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Definición y prevalencia de la disfagia orofaríngea 

La disfagia orofaríngea es un síntoma que se refiere a la incapacidad de formar

el bolo alimentario y/o a la dificultad para transportarlo desde la boca al esófa-

go. La prevalencia de la disfagia orofaríngea funcional (disfagia neurógena) en

pacientes con enfermedades neurodegenerativas es muy elevada: afecta al 52-

82% de pacientes que presentan una enfermedad de Parkinson; es el síntoma

inicial del 60% de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA); afecta al

40% de pacientes con miastenia gravis; al 44% de pacientes con esclerosis

múltiple, y hasta al 84% de pacientes con Alzheimer

La severidad de la disfagia orofaríngea puede variar desde una dificultad mode-

rada hasta la total imposibilidad para la deglución. Una vez aparece, la disfagia

neurógena suele seguir un curso progresivo paralelo a la evolución de la enferme-

dad y origina 2 grupos de complicaciones de gran trascendencia clínica (fig. 1):

– Debido a la disminución de la eficacia de la deglución, el paciente va a

presentar malnutrición y/o deshidratación.

– Debido a la disminución de la seguridad de la deglución, se va a producir

una aspiración traqueobronquial que puede ocasionar una neumonía en el 50%

de los casos, con una mortalidad asociada de hasta el 50%.

Diagnóstico de la disfagia orofaríngeaen las enfermedades neurodegenerativas

El diagnóstico de la disfagia orofaríngea se inicia con métodos clínicos (fig. 2). El

objetivo es identificar precozmente los signos de disfagia o identificar las posibles

complicaciones y decidir si el paciente va a requerir exploraciones complementa-

rias. La sospecha de que un paciente con una enfermedad neurodegenerativa

presenta una aspiración orofaríngea obliga a su derivación a un centro en el que

pueda evaluarse si el paciente puede seguir utilizando libremente la vía oral.

Historia clínica

La disfagia a líquidos sugiere una disfagia neurógena. La regurgitación nasal, la

necesidad de múltiples degluciones para un bolo pequeño (fraccionamiento) y

una historia de infecciones respiratorias repetitivas también orientan a una dis-

fagia neurógena. La presencia de atragantamientos, tos o voz húmeda durante

la deglución sugieren una aspiración aunque, en pacientes neurológicos, hasta

el 40% de aspiraciones son silentes y no se acompañan de tos. La sensación de

residuo en la faringe orienta a una hipomotilidad faríngea. El aumento del tiem-

po en cada ingesta y la pérdida de peso reciente indican una disminución de la

eficacia de la deglución y la posibilidad de malnutrición.

Exploración clínica de la deglución(método volumen-viscosidad)

Se realiza en la cabecera del paciente con la administración de bolos de visco-

sidad (néctar, líquido y pudding) y volumen (5, 10 y 20 ml) diferentes, se ob-

servan sus reacciones y se conrola la saturación de oxígeno mediante pulsioxi-

Importancia de valorar la disfagia orofaríngea enlos pacientes con enfermedades neurodegenerativas P. Clavé a y J. Pradasb

aUnidad de Exploraciones Funcionales Digestivas. Hospital de Mataró. Mataró. Barcelona.bUnidad Neuromuscular. Hospital de Sant Pau. Barcelona. España.

Problema clínico

• En pacientes con enfermedades

neurodegenerativas, la disfagia

orofaríngea es un síntoma grave, con

complicaciones nutricionales y

respiratorias que pueden causar la

muerte del paciente.

La disfagia orofaríngea debe

considerarse como el origen potencial

de la malnutrición y las neumonías que

presentan los pacientes con

enfermedades neurodegenerativas.

• La disfagia orofaríngea es un síntoma

clínicamente poco valorado y poco

estudiado, a pesar de que hay métodos

específicos para su diagnóstico, como

el método de exploración clínica

volumen-viscosidad o la videofluoroscopia.

• Hay estrategias terapéuticas para los

pacientes con disfagia orofaríngea, que

incluyen cambios en el volumen y

viscosidad del bolo, cambios posturales,

praxias, maniobras activas,

procedimientos de rehabilitación y

técnicas de incremento sensorial que

han demostrado su eficacia y evitan las

complicaciones.

• El diagnóstico y el tratamiento de los

pacientes con disfagia orofaríngea

dependen del trabajo en equipo de un

grupo multidisciplinario de profesionales

formado por médicos, enfermeras,

logopedas, dietistas, cuidadores y la

propia familia del paciente. El médico

de asistencia primaria es un elemento

muy importante del equipo

multidisciplinario.

Puntos clave

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metría. Las diferentes viscosidades pueden obtenerse fácil-

mente mediante un espesante comercial y el volumen de cada

bolo puede determinarse mediante una jeringa de alimenta-

ción. La exploración se inicia con una viscosidad néctar y un

 volumen bajo (5 ml), en una progresión de volumen de cre-

ciente dificultad (10 y 20 ml), a continuación se valora la serie

de viscosidad líquida con bolos de 5, 10 y 15 ml y, finalmente,

la de viscosidad puding. La exploración se interrumpe si se

observan signos de aspiración en alguna de las series. El mé-

todo permite identificar alteraciones de la seguridad sugesti-

 vas de aspiraciones (tos, cambios en la calidad de la voz, dis-

minución de la concentración de saturación de oxígeno en

sangre) y alteraciones de la eficacia (sello labial, residuos ora-

les, residuos faríngeos). Una disminución del 3-5% de la satu-

ración basal sugiere una aspiración orofaríngea.

Exploraciones complementarias: videofluoroscopia

La videofluoroscopia (VFS) es una técnica radiológica dinámica

que consiste en la obtención de una secuencia en perfil lateral y

anteroposterior de la ingesta de diferentes volúmenes (3-20 ml)

de 3 viscosidades diferentes (líquido, néctar y pudding) de un

contraste hidrosoluble. Actualmente, se considera esta técnica

como el patrón oro del estudio de la disfagia orofaríngea.

Signos videofluoroscópicos de la fase oral

Los signos videofluoroscópicos en la fase oral son: a) de efica-

cia, apraxia y disminución del control, y de la propulsión lin-

gual del bolo, y b) de seguridad, insuficiencia del sello palato-

gloso (lengua-paladar blando), disfunción muy grave que va a

originar la caída del bolo a la hipofaringe antes del disparo del

patrón motor deglutorio faríngeo y mientras la vía respiratoria

está todavía abierta, provocando una aspiracion predeglutoria.

Signos videofluoroscópicos de la fase faríngea

Un residuo hipofaríngeo simétrico en ambos senos piriformes se

debe a una contracción faríngea débil. Los signos videofluoroscó-

picos de la seguridad de la fase faríngea son el enlentecimiento o

la incoordinación del patrón motor deglutorio faríngeo (reflejo

deglutorio) y las penetraciones y/o aspiraciones. Se denomina pe-

netración a la entrada de contraste en el vestíbulo laríngeo sin re-

basar las cuerdas vocales. Si se produce una aspiración, el con-

traste atraviesa las cuerdas y pasa al árbol traqueobronquial. La

lentitud en el cierre del vestíbulo laríngeo y la lentitud en la aper-

tura del esfínter esofágico superior son los parámetros fisiológi-

cos más relacionados con la posibilidad de una aspiración. La pe-

netración o aspiración puede estar también causada por un insu-

ficiente ascenso hioideo y laríngeo que ocasiona una insuficiente

protección de la vía respiratoria. Un elevado residuo posdegluto-

rio puede conducir a aspiraciones posdeglutorias. Entre el 45 y el

90% de los pacientes con enfermedades neurodegenerativas pre-

sentan alteraciones de la eficacia de la deglución que pueden dar

lugar a malnutrición, y 2/3 de estos pacientes presentan altera-

ciones de la seguridad que pueden dar lugar a aspiraciones. La vi-

deofluoroscopia permite identificar a entre un tercio y un cuarto

de estos pacientes que van a presentar aspiraciones silentes, no

acompañadas de tos, y que, por tanto, van a estar en un riesgo

elevadísimo de presentar una neumonía.

Importancia de valorar la disfagia orofaríngea en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas P. Clavé y J. PradasProblema clínico

Colonizaciónorofaríngea gram (–)

Disfagia neurógenaorofaríngea

Infecciónrespiratoria

Neumoníapor aspiración

Mortalidad Fragilidad, alteración capacidad funcional, lesiones cutáneas,inmunodepresión, infecciones intercurrentes, morbilidad

HipovolemiaAlteración:– Función renal– Cardiovascular– Nivel de consciencia

DeshidrataciónMalnutrición

Pérdida de masamuscular

Alteración de lainmunidad

Alteración de lacicatrización

Alteración seguridaddeglución

Sequedad mucosaorofaríngea

Alteración seguridaddeglución

Aspiración

Enfermedades neurodegenerativasAlteraciones de propulsión del boloAlteración de reflejos orofaríngeos

Fisiopatología de las complicaciones asociadas a la disfagia orofaríngea en pacientescon enfermedades neurodegenerativas.

Figura 1.

34 JANO 29 DE JUNIO-5 DE JULIO 2007.N.º 1.658. www.doyma.es/jano

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Tratamiento de la disfagia orofaríngea 

La exploración clínica, la videofluoroscopia y el conocimiento

de la historia natural de la enfermedad del paciente permiten

seleccionar el tratamiento en función de la severidad de las al-

teraciones de eficacia y seguridad de cada paciente:

– Los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y

una correcta seguridad van a poder seguir una dieta libre su-

pervisada por su familia.

– En los pacientes con alteraciones moderadas se introducirán

cambios dietéticos destinados a disminuir el volumen e incre-

mentos en la viscosidad del bolo alimentario. La modificación de

la textura de los líquidos (espesantes) es especialmente impor-

tante para asegurarse de que los pacientes con disfagia neuróge-

na estén adecuadamente hidratados sin que presenten aspiracio-

nes. Ante la sospecha de aspiración de líquidos, es conveniente la

introducción de hidratación mediante fluidos de viscosidad eleva-

da (gelatinas, espesantes a néctar) hasta la confirmación de la

sospecha diagnóstica. Los pacientes con alteraciones nutriciona-

les como consecuencia de su disfagia requieren una valoración

nutricional específica (fig. 2) y una adaptación global de su dieta

dirigida a compensar el déficit nutricional identificado,

– Los pacientes con alteraciones severas van a requerir,

además, estrategias basadas en el aumento de la viscosidad y

la introducción de técnicas del tipo postural, maniobras acti-

 vas e incremento sensorial oral.

– Hay un grupo de pacientes con alteraciones tan severas

que no es posible tratarlas a pesar de la aplicación de las téc-

nicas de rehabilitación, en estos pacientes la videofluorosco-

pia va a permitir demostrar objetivamente que la vía oral no es

posible y que es necesario la colocación de una gastrostomía

endoscópica percutánea.

 Aunque pueden usarse temporalmente, no es conveniente mante-

ner una sonda nasogástrica por un período superior a

3 meses. A pesar de que no hay criterios absolutos, la tendencia de

diversos grupos es indicar la gastrostomía en: a) pacientes con alte-

raciones severas de la eficacia de las fases oral o faríngea y malnutri-

ción; b)pacientes con alteraciones de la seguridad de la fase faríngea

sin respuesta al tratamiento rehabilitador, y c) pacientes con impor-

tantes aspiraciones silentes, especialmente en enfermedades neuro-

degenerativas. En la mayoría de los pacientes que requieren una

gastrostomía es posible mantener una pequeña proporción de ali-

mentación por la vía oral en condiciones de seguridad. La pérdida de

peso que presentan los pacientes con enfermedades neurodegenera-

tivas muy frecuentemente es secundaria a su disfagia, y la instarura-

ción precoz de la gastrostomía permite en muchos pacientes una

mejoría en su estado nutricional y de su capacidad funcional global.

El seguimiento de la efectividad del tratamiento debe reali-

zarse mediante la monitorización del estado nutricional y de

las complicaciones respiratorias. J

Estudios realizados con el soporte del Fondo de InvestigacionesSanitarias (FIS PI/051554) y Novartis Medical Nutrition

Bibliografía recomendada

Clave P, Almirall J, Esteve M, Verdaguer A, Serra-Prat M. Dyspha-gia. A team approach to prevent and treat complications. En: TaylorS, editor. Hospital Healthcare Europe 2005/2006. London: CampdenPublishing Ltd.; 2006.p. N5-8.

Clavé P, Terré R, De Kraa M, Serra-Prat M. Approaching oropharyn-geal dysphagia. Rev Esp Enf Dig. 2004,96:119-31.

Clave P, Verdaguer A, Arreola V. Oral-pharyngeal dysphagia in theelderly.Med Clin (Barc). 2005;124:742-8.

Cook IJ, Kahrillas PJ. AGA Technical review on management of oro-pharyngeal dysphagia. Gastroenterology. 1999;116:455-78.

MalnutriciónSospecha de alteración de eficacia de la deglución

Paciente neurológico con disfagia orofaríngea

Aspiración y/o neumoníaSospecha de alteración de seguridad

Médico/enfermera/cuidador

Valoración estado nutricional:– MNA/SGA

– Medidas antropométricas

– Historia clínica– Exploración MECV-V

Videofluoroscopia– Signos de seguridad y eficacia

 Algoritmo de identificación de la disfagia orofaríngea y sus complicacionesen pacientes con enfermedades neurodegenerativas.

Figura 2.

Las líneas negras de trazo continuo indican la estrategia diagnóstica de cribado de los pacientes; las líneas discontinuas de guionesindican el flujo de la información obtenida acerca del estado del paciente, y las líneas discontinuas de trazos y puntos indican lasintervenciones terapéuticas.

MNA/SGA: Mini-Nutritional Assessment; MECV-V: Subjective Global Assessment.

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