónde alimentos.

Propósito La intención del criterio es que el personal implicado a diferentes niveles esté formadoen las buenas prácticas, protección, higiene, preparación y conservación de alimentos.


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Esta formación es periódica y sirve para la mejora de los resultados. El sistema permiteestablecer que se produce una mejora efectiva real.

GFL 11.7 El centro dispone de mecanismos para garantizar la coordinación entre losservicios asistenciales y de restauración.

Propósito La intención del criterio es que el centro tendrá un mecanismo, grupo o comisión parael desarrollo y evaluación de la práctica nutricional, de carácter multidisciplinar dondeparticipa la restauración.

GFL.12 TRANSPORTE

El transporte de personas y bienes desde la organización, estará organizado y coordina-do conforme a protocolos apropiados y normalizados, siendo éstos evaluados y contro-lados de forma oportuna.

Se garantizará la formación adecuada del personal encargado de estás funciones.

CRITERIOS:

GFL 12.1 El centro dispone y aplica adecuadamente procedimientos para el adecua-do transporte de personas y bienes, correctamente difundidos y evaluados.

Propósito El tránsito del paciente dentro de la organización se hace correctamente, sin fallos deatención por medio de un mecanismo que gestiona eficientemente el transporte y tras-lado de pacientes dentro del mismo. Se adecuan las necesidades y criterios de transpor-te en cama, camilla, sillas de ruedas y del personal implicado en el mismo, formas derecepción de pacientes y responsables en las unidades. Se conocen los ascensores espe-cíficos para estas tareas y la práctica en el centro se cumple. El centro también gestio-na todo el transporte de materiales, equipos móviles, recogida de los diferentes residuosbajo procedimientos normalizados.

GFL 12.2 El personal responsable del transporte de personas y bienes está formado enel uso y mantenimiento adecuado de los equipos de transporte.


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Propósito El personal encargado y los prestadores del servicio deben tener la formación para elmanejo, limpieza y mantenimiento correcto y adecuado de los equipos de transporte depacientes y materiales.

GFL.13 HOSTELERÍA Y CONFORT

La organización debe preservar la intimidad y dignidad del paciente promoviendo la sen-sibilidad y el respeto hacia él, para lo cual debe favorecer las condiciones que lo permi-tan. Deberá velar por que los espacios garanticen estas características y las restriccionesen el acceso de personas ajenas.

Las condiciones hosteleras del establecimiento y el comportamiento de su personal hande permitir una estancia confortable y cómoda al paciente convirtiendo esta funciónresidencial en un motivo más de confort para el mismo.

CRITERIOS:

GFL 13.1 El centro garantiza el confort y bienestar del paciente en todas las áreas,evaluando la satisfacción de los usuarios a través de medidas directas e indirectas.

GFL 13.2 El centro procura el correcto comportamiento de los profesionales en surelación con el paciente.

Propósito (criterios 13.1 a 13.2)La intención del criterio es que la organización preste un servicio hostelero de calidaden consonancia al criterio. Existirán formas de medir y de evaluar la opinión y satisfac-ción general de los pacientes así como la limpieza, el confort, la amabilidad, el silencioy la alimentación configurando un aspecto básico en la atención a los pacientes.

GFL 13.3 El centro garantiza el descanso de los pacientes durante su estancia.

Propósito El centro debe tener mecanismos formales para el mantenimiento del silencio, descan-so y relax de los pacientes.

GFL 13.4 Las áreas con restricción de acceso están debidamente señalizadas y con-troladas.


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Propósito Se respetará la privacidad e intimidad en los accesos a determinadas áreas del centro,para ello se dispondrá de mecanismos de control, acceso, vigilancia y señalización ade-cuada.

GFL 13.5 El centro procura, en las áreas que lo precisen, la lencería adecuada de lospacientes en función del proceso asistencial y confortabilidad del usuario.

Propósito La intención del criterio es que los pacientes utilicen la ropa que el centro ha estableci-do de uso para los pacientes ingresados o en áreas de exploración, con diseño que man-tenga la privacidad corporal y si existen excepciones para uso de otro tipo de ropa, elcentro establecerá los criterios correspondientes.

GFL 13.6 El centro asegura que el número de pacientes por habitación no excedesu capacidad de prestación y salvo circunstancias excepcionales de emergencia, no seemplean áreas no previstas para el ingreso.

Propósito La intención del criterio es que el centro establecerá el número de pacientes en cadahabitación, las necesidades a cubrir, las dotaciones y no incumple la norma en ningunacircunstancia, admitiendo más pacientes de los permitidos, ni alojándolos en áreas noprevistas para ello.

GFL.14 SEGURIDAD DE PERSONAS Y BIENES

La organización garantizará la seguridad de las personas y bienes poniendo los mediosmateriales y humanos adecuados para ello.

Para ello deberá elaborar y documentar un plan de gestión para la protección de dañosal personal, pacientes y visitas y sus bienes. En el plan se designa el personal responsa-ble, los aspectos de la protección, la información e investigación de los incidentes deseguridad, la identificación de los pacientes, visitas y personal, el control del acceso a lasáreas sensibles, el acceso de vehículos a las áreas de urgencias, los procedimientos paraminimizar los riesgos de seguridad. Igualmente dispondrá un programa de orientación yformación en la seguridad comprendiendo los procedimientos de emergencia durantelos incidentes y los mecanismos de información sobre los mismos, las medidas de actua-ción y los procedimientos de seguridad de emergencia.


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CRITERIOS:

GFL 14.1 La organización dispone de mecanismos y recursos para garantizar la segu-ridad de bienes y personas.

Propósito El centro debe tener un programa para garantizar la seguridad de bienes y personas,incluyendo los mecanismos de cámaras de video, controles de acceso, personal de vigi-lancia y se deben establecer mecanismos para definir áreas de restricción especial comoneonatología y de restricción a personas, como salas de ascensores o terrazas.

GFL 14.2 La organización garantiza que las normas de seguridad son conocidas y res-petadas por el personal y los usuarios.

Propósito La intención de este criterio es que los usuarios y los profesionales conozcan el alcancede las limitaciones de acceso, las cumplan y hagan cumplir los procedimientos estable-cidos.

GFL.15 ESTERILIZACIÓN

La organización garantiza que los procesos de esterilización se ajustan a las normas yreglamentos específicos y se realizan conforme a protocolos normalizados, basados enla evidencia y adecuados a su finalidad y características específicas de la organización,siendo controlados y evaluados de forma oportuna. El personal que lleve a cabo estastareas debe disponer de la adecuada formación.

CRITERIOS:

GFL 15.1 El centro dispone y aplica adecuadamente procedimientos para el adecua-do desarrollo de los procesos de esterilización, correctamente difundidos, evaluados yactualizados.

Propósito El área de Esterilización debe garantizar la seguridad en la esterilización, controlando ydiseñando correctamente el proceso y garantizando la trazabilidad. Se dispone de siste-mas y procedimientos normalizados sobre la esterilización de lencería y de instrumen-tal. Éstos deben incluir la selección del agente desinfectante, las medidas de asepsia delpersonal e instalaciones, el proceso de esterilización y el secado y sellado del material.


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Se cumplen escrupulosamente las medidas de protección, de seguridad y de vigilanciaen el Servicio.

GFL 15.2 El Servicio de Esterilización dispone de las instalaciones y recursosnecesarios para el desarrollo de sus funciones, adecuándose a los requerimientos téc-nicos y legales.

Propósito El centro debe cumplir la normativa de la instalación de esterilización en especial en losaspectos de seguridad y requisitos técnicos. Dispone de la documentación acreditativade ello.

4 . GESTIÓN DE LA INFORMACIÓNY DEL CONOCIMIENTO (GIC)

GIC.1. PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN DE LA INFORMACIÓNGIC.1.1. PLANIFICACIÓNGIC.1.2. LA GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN COMO ACTIVIDAD

ESPECÍFICAGIC.2. CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE GESTIÓN DE LA

INFORMACIÓNGIC.2.1. CONFIDENCIALIDAD E INTEGRIDADGIC.2.2. INFORMACIÓN BASADA EN EL CONOCIMIENTOGIC.2.3. NORMALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

GIC.3. INTEGRACIÓN CON OTROS SISTEMAS DE INFORMACIÓNGIC.4. POLÍTICA DE HISTORIAS CLÍNICASGIC.5. CARACTERÍSTICAS DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

GIC.5.1. CALIDAD FORMALGIC.5.2. CALIDAD DE CONTENIDO

GIC.6. GESTIÓN Y EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICAGIC.6.1. ACCESIBILIDAD Y CONFIDENCIALIDADGIC.6.2. EVALUACIÓN PERIÓDICA

GIC.7. EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN

G E S T I Ó N D E L A I N F O R M A C I Ó N Y D E L C O N O C I M I E N T O

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GIC.1 PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN

GIC.1.1 PLANIFICACIÓN

Las organizaciones sanitarias, sea cual sea su naturaleza, tienen necesidades de infor-mación tanto internas como externas, que deben ser planificadas y sus procesos de ges-tión elaborados, al objeto de subvenir estas necesidades adecuadamente.

La organización para poder tomar decisiones, precisa disponer de un adecuado sistemapara la gestión de la información que genera la actividad sanitaria.

A la hora de planificar la gestión de la información, deberá tenerse en cuenta el tipo,estructura, tamaño y complejidad de la organización, así como las distintas necesidadesde los usuarios de esta información.

La planificación tendrá en cuenta también, las necesidades de la organización en mate-ria de educación e investigación, las posibilidades de conectividad entre sistemas, tantointernos como externos y la mejora de los servicios, su eficacia y excelencia en la ges-tión.

Teniendo en cuenta lo anterior, la organización debe diseñar y poner en práctica un plande gestión de la información ajustado a sus necesidades internas y externas alcanzandoa todo el conjunto de actividades e implicando a todas las instancias y con el debidorefrendo documental.

El mencionado plan debe comprender la definición de objetivos generales y específicos,el diseño operativo del sistema, la definición y asignación de los recursos humanos ymateriales, fijando las responsabilidades y funciones, la definición de los criterios deorganización y funcionamiento del sistema y los mecanismos de evaluación y control dela calidad de la información.

CRITERIOS:

*GIC 1.1.1 El sistema de información se planifica, en consonancia con la misión yobjetivos del centro, teniendo en cuenta las necesidades internas y externas de infor-mación.


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Propósito El centro tiene que documentar que ha tenido en cuenta las necesidades externas, depacientes, de profesionales y de la Dirección al planificar su sistema de gestión de lainformación. Entre otras, se tienen en cuenta las siguientes cuestiones:

- tipo de establecimiento: estructura, tamaño y complejidad - identificación de los clientes internos y externos - cartera de servicios y volumen de actividad asistencial - servir de apoyo para tareas de planificación - servir de apoyo para la toma de decisiones clínicas y administrativas - servir de apoyo para la actividad docente y de investigación - requerimientos de homologación y compatibilidad con sistemas regionales o esta-

tales de información - requerimientos para la transmisión de información interna y externa - servir de apoyo para las actividades de mejora continua de la calidad - requerimientos para el análisis comparativo interno y externo de la actividad y con

información basada en la evidencia - adecuación uso y coste de tecnologías.

GIC 1.1.2 El centro posee un plan de gestión de la información, correctamentedifundido, evaluado y actualizado.

Propósito El centro debe documentar la existencia de un plan de gestión de la información quetiene los siguientes contenidos mínimos en referencia a sistemas de información, infor-mación basada en el conocimiento, comparabilidad con fuentes externas y la historiaclínica como principal sistema de información del centro.

El plan de gestión de la información incluirá los siguientes apartados: - objetivos - diseño del plan - asignación de recursos humanos y materiales - criterios de organización y funcionamiento del sistema - criterios de evaluación y control de la calidad de la información.

GIC.1.2 LA GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN COMO ACTIVIDAD ESPECÍFICA

Pa ra cumplir con los argumentos apuntados en el apartado anterior, en la organización debeexistir un sector de la actividad, dotado de los adecuados re c u rs o s, sistemas y servicios, dedi-cado a la recogida y gestión de la información médica con un responsable al fre n t e .


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Los individuos de la organización que prestan soporte al sector de la gestión de la infor-mación, deben estar debidamente formados para entender la seguridad y el carácterconfidencial de los datos y de la información, para utilizar los instrumentos de medición,las herramientas de estadística y los métodos de análisis de los datos para convertirlosen información relevante, para evitar los sesgos en la recogida de los datos, para ayudara interpretar los datos y la información y para utilizar indicadores en la evaluación ymejora de los sistemas y procesos.

El funcionamiento del sistema de información requiere la existencia de mecanismos yprocedimientos para el desarrollo de las diversas fases del circuito de gestión de la infor-mación y la capacitación del personal encargado de aplicarlos. Todo ello de acuerdo conlas características del plan de gestión de la información establecido por la organización. Un sistema de gestión de la información de tipo integral debe tener en cuenta además,las distintas características y requerimientos de tratamiento que presentan los distintostipos de información generada por la actividad sanitaria, esto es, la puramente clínica,la administrativa o la técnica-científica basada en la evidencia y el conocimiento, pro-curando la implicación de todas las instancias de la organización en el mismo.

Los datos y la información generada interna y externamente deben trasmitirse fielmen-te a los usuarios de la misma, manteniendo su integridad y en un tiempo adecuado,estableciendo los métodos y formatos de transmisión que posibiliten la rápida recupe-ración de la información.

El proceso de gestión de la información coordina la recogida de información, pone a dis-posición de otro sistema distinto la información, organiza los datos, los analiza, losinterpreta y clarifica. Además, genera y facilita el acceso a datos longitudinales asisten-ciales y no asistenciales a lo largo del tiempo y entre diferentes centros, a las fuentesinternas y externas, a la literatura clínica y de gestión.

El proceso de gestión de la información ha de permitir el uso de datos y de informaciónespecífica del paciente para facilitar su asistencia, servir de registro, ayudar en la inves-tigación clínica, apoyar el proceso de decisión, mejorar la actuación profesional y de laorganización. Para ello el sistema puede recuperar los datos históricos del paciente a lavez que suministra datos sobre el proceso actual y todo con escrupuloso respeto de lalegalidad vigente.


128

CRITERIOS:

GIC 1.2.1 El sistema de la información permite establecer y orientar los planes estra-tégicos de la organización.

Propósito El centro debe documentar que la gestión del sistema de información le ha permitidoestablecer y orientar los planes estratégicos del centro relacionados con la misión y valo-res del mismo. Los planes estratégicos están fundamentados en la gestión del sistemade información, uso de tecnologías, opinión de pacientes, uso de información basada enel conocimiento, utilización de indicadores y monitorización de resultados.

GIC 1.2.2 El sistema de información está en consonancia con las expectativas, etapasy diseño del plan de gestión de la información.

Propósito El centro evidencia una correlación entre lo realizado y lo planificado en el plan de ges-tión de la información, se cumplen expectativas y etapas y el diseño concuerda con loplanificado.

*GIC 1.2.3 La información asistencial tiene asignado un responsable encargado de lagestión, mantenimiento y seguridad de la misma.

Propósito El centro debe disponer de una estructura que gestione y mantenga el sistema de infor-mación asistencial, que salvaguarde, custodie y permita su uso clínico a los profesiona-les del centro. Esta estructura debe tener la máxima responsabilidad en la gestión de losficheros de datos personales y es responsable de su seguridad y mantenimiento activoen el centro. Debe cumplir la legislación vigente, y en especial las leyes de protección dedatos, mantener relaciones formales con las agencias de seguridad y protección de datosy ser responsable de la política en el centro. Debe tener una coordinación estrecha y fun-cional con los responsables del archivo de historias clínicas y de la recogida de datos depacientes en las diferentes áreas de admisión.

GIC 1.2.4 El personal encargado de la gestión de la información recibe formaciónespecífica para garantizar el uso adecuado del sistema.

Propósito El centro debe documentar que el personal responsable de la obtención, uso, procesado


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y análisis de la información ha recibido formación adecuada en el uso de sistemas deinformación y de análisis estadístico.

GIC 1.2.5 El sistema de información integra a todas las unidades y dispositivos delcentro y el personal conoce las normas y el mecanismo de uso en su puesto de tra-bajo.

Propósito El centro debe incluir a todas las unidades y dispositivos del centro en el sistema deinformación según su ámbito, nivel y jerarquía del sistema. En especial el centro vela porla existencia de bases de datos seguras. Cada persona conoce cuál es su función y apor-tación al sistema de información del centro.

GIC 1.2.6 Existen procedimientos para revisar, proteger y garantizar la seguridad eintegridad del sistema de información.

Propósito El centro debe mantener procedimientos y mecanismos para regularmente revisar laintegridad de los datos y protegerlos de cambios mal intencionados o accidentales y deaccesos no autorizados. Cualquier incidente de este tipo debe implicar una acción inme-diata para aumentar el nivel de seguridad y protección del sistema.

GIC 1.2.7 Toda la información se hace llegar a los usuarios en formatos normaliza-dos y en tiempo adecuado.

Propósito El centro debe tener un sistema de diseminación de la información para que alcance atodos los usuarios que permita, por un lado que llegue correctamente y por otro entiempo y formato preestablecidos.

GIC.2 CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE GESTIÓN DE LAI N F O R M A C I Ó N

GIC.2.1 CONFIDENCIALIDAD E INTEGRIDAD

La organización debe asegurar que a lo largo del proceso de gestión de la informaciónen todas sus fases, se respeta la confidencialidad e integridad de la misma y se observael más estricto respeto de los derechos de los pacientes.


130

Para ello es preciso en primer lugar, definir quién tiene acceso a la información y quénivel o tipo de información es accesible a cada individuo implicado en su manejo, des-pués establecer explícitamente la obligación que tiene el usuario de la información demantener su confidencialidad, cuándo se permite revelar información sobre la salud oretirar una historia clínica, cómo se protege la información contra la intrusión o el dañoy por último el procedimiento a seguir ante una violación de la confidencialidad y laseguridad y sin perder de vista en ningún momento el espíritu y la letra de la norma.

CRITERIOS:

GIC 2.1.1 El centro posee un sistema de la información, que define los métodos deobtención, tratamiento y recuperación de la información.

Propósito El centro documenta que dispone de:

- definiciones uniformes para la captura y métodos para la captura (terminología,estandarización, abreviaturas)

- sistemas de monitorización de calidad usados para monitorizar los datos y las acti-vidades de recogida de datos

- diseño de sistemas de almacenamiento y utilización, que balanceen el uso, la segu-ridad y confidencialidad

- tiempo de retención y utilización de la información y datos - diseño de herramientas de uso y análisis para la decisión - sistema de diseminación de la información.

*GIC 2.1.2 La organización dispone de los mecanismos adecuados para asegurar quesolo el personal autorizado puede acceder a la información en todas las etapas delproceso.

Propósito El centro debe documentar que sólo personal autorizado puede acceder a los datos y lainformación, sea en formato papel o en electrónico. Se establecerán niveles de seguri-dad y de protección y acceso a través de claves para los usuarios que legítimamentenecesiten el acceso. Para estas actividades se debe disponer de procedimientos escritos,que se revisen y monitoricen. Se deben tener procedimientos para evitar la intrusión,corrupción, destrucción y falsificación de documentos y ficheros electrónicos. Tambiénse debe disponer de procedimientos para la destrucción de copias de historias y docu-mentos clínicos.


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GIC 2.1.3 Las personas que trabajan o utilizan el sistema de información deben tenerdocumentado su compromiso de confidencialidad con el uso de la información.

Propósito El personal que trabaja con el sistema de información debe tener documentado su com-promiso de confidencialidad con el uso de la información. Este criterio afecta a cualquierpersona del centro independientemente de su relación contractual con el centro o conuna empresa externa de servicios. Deben existir mecanismos escritos para documentareste compromiso de confidencialidad.

GIC 2.1.4 La organización dispone y aplica adecuadamente un procedimiento paradecidir las circunstancias y el consentimiento, si fuese necesario, para el uso o elimi-nación de la información del paciente.

Propósito El centro debe establecer un procedimiento para definir bajo qué criterios y circunstan-cias puede usar la información de los pacientes. Igualmente se regula qué informacióny bajo qué premisa puede ser requerida su eliminación por parte del paciente.

GIC 2.1.5 Existe un procedimiento de actuación para cuando se detecte un fallo en laseguridad o la confidencialidad de la información.

Propósito El centro debe aplicar acciones preventivas y correctivas cuando se ha detectado un falloen la seguridad y confidencialidad, realizándose un informe de análisis de lo sucedido.

GIC 2.1.6 El centro debe garantizar la seguridad y confidencialidad de los datoscuando colabora con bases de datos externas.

Propósito El centro cuando contribuye a bases de datos externas para favorecer la comparabilidady la mejora continua, debe establecer sistemas de seguridad para la no identificación dedatos personales.

GIC.2.2 INFORMACIÓN BASADA EN EL CONOCIMIENTO

En otro capítulo quedó claro que el conocimiento o capital intelectual de su personal esconsiderado en la actualidad como uno de los principales recursos de que dispone la


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organización. Este capital se constituye mediante la síntesis de toda la información queva llegando a través de diferentes cauces y a ello no es ajena la propia experiencia delpersonal en su trabajo.

Si la organización pretende proporcionar una prestación asistencial seria y rigurosa, éstadebe descansar sobre unos basamentos científicos y técnicos sólidos, que sirvan deapoyo a la actividad de los profesionales y que deberían ser proporcionados por la pro-pia organización, facilitando el acceso de estos profesionales a la información basada enla evidencia y en el conocimiento científico.

Este sistema de gestión de la información, basado en el conocimiento y en la evidenciacientífica, facilita el acceso de los profesionales a las fuentes de consulta (artículos,extractos o índices, textos, revistas, información de referencia y datos de investigación),a la vez que dispone los recursos necesarios para satisfacer sus necesidades.

La gestión de la información basada en el conocimiento permite ayudar a los profesio-nales a adquirir y mantener el conocimiento y las capacidades necesarias, apoyar latoma de decisiones clínicas y de gestión, apoyar la mejora de la actuación, apoyar lainvestigación y educar al paciente y su familia.

CRITERIOS:

GIC 2.2.1 El centro dispone de personal y recursos para permitir el acceso de los pro-fesionales a la literatura científica.

Propósito El centro debe establecer prioridades para la asignación de fondos y recursos de biblio-teca. El centro debe disponer de personal, medios informáticos y recursos económicospara la adquisición de fondos, así como de la posibilidad de accesos remotos. Dispondráde un número apropiado de puestos de consulta y se dotará de un personal cualificadocon conocimiento en el área de biblioteconomía y documentación. El centro tiene quedisponer de una asignación conocida de revistas en papel, electrónicas, acceso a basesde datos y libros y es conocida y actualizada periódicamente.

GIC 2.2.2 Se facilita el uso de la información científica del personal, con los mediosy el horario acordes a las necesidades del personal.

Propósito El centro debe disponer de un horario amplio de servicio para la información basada en


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el conocimiento. En este sentido el centro debería ir adaptando su organización parafacilitar que los medios informáticos permitan un acceso continuado las 24 horas abases de fuentes de datos externas y a Internet. El personal de biblioteca dispondráigualmente de un horario amplio para la satisfacción de necesidades de información delpersonal. La biblioteca estará dotada de soporte de impresoras, escáneres y demásmedios de reproducción de trabajos.

GIC.2.3 NORMALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

La información que gestiona la organización debe estar normalizada, esto es, debe man-tener una homogeneidad y un nivel de calidad predeterminados, utilizando sistemas denomenclatura uniformes y de uso y reconocimiento generalizado.

En el proceso de gestión de la información deberán usarse criterios uniformes, recono-cidos, admitidos y generalizados en su ámbito geográfico y científico para la codifica-ción de los datos, las definiciones, las clasificaciones, el conjunto mínimo básico de datosy los métodos apropiados de recogida de los mismos, para facilitar la interconexión eintercambio de datos e información entre distintas fuentes internas y externas.

Para ello el establecimiento recoge los datos e información relativa a los procesos asis-tenciales y de gestión a través de un sistema de indicadores debidamente estandariza-dos con base en referencias externas rigurosas.

CRITERIOS:

GIC 2.3.1 El centro posee un manual escrito que recoge y mantiene el conjuntomínimo básico de datos y la clasificación internacional de los procesos asistenciales y noasistenciales, necesarios para el sistema de información del centro. El manual es correc-tamente difundido y actualizado.

Propósito El centro debe definir en su normativa la recogida y mantenimiento del conjunto míni-mo básico de datos necesario para el sistema de información del centro. Además, se debeestablecer el uso de sistemas de clasificación internacional de enfermedades, procesos ytumores, para facilitar la comparabilidad externa. También se deben definir el conjuntode códigos, siglas y abreviaturas del centro para su utilización en los diferentes sistemasde información. Éstos son conocidos y publicados y se usan regularmente en el centro.


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GIC 2.3.2 El centro dispone de mecanismos para asegurar la recogida de informaciónde manera eficiente, correctamente difundidos.

Propósito Los sistemas de información del centro deben definir correctamente las variables, cam-pos y contenidos para la captura y recogida de datos. El personal tiene que recibir for-mación para ello y conocer los medios de software y hardware que maneja habitual-mente, especialmente los criterios de seguridad, confidencialidad y salvaguarda. Sedeben establecer objetivos para la recogida completa y exhaustiva de datos en los siste-mas que así se han definido.

GIC 2.3.3 Se aplican procesos para validar la información, detectar errores y medirla fiabilidad de las bases de datos.

Propósito En las diferentes unidades y en el área de informática se deben aplicar procesos rutina-rios para verificar la validez de la información, las prácticas erróneas y la fiabilidad delas diferentes bases de datos del centro.

GIC.3 INTEGRACIÓN CON OTROS SISTEMAS DE INFORMACIÓNLa organización, al gestionar su información debe contemplar su integración en basesde datos de referencia externa con la debida homologación, con lo cual se posibilita elanálisis comparativo de los resultados y de la actividad clínica, gestora y administrativade la organización con respecto a otras de características semejantes a las suyas.

Los indicadores de resultados y de la actividad asistencial del establecimiento han de seranalizados y comparados con los de otros establecimientos, especialmente con los mejo-res, a fin de poder detectar y corregir las desviaciones significativas, estableciendo lospertinentes planes de mejora y logrando la equiparación por arriba (benchmarking).

CRITERIOS:

*GIC 3.1 El centro debe definir un sistema de indicadores para la evaluación y análi-sis de los procesos asistenciales.

Propósito De acuerdo con los propósitos de la función de la mejora de calidad, el centro debe defi-nir un sistema de recogida de datos y de transformación en información analizada, por


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medio del uso de indicadores que midan los procesos asistenciales, en las fases de dise-ño, planificación, implantación, revisión y mejora de los procesos. Los indicadores sedeben recoger con periodicidad regular establecida por la Dirección del centro, defi-niendo tendencias y comparaciones para la toma de decisiones. El centro debe disponerde ejemplos al respecto.

GIC 3.2 Los indicadores se establecen con criterios de homologación y clasificaciónnacional e internacional.

Propósito La construcción de los indicadores debe establecerse con criterios de homologación yclasificación y comparación nacional e internacional.

GIC 3.3 El centro está incluido en bases de datos externas de referencia que permi-ten la comparación con otros centros.

Propósito El centro debe realizar actividades de benchmarking y estar incluido en bases externasde referencia que incluyan otros centros de su nivel para la comparabilidad. El centropodrá presentar ejemplos para definir su posición respecto a estas referencias.

GIC 3.4 El centro define acciones de mejora en función de los resultados obtenidosdel análisis de la comparación con otros centros.

Propósito Del análisis del benchmarking el centro debe ser capaz de definir planes de mejora y derediseño de procesos asistenciales. El centro dispondrá de ejemplos para su verificación.

GIC.4 POLÍTICA DE HISTORIAS CLÍNICAS

La prestación asistencial de calidad exige que la organización sanitaria defina y desarro-lle una política de historias clínicas como soporte básico para el resto de sus actividades.La elección de un modelo adecuado de historia, su precisa cumplimentación y manejo,la calidad de su contenido y el respeto de los derechos de los pacientes durante su uso,constituyen los elementos fundamentales sobre los que se debe levantar la política dehistorias clínicas de la organización. En su aplicación y desarrollo debe conseguirse laimplicación de todos los profesionales concernidos.


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CRITERIOS:

*GIC 4.1 La organización posee una política que regula el uso y gestión de la histo-ria clínica.

Propósito En el centro se tiene que definir, por la estructura que se considere competente, unanormativa para uso, recepción, registro y gestión de la historia clínica. Esta normativa serevisará regularmente y permitirá conocer las formas, sistema de acceso, petición, envío,custodia en las salas, contenido, orden, documentos incluidos, etc. En el caso de und e s a r rollo informático completo del centro, la norma estará adaptada al uso electróni-co de la misma, incluyendo accesibilidad, identificación, certificación, guarda de docu-mentos electrónicos, acceso a la imagen digitalizada, orden de los documentos, etc. Entodos los casos existirá también una forma de acceso y consulta a la imagen radiológi-ca, de video o fotográfica.

GIC 4.2 La documentación clínica se guarda en forma y tiempo, conforme a la legis-lación vigente.

Propósito El centro cumplirá la normativa estatal y autonómica, respecto al tiempo y formato deguarda de toda la documentación clínica generada en el centro.

GIC.5 CARACTERÍSTICAS DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

GIC.5.1 CALIDAD FORMAL

Cada paciente al que la organización sanitaria presta su asistencia debe disponer de unsoporte documental básico, que refleje el conjunto de actuaciones médicas a que essometido, que además cumpla los condicionantes marcados por un modelo debidamen-te homologado y presentando en todo momento una correcta cumplimentación de susapartados básicos que permita la identificación, lectura y la extracción y trasvase de suinformación.

CRITERIOS:

*GIC 5.1.1 Cada paciente que acude al centro posee una historia clínica, donde seincluyen todos los episodios asistenciales.


137

Propósito El centro tiene que definir los sistemas de apertura de historia clínica, así como los datosidentificativos necesarios para la apertura del registro específico o dossier médico paracada paciente. Existirá un único archivo para centralizar toda la información de lospacientes y un sistema periódico de verificación y control para evitar duplicidades dehistorias y pérdida de documentación clínica. El dossier de cada paciente tiene queincluir todos los contactos y episodios desde su inicio. El centro debe utilizar mecanis-mos para verificar que los historiales están completos.

GIC 5.1.2 La información recogida en la historia clínica es legible, está identificaday fechada por el autor del registro.

Propósito Los documentos y la información contenida en ellos deben ser legibles, utilizando pro-cedimientos estandarizados de abreviatura y siglas. En todos los casos se debe identifi-car perfectamente el autor del registro, siguiendo la normativa del centro y la fecha dela entrada. El centro definirá el tipo de entradas para los diferentes colectivos: médico,enfermería, fisioterapeuta, trabajador social, etc.

GIC.5.2 CALIDAD DE CONTENIDO

Como ha quedado dicho, la historia clínica es el soporte documental destinado a reco-ger el conjunto de las actuaciones diagnósticas y terapéuticas realizadas sobre el pacien-te y su orden cronológico.

El contenido de la historia debe aportar información suficiente y precisa para poder entodo caso identificar tanto al paciente como al profesional sanitario que actúa sobre elmismo, establecer el diagnóstico, sentar las líneas de tratamiento, reflejar el curso clíni-co y los resultados de las actuaciones exploratorias, diagnósticas y terapéuticas y facili-tar la continuidad asistencial posibilitando la coordinación entre los profesionales.

CRITERIOS:

GIC 5.2.1 En la historia clínica se recoge toda la información del paciente especifi-cada en la legislación vigente.

Propósito En las historias se deben recoger al menos los siguientes aspectos:


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- datos identificativos, de ubicación y procedencia del paciente - anamnesis (reflejando los antecedentes, alergias, motivo de la consulta) y explora-

ción clínica (exploración del paciente, juicio diagnóstico provisional, plan diagnós-tico y terapéutico)

- en caso de ingreso, hoja de valoración de enfermería, evolución, tratamiento, inter-consultas, exámenes complementarios, trabajador social, alta, etc.

- en caso de cirugía, hoja de demanda quirúrgica programada, informe preoperato-rio, pre-post anestesia, etc.

- hoja de transfusión cuando el paciente haya sido sometido a un proceso transfu-sional

- consentimiento informado ante técnicas invasivas - voluntades anticipadas cuando se hayan establecido.

GIC 5.2.2 El informe de alta contendrá al menos, identificación del paciente, domici-lio, fecha y motivo del alta, diagnósticos principal y secundarios, intervenciones realiza-das, destino y fecha, así como el nombre y firma del médico responsable.

Propósito El centro debe cumplir en la totalidad de los casos con la definición dada en el criterioy con la normativa española del contenido del informe de alta médica en los centrossanitarios.

GIC 5.2.3 Si el paciente es sometido a un proceso quirúrgico, la historia clínica reco-ge al menos todos aquellos aspectos asistenciales relativos al preoperatorio, interven-ción y postoperatorio, cumpliendo en cualquier caso la normativa vigente.

Propósito El centro tiene que definir de forma precisa la documentación en las diferentes fasesquirúrgicas incluidas en la historia clínica, incluyendo la siguiente:

- diagnóstico preoperatorio - informe preanestesia (antecedentes clínicos, tipo de anestesia prevista, exploración

física, pruebas analíticas y complementarias, cuantificación de riesgos) - informe anestésico (diagnóstico e intervención, medicación preanestésica y balan-

ce hídrico, registro de constantes vitales monitorizadas, tipo de respiración, diure-sis, fracción de oxígeno inspirado y saturación de oxígeno)

- informe quirúrgico firmado por el cirujano responsable (intervención realizada,protocolo quirúrgico, piezas extirpadas, biopsias, diagnóstico postquirúrgico ynombre del cirujano principal y ayudantes)


139

- informe postanestesia (quirófano de procedencia, técnica anestésica e intervenciónrealizada, perfusiones y medicación administrada, anotaciones de seguimiento delestado de conciencia, motilidad, respiración, dolor, constantes vitales y pérdidassanguíneas, observaciones del médico y de enfermería)

- informe de evolución- informe de tratamiento- informe de solicitud y estudio anatomopatológico.

GIC 5.2.4 Los pacientes atendidos en consultas externas, tendrán recogida en su his-toria clínica, todos los aspectos clínicos relevantes.

Propósito Para los pacientes que acuden a consultas externas, la historia clínica recoge un resu-men de antecedentes y alergias, principales problemas diagnósticos, principales proce-dimientos quirúrgicos e invasivos recibidos y tratamiento que está recibiendo.

GIC 5.2.5 En la historia clínica del paciente atendido en el Servicio de Urgencias quedarecogido: anamnesis, exploración física y tratamiento administrado, impresión diagnos-tica, tratamiento recomendado a seguir, situación al alta.

Propósito En todos los episodios de urgencias se deben recoger los aspectos establecidos en el cri-terio, incluyendo una copia del informe para facilitar al paciente la continuidad asisten-cial por parte de su centro de salud. En los casos en que el paciente se marche en con-tra de la opinión médica, se recogerá una anotación en la historia clínica y en el infor-me de alta final.

GIC.6 GESTIÓN Y EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

GIC.6.1 ACCESIBILIDAD Y CONFIDENCIALIDAD

La gestión de la historia clínica debe realizarse haciendo compatible el necesario accesode los profesionales a la información contenida en ella permitiendo su intervención, conla absoluta necesidad de confidencialidad en el tratamiento de la misma.

El establecimiento debe pues, garantizar la seguridad en el acceso y manejo de la informa-ción contenida en la historia clínica. Pa ra ello deberá dejar claro quienes son las pers o n a sautorizadas y cuáles son los niveles de responsabilidad atribuidos a cada una en su manejo.


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Igualmente la organización debe dejar claro quienes son las personas autorizadas paraintervenir por escrito en las historias clínicas y cuáles son las normas y procedimientosque han de seguirse para ello.

CRITERIOS:

*GIC 6.1.1 El centro posee una normativa para identificar quienes tienen acceso a lahistoria clínica, y se establece la responsabilidad de cada uno ellos en la custodia dela misma.

Propósito En la normativa del centro se debe recoger quiénes son responsables de las anotacionesen la historia clínica, cómo realizar las anotaciones verbales, autorizaciones para el per-sonal en especialización MIR, personal en formación de enfermería y otros. El centrodebe controlar adecuadamente los préstamos realizados y realizar un seguimiento efec-tivo de las devoluciones, retrasos y devoluciones incompletas. Tener un sistema de bús-queda de historias clínicas no localizadas y realizar una sistemática para su reconstruc-ción. Existirá un mecanismo de protección de las historias clínicas frente a pérdidas,robos o destrucción.

GIC 6.1.2 Existen mecanismos para que la información clínica de los pacientes serecoja sin demora en la historia clínica.

Propósito No se deben producir retrasos en la incorporación de documentación importante en lahistoria clínica, existirán mecanismos para introducirla sin demoras. En este sentido esespecialmente importante la incorporación inmediata de la información del periodo qui-rúrgico y postquirúrgico inmediato.

GIC 6.1.3 El centro define el plazo máximo para el cierre de historias clínicas, en nin-gún caso éste será superior al marcado en la legislación vigente.

Propósito El centro debe definir el plazo máximo para que cada médico cierre los episodios de hos-pitalización convenientemente en la historia clínica. En todo caso no será superior a 30días. El centro tendrá un procedimiento de vigilancia exhaustiva de este criterio y unaviso personal si se produjera una demora superior. En este plazo se encuentran inclui-dos también los informes de alta de éxitus.


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GIC.6.2 EVALUACIÓN PERIÓDICA

La organización debe evaluar periódicamente su política de historias clínicas y especial-mente valorando la calidad de las mismas, tanto en el aspecto formal como en el de sucontenido, como procedimiento necesario para mantener y mejorar la calidad de la asis-tencia prestada a los pacientes.

CRITERIOS:

GIC 6.2.1 El centro realiza la revisión de una muestra significativa de historias clínicascon periodicidad establecida.

Propósito El centro debe revisar semestralmente las historias clínicas de una muestra significativa,a nivel de servicio. Tendrá en cuenta el volumen y la casuística del centro, y por tanto larevisión recogerá los diagnósticos y procedimientos más significativos, los procedimien-tos invasivos de riesgo y definirá los procedimientos y criterios que utilizarán los eva-luadores.

GIC 6.2.2 En la revisión de historias clínicas, se evalúa tanto la calidad formal comoel contenido.

Propósito El centro revisa si las historias están completas para ello tiene en cuenta si:

- el paciente está bien identificado - refleja el estado al llegar, los diagnósticos resultados, pruebas, terapia, evolución y

condición al alta - se unifica y se autentifica el contenido - tiene evolución, resúmenes y notas de progreso - se registran bien todos los diagnósticos y complicaciones - no se usan símbolos o abreviaturas no uniformes y aprobados - si se han respetado los plazos para realizar entradas y cierre de historias - otros ítems que sean oportunos.

GIC 6.2.3 La revisión de historias clínicas se realiza por una comisión multidisciplinarque incluye personal sanitario y personal de la Unidad de Documentación Clínica yAdmisión. Esta comisión propone y difunde las normas, procedimientos y acciones demejora en la cumplimentación de la historia clínica.


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Propósito El centro revisará las historias clínicas a través de un grupo o comité integrado de formamultidisciplinar asistencial y por personal de documentación clínica y archivo, quegarantizará la revisión “entre pares”. Este grupo deberá establecer las normas y procedi-mientos y proponer acciones de mejora en la cumplimentación de historias clínicas enbase a los resultados de las revisiones.

GIC.7 EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN

La organización debe considerar y establecer un procedimiento para evaluar y mejorarla calidad de su sistema de información, que como se ha visto constituye uno de suspilares básicos. Para ello debe recoger información, monitorizar indicadores, analizar losresultados y buscar la causa de las disfunciones aparecidas, planteando acto seguido, lascorrespondientes medidas de mejora y todo ello contando con la participación de todoslos profesionales implicados.

CRITERIOS:

GIC 7.1 La organización dispone de mecanismos para el seguimiento de la calidad dela información asistencial recogida en el sistema de información.

Propósito El centro deberá poner en marcha acciones para monitorizar la calidad, fiabilidad, gradode cumplimentación de los datos incluidos en el sistema de información asistencial delmismo. Estas actuaciones sirven para mejorar la calidad de los datos médicos.

GIC 7.2 La organización dispone y aplica adecuadamente un procedimiento para cono-cer las necesidades y grado de satisfacción de los usuarios con respecto al sistemade la información.

Propósito Periódicamente un mecanismo establecido por el centro debe estudiar y analizar lasnecesidades de los usuarios y su grado de satisfacción con el sistema de información.Este sistema sirve de base para la mejora del plan de gestión de la información.

GIC 7.3 El centro establece acciones de mejora en la calidad del sistema de infor-mación, elaboradas por los profesionales y evaluándolas periódicamente.


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Propósito El centro debe fomentar la participación de los profesionales en la mejora de la calidaddel sistema de información del centro. Los profesionales se han de tener en cuenta en ladefinición, alcance, dotación y herramientas del sistema. Igualmente deben recibir for-mación sobre su utilización y ventajas.

5 . GESTIÓN Y MEJORA CONTINUADE CALIDAD (MCC)

MCC.1. POLÍTICA DE CALIDAD. PLAN DE CALIDADMCC.2. OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDADMCC.3. ÁMBITO DEL PLAN DE CALIDADMCC.4. GESTIÓN DEL PLAN DE CALIDADMCC.5. EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD

G E S T I Ó N Y M E J O R A C O N T I N U A D E L A C A L I D A D

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MCC.1 POLÍTICA DE CALIDAD. PLAN DE CALIDAD

La política de evaluación y mejora de la calidad de la actividad asistencial es uno de lospilares básicos en la gestión de la organización sanitaria. Debe ser considerada como unaherramienta de gestión y ha de planificarse, estableciendo objetivos de manera periódi-ca y evaluando su cumplimiento.

La política de calidad ha de hacer referencia a todo el conjunto de elementos estructu-rales y actividades agrupados con la finalidad de conseguir la mejora continua. La polí-tica de calidad total de la organización, como rasgos inherentes a la misma, debe pro-curar incorporar la preocupación por la calidad en todas y cada una de las fases de suactividad y debe ser participativa y multidisciplinar, otorgando protagonismo a todos losagentes que intervienen en ella. Para ello todos los componentes de la organizacióndeben ser conscientes de que el logro de la calidad total pasa por la implicación de todosellos, cada uno en su nivel, la calidad debe ser asunto y responsabilidad de todos y lapolítica que la regula también. Tanto en la elaboración de los objetivos como en suseguimiento y difusión deben tener participación todos ellos. La aprobación de las direc-trices generales de la política de calidad debe ser fruto del consenso de los profesiona-les mediante su participación activa en una estructura colegiada dedicada específica-mente a la materia.

La política de calidad que diseña y desarrolla la organización, debe quedar plasmada enun plan de calidad que le aporte evidencia documental. El plan tiene que contemplar lagestión de la calidad, la atribución de responsabilidades, la creación de estructuras y elaporte de recursos, los objetivos de mejora continua y los mecanismos para la evalua-ción de la calidad, estableciendo igualmente objetivos específicos para cada servicio ounidad e identificando los responsables de su gestión y cumplimiento.

Todo ello debe repercutir inexcusablemente, en una mejora de la satisfacción del pacien-te a propósito de la prestación dispensada por la organización, finalidad última que nodebiera perderse de vista en ningún caso.

CRITERIOS:

MCC 1.1 La organización posee una política de calidad basada en las necesidades yexpectativas de pacientes, personal y proveedores.


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Propósito La definición de la política de calidad requiere, previo a la planificación e implantacióndel plan de calidad, conocer las necesidades y expectativas de la población a la que sedestinan nuestros recursos, así como de los profesionales que prestan los servicios y pro-veedores de la organización. Para facilitar este proceso, se debe disponer de procedi-mientos que permitan identificar estas necesidades.

MCC 1.2 La política de calidad está correctamente difundida a los profesionales dela organización.

Propósito La política de calidad ha de ser conocida y entendida por los profesionales de la organi-zación, potenciando un abordaje sistemático y global del programa de mejora de laactuación así como el incremento de la participación de los diferentes estamentos de lamisma en dicho programa.

MCC 1.3 La cultura de la calidad está extendida en la organización.

Propósito Para conformar una cultura de calidad se requiere un programa participativo y cercanoa los procesos y/o actividades de la organización, con un enfoque global que fomente lacolaboración entre profesionales de diferentes estamentos clínicos y/o de gestión.

*MCC 1.4 La organización posee un plan de calidad, elaborado por los profesionales,correctamente difundido, evaluado y actualizado.

Propósito La mejora continua precisa esfuerzos conjuntos con una visión global de la organización.Para facilitar la coordinación y efectividad de dichos esfuerzos se debe de disponer deun plan escrito de calidad que contemple los objetivos definidos por la Dirección, espe-cíficos para cada servicio y/o unidad, asigne responsabilidades, desarrolle un procedi-miento de priorización, defina la metodología así como sus elementos de soporte (gru-pos de trabajo, procedimiento de comunicación, formación a profesionales, etc.) y esta-blezca el contenido y periodicidad de las mediciones y su revisión.

MCC 1.5 El plan de calidad es acorde a la misión, visión y valores de la organiza-ción.


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Propósito Mediante la definición y declaración de la misión por parte de una organización, se pre-tende clarificar la razón de ser de la misma, su finalidad y compromiso a largo plazo conla sociedad a la que presta sus servicios. De este modo, el plan de calidad debe estarorientado a posibilitar, en última instancia, el logro de los compromisos adquiridos porla organización impulsando estrategias en consonancia a sus valores que faciliten unagestión eficaz y eficiente de sus recursos.

*MCC 1.6 El plan de calidad define las responsabilidades en materia de gestión de lacalidad.

Propósito Para una gestión eficaz del programa de mejora se precisa que estén claramente defini-dos los diferentes niveles de responsabilidad de cada uno de los profesionales o esta-mentos que participan en el mismo, facilitando con ello el proceso de toma de decisio-nes.

MCC 1.7 La Dirección del centro está comprometida en la implantación y consecu-ción de los objetivos del plan de calidad de la organización.

Propósito Para alcanzar los resultados previstos en el plan de calidad se precisa del compromisoeficaz de los líderes de la organización, comprendiendo los objetivos definidos en el plande calidad y vinculándolos a su proceso de priorización de actividades y/o asignación derecursos.

MCC 1.8 La Dirección de la organización facilita los recursos necesarios para laimplantación y consecución del plan de calidad.

Propósito La puesta en marcha del plan de calidad precisa por parte del equipo directivo de laidentificación y asignación de recursos tecnológicos, de formación o cambios organiza-tivos necesarios para adecuar la estructura y funcionamiento de la organización a losobjetivos propuestos en el mismo.


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MCC.2 OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDAD

El mencionado plan debe contener unos objetivos de calidad concretos y bien delimita-dos, elaborados y revisados de forma periódica, consensuada y participativa, y que con-sideren las necesidades de los clientes internos y externos. Estos objetivos deben formarparte de los objetivos generales de gestión de la organización ya que, como se ha dichoanteriormente, la gestión y mejora de la calidad de la actividad asistencial es uno de lospilares básicos en la gestión de la organización sanitaria.

Dentro del marco general de actuación del plan, cada servicio o unidad de la organiza-ción ha de disponer de sus objetivos específicos de gestión y mejora de la calidad, dise-ñando y poniendo en práctica las acciones y medidas necesarias para su cumplimientoy evaluándolos periódicamente; todo dirigido a la consecución de la mejora continua desu propia actividad.

CRITERIOS:

MCC 2.1 En el plan de calidad se definen los objetivos anuales y son correctamen-te difundidos y actualizados.

Propósito El proceso de planificación de la calidad requiere una evaluación periódica por los líde-res de la organización del nivel de consecución de objetivos propuestos inicialmente asícomo de la efectividad de las medidas implantadas, que permita desarrollar nuevasestrategias o modificar las previas avanzando hacia la mejora continua. Estos logros hande ser difundidos para conocimiento de la organización en su conjunto.

MCC 2.2 En el plan de calidad se definen los objetivos específicos para cada servicioy/o unidad del centro y son periódicamente evaluados.

Propósito Para que una organización pueda aplicar con éxito las mejoras derivadas de su políticade calidad se ha de establecer un procedimiento que permita a la Dirección desarrollary dar a conocer objetivos específicos, cuantificables en un plazo de tiempo determina-do, con responsabilidades claramente definidas para cada una de las unidades, servicioso estamentos, y en consonancia con los objetivos generales del plan de calidad, que per-mitan evaluar periódicamente su eficiencia en la mejora de la calidad.


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MCC 2.3 Los procesos clave y/o críticos de la organización se encuentran plasmados enun mapa de procesos. Cada uno de ellos posee asignado un responsable cuyas fun-ciones comprenden el seguimiento, la evaluación y la mejora de los mismos.

Propósito La mejora continua requiere medir resultados a lo largo del tiempo para evaluar la efi-cacia de sus procesos y/o actividades. Esta medición conlleva una asignación de recur-sos que en ocasiones se encuentran limitados, por lo que se hace necesario conocer losprocesos que se llevan a cabo en una organización para, además de asignar responsabi-lidades de gestión, evaluarlos periódicamente, aplicar medidas de mejora y revisar laefectividad de las mismas, identificando aquellos que se consideran claves y/o críticossegún la misión y/o servicios disponibles.

MCC.3 ÁMBITO DEL PLAN DE CALIDAD

El concepto de la calidad debiera extenderse e incorporarse a todos los componentes dela organización, esto es, tanto a su estructura, como a su proceso asistencial y a losresultados de su actividad.

En este sentido, el plan de calidad debe contemplar tanto el diseño y la gestión de losprocesos llevados a cabo en la organización, incorporando acciones de mejora en fun-ción de las necesidades y expectativas de los clientes, como el diseño y desarrollo de pro-ductos y servicios, su producción, distribución y servicio post-venta, basándose igual-mente en las necesidades y expectativas de los clientes. Esta visión, en apariencia reves-tida de un matiz “industrial”, es perfectamente aplicable a la organización sanitaria obje-to de nuestra atención. Las expectativas del paciente en este caso y su satisfaccióndeben guiar el diseño de los servicios ofrecidos por la organización sanitaria y las carac-terísticas del producto sanitario dispensado (mejora de la salud), así como la asignacióny distribución de los recursos necesarios para ello.

CRITERIO:

MCC 3.1 El plan de calidad es acorde con las políticas de la organización así comocon las necesidades y las expectativas de los pacientes, personal y proveedores.

Propósito Los planes de gestión de la calidad se establecen como uno de los medios para satisfa-cer las estrategias y políticas en las diferentes facetas de la gestión, para lograr los obje-


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tivos y como medio de asegurar que los servicios son conformes con los requisitos de losc l i e n t e s, sean éstos internos o externos. Además establece las directrices para el desarro l l oy mantenimiento de los diferentes sistemas de calidad implantados.

MCC.4 GESTIÓN DEL PLAN DE CALIDAD

La gestión de la calidad debe proveer, desarrollar y mantener el conjunto de elementosestructurales y de actividades agrupados con la finalidad de conseguir la mejora conti-nua. Esta actividad se sustenta en el ejercicio de unas funciones básicas: la elaboraciónde indicadores demostrativos del estado de calidad de la organización y su monitoriza-ción y como consecuencia, la identificación de oportunidades de mejora y su puesta enpráctica diseñando nuevos productos o servicios o modificándolos en función de lasnecesidades y preferencias de quienes son sus destinatarios, es decir sus clientes inter-nos y externos.

El desarrollo del plan estratégico de calidad requiere, pues, la existencia de una estruc-tura organizativa específica con un responsable al frente, que dé soporte a la progra-mación y ejecución de las actividades incluidas en el mismo, así como los recursoshumanos y materiales necesarios para el logro de los objetivos fijados en el propio plan.Esta estructura debe desempeñar actividades de evaluación y mejora de la calidad, deasesoramiento en la materia, de formación en calidad sanitaria, de coordinación y segui-miento de actividades y resultados de evaluación y mejora de la calidad y todo ello man-teniendo la oportuna constancia documental.

CRITERIOS:

*MCC 4.1 La organización posee un manual de calidad, correctamente difundido yactualizado.

Propósito Los responsables de las unidades o servicios deberán tener en cuenta las directrices yrequisitos establecidos en el manual, las políticas y los procedimientos generales de ges-tión de la organización, que son de obligado cumplimiento a la hora de desarrollar loscriterios para la ejecución de los diferentes procesos afectados. Así pues, la planificaciónde la gestión se traduce en un manual de la calidad, que debe cubrir:

- campo de aplicación del sistema de gestión de la calidad, incluyendo detalles y jus-tificación de cualquier exclusión

- objetivos


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- responsables del cumplimiento de los objetivos - cronograma previsto para su consecución - medios, recursos o formación adicional necesarios para su cumplimiento - procedimientos documentados o referencia de ellos - descripción de la secuencia e interacción de los procesos incluidos en el sistema de

gestión de la calidad.

MCC 4.2 La documentación y registros que forman parte del sistema de gestión decalidad están correctamente organizados y actualizados.

Propósito La organización ha de mantener un control de los registros y documentos internos (pro-cedimientos, protocolos) y externos (textos reglamentarios, recomendaciones profesio-nales, etc.) requeridos por el sistema de gestión de la calidad. Tales registros y docu-mentos se mantienen para proporcionar evidencia de la conformidad a los requisitos ydel funcionamiento efectivo de dicho sistema, así como para facilitar el acceso a su con-tenido, actualizarlos o sustituirlos y/o proceder a su retirada si procede.

MCC 4.3 La organización identifica las necesidades y facilita la formación en mate-ria de calidad a los profesionales responsables de su gestión, evaluando su eficacia.

Propósito La mejora continua de la calidad requiere la participación activa y directa de diferentesprofesionales de la organización. Esta participación requiere disponer de conocimientosespecíficos en metodología de calidad y análisis de datos. La organización, para optimi-zar los recursos, determina las necesidades de formación de estos profesionales, facilitadicha formación y evalúa su impacto en el proceso de mejora continua.

MCC 4.4 El centro dispone de una Unidad de Gestión Integral de la Calidad debi-damente organizada, con un responsable encargado de su gestión, que es seleccio-nado en base a criterios definidos. Esta Unidad depende orgánicamente de la Comisiónde Dirección del centro.

Propósito La Unidad de Gestión Integral de la Calidad, para llevar a cabo las funciones que por laDirección se le encomienden, ha de estar dimensionada adecuadamente. Al menos, tienedesignado un responsable con formación adecuada, cuenta con recursos de personalsanitario-administrativo, soporte informático apropiado y con un espacio físico biendiferenciado.


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MCC 4.5 La Unidad de Gestión Integral de la Calidad dispone de objetivos anualesespecíficos acordes a su ámbito de actuación.

Propósito La Dirección debe fijar objetivos anuales con el responsable de la Unidad de GestiónIntegral de la Calidad una vez evaluado el nivel de consecución de los objetivos marca-dos en el plan de calidad para la anualidad previa. Éstos han de estar en consonanciacon el ámbito de actuación de la Unidad que corresponde a funciones de evaluación ymejora de calidad, asesoramiento a los servicios y unidades, actividades formativas,coordinación y seguimiento de las actividades de evaluación y mejora de la calidadincluida la actividad de las Comisiones Clínicas como instrumentos de evaluación de lacalidad asistencial.

MCC 4.6 La organización posee una Comisión de Calidad que asesora a la Direcciónen materia de calidad y mejora continua. La Comisión dispone de un reglamento derégimen interno actualizado.

Propósito La Comisión de Calidad, como órgano asesor de la Dirección en materia de mejora con-tinua de la calidad debe desarrollar procedimientos que le permitan identificar y propo-ner acciones de mejora, informar el plan de gestión de calidad y realizar la revisiónanual, seguimiento del plan y mejora continua de la calidad del centro. Para optimizarsu rendimiento se precisa normalizar su funcionamiento contemplando aspectos relati-vos a composición, elección de cargos y renovación, periodicidad de reuniones (al menostrimestralmente), comunicación, resoluciones y notificación a la organización.

MCC 4.7 Las Comisiones Clínicas existentes en la organización disponen de un regla-mento de régimen interno actualizado.

Propósito Las Comisiones Clínicas constituyen un importante foro de participación de los profe-sionales y, por definición, son un instrumento para la mejora de la gestión de la calidad.Para optimizar su rendimiento se precisa normalizar su funcionamiento contemplandoaspectos relativos a su ámbito de actuación (funciones), composición, elección de car-gos y renovación, periodicidad de reuniones (al menos trimestralmente), comunicación,aportación de conocimientos y opiniones, resoluciones y notificación a la organización.


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MCC.5 EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD

La organización comprometida en el logro de la calidad total debe evaluar constante-mente el grado de calidad de su prestación, lo que le va a permitir la instauración con-secutiva de las oportunas acciones de mejora, sin olvidar que esto debe constituir unproceso constante y desarrollado con continuidad en el tiempo (mejora continua). Paraello la organización debe analizar sus resultados, su funcionamiento y el impacto quetienen los servicios que presta.

Para realizar esta evaluación, la organización monitoriza el nivel general de la calidad delos cuidados ofrecidos a través de indicadores clínicos y organizativos; para ello es nece-sario y fundamental contar con un sistema eficaz de recogida de datos.

Tras la recogida de datos, éstos deben ser tratados y tras ello se analizan los resultadosobtenidos, estableciendo comparaciones internas a lo largo del tiempo y externas res-pecto a fuentes actualizadas o a otras organizaciones de similares características y quepresenten buenos estándares de calidad. Se identifican los problemas y las áreas poten-ciales de mejora y por fin se aplican las medidas correctoras oportunas que una vezcomprobados sus efectos, permiten establecer nuevos objetivos de mejora y cerrar elclásico ciclo de la mejora continua.

Así pues, la organización identifica y establece sus prioridades para los cambios y opor-tunidades de mejora de los procesos utilizando la información de los resultados, de laspercepciones de sus clientes y las actividades de aprendizaje, facilita la metodología ade-cuada para la mejora, estimula la creatividad de sus empleados, realiza cambios estruc-turales y organizativos, valora la oportunidad e implanta las mejoras, las comunica yforma al personal sanitario, revisa los cambios y comprueba su efectividad, diseña y des-arrolla nuevos servicios que satisfagan las necesidades y expectativas de los clientesinternos y externos.

La actividad de evaluación y mejora de la calidad asistencial debe ser realizada por suparte, por cada servicio o unidad, fijando sus propios objetivos, elaborando protocolos einstrumentos de evaluación, analizando sus resultados y aprobando las correspondien-tes acciones de mejora, según un programa específico integrado en el plan de calidadglobal de la organización.

La organización debe desarrollar sistemática y periódicamente una valoración de lasatisfacción del paciente sobre la atención recibida en relación con sus expectativas, yaque ésta se constituye en un factor definitorio del concepto de calidad.


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Para ello puede utilizar medidas directas de la percepción del cliente externo extraídaspor ejemplo de encuestas, grupos focales, etc., que hagan referencia a múltiples aspec-tos como: accesibilidad, equidad, trato, calidad técnica, hostelería y confort, tiempo derespuesta, continuidad de cuidados, información, resolución, fiabilidad, seguridad.También puede utilizar medidas indirectas que pueden hacer referencia a la gestión dereclamaciones, quejas y sugerencias, cobertura en medios de comunicación, medidas degestión del Servicio de Atención e Información al Paciente, plan de acogida en el cen-tro, información a pacientes y familiares, fidelidad, altas voluntarias, demoras y listas deespera, cancelaciones de citas, etc.

Resulta básico para el cometido de este apartado, el disponer de un sistema de gestiónde reclamaciones y/o quejas que permita su análisis y la puesta en marcha de las corres-pondientes medidas de mejora.

Por último, la organización no puede dejar de valorar la satisfacción de su personal, estoes, si sus necesidades y expectativas se encuentran satisfechas, utilizando para ello tantomedidas directas (encuestas, entrevistas, etc.), como indirectas (absentismo, huelgas, tra-bajo en equipo, etc.).

CRITERIOS:

MCC 5.1 La organización evalúa el nivel de la calidad de los servicios ofrecidos através de la información proporcionada por un sistema de captura de datos veraz y com-pleto.

Propósito La medición es la base de la mejora. La organización debe disponer de un procedimien-to de recogida de datos fiables que le permita analizar sus resultados, en áreas priorita-rias, para identificar oportunidades de mejora o evaluar el impacto de las medidasimplantadas. Esta recogida debe ser sistemática y mantenida en el tiempo facilitando elanálisis de tendencias, fundamentalmente en los siguientes aspectos:

- procesos clave y/o críticos de la organización: implantación, evaluación y resulta-dos

- incidencias en las áreas diagnósticas y clínicas relevantes de la organización: ana-tomo-patológicas, anestésicas, quirúrgicas, hemoterápicas, farmacológicas, etc.

- riesgos laborales y vigilancia, prevención y control de riesgos infecciosos - resultados en los pacientes - resultados en los profesionales.


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MCC 5.2 La organización analiza las causas de los resultados no deseados de la eva-luación de la calidad, estableciendo acciones de mejora.

Propósito Cuando la organización detecta como consecuencia de su sistema de monitorización unresultado no deseado en un proceso determinado o se produce un incidente inesperado,se inicia un procedimiento de evaluación intensiva que permite implantar medidas ten-dentes a corregir la deficiencia detectada. Los procesos erróneos son monitorizados denuevo para asegurar la corrección de la deficiencia.

MCC 5.3 La organización dispone de mecanismos para la comparación de sus propiosresultados, con otras organizaciones similares y con estándares de referencia científica.

Propósito La evaluación de la actuación de la organización requiere realizar comparaciones con suspropios resultados a lo largo del tiempo, con bases de datos externas de organizacionessimilares o con estándares de sociedades científicas. La información utilizada para reali-zar las comparaciones ha de ser lo más actualizada posible.

MCC 5.4 Pa ra el análisis de los resultados se emplean técnicas estadísticas a d e c u a d a s.

Propósito Para decidir basándose en los resultados del análisis se han de emplear técnicas estadís-ticas que faciliten la compresión de los mismos, especialmente las tendencias y/o varia-bilidad de la práctica.

MCC 5.5 La organización dispone de mecanismos para la implantación de acciones demejora derivadas del análisis y evaluación de las quejas y/o sugerencias recibidas,tanto externas como internas.

Propósito Las reclamaciones no deben representar un problema, sino que han de ser una oportu-nidad de mejora para la organización. El sistema de gestión de reclamaciones formaparte del programa de calidad y aporta sugerencias para introducir mejoras en el cen-tro.

MCC 5.6 La organización posee protocolos y guías clínicas, elaborados por los pro-fesionales implicados en su desarrollo, correctamente difundidos y actualizados.


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MCC 5.7 Los protocolos y guías clínicas son actualizados en base a la evidenciacientífica.

MCC 5.8 La organización posee un sistema para conocer el grado de implantación delos protocolos y guías clínicas desarrollados en sus servicios y/o unidades, estable-ciendo las medidas correctoras adecuadas.

Propósito (criterios 5.6 a 5.8)La organización tiene que disponer de protocolos conjuntos multidisciplinares. Éstos sonconsensuados, basados en evidencia científica, establecen el periodo de revisión, y sir-ven para la mejora en el centro. Se documentan las mejoras obtenidas. Se deben esta-blecer medidas para conocer el grado de adherencia y seguimiento de los protocolos enlas unidades.

6 . RELACIÓN CON LOS PA C I E N T E SY ASPECTOS ÉTICOS (RPE)

RPE.1. CÓDIGO ÉTICORPE.2. ACCESO A LA ASISTENCIARPE.3. INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓNRPE.4. DERECHOS PERSONALESRPE.5. ASISTENCIA PERSONALIZADA Y PARTICIPATIVARPE.6. CONSENTIMIENTO INFORMADORPE.7. ENSAYOS CLÍNICOSRPE.8. POLÍTICA DEL PACIENTE TERMINALRPE.9. ATENCIÓN E INFORMACIÓN AL PACIENTERPE.10. ATENCIÓN SOCIALRPE.11. EDUCACIÓN DEL PACIENTE

R E L A C I Ó N C O N L O S P A C I E N T E S Y A S P E C T O S É T I C O S

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RPE.1 CÓDIGO ÉTICO

El derecho a la salud va más allá de la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfer-medad misma y requiere que los pacientes vean afirmados otros derechos fundamenta-les como el respeto de su dignidad personal, de sus valores culturales y espirituales, desu libertad y de su intimidad e imagen personal.

A su vez, los profesionales, al respetar estos derechos y valores, comprenden mejor lasnecesidades y preferencias de sus pacientes y revisten de un componente ético su prác-tica asistencial.

La organización sanitaria, por su cometido y finalidad, tiene una especial responsabili-dad ética con los pacientes y la comunidad a la que atiende.

La organización debe adoptar pues, una conducta basada en un código ético hacia lospacientes, que contempla entre sus prioridades el conocimiento, la difusión y aplicaciónde los derechos del paciente. Esta conducta ética ha de desplegarse a lo largo de todaslas fases de la asistencia y debe ser evaluada periódicamente.

Para ello, los profesionales que trabajan en la organización deben estar formados einmersos en una cultura de respeto a los derechos del paciente.

El código ético debe incluir además la relación de la organización y su personal con otrosprofesionales sanitarios, con entidades externas e instituciones educativas y la preocu-pación por el coste de la asistencia que dispensa.

CRITERIOS:

RPE 1.1 La organización dispone de un código ético, elaborado y aprobado de formaparticipativa, que contempla los derechos y deberes del paciente.

PropósitoLa organización debe tener aprobado y consensuado un código de comportamiento yconducta ética para los profesionales del centro, entre otras cuestiones, el código con-templará el conocimiento de los profesionales de los derechos y deberes de los pacien-tes, su aplicación, ámbito y formación periódica sobre los mismos.


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RPE 1.2 La organización posee un Comité de Ética Asistencial, formado por profe-sionales de todos los sectores asistenciales, que dispone de un reglamento de régimeninterno actualizado. Éste se reúne periódicamente dejando constancia documental delas reuniones mantenidas.

Propósito La organización se debe dotar de un Comité de Ética asistencial, multidisciplinar y repre-sentativo de los sectores asistenciales, de apoyo y de participación comunitaria del cen-tro. Una norma aprobada por el centro especificará sus funciones, composición, perio-dicidad de las reuniones, objetivos y forma de difusión de las recomendaciones que emi-tan. El Comité, a titulo de ejemplo, podrá establecer criterios y procedimientos sobre tes-tamento vital, respeto a la orientación religiosa, resolución de conflictos asistenciales,consentimientos informados, etc.

RPE 1.3 La organización garantiza que el código ético es aplicado por el personal entodas las etapas del proceso asistencial del paciente.

Propósito La organización define en el código de conducta, las formas de admisión, criterios uni-versales, forma de realizar las altas y criterios objetivos para el traslado de pacientes. Lasconductas para la facturación incluyen el no menoscabo de admisión, evaluación yatención a los pacientes, independientemente del sistema de financiación.

RPE 1.4 La organización dispone de mecanismos directos e indirectos para evaluar elrespeto por parte de los profesionales a los derechos de los pacientes.

Propósito La organización debe disponer mecanismos de evaluación periódica, como mínimo anualque evalúa entre los diferentes sectores profesionales el grado de adherencia a los dere-chos de los pacientes. El centro dispone de información objetiva obtenida de los propiospacientes.

RPE 1.5 El código ético contempla las relaciones de la organización y del personal conotros profesionales y/u organizaciones.

Propósito La organización debe incluir en su código ético una referencia concreta a las relacionesde su personal con otras organizaciones sanitarias, y tiene una forma de proceder y valo-rar estos conflictos de intereses.


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RPE 1.6 La organización garantiza un comportamiento comercial ético, siendopúblico el coste de la asistencia así como sus relaciones con los clientes.

Propósito El centro debe dar a conocer sus sistemas de tarifación y facturación, alcance y proce-dimientos con las empresas y compañías aseguradas que velan por sus intereses, mani-festando igualmente su ámbito de servicios que es propio y los servicios que son refe-renciados a otras organizaciones.

RPE.2 ACCESO A LA ASISTENCIA

La organización sanitaria debe garantizar a todos, que el acceso a la asistencia que dis-pensa, está exclusivamente guiado por razones de carácter profesional, técnico y cien-tífico, sin permitir que éste se vea determinado por injerencias ajenas a tal carácter.

Todo paciente tiene derecho a recibir la asistencia más adecuada a sus necesidades, quepermita unos buenos resultados y la satisfacción de sus expectativas de manera razona-ble y en función de los recursos disponibles.

La asistencia no puede ser pues, discriminatoria y estará basada en los requerimientos ynecesidades del paciente y las posibilidades de atenderlas por parte de la organización.

CRITERIOS:

RPE 2.1 La organización garantiza la accesibilidad a la asistencia de los pacientes,prestando una atención individualizada acorde a la cartera de servicios del centro.

Propósito La organización debe prestar una atención individualizada en función de sus recursos ylos límites a la atención vendrán determinados por su misión y sus recursos. Solamentese atenderán aquéllos pacientes que la organización sea capaz de atender. Esta declara-ción debería constar en los documentos que guían la atención, en los derechos depacientes y código de comportamiento ético. La organización dispone además, de meca-nismos para facilitar la atención a los colectivos que tienen especiales dificultades parala accesibilidad.

*RPE 2.2 La organización posee normas que aseguran que la planificación y presta-ción de la asistencia se realiza únicamente en base a la evaluación clínica de lasnecesidades del paciente.


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Propósito La organización dispone de normas y procedimientos que regulan la asistencia, de talmanera que la atención se presta exclusivamente tomando como base la evaluación delas necesidades objetivas de los pacientes.

RPE 2.3 El centro garantiza la accesibilidad a la asistencia de todos los ciudadanosante situaciones de urgencia.

Propósito El propósito del criterio es evidente y se debe cumplir en la organización.

RPE 2.4 Todos los accesos y áreas del centro carecen de barreras funcionales y arqui-tectónicas para facilitar el uso de las mismas a las personas discapacitadas.

Propósito La organización debe definir, planificar y mejorar las condiciones funcionales de accesoy las arquitectónicas para facilitar el acceso y la atención a las personas discapacitadas,y establecer condiciones para que el personal conozca cómo enfrentarse y mejorar suatención. Así por ejemplo, entre otras actuaciones, se pueden establecer grupos queconozcan el lenguaje de sordos, facilitar el acceso arquitectónico eliminando sus barre-ras o establecer colores en zonas para su fácil orientación. De esta manera la organiza-ción permitirá mejorar sus condiciones de acceso a todos estos colectivos.

RPE.3 INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN

El paciente, como sujeto que vive la enfermedad y sufre sus consecuencias, tiene dere c h oa recibir una información completa y veraz sobre todos los aspectos relevantes de su pro-ceso asistencial así como de las posibles alternativas que de éste pudieran derivars e .

Por ello la organización debe facilitar al paciente una información clara, comprensible yen función de su estado de salud y condiciones psíquicas, familiares y sociales.

Esta información comprende no sólo el aspecto clínico en todas sus fases, sino tambiénel administrativo y las características identificativas de las personas que participan en laasistencia así como sus derechos y responsabilidades.

En aquellos casos en los que el paciente no está en condiciones de recibir información,el establecimiento debe consultar con la familia o el responsable designado.


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CRITERIOS:

RPE 3.1 La organización dispone de mecanismos para evitar deficiencias en la aten-ción al paciente por el desconocimiento del lenguaje.

Propósito La organización debe desarrollar procedimientos y fomentar actitudes para evitar pro-blemas o déficit de atención, debidos al desconocimiento de idiomas. Un desarrollo ópti-mo del criterio permitiría también en aquellos centros con poblaciones importantesforáneas, disponer de medidas de apoyo como voluntarios para facilitar también unbuen tránsito dentro de la institución.

RPE 3.2 Todo paciente atendido por la organización recibe una guía donde se espe-cifican sus derechos y deberes, el acceso al centro, la cartera de servicios y las normasde funcionamiento del mismo.

Propósito La organización debe tener un sistema funcionante que permita que todos los pacientesque ingresan reciban un folleto con sus derechos y una explicación del funcionamiento delc e n t ro, estructuras de apoyo a los pacientes, cómo participar en la asistencia, hora r i o s,t ransporte, números de teléfono, visitas, funcionamiento de cafeterías, etc.; en genera ltodo aquello que facilite el conocimiento del paciente y sus familias de la organización.

RPE 3.3 La organización dispone de mecanismos que permiten identificar fácilmen-te a los profesionales.

Propósito La organización debe establecer un mecanismo homogéneo en el centro, que permita laidentificación individual nominal de las personas que trabajan en el mismo, así como sucategoría o cualificación profesional.

RPE 3.4 La organización posee un documento actualizado donde se especifican losderechos y deberes de los pacientes proporcionándolo a todos aquellos a los quepresta asistencia.

Propósito La organización debe de proporcionar a todos los pacientes que ingresan y tener dispo-nibles en las unidades de ingreso un folleto donde se especifiquen sus derechos y debe-res, conforme a lo especificado en la normativa vigente.


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RPE 3.5 Los pacientes conocen a los profesionales que integran su equipo asisten-cial.

Propósito En cada unidad debe existir un mecanismo para definir y asignar la responsabilidad delseguimiento de los pacientes, de tal manera que los pacientes conocen el responsablemédico y del área de enfermería. El centro mide regularmente a través de encuestas ocualquier otro medio, el grado en que los pacientes conocen a su equipo asistencial.

RPE 3.6 Cuando el paciente esté incapacitado, temporal o permanentemente, paracomprender la información, ésta se le proporciona a sus familiares o persona legal-mente autorizada.

Propósito Para los casos en que los pacientes no están en condiciones de recibir la información, sedebe establecer un procedimiento para hacerlo a los familiares más cercanos y se esta-blecen medidas de participación en las decisiones de asistencia del paciente.

*RPE 3.7 La información verbal y/o escrita recibida por el paciente o familiares com-prende todo su proceso asistencial así como el pronóstico y las alternativas.

Propósito El propósito del criterio es que la organización establezca un procedimiento para lainformación a todos los pacientes sobre su proceso, pronóstico y alternativas; en él seestablecen los tipos de información verbal, en qué casos es escrita y dónde queda reco-gida.

RPE 3.8 Los pacientes incluidos en proyectos de investigación o docentes recibenuna exhaustiva información al respecto.

PropósitoLa organización debe disponer de un procedimiento especial que cubra la información alos pacientes en caso de aplicación de un proyecto de investigación o docente, que abar-ca una información exhaustiva sobre beneficios, riesgos, alternativas y seguimiento desu caso.

RPE 3.9 El paciente recibe información sobre las evaluaciones y resultados de suproceso asistencial, reflejándose en la historia clínica.


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Propósito La organización debe establecer que la evaluación y resultados de los pacientes, seránanotados en la historia clínica y en ella se anotará además que han sido discutidos yvalorados con los pacientes, que en todo momento conocen su situación acerca de larespuesta obtenida y esperada.

RPE 3.10 El tiempo que dispone el profesional responsable de la asistencia para infor-mar al paciente ingresado de su estado de salud es el adecuado y suficiente.

Propósito La organización debe establecer que, independientemente del tiempo requerido por losprofesionales para la evaluación diaria, los pacientes tendrán derecho a un tiempo deinformación adecuado donde se explicará su situación, evolución y tiempo probable depermanencia en el centro. Los centros deben establecer los mecanismos para acceder lospacientes a estos servicios .

RPE 3.11 E l tiempo que dispone el profesional responsable de la asistencia p a ra infor-mar a l paciente ambulatorio de su estado de salud es el adecuado y suficiente.

Propósito Los tiempos asignados han de ser los necesarios para la adecuada información y segui-miento de la continuidad asistencial. Se debería disponer de estudios al respecto paravalorar el cumplimiento de este criterio.

RPE 3.12 La información proporcionada al paciente comprende aspectos adminis-trativos como tarificación y facturación.

Propósito Las unidades administrativas deben tener procedimientos para gestionar adecuadamen-te los aspectos de tarificación y facturación. Estos procedimientos incluyen la informa-ción que los pacientes deben recibir sobre su situación económica y administrativa en elcentro.

RPE 3.13 El paciente recibe información sobre su derivación a otros centros, cuan-do la atención sanitaria que requiere no se ajusta a la cartera de servicios de la organi-zación.


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Propósito El propósito del criterio es que cuando el centro no es el lugar idóneo para la evaluacióny tratamiento de los pacientes, éstos reciban información de cuáles son los centros quepueden atenderle, para obtener su consentimiento y proceder a la tramitación del tras-lado al centro idóneo. Para ello se valorará como criterio la cercanía al centro y al domi-cilio del paciente.

RPE 3.14 El centro realiza y/o facilita los informes y certificaciones acreditativasdel estado de salud del paciente, ajustándose a la legislación vigente.

Propósito El centro debe entregar a los pacientes los informes necesarios sobre su estado de salud,e igualmente facilitar informes cuando sean requeridos por alguna norma vigente.

RPE.4 DERECHOS PERSONALES

La organización, en cumplimiento del código ético referido, respetará los derechos per-sonales de los pacientes a lo largo de todo el proceso asistencial.

Cuando el paciente ingresa en el establecimiento debe recibir por escrito una relación desus derechos durante su estancia en el mismo y si existiera algún problema por su partepara su perfecta comprensión, se debería complementar esta relación con las adecuadasexplicaciones.

El respeto de la intimidad y confidencialidad, de la dignidad y libertad del paciente, suinformación y posibilidad de comunicación deben presidir toda su estancia en el centro,así como la confidencialidad de las informaciones personales médicas y sociales delpaciente y de su vida privada.

La organización debe garantizar igualmente la seguridad física del paciente durante supermanencia en el centro y facilitar la protección legal y la tutela de aquellos pacientesque la necesiten.

La organización debe evaluar el respeto de los derechos del paciente a lo largo toda suactividad, prestando atención a sus reclamaciones y sugerencias y poniendo en prácticauna política de mejora.


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CRITERIOS:

*RPE 4.1 La organización garantiza a todo paciente el derecho al respeto de su dig-nidad, libertad y deseos, sin que sufra discriminación por razones de raza, sexo, eco-nómicas, sociales, ideológicas o de edad.

Propósito El centro debe formar a sus profesionales para mantener un proceso asistencial en elc e n t ro que respete la dignidad, la libertad y los deseos de los pacientes, como un desarro l l ocontinuo en la atención.

RPE 4.2 El centro facilita el servicio religioso que el paciente demande, mediante lacomunicación y coordinación con los representantes religiosos.

Propósito El centro debe establecer mecanismos e informar de ellos a los pacientes para obtenerlos servicios de culto. El centro establecerá relación con los diferentes representantesreligiosos y establecerá acuerdos para facilitar estos servicios en el centro.

RPE 4.3 La organización define los criterios para permitir la salida del centro dedocumentación clínica, así como la necesidad de petición del consentimiento delpaciente cuando lo exija la legislación vigente.

Propósito El centro debe definir una norma que establezca los criterios, procedimientos y formasde envío de la documentación clínica a otros centros y de cómo obtener el consenti-miento del paciente para ese envío.

RPE 4.4 La organización dispone de mecanismos que garantizan el acceso del pacien-te a la documentación clínica de su proceso asistencial.

Propósito El propósito del criterio es que el centro facilite al paciente las copias necesarias de suhistorial clínico, estableciendo los procedimientos oportunos para facilitar este derecho.

RPE 4.5 La organización con actividad docente dispone de mecanismos para la infor-mación y solicitud del consentimiento del paciente en las visitas con estudiantes.


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Propósito Los centros con acreditación para la docencia pre y postgrado, deben establecer unasnormas que guían la actuación con los pacientes y estudiantes, facilitando en todo casoel consentimiento del paciente.

RPE 4.6 El paciente dispone de sus pertenencias durante su estancia en el centro,salvo en situaciones que justifiquen lo contrario.

Propósito La organización debe establecer un procedimiento para garantizar que el paciente puededisponer de sus efectos personales y que éstos están protegidos contra el robo.

RPE 4.7 El centro dispone de mecanismos y recursos para garantizar la seguridad delas personas.

Propósito El centro debe definir sus responsabilidades respecto de su seguridad física. Para elloestablece mecanismos de seguridad personal, de videovigilancia, restricciones de acce-so, identificación en áreas, etc. En todo caso establece políticas de seguridad específicasen neonatología, pediatría y zonas de pacientes con discapacidad.

RPE 4.8 La organización garantiza la libertad de movimiento del paciente en elrecinto salvo en aquellas zonas de acceso restringido o por razones de seguridad.

Propósito El propósito del criterio es evidente en la propia definición.

RPE 4.9 La organización garantiza el respeto de los derechos del paciente cuandoel beneficio terapéutico justifica la adopción de medidas que limitan su libertad,reflejándose la justificación en la historia clínica.

Propósito El centro debe definir procedimientos a realizar para indicar y mantener la inmoviliza-ción, el aislamiento y la restricción de comunicación. Todas estas actuaciones requeriránde registros de anotación en la historia clínica de los pacientes. Los centros deben docu-mentar, conocer y estudiar los casos que han tenido de estos tipos de situaciones.


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*RPE 4.10 La organización dispone y aplica adecuadamente un procedimiento para elproceso de alta voluntaria del paciente, aprobado por la Dirección, elaborado por losprofesionales, correctamente difundido y actualizado.

Propósito El centro tiene que definir los procedimientos y anotaciones que se tienen que realizaren la historia clínica, para los pacientes que en contra de la opinión médica abandonenel centro. La organización debe estudiar cada caso para proponer lo que correspondacomo medida de mejora.

RPE 4.11 El centro dispone de mecanismos para la gestión individualizada de lasreclamaciones y/o quejas de los pacientes, adoptándose las medidas de mejora opor-tunas.

Propósito La organización debe definir una estructura, con un responsable al frente, que recoja lasreclamaciones de los pacientes y sus familias, las trate individualmente, estudiando cadacaso, respondiendo dentro de los plazos que la normativa establece y realice análisis ymediciones de las más importantes y frecuentes, para establecer en el centro propues-tas para la mejora.

RPE.5 ASISTENCIA PERSONALIZADA Y PA R T I C I PAT I VA

La organización ha de otorgar al paciente una asistencia personalizada, en función desus necesidades y considerando en la medida de lo posible sus creencias, valores y cos-tumbres. Cada paciente dispone de unas circunstancias distintas y dichas circunstanciasdebieran modular la asistencia que recibe.

El paciente, o la persona en quien delegue en caso de no poder hacerlo él mismo, tienederecho a participar en todas las decisiones del proceso asistencial que le atañen, reci-biendo previamente la oportuna información y como tal debe ofertárselo la organiza-ción.

La participación del paciente en su asistencia se pone de manifiesto en aspectos talescomo otorgar su consentimiento, en la toma de decisiones asistenciales, en la resoluciónde dilemas surgidos ante decisiones asistenciales o en la formulación de directrices pre-vias.


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Especial derecho a la participación en las decisiones acoge al paciente o su entorno antesituaciones como la renuncia a las maniobras de resucitación, la continuidad o retiradade tratamientos de mantenimiento vital o la asistencia al final de la vida todo lo cualdebe ser tenido en cuenta por la organización.

CRITERIOS:

RPE 5.1 A todo paciente ingresado se le realiza una valoración inicial para conocersus valores, creencias y costumbres.

Propósito Una atención individual y personalizada debería disponer de una valoración principal-mente de enfermería que tenga unos procedimientos para respetar los valores, creenciasy costumbres del paciente. Esta valoración debería realizarse a todos los pacientes queingresan en el centro y debería obtenerse en las primeras horas de estancia.

*RPE 5.2 El paciente recibe una asistencia no discriminatoria, basada únicamente enla evaluación clínica de sus necesidades.

Propósito El propósito del criterio es evidente y supone actuar conforme a la legislación vigente.

RPE 5.3 La organización dispone de protocolos para la evaluación y tratamiento deldolor, correctamente difundidos y evaluados.

Propósito El paciente tiene derecho a que se le realice una evaluación y tratamiento del dolorbasándose en criterios de valoración objetiva. Todos los pacientes, especialmente los queestán en fase terminal y los postquirúrgicos, tendrán una valoración objetiva y un tra-tamiento. Los centros establecerán indicadores de seguimiento sobre esta actuaciónprofesional.

RPE 5.4 El paciente participa en la toma de decisiones de su proceso asistencial ypuede declarar sus voluntades anticipadas.

Propósito Los pacientes podrán participar en la atención que reciben y puedan manifestar la for-mulación de voluntades anticipadas antes y durante el ingreso, el modo de cómo revo-carlas y su adecuación a la legislación nacional y autonómica. El centro debería dispo-


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ner de mecanismos, como por ejemplo el Comité de Ética u otra estructura para resol-ver los conflictos y dilemas asistenciales que se planteen entre los pacientes, familias yprofesionales del centro.

RPE 5.5 La organización dispone de mecanismos para conocer y respetar las volunta-des anticipadas de los pacientes, correctamente difundidos a los profesionales.

Propósito El propósito del criterio es que el centro debe definir los procedimientos y criterios deactuación de profesionales para la toma de decisiones compartida tanto en los aspectosde retirada de tratamiento como de no resucitación. Estos procedimientos son especial-mente importantes en la Unidad de Cuidados Intensivos y en el Servicio de Urgencias.

RPE.6 CONSENTIMIENTO INFORMADO

La organización debe requerir el consentimiento del paciente y/o su entorno para todapráctica que le concierna y especialmente ante aquellos procedimientos que conllevenmayor riesgo o sufrimiento, o cuando una disposición legal así lo preceptúe. A estosefectos debe diseñar e implantar documentos para obtener el consentimiento informa-do en todos aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que puedan suponeralgún peligro o molestia especial en su aplicación.

Previamente a la obtención del consentimiento, el profesional explicará al paciente losposibles beneficios e inconvenientes de una decisión, las probables consecuencias deri-vadas de ella, su probabilidad de éxito, los problemas de recuperación y las alternativasposibles a la práctica o decisión en cuestión.

CRITERIOS:

*RPE 6.1 El centro dispone y aplica adecuadamente procedimientos para la obten-ción del consentimiento informado del paciente, familiares o representante asigna-do legalmente cuando se le someta a técnicas agresivas o en aquellos casos en los quela normativa lo requiere.

Propósito La organización establecerá un sistema para la obtención del consentimiento informa-do en todo el centro así como para la revocación del mismo. El centro mantendrá y apro-bará regularmente el listado y contenido de los diferentes consentimientos informados


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utilizados. Las situaciones que requieren el consentimiento informado son intervencio-nes quirúrgicas, procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos y en general siem-pre que se lleven a cabo procedimientos que conlleven riesgos relevantes para la salud.

RPE 6.2 La información que recibe el paciente previa al consentimiento está regu-lada y es uniforme en todo el centro.

Propósito La información debe incluir:

- identificación y descripción del procedimiento - objetivo del mismo - beneficios que se esperan alcanzar - alternativas razonables a dicho procedimiento - consecuencias previsibles de su realización - consecuencias previsibles de la no realización - riesgos frecuentes - riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estén asociados al

procedimiento por criterios científicos - riesgos y consecuencias en función de la situación clínica personal del paciente y

con sus circunstancias personales o profesionales.

RPE 6.3 En los casos en los que el paciente no puede tomar decisiones, el centro dis-pone y aplica adecuadamente un procedimiento para identificar y asignar a la per-sona autorizada legalmente.

Propósito El consentimiento informado se otorgará por sustitución en los siguientes supuestos:

- por los familiares o miembros de unión de hecho, y en su defecto por las personasallegadas. En el caso de los familiares, tendrá preferencia el cónyuge no separadolegalmente; en su defecto, el familiar de grado más próximo y, dentro del mismogrado, el de mayor edad. Si el paciente hubiera designado previamente una perso-na, a efectos de la emisión en su nombre del consentimiento informado, corres-ponderá a ella la preferencia

- cuando el paciente sea menor de edad o se trate de un incapacitado legalmente, elderecho corresponde a sus padres o representante legal, el cual deberá acreditar deforma clara e inequívoca, en virtud de la correspondiente sentencia de incapacita-ción y constitución de la tutela, que está legalmente habilitado para tomar deci-siones que afecten a la persona menor o incapacitada por el tutelada.


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RPE 6.4 Cuando se trate de un menor, el médico responsable facilita la informaciónadecuada a su edad, formación y capacidad, para la toma de decisiones, solicitando elconsentimiento informado de los tutores cuando lo exige la ley.

RPE 6.5 En caso de incapacidad temporal o permanente del paciente, la organizacióndispone y aplica adecuadamente procedimientos para la obtención del consentimien-to informado por parte de sus familiares o persona autorizada legalmente.

Propósito (criterios 6.4 a 6.5)El centro debe tener una norma y un procedimiento establecido para la obtención del con-sentimiento informado para los pacientes menores de edad y para los mayores incapacitados.

RPE.7 ENSAYOS CLÍNICOS

La organización respetará los derechos del paciente en todo caso pero especialmente cuandose desarrollan proyectos de investigación clínica que implican ensayos con seres humanos.

En estos casos, el paciente recibirá información sobre los beneficios esperados, los posi-bles riesgos y molestias, los servicios alternativos que pudieran resultar ventajosos, losprocedimientos a seguir y su posible negativa a participar sin que ello suponga un com-promiso del proceso asistencial.

Cuando muestre su conformidad, otorgará su consentimiento por escrito, de acuerdo ala normativa específica aplicable y a la buena práctica de la organización.

CRITERIOS:

RPE 7.1 El centro posee una política para la realización de ensayos clínicos en laorganización, correctamente difundida y actualizada.

Propósito El centro debe tener aprobada una normativa para el uso apropiado de la investigación.Los comportamientos en este terreno deberían aparecer recogidos en el código de com-portamiento ético.

RPE 7.2 La organización posee un Comité Ético de Investigación Clínica encargadode aprobar y evaluar todos los aspectos referentes a los ensayos clínicos establecidos enel centro. Éste dispone de un reglamento de régimen interno actualizado.


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Propósito El centro debe aprobar formalmente los protocolos de investigación, para ver su ade-cuación a la misión y valores. La organización dispondrá de mecanismos que impidanque se antepongan los fines de la investigación clínica y los beneficios del paciente, rea-lizando esta labor el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC). El CEIC será el encar-gado de la supervisión, revisión y control de todos los aspectos relativos a las investiga-ciones y ensayos, constituyéndose en el órgano encargado de velar por los derechos delos pacientes.

*RPE 7.3 El paciente conoce en todo momento el desarrollo del ensayo clínico enel que participa, así como la posibilidad de retirarse del mismo.

Propósito El propósito del criterio es que los pacientes conozcan plenamente las fases del ensayo,sus derechos de retirada del estudio, de no menoscabo sobre su tratamiento, etc.

RPE 7.4 Los pacientes incluidos en ensayos clínicos reciben toda la información rela-tiva al mismo. El centro dispone y aplica adecuadamente procedimientos para la obten-ción del consentimiento informado.

Propósito El sujeto del ensayo deberá otorgar su consentimiento después de haber entendido,mediante una entrevista previa con el investigador o un miembro del equipo de inves-tigación, los objetivos del ensayo, sus riesgos e inconvenientes, así como las condicionesen las que se llevará a cabo, y después de haber sido informado de su derecho a retirar-se del ensayo en cualquier momento sin que ello le ocasione perjuicio alguno. El con-sentimiento se documentará mediante una hoja de información para el sujeto y el docu-mento de consentimiento. La hoja de información contendrá únicamente informaciónrelevante, expresada en términos claros y comprensibles para los sujetos, y estará redac-tada en la lengua propia del sujeto.

RPE 7.5 Los pacientes conceden e l consentimiento informado al aceptar participar enel ensayo clínico, quedando constancia documental del mismo en la historia clínica.

Propósito El propósito del criterio es que para estos casos, siempre consta en la historia clínica elconsentimiento escrito y además consta la información del ensayo.


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RPE 7.6 Todos los ensayos clínicos y los pacientes incluidos en éstos disponen de unfacultativo responsable que garantiza el correcto desarrollo de los mismos.

Propósito El propósito del criterio es que en todos los casos y para cada paciente exista un médi-co responsable identificado en el protocolo de investigación y anotado en la historia clí-nica del paciente, para garantizar la actuación ante cualquier necesidad inmediata.

RPE.8 POLÍTICA DEL PACIENTE TERMINAL

La organización debe tener definida una política de actuación en relación con la aten-ción prestada a los pacientes terminales, teniendo como guía su bienestar y dignidad,con sensibilidad ante temas delicados, implicando al paciente y su familia y respondien-do a sus preocupaciones emocionales y creenciales.

Esta política debe contemplar aspectos tales como su postura para iniciar los serviciosde resucitación o para utilizar y retirar el tratamiento de mantenimiento vital, el cum-plimiento de todos los requisitos legales, las situaciones sobrevenidas en el transcursodel tratamiento que modifican las circunstancias de la decisión, el asesoramiento éticoy legal a los profesionales de la asistencia implicados en la decisión.

En este sentido, la mencionada política, debiera tomar en consideración la normativaexistente sobre el documento de voluntades anticipadas y el registro centralizado devoluntades anticipadas, cuya intención es que en situaciones de irreversibilidad, no seprolongue artificialmente la vida, evitando el "ensañamiento terapéutico".

A través de este documento, una persona mayor de edad o menor emancipada, concapacidad legal suficiente y libremente, manifiesta las instrucciones, respecto a lasactuaciones médicas, que se deben tener en cuenta cuando se encuentre en una situa-ción en la que las circunstancias no le permitan expresar libremente su voluntad.Este documento está basado en el respeto y la promoción de la autonomía del pacientey se hace efectivo cuando el paciente no puede decidir por sí mismo. Así, el proceso dereflexión e información que implica el otorgamiento de dicho documento, posibilita elconocimiento de los deseos del paciente. En la declaración de voluntades anticipadas, lapersona interesada también podrá decidir sobre la donación de sus órganos con finali-dad terapéutica, docente o de investigación.

Además, el paciente terminal precisa una asistencia responsable y respetuosa compren-diendo un tratamiento sintomático adecuado, dirigido a combatir el dolor de manera


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decidida y eficaz, que valore con sensibilidad los temas delicados como la realización dela autopsia o la donación de órganos, que respete los valores religiosos y el pensamien-to del paciente, que implique activamente al paciente y su familia y que responda a suspreocupaciones psicológicas, emocionales y espirituales.

CRITERIOS:

RPE 8.1 La organización posee una política para la asistencia de pacientes termina-les que tiene en cuenta su bienestar y dignidad, correctamente difundida y actualizada.

Propósito El paciente terminal debe recibir un confort físico y psíquico en amplio sentido. El per-sonal que trabaja en las salas o unidades específicas debe estar formado y educado paramantener y mejorar los servicios confortables de estos pacientes. En el caso de atenciónen centros fuera del centro, el personal trabaja en colaboración con ellos y mantienenprocedimientos de coordinación para la atención a los pacientes.

RPE 8.2 La organización evalúa las necesidades de tratamiento sintomático de lospacientes terminales , indicando el tratamiento adecuado para la consecución de unmínimo sufrimiento.

Propósito Los pacientes terminales deben tener una atención protocolizada y multidisciplinar,donde se incluya como aspecto fundamental la evaluación y tratamiento del dolor.

RPE 8.3 La organización dispone de mecanismos para facilitar a los familiares infor-mación del procedimiento a seguir en caso de éxitus del paciente, correctamentedifundidos y actualizados.

Propósito El centro debe disponer de un procedimiento escrito para atender a las necesidades delas familias dolientes y el personal conoce el mecanismo para informar y facilitar los ser-vicios funerarios.

RPE 8.4 La organización dispone de protocolos para la extracción y la utilización deórganos y tejidos donados, ajustándose a la normativa vigente, correctamente difun-didos y actualizados.


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Propósito El personal del centro que estén autorizados conocerán la normativa vigente y aplicanen el centro los protocolos de coordinación de donación y trasplante.

RPE.9 ATENCIÓN E INFORMACIÓN AL PA C I E N T E

Dentro de la actual concepción de la organización sanitaria como empresa dispensado-ra de servicios, ha adquirido especial importancia la información y atención al pacienteen su acepción de cliente, como herramienta fundamental de gestión en la búsquedapermanente de la calidad total.

Consecuentemente la organización deberá planificar de forma apropiada la informacióny atención al paciente y sus familiares y desarrollará actividades de información, tutelay educación sanitaria de manera adecuada a sus necesidades disponiendo los recursosorganizativos, personales y materiales necesarios para tal fin. Con ello el paciente refuer-za su protagonismo en el proceso asistencial con el consiguiente aumento de la calidadde la asistencia.

La organización igualmente, debe facilitar la expresión de las reclamaciones, quejas ysugerencias de los pacientes y proporcionar un procedimiento de conciliación entre lospacientes y los profesionales.

Los centros sanitarios, comprometidos con un proceso de mejora, contarán con unida-des de atención al paciente, para el mejor conocimiento de las dificultades que se plan-tean durante la asistencia y su corrección, a fin de obtener el mayor grado de satisfac-ción del paciente demandante de la atención sanitaria. Son funciones de estas unidadesgarantizar la información del paciente, gestionar sus requerimientos, realizar estudios desu satisfacción, recoger y contestar sus quejas, reclamaciones y sugerencias, realizarlabores de divulgación sanitaria.

La organización debe llevar a cabo sistemática y periódicamente una valoración de lasatisfacción del paciente sobre la atención recibida en relación con sus expectativas,incorporándola al proceso de decisión.

Para ello realizará, por una parte, la medición directa de la percepción del paciente a tra-vés de encuestas, grupos focales, etc. que contemplan aspectos tales como: la accesibi-lidad al sistema sanitario, la equidad, el trato personal, la calidad técnica, la hostelería yel confort, el tiempo de respuesta, la continuidad de los cuidados, la identificación del


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personal, la información recibida, la documentación, los resultados, la fiabilidad o laseguridad.

Por otra parte también utilizará medidas indirectas de la percepción del paciente comoson la gestión de las reclamaciones, quejas, sugerencias y felicitaciones, la presencia enlos medios de comunicación, el plan de acogida en el centro, la fidelidad del paciente,las altas voluntarias, las demoras y listas de espera o las cancelaciones de citas.

CRITERIOS:

*RPE 9.1 El centro dispone de un Servicio de Atención e Información al Pacientedebidamente organizado, dotado de los recursos necesarios. Éste está dirigido por unresponsable encargado de su funcionamiento, siendo seleccionado en base a criteriosdefinidos.

Propósito Para facilitar la información, la atención y los derechos de los pacientes, los centros dis-ponen de una estructura orgánica y funcional. Esta estructura tendrá sus objetivos yevaluaciones sobre los contenidos citados. Deberá realizar propuestas para la mejora dela actuación en el centro sobre sus cometidos. Tendrá una dotación de recursos sufi-ciente para cumplir sus finalidades.

RPE 9.2 El Servicio de Atención e Información al Paciente tiene definidas sus funcio-nes, aprobadas por la Dirección, que comprenden la atención a los usuarios y familiares,velan por el respeto de sus derechos, les informa de sus obligaciones y les orienta entodo lo que necesiten.

Propósito Las funciones concretas de la unidad estarán aprobadas por la Dirección y publicadascon rango normativo dentro del centro. Tanto el personal como los pacientes y familias,podrán conocer su existencia y podrán acceder a la unidad. Entre éstas se encontrarán:

- informar y asesorar al usuario sobre aquellas cuestiones que demande, directa-mente o dirigiéndole al órgano administrativo o sanitario competente si fueranecesario

- entregar la guía del usuario, que incluye la carta de derechos y deberes y la encues-ta de post-ingreso, a todos los pacientes que vayan a ser ingresados

- tutelar el cumplimiento de los derechos de los pacientes y usuarios regulados en lanormativa vigente

- proporcionar información de incidencias a los familiares y acompañantes en el


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Servicio de Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos y Servicio/Unidad Quirúrgica - realizar divulgación sanitaria mediante folletos que estarán a disposición de los

usuarios sobre enfermedades de transmisión sexual, interrupción voluntaria delembarazo, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, autoexploración mamaria, ytodas aquellas patologías que se consideren de interés

- ser el órgano gestor de aquellas iniciativas que en materia de información y aten-ción al usuario determinen los diversos órganos superiores

- colaborar con el proceso de mejora de la calidad total de la institución, mediantela participación en la Comisión de Bienestar Social

- participar en la realización de auditorías de confortabilidad de las Instituciones - e l a b o rar cuantos datos estadísticos sean necesarios para evaluar su funcionamiento - atender, tramitar e impulsar todas las quejas, reclamaciones y sugerencias presen-

tadas por los usuarios - realizar análisis periódicos de las encuestas y comunicar sus resultados a la

Dirección del centro- informar y proponer al órgano directivo competente resolución sobre quejas y

reclamaciones presentadas o sobre las actuaciones de tutela llevadas a cabo porpropia iniciativa, de acuerdo con la reglamentación vigente al efecto

- proponer e impulsar las iniciativas que en esta área surjan en el centro, como sonlos programas de animación socio-cultural y otros relacionados con la educaciónpara niños, tercera edad y pacientes de media y larga estancia

- gestionar biblioteca para usuarios y videoteca - aquellas otras funciones dirigidas a hacer más satisfactoria la estancia de los usua-

rios a propuesta de los órganos directivos correspondientes, dirección del área, yárea de sugerencias y reclamaciones.

RPE 9.3 La organización dispone de mecanismos para asegurar la atención e infor-mación del paciente durante el horario de funcionamiento del centro.

PropósitoEl propósito del criterio es que el centro desarrolle normas sobre comportamiento y rela-ción con los pacientes en los servicios y unidades de la organización. Disponer de infor-mación sobre todo el funcionamiento y operativa del centro y disponer de una organi-zación para atender en la medida de sus posibilidades durante las 24 horas del día.

RPE 9.4 El Servicio de Atención e Información al Pacientedispone de mecanismosde coordinación con los profesionales implicados en el proceso asistencial de lospacientes.


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Propósito El Servicio de Atención e Información al Paciente debe favorecer la actuación multidis-ciplinar e integradora de la asistencia, desarrollar los procedimientos de actuación con-tando con todos los interlocutores del proceso asistencial y facilitando en todo momen-to la información y atención al paciente.

RPE 9.5 El Servicio de Atención e Información al Paciente participa en programascomunitarios, para conseguir la satisfacción de las demandas de los pacientes en mate-ria de atención e información. Éste documenta su actuación y resultados en dicha par-ticipación.

Propósito El Servicio de Atención e Información al Paciente recibe información de los órganoscomunitarios para adecuar el centro a las necesidades de la población. De la mismamanera emite informes y propuestas a estos órganos para facilitar el mejor tránsito delos pacientes por los servicios sanitarios. De la participación en los diferentes órganosemitirá informes y memorias de resultados.

RPE 9.6 El Servicio de Atención e Información al Paciente dispone de mecanismos parala actualización de la guía del usuario y la cartera de servicios del centro.

Propósito El Servicio de Atención e Información al Paciente dispondrá actualizadamente, con múl-tiples revisiones periódicas, de la información completa de toda la cartera de serviciosdel centro, horario de todas las unidades asistenciales y sociales, dotación de medios tec-nológicos y principales criterios de funcionamiento del centro y principales servicios deurgencias, quirúrgicos y de consulta.

RPE 9.7 El Servicio de Atención e Información al Paciente tutela el cumplimiento delos derechos de los pacientes y usuarios regulados en la legislación vigente.

Propósito Una de las principales funciones del Servicio de Atención e Información al Paciente es elmantenimiento, tutela y facilitación de los derechos de los pacientes en el centro y enespecial de los criterios recogidos en esta función.

RPE 9.8 El Servicio de Atención e Información al Paciente atiende y tramita todas las q u e-j a s, reclamaciones y sugere n c i a s p resentadas por los usuarios, impulsando su re s o l u c i ó n .


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RPE 9.9 El Servicio de Atención e Información al Paciente posee un sistema de infor-mación actualizado de quejas, reclamaciones y sugerencias de los usuarios, infor-mando a la Dirección del centro.

RPE 9.10 El Servicio de Atención e Información al Paciente participa activamente enla resolución de las quejas y reclamaciones presentadas por los usuarios.

RPE 9.11 El Servicio de Atención e Información al Paciente analiza y responde, en elplazo establecido, a las quejas y reclamaciones presentadas por los usuarios.

Propósito (criterios 9.8 a 9.11)El Servicio debe sostener administrativamente el proceso de centralización, gestión yresolución de las reclamaciones. Deben existir evaluaciones periódicas que valoren laactuación administrativa. Las reclamaciones deben ser contestadas de un modo consis-tente en los plazos marcados normativamente.

RPE 9.12 El Servicio de Atención e Información al Paciente realiza y analiza encuestasde satisfacción de los usuarios, difundiendo los resultados obtenidos a los profesio-nales de la organización.

Propósito El centro con la periodicidad que se establezca, realizará encuestas de satisfacción en unformato uniforme que permita su comparabilidad y seguimiento de la tendencia tem-poral. Estos estudios de opinión e impacto deben ser una base del sistema de informa-ción para la mejora continua. Serán también conocidos y difundidos dentro del centro.

RPE 9.13 La Dirección del centro analiza los resultados de satisfacción de los usua-rios, adopta las medidas de mejora oportunas y refleja su implantación en el plan decalidad del centro.

Propósito La Dirección deberá conocer y podrá aportar documentación sobre los análisis realiza-dos sobre todos los aspectos relacionados con la opinión y satisfacción de los pacientes.En este sentido, evaluará su contribución a la mejora de estos indicadores. En el plan decalidad del centro se incluirán de manera rutinaria estas mediciones.


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R P E . 10 ATENCIÓN SOCIAL

La organización puede y debe desarrollar de forma adicional, actividades de atenciónsocial tanto de carácter informativo como de voluntariado, que faciliten la plena inte-gración y reincorporación del paciente a su entorno, como parte fundamental dentro deuna prestación integral de la asistencia.

Esta faceta de la atención reviste mayor importancia en los pacientes mayores y endeterminados grupos cuyas características clínicas, psicológicas o sociales hacen difícilsu reincorporación a su medio habitual, requiriendo una necesaria atención socio- sani-taria adecuada o unos especiales recursos de ayuda y soporte domiciliario.

CRITERIOS:

RPE 10.1 El centro dispone de una Unidad de Trabajo Social debidamente organi-zada, dotada de los recursos necesarios, con un responsable encargado de su gestión,que es seleccionado en base a criterios definidos.

Propósito Para la atención social de los pacientes que lo requieran existe una unidad para la valo-ración de sus necesidades, que prevé la gestión de soluciones para la incorporación delos pacientes a su medio.

RPE 10.2 La Unidad de Trabajo Social dispone de mecanismos de coordinación conlos profesionales implicados en el proceso asistencial de los pacientes, planificando suactividad desde el ingreso.

Propósito La Unidad de Trabajo Social tiene que definir en un ámbito participativo mecanismos decoordinación con el área médica y de enfermería, estableciendo los criterios para laintervención de la Unidad, por indicación de edad, situación socioeconómica o de grupode riesgo. La Unidad de Trabajo Social actuará de un modo preventivo y conocerá desdeel ingreso los pacientes con problemática social y tendrá mecanismos e indicadores paraevitar iniciar su actuación en el momento del alta.

RPE 10.3 La Unidad de Trabajo Social dispone de mecanismos para la coordinacióncon los medios comunitarios de soporte y de los grupos de voluntariado que cola-boran con el centro.


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Propósito La organización utilizará como recurso los medios comunitarios de soporte a los pacien-tes, conocerá su ubicación, horario, criterios y mantendrá actualizada esta guía de recur-sos de centros y servicios. Igualmente se coordinará con los grupos internos de volunta-rios dentro del centro.

RPE 10.4 La organización dispone personal apropiado, en número y aptitudes,para garantizar la identificación y asistencia social de los pacientes sometidos a situa-ciones de agresión y/o abuso potenciales o reales.

RPE 10.5 La organización dispone de mecanismos para la asistencia social de lospacientes sometidos a situaciones de agresión y/o abuso.

RPE 10.6 La organización dispone de los recursos apropiados para la asistencia socialde los pacientes sometidos a situaciones de agresión y/o abuso.

Propósito (criterios 10.4 a 10.6)La organización dispondrá de la política necesaria y los recursos humanos y materialesadecuados para identificar y valorar las situaciones de agresión o abuso, con protocolosescritos de actuación respecto al paciente, a la sociedad y a la justicia, así como losmedios de tratamiento apropiados, especialmente de apoyo psicológico. El centro debedesarrollar e implantar normas y procedimientos que definan criterios para identificarestas situaciones y protocolizar la actuación. Se dispondrá de personal cualificado queconozca y aplique estas normas, y de recursos diagnósticos y terapéuticos que garanti-cen la asistencia correcta.

R P E . 11 EDUCACIÓN DEL PA C I E N T E

La educación promueve comportamientos saludables, ayuda a la recuperación y permi-te al paciente implicarse en las decisiones acerca de su propia asistencia.

La organización debe llevar a cabo una actividad educativa personalizada, interactiva,interdisciplinaria y mantenida sobre el paciente, previa valoración de sus necesidadeseducativas, su capacidad, preferencias y voluntad de aprender.

Especial importancia reviste la educación de los pacientes en la comprensión y el mane-jo de los diferentes medios y equipos que intervienen en su proceso asistencial, en el usoseguro y eficaz de la medicación, en los hábitos dietéticos y nutrición, en las normas de


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higiene y aseo personal, en las técnicas de rehabilitación y en la continuidad asistencialque pudieran precisar.

La organización debe promover la colaboración y la educación de los pacientes y susfamiliares para procurar un comportamiento correcto y responsable dentro de las nor-mas establecidas. El paciente tiene como mínimo las siguientes responsabilidades de lasque debe ser consciente: aportar información al médico responsable, hacer preguntas ysolicitar aclaraciones, seguir las instrucciones y aceptar las consecuencias de no seguir-las, seguir las normas y reglas de la institución, actuar con consideración y respeto.

La organización debe facilitar, por fin, otros recursos educativos como folletos, cintas devídeo, material adaptado a los pacientes discapacitados, recursos comunitarios, progra-mas dirigidos a satisfacer necesidades especiales.

CRITERIOS:

RPE 11.1 La organización dispone de mecanismos para la identificación de las nece-sidades educativas del paciente respecto a su proceso asistencial, reflejándose estasnecesidades en la historia clínica.

Propósito El centro debe definir los criterios para establecer las necesidades educativas y formati-vas de los pacientes, así como las dificultades para la comprensión de su proceso asis-tencial. Esta información debería poderse recoger y analizar en la historia clínica de lospacientes.

RPE 11.2 Las necesidades educativas del paciente son facilitadas de forma perso-nalizada y continua a lo largo del proceso asistencial y tras el alta, si es necesario.

Propósito Las necesidades educativas estarán recogidas de forma individual, asimismo la educa-ción al paciente se anotará en la historia clínica y se registrarán los avances y conoci-mientos adquiridos. Se informará a los servicios comunitarios para que mantengan ymejoren la educación del paciente.

RPE 11.3 El paciente y sus familiares reciben información adecuada y comprensiblede su proceso asistencial, incidiendo en las ventajas de su participación en todas lasfases del mismo.


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Propósito El propósito del criterio es que tanto el paciente como la familia sean formados respec-to a los objetivos asistenciales planeados, de la necesidad de su colaboración y de lasactitudes para el proceso. Durante el proceso el paciente y la familia podrán adquirir lashabilidades necesarias.

RPE 11.4 El paciente y sus familiares son educados en el uso de todos aquellosrecursos necesarios para satisfacer su prestación y continuidad asistencial.

Propósito Las necesidades educativas que deben cubrir y adquirir los pacientes al alta del centroincluyen lo siguiente:

- el uso seguro de la medicación, dosis, vías e interacción con medicamentos - si portan equipos o dispositivos (sondas, tiras reactivas, férulas, etc.) conocen su

uso, reposición y cambio - conocen las necesidades nutritivas especiales y dietas de seguimiento - dónde, cómo y en qué momento iniciar la rehabilitación funcional, así como del

autocuidado e higiene personal - cómo recibir tratamientos especiales fuera del centro y seguimiento de la medica-

ción - cómo realizar la continuidad asistencial de su proceso, médico, centro de salud,

centro hospitalario o servicio referenciado.

RPE 11.5 La organización dispone de mecanismos para realizar divulgación sanitariamediante folletos que estarán a disposición de los usuarios. La información contemplaaspectos como enfermedades de transmisión sexual, interrupción voluntaria del emba-razo, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, autoexploración mamaria, y todas aque-llas patologías que el centro considere de interés.

Propósito El centro debe disponer de información, folletos, literatura divulgativa, etc., que permi-ta aprovechar el tiempo de estancia en el centro, facilitando hábitos de vida saludablesy una mejora de las actividades de promoción de la salud.

RPE 11.6 La organización dispone de mecanismos para instruir, a los pacientes y fami-liares, sobre las normas de buen uso de recursos, instalaciones y servicios sanitarioscontribuyendo a su conservación y favoreciendo su habitabilidad y confort.


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Propósito El centro tiene que establecer un mecanismo para educar a los pacientes en la normasde permanencia del centro y uso de las instalaciones, para facilitar un entorno agrada-ble, silencioso y confortable dentro del centro.

7 . PROCESO ASISTENCIAL (PA S )

PAS.1. POLÍTICA DE GESTIÓN DE PACIENTESPAS.2. ACTIVIDAD ASISTENCIAL

PAS.2.1. PLANIFICACIÓN DE LA ASISTENCIAPAS.2.2. PRESTACIÓN DE LA ASISTENCIAPAS.2.3. PROCESO DE ALTA

PAS.3. ÁREAS DIAGNÓSTICASPAS.3.1. SERVICIO DE LABORATORIOPAS.3.2. SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLOGÍAPAS.3.3. SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO Y

MEDICINA NUCLEARPAS.4. ÁREAS TERAPÉUTICAS Y/O DE SOPORTE

PAS.4.1. SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍAPAS.4.2. SERVICIO QUIRÚRGICOPAS.4.3. SERVICIO DE FARMACIAPAS.4.4. UNIDAD DE NUTRICIÓNPAS.4.5. SERVICIO DE REHABILITACIÓN Y

MEDICINA FÍSICAPAS.4.6. SERVICIO DE HEMOTERAPIAPAS.4.7. SERVICIO DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICAPAS.4.8. SERVICIO DE URGENCIAS

P R O C E S O A S I S T E N C I A L

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PAS.1 POLÍTICA DE GESTIÓN DE PA C I E N T E S

La organización debe definir una política para llevar a cabo la gestión de los pacientescomo procedimiento de soporte o apoyo del proceso asistencial, garantizando la conti-nuidad de éste a lo largo de las distintas fases del curso asistencial y la coordinación delos sectores de la actividad clínica.

El proceso de gestión de los pacientes incluirá la realización de actividades de soporte ala actividad asistencial tales como: la admisión, la gestión del alta, la gestión de las lis-tas de espera, la gestión de la historia clínica, la documentación, la programación qui-rúrgica, los traslados o la estadística.

CRITERIOS:

PAS 1.1 La organización posee una política de gestión de pacientes que garantizala adecuada prestación asistencial, elaborada por los profesionales, correctamentedifundida y actualizada.

Propósito El centro debe establecer normas y procedimientos de funcionamiento de aquellas acti-vidades que dan soporte al proceso asistencial tales como la admisión, la gestión delalta, la gestión de las listas de espera, la gestión de la historia clínica, la documentación,la programación quirúrgica, los traslados o la estadística.

PAS 1.2 La organización posee un sistema de captura de datos administrativos ágily seguro para la admisión, tanto urgente como programada, del paciente en el centro.

Propósito La organización debe establecer mecanismos para facilitar la admisión del paciente enel centro, agilizando la captura segura y fiable de datos administrativos, coordinando ysimplificando en lo posible el circuito de ingreso y adoptando medidas para reducir losperiodos de espera.

PAS 1.3 La organización dispone de mecanismos para que los pacientes dispongan deinformación relativa al funcionamiento del centro y sistemas de comunicación conel equipo asistencial.


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Propósito Se tiene establecido un procedimiento para orientar a los pacientes y familias a su lle-gada al centro. Este procedimiento, se desarrollará conjuntamente con los servicios asis-tenciales y contemplará horarios de funcionamiento de los servicios, agenda individua-lizada de los facultativos y dispositivo de contacto o profesional de referencia en elServicio.

PAS 1.4 El ingreso programado del paciente se realiza de manera coordinada entreel servicio clínico correspondiente y la Unidad de Documentación Clínica y Admisión delcentro.

Propósito El centro dispondrá de un procedimiento, previo a la admisión programada del pacien-te, para identificar, coordinar y disponer los recursos logísticos necesarios para unacorrecta asistencia del mismo.

PAS 1.5 Los servicios clínicos tienen definidos los criterios de inclusión de pacien-tes en sus unidades de ingreso basándose en los resultados de la evaluación inicial,correctamente difundidos.

Propósito La decisión de ingreso se basará en datos clínicos procedentes de una evaluación previarealizada por un profesional cualificado y autorizado por el centro. Los Servicios Clínicosdeben definir por escrito los criterios de ingreso y estos son conocidos y aplicados porlos facultativos.

PAS 1.6 La organización dispone de mecanismos para facilitar, al servicio clínico res-ponsable del proceso asistencial, la documentación clínica existente de los pacientes.En el caso de ingresos programados la historia clínica estará disponible en el serviciopreviamente a la llegada del paciente.

Propósito El procedimiento de ingreso establecerá los mecanismos de acceso a la historia clínicaprevia de los pacientes, definiendo los plazos de entrega de la documentación solicita-da.

PAS 1.7 El centro dispone de mecanismos para identificar y analizar las necesida-des asistenciales y socio-culturales del paciente.


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Propósito Se deben establecer mecanismos para identificar, durante la evaluación previa o deforma inmediata al ingreso, las necesidades del paciente, tanto las derivadas de su esta-do de salud como socio-culturales, adoptándose medidas para dar respuesta a las mis-mas.

PAS 1.8 La organización posee una política de alta de pacientes, elaborada por losprofesionales, correctamente difundida y actualizada.

Propósito La organización debe disponer de procedimientos que definan el contenido y documen-tación aportada al paciente en el momento del alta así como un mecanismo de comu-nicación a los profesionales responsables de su seguimiento que garantice la continui-dad de la asistencia.

PAS 1.9 La organización posee una política de éxitus de pacientes, elaborada por losprofesionales, correctamente difundida y actualizada.

Propósito La organización debe disponer de un procedimiento que regule la comunicación entrefamiliares y profesionales sanitarios responsables de la asistencia, del fallecimiento osituación extrema del paciente, garantizando la privacidad, confidencialidad y el respe-to a sus voluntades y convicciones. Se desarrollará un procedimiento para facilitar, si seprecisa, apoyo psicológico al entorno familiar del fallecido.

PAS.2 ACTIVIDAD ASISTENCIAL

PAS.2.1 PLANIFICACIÓN DE LA ASISTENCIA

La prestación asistencial que proporciona la organización, descansa sobre las actividadesde evaluación del paciente, tanto en el momento inicial de la atención como a lo largodel curso clínico evolutivo del mismo y al finalizar el proceso asistencial. Todo pacienteque acuda en demanda de asistencia a la organización, debe ser evaluado de manerapersonalizada en sus aspectos físico, psicológico y social, realizándose un diagnósticoinicial que servirá para establecer el plan asistencial a seguir. El plan establecido, se ree-valuará cuando sea necesario y regularmente durante el transcurso del proceso asisten-cial, en función de los cambios significativos en el estado del paciente, de los resultadosde las exploraciones que se le practiquen y de los cambios en su diagnóstico. Por último,


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el establecimiento realizará una evaluación final del estado del paciente y de los resul-tados de la asistencia prestada para planificar el alta.

Las actividades de evaluación del paciente se deben plasmar por escrito, y partiendo deestas diferentes evaluaciones, los médicos dispondrán de información para identificar yasignar prioridades asistenciales.

La organización debe planificar de forma apropiada la asistencia y los cuidados que vaa proporcionar al paciente. Para ello debe considerar, tanto sus necesidades clínicas,como las características específicas de la enfermedad, así como sus circunstancias per-sonales, que hacen que cada paciente viva de manera distinta la enfermedad. El meca-nismo básico para llevar a cabo una evaluación inicial que proporcione sustento a la pla-nificación de la asistencia, consiste en la realización de la anamnesis y la exploraciónfísica, que han de verse debidamente plasmadas documentalmente.

Tras la evaluación inicial, se elaborará un plan de asistencia individualizado para cadapaciente, que incluirá los objetivos asistenciales y las indicaciones diagnósticas y tera-péuticas iniciales así como el lugar, nivel y recursos precisos para la asistencia.

La planificación de la asistencia debe hacerse interdisciplinariamente, participando enella todos los profesionales necesarios para la consecución de los objetivos asistencialesy el propio paciente y su familia.

CRITERIOS:

*PAS 2.1.1 A todo paciente que demande asistencia se le realiza una evaluación ini-cial de su estado de salud físico y psicológico.

Propósito Los pacientes que acuden al servicio se evaluarán en relación a su estado de salud pre v i o ,motivo de asistencia, valoración psicológica y aspectos socio-cultura l e s, determinando lasnecesidades de asistencia y documentando dicha evaluación en la historia clínica.

*PAS 2.1.2 Todo paciente posee un facultativo responsable de su proceso asistencial.

Propósito Previa a la planificación de la asistencia, considerando las necesidades y característicasdel paciente, se le asigna a todo paciente un médico responsable para el desarrollo delproceso asistencial.


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PAS 2.1.3 Los resultados de la anamnesis y la exploración física del paciente sedocumentan en la historia clínica por el facultativo responsable del proceso asistencial.

Propósito El Servicio definirá la periodicidad y forma para realizar y documentar en la historia clí-nica la anamnesis y exploración física tras el ingreso de los pacientes teniendo en cuen-ta la situación clínica de los mismos.

PAS 2.1.4 El facultativo responsable del proceso asistencial del paciente establece losobjetivos terapéuticos y diagnósticos en base al juicio diagnóstico, reflejándose enla historia clínica.

Propósito Tras la evaluación inicial del paciente, teniendo en cuenta las circunstancias del mismo,se establecerán objetivos individualizados que serán la base para la elaboración del planasistencial del mismo, dejando constancia documental en la historia clínica.

*PAS 2.1.5 El facultativo responsable del proceso asistencial del paciente establece elplan diagnóstico y terapéutico basándose en los objetivos definidos y reflejándose enla historia clínica.

Propósito El Servicio desarrollará procedimientos para identificar y priorizar los procedimientos dediagnóstico, de tratamiento, de cuidados de enfermería y otros, necesarios para alcan-zar los objetivos previstos durante la asistencia del paciente. Este plan se documentaráen la historia clínica y servirá de guía para el resto de profesionales que participarán enla asistencia de un mismo paciente.

PAS 2.1.6 El plan terapéutico y diagnóstico del paciente es elaborado con la par-ticipación de los profesionales que conforman el equipo asistencial.

Propósito La planificación de la asistencia se realizará de manera interdisciplinaria y coordinada,con la participación de todos los profesionales necesarios para la consecución de losobjetivos asistenciales definidos.

PAS 2.1.7 El facultativo responsable del proceso asistencial del paciente define lasprestaciones y recursos adecuados para su asistencia, en función del plan terapéu-tico y diagnóstico establecido y de las necesidades socio-culturales del paciente.


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Propósito Una vez identificadas las necesidades individuales de asistencia y los recursos precisos,la organización dispondrá de un procedimiento para garantizar el ingreso del pacienteen el nivel asistencial adecuado a estas necesidades.

PAS 2.1.8 El facultativo responsable del proceso asistencial del paciente realiza unseguimiento de su evolución clínica, reflejándose en la historia clínica.

Propósito La evaluación del paciente incluye, al menos, las incidencias y variaciones en la evolu-ción del paciente junto con su valoración por el facultativo responsable, el razonamien-to motivado de las peticiones de estudios complementarios o indicaciones de trata-miento, la interpretación de los resultados de los estudios solicitados y la respuesta a lostratamientos prescritos, dejando constancia en la historia clínica.

PAS 2.1.9 El plan diagnóstico y terapéutico del paciente es reevaluado con laperiodicidad establecida o cuando la situación clínica lo requiera.

Propósito El Servicio desarrollará actividades de evaluación del curso clínico de los pacientes aten-didos y reevalúa periódicamente, o ante modificaciones de la situación o hallazgosimprevistos, el plan de asistencia inicialmente previsto.

PAS 2.1.10 La organización dispone de mecanismos para derivar al paciente cuandolos objetivos asistenciales no se ajustan a la cartera de servicios de la organización.

Propósito Cuando los recursos disponibles no cubren las necesidades de los pacientes, la organiza-ción establecerá un mecanismo para transferir la responsabilidad de la asistencia adeterminados servicios externos acordes a las necesidades del paciente o, si se precisa,procederá al traslado del paciente al nivel asistencial adecuado.

PAS 2.1.11 El Servicio posee protocolos y guías clínicas, elaborados por los profe-sionales implicados en su desarrollo, correctamente difundidos y actualizados en basea la evidencia científica.

Propósito Las actividades de evaluación clínica del paciente deberán estar basadas en protocolos


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de actuación y guías clínicas. Éstos serán conocidos y aplicados por los profesionalesimplicados en la asistencia del paciente.

PAS 2.1.12 El Servicio tiene definidos criterios de sospecha de abuso, violencia y/otendencia agresiva o suicida, correctamente difundidos.

Propósito El Servicio elaborará criterios de sospecha tendentes a identificar situaciones de abuso,violencia o tendencia suicida o agresiva. Estos criterios serán difundidos y aplicados porlos profesionales. Se dispone de un procedimiento para identificar necesidades de pobla-ciones de riesgo como niños y ancianos.

PAS 2.1.13 La organización dispone de mecanismos para identificar prolongacionesinnecesarias de la estancia del paciente, planificando adecuadamente el alta.

Propósito El Servicio debe de evitar prolongaciones innecesarias de la estancia del paciente, demanera que definirá mecanismos para identificar las causas que pueden originar estassituaciones.

PAS.2.2 PRESTACIÓN DE LA ASISTENCIA

La asistencia dispensada por la organización debe ser adecuada al perfecto desarrollo desu misión. Para ello debe contemplar el plan asistencial establecido y orientarse hacia laconsecución de los objetivos asistenciales establecidos en el mismo. Por otra parte, laasistencia debe dispensarse de manera lo suficientemente flexible como para permitir suadaptación a los cambios que pueda sufrir el estado del paciente, deducidos éstos de suevaluación continuada.

Otro aspecto básico en la correcta prestación de la asistencia, es el de la coordinaciónentre todos los niveles de la institución que participan en la misma. De la correcta orga-nización y funcionamiento de estos niveles dependerá una prestación asistencial de cali-dad.

CRITERIOS:

PAS 2.2.1 El Servicio posee una cartera de servicios correctamente difundida yactualizada.


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Propósito El Servicio identifica las necesidades de recursos de apoyo a la asistencia y dispondrá delequipamiento adecuado en base al volumen y tipo de actividad asistencial que preste.

*PAS 2.2.2 El Servicio está dirigido por un responsable encargado de su funciona-miento, siendo seleccionado en base a criterios definidos.

Propósito Existe un responsable, con formación adecuada, encargado de mantener la buena ges-tión y los controles internos del Servicio, a través de su trabajo con el personal de ges-tión, clínico, y administrativo.

PAS 2.2.3 El Servicio dispone de personal sanitario, técnico y administrativo apro-piado, en número y aptitudes, para garantizar una asistencia adecuada al paciente.

Propósito El Servicio identificará y cubrirá las necesidades y cualificaciones del personal sanitario,técnico y administrativo preciso para asegurar el correcto funcionamiento del Servicio.Se dispondrá de un plan de formación que incluirá a todo el personal.

PAS 2.2.4 El Servicio posee un manual de régimen interno, elaborado por los profe-sionales, correctamente difundido y actualizado.

Propósito El Servicio debe disponer de normas escritas elaboradas y aprobadas por los profesiona-les del Servicio, revisadas y actualizadas, elaboradas con la participación del personalmédico y de enfermería, que regulen y garanticen una adecuada organización y funcio-namiento de la asistencia prestada en las unidades del mismo, incluyendo los siguientesaspectos:

- responsabilidad y funciones de los diferentes profesionales en cada puesto de tra-bajo del Servicio.

- programación horaria de las actividades y tareas de carácter asistencial desarrolla-das en el Servicio.

- criterios para la cumplimentación de las historias clínicas, registros y documenta-ción en relación con la asistencia prestada.

PAS 2.2.5 El Servicio garantiza la aplicación de los protocolos y guías clínicas refe-rentes a los procesos de mayor prevalencia, riesgo y coste elevado.


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Propósito Los criterios de actuación diagnóstica y terapéutica para la atención de los procesos quese producen en una mayor proporción, los que mayor riesgo conllevan o tienen un costeelevado, estarán protocolizados, elaborados, aprobados y revisados periódicamente porel personal implicado en los mismos. Éstos serán difundidos y conocidos entre los pro-fesionales y se asegurará su aplicación.

*PAS 2.2.6 El Servicio dispone de mecanismos y recursos necesarios para garantizar laatención de los pacientes cuya situación clínica supone un riesgo vital.

Propósito El Servicio dispondrá de un inventario de carros de parada con y sin desfibrilador, con lalocalización en los diferentes espacios, basándose en la distancia y tiempo de llegada.Igualmente determinará un protocolo para el uso y contenido del carro de parada. Elpersonal será formado y tendrá competencia en su uso, adquiriendo los conocimientosde formación en resucitación cardiopulmonar. Los criterios de actuación diagnóstica yterapéutica para la atención de los procesos urgentes de mayor prevalencia, estarán pro-tocolizados, elaborados, aprobados y revisados periódicamente por el personal implica-do en los mismos. Se establecerán los tiempos de respuesta adecuados según la grave-dad de la situación. Esta información será difundida y conocida entre los profesionalesdel Servicio.

PAS 2.2.7 El Servicio dispone de mecanismos para el seguimiento y análisis periódi-co de los procesos y resultados asistenciales, identificando los parámetros significati-vos.

Propósito El seguimiento y evaluación de los procesos y resultados asistenciales se realizarámediante la monitorización de parámetros objetivos realizándose la monitorización delos mismos con la periodicidad definida por el Servicio.

PAS 2.2.8 El Servicio posee los recursos adecuados acordes a su cartera de servicios.

Propósito El Servicio provee los cuidados y dispone los recursos precisos para llevar a cabo en tiem-po y forma el plan asistencial previsto.


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PAS 2.2.9 El Servicio dispone de mecanismos para la coordinación de los profesiona-les que intervienen en el proceso asistencial de los pacientes, reflejándose su actua-ción en la historia clínica.

Propósito Para llevar a cabo el plan asistencial se precisa la participación de diferentes disciplinasy profesionales en diferentes etapas del proceso. El Servicio establecerá y aplicará unprocedimiento para coordinar y garantizar esta participación en el momento adecuadoe integrará sus valoraciones en la toma de decisiones, dejando registro documental enla historia clínica.

PAS 2.2.10 El Servicio dispone de mecanismos para la c o o rd i n a c i ó n de los pro f e s i o n a-les en la atención de los pacientes ectópicos ubicados en sus unidades de ingre s o .

Propósito En el caso de pacientes ectópicos deberá existir una coordinación entre los serviciosimplicados, definiéndose el reparto de responsabilidades de los profesionales implicadosen la asistencia de los mismos.

PAS 2.2.11 El Servicio posee protocolos para la atención a pacientes de riesgo y/ocon problemas de conducta, elaborados por los profesionales, correctamente difun-didos y actualizados.

Propósito El Servicio debe protocolizar la evaluación y asistencia específica e individualizada encasos de:

- niños o adolescentes - pacientes con trastornos emocionales o de comportamiento - casos de alcoholismo y drogodependencias - posibles víctimas de abusos o negligencias.

PAS.2.3 PROCESO DE ALTA

Como parte final en el proceso de prestación de la asistencia, la organización tras unaevaluación final de los resultados de la asistencia prestada, debe planificar de formaapropiada el alta del paciente contando con su opinión y evitando así prolongacionesinnecesarias de la estancia.

El documento del alta debe contener forzosamente, una valoración de todo el proceso


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incluyendo la indicación y descripción de los cuidados posteriores que permitan la nece-saria continuidad asistencial.

CRITERIOS:

PAS 2.3.1 El plan de alta se elabora en función de las necesidades, asistenciales ysocio-culturales, del paciente identificadas en su ingreso, siendo reevaluado a lolargo del proceso asistencial.

Propósito El Servicio debe disponer de un procedimiento para planificar el alta basada en las nece-sidades identificadas al ingreso. Esta planificación del alta se realizará desde el inicio dela asistencia, se organizará en colaboración con el propio paciente y su entorno familiary se reevaluará y modificará si procede durante el ingreso del mismo.

PAS 2.3.2 El Servicio dispone y aplica adecuadamente un procedimiento para el pro-ceso de alta de los pacientes, aprobado por la Dirección, elaborado por los profesiona-les, correctamente difundido y actualizado.

Propósito El Servicio establecerá las normas de actuación para el proceso de alta de los pacientes.Éstas serán elaboradas por los profesionales del Servicio y aprobadas por la Dirección delmismo, siendo adecuadamente conocidas y actualizadas.

PAS 2.3.3 Las deficiencias en el cumplimiento de los objetivos asistenciales sedocumentan en la historia clínica y en el informe de alta por el facultativo respon-sable del paciente.

Propósito El facultativo responsable identificará las deficiencias en el cumplimiento de aspectossignificativos de los objetivos asistenciales definidos, dejando constancia documental enla historia clínica. Asimismo, identificará las causas de estas situaciones y las incorpora-rá en el informe de alta.

PAS.3 ÁREAS DIAGNÓSTICASUna prestación asistencial de calidad exige el establecimiento de un diagnóstico preci-so como requisito previo a la formulación del oportuno plan terapéutico. Para ello laorganización debe contar con los recursos y procedimientos diagnósticos necesarios


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para la adecuada evaluación clínica del paciente. Su utilización debe estar basada enrazones objetivas y de evidencia clínica que los justifiquen. La solicitud de estudios debeacompañarse del correspondiente informe clínico justificativo que sirva de apoyo parala interpretación de los resultados por parte del especialista que los realiza, haciéndoseasí un uso apropiado y eficiente de estos medios.

PAS.3.1 SERVICIO DE LABORATORIO

La importancia que tienen los estudios analíticos para establecer el diagnóstico y surepercusión sobre la calidad de la asistencia es enorme. Cuando se establecen los crite-rios de calidad que debe asumir el Laboratorio, deben considerarse, uno a uno y en con-junto, todos los componentes del proceso asistencial que realiza, desde la toma y reco-gida de las muestras, pasando por los procedimientos establecidos y usados durante elprocesamiento y manipulación de las mismas, hasta los controles realizados para la eva-luación de la calidad clínico-analítica del Laboratorio.

Al frente del Servicio de Laboratorio debe haber un responsable, que además de asumirla organización y responsabilidad de su funcionamiento, procure la necesaria coordina-ción en su actuación con los servicios clínicos, estableciendo los contactos necesariospara ello y utilizando protocolos debidamente actualizados sobre indicación y realiza-ción de determinaciones y pruebas analíticas. Además el Servicio debe disponer de losnecesarios elementos de apoyo para la formación y consulta técnica, y de programas decontrol de calidad con una supervisión facultativa apropiada.

CRITERIOS:

PAS 3.1.1 El Servicio de Laboratorio posee una cartera de servicios correctamentedifundida y actualizada.

Propósito El Servicio de Laboratorio identificará las necesidades de recursos de apoyo al diagnós-tico y dispondrá del equipamiento adecuado en base al volumen y tipo de actividad asis-tencial que preste.

*PAS 3.1.2 El Servicio de Laboratorio está dirigido por un responsable encargado desu funcionamiento, siendo seleccionado en base a criterios definidos.

PAS 3.1.3 Las unidades funcionales integradas en el Servicio de Laboratorio poseenun responsable definido encargado de su gestión.


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Propósito Existe un responsable, con formación adecuada, encargado de mantener la buena ges-tión y los controles internos de cada una de las unidades funcionales que forman alServicio de Laboratorio, a través de su trabajo con el personal de gestión, clínico, y admi-nistrativo.

PAS 3.1.4 El Servicio de Laboratorio dispone de personal sanitario, técnico y admi-nistrativo apropiado, en número y aptitudes, para garantizar una asistencia adecuadaal paciente.

Propósito El Servicio de Laboratorio identificará y cubrirá las necesidades y cualificaciones del per-sonal sanitario, técnico y administrativo preciso para asegurar el correcto funciona-miento del Servicio. Se dispondrá de un plan de formación que incluirá a todo el perso-nal.

PAS 3.1.5 El Servicio de Laboratorio garantiza, durante el horario de funcionamientodel mismo, la presencia física de un facultativo responsable.

PAS 3.1.6 El Servicio de Laboratorio posee diferenciadas las áreas que lo integran,adecuando su distribución, instalaciones y equipamiento a la normativa vigente.

Propósito La organización identificará y dotará de espacios físicos al Servicio de Laboratorio, apro-piados a sus necesidades de funcionamiento y acordes a la legislación vigente. La distri-bución contemplará las siguientes áreas: área administrativa, área de obtención de espe-cimenes y recepción de éstos, área de análisis y procesado de muestras, área de limpie-za de material y eliminación de residuos, el área de apoyo, así como de un área de segu-ridad microbiológica en el caso de que se realice la manipulación de microorganismossusceptibles de formar aerosoles potencialmente infecciosos. La distribución de las mis-mas favorecerá los circuitos definidos previamente y las condiciones de habitabilidad(ventilación, temperatura, iluminación), de comunicación (soporte informático, megafo-nía, señalización) y de equipamiento, facilitando la actividad a realizar en cada uno deellas. Todas las áreas dispondrán de medidas y equipamiento para prevenir riesgos ygarantizar la seguridad en coordinación con el plan de seguridad del centro.

PAS 3.1.7 La solicitud de estudios diagnósticos al Servicio de Laboratorio está nor-malizada y difundida en toda la organización.


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Propósito La organización establecerá un procedimiento que regule la solicitud de los estudiosdiagnósticos, que sea elaborado por el Servicio de Laboratorio en colaboración con losservicios clínicos, aprobado por la Dirección, conocido y aplicado por el personal facul-tativo. El procedimiento definirá el contenido de la misma (datos personales del pacien-te y nombre y firma del médico responsable, datos clínicos relevantes para el servicio ounidad que efectúa el procedimiento, sospecha diagnóstica y tipo de estudio solicitado).

PAS 3.1.8 El Servicio de Laboratorio posee definidos los tiempos de respuesta de suactividad, tanto programada como urgente.

Propósito El Servicio de Laboratorio establecerá de acuerdo con los servicios clínicos, la demoramáxima para la emisión de los resultados de los estudios programados y para las deter-minaciones urgentes.

PAS 3.1.9 El Servicio de Laboratorio dispone y aplica adecuadamente un procedimien-to para la emisión del informe analítico obtenido.

Propósito El Servicio de Laboratorio ha de facilitar al facultativo solicitante un informe por escri-to de los resultados obtenidos, con una valoración clínica oportuna y previa valoraciónde los resultados obtenidos desde el punto de vista técnico (control de calidad) y bioló-gico (congruencia fisiopatológica, alarma por resultados improbables e interferenciastécnicas y medicamentosas). El informe contendrá al menos la siguiente información:identificación del Laboratorio, identificación del paciente, identificación del tipo deespécimen, identificación del solicitante y destinatario, número de identificación delinforme, fecha de obtención del espécimen y de emisión del resultado, resultado de ladeterminación analítica realizada, unidades de expresión de los resultados, límites dereferencia e identificación del facultativo responsable de la validación del informe. Estainformación ha de quedar incorporada a la toma de decisiones sobre la asistencia delpaciente, existiendo registro documental en la historia clínica.

PAS 3.1.10 El Servicio de Laboratorio dispone y aplica adecuadamente un procedi-miento para la transmisión adecuada y segura del informe analítico.

Propósito Existen mecanismos que aseguran que la transmisión de los resultados contenidos en el


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informe analítico se remite al profesional que solicita el diagnóstico y se garantiza laconfidencialidad de la información.

PAS 3.1.11 El Servicio de Laboratorio dispone de un mecanismo de comunicaciónnormalizado de los resultados críticos o incidencias que deban de ser comunicadasde inmediato.

Propósito El Servicio de Laboratorio tendrá establecido un procedimiento para comunicar, sindemora, resultados fuera de rango, críticos o de alarma o posibles incidencias acaecidasdurante las fases del proceso analítico a los profesionales responsables de la asistencia.

PAS 3.1.12 El Servicio de Laboratorio posee un sistema de información integral quegarantiza la confidencialidad y seguridad de los datos existentes en éste.

PropósitoSe deben establecer mecanismos que garanticen un sistema de información que unifi-que y controle el flujo de datos provenientes de todas las áreas: clínica, gestión depacientes, estadísticas, administración de personal, contabilidad y control de stocks. ElServicio de Laboratorio debe desarrollar e implantar procedimientos que limiten el acce-so a la información por parte de los diferentes niveles de responsabilidad.

PAS 3.1.13 El Servicio de Laboratorio posee un sistema de información que garanti-za la integridad de los datos, resultados analíticos e informes de calidad.

Propósito El Servicio de Laboratorio debe disponer de un sistema de almacenamiento de datos,tanto de los resultados de las determinaciones clínicas como de los informes de controlde calidad internos y externos, que garantice su conservación y acceso posterior deforma segura y confidencial, manteniéndose en el sistema durante un tiempo no infe-rior a dos años.

PAS 3.1.14 El Servicio de Laboratorio dispone de m e c a n i s m o s que garantizan la p re-vención d e contaminación ambiental en todas las fases de su actividad analítica.

Propósito El Servicio de Laboratorio desarrollará y aplicará normas y procedimientos y dispondráde equipamiento adecuado para garantizar la descontaminación ambiental (desconta-


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minación de las superficies de trabajo al menos una vez al día y del material de desechoinfeccioso) tanto en la fase preanalítica, como en la analítica y postanalítica. Estas nor-mas definirán al personal responsable, la metodología, los medios y la frecuencia de apli-cación.

PAS 3.1.15 El Servicio de Laboratorio asegura la adecuada conservación de los espe-cimenes durante el transporte y manipulación de los mismos.

Propósito Los mecanismos de transporte de muestras desde o hacia el Servicio de Laboratorio esta-rán normalizados. Estas normas contemplarán al menos los aspectos de la cadena defrío, condiciones de preservación de las muestras y bioseguridad.

PAS 3.1.16 El Servicio de Laboratorio asegura la correcta obtención de los especi-menes, identificando a la persona que realiza la extracción.

Propósito Se establecerán e implantarán normas que regulen la toma de muestras y comprendan:los procedimientos para la obtención de especimenes, preparación correcta del pacien-te, tipo y cantidad de muestras, requerimientos específicos de la muestra, así como loscriterios de rechazo y aceptación de las mismas. Se registrará el autor de la extracciónasí como las extracciones problemáticas (hemolizadas, no identificadas).

PAS 3.1.17 El Servicio de Laboratorio asegura la correcta identificación de los espe-cimenes en todas las fases de la actividad analítica.

Propósito Se aplicará un procedimiento para asegurar que todos los especimenes recibidos en elServicio de Laboratorio estén correctamente identificados de manera estricta para impe-dir la confusión.

PAS 3.1.18 El Servicio de Laboratorio dispone de criterios de selección de centrosperiféricos de toma de muestras.

Propósito El Servicio de Laboratorio definirá y documentará los requisitos y condiciones técnicas acumplir por sus centros periféricos de toma de muestras, acordes a la normativa vigen-te. Deben de contar con un área de extracciones y toma de muestras, una sala de espe-


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ra para los pacientes y los servicios higiénicos correspondientes. El material en contactocon especimenes biológicos será de un solo uso y establecerán un manual o protocolode extracción, toma y transporte de muestras.

PAS 3.1.19 El Servicio de Laboratorio posee un programa de control de calidadinterno que abarca todas las fases de su actividad analítica.

Propósito El Servicio de Laboratorio tendrá implantado un programa de calidad interno apropiadoal tipo, alcance y volumen de sus actividades. Los elementos de este programa estarándescritos en un manual de calidad, que deberá estar actualizado y difundido al personaldel Servicio. Se establecerán comprobaciones mensuales para cada procedimiento ana-lítico que evalúen su fiabilidad, validez, precisión, sensibilidad y especificidad y que con-temple: selección de sueros controles, criterios de aceptación o rechazo de controles yseries analíticas y método de cuantificación de la impresión analítica, verificando lasdesviaciones de los datos obtenidos y de los indicadores estadísticos utilizados. El pro-grama se monitorizará por un profesional responsable y los resultados de los controlesde calidad, así como las medidas correctoras que de éstos surjan, se registrarán y archi-varán durante un periodo mínimo de dos años.

PAS 3.1.20 El Servicio de Laboratorio posee un programa de control de calidadexterno para cada una de las determinaciones que realiza.

Propósito El Servicio de Laboratorio estará inscrito en un programa de control de calidad externopor lo menos seis meses antes de la acreditación, llevándose a cabo actividades de tes-tado y control con periodicidad mínima mensual, a ser posible, de todas las determina-ciones que contempla la cartera de servicios del Servicio y abarcando todas las fases desu actividad analítica. Las disciplinas que no cuenten con un control de calidad externoestarán incluidas en el control de calidad interno. El programa estará monitorizado porun profesional responsable y existirá un registro de los resultados de las evaluaciones deeste control de calidad.

PAS 3.1.21 El Servicio de Laboratorio implanta las medidas correctoras necesariastras el análisis de los resultados de los controles de calidad.

Propósito El Servicio de Laboratorio analizará y evaluará la información procedente del programa


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de control de calidad interno y externo, y desarrollará e implantará acciones correctorasde las deficiencias detectadas. Éstas deben de ser registradas y archivadas en el Serviciodurante un periodo mínimo de dos años.

PAS 3.1.22 El Servicio de Laboratorio aplica normas de protección y seguridad en lospacientes y en el personal sujeto a riesgo.

Propósito La organización establecerá normas de protección y seguridad, conforme a la normati-va vigente, que comprendan los requisitos mínimos que deben reunir las condiciones detrabajo para la protección de la seguridad y la salud de los trabajadores y las limitacio-nes o prohibiciones que afectarán a los procesos del Servicio.

PAS.3.2 SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

Resulta absolutamente imprescindible, si se quiere lograr una asistencia de calidad, larealización del estudio histopatológico vinculado al proceso asistencial para establecerla certeza en el diagnóstico y proporcionar una adecuada correlación entre las actua-ciones terapéuticas y sus fundamentos etiológicos, evidenciando a la vez la correspon-dencia entre los hallazgos clínicos y los patológicos.

Así pues, el Servicio de Anatomía Patológica debe llevar a cabo los procedimientos diag-nósticos adecuados sobre las piezas quirúrgicas, tejidos, muestras citológicas y cadáve-res, mediante protocolos actualizados de forma coordinada con los servicios clínicos,realizando sesiones interdisciplinarias y facilitando elementos de apoyo para la forma-ción y consulta técnica.

CRITERIOS:

PAS 3.2.1 El Servicio de Anatomía Patológica posee una cartera de servicios correc-tamente difundida y actualizada.

Propósito El Servicio de Anatomía Patológica identifica las necesidades de recursos de apoyo aldiagnóstico y dispondrá del equipamiento adecuado en base al volumen y al tipo deactividad asistencial que preste.

*PAS 3.2.2 El Servicio de Anatomía Patológica está dirigido por un responsableencargado de su funcionamiento, siendo seleccionado en base a criterios definidos.


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PAS 3.2.3 Las unidades funcionales integradas en el Servicio de Anatomía Patológicaposeen un responsable definido encargado de su gestión.

Propósito Existe un responsable, con formación adecuada, encargado de mantener la buena ges-tión y los controles internos de cada una de las unidades funcionales que forman alServicio de Anatomía Patológica, a través de su trabajo con el personal de gestión, clí-nico y administrativo.

PAS 3.2.4 El Servicio de Anatomía Patológica dispone de personal sanitario, técnicoy administrativo apropiado, en número y aptitudes, para garantizar una asistenciaadecuada al paciente.

Propósito El Servicio de Anatomía Patológica identificará y cubrirá las necesidades y cualificacio-nes del personal sanitario, técnico y administrativo preciso para asegurar el correctofuncionamiento del Servicio. Se dispondrá de un plan de formación que incluirá a todoel personal.

PAS 3.2.5 El Servicio de Anatomía Patológica posee diferenciadas las áreas que lointegran, adecuando su distribución, instalaciones y equipamiento a la normativavigente.

Propósito La organización identificará y dotará de espacios físicos al Servicio de AnatomíaPatológica, apropiados a sus necesidades de funcionamiento y acordes a la legislaciónvigente. La distribución contemplará las siguientes áreas: área administrativa, área derecepción de muestras, área de análisis y procesado de muestras, área de limpieza dematerial y eliminación de residuos y el área de apoyo. La distribución de las mismasfavorecerá los circuitos definidos previamente y las condiciones de habitabilidad (venti-lación, temperatura, iluminación), de comunicación (soporte informático, megafonía,señalización) y de equipamiento, facilitando la actividad a realizar en cada uno de ellas.Todas las áreas dispondrán de medidas y equipamiento para prevenir riesgos y garanti-zar la seguridad en coordinación con el plan de seguridad del centro.

PAS 3.2.6 La solicitud de estudios diagnósticos al Servicio de Anatomía Patológicaestá normalizada y difundida en toda la organización.


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Propósito La organización establecerá un procedimiento que regule la solicitud de un estudio diag-nóstico anatomo-patológico, que será elaborado por el Servicio de Anatomía Patológicaen colaboración con los servicios clínicos, aprobado por la Dirección, conocido y aplica-do por el personal facultativo y en el que se definirá el contenido de la misma (datospersonales del paciente y nombre y firma del médico responsable, datos clínicos rele-vantes para el servicio que efectúa el procedimiento, sospecha diagnóstica y tipo deestudio solicitado, estudios postmortem, biopsias y citologías).

PAS 3.2.7 El Servicio de Anatomía Patológica posee definidos los tiempos de res-puesta de su actividad, tanto programada como urgente.

Propósito El Servicio de Anatomía Patológica establecerá de acuerdo con los servicios clínicos, lademora máxima para la emisión de los resultados de los estudios programados y para lasdeterminaciones urgentes.

PAS 3.2.8 El Servicio de Anatomía Patológica dispone y aplica adecuadamente un pro-cedimiento para la emisión del informe diagnóstico obtenido.

Propósito El Servicio de Anatomía Patológica ha de facilitar al facultativo solicitante un informepor escrito de los resultados obtenidos, con una valoración clínica oportuna realizadapor el facultativo responsable. Esta información ha de quedar incorporada a la toma dedecisiones sobre la asistencia del paciente, existiendo registro documental en la historiaclínica.

PAS 3.2.9 El Servicio de Anatomía Patológica dispone y aplica adecuadamente un pro-cedimiento para la transmisión adecuada y segura del informe diagnóstico.

Propósito Existen mecanismos que aseguran que la transmisión de los resultados contenidos en elinforme analítico se remite al profesional que solicita el diagnóstico y se garantiza laconfidencialidad de la información.


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PAS 3.2.10 El Servicio de Anatomía Patológica dispone de un mecanismo de comu-nicación normalizado de los resultados críticos o incidencias que deban de sercomunicadas de inmediato.

Propósito El Servicio de Anatomía Patológica tendrá establecido un procedimiento para comuni-car, sin demora, resultados fuera de rango, críticos o de alarma o posibles incidenciasacaecidas durante las fases del proceso diagnóstico a los profesionales responsables dela asistencia.

PAS 3.2.11 El Servicio de Anatomía Patológica posee un sistema de información inte-g ra l que garantiza la confidencialidad y seguridad de los datos existentes en éste.

Propósito Se deben establecer mecanismos que garanticen un sistema de información que unifi-que y controle el flujo de datos provenientes de todas las áreas: clínica, gestión depacientes, estadísticas, administración de personal contabilidad y control de stocks. ElServicio de Anatomía Patológica debe desarrollar e implantar procedimientos que limi-ten el acceso a la información por parte de los diferentes niveles de responsabilidad.

PAS 3.2.12 El Servicio de Anatomía Patológica posee un sistema de información quegarantiza la integridad de los datos, resultados diagnósticos e informes de calidad.

Propósito El Servicio de Anatomía Patológica debe disponer de un sistema de almacenamiento dedatos, tanto de los resultados de las determinaciones diagnósticas como de los informesde control de calidad internos y externos, que garantice su conservación y acceso pos-terior de forma segura y confidencial, manteniéndose en el sistema durante un tiempono inferior a dos años.

PAS 3.2.13 El Servicio de Anatomía Patológica asegura la correcta identificación delos especimenes en todas las fases de su actividad diagnóstica.

Propósito El Servicio de Anatomía Patológica aplicará un procedimiento para asegurar que todoslos materiales biológicos estén correctamente identificados de manera estricta paraimpedir confusión en todas las fases del proceso diagnóstico.


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PAS 3.2.14 El Servicio de Anatomía Patológica asegura la adecuada conservación delas muestras durante el transporte y manipulación de las mismas.

Propósito Los mecanismos de transporte de muestras desde o hacia el Servicio de AnatomíaPatológica estarán normalizados. Estas normas contemplarán al menos los aspectos dela cadena de frío, condiciones de preservación de las muestras y bioseguridad.

PAS 3.2.15 El Servicio de Anatomía Patológica posee un programa de control decalidad interno que abarca todas las fases de su actividad diagnóstica.

Propósito El Servicio de Anatomía Patológica llevará a cabo en colaboración con los servicios clí-nicos un programa de monitorización y evaluación de la calidad de sus servicios, basa-do en criterios e indicadores objetivos que reflejen la concordancia clínico-patológica ysean periódicamente revisados.

PAS 3.2.16 El Servicio de Anatomía Patológica posee un programa de control decalidad externo.

Propósito El Servicio de Anatomía Patológica dispondrá de un programa de control de calidadexterno, llevándose a cabo actividades de testado y control con periodicidad mínimamensual. El programa estará monitorizado por un profesional responsable y existirá unregistro de los resultados de las evaluaciones de este control de calidad.

PAS 3.2.17 El Servicio de Anatomía Patológica implanta las medidas correctorasnecesarias tras el análisis de los resultados de los controles de calidad.

Propósito El Servicio de Anatomía Patología analizará y evaluará la información procedente delprograma de control de calidad interno y externo, y desarrollará e implantará accionescorrectoras de las deficiencias detectadas. Éstas deben de ser registradas y archivadas enel Servicio durante un periodo mínimo de dos años.

PAS 3.2.18 El Servicio de Anatomía Patológica aplica normas de protección y segu-ridad en el personal sujeto a riesgo.


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Propósito La organización establecerá normas de protección y seguridad, conforme a la normati-va vigente, que comprendan los requisitos mínimos que deben reunir las condiciones detrabajo para la protección de la seguridad y la salud de los trabajadores y las limitacio-nes o prohibiciones que afectarán a los procesos del Servicio.

PAS.3.3 SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO Y MEDICINA NUCLEAR

Gracias a los avances técnicos experimentados, el diagnóstico por la imagen se ha con-vertido en uno de los recursos de mayor eficacia clínica.

Los Servicios de Diagnóstico por la Imagen y Medicina Nuclear, con su responsable alfrente, realizarán los estudios precisos con protocolos actualizados y basados en la evi-dencia para un adecuado diagnóstico, garantizando la seguridad de los pacientes y delpersonal del centro.

Todos los estudios y pruebas de diagnóstico por la imagen se informarán sistemática-mente y de conformidad con la indicación clínicamente razonada de la unidad peticio-naria, facilitarán elementos de apoyo para la formación y consulta técnica y se coordi-narán con las demás unidades clínicas, realizando sesiones interdisciplinares.

CRITERIOS:

PAS 3.3.1 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear posee una cartera deservicios correctamente difundida y actualizada.

Propósito El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear identificará las necesidades derecursos de apoyo al diagnóstico y dispondrá del equipamiento adecuado en base alvolumen y tipo de actividad asistencial que preste.

* PAS 3.3.2 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear está d i r i g i d o por un re s p o n-s a b l e e n c a rgado de su funcionamiento, siendo s e l e c c i o n a d o en base a criterios definidos.

Propósito Existe un responsable, con formación adecuada, médico especialista en Radiología oradiodiagnóstico con experiencia contrastada, encargado de mantener la buena gestióny los controles internos del Servicio, a través de su trabajo con el personal de gestión,clínico, y administrativo.


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PAS 3.3.3 Las unidades funcionales integradas en el Servicio de Radiodiagnóstico yMedicina Nuclear poseen un responsable definido encargado de su gestión.

Propósito Existe un responsable, con formación adecuada, encargado de mantener la buena ges-tión y los controles internos de cada una de las unidades funcionales que forman alServicio de Anatomía Patológica, a través de su trabajo con el personal de gestión, clí-nico, y administrativo. Cada especialidad está a cargo de un médico especialista con ladebida experiencia: Radiología Intervencionista, Radiología Odontológica, Ecografía yE c o d o p p l e r, Ecocard i o g rafía, Ecografía Intervencionista, To m o g rafía Axial Computarizada,Tomografía Axial Computarizada Intervencionista, Resonancia Nuclear Magnética.

PAS 3.3.4 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear dispone de personalsanitario, técnico y administrativo apropiado, en número y aptitudes, para garanti-zar una asistencia adecuada al paciente.

Propósito El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear identificará y cubrirá las necesida-des y cualificaciones del personal sanitario, técnico y administrativo preciso para asegu-rar el correcto funcionamiento del Servicio. Se dispondrá de un plan de formación queincluirá a todo el personal.

PAS 3.3.5 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear garantiza, durante elhorario de funcionamiento del mismo, la presencia física de un facultativo responsa-ble.

PAS 3.3.6 Las unidades intervencionistas del Servicio de Radiodiagnóstico y MedicinaNuclear posee diferenciadas las áreas que lo integran, adecuando su distribución,instalaciones y equipamiento al volumen de su actividad.

Propósito Las unidades intervencionistas del Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclearcomo son, Radiología intervencionista, Ecografía intervencionista y Tomografía AxialComputarizada, entre otras, cuentan con un área de recuperación para la asistencia prey post estudio que garantiza la confidencialidad y confort del paciente, así como delequipamiento e instalaciones necesarias para su actividad.

PAS 3.3.7 La solicitud de estudios diagnósticos al Servicio de Radiodiagnóstico yMedicina Nuclear está normalizada y difundida en toda la organización.


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Propósito La organización establecerá un procedimiento que regule la solicitud de un estudio diag-nóstico, que sea elaborado por el Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear encolaboración con los Servicios Clínicos, aprobado por la Dirección, conocido y aplicadopor el personal facultativo. El procedimiento definirá el contenido de la misma (datospersonales del paciente y nombre y firma del médico responsable, datos clínicos rele-vantes para el servicio o unidad que efectúa el procedimiento, sospecha diagnóstica ytipo de estudio solicitado).

PAS 3.3.8 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear posee definidos los tiem-pos de respuesta de su actividad, tanto programada como urgente.

Propósito El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear establecerá de acuerdo con los ser-vicios clínicos, la demora máxima para la emisión de los resultados de los estudios pro-gramados y para las determinaciones urgentes.

PAS 3.3.9 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear dispone y aplica adecua-damente un procedimiento para la emisión del informe diagnóstico obtenido.

Propósito El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear ha de facilitar al facultativo solici-tante un informe por escrito de los resultados obtenidos, con una valoración clínicaoportuna, realizada por el facultativo responsable. El Servicio de Radiodiagnóstico yMedicina Nuclear implantará normas y procedimientos que aseguran la interpretaciónde los estudios por especialistas en Radiodiagnóstico, garantizándose la disponibilidadde los informes en los plazos definidos. Las normas definirán aquellas situaciones en lasque se remita el estudio sin el informe (condiciones de emergencia y con específica soli-citud del médico actuante). Esta información ha de quedar incorporada a la toma dedecisiones sobre la asistencia del paciente, existiendo registro documental en la historiaclínica.

PAS 3.3.10 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear dispone y aplica ade-cuadamente un procedimiento para la transmisión adecuada y segura del informediagnóstico.


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Propósito Existen mecanismos que aseguran que la transmisión de los resultados contenidos en elinforme diagnóstico se remite al profesional que solicita el diagnóstico y se garantiza laconfidencialidad de la información.

PAS 3.3.11 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear dispone de un meca-nismo de comunicación normalizado de los resultados críticos o incidencias quedeban de ser comunicadas de inmediato.

Propósito El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear tendrá establecido un procedimien-to para comunicar, sin demora, resultados fuera de rango, críticos o de alarma o posi-bles incidencias acaecidas durante las fases del proceso analítico a los profesionales res-ponsables de la asistencia.

PAS 3.3.12 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear dispone de un meca-nismo para satisfacer las peticiones urgentes.

Propósito El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear debe de dar respuesta tanto a lasdemandas programadas como a las urgentes, estableciendo, un circuito normalizadopara la atención de éstas últimas, así como la demora máxima para la emisión de losresultados.

PAS 3.3.13 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear posee un sistema deinformación integral que garantiza la confidencialidad y seguridad de los datosexistentes en éste.

Propósito Se deben establecer mecanismos que garanticen un sistema de información que unifiquey controle el flujo de datos provenientes de todas las áreas: clínica, gestión de pacientes,e s t a d í s t i c a s, administración de personal contabilidad y control de stocks. El Servicio deRadiodiagnóstico y Medicina Nuclear debe desarrollar e implantar procedimientos quelimiten el acceso a la información por parte de los diferentes niveles de responsabilidad.


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PAS 3.3.14 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear posee un sistema deinformación que garantiza la integridad de los datos, resultados diagnósticos einformes de calidad.

Propósito El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear debe disponer de un sistema dealmacenamiento de datos, tanto de los resultados de las determinaciones diagnósticascomo de los informes de control de calidad internos y externos, que garantice su con-servación y acceso posterior de forma segura y confidencial, manteniéndose en el siste-ma durante un tiempo no inferior a dos años.

PAS 3.3.15 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear posee protocolos deindicación de los estudios diagnósticos, elaborados por los profesionales, correcta-mente difundidos y actualizados.

Propósito El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear elaborará, con la participación de losservicios clínicos y la supervisión de la Dirección, protocolos de indicación de estudiosradiológicos y gammagráficos, en los que se definan criterios de priorización de los mis-mos y contenido mínimo de información clínica disponible del paciente, que sean cono-cidos y aplicados por los profesionales del centro.

PAS 3.3.16 El paciente recibe la información necesaria en aquellas técnicas que pre-cisen preparación previa para el estudio diagnóstico.

Propósito El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear dispondrá y aplicará un procedi-miento para garantizar que el paciente reciba información relativa a los estudios querequieran alguna preparación previa, dispondrá de instrucciones escritas y actualizadasy se detallará la preparación necesaria de forma simple e inteligible. Asimismo se acla-rarán las dosis y horarios de los medicamentos que deben eventualmente ser ingeridoso aplicados previamente. Las instrucciones contarán además con el nombre del centro,dirección, teléfono y horarios de atención al público.

PAS 3.3.17 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear asegura la correctapreparación de los pacientes para el estudio diagnóstico.


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Propósito Se establecerá un procedimiento para comprobar previamente a la realización de losestudios que la preparación de los pacientes es correcta. En caso de estudios de altacomplejidad o de patologías seleccionadas, se efectuará anamnesis a efectos de laobtención de datos que permitan incrementar la eficacia de los procedimientos técnicosy la fiabilidad de los resultados. Se entregará a los pacientes camisón o vestimenta simi-lar limpia y adecuada para los estudios que así lo requieran y se utilizarán accesorios deposicionamiento y protección suficientes y adecuados para los estudios que lo precisen.

PAS 3.3.18 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear asegura la correctaidentificación de los estudios en todas las fases de su actividad diagnóstica.

Propósito El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear aplicará un procedimiento de iden-tificación de estudios que minimicen la posibilidad de errores. Los chasis dispondrán deventana o serán identificados con números, códigos de barras o cualquier otro meca-nismo que asegure la correlación de los pacientes y estudios.

PAS 3.3.19 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear asegura la prevenciónde la contaminación del material utilizado en todas las fases de su actividad diag-nóstica.

Propósito Se desarrollarán procedimientos para garantizar que el material contaminado que puedaser reutilizado, reciba previamente a su limpieza un tratamiento en autoclave o equiva-lente en recipientes impermeables que contengan cantidades suficientes y adecuadas dedesinfectantes. El personal conocerá y aplicará estos procedimientos.

PAS 3.3.20 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear posee un programa decontrol de calidad interno que abarca todas las fases de su actividad diagnóstica.

Propósito Se desarrollará un adecuado control de calidad interno estableciendo criterios para: lacalibración de los equipos según cronogramas y metodologías acordes con sus respecti-vas especificaciones técnicas; selección, evaluación, adecuación y reemplazo de las téc-nicas de procesamiento de acuerdo con criterios científicos actualizados y resultadosobtenidos. Se dispondrá de registros claros y fidedignos de los controles que se realizan.El sistema de registro asegurará la recuperación de los datos y su análisis estadístico.


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PAS 3.3.21 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear posee un programa decontrol de calidad externo.

Propósito El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear está inscrito en un programa de con-trol de calidad externo, llevándose a cabo actividades de testado y control con periodi-cidad mínima mensual. Las disciplinas que no cuenten con un control de calidad exter-no estarán incluidas en el control de calidad interno. El programa estará monitorizadopor un profesional responsable y existirá un registro de las evaluaciones de este controlde calidad.

PAS 3.3.22 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear implanta las medidascorrectoras necesarias tras el análisis de los resultados de los controles de calidad.

Propósito El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear analizará y evaluará la informaciónprocedente del programa de control de calidad interno y externo, y desarrollará eimplantará acciones correctoras de las deficiencias detectadas. Éstas deben de ser regis-tradas y archivadas en el Servicio durante un periodo mínimo de dos años.

PAS 3.3.23 El Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear aplica normas deradioprotección en los pacientes y el personal sujeto a riesgo.

Propósito La organización establecerá normas de ra d i o p rotección para los pacientes y el personal delServicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear, conforme a la normativa vigente, quec o m p rendan: descripción de los elementos de dosimetría y su utilización obligatoria por elp e rsonal sujeto al riesgo, intervención en emerg e n c i a s, monitorización de la exposiciónocupacional, seguridad radiológica de las instalaciones y niveles de dosis de re f e rencia.

PAS.4 ÁREAS TERAPÉUTICAS Y/O DE SOPORTE

PAS.4.1 SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

Los grandes avances experimentados por la cirugía descansan sobre el paralelo desarro-llo de los procedimientos anestésicos, sin los cuales no sería posible la actividad quirúr-gica en su actual estado y la práctica de otras técnicas diagnósticas y terapéuticas decarácter invasivo.


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No obstante lo anterior, la utilización de tales procedimientos requiere especiales pre-cauciones destinadas a conseguir el mantenimiento de las funciones vitales durante suaplicación.

El centro que realice actividad quirúrgica dentro de su prestación asistencial, debe dis-poner de los recursos adecuados para su práctica. Entre ellos los que proporcionensoporte a los procedimientos y técnicas anestésicas. Para la aplicación de estos procedi-mientos y técnicas, deberá realizarse una evaluación previa del paciente, una meticulo-sa planificación y un estricto control durante la misma, evaluándola tanto al ingresocomo al alta de la zona de reanimación post-anestésica.

CRITERIOS:

PAS 4.1.1 El Servicio de Anestesiología posee una cartera de servicios correctamen-te difundida y actualizada.

Propósito El Servicio de Anestesiología identifica las necesidades de recursos de apoyo al diagnos-tico y dispondrá del equipamiento adecuado en base al volumen y al tipo de actividadasistencial que preste.

*PAS 4.1.2 El Servicio de Anestesiología está dirigido por un responsable encargadode su funcionamiento, siendo seleccionado en base a criterios definidos.

PAS 4.1.3 Las unidades funcionales integradas en el Servicio de Anestesiología pose-en un responsable definido encargado de su gestión.

Propósito Existe un responsable, con formación adecuada, encargado de mantener la buena ges-tión y los controles internos de cada una de las unidades funcionales que forman alServicio de Anestesiología, a través de su trabajo con el personal de gestión, clínico, yadministrativo.

PAS 4.1.4 El Servicio de Anestesiología dispone de personal sanitario y administra t i v oa p ropiado, en número y aptitudes, para garantizar una asistencia adecuada al paciente.

Propósito El Servicio de Anestesiología identificará y cubrirá las necesidades y cualificaciones del pers o-nal sanitario y administrativo preciso para asegurar el correcto funcionamiento del Servicio.


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PAS 4.1.5 El Servicio de Anestesiología realiza una evaluación preanestésica de cadapaciente.

Propósito Los pacientes a quienes se les realice algún procedimiento anestésico (incluyendo seda-ción con o sin analgesia) tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones derivadas desu uso o administración. Para disminuir en lo posible estos riesgos, el Servicio deAnestesiología ha de establecer un mecanismo que le proporcione la información clíni-ca previa y relevante de cada paciente y que le permita seleccionar, administrar y moni-torizar de forma segura la prestación más adecuada al mismo, cuantificando el procedi-miento anestésico. Toda la información recabada así como el resultado de la evaluacióndebe quedar documentada en la historia clínica. Su contenido mínimo será el siguiente:

- datos de identificación y ubicación o procedencia del paciente- antecedentes clínicos de interés para la administración de la anestesia - resumen de enfermedades anteriores, patología actual asociada, tratamiento actual

y otros datos de interés que pudieran influir en la elección de la anestesia - tipo de anestesia prevista- datos importantes de exploración física, analítica y exploraciones complementarias- cuantificación del riesgo ponderado y conclusiones.

PAS 4.1.6 El paciente recibe la información previa necesaria relativa al procedi-miento anestésico al que va a ser sometido.

Propósito El Servicio de Anestesiología tiene que establecer mecanismos para asegurar que lainformación recibida por el paciente y su familia relativa a los beneficios, riesgos y alter-nativas posibles al procedimiento propuesto es suficiente para que éste pueda dar, orevocar, su consentimiento al mismo.

PAS 4.1.7 El Servicio de Anestesiología realiza la monitorización del procedimientoanestésico en cada paciente.

Propósito La situación clínica de los pacientes sometidos a un procedimiento anestésico impide laadecuada comunicación de éstos con los profesionales responsables de su asistencia. Porello se debe establecer un mecanismo de monitorización, acorde al tipo y complejidaddel acto anestésico, que permita conocer en todo momento el estado clínico del pacien-te para garantizar un soporte fisiológico ajustado a sus necesidades. Se debe dejar cons-


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tancia en la historia clínica para facilitar la continuidad de la asistencia una vez finali-zado el procedimiento. Su contenido mínimo será el siguiente:

- datos de identificación, ubicación o procedencia del paciente - datos de talla, peso, posición, diagnóstico e intervención - medicación preanestésica utilizada y balance hídrico- datos relativos a anestesia regional - registro de constantes vitales monitorizadas - tipo de respiración, diuresis, fracción de oxígeno inspirado y saturación de oxígeno.

PAS 4.1.8 El Servicio de Anestesiología realiza la evaluación postanestésica de cadapaciente.

Propósito La recuperación postanestésica de los pacientes conlleva la necesidad de adecuar lamonitorización y soporte al cambio continuo que se produce durante esta fase. Parafacilitar esta actuación, la organización debe disponer de espacios físicos concretos,dotados de equipamiento adecuado a las necesidades de estos pacientes y con profe-sionales capacitados para prestar este tipo de asistencia. Toda actuación o procedimien-to realizado en esta área debe quedar reflejado en la historia clínica para facilitar la con-tinuidad de la asistencia con otros profesionales o servicios. Su contenido mínimo seráel siguiente:

- datos de identificación del paciente.- quirófano de procedencia, técnica anestésica e intervención realizada- perfusiones y medicaciones administradas- anotaciones referentes al seguimiento del estado de conciencia, motilidad, respira-

ción, dolor, constantes vitales y pérdidas - observaciones del médico - observaciones de enfermería

PAS 4.1.9 El Servicio de Anestesiología dispone de un mecanismo para el alta de lospacientes sometidos a procedimiento anestésico, elaborado por los profesionales,correctamente difundido y actualizado.

Propósito Para dar el alta a los pacientes, el Servicio de Anestesiología debe establecer un proce-dimiento para garantizar que el estado clínico de los pacientes es conforme a criteriosespecíficos definidos por el Servicio. En dicho procedimiento, se deben definir los res-ponsables de proporcionar el alta, médico especialista en Anestesiología, así como los


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criterios objetivos necesarios para establecerla. El cumplimiento de estos criterios asícomo el facultativo responsable del alta del paciente quedarán reflejados en la historiaclínica del paciente.

PAS 4.1.10 El Servicio de Anestesiología posee protocolos de indicación de los pro-cedimientos anestésicos, elaborados por los profesionales, correctamente difundidos yactualizados.

Propósito El Servicio de Anestesiología deberá desarrollar una política dirigida a unificar criteriosen la selección del procedimiento anestésico más adecuado a la patología y situaciónclínica de los pacientes. Esta política ha de sustentarse en el conocimiento científicoactualizado, y el juicio diagnóstico así como el cumplimiento de los criterios definidos,debiendo quedar documentados en la historia clínica del paciente.

PAS.4.2 SERVICIO QUIRÚRGICO

Los avances experimentados en los últimos tiempos por la cirugía han sido extraordina-rios. Cada vez son más y más importantes las entidades patológicas que admiten unasolución quirúrgica adecuada y precisa. Los nuevos procedimientos técnicos apoyadosen las cada vez más complejas tecnologías, permiten un tratamiento más efectivo y porsupuesto más eficiente de la enfermedad, aportando un mayor nivel de calidad en laasistencia y por ende de satisfacción en el paciente, último destinatario de la misma.

El desarrollo del procedimiento quirúrgico re q u i e re partir de un diagnóstico previo queestablezca la necesidad de su aplicación y tras ello, el establecimiento de un plan de asis-tencia basado en la evidencia y en las necesidades del paciente en todas las fases y su par-ticipación activa, dado el riesgo que suele llevar aparejado, así como la actuación coord i-nada con las demás especialidades, tanto médicas como de diagnóstico y de soporte.

La organización que preste tal actividad debe disponer de los recursos necesarios parallevarla a cabo, de forma proporcional a su cartera de servicios y de tal manera que entodo caso queden garantizados unos niveles apropiados de eficacia y seguridad.

Los procedimientos quirúrgicos necesarios para la asistencia al paciente los debe deter-minar el cuadro médico especializado, en función de la evidencia científica, consideran-do los datos aportados por la historia clínica y el estado físico del paciente, basándoseen el diagnóstico y considerando los riesgos y beneficios de la intervención y las opcio-nes alternativas, contando siempre con la participación activa del paciente.


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CRITERIOS:

PAS 4.2.1 El Servicio o Unidad Quirúrgica posee una cartera de servicios correcta-mente difundida y actualizada.

Propósito El Servicio o Unidad Quirúrgica identifica las necesidades de recursos de apoyo al diag-nostico y dispondrá del equipamiento adecuado en base al volumen y al tipo de activi-dad asistencial que preste.

*PAS 4.2.2 El Servicio o Unidad Quirúrgica está dirigido por un responsable encarga-do de su funcionamiento, siendo seleccionado en base a criterios definidos.

PAS 4.2.3 Las unidades funcionales integradas en el Servicio o Unidad Quirúrgicaposeen un responsable definido encargado de su gestión.

Propósito Existe un responsable, con formación adecuada, encargado de mantener la buena ges-tión y los controles internos de cada una de las unidades funcionales que forman alServicio o Unidad Quirúrgica, a través de su trabajo con el personal de gestión, clínico,y administrativo.

PAS 4.2.4 El Servicio o Unidad Quirúrgica dispone de personal sanitario y adminis-trativo apropiado, en número y aptitudes, para garantizar una asistencia adecuada alpaciente.

Propósito El Servicio o Unidad Quirúrgica identificará y cubrirá las necesidades y cualificacionesdel personal sanitario y administrativo preciso para asegurar el correcto funcionamien-to del mismo.

PAS 4.2.5 El Servicio o Unidad Quirúrgica posee diferenciadas las áreas que lo inte-gran, adecuando su distribución, instalaciones y equipamiento a sus necesidades yvolumen asistencial.

Propósito La organización identificará y dotará de espacios físicos al Servicio/Unidad Quirúrgica,apropiados a sus necesidades de funcionamiento y acordes a su volumen asistencial. Losquirófanos tendrán el diseño adecuado, siendo el piso liso, sólido y fácil de limpiar. La


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distribución de las áreas favorecerá los circuitos de zona limpia y sucia y las condicionesde habitabilidad, comunicación y de equipamiento, facilitando la actividad a realizar encada una de ellas.

PAS 4.2.6 El Servicio o Unidad Quirúrgica dispone y aplica procedimientos paragarantizar la asepsia de los quirófanos y del instrumental que se emplea.

Propósito El Servicio o Unidad Quirúrgica deberá desarrollar y aplicar normas y procedimientospara asegurar la asepsia en las instalaciones de quirófanos e instrumental a emplear.Asimismo, el personal debe de adoptar las medidas adecuadas tales como el lavado qui-rúrgico de manos y el empleo de la vestimenta quirúrgica.

PAS 4.2.7 El Servicio o Unidad Quirúrgica posee protocolos de indicación de los pro-cedimientos quirúrgicos, elaborados por los profesionales, correctamente difundidos yactualizados.

Propósito El Servicio o Unidad Quirúrgica deberá desarrollar una política dirigida a unificar crite-rios en la selección del procedimiento quirúrgico o invasivo más adecuado a la patolo-gía y situación clínica de los pacientes. Esta política ha de sustentarse en el conoci-miento científico actualizado, y el juicio diagnóstico así como el cumplimiento de loscriterios definidos, debiendo quedar documentados en la historia clínica del paciente.

PAS 4.2.8 Las fases del procedimiento quirúrgico son coordinadas por el equipoasistencial del paciente.

Propósito La realización de un procedimiento quirúrgico o invasivo seleccionado requiere la parti-cipación, coordinada, de diferentes profesionales. Para ello, el Servicio o UnidadQuirúrgica ha de establecer mecanismos que permitan documentar que dicho procedi-miento se efectúa en el momento adecuado, con la preparación correcta del paciente ycon la disponibilidad de profesionales y recursos necesarios.

PAS 4.2.9 El paciente recibe la información previa necesaria relativa al procedi-miento quirúrgico al que va a ser sometido.


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Propósito El Servicio o Unidad Quirúrgica tiene que establecer mecanismos para asegurar que lainformación recibida por el paciente y su familia relativa a la necesidad, beneficios, ries-gos y alternativas posibles al procedimiento propuesto, es suficiente para que éste puedadar, o revocar, su consentimiento al mismo.

PAS 4.2.10 El facultativo responsable del procedimiento quirúrgico del paciente esta-blece un plan de asistencia pre, per y postquirúrgico del mismo.

Propósito El resultado de la evaluación previa a la realización del procedimiento ha de permitir pla-nificar la asistencia más adecuada a las necesidades específicas de cada paciente. Dichaplanificación, elaborada de forma multidisciplinar, ha de quedar documentada en la his-toria clínica para que sea conocida por el resto de profesionales que van a participar enla asistencia de ese paciente.

PAS 4.2.11 El Servicio o Unidad Quirúrgica realiza la evaluación postquirúrgica decada paciente.

Propósito La organización dispondrá de los re c u rsos necesarios y tendrá establecido un pro c e d i-miento de monitorización y vigilancia de los pacientes postquirúrg i c o s, que le permitaadecuar el soporte asistencial a los cambios que puedan ocurrir durante esa fase. Pa ra faci-litar esta actuación, la organización debe disponer de espacios físicos concre t o s, dotadosde equipamiento adecuado a las necesidades de estos pacientes y con profesionales capa-citados para prestar ese tipo de asistencia. Toda actuación o procedimiento realizado enesta fase debe quedar reflejado en la historia clínica para facilitar la continuidad de la asis-tencia con otros profesionales o servicios. Su contenido mínimo será el siguiente:

- datos de identificación y de ubicación o procedencia del paciente- equipo quirúrgico- diagnóstico postoperatorio- intervención realizada y protocolo quirúrgico con pauta orientativa en margen izquierd o- otros datos de interés como pieza/s extirpadas, biopsias, etc.

PAS.4.3 SERVICIO DE FARMACIA

La administración y utilización de medicamentos requieren unos criterios de indicaciónobjetivos y unas normas de organización y sistematización para garantizar las condicio-nes de seguridad y eficacia en los pacientes.


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La prescripción de medicamentos debe permitir en todo caso la identificación del médi-co prescriptor y los datos básicos de la misma. Por otra parte, debe apoyarse en unainformación clara y comprensible al paciente, de todos sus términos. Debe permitirigualmente la detección de los posibles efectos adversos o tóxicos que se puedan pro-ducir. El médico que realiza la prescripción debe evaluar su efectividad y prestar aten-ción a la aparición de posibles efectos secundarios e interacciones medicamentosas enel curso del tratamiento.

El centro debe disponer de los recursos farmacológicos adecuados a las característicasde su prestación y que permitan un eficaz y seguro manejo terapéutico de los pacien-tes.

El Servicio de Farmacia debe disponer de normas escritas y protocolos que regulen suactividad de forma coordinada con las demás unidades, ha de llevar el registro y controlde actividad y evaluar la calidad del servicio.

CRITERIOS:

PAS 4.3.1 El Servicio de Farmacia posee una cartera de servicios correctamentedifundida y actualizada.

Propósito El Servicio de Farmacia identifica las necesidades de recursos de apoyo al diagnóstico ydispondrá del equipamiento adecuado en base al volumen y al tipo de actividad asis-tencial que preste.

*PAS 4.3.2 El Servicio de Farmacia está dirigido por un responsable encargado de sufuncionamiento, siendo seleccionado en base a criterios definidos.

PAS 4.3.3 Las unidades funcionales integradas en el Servicio de Farmacia poseen unresponsable definido encargado de su gestión.

Propósito Existe un responsable, con formación adecuada, encargado de mantener la buena gestióny los controles internos de cada una de las unidades funcionales que forman al Servicio deFarmacia, a través de su trabajo con el personal de gestión, clínico, y administrativo.

PAS 4.3.4 El Servicio de Farmacia dispone de personal sanitario, técnico y administra t i-vo apropiado, en número y aptitudes, para garantizar una asistencia adecuada al paciente.


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Propósito El Servicio de Farmacia identificará y cubrirá las necesidades y cualificaciones del perso-nal sanitario, técnico y administrativo preciso para asegurar el correcto funcionamientodel Servicio.

PAS 4.3.5 El Servicio de Farmacia posee un sistema de dispensación individualiza-da de medicamentos en dosis unitarias.

Propósito Para garantizar en lo posible una administración de medicamentos segura y eficiente, elServicio de Farmacia debe desarrollar procedimientos que garanticen la dispensaciónindividualizada de medicamentos en dosis unitarias, a las dosis adecuadas, en elmomento oportuno y al paciente correcto y establecer mecanismos de control sobredichos procedimientos.

PAS 4.3.6 El Servicio de Farmacia identifica a los pacientes con errores de medica-ción y problemas relacionados con la medicación.

Propósito El Servicio de Farmacia debe identificar en base a criterios establecidos a aquellospacientes con errores de medicación y/o problemas relacionados con la medicación,potenciales o reales, registrando dicha actuación y realizando un seguimiento cuandoproceda.

PAS 4.3.7 La organización posee una política de uso racional de los medicamen-tos, plasmada en la guía farmacoterapéutica, elaborada por los profesionales, correc-tamente difundida y actualizada.

Propósito El Servicio de Farmacia debe de aplicar normas y procedimientos para la correcta utili-zación de los medicamentos. En éstos, se establecerán criterios para la selección, adqui-sición, dispensación y administración de medicamentos, plasmados en una guía farma-coterapéutica. Ésta es el resultado de un proceso multidisciplinario de selección demedicamentos y de consenso sobre la política de utilización de los mismos en el centroy su área de influencia.

La guía farmacoterapéutica dispone de la siguiente información: grupo terapéutico delprincipio activo; nombre genérico; formas farmacéuticas disponibles; dosis; vías de


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administración; si procede, velocidad de perfusión, osmolaridad y calorías; posologíausual; dosis máximas; nombre comercial; características especiales de conservación, dis-pensación y administración; información complementaria: indicaciones y contraindica-ciones, interacciones, incompatibilidades, efectos adversos más notables y peligrosos;normativas generales de información acerca del funcionamiento del Servicio deFarmacia, prescripción, dispensación, y otras condiciones de utilización y administraciónde medicamentos así como de inclusión y exclusión de los mismos; índice por nombregenérico y comercial y grupos terapéuticos.

También incluye protocolos, criterios de utilización de medicamentos y criterios de sus-titución directa e intercambio terapéutico. Es actualizada con una periodicidad óptimaanual y máxima trienal. Existirá asimismo, un procedimiento específico para garantizarla dispensación de medicamentos no incluidos en la guía farmacoterapéutica cuandoson prescritos por un facultativo y existe evidencia científica para su prescripción.

PAS 4.3.8 El Servicio de Farmacia posee protocolos farmacoterapéuticos, elabora-dos por los profesionales, correctamente difundidos y actualizados.

Propósito El Servicio de Farmacia debe disponer de protocolos farmacoterapéuticos que garanti-cen una prescripción y administración uniforme, acorde a la evidencia científica y segu-ra para los pacientes. La protocolización ha de ser elaborada de forma multidisciplinar,revisada periódicamente y difundida entre los profesionales. Los protocolos farmacote-rapéuticos se integran en el diseño de vías/guías clínicas del centro y área de salud

PAS 4.3.9 La prescripción de medicamentos está normalizada y protocolizada entoda la organización.

Propósito La prescripción del medicamento se debe realizar sólo por personal facultativo, por escri-to, de forma legible, debidamente datada y firmada, especificando para cada medica-mento el nombre del principio activo o marca comercial, la forma de presentación, ladosis indicada y la pauta de administración.

PAS 4.3.10 El paciente recibe la información previa necesaria relativa al tratamientofarmacológico al que va a ser sometido.


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Propósito El Servicio de Farmacia tiene que establecer mecanismos para asegurar que la informa-ción recibida por el paciente y su familia relativa a la necesidad, beneficios, riesgos yalternativas posibles al tratamiento farmacológico propuesto es suficiente para maximi-zar el cumplimiento farmacoterapéutico.

PAS 4.3.11 El Servicio de Farmacia posee un programa de notificación voluntaria dereacción adversa al medicamento, elaborado por los profesionales, correctamentedifundido y actualizado.

Propósito El Servicio de Farmacia debe implantar un procedimiento para detectar reaccionesadversas a medicamentos. Se informa periódicamente a la Comisión de Farmacia yTerapéutica de las reacciones adversas al medicamento identificadas y notificadas y losresultados de estas comunicaciones serán evaluados periódicamente y se utilizarán paraincrementar el conocimiento de los profesionales.

PAS 4.3.12 El Servicio de Farmacia dispone de un mecanismo para garantizar el con-trol y seguridad de los medicamentos existentes en el centro.

Propósito El Servicio de Farmacia establecerá mecanismos para garantizar, conforme a la ley y nor-mativa, el control y seguridad de los medicamentos de urgencia, de los estupefacientesy psicótropos así como la medicación disponible en las unidades de ingreso y botiquinesdel centro. Este control y seguridad se realizará de forma coordinada entre el Servicio deFarmacia y los diferentes servicios clínicos.

PAS 4.3.13 El Servicio de Farmacia posee un sistema de localización de la medica-ción existente en el centro, que permite su retirada o inmovilización en caso de alerta.

Propósito El Servicio de Farmacia establecerá un procedimiento para garantizar la localización,retirada e inmovilización de medicamentos en caso de comunicación por el organismocorrespondiente. Este procedimiento asegura el control por el Servicio de Farmacia decualquier medicamento presente en el centro.

PAS 4.3.14 El Servicio de Farmacia dispone de un mecanismo para el control, dispen-sación y destrucción de las muestras de investigación clínica.


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Propósito El Servicio de Farmacia junto con el Comité Ético de Investigación Clínica, estableceráun procedimiento para garantizar que el uso de medicamentos en fase de investigaciónes conforme a la ley.

PAS 4.3.15 El Servicio de Farmacia posee un sistema de información integral quegarantiza la confidencialidad y seguridad de los datos existentes en éste.

Propósito Se deben establecer mecanismos que garanticen un sistema de información que unifi-que y controle el flujo de datos provenientes de todas las unidades funcionales que for-man el Servicio de Farmacia. El Servicio de Farmacia debe desarrollar e implantar proce-dimientos que limiten el acceso a la información por parte de los diferentes niveles deresponsabilidad.

PAS.4.4 UNIDAD DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

La atención nutricional y dietética dispensada al paciente resulta un elemento tera p é u t i-co de importancia y re q u i e re como punto de partida para su aplicación, la evaluación pre-via del estado nutricional del paciente, la identificación de sus necesidades y el estable-cimiento de unos objetivos específicos nutricionales según una planificación adecuada.

La organización, en función de sus propias características, deberá contar con los recur-sos adecuados para prestar una atención nutricional y dietética planificada, estandari-zada y apropiada a los pacientes que atiende.

Esta atención nutricional debe realizarse de manera multidisciplinar y coordinada entrelos distintos profesionales médicos, de enfermería y de dietética que aportan su partici-pación al proceso.

CRITERIOS:

PAS 4.4.1 La Unidad de Nutrición y Dietética posee una cartera de servicios correc-tamente difundida y actualizada.

Propósito La Unidad de Nutrición y Dietética identifica las necesidades de recursos de apoyo aldiagnóstico y dispondrá del equipamiento adecuado en base al volumen y al tipo deactividad asistencial que preste.


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*PAS 4.4.2 La Unidad de Nutrición y Dietética está dirigida por un responsable encar-gado de su funcionamiento, siendo seleccionado en base a criterios definidos.

Propósito Existe un responsable, con formación adecuada, encargado de mantener la buena ges-tión y los controles internos de la Unidad, a través de su trabajo con el personal de ges-tión, clínico, y administrativo.

PAS 4.4.3 La Unidad de Nutrición y Dietética dispone de personal sanitario, técnicoy administrativo apropiado, en número y aptitudes, para garantizar una asistenciaadecuada al paciente.

Propósito La Unidad de Nutrición y Dietética identificará y cubrirá las necesidades y cualificacio-nes del personal sanitario, técnico y administrativo preciso para asegurar el correctofuncionamiento del Servicio. Se dispondrá de un plan de formación que incluirá a todoel personal.

PAS 4.4.4 La Unidad de Nutrición y Dietética realiza una evaluación del estadonutricional de cada paciente, estableciendo un plan nutricional adecuado a sus nece-sidades.

Propósito La Unidad de Nutrición y Dietética debe de establecer un procedimiento para estimar elestado nutricional de los pacientes, identificar la necesidad de aportaciones nutriciona-les, y elaborar un plan nutricional, adaptado a prescripciones estandarizadas por pato-logías.

PAS 4.4.5 El plan nutricional del paciente es re e v a l u a d o con la periodicidad establecida.

Propósito La Unidad de Nutrición y Dietética definirá, mediante un procedimiento, la periodicidady alcance de la reevaluación de las necesidades nutricionales de los pacientes.

PAS.4.5 SERVICIO DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA

Existen muchas patologías que producen una disminución funcional del paciente. El tra-tamiento rehabilitador va dirigido a procurar la recuperación más completa y la mayorreintegración posible del paciente en su medio familiar, social y laboral. Para instaurar


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este tratamiento hay que evaluar, cuanto antes mejor, las necesidades de rehabilitaciónde los pacientes y establecer de forma individualizada los objetivos y las actuacionesnecesarias para su recuperación según un plan desarrollado de forma interdisciplinariapor profesionales cualificados, que garantice que los procedimientos especiales de reha-bilitación se utilizan de manera adecuada y segura.

El centro debe disponer de los recursos y procedimientos adecuados a la prestación asis-tencial que provee, para proporcionar una adecuada prestación del tratamiento rehabi-litador, necesario para el logro de la máxima reintegración familiar, laboral y social de lospacientes.

CRITERIOS:

PAS 4.5.1 El Servicio de Rehabilitación y Medicina Física posee una cartera de servi-cios correctamente difundida y actualizada.

Propósito El Servicio de Rehabilitación y Medicina Física identifica las necesidades de recursos deapoyo al diagnóstico y dispondrá del equipamiento adecuado en base al volumen y altipo de actividad asistencial que preste.

* PAS 4.5.2 El Servicio de Rehabilitación y Medicina Física está d i r i g i d o por un re s p o n-s a b l e e n c a rgado de su funcionamiento, siendo s e l e c c i o n a d o en base a criterios definidos.


PAS 4.5.3 El Servicio de Rehabilitación y Medicina Física dispone de personal sanita-rio, técnico y administrativo apropiado, en número y aptitudes, para garantizar unaasistencia adecuada al paciente.

Propósito El Servicio de Rehabilitación y Medicina Física identificará y cubrirá las necesidades ycualificaciones del personal sanitario, técnico y administrativo preciso para asegurar elcorrecto funcionamiento del Servicio. Se dispondrá de un plan de formación que inclui-rá a todo el personal.


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PAS 4.5.4 El Servicio de Rehabilitación y Medicina Física realiza una evaluación de lasnecesidades de tratamiento rehabilitador de cada paciente, estableciendo un plan detratamiento rehabilitador adecuado a éstas.

Propósito El Servicio de Rehabilitación y Medicina Física establecerá un procedimiento para valo-rar las necesidades de tratamiento rehabilitador de los pacientes, identificando aspectosderivados de su situación clínica y de su estado físico, intelectual y emocional, así comode sus circunstancias personales, familiares y sociales que puedan influir en los resulta-dos. El facultativo responsable del tratamiento rehabilitador elaborará un plan de asis-tencia, donde establecerá objetivos personalizados, contenido de la información aporta-da al paciente y logros o fracasos esperables en la consecución de los objetivos. Este planse desarrollará en el ámbito adecuado y en colaboración con el paciente y su familia.

PAS 4.5.5 El plan de tratamiento rehabilitador del paciente es reevaluado con laperiodicidad establecida.

Propósito El Servicio de Rehabilitación y Medicina Física definirá, mediante un procedimiento, laperiodicidad y alcance de la reevaluación de las necesidades rehabilitadoras de lospacientes.

PAS 4.5.6 El Servicio de Rehabilitación y Medicina Física posee protocolos de indica-ción de los procedimientos de rehabilitación, elaborados por los profesionales, correc-tamente difundidos y actualizados.

Propósito El Servicio de Rehabilitación y Medicina Física dispondrá de protocolos que normalicenlos procedimientos que le sean de aplicación, los requisitos que justifican el uso de estosprocedimientos, especialidades a las que va dirigida y funciones y responsabilidades delos diferentes profesionales que participen.

PAS.4.6 SERVICIO DE HEMOTERAPIA

El centro que para su prestación asistencial lo necesite, debe disponer de los mediosnecesarios para una administración rápida, eficaz y sobre todo segura, de sangre y deri-vados hemoterapéuticos a los pacientes.

La obtención de los productos debe realizarse según protocolos normalizados y basados


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en la evidencia, tendentes a evitar cualquier riesgo infeccioso y de compatibilidad. Suconservación y su administración serán las adecuadas y se realizarán garantizando lasmáximas condiciones de seguridad en evitación de cualquier riesgo infeccioso y de com-patibilidad, para lo que deberán seguirse y aplicarse los protocolos y la normativa corres-pondiente.

CRITERIOS:

PAS 4.6.1 El Servicio de Hemoterapia posee una cartera de servicios correctamentedifundida y actualizada.

Propósito El Servicio de Hemoterapia identifica las necesidades de recursos de apoyo al diagnósti-co y dispondrá del equipamiento adecuado en base al volumen y al tipo de actividadasistencial que preste.

*PAS 4.6.2 El Servicio de Hemoterapia está dirigido por un responsable encargado desu funcionamiento, siendo seleccionado en base a criterios definidos.


PAS 4.6.3 El Servicio de Hemoterapia dispone de personal sanitario, técnico y admi-nistrativo apropiado, en número y aptitudes, para garantizar una asistencia adecuadaal paciente.

Propósito El Servicio de Hemoterapia identificará y cubrirá las necesidades y cualificaciones del per-sonal sanitario, técnico y administrativo preciso para asegurar el correcto funcionamien-to del Servicio. Se dispondrá de un plan de formación que incluirá a todo el personal.

PAS 4.6.4 El Servicio de Hemoterapia dispone de mecanismos que aseguran la dispo-nibilidad de recursos hemoterápicos adecuados a su volumen asistencial.

PropósitoEl Servicio de Hemoterapia establecerá mecanismos que garanticen la disponibilidad dederivados sanguíneos conforme a su volumen y capacidad de asistencia, incluyendo un


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procedimiento de aprovisionamiento si las necesidades sobrepasan a los recursos dispo-nibles.

PAS 4.6.5 El Servicio de Hemoterapia posee una política de uso de sangre y deri-vados sanguíneos, elaborada por los profesionales, correctamente difundida y actuali-zada.

Propósito La política relativa al uso de sangre y derivados incluirá criterios de selección de donan-tes así como normas y procedimientos relativos a la manipulación, almacenamiento, dis-tribución y administración de los mismos.

PAS 4.6.6 El Servicio de Hemoterapia posee protocolos de indicación para la admi-nistración de los principales productos hemoterápicos, elaborados por los profesiona-les, correctamente difundidos y actualizados.

Propósito El Servicio de Hemoterapia establecerá guías y protocolos de uso de productos hemote-rápicos que garanticen criterios unificados en su indicación. Estos protocolos serán ela-borados de forma multidisciplinar, se basarán en la evidencia científica disponible yserán conocidos por los profesionales del centro.

PAS.4.7 SERVICIO DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

Las sustancias radiactivas y las radiaciones ionizantes en su aplicación terapéutica, supo-nen un potencial riesgo para los pacientes. Por ello, para su aplicación necesitan unaplanificación detallada y una utilización rigurosa basada en criterios científicos objeti-vos de indicación y respetando la normativa de aplicación en cuanto a las dosis y lassuperficies de administración.

La organización que lo precise en función de su prestación, deberá contar con los recur-sos precisos para la aplicación segura y eficaz de los tratamientos de oncología radiote-rápica, para alcanzar los objetivos terapéuticos establecidos.

CRITERIOS:

PAS 4.7.1 El Servicio de Oncología Radioterápica posee una cartera de servicioscorrectamente difundida y actualizada.


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Propósito El Servicio de Oncología Radioterápica identifica las necesidades de recursos de apoyo alos tratamientos con radiaciones ionizantes y dispondrá del equipamiento adecuado enbase al volumen y al tipo de actividad asistencial que preste.

*PAS 4.7.2 El Servicio de Oncología Radioterápica está dirigido por un responsableencargado de su funcionamiento, siendo seleccionado en base a criterios definidos.


PAS 4.7.3 El Servicio de Oncología Radioterápica dispone de personal sanitario, téc-nico y administrativo apropiado, en número y aptitudes, para garantizar una asis-tencia adecuada al paciente.

Propósito El Servicio de Oncología Radioterápica identificará y cubrirá las necesidades y cualifica-ciones del personal sanitario, técnico y administrativo, así como de facultativos físicos,preciso para asegurar el correcto funcionamiento del Servicio. Se dispondrá de un plande formación que incluirá a todo el personal.

PAS 4.7.4 El Servicio de Oncología Radioterápica posee protocolos para la indica-ción y aplicación con fines terapéuticos de las radiaciones ionizantes, elaborados porlos profesionales, correctamente difundidos y actualizados.

Propósito El Servicio de Oncología Radioterápica establecerá guías y protocolos para la aplicaciónde radiaciones ionizantes que garanticen criterios unificados en su indicación. Estos pro-tocolos serán elaborados de forma multidisciplinar, se basarán en la evidencia científicadisponible y serán conocidos y aplicados por los profesionales del Servicio.

PAS 4.7.5 El facultativo responsable del tratamiento con radiaciones ionizantes delpaciente establece un plan terapéutico para la asistencia del mismo.

Propósito Para garantizar el uso correcto de las radiaciones se elaborará para cada paciente un


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plan terapéutico que incorporará las distribuciones de dosis (dosimetría) y las simula-ciones precisas de control.

PAS 4.7.6 El Servicio de Oncología Radioterápica dispone y utiliza medios adecuadospara la aplicación terapéutica, su planificación, y para la manipulación, transporte,uso y eliminación de los isótopos radiactivos garantizando la seguridad del personaly de los pacientes, así como la eficacia terapéutica a los pacientes.

Propósito El Servicio de Oncología Radioterápica establecerá mecanismos precisos para garantizarlas correctas indicaciones terapéuticas y la adecuada aplicación terapéutica, tras suexacta planificación. Se incluirán procedimientos para asegurar tanto una correcta cali-bración dosimétrica de los equipos como la adecuada y segura manipulación, transpor-te, uso y eliminación de materiales radiactivos, conforme a la normativa vigente.

PAS.4.8 SERVICIO DE URGENCIAS

La organización elaborará y aplicará un plan asistencial de urgencia para cada pacienteque lo necesite, en el que, partiendo de una evaluación inicial del proceso urgente, y susnecesidades, se realiza su clasificación y priorización y acto seguido se proveen los recur-sos necesarios para su adecuada atención.

CRITERIOS:

PAS 4.8.1 El Servicio de Urgencias posee una cartera de servicios correctamentedifundida y actualizada.

Propósito El Servicio de Urgencias identifica las necesidades de recursos de apoyo a la asistencia ydispondrá del equipamiento adecuado en base al volumen y tipo de actividad asisten-cial que preste.

*PAS 4.8.2 El Servicio de Urgencias está dirigido por un responsable encargado de sufuncionamiento, siendo seleccionado en base a criterios definidos.



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PAS 4.8.3 El Servicio de Urgencias dispone de personal sanitario, técnico y admi-nistrativo apropiado, en número y aptitudes, para garantizar una asistencia adecuadaal paciente.

Propósito El Servicio de Urgencias identificará y cubrirá las necesidades y cualificaciones del per-sonal sanitario, técnico y administrativo preciso para asegurar el correcto funciona-miento del Servicio. Se dispondrá de un plan de formación que incluirá a todo el perso-nal.

PAS 4.8.4 El Servicio de Urgencias dispone de un reglamento de régimen internoactualizado.

Propósito El Servicio de Urgencias debe disponer de un reglamento difundido y conocido que esta-blezca los criterios de organización y funcionamiento del personal definiendo los distin-tos niveles de responsabilidad y que atienda los siguientes aspectos:

- organigrama, línea de responsabilidad y funciones del personal incluidos los resi-dentes

- registro de pacientes, traslado y alta - cumplimentación de partes judiciales y demás documentos y certificaciones lega-

les - cuidados a menores y a pacientes inconscientes sin acompañante. - Manejo y custodia de las pertenencias de los pacientes - control de circulación interna de personas.

PAS 4.8.5 A todo paciente que demande asistencia urgente se le realiza una evalua-ción inicial de su estado de salud.

Propósito El Servicio de Urgencias establecerá un procedimiento de evaluación inmediata, segúncriterios protocolizados, para determinar la naturaleza y gravedad del motivo de asis-tencia, priorizándose la atención basándose en la complejidad y gravedad del proceso.Será realizado por profesionales con la cualificación y experiencia necesarias.

PAS 4.8.6 El Servicio de Urgencias posee un sistema de clasificación de pacientesen función de la gravedad clínica.


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Propósito Se debe priorizar la asistencia del paciente atendiendo a criterios protocolizados y con-sensuados por los profesionales. Existirá un procedimiento donde se identifiquen losniveles de atención, estableciendo, para cada uno de ellos, la definición, tipo de pacien-tes incluidos, características de la atención y los recursos asistenciales necesarios. Éstosdeben ser revisados periódicamente y difundidos entre los profesionales.

PAS 4.8.7 El Servicio de Urgencias dispone de un mecanismo para derivar alpaciente con carácter inmediato cuando las necesidades asistenciales del paciente nopueden ser satisfechas por el centro.

Propósito Si los servicios o recursos y el nivel de cuidados requeridos no pueden ser dispensadospor el centro, se procederá al traslado inmediato del paciente a un centro apropiado congarantía de la estabilidad clínica durante el mismo.

PAS 4.8.8 El facultativo responsable del proceso asistencial urgente del paciente esta-blece un plan diagnóstico y terapéutico para la asistencia del mismo.

Propósito El plan de asistencia urgente debe incluir los problemas y necesidades identificadas enel paciente así como las actuaciones diagnósticas y terapéuticas indicadas. Éste debeestar documentado en la historia clínica del paciente.

PAS 4.8.9 El Servicio de Urgencias garantiza la implantación y aplicación de los pro-tocolos y guías clínicas referentes a los procesos de mayor prevalencia, riesgo y coste.

Propósito Los criterios de actuación diagnóstica y terapéutica para la atención de los procesosurgentes de mayor prevalencia, estarán protocolizados, elaborados, aprobados y revisa-dos periódicamente por el personal implicado en los mismos. Éstos serán difundidos yconocidos entre los profesionales, comprendiendo como mínimo:

- parada cardio-respiratoria - shock - hemorragias - intoxicaciones - deshidratación en el niño - politraumatizados - comas.


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PAS 4.8.10 El Servicio de Urgencias posee definidos los tiempos de respuesta para laasistencia.

Propósito El Servicio de Urgencias debe definir los procesos urgentes de mayor relevancia y pre-valencia asignándoles límites temporales para su adecuado desarrollo.

PAS 4.8.11 El Servicio de Urgencias posee diferenciadas las áreas que lo integran,adecuando su distribución, instalaciones y equipamiento al volumen asistencial.

Propósito El Servicio de Urgencias debe definir y dotar de la infraestructura y equipamiento nece-sarios para garantizar la asistencia individualizada de los enfermos, disponiendo de:

- entrada diferenciada y claramente señalizada, accesible para peatones y vehículosbajo techado

- área de clasificación y selección - cuartos de observación suficientes para estancias inferiores a 12 horas y área para

cuidados críticos - área asistencial adecuada con quirófanos, salas de yesos y curas suficientes - área de recepción y de espera con aseos y teléfono para acompañantes - oxígeno y vacío en puestos de observación y medios para administrarlo - equipos de ventilación mecánica incluyendo conductos de aire, bolsa de respiración

manual y ventilador - desfibrilador cardiaco sincronizado - equipo de control- monitorización respiratorio y cardíaco - tubos laringoscópicos y endotraqueales - equipo de succión traqueobronquial y gástrica - tratamiento farmacológico de reanimación - conexión a fuerza eléctrica alternativa.

PAS 4.8.12 El Servicio de Urgencias posee los recursos de apoyo al diagnóstico ade-cuados a su cartera de servicios.

PropósitoEl Servicio de Urgencias debe disponer de recursos propios o externos que den soportea la asistencia de los pacientes que acuden en demanda de atención urgente, conformesa su cartera de servicios y a las necesidades de la demanda.


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PAS 4.8.13 El Servicio de Urgencias dispone de un mecanismo para garantizar la con-tinuidad y confidencialidad de la información a los pacientes atendidos.

Propósito El Servicio de Urgencias dispondrá de normas y procedimientos que garanticen la con-fidencialidad de la información que se facilita a pacientes y familiares asistidos deurgencia para lo cual:

- dispondrá de espacio físico para informar a pacientes y familiares en privado trasla valoración inicial del enfermo

- existirá un sistema de información inmediata y confidencial del resultado de lasexploraciones y pruebas complementarias

- existirán sistema de información periódica confidencial de la evolución de lospacientes asistidos en los cuartos de observación

- existirán controles de cumplimiento del deber de información urgente al usuario.

8 . CONTINUIDAD DE LA ASISTENCIA( C A S )

CAS.1. ACCESO A LA ASISTENCIA ADECUADA E INTEGRADACAS.2. CONTINUIDAD Y COORDINACIÓN DE LA ASISTENCIA

DENTRO DEL CENTROCAS.3. DERIVACIÓN A OTROS CENTROSCAS.4. CONTINUIDAD ASISTENCIA AL ALTACAS.5. CONTINUIDAD CON LA ATENCIÓN PRIMARIA

C O N T I N U I D A D D E L A A S I S T E N C I A

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CAS.1 ACCESO A LA ASISTENCIA ADECUADA E INTEGRADA

La complejidad de los modernos sistemas asistenciales se traduce en una gran diversi-dad de estructuras distribuidas por el territorio. Esta heterogeneidad de estructuras asis-tenciales tiene su correlato en lo variado y múltiple de las demandas de la población,condicionadas por modernos procesos de urbanización, movilidad social e informaciónsanitaria.

La organización sanitaria debe considerar los servicios que presta como parte de un sis-tema integral e integrado de lugares, servicios, profesionales sanitarios y niveles de asis-tencia sin discontinuidad ni compartimentos estancos. Esto supone la adecuación con-tinua del nivel y tipo de servicio médico, de salud o social a las necesidades del pacien-te, persiguiendo la consecución del objetivo asistencial último de restaurar o procurar lasalud del paciente.

La organización debe garantizar el acceso de los pacientes al tipo adecuado de asisten-cia basándose en los resultados de sus procedimientos de evaluación. La asistencia ade-cuada contempla las necesidades del paciente, el lugar apropiado de asistencia y lacapacidad del centro para dispensarla.

El paciente, tanto si acude al establecimiento en demanda de atención sanitaria como sies conducido a éste urgentemente o transferido desde otra institución, debe ser evalua-do de forma personalizada en sus aspectos físico, psicológico y social. Partiendo de estaevaluación se establece un primer diagnóstico y en consecuencia con él un plan asis-tencial que establece el curso asistencial por el que debe encaminarse el paciente,debiendo ser el establecimiento quien garantice todas las actuaciones acordes con dichoplan y en su caso, la organización debe ser consciente de sus posibilidades y limitacio-nes para recurrir a soluciones alternativas que en todo caso garanticen el adecuadocumplimiento del objetivo asistencial.

CRITERIOS:

CAS 1.1 La organización dispone y aplica adecuadamente un procedimiento en el quese establecen los criterios de admisión de pacientes, así como los criterios de deriva-ción a/desde otros centros con los que se mantiene una coordinación adecuada.


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Propósito La organización debe disponer de un procedimiento donde se establezcan los criteriosde preadmisión de los pacientes programados, donde se recoja la definición de la infor-mación que deben recibir los pacientes, los estudios preoperatorios que debe disponer laorganización y las pruebas complementarias requeridas. Se definirán cada uno de losservicios que el centro puede admitir. El centro debe conocer y divulgar los contenidosde servicios que exceden a su competencia, y saber cómo y dónde remitir estos pacien-tes, a fin de procurar la atención en lugar idóneo para ellos. El centro debe disponer demecanismos de coordinación con centros y servicios de su entorno para la atención deestos pacientes.

CAS 1.2 El centro dispone y aplica adecuadamente procedimientos establecidos para lacontinuidad asistencial domiciliaria del paciente que incluyen criterios organizati-vos, asistenciales, educativos y sociales.

Propósito El centro para la aplicación de la atención a domicilio como parte de la continuidad asis-tencial, deberá desarrollar procedimientos multidisciplinares entre médicos, enfermerasy trabajador social, que permitan una adecuación de las indicaciones, criterios organi-zativos, protocolos asistenciales y fundamentalmente los criterios para la comunicaciónen todo momento de los pacientes con el centro y sus profesionales, así como criterioseducativos para el paciente y la familia que permitan una valoración de signos y sínto-mas de alarma. La situación social de los pacientes requerirá una evaluación especialpara la incorporación al programa.

CAS 1.3 La organización dispone de mecanismos para conseguir que las demoras enlos procedimientos quirúrgicos sean mínimas, informando al paciente, cuando pro-ceda, de las causas de la espera.

Propósito La organización debe disponer planes de asistencia para conseguir la atención en sumomento necesario de los procedimientos quirúrgicos con carácter de preferencia queafectan a la seguridad vital de los pacientes o cursen con incapacidad, menoscabo ydolor. La organización dispondrá de planes consistentes para facilitar la cirugía en untiempo determinado.


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CAS.2 CONTINUIDAD Y COORDINACIÓN DE LA ASISTENCIADENTRO DEL CENTRO

La organización debe garantizar una asistencia sanitaria al paciente de carácter conti-nuado, acorde con sus necesidades específicas de cuidados, en función de los objetivosfijados en el plan asistencial, adaptándose a los cambios del estado del paciente.

Igualmente debe garantizar que existe una buena coordinación y comunicación entrelos profesionales y los servicios o departamentos que participan en la asistencia alpaciente a lo largo de su proceso asistencial.

La asistencia deberá ser coordinada a lo largo de todas sus fases: el ingreso, la evalua-ción, el diagnóstico, el tratamiento y el traslado o alta, contrastando en cada una deestas fases las necesidades del paciente con la utilización de los recursos apropiados yconsiguiendo una transición fluida entre los distintos niveles de actividad asistencial dela organización.

CAS 2.1 La organización garantiza una continuidad asistencial homogénea y decalidad entre los distintos niveles de atención, durante todo el proceso asistencial.

Propósito La organización permitirá una atención continua dentro de la organización y los dife-rentes niveles de atención, sin fallos o descensos en los niveles de calidad, asegurandouna atención homogénea y uniforme en las diferentes salas, unidades o servicios. Laorganización debe asignar el lugar de atención basándose en las necesidades de lospacientes, fruto de una evaluación profesional y un plan de atención. La organizacióntiene que cuidar este criterio en momentos donde la saturación de actividad y volumende pacientes dificulta la toma de decisiones.

CAS 2.2 La organización garantiza la atención coordinada entre los distintos servi-cios y/o unidades implicados en la asistencia del paciente y se reflejan en la historiaclínica todas las actuaciones.

Propósito La organización facilitará un enfoque interdisciplinar en la atención al paciente, paraello dispondrá de estructuras, lugares y tiempos para la valoración y atención coordina-da. Estas actuaciones deben reflejarse en la historia clínica del paciente, deben definir laevaluación y los objetivos asistenciales para la planificación del alta.


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CAS 2.3 La organización dispone de mecanismos para establecer la forma y coordi-nación necesaria para que un paciente que lo requiera, sea trasladado de una uni-dad de ingreso a otra dentro del centro.

Propósito La organización debe disponer de un mecanismo formal por el que se establece la formaen que un paciente que lo requiere, debe ser trasladado de una unidad de ingreso a otra.Debe incluir: la aceptación de ambos servicios, una valoración e informe del servicio quetraslada al paciente y una evaluación específica del servicio que recoge al paciente. Lahistoria clínica refleja una entrada con todo lo señalado tanto en los servicios médicoscomo de enfermería.

CAS 2.4 El centro dispone de mecanismos para la coordinación multidisciplinarentre los profesionales implicados en la asistencia del paciente.

Propósito La organización debe disponer de protocolos de coordinación entre el área médica, deenfermería, fisioterapia, trabajo social, etc. Deben estar documentados y reflejados en lapráctica asistencial diaria.

CAS 2.5 La organización dispone de mecanismos de coordinación entre los sectoresasistenciales y los de hostelería.

Propósito La organización debe disponer de mecanismos que faciliten la coordinación entre lossectores asistenciales y los de hostelería. Esto incluye ejemplos de coordinación con lim-pieza de habitaciones, entrega de comida en lugares especiales como en urgencias, etc.

*CAS 2.6 El centro garantiza la identificación del paciente en todas las etapas delproceso asistencial.

Propósito La organización dispondrá de mecanismos para identificar al paciente, con apoyo de sis-temas manuales, informáticos, brazaletes, etiquetas, etc., para mejorar la seguridad delpaciente, independientemente del lugar y personal de atención. El centro tiene que defi-nir aquellos lugares de alta prioridad, en los que este criterio es especialmente impor-tante: área de partos, neonatología, UCI, recuperación, urgencias, etc.


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*CAS 2.7 El centro dispone de mecanismos que garanticen la atención continuadade la asistencia las 24 horas del día.

Propósito La organización debe disponer de un sistema de atención continuada asistencial, esta-blecido para facilitar la continuidad asistencial de los pacientes. El centro debe aprobary garantizar la organización de la atención a los pacientes, facilitando la continuidadasistencial durante las 24 horas. Los diferentes servicios tienen que conocer y aplicar elmodelo que garantiza esta atención.

CAS 2.8 El centro dispone y aplica adecuadamente procedimientos para el trasladode los pacientes entre unidades o dentro del edificio, que especifican los tiempos,modos y la formación del personal.

Propósito La organización dispondrá de un procedimiento para realizar el traslado de los pacien-tes dentro del edificio y entre las unidades. Se definirán los tiempos, criterios, desplaza-miento en cama o sillón y la formación del personal que realiza estos traslados, enfo-cándose especialmente hacia la seguridad del traslado y como mantener la confiden-cialidad y la intimidad de los pacientes.

CAS.3 DERIVACIÓN A OTROS CENTROS

La organización ha de facilitar el traslado y derivación de un paciente a otro nivel deasistencia o centro sanitario, cuando como consecuencia de la evaluación de sus nece-sidades específicas y la determinación de los recursos y tipos de servicios necesarios a lolargo de todo el proceso asistencial, no disponga de ellos o de la capacidad asistencialprecisa, garantizando la adecuada conexión y coordinación con dichos dispositivos asis-tenciales terceros, aportando toda la información necesaria y contando con la partici-pación activa del paciente y su familia para garantizar la continuidad asistencial.

CRITERIOS:

*CAS 3.1 La organización gestiona la derivación del paciente a otros centros cuandono dispone de las prestaciones asistenciales que precisa el mismo, informando yhaciendo participe al paciente y familiares del traslado.


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CAS 3.2 En caso de derivación a otra institución, el centro gestiona el correcto des-arrollo de todo el proceso: admisión del centro receptor, traslado y especialmentegarantiza la estabilidad clínica del paciente, asumiendo la responsabilidad que la nor-mativa le confiere.

CAS 3.3 El centro envía a la institución receptora un informe completo descri-biendo todo el proceso asistencial, los motivos de alta y toda aquella información quesea de interés para garantizar la continuidad de la asistencia.

CAS 3.4 La Dirección del centro dispone y aplica adecuadamente un procedimientopara la derivación de los pacientes a/desde otros centros, correctamente difundi-do a los profesionales. En él se recogerá la responsabilidad del centro durante las dis-tintas fases del traslado.

Propósito (criterios 3.1 a 3.4)La organización dispondrá de un procedimiento escrito para establecer los mecanismosnecesarios para trasladar adecuadamente a los pacientes una vez superado el nivel asis-tencial del centro. El procedimiento debe definir la forma de información al paciente, launidad encargada de gestionar el traslado, el documento de solicitud del mismo, la docu-mentación clínica que necesita la organización re c e p t o ra, la forma de envío de esta infor-mación a la organización re c e p t o ra, manteniendo el nivel de confidencialidad necesario.

Una vez establecida la conformidad del centro re c e p t o r, el procedimiento establecerá eltipo de requerimientos asistenciales durante el traslado, los criterios para establecer lanecesidad de personal asistencial y de qué tipo, la documentación clínica durante el tra s-lado y la necesidad del tipo de transporte. Si el traslado se realiza por otra empresa, se debedefinir cuál es la responsabilidad y el nivel de atención que asume cada organización. Estosp rocedimientos deben ser aprobados por la Dirección del centro y ser conocidos por el per-sonal de las unidades. Estos procedimientos incluirán los elementos de coordinación conaquellos centros a los que se traslada con más frecuencia. La organización definirá su nivelde responsabilidad con los pacientes en las diferentes etapas del traslado.

CAS.4 CONTINUIDAD ASISTENCIAL AL ALTA

La organización, al finalizar su prestación asistencial, debe evaluar los resultados de laasistencia prestada y planificar el alta de los pacientes considerando sus necesidadesespecíficas de cuidados y su situación clínica en tal momento. Esta valoración final debedetallar los cuidados posteriores necesarios para garantizar la continuidad asistencial


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tras el alta, bien en el domicilio del paciente o bien en otro centro u organización y eneste caso debe proporcionar la coordinación con otros centros o niveles asistenciales.En ocasiones el paciente en el momento del alta, precisa seguir recibiendo la asistenciay los cuidados propios de una organización sanitaria o socio sanitaria distinta a la quele venía prestando asistencia. En este punto el establecimiento ha de identificar cuálesson esas necesidades del paciente y debe definir los recursos y servicios que sigue pre-cisando promoviendo la derivación al centro u organización apropiada y facilitando todala información precisa.

CRITERIOS:

CAS 4.1 La organización dispone y aplica adecuadamente un procedimiento que reco-ge la planificación del alta y la continuidad de los cuidados asistenciales, informan-do adecuadamente al paciente, a sus familiares y a las instituciones encargadas de con-tinuar la asistencia.

Propósito La organización debe disponer de un procedimiento para la realización de la planifica-ción precoz del alta a los pacientes, que incluirá la valoración de los cuidados asisten-ciales al alta, tanto a nivel médico como de cuidados de enfermería. El centro informa-rá a los pacientes de estas necesidades y proporcionará la información a las organiza-ciones que continuarán la atención.

*CAS 4.2 Se elabora un informe de alta en el que se resume el proceso asistencial delpaciente, los cuidados y tratamientos que necesita para garantizar la continuidad dela asistencia , firmada por el medico responsable. Se dan las instrucciones comprensi-bles al paciente y su familia.

Propósito La organización tiene que cumplir los objetivos establecidos en el criterio en todas lasaltas del centro. El informe de alta deberá contener todos los apartados que se estable-cen en la legislación. El paciente y familia recibirán instrucciones de cómo proceder antealgún signo de alarma y para regresar al centro, si es necesario.

CAS 4.3 La Dirección del centro dispone y aplica adecuadamente un procedimientoque define las actuaciones en el proceso de alta, correctamente difundido.

Propósito La organización establecerá que las normas de actuación para los procesos de alta esta-


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rán escritas y aprobadas y constará la duración de la norma, quiénes la redactaron yaprobaron y el formato definido.

CAS.5 CONTINUIDAD CON LA ATENCIÓN PRIMARIA

En muchas ocasiones en que el proceso asistencial lo dispensa una organización, éste noconcluye con el alta dada por el establecimiento sino que el paciente, una vez reinte-grado en su medio habitual precisa seguir recibiendo otros cuidados que serán dispen-sados por su médico de cabecera o por el especialista que le remitió al centro.

Por ello el centro debe facilitar toda la información precisa al médico de atención prima-ria para la continuidad del tratamiento y además debe facilitar, establecer y mantener loscauces de comunicación necesarios, con este nivel de la atención primaria, con el fin deg a rantizar la adecuada continuidad y coordinación asistencial tras el alta del paciente.

CRITERIOS:

CAS 5.1 El centro promueve la comunicación fluida entre la organización y el cen-tro de atención primaria, para asegurar la continuidad de la asistencia tras el alta delpaciente.

Propósito La organización tiene que establecer mecanismos formales para la comunicación entrela organización y el centro de atención primaria para mantener la continuidad asisten-cial del paciente. Debe disponer de mecanismos para comunicar y establecer flujos comopor ejemplo, comunicación de altas por médico de atención primaria, pacientes de ciru-gía de día, etc., de manera que se establezca un cauce formal para la comunicación.

CAS 5.2 El centro dispone y aplica adecuadamente un procedimiento que garantiza queel informe de alta definitivo se entregaal paciente antes de un mes, si no es posi-ble su entrega en el momento.

Propósito La organización tiene que establecer que en todos los casos en que los pacientes reci-ben un informe provisional, recibirán antes de 30 días un informe completo de alta. Laorganización establecerá procedimientos para velar por el cumplimiento preciso de estecriterio y establecerá un mecanismo periódico de revisión del mismo en las historias clí-nicas del centro.


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CAS 5.3 El centro fomenta la cooperación con el centro de atención primaria através de la participación en programas de salud comunitaria.

Propósito La organización debe impulsar desde el liderazgo un modelo de coordinación con laatención primaria, desarrollado a nivel de criterios de coordinación, de trabajo conjuntoen mejora de procesos asistenciales, en volumen de actividad, en plazos de respuesta dedemanda asistencial, en facilitar la accesibilidad a prestaciones, así como a tomar porparte del centro un enfoque receptivo a las demandas sobre la asistencia que se gene-ren en la atención primaria.

9 . GESTIÓN Y CONTROL DEA C O N T E C I M I E N TOS ADVERSOS( G C A )

GCA.1. PREVENCIÓN DE RIESGOSGCA.2. CONTROL DE RIESGO INFECCIOSO

GCA.2.1. POLÍTICA DE CONTROL DE RIESGO INFECCIOSOGCA.2.2. PREVENCIÓN DE RIESGOS INFECCIOSOS Y

MEDICINA DEL TRABAJOGCA.3. VIGILANCIA SANITARIAGCA.4. SEGURIDAD TRANSFUSIONAL

G E S T I Ó N Y C O N T R O L D E A C O N T E C I M I E N T O S A D V E R S O S

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GCA.1 PREVENCIÓN DE RIESGOS

Las organizaciones asistenciales desarrollan actividades de riesgo, derivadas de la natu-raleza misma de los servicios que prestan y del entorno en que estos se producen. A lanecesaria eficacia de los procesos, debe añadirse, por tanto, que éstos se desarrollen conel máximo nivel de seguridad posible. La seguridad tiene que ser una prioridad para laorganización, por lo cual debe promover acciones preventivas frente a los riesgos deri-vados de las actividades que en ella se realizan.

La organización debe disponer de una política de gestión y control de acontecimientosadversos encaminada a aplicar en todas las áreas de actividad asistencial, aquellas medi-das sistemáticas y permanentemente mejoradas, que permitan la prevención de riesgosy la vigilancia sanitaria más eficientes. Tal política, definida por la Dirección en colabo-ración con los profesionales, debe establecer objetivos claros y evaluables, definir las res-ponsabilidades para su cumplimiento y ser suficientemente difundida, conocida y some-tida a evaluación periódica. Todo ello, encaminado a prevenir y reducir los riesgos en lospacientes, sus familias y en el personal de la organización.

El procedimiento de prevención debe contemplar la implantación de un sistema perma-nente de detección de riesgos y de acontecimientos indeseables, analizando sus causasy proponiendo medidas correctoras y preventivas, teniendo en cuenta de forma priori-taria aquellos sectores, prácticas, o procesos que por su carácter de mayor riesgo o mor-bilidad son responsables de la mayor cantidad de acontecimientos adversos detectables.Los “acontecimientos centinela” son acontecimientos inesperados que implican el ries-go o la certeza de muerte o de serios daños físicos o psicológicos para el paciente y queno están relacionados con el curso natural de su enfermedad o su condición funda-mental. Los daños serios incluyen específicamente la pérdida de un miembro o de sufunción. Entre estos acontecimientos se pueden incluir: el suicidio del paciente mientrasestá recibiendo tratamiento, la separación o entrega de un bebé a una familia equivo-cada, la violación, la reacción hemolítica transfusional por la administración de sangre oderivados, la cirugía en un paciente equivocado o en una parte equivocada del cuerpo.Estos acontecimientos exigen una inmediata investigación y respuesta.

La política de prevención de riesgos debe asegurar que los trabajadores de la instituciónreciben la formación adecuada de acuerdo con los objetivos propuestos, dirigida a suseguridad y a la de los usuarios de las instalaciones.


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Dentro de esta política, la dirección se ha de comprometer a dar información a lospacientes suficiente y adecuada ante las situaciones y causas de riesgo para su salud,estableciendo mecanismos y protocolos adecuados para la revelación al paciente y fami-lia de los resultados inesperados surgidos de cualquier actuación diagnóstica o terapéu-tica.

CRITERIOS:

*GCA 1.1 La organización posee un sistema de gestión de prevención de riesgoslaborales y sanitarios, en el cual se establecen los mecanismos para analizar, preveniry disminuir en lo posible los accidentes. Este sistema se ajusta a la legislación vigente yestá convenientemente revisado.

Propósito La organización debe establecer, implantar, mantener al día y revisar periódicamente unsistema de gestión de prevención de riesgos laborales y sanitarios, que proporcione elmarco adecuado para garantizar un proceso de mejora continua. Se debe asegurar quesus actividades se desarrollen observando los requerimientos legales aplicables y otrosrequisitos que la empresa suscriba. También se deben analizar de forma exhaustiva lascausas de los accidentes para implantar las medidas correctoras y preventivas que evi-ten los riesgos en su origen y minimizar las consecuencias de los que no se pueden evi-tar.

*GCA 1.2 La Dirección define la política de prevención de riesgos laborales y sani-tarios, que afecta a todos los niveles de la organización y es correctamente difundida.

Propósito La acción preventiva en la organización ha de integrarse en el conjunto de sus activida-des y decisiones, tanto en los procesos técnicos, en la organización del trabajo y en lascondiciones en que éste se preste, como en la línea jerárquica de ésta. Esto implica laasunción de responsabilidades desde la Dirección y la obligación de incluir la acción pre-ventiva en cualquier decisión que se adopte.

GCA 1.3 La organización posee un plan de prevención de riesgos laborales y sani-tarios estableciendo los objetivos generales y específicos, que se evalúa periódicamen-te, adoptándose las medidas correctoras necesarias.

Propósito La política de prevención de riesgos laborales y sanitarios debe establecer las directrices


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y objetivos generales de la organización relativos a la materia, y servir de base parad e s a r rollar objetivos específicos, cuantificables y revisados en el tiempo que permiten ala Dirección evaluar la eficacia del plan de prevención de riesgos laborales y sanitarios eimplantar medidas correctoras.

GCA 1.4 El plan de prevención de riesgos laborales y sanitarios define las responsabi-lidades y funciones del personal implicado.

Propósito Una vez identificados y valorados los riesgos laborales y sanitarios, y elegidas las medi-das a adoptar, hay que complementar el sistema de prevención con un procedimientoespecífico o plan de trabajo para llevar a la práctica las medidas preventivas. Si se pre-tende que el procedimiento sea realmente efectivo, es imprescindible que se identifi-quen responsabilidades y se asignen funciones en la prevención.

GCA 1.5 El centro proporciona a todo el personal la formación adecuada sobre pre-vención de riesgos laborales y sanitarios en aspectos generales y en los relacionados consu puesto de trabajo.

Propósito La organización debe desarrollar procedimientos que permitan que cada uno de los pro-fesionales reciba una formación teórica y práctica suficiente y adecuada en materia deprevención de riesgos laborales y sanitarios centrada en aquellos aspectos sobre los quetiene una responsabilidad definida. Todo el personal debe conocer:

- la magnitud y las causas del problema de la seguridad de los pacientes - los sistemas de promoción de la seguridad de los pacientes - los riesgos de su puesto y lugar de trabajo - las medidas específicas de prevención que le afectan - el sistema de emergencia - el personal encargado de la emergencia - actitudes preventivas.

GCA 1.6 La organización dispone y aplica adecuadamente procedimientos que deter-minan como detectar y actuar ante "acontecimientos centinela", investigando lascausas subyacentes y tomando las medidas adecuadas para evitar que se repitan.

Propósito La organización debe definir y desarrollar un procedimiento normalizado para identifi-


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car y manejar “acontecimientos centinela” en el seno de su política de prevención deriesgos laborales y sanitarios. La identificación de los “acontecimientos centinela” esclave para desarrollar el ámbito de actuación de la organización porque describe lassituaciones y hechos susceptibles de investigación. La identificación debe realizarsemediante un procedimiento específico de comunicación en el que participan laDirección del centro y el servicio clínico donde ocurrió el suceso. El procedimiento esta-blece una serie de actuaciones a realizar por la organización en materia de investigación,protección y prevención y define un tiempo para completar el análisis, la investigacióny un informe con las conclusiones finales a las que se haya llegado. Los acontecimien-tos centinela deben ser investigados por la Dirección. La investigación de las causas sub-yacentes permite conocer y comprender “cómo” y “porqué” ocurrió el acontecimiento. Elanálisis de las causas subyacentes identifica los factores básicos o causales que susten-tan la variabilidad de las actuaciones que conllevan a la aparición o posible aparición deun acontecimiento centinela. El análisis de las causas subyacentes implica:

- una atención inicial hacia los sistemas y procesos y no solamente a la actuaciónindividual.

- una progresión desde causas especiales del proceso clínico hasta las causas comu-nes de los procesos de la organización.

- un análisis repetido preguntándose el “porqué” hasta poder identificar una res-puesta.

- un análisis que identifique las potenciales mejoras de los procesos corrientes o sis-tema que tienda a disminuir la probabilidad de acontecimientos parecidos en elfuturo, o determine después del análisis, que no existen oportunidades de mejorasimilares.El resultado de este análisis permite la realización de un plan de acción con el obje-tivo de prevenir la aparición del mismo suceso o similares en el futuro.

GCA 1.7 El centro identifica los procesos o áreas de atención con alto riesgo deproducirse "acontecimientos centinelas", toma las medidas preventivas adecuadas, y lasdifunde correctamente a todos los profesionales.

Propósito Los centros atienden a pacientes con diferentes necesidades asistenciales. Se presta asis-tencia de alto riesgo en aquellas situaciones en la que las necesidades del paciente asílo requieren, utilizando equipos de gran complejidad para el tratamiento de éstos, (anes-tesia, diálisis, cuidados intensivos), tratamientos con riesgo (uso de sangre y sus deriva-dos) o con probabilidad de lesionar al paciente (inmovilización, aislamientos). Algunospacientes se consideran de alto riesgo debido a sus características, a su condición o a susnecesidades especiales. Los ancianos, los niños, los pacientes en coma o con dificultades


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cognitivas, inmunodeprimidos y psiquiátricos son más susceptibles de sufrir un aconte-cimiento centinela. La organización deberá elaborar políticas y procedimientos en lasáreas y pacientes de alto riego en las que se contemple la prevención de acontecimien-tos centinela. Asimismo debe asegurarse de que estas políticas y procedimientos sondifundidos y conocidos por todos los profesionales del centro y a su vez por los de nuevaincorporación.

GCA 1.8 La organización dispone y aplica adecuadamente procedimientos que deter-minan como detectar y actuar ante "acontecimientos adversos", investigando lascausas subyacentes y tomando las medidas adecuadas para evitar que se repitan.

Propósito Un sistema de comunicación de acontecimientos adversos es un instrumento que per-mite la detección mediante:

- un sistema de información en el que participen los profesionales con sus mandosintermedios y la Dirección mediante una comunicación eficaz

- el análisis de las reclamaciones y sugerencias - las demandas judiciales.

La detección puede a veces realizarse por procedimientos pasivos y a posteriorimediante la codificación de diagnósticos y procedimientos al alta, obligando portanto a investigar lo sucedido con posterioridad.

GCA 1.9 Los acontecimientos adversos son analizados sistemáticamente y se adoptanlas medidas correctoras para su prevención, creando un registro de todo el proceso.

Propósito El análisis del acontecimiento adverso se debe llevar a cabo mediante un procedimien-to normalizado y definido por la organización en el que se analizan las causas subya-centes con una metodología estandarizada que se pueda utilizar en todas las ocasionesen las que se detecte un acontecimiento adverso. Las medidas correctoras van encami-nadas fundamentalmente a la mejora de los procedimientos de actuación de los profe-sionales y serán difundidas a los profesionales. El análisis y las medidas correctoras sondocumentados y archivados por la Dirección.

GCA 1.10 La organización dispone de mecanismos para prevenir los efectos adversosdel diagnóstico que se puedan derivar de la práctica clínica.

GCA 1.11 La organización dispone de mecanismos para realizar una evaluación eficazdel paciente antes de un procedimiento quirúrgico o invasivo, y prevenir así la apa-rición de acontecimientos adversos.


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Propósito (criterios 1.10 a 1.11) La correcta evaluación del paciente es la clave para seleccionar el procedimiento másadecuado a realizar. La evaluación tiene en cuenta la historia clínica del paciente, suestado físico, el diagnóstico y una adecuada evaluación de los riesgos y beneficios parael paciente. Un periodo de validez para la evaluación inicial definido antes de la realiza-ción del procedimiento quirúrgico o invasivo es un factor de seguridad para evitar unainadecuada evaluación preoperatoria.

GCA 1.12 La organización dispone de mecanismos para garantizar que el personalconoce y aplica adecuadamente los procedimientos, protocolos y guías clínicas dis-ponibles para el óptimo desarrollo de su actividad.

Propósito La existencia de guías de práctica clínica, vías clínicas y de planes de cuidados ayuda alos profesionales en la toma de decisiones y normaliza las actuaciones y cuidados. Elcentro deberá adoptar para sus formas de trabajo estas guías para los procedimientos ycuidados más frecuentes. Los profesionales de plantilla y los de nueva incorporacióndeben conocer y utilizar estas guías cuando se disponen de ellas. La asistencia multidis-ciplinaria y una adecuada comunicación entre profesionales son clave para corregir uninadecuado manejo de pacientes ingresados.

GCA 1.13 Para evitar los acontecimientos adversos derivados del uso del medicamen-to, la organización dispone de una guía farmacoterapéutica, elaborada de forma par-ticipativa y adecuadamente difundida.

Propósito El análisis del uso racional de medicamentos revela las prácticas en materia de prescrip-ción de una organización. Una política del uso racional aplicada a los procedimientosmás frecuentes, más caros y de mayor riesgo ayuda a disminuir un uso inadecuado demedicamentos. La existencia de una guía farmacoterapéutica con una selección ade-cuada de medicamentos definidos por la organización, con la participación de los pro-fesionales de una Comisión de Farmacia, o instancias superiores del sistema sanitariofacilita una adecuada prescripción a los profesionales. Un sistema de dispensación demedicamentos en dosis unitarias controlado por el Servicio de Farmacia, con la revisiónde todas las prescripciones médicas facilita la prescripción de medicamentos. Un siste-ma de declaración de errores de medicación y reacciones adversas a medicamentosfavorece el proceso de gestión de los mismos.


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GCA 1.14 El plan de prevención de riesgos se evalúa periódicamente y se analizan losresultados.

Propósito La última fase del control de la medida preventiva consiste en valorar los efectos que sehan conseguido con su aplicación. ¿La información sobre la situación conseguida tras laintroducción de la medida ha conseguido el resultado esperado? ¿Coincide la mejora quese buscaba con el resultado obtenido?

GCA 1.15 El sistema de detección de acontecimientos adversos se evalúa periódica-mente y se analizan los resultados.

Propósito La evaluación de cualquier política debe realizarse de manera periódica para detectarposibles desviaciones de la norma para poder establecer medidas correctoras. La organi-zación debe establecer la frecuencia en las evaluaciones en función de los resultadosobtenidos, pudiéndose realizar al principio con más frecuencia hasta que el grado demadurez de la organización o los resultados aconsejen periodos de evaluación más espa-ciados.

GCA.2 CONTROL DEL RIESGO INFECCIOSO

Cualquier centro asistencial, sobre todo los hospitalarios, por sus especiales característi-cas de internamiento y los procesos que en ellos se desarrollan, corre el riesgo de infec-ciones nosocomiales, que pueden afectar tanto a los pacientes, como a los profesiona-les y a cualquier otra persona en contacto con ellos.

Identificar y reducir los riesgos de adquirirlas y transmitirlas es el objeto de la vigilancia,prevención y control de la infección nosocomial. Esta tarea abarca tal variedad de pro-cesos y actividades, en asistencia directa al paciente o de apoyo interno y externo a suatención, que la convierten en una de las principales y más sensibles áreas de gestión ycoordinación sanitaria a acometer. Los resultados obtenidos en esta materia son unabuena medida del esfuerzo y la eficacia con que la organización emprende sus mejorasy de la calidad de sus servicios.

Es éste un problema de origen multifactorial que hace necesaria la adopción, por partede la organización, de una serie de medidas en distintos ámbitos, dirigidas a combatir elriesgo infeccioso, tanto de tipo endémico como epidémico, derivado de la actividad


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médica o quirúrgica o del uso de los equipos y dispositivos médicos, de la utilización delos antibióticos, de la manipulación de los alimentos o de la higiene del establecimien-to en general, incluido su entorno.

Por ello es esencial que la organización inicie y ponga en práctica una política consen-suada y coordinada de reducción de riesgos infecciosos considerando la situación médi-ca del paciente, la realización de actos invasivos, el respeto de los procedimientos dehigiene, la seguridad del entorno hospitalario y la de los tratamientos.

La política de gestión de los riesgos infecciosos debe incorporar en su definición a lasinstancias y los profesionales implicados y plasmarse en un programa con objetivosespecíficos, adecuadamente difundido y evaluado, con responsables designados, con unsistema de registro epidemiológico y con las actuaciones específicas para personal ypacientes, prestando especial atención a los sectores de actividad con especial riesgo.

Entre las medidas que adopte la organización para prevenir o reducir el riesgo de infec-ciones nosocomiales, son especialmente importantes la información y formación de losprofesionales en la materia y la elaboración y utilización de protocolos.

La organización comunicará, cuando sea el caso, información sobre infecciones, tantointernamente como a las agencias de salud pública, con las que deberá permanecer encontacto.

La realización y la efectividad de los programas de prevención del riesgo infeccioso seránsupervisadas y evaluadas con una periodicidad definida.

GCA.2.1 POLÍTICA DE CONTROL DEL RIESGO INFECCIOSO

CRITERIOS:

GCA 2.1.1 La organización posee una política de control de riesgo infeccioso, ela-borada por los profesionales, correctamente difundida y evaluada periódicamente.

Propósito Las políticas y programas para la reducción de la infección desarrollados por las organi-zaciones sanitarias alcanzan mayor efectividad cuando son liderados correctamente,desarrollan procedimientos y normas relativas a la vigilancia, prevención y control de lainfección, se forma al personal sobre los mismos y son abordados con una visión globaly esfuerzos coordinados.


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GCA 2.1.2 La política de control del riesgo infeccioso se realiza de forma coordinadaentre los estamentos implicados, y abarca todos aspectos relacionados con la seguridaddel paciente y de los profesionales.

Propósito Para que esta política sea efectiva debe ser global y abordar aspectos relativos tanto dela asistencia de pacientes, como del entorno físico o de salud de los profesionales. Cubre,por ejemplo, elementos de asistencia, de realización de técnicas o procedimientos, cui-dados prestados, manejo de equipamiento y dispositivos electromédicos, suministro dealimentos y agua, almacenaje de lencería y otros, precisando un abordaje multidiscipli-nar tanto en el diseño como en su implantación y seguimiento.

*GCA 2.1.3 La organización posee un programa de prevención y control del ries-go infeccioso, que incluye la identificación de áreas asistenciales de alto riesgo y la ela-boración de procedimientos preventivos para estas áreas, correctamente difundido yevaluado periódicamente.

Propósito La efectividad del programa se fundamenta, entre otras actividades, en la identificaciónde pacientes, personal y espacios de alto riesgo para la elaboración de normativas y pro-cedimientos específicos a estas poblaciones, en la capacidad de captura de datos, regis-tro de los mismos, análisis periódicos, comunicación a profesionales internos y agenciasexternas, en actividades de formación y en la evaluación permanente de su efectividad.

GCA 2.1.4 El programa de prevención y control del riesgo infeccioso se elabora con laparticipación de los profesionales, especificando y difundiendo las responsabilidades.

Propósito Un programa adecuado precisa de un liderazgo eficaz que potencie la participación con-junta y coordinada de los profesionales, asigne responsabilidades conformes a la capa-cidad de decisión de cada participante en el programa y las comunique al conjunto dela organización.

GCA 2.1.5 Los profesionales responsables del programa de prevención y control delriesgo infeccioso poseen la formación y experiencia adecuada, y tienen acceso a lainformación necesaria para llevar a cabo sus funciones.


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Propósito Las actividades de control de la infección abarcan diferentes ámbitos de actuación,departamentos y profesionales. Para ello se precisa de profesionales con amplios cono-cimientos y experiencia previa o adecuado entrenamiento en estas actividades. La orga-nización debe aplicar un procedimiento que permita a estos profesionales acceder adatos, registros o información precisa para llevar a cabo sus actividades de forma perti-nente.

GCA 2.1.6 Los profesionales responsables del programa de prevención y control delriesgo infeccioso elaboran un informe de actividades que se presenta a la Direcciónen tiempo y forma establecidos por la misma.

Propósito Como mecanismo de soporte del programa, los profesionales con responsabilidad direc-ta sobre el programa elaboran un informe de actividades desarrolladas durante el perio-do correspondiente y definido por la Dirección. Este informe se incluye en las fuentes deinformación de uso por el equipo directivo para evaluar la mejora de la actuación.

GCA 2.1.7 El centro implanta programas de formación continuada sobre la preven-ción del riesgo infeccioso a todos los profesionales, de manera especial a los que seincorporan o ante la aparición de nuevas tecnologías o procedimientos.

Propósito La organización debe establecer un procedimiento formativo orientado a incrementar elnivel de conocimiento de los profesionales. Para tal fin se realizan actividades formati-vas en materia de prevención e higiene durante la incorporación de nuevos profesiona-les, durante la implantación de nuevas técnicas o procedimientos y como actualizaciónde conocimientos cada periodo de tiempo determinado.

GCA 2.1.8 La organización dispone de un sistema de indicadores para realizar elseguimiento periódico del nivel de infecciones y evalúa aquellas de mayor riesgo epi-demiológico, adoptando las medidas preventivas adecuadas.

Propósito Se deben establecer sistemas de monitorización que permitan detectar posibles desvia-ciones en el nivel de infecciones y plantear criterios de priorización para facilitar el enfo-que del programa, unificando criterios y combinando esfuerzos hacia un mismo objeti-vo.


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GCA 2.1.9 El centro dispone y aplica adecuadamente procedimientos para alertar ygestionar adecuadamente la aparición de brotes epidémicos.

Propósito Los profesionales sanitarios deben disponer de normas y procedimientos que orienten suactuación de forma eficaz y segura ante la aparición de brotes epidémicos en su servi-cio o unidad. Este procedimiento incorpora, entre otras medidas, mecanismos para esta-blecer alertas, criterios de aislamiento, gestión de espacios, establecimiento de barrerasy otras medidas de protección, comunicación a los profesionales y agencias y orienta-ción a pacientes y visitas.

GCA 2.1.10 La información recogida sobre infecciones es analizada y se establecen lasacciones de mejora oportunas.

Propósito La organización mejora su programa de prevención y control del riesgo infeccioso alincorporar la información procedente del seguimiento de tasas, niveles y tendencias dela infección, implantando acciones derivadas de su análisis.

GCA 2.1.11 El programa de prevención y control del riesgo infeccioso establece normasy procedimientos para detectar y prevenir infecciones por gérmenes multirresis-tentes, estableciendo las acciones a adoptar. Los profesionales son adecuadamenteinformados y formados.

Propósito La efectividad del programa de prevención y control del riesgo infeccioso se debe sus-tentar, entre otras actividades, en la elaboración de normativas y procedimientos espe-cíficos de control ante la identificación de infecciones por gérmenes multirresistentes,de su comunicación a profesionales internos y agencias externas, en actividades de for-mación, en la evaluación permanente de su efectividad así como de la adopción demedidas preventivas para disminuir el riesgo, como puede ser entre otras, una políticade uso de antibioterapia.

GCA 2.1.12 El centro desarrolla y difunde la política de uso racional de antibióti-cos, con el fin de evitar la aparición de gérmenes multirrresistentes, basándose en elanálisis y seguimiento de la prescripción de los mismos en las distintas áreas asistencia-les.


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Propósito Las organizaciones sanitarias necesitan controlar y disminuir, mediante el desarrollo ydifusión de políticas relativas al uso adecuado de antibióticos, la prescripción inadecua-da impidiendo con ello que se favorezca la aparición de gérmenes multirresistentes.Estas políticas se han de basar en el análisis periódico tanto del consumo de antibióti-cos como de perfiles de prescripción como del patrón de resistencias de los gérmenesidentificados.

GCA 2.1.13 El programa de prevención y control del riesgo infeccioso incluye el aná-lisis y prevención en los dispositivos de especial riesgo, como los dispositivos intra-vasculares, ventiladores y nutrición parenteral.

Propósito Entre los ámbitos de especial riesgo de infección la organización debe incluir los dispo-sitivos intravasculares, ventiladores y nutrición parenteral, conociendo el nivel de infec-ción en cada uno de ellos.

GCA 2.1.14 La organización dispone y aplica adecuadamente procedimientos para elmantenimiento de equipos y dispositivos no esterilizables, que son evaluados perió-dicamente tanto en su nivel de seguimiento como en su eficacia.

Propósito Los procedimientos de mantenimiento de equipos y dispositivos no esterilizables varíasegún entren en contacto con la piel, las mucosas o zonas del cuerpo (p.e. sangre). Laorganización debe desarrollar estos procedimientos basándose en la evidencia científicay los pone en marcha previa formación de los profesionales correspondientes, evaluan-do periódicamente la adherencia a los mismos y su eficacia.

GCA 2.1.15 El centro cuenta, en las áreas de mayor riesgo de infección, con las insta-laciones y equipamientos necesarios para asegurar la asepsia.

Propósito Para llevar a cabo una política correcta de control de la infección se precisa de instala-ciones dotadas con equipamiento adecuado al fin que se requiere. Para optimizar susrecursos, la organización identifica y prioriza las áreas consideradas críticas y cuenta conlas instalaciones necesarias.


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GCA.2.2 PREVENCIÓN DE RIESGOS INFECCIOSOS Y MEDICINA DEL TRABAJO

CRITERIOS:

GCA 2.2.1 El centro dispone y aplica adecuadamente procedimientos para, en caso deaccidentes por exposición a sangre y líquidos biológicos, aplicar las actuacionesoportunas e identificar las medidas de prevención necesarias.

Propósito Ante un accidente por exposición a sangre o líquidos biológicos, la organización ha detener descrito un procedimiento para notificar dicho evento, orientar al profesionalimplicado y realizar un seguimiento clínico del mismo para descartar transmisión deenfermedad. Estos sucesos requieren análisis profundo para identificar y corregir lascausas que los originan.

GCA 2.2.2 El centro asegura la inmunización de los profesionales frente a riesgosespecíficos de la práctica sanitaria.

Propósito La organización ha de disponer de los medios necesarios (profesionales y técnicos) pararealizar un seguimiento de los trabajadores del centro identificando la necesidad deinmunización cuando sea preciso.

GCA.3 VIGILANCIA SANITA R I A

La organización pondrá en práctica actividades operativas de vigilancia sanitaria. Estasactividades deberán ser parte de una política consensuada y coordinada de vigilanciasanitaria para la detección de acontecimientos indeseables producidos por la utilizaciónde productos sanguíneos lábiles, medicamentos, derivados de la sangre, dispositivosmédicos y elementos y productos del cuerpo humano, plasmada en un pro g rama queimplique a todos sus pro f e s i o n a l e s, establezca los métodos y estructuras de vigilancia, losp rocedimientos a seguir en caso de incidente y los mecanismos de respuesta ante unasituación de alerta sanitaria así como los métodos de evaluación de sus re s u l t a d o s. Esta política de vigilancia sanitaria implicará, desde su definición hasta su puesta en prác-tica, a todas las instancias y profesionales de la organización. Estos profesionales seráninformados y formados con periodicidad respecto a la vigilancia sanitaria en el centro.

Las actividades de vigilancia sanitaria serán evaluadas y sometidas a acciones de mejora.


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CRITERIOS:

GCA 3.1 La organización posee una política de vigilancia sanitaria, elaborada por losprofesionales y aplicada en todas las áreas del centro.

Propósito El ámbito de actuación de la política de vigilancia sanitaria debe incluir todos los esta-mentos y profesionales de la organización, los cuales han de colaborar en los procedi-mientos de informe y comunicación de forma activa y coordinada. En esta política debedefinirse con claridad el contenido y consideración de vigilancia sanitaria.

GCA 3.2 La organización dispone y aplica adecuadamente procedimientos que permitenla localización y re t i ra d a de los productos y dispositivos sanitarios ante una a l e r t a .

Propósito Cualquier producto o dispositivo sanitario debe estar inventariado por la organización,posibilitando la puesta en marcha de un procedimiento que permita su localización einmovilización o retirada en caso de necesidad ante una alerta sanitaria.

GCA 3.3 Los profesionales son informados y formados sobre los procedimientos devigilancia sanitaria, evaluándose su grado de conocimiento en la materia.

Propósito Se ha de realizar una política activa de formación y difusión de los procedimientos aponer en práctica en caso de alerta sanitaria, evaluando periódicamente el nivel deconocimiento por los profesionales de la misma.

GCA 3.4 Toda la información sobre vigilancia sanitaria que emiten otras organizacio-nes, se difunde adecuadamente a los profesionales.

Propósito Para incrementar la eficacia del sistema de vigilancia, la información agregada proce-dente de agencias externas debe llegar a los profesionales afectados.

GCA.4 SEGURIDAD TRANSFUSIONAL

La seguridad transfusional tiene por objetivo conseguir la reducción de los riesgos liga-dos a la utilización de los productos derivados de la sangre, estableciendo y protocoli-zando los procedimientos, mecanismos y reglas de seguridad en el manejo de la sangrey hemoderivados.


271

La organización aplicará las medidas y reglas de seguridad transfusional previamenteestablecidas y protocolizadas. Entre estas actividades reviste especial importancia la for-mación del personal implicado, para la adopción y aplicación por su parte de las reglasde seguridad establecidas.

Las actividades de seguridad transfusional deben evaluarse periódicamente y recibiracciones para su mejora.

CRITERIOS:

*GCA 4.1 El centro dispone y aplica adecuadamente procedimientos que garantizan eluso seguro de sangre y derivados sanguíneos, correctamente difundidos y actuali-zados.

GCA 4.2 La organización posee una política de uso de sangre y derivados sanguí-neos, elaborada por los profesionales y correctamente difundida.

Propósito (criterios 4.1 a 4.2) La organización ha de garantizar el uso adecuado y seguro de la sangre y derivados san-guíneos, pues por sí mismo conllevan riesgo sobreañadido a los pacientes. Para ello debeestablecer procedimientos relativos al aprovisionamiento, conservación, prescripción,distribución, administración de derivados sanguíneos y monitorización postransfusional.El centro efectúa una selección apropiada de los donantes de recursos hemoterápicos afin de evitar la transmisión de enfermedades a los pacientes receptores o la administra-ción de productos inadecuados.

GCA 4.3 La organización dispone y aplica adecuadamente protocolos para la prác-tica transfusional, elaborados por los profesionales y correctamente difundidos.

Propósito La práctica transfusional conlleva un riesgo sobreañadido para el paciente, por ello elpersonal facultativo debe consensuar, de forma interdisciplinar, protocolos de prácticatransfusional que basados en la evidencia científica garanticen una buena práctica, eva-luando posteriormente la adherencia a éstos.

GCA 4.4 Los pacientes sometidos a transfusiones cuentan con un dossier transfusio-nal que permite el seguimiento de la situación clínica de los mismos y de los productosadministrados desde su origen.


272

Propósito Para facilitar el control y seguimiento de efectos adversos a medio y/o largo plazo sobrelos pacientes que han recibido derivados sanguíneos se debe disponer de informaciónque facilite la trazabilidad desde su origen de los productos administrados.

GCA 4.5 A todo paciente sometido a la administración transfusional previamente se lerealizan las pruebas de compatibilidad sanguínea y se asegura la identificaciónc o r recta del paciente en todo el proceso, quedando constancia documental en eldossier tra n s f u s i o n a l .

Propósito Para garantizar la seguridad del proceso transfusional tiene que estar documentada larealización de pruebas de compatibilidad sanguínea y garantizar que se realiza adecua-damente la identificación del paciente, asegurando que el paciente correcto recibe latransfusión correcta.

GCA 4.6 La organización analiza y evalúa periódicamente los resultados de los proce-sos transfusionales y especialmente los datos del seguimiento postransfusional.

Propósito Para mejorar la práctica transfusional, la organización analiza y evalúa de forma perió-dica los resultados de su práctica incluyendo en el análisis datos relativos a la monito-rización postransfusional.

GCA 4.7 El plan de calidad del centro incluye acciones de mejora del proceso trasfu-sional, basándose en los resultados de la evaluación periódica del mismo.

Propósito La organización, con la participación de los diferentes estamentos y disciplinas que par-ticipan en el proceso, debe evaluar periódicamente los resultados relativos al procesotransfusional y establece acciones de mejora que se incorporan al plan de mejora de lacalidad del centro.

10 . R E S U LTADOS (RES)

RES.1. RESULTADOS EN LOS PACIENTESRES.2. RESULTADOS EN LOS PROFESIONALESRES.3. RESULTADOS EN LA SOCIEDADRES.4. RENDIMIENTO ECONÓMICORES.5. RESULTADOS ASISTENCIALES

RES.5.1. PROCESOS ASISTENCIALESRES.5.2. OTROS PROCESOS SANITARIOSRES.5.3. PROCESOS NO SANITARIOSRES.5.4. UTILIZACIÓN DE RECURSOS

R E S U L T A D O S

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RES.1 RESULTADOS EN LOS PA C I E N T E S

La organización dispondrá de un cuadro de mandos estratégico en el que se explicitenlos indicadores de resultados en salud empleados para la monitorización. Existirá unmanual que explicite la racionalidad de cada uno de los indicadores empleados y lasespecificaciones técnicas para su elaboración.

Siempre que sea posible comparará los resultados obtenidos con los de organizacionessimilares en finalidad o actividad, buscando la excelencia a través del aprendizaje mutuo. La organización deberá conocer y definir los diferentes aspectos que configuran la satis-facción del paciente a partir de la información proporcionada por él mismo, sobre susexpectativas y su percepción de los servicios prestados. Mediante técnicas directas demedición de la percepción del paciente respecto de los servicios recibidos, como lasencuestas de satisfacción, la organización obtendrá opinión sobre aspectos tales comola accesibilidad al sistema sanitario, trato personal, calidad técnica, hostelería y confort,tiempo de respuesta en la prestación de servicios, continuidad de cuidados, presencia eidentificación del personal, información, documentación: claridad y sencillez, resolucióndel problema, fiabilidad y seguridad, entre otros.

Para supervisar, entender, predecir y mejorar la satisfacción del paciente se emplearántambién técnicas de carácter indirecto que utilizan los datos obtenidos por los distintosservicios o unidades organizativas Entre éstas destacan la gestión de reclamaciones,quejas, sugerencias, felicitaciones, cobertura de la organización en medios de comuni-cación, medidas de gestión del Servicio de Atención e Información al Paciente: tiempode respuesta, resultados, plan de acogida en el centro, información para pacientes yfamiliares, fidelidad (cambio de médico, hospital, etc.), altas voluntarias, demoras y lis-tas de espera, cancelaciones de citas, etc.

CRITERIOS:

*RES 1.1 La organización analiza, en base a resultados obtenidos directamente, elgrado de satisfacción de los pacientes y familiares adoptando las medidas de mejo-ra oportunas.

Propósito La organización medirá, evaluará y mejorará la satisfacción de los pacientes y familiares,teniendo en cuenta los siguientes aspectos:


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- acceso a las distintas áreas asistenciales (urgencias, consultas externas, ingreso,actuaciones quirúrgicas, etc.)

- calidad percibida de la asistencia y su continuidad - calidad percibida del tiempo de respuesta de la prestación asistencial - calidad percibida del respeto de los derechos del paciente - calidad percibida respecto a la hostelería, restauración y confort - calidad percibida de la información recibida, sobre diagnóstico, tratamientos, par-

ticipación en decisiones asistenciales, identificación del personal, gestión adminis-trativa, etc.

- calidad percibida sobre el trato personal - facilidad de comprensión de documentación - resolución de conflictos - seguridad personas y bienes.

*RES 1.2 La organización analiza, en base a resultados obtenidos indirectamente, elgrado de satisfacción de los pacientes y familiares, adoptando las medidas de mejo-ra oportunas.

Propósito La organización medirá y evaluará medidas indirectas de satisfacción para mejorar loselementos que a través de la voz del cliente se detecten como mejorables. Los principa-les aspectos que se evaluarán son:

- gestión del Servicio de Atención e Información al Paciente, especialmente gestiónde reclamaciones, quejas, sugerencias y felicitaciones y tiempos de contestación

- calidad de la información para pacientes y/o familiares - altas voluntarias - listas de espera- cancelaciones de citas - gestión del consentimiento informado - gestión de voluntades anticipadas - fidelización de los usuarios - incremento anual de usuarios.

RES.2 RESULTADOS EN EL PERSONAL

La organización deberá considerar la percepción que de ella tiene su propio personal yvalorar su satisfacción como indispensable para lograr la calidad total en la prestaciónde sus servicios. En consecuencia, desarrollará sistemas para la obtención de datos des-

R E S U L T A D O S

277

tinados a medir, mediante técnicas directas e indirectas, este grupo de resultados entreel personal y evaluar así el grado de excelencia alcanzado en su gestión.

Para evaluar estos resultados la organización podrá recurrir a las distintas medidas direc-tas relacionadas con la satisfacción de los profesionales, como las que se obtienen deencuestas, grupos focales, entrevistas y evaluaciones de rendimiento estructuradas.Igualmente, obtendrá datos sobre satisfacción del personal a través del análisis de lascondiciones de empleo, gestión de la organización, política del centro, condiciones de lasinstalaciones y servicios, condiciones de seguridad e higiene, papel del centro en lasociedad, entorno de trabajo (tecnología y medios disponibles), relaciones entre perso-nas del mismo nivel laboral, etc.

CRITERIOS:

*RES 2.1 La organización analiza, en base a resultados obtenidos directamente, elgrado de satisfacción de sus profesionales, adoptando las medidas de mejora opor-tunas.

Propósito La organización medirá, evaluará y mejorará la satisfacción de los profesionales, tenien-do en cuenta los siguientes aspectos:

- carga del trabajo - condiciones ergonómicas de trabajo - delegación y asunción de responsabilidades - participación en la definición de objetivos - plan de acogida - formación continuada - trabajo en equipo - reconocimiento de la competencia profesional - reconocimiento de los méritos individuales y colectivos - motivación y promoción - prevención de riesgos (seguridad e higiene) - tecnología y medios disponibles - monotonía en el trabajo - respecto de los derechos personales.

*RES 2.2 La organización analiza, en base a resultados obtenidos indirectamente, elgrado de satisfacción de sus profesionales, adoptando las medidas de mejora opor-tunas.


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Propósito La organización medirá y evaluará medidas indirectas de satisfacción para mejorar loselementos que a través de la voz del cliente se detecten como mejorables. Los principa-les aspectos que se evaluarán son:

- análisis de los motivos absentismo laboral - bajas por enfermedad/patología - accidentes laborales - huelgas y demandas - quejas y sugerencias individuales o colectivas - incentivos y reconocimientos - rotación del personal - grado de conocimiento del organigrama funcional - grado de conocimiento y cumplimiento de los planes existentes en el centro (plan

estratégico, plan de acogida, plan de prevención de riesgos, plan de prevención ycontrol del riesgo infeccioso, etc.)

- eficacia del departamento de personal - evaluación de la formación - comunicación entre profesionales - beneficios sociales.

RES.3 RESULTADOS EN LA SOCIEDAD

La organización valorará el impacto de la intervención corporativa directa de la organi-zación en la comunidad y la percepción que la sociedad tiene de la institución asisten-cial. Dicha percepción podrá obtenerse mediante encuestas de opinión, informes, reu-niones públicas, representantes sociales, autoridades gubernativas, etc., en relación conintervenciones de la organización tales como: difusión de información relevante para lacomunidad, relaciones con autoridades locales, regionales o centrales, participación enla vida académica y otros foros de educación, convocatoria de premios, participación enayuda humanitaria, influencia en la economía local y regional, participación en la for-mación de profesionales, acogida de asociaciones de enfermos y familiares de enfermos,voluntariado y actividades filantrópicas, financiación de actividades educativas para lasalud y el bienestar, seguridad, ahorro energético, mínimo impacto ambiental de las ins-talaciones y actividades asistenciales, etc.

La organización utilizará también medidas internas para supervisar, entender, predecir ymejorar su rendimiento a través de las percepciones que la sociedad posee de ella(cobertura en medios de comunicación, actividad docente en materia de salud en la

R E S U L T A D O S

279

comunidad mediante (promoción y prevención), relaciones con las autoridades, felicita-ciones y premios recibidos, etc.

CRITERIO:

*RES 3.1 La organización analiza la calidad percibida de sus servicios por parte de lasociedad, adoptando las medidas de mejora oportunas.

Propósito Se realizarán encuestas y otro tipo de actividades evaluativas para conocer cómo perci-be la sociedad la organización. En función de los resultados de la evaluación se aplica-rán las estrategias de mejora correspondientes. Se evaluarán y mejorarán aspectoscomo:

- comunicación con clientes, proveedores, medios de comunicación y la comunidad - colaboración en programas comunitarios de entidades locales, autonómicas y esta-

tales - colaboración en foros de educación (universidad, colegios, asociaciones, centros de

salud, etc.)- publicación de información sanitaria (prensa, revistas científicas, ponencias y

comunicaciones en congresos, etc.) - colaboración en ayuda humanitaria y voluntariado - colaboración en la formación de profesionales - colaboración con asociaciones de enfermos y familiares - premios y felicitaciones recibidos - colaboración para reducir el impacto ambiental de sus instalaciones y procesos

asistenciales, ahorro energético y de agua, etc.

RES.4 RENDIMIENTO ECONÓMICO

Comprende tanto los resultados finalistas de la actividad de la organización como losfinancieros y económicos. Fundamentalmente se analizarán y evaluarán los logros queestá alcanzando la organización en relación con el rendimiento planificado, los resulta-dos determinados como logros esenciales y que pueden medirse tanto a corto plazocomo, con relación a la estrategia, a largo plazo. Son medidas de la eficacia y eficienciaen la prestación de servicios y la consecución de metas y objetivos, tanto financierascomo de resultados de salud, directamente relacionadas con la estrategia y con los pro-cesos clave.


280

Para esta evaluación la organización utilizará los indicadores económicos y asistencialessistematizados que habrá ido desplegando a lo largo de la gestión monitorizada de lasactividades del centro, incluyendo los indicadores clave económicos, asistenciales y deprocesos, codificación y evaluación de datos, e indicadores finales de resultados en elestado de salud de los pacientes, como calidad de vida, mortalidad, infecciones, compli-caciones, correlación anatomo-clínica, accidentes, etc.

CRITERIOS:

*RES 4.1 La organización analiza los resultados económicos, adoptándose las medi-das de mejora oportunas.

RES 4.2 La organización analiza las desviaciones de su gestión económica respecto alpresupuesto asignado, adoptándose las medidas de mejora oportunas.

RES 4.3 La organización analiza las desviaciones de sus previsiones de ingresos eco-nómicos, adoptándose las medidas de mejora oportunas.

RES 4.4 La organización analiza las desviaciones de sus previsiones de gastos, adop-tándose las medidas de mejora oportunas.

RES 4.5 La organización analiza la eficacia de sus inversiones anuales y pluria-nuales, adoptando las medidas de mejora oportunas.

RES 4.6 La organización analiza el coste de los procesos asistenciales por grupos rela-cionados con el diagnóstico, adoptando las medidas de mejora oportunas.

RES 4.7 La organización analiza el coste de la actividad servicios y unidades, adop-tando las medidas de mejora oportunas.

Propósito (criterios 4.1 a 4.7)La organización deberá conocer y mejorar progresivamente: sus resultados económicos,desviaciones respecto a las previsiones (de pérdidas y ganancias, gastos e ingresos), susinversiones anuales y plurianuales, sus costes de procesos asistenciales y los de la acti-vidad servicios y unidades. Para ello se dispondrá de sistemas de contabilidad que per-mitan el coste directo de los diferentes servicios y unidades. El coste por procesos per-mitirá a la organización identificar posibles desviaciones de procesos asistencialeshomogéneos y, al menos, se evaluará el coste de los procesos que representen la mayorparte de la actividad.

R E S U L T A D O S

281

RES.5 RESULTADOS ASISTENCIALES

RES.5.1 PROCESOS ASISTENCIALES

CRITERIOS:

RES 5.1.1 La organización analiza la efectividad del proceso de evaluación inicial delpaciente, adoptando las medidas de mejora oportunas.

RES 5.1.2 La organización analiza la eficiencia de la planificación asistencial delpaciente, adoptando las medidas de mejora oportunas.

RES 5.1.3 La organización analiza la eficiencia del plan asistencial del paciente, adop-tando las medidas de mejora oportunas.

RES 5.1.4 La organización analiza la efectividad del proceso de alta del paciente, adop-tando las medidas de mejora oportunas.

RES 5.1.5 La organización analiza la efectividad de los protocolos para la evaluacióny tratamiento del dolor, adoptando las medidas de mejora oportunas.

RES 5.1.6 La organización analiza la efectividad de la política del paciente terminal,adoptando las medidas de mejora oportunas.

*RES 5.1.7 La organización analiza el resultado de los procesos clave desarrollados enel Servicio, adoptando las medidas de mejora oportunas.

Propósito (criterios 5.1.1 a 5.1.7)La organización deberá conocer y mejorar progresivamente la efectividad de todos losprocesos claves aplicados en el Servicio que ha solicitado la acreditación y especialmen-te los procesos asistenciales. Se adoptarán las medidas necesarias para conseguir unosresultados óptimos.

RES 5.1.8 La organización analiza el resultado de los procesos clave y controles decalidad desarrollados en el Servicio de Laboratorio, adoptando las medidas de mejo-ra oportunas.

RES 5.1.9 La organización analiza el resultado de los procesos clave y controles decalidad desarrollados en el Servicio de Anatomía Patológica, adoptando las medidasde mejora oportunas.

RES 5.1.10 La organización analiza el resultado de los procesos clave y controles decalidad desarrollados en el Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear,adoptando las medidas de mejora oportunas.

RES 5.1.11 La organización analiza el resultado de los procesos clave desarrollados enel Servicio de Anestesiología, adoptando las medidas de mejora oportunas.

RES 5.1.12 La organización analiza el resultado de los procesos clave desarrollados enel Servicio Quirúrgico, adoptando las medidas de mejora oportunas.

RES 5.1.13 La organización analiza el resultado de los procesos clave desarrollados enel Servicio de Farmacia, adoptando las medidas de mejora oportunas.

RES 5.1.14 La organización analiza el resultado de los procesos clave desarrollados enla Unidad de Nutrición y Dietética, adoptando las medidas de mejora oportunas.

RES 5.1.15 La organización analiza el resultado de los procesos clave desarrollados enel Servicio de Rehabilitación y Medicina Física, adoptando las medidas de mejoraoportunas.

RES 5.1.16 La organización analiza el resultado de los procesos clave desarrollados enel Servicio de Hemoterapia, adoptando las medidas de mejora oportunas.

RES 5.1.17 La organización analiza el resultado de los procesos clave desarrollados enel Servicio de Oncología Radioterapeutica, adoptando las medidas de mejora opor-tunas.

RES 5.1.18 La organización analiza el resultado de los procesos clave desarrollados enel Servicio de Urgencias, adoptando las medidas de mejora oportunas.

Propósito (criterios 5.1.8 a 5.1.18)La organización deberá conocer y mejorar progresivamente la efectividad de todos losprocesos claves aplicados en los distintos servicios/unidades que participan en el proce-so asistencial y adoptará las medidas necesarias para conseguir unos resultados óptimos.


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R E S U L T A D O S

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RES.5.2 OTROS PROCESOS SANITARIOS

CRITERIOS:

*RES 5.2.1 La organización analiza la efectividad de las políticas sanitarias de aplica-ción en el centro, adoptando las medidas de mejora oportunas.

Propósito La organización deberá conocer y mejorar progresivamente la efectividad de todas laspolíticas sanitarias de mayor relevancia que son aplicados en el centro como son:

- política de uso racional del medicamento - política de uso racional de antibióticos - política de uso de sangre y derivados sanguíneos - política del paciente terminal - política de control del riesgo infeccioso- política de vigilancia sanitaria- política de historias clínicas- políticas de ensayos clínicos- política de gestión de pacientes- política de alta- política de éxitus.

La organización adoptará las medidas necesarias para conseguir unos resultadosóptimos.

*RES 5.2.2 La organización analiza la efectividad de los procedimientos sanitarios demayor relevancia aplicados en el centro, adoptando las medidas de mejora oportunas.

Propósito La organización deberá conocer y mejorar progresivamente la efectividad de todos losprocedimientos sanitarios de mayor relevancia que son aplicados en el centro especial-mente aquellos que tienen en cuenta aspectos como:

- referidos a los pacientes: admisión, información y participación en la asistencia,consentimiento informado, alta, éxitus, continuidad de la asistencia, traslados den-tro del edificio, derivación a otros centros, etc.

- la emisión, la transmisión adecuada y segura de los informe diagnósticos- detectar y actuar ante "acontecimientos centinela" y "acontecimientos adversos" - detectar y prevenir infecciones por gérmenes multirresistentes - alertar y gestionar adecuadamente la aparición de brotes epidémicos - accidentes por exposición a sangre y líquidos biológicos


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- la localización y retirada de los productos y dispositivos sanitarios ante una alerta - uso seguro de sangre y derivados sanguíneos.


*RES 5.2.3 La organización analiza los resultados de la revisión de la calidad formal yde contenido de la historia clínica, adoptando las medidas de mejora oportunas.

RES 5.2.4 La organización analiza la efectividad del procedimiento de consenti-miento informado, adoptando las medidas de mejora oportunas.

RES 5.2.5 La organización analiza la efectividad del sistema de detección de aconte-cimientos adversos, adoptando las medidas de mejora oportunas.

*RES 5.2.6 La organización analiza el resultado del seguimiento del nivel de infeccio-nes, adoptando las medidas de mejora oportunas.

Propósito (criterios 5.2.3 a 5.2.6)La organización deberá conocer y mejorar progresivamente la efectividad de todos losprocesos claves sanitarios aplicados en los distintos servicios/unidades no incluidos en elproceso asistencial y adoptará las medidas necesarias para conseguir unos resultadosóptimos.

RES.5.3 PROCESOS NO SANITARIOS

CRITERIOS:

*RES 5.3.1 La organización analiza la efectividad de las políticas no sanitariasde apli-cación en el centro, adoptando las medidas de mejora oportunas.

Propósito La organización deberá conocer y mejorar progresivamente la efectividad de las políti-cas no sanitarias de aplicación en el centro, teniendo en cuenta aspectos como:

- Política de comunicación (externa e interna) - Política de prevención de riesgos - Política de calidad.

La organización adoptaraá las medidas necesarias para conseguir unos resultados óptimos.

*RES 5.3.2 La organización analiza la efectividad de todos los planes en el centro,adoptando las medidas de mejora oportunas.

R E S U L T A D O S

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Propósito La organización deberá conocer y mejorar progresivamente la efectividad de los planesde aplicación en el centro, teniendo en cuenta aspectos como:

- plan estratégico - plan anual de gestión - plan de inversiones - plan de calidad - plan de formación - plan de prevención de riesgos - plan de protección contra incendios y catástrofes o plan de emergencias - plan de gestión de residuos biosanitarios - plan logístico - plan de aprovisionamiento - plan de gestión de la información - plan de acogida.


RES.5.4 UTILIZACIÓN DE RECURSOS

CRITERIOS:

*RES 5.4.1 La organización optimiza la utilización de los recursos, adoptando lasmedidas de mejora oportunas.

*RES 5.4.2 La organización analiza a través de indicadores la calidad asistencial desus prestaciones, adoptando las medidas de mejora oportunas.

Propósito (criterios 5.4.1 a 5.4.2)La organización deberá conocer la adecuación de la utilización de los recursos paraintroducir estrategias que mejoren su eficiencia. Los resultados de los indicadores se uti-lizaran para estudiar las posibles desviaciones y actuar en aquellos procesos en los quela variabilidad sea importante. Se medirán aspectos como:

- estancia media - altas - adecuación de pruebas diagnósticas - indicación farmacoterapéutica - ingresos evitables


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- reducción de estancias medias - reingreso no programado - reintervención quirúrgica - listas de espera- accidentes y medidas de prevención

G L O S A R I O

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AccesibilidadCondiciones organizativas del centro que dotan a los usuarios de la capacidadde obtener en tiempo y forma adecuados los servicios que requieren.

AccesoObtención por parte de los clientes de los servicios solicitados en un plazoadecuado.

Acceso autorizadoAutorización concedida a un usuario para la utilización de los diversos recur-sos.

Acontecimiento adversoAcontecimiento inusual, inesperado, que puede suponer un riesgo o tener unefecto negativo en clientes o grupos, entre el personal o la propia organiza-ción.

Acontecimiento centinelaAcontecimiento inusual que identifica una ocurrencia desfavorable que sirvede alerta, desencadenando de manera sistemática una investigación e impul-sando un análisis sobre la misma.

AcreditaciónProceso de autoevaluación y evaluación externa referido al conjunto del fun-cionamiento y prácticas de un centro o servicio sanitario, llevado a cabo porprofesionales del sector, que no dependen de la propia institución, mediantela verificación del cumplimiento de criterios y estándares adecuadamenteestablecidos por un organismo independiente y que conduce a la obtenciónde un reconocimiento del nivel de calidad alcanzado.

Acreditación provisionalAcreditación otorgada a un centro que cumple la mayor parte de los requisi-tos, pero en el que el logro de algunos de ellos está subordinado a la culmi-nación de procesos formativos u organizativos actualmente en desarrollo.

Actividad sanitariaConjunto de acciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento orehabilitación, dirigidas a fomentar, restaurar o mejorar la salud de las perso-nas realizadas por profesionales sanitarios.

Adecuación culturalDiseño y prestación de servicios en consonancia con los valores culturales delos clientes que los utilizan.

AlegaciónProceso por el que los centros y servicios que solicitan la acreditación y obtie-nen un dictamen negativo pueden reclamar una revisión de éste.

G L O S A R I O

290

Asistencia ambulatoriaTodo tipo de servicios sanitarios prestados sin recurrir al ingreso en el centro.Incluye todos los cuidados que se prestan en la organización sin necesidad depernoctar en el centro.

AuditoríaExamen y revisión sistemática e independiente para determinar si las activi-dades y los resultados reales se adecuan a los planes previstos.

AutoevaluaciónEtapa esencial del proceso acreditador en la que el conjunto de profesionalesdel establecimiento sanitario llevan a cabo su propia evaluación de la calidad,para determinar en que medida cumple con los criterios y normas estableci-dos por el Organismo acreditador.

AutenticaciónP rocedimiento de comprobación de la identidad de una persona y/o documento.

Autorización sanitariaResolución administrativa que, según los requerimientos que se establezcan, facul-ta a un centro, servicio o establecimiento sanitario para su instalación, su funcio-namiento, la modificación de sus actividades sanitarias o, en su caso, su cierre .

BenchmarkingEstrategia de mejora a través de la aproximación a aquello que ha demostra-do producir mejores resultados y es reconocido como excelente mediante unproceso de evaluación sistemático y explícito.

CalidadGrado de excelencia en la medida del cual una organización resuelve las nece-sidades de sus clientes y excede sus expectativas.

Calidad asistencialMedida en que los servicios de salud mejoran la probabilidad de unos re s u l t a d o sde salud favorables y son consistentes con el conocimiento profesional actual.

CapacidadGarantía de que el conocimiento y las habilidades de un individuo son apro-piados al servicio que debe proporcionar y seguridad de que los niveles deconocimiento y habilidades son evaluados regularmente.

Cartera de serviciosDocumento escrito que constituyen el instrumento a través del cual el esta-blecimiento sanitario informa a los ciudadanos sobre los servicios que tienenencomendados y acerca de los compromisos de calidad en su prestación, asícomo de los derechos de los ciudadanos y usuarios en relación con estos ser-vicios.


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Centro sanitarioConjunto organizado de medios técnicos e instalaciones en el que profesio-nales capacitados, por su titulación oficial o habilitación profesional, realizanbásicamente actividades sanitarias con el fin de mejorar la salud de las perso-nas.

CertificaciónProcedimiento por el cual una entidad asegura por escrito que un proceso,producto o servicio es conforme con unos requisitos especificados.

Certificado médicoDeclaración escrita de un médico que da fe del estado de salud de una perso-na en un determinado momento.

Comisión de acreditaciónÓrgano responsable de dictaminar sobre la acreditación de un centro o servi-cio, tras el estudio y valoración del informe emitido por el equipo revisor.También se encarga de aprobar los estándares utilizados para la acreditación,así como la metodología, procedimientos, selección de revisores y cualquierotro aspecto relacionado con la acreditación.

ConfidencialidadLimitación garantizada del uso y distribución de la información recogida deorganizaciones o individuos.

Consentimiento informadoConformidad expresa del paciente, manifestada por escrito, previa la obten-ción de la información adecuada con tiempo suficiente, claramente compren-sible para él, ante una intervención quirúrgica, procedimiento diagnóstico oterapéutico invasivo y en general siempre que se lleven a cabo procedimien-tos que conlleven riesgos relevantes para la salud.

ConsultaConjunto organizado de instalaciones y medios técnicos que dan soporte alprofesional sanitario que de acuerdo a su titulación académica oficial realizaactividades de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento yrehabilitación.

ContinuidadLa disposición de servicios coordinados dentro y a través de programas yorganizaciones, en un cierto plazo.

CoordinaciónProcedimiento de trabajo conjunto y eficaz de colaboración entre proveedo-res, organizaciones y servicios, dentro y fuera de la organización, para evitarduplicidades, lagunas o diferencias.

G L O S A R I O

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CriterioRequisitos estructurales y funcionales que debe cumplir el establecimientosanitario para ser acreditado.

CualificadoQue posee credenciales y está, profesional y legalmente, en condiciones derealizar una actividad específica.

CualitativoDatos e información expresados mediante descripciones y narrativa; métodoque investiga la experiencia de los usuarios mediante la observación y lasentrevistas.

CuantitativoDatos e información expresados numérica y estadísticamente; método queinvestiga fenómenos mediante medidas.

CulturaSistema compartido de valores, creencias y comportamientos.

Daños derivados del trabajoEnfermedades, patologías o lesiones sufridas con motivo u ocasión del traba-jo.

DatosHechos no organizados de los cuales puede extraerse la información.

Datos de carácter personalCualquier información concerniente a personas físicas identificadas o identi-ficables.

DenegaciónDecisión de la Comisión de acreditación contraria a la concesión de este reco-nocimiento. Se produce cuando un centro o servicio solicita ser acreditado y,a la vista del informe de los revisores, se considera que no cumple de manerasuficiente los estándares exigidos y no es capaz de hacerlo en un plazo defi-nido.

DerechosAlgo que se puede demandar justa, bastante, legal o moralmente como pro-pio. Descripción formal de los servicios que los clientes pueden esperar y exi-gir de una organización.

Determinaciones clínicasConjunto de procesos analíticos aplicados a especímenes de origen humano.

DimensiónConjunto de criterios que cubren un área de actividad, un aspecto organiza-tivo o una actuación asistencial de un centro o servicio sanitario.


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Documentación clínicaSoporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e infor-maciones de carácter asistencial.

EficaciaG rado en el que los servicios, las intervenciones o las acciones se ejecutan de acuer-do con la mejor práctica actual para resolver metas y alcanzar resultados óptimos.

EficienciaModo de utilización de los recursos para alcanzar resultados con el mínimo dedesperdicio, repetición y esfuerzo.

Equipo de evaluación o de auditoríaGrupo de profesionales designados por la Comisión de acreditación que tra-bajan conjuntamente para llevar a cabo la evaluación de un centro sanitario.

Ensayo clínicoToda investigación efectuada en seres humanos para determinar o confirmarlos efectos clínicos, farmacológicos y/o demás efectos farmacodinámicos, y/ode detectar las reacciones adversas, y/o de estudiar la absorción, distribución,metabolismo y excreción de uno o varios medicamentos en investigación conel fin de determinar su seguridad y/o su eficacia.

Establecimiento sanitarioConjunto organizado de medios técnicos e instalaciones en el que profesio-nales capacitados, por su titulación oficial o habilitación profesional, realizanbásicamente actividades sanitarias de dispensación de medicamentos o deadaptación individual de productos sanitarios.

EstándarNivel de cumplimiento del criterio.

Estándar de referenciaNivel umbral de cumplimiento del criterio para la evaluación positiva de loscriterios.

EvaluaciónProceso de determinar la calidad de un centro o servicio mediante su estudioy valoración sistemática. Proceso de verificación de que un centro cumple unaserie de normas o estándares. Valoración del grado de éxito alcanzado ensatisfacer las metas y resultados previstos de la organización, de los servicios,de los programas o de los clientes.

Evaluación de la calidadRecopilación, sistemática y planificada, y análisis de datos sobre un servicio,centrada generalmente en contenidos, prestación del servicio y resultadospara el cliente.

G L O S A R I O

294

EvidenciaDocumento, dato o cualquier otro tipo de información objetivable que atesti-gua el cumplimiento de un criterio de acreditación.

Facultativo especialistaMédico o cualquier otra persona que, en virtud de sus cualificaciones profe-sionales, se encuentra legalmente autorizado para extender la prescripción orealizar la investigación de que se trate.

FiabilidadGrado en el que los resultados se mantienen constantes para distintos obser-vadores o en diversos momentos para el mismo observador.

FormaciónActividades sistemáticas de instrucción y aprendizaje para desarrollar o pro-vocar cambios en los conocimientos, actitudes, valores o habilidades.

Garantía de calidadProceso sistemático y formal para la mejora de la calidad asistencial queincorpora la monitorización de la calidad, la identificación de disfunciones enla prestación de servicios y la corrección de éstas.

Gestión del riesgoProceso sistemático consistente en identificar, evaluar y adoptar actuacionespara prevenir o para manejar los riesgos clínicos, administrativos y estructu-rales, y la salud laboral y los riesgos de seguridad en la organización.

GobiernoFunción de determinar la orientación de la organización, fijar sus objetivos ydesarrollar la política de la organización para la realización de su misión, vigi-lar el logro de dichos objetivos y la aplicación de su política.

Historia clínicaConjunto de documentos en los que está contenida toda la información obte-nida en todos los procesos asistenciales del paciente. La historia clínica tienecomo fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todosaquellos datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado del estadode salud del paciente, acumulando toda la información generada en cada epi-sodio asistencial.

IdentificaciónProcedimiento de reconocimiento de la identidad de una persona.

IndicadorDato que describe una situación desde una perspectiva cuantitativa.Herramienta de medida del funcionamiento, proyección o señal que se utilizacomo guía para monitorizar, evaluar y mejorar la calidad de los servicios.


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Infección nosocomialInfección que se desarrolla en un paciente hospitalario o de otro servicio deasistencia y que no la padecía ni la estaba incubando en el momento de lahospitalización; o es el efecto residual de una infección adquirida durante unahospitalización anterior. Incluye también las infecciones contraídas en el hos-pital, pero que aparecen después de que el enfermo fue dado de alta, y las quese registran entre el personal y los visitantes del hospital.

InformaciónDatos una vez ordenados, interpretados y utilizados. La información puedeestar en forma escrita, en audio, en vídeo o en fotografía.

Información clínicaTodo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir oampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o laforma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.

Informe de alta médicaDocumento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al fina-lizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste,un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diag-nóstico y las recomendaciones terapéuticas.

Ingresado (paciente)Persona que ha sido admitida en un hospital u otro centro con internamien-to y permanece allí recibiendo atención sanitaria al menos 24 horas.

Libre elecciónFacultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos omás alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asis-tenciales, en los términos y condiciones que establezcan los servicios de saludcompetentes, en cada caso.

LiderazgoCapacidad de dirigir y afrontar los cambios. Implica el establecer una visión deconjunto, desarrollar estrategias que produzcan los cambios necesarios paraejecutar los objetivos; alinear al personal y motivarlo e inspirarlo para superarlos obstáculos.

Manual de acreditaciónPublicación que incluye las normativas, el mecanismo de acreditación, losrequisitos establecidos y el procedimiento a seguir para la obtención de laacreditación.

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MedicamentoToda sustancia medicinal y sus asociaciones o combinaciones destinadas a suutilización en las personas o en los animales que se presente dotada de pro-piedades para prevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades odolencias o para afectar a funciones corporales o al estado mental. Tambiénse consideran medicamentos las sustancias medicinales o sus combinacionesque pueden ser administrados a personas o animales con cualquiera de estosfines, aunque se ofrezcan sin explícita referencia a ellos.

Medicamento en investigaciónForma farmacéutica de una sustancia activa o placebo, que se investiga o seutiliza como referencia en un ensayo clínico, incluidos los productos conautorización de comercialización cuando se utilicen o combinen (en la for-mulación o en el envase) de forma diferente a la autorizada, o cuando se uti-licen para tratar una indicación no autorizada, o para obtener más informa-ción sobre un uso autorizado.

Médico responsableProfesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sani-taria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal delmismo en todo lo referente a su atención e información durante el procesoasistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que parti-cipan en las actuaciones asistenciales.

Mejor prácticaAproximación a aquello que ha demostrado producir mejores resultados,seleccionado mediante un proceso sistemático, juzgado como ejemplar odemostrado como acertado, introduciéndolo en el seno de una organizacióndeterminada.

Mejora de la calidadRespuesta adecuada a los datos de la evaluación de la calidad de un servicio,orientada a mejorar los procesos de prestación a los clientes. Estudio y mejo-ra continuada de los procesos de prestación de servicios de asistencia sanita-ria para satisfacer las necesidades de los pacientes y de otros usuarios. Entrelos términos relacionados se incluyen: mejora continua de la calidad, mejorade la actuación y gestión de la calidad total.

MisiónDeclaración, en sentido amplio, escrita que indica lo que la organización hacey porqué existe. La misión distingue a una organización de otra.


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NecesidadRequisito físico, mental, emocional, social o espiritual del bienestar. Las nece-sidades pueden o no ser percibidas o expresadas como tales necesidades.Deben distinguirse de las demandas, que son la expresión de deseos y nonecesariamente necesidades.

ObjetivoBlanco a alcanzar o alcanzado. Supone la traducción de las metas en térmi-nos específicos, concretos, cuyos resultados pueden ser medidos.

Organismo acreditadorOrganización responsable del programa de acreditación y de la concesión delstatus de acreditado.

Órgano de gobiernoIndividuos, grupo o agencia que dirigen con autoridad y responsabilidad últi-mas la estrategia total y modos de operar de la organización. También se ledenomina consejo, junta, comisión, etc.

OrientaciónProceso mediante el cual el personal se familiariza con todos los aspectos delambiente laboral y sus responsabilidades.

PacientePersona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesio-nales para el mantenimiento o recuperación de su salud.

Plan anual de gestiónPlan de acción anual que establece los objetivos y líneas de actuación para laconsecución de los mismos.

Plan de calidadPlan de acción actual para la puesta en marcha de los requisitos de calidad delservicio.

Plan estratégicoPlan formal que establece las metas totales de la organización e intenta posi-cionarla de acuerdo al medio.

Política de prácticaDeclaración escrita que actúa como referente de consulta y refleja la posicióny los valores de la organización en un tema dado. Principios que orientan odirigen la acción.

PrevenciónConjunto de actividades o medidas adoptadas o previstas en todas las fasesde actividad de la empresa con el fin de evitar o disminuir los riesgos deriva-dos del trabajo.

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ProcedimientoConjunto de instrucciones escritas que contiene los pasos aprobados y reco-mendados para la realización de un acto o una serie determinada de actos.

ProcesoSerie de actividades y comunicaciones correlacionadas para la obtención deservicios. Serie de acciones, actividades, sucesos, mecanismos o pasos interre-lacionados y orientados hacia un objetivo.

ProductividadProceso permanente mediante el cual un responsable y un miembro del per-sonal revisan el rendimiento del personal, fijan metas de funcionamiento yevalúan el progreso hacia dichas metas.

Producto sanitarioCualquier instrumento, dispositivo, equipo, material u otro artículo, incluidoslos accesorios y programas lógicos que intervengan en su buen funciona-miento, destinados por el fabricante a ser utilizados en seres humanos, sólo oen combinación con otros, con fines de diagnóstico, prevención, control, tra-tamiento o alivio de una enfermedad o lesión; investigación, sustitución omodificación de la anatomía o de un proceso fisiológico; regulación de unaconcepción. Y que no ejerza la acción principal que se desee obtener en elinterior o en la superficie del cuerpo humano por medios farmacológicos,inmunológicos ni metabólicos, pero a cuya función puedan contribuir talesmedios.

Profesionales de la saludMédicos, enfermeros o personal cualificado auxiliar sanitario que proporcio-nan el tratamiento clínico y cuidados de los clientes, que poseen la calidad demiembro del cuerpo profesional apropiado y cumplen los requisitos comple-tos de registro y certificación de la autoridad competente.

Protocolo clínicoHerramienta descriptiva o especificación estandarizada para la asistencia delpaciente en las situaciones habituales, elaborada a través de un proceso for-mal que incorpora las mejores pruebas científicas de eficacia con la opiniónde expertos.

PruebasDatos e información utilizados para la adopción de decisiones. Las pruebas sepueden derivar de la investigación, del aprendizaje experimental, de los indi-cadores y de las evaluaciones. Las pruebas se utilizan de manera sistemáticapara evaluar opciones y tomar decisiones.


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QuejaExpresión verbal o escrita de un problema, de una cuestión o del descontentocon los servicios.

Reacción adversaCualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, yque tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano parala profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la res-tauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas.

ReconsideraciónProceso por el que se revisa el caso de un candidato a la acreditación que nola ha superado. Se produce a instancia del interesado y aportando cuantadocumentación se estime oportuna para aclarar las interpretaciones del orga-nismo acreditador de las que se discrepa.

RecursosIndividuos, materiales, instalaciones, equipamiento y fondos necesarios parallevar a cabo una actividad (proceso asistencial).

ResiduoMaterial que queda como inservible después de haber realizado un trabajo uoperación.

Residuos sanitarios específicos o de riesgoAquellos en los que, por representar un riesgo para la salud laboral y pública,deben observarse especiales medidas de prevención, tanto en su gestión intra-centro como extracentro.

ResultadoConsecuencias de un servicio.

Revisión de la utilizaciónEstudio de la adecuación del uso que se hace de un determinado servicio entérminos de forma y volumen.

Revisión externaEvaluación externa mediante la cual se mide el funcionamiento de la organi-zación en relación a un conjunto acordado de estándares.

Revisión por paresP roceso por el que el funcionamiento de una organización, el de individuos o degrupos es evaluado por miembros de organizaciones similares o de la misma pro-fesión, disciplina y estatus semejante al de aquellos que prestan el servicio.

RevisorEvaluador externo y asesor del funcionamiento de la organización en referen-cia a estándares determinados.

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RevocaciónCancelación o rescisión de la acreditación concedida por incumplimientosobrevenido de los requisitos exigibles.

RiesgoOcasión o posibilidad de peligro, pérdida o lesión. Puede relacionarse con lasalud y bienestar del personal y del público, las características, la reputación,el ambiente y el funcionamiento de la organización, la estabilidad financiera,la cuota de mercado y otros aspectos relevantes.

Riesgo laboralPosibilidad de que un trabajador sufra un determinado daño derivado del tra-bajo. Para calificar un riesgo desde el punto de vista de su gravedad, se valo-rarán conjuntamente la probabilidad de que se produzca el daño y la severi-dad del mismo.

SeguridadPunto desde el cual se evitan o reducen al mínimo los riesgos potenciales y losresultados involuntarios.

ServiciosProductos de la organización prestados a los clientes, o unidades de la orga-nización para la prestación de productos a los clientes.

Servicio sanitarioUnidad asistencial, con organización diferenciada, dotada de los recursos téc-nicos y de los profesionales capacitados, por su titulación oficial o habilitaciónprofesional, para realizar actividades sanitarias específicas.

Sistema de control documentalSistema planificado para controlar la entrega, intercambio y uso de docu-mentos importantes dentro de la organización, sus métodos y procedimien-tos. El sistema requiere que cada documento tenga una identificación únicaque muestre la fecha de emisión, actualizaciones y autorización.

Sistema de informaciónConjunto de ficheros automatizados, programas, soportes y equipos emplea-dos para el almacenamiento y tratamiento de datos de carácter personal.

Transporte sanitarioAquel que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidenta-das o por otra razón sanitaria, en vehículos especialmente acondicionados alefecto y que reciben la denominación genérica de ambulancias.

Tratamiento de datosOperaciones y procedimientos técnicos de carácter automatizado o no, quepermitan la recogida, grabación, conservación, elaboración, modificación, blo-


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queo y cancelación, así como las cesiones de datos que resulten de comuni-caciones, consultas, interconexiones y transferencias.

UsuarioPersona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de lasalud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria.

ValidezGrado por el cual una medida se ajusta estrictamente a aquello que pretendemedir.

ValorPrincipio, creencia o declaración filosófica que rige la conducta y envuelve lascuestiones sociales y éticas.

VisiónDescripción de las aspiraciones de la organización.

Voluntades anticipadasDocumento mediante el que una persona mayor de edad o menor emancipa-da, con capacidad legal suficiente y libremente, manifiesta las instruccionesque sobre las actuaciones médicas se deben tener en cuenta cuando seencuentre en una situación en la que las circunstancias que concurran no lepermitan expresar libremente su voluntad.

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B I B L I O G R A F Í A

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