RESUMEN

Este estudio transversal y descriptivo se realizó sobre unapoblación inicial de 200 trabajadores que, tras aplicar los crite-rios de exclusión, se redujo a 119 sujetos. Determinamos los fac-tores de riesgo cardiovascular más prevalentes y relacionamoslos marcadores emergentes (proteína C reactiva, lipoproteína(a) y homocisteina) con el valor de la clasificación de predicciónde coronariopatía a los diez años de Framingham (FCRS). Fi-nalmente valoramos la necesidad de introducirlos en el scree-ning lipídico (prevención primaria). Resultados: la hipercoles-terolemia, el tabaquismo y el estrés son los factores de riesgomás frecuentemente observados y están fuertemente relaciona-dos con los hábitos personales, siendo por tanto, modificables.La proteína C reactiva resultó ser el mejor marcador de riesgode los tres marcadores (aunque no significativa estadísticamen-te), además de ser la más eficiente y no precisar especiales cui-dados en la fase preanalítica.

ABSTRACT

This transversal and descriptive study was based over 200workers, but only 119 passed the exclusion criteria. The aim ofthis study is to determinate the most prevalent cardiovascularrisk factors and to evaluate the relation between the emergentmarkers of cardiovascular risk (C Reactive Protein, Lipopro-tein (a) and homocysteine) and the Framingham CoronaryRisk Score (FCRS). We also sought the possibility of introduc-ing these markers in the initial blood screening. Results: hyper-cholesterolemia, smoking and stress are the prevalent cardio-vascular risk factors, and all of them can be modified. Althoughnot statistically significant in our results, the C Reactive Proteinis the best biological emergent marker of cardiovascular riskthat we studied, and the less expensive, thus being very ade-quate as a preventive marker.

Marcadores biológicos emergentes de riesgocardiovascular en población laboral

Emergent biological markers of cardiovascular risk in occupational poblation

Reinoso Barbero L, Bandrés Moya F, Santiago Dorrego C, et al.Marcadores biológicos emergentes de riesgo cardiovascular en población laboralMAPFRE MEDICINA, 2006; 17: 25-37

Reinoso Barbero L, Bandrés Moya F, Santiago Dorrego C, et al.Emergent biological markers of cardiovascular risk in occupational poblationMAPFRE MEDICINA, 2006; 17: 25-37

O

Correspondencia:

Dr. Félix Gómez-GallegoUnidad de BiomedicinaFacultad de Ciencias de la SaludUniversidad Europea de MadridC/ Tajo, s/n28670 Villaviciosa de Odón (Madrid)Teléfono y fax: 91 211 53 98e-mail: felix.gomez@uem.es

Fecha de recepción: 22 de junio de 2005

El presente trabajo ha sido parcialmentefinanciado por la FUNDACIÓN MAPFREMEDICINA, a través de la Convocatoriade Becas de Investigación 2003/2004.

Palabras clave: Predicción, marcadores, Framingham, ries-go cardiovascular, laboral.

Key words: Prediction, markers, Framingham, cardiovas-cular risk, occupational.

1 Especialista en Medicina del Trabajo. FREMAP. Laboratorio deBiopatología. Dpto. de Toxicología y Legislación Sanitaria. Facultadde Medicina. Universidad Complutense de Madrid.

2 Unidad de Biomedicina. Facultad de Ciencias de la Salud.Universidad Europea de Madrid.

Reinoso Barbero L. 1

Bandrés Moya F. 2

Santiago Dorrego C. 2

Gómez-Gallego F. 2

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares constitu-yen la primera causa de mortalidad a nivel mun-dial, siendo responsables del 45% de las muer-tes en España. Representan la tercera causa demuerte entre los 15 y 44 años de edad, y la pri-mera a partir de los 45 años en la población la-boral.

La cardiopatía isquémica es el indicador másfiable de arteriosclerosis poblacional y suponehasta un tercio de las muertes prematuras (lasque se producen en menores de 65 años), es de-cir, en edad laboral (1).

Es cada vez más frecuente la consideraciónde la patología cardiovascular como accidentede trabajo debido a la evolución doctrinal en lainterpretación de la presunción iuris tantum. (nº3 del artículo 115 del Texto Refundido de la LeyGeneral de la Seguridad Social) por la que sepresume, salvo prueba en contrario, que sonconstitutivas de Accidente de Trabajo las lesio-nes que sufra el trabajador durante el tiempo ylugar de trabajo. Quedan, por definición, exclui-dos de esta presunción, los accidentes in itinere.

Las primeras sentencias referentes a patolo-gía cardiovascular las encontramos en el Tribu-nal Supremo en 1934 sobre un infarto agudo demiocardio, y dos sentencias en 1942 referentes aaccidentes cerebro vasculares. Pero realmentefue en los años 70 cuando empezó a plantearsecomo accidente de trabajo. El criterio doctrinalha pasado paulatinamente desde entonces, deser restrictivo a cada vez más permisivo. De talmanera que actualmente se entiende que el 23%de las muertes producidas por Accidente de Tra-bajo lo son a consecuencia de Cardiopatía Is-quémica (2, 3).

Dentro de los factores de riesgo coronarioexisten algunos que no se pueden variar comoson la edad y el sexo masculino. Sin embargo, síes posible actuar sobre otros indiscutibles facto-res de riesgo como el tabaquismo, la hipercoles-terolemia, la hipertensión arterial y la diabetesmellitus. Otros factores de riesgo coronario másdudosos son la elevación de la lipoproteína (a),la hipertrigliceridemia, el sedentarismo, la obesi-dad, el estrés psíquico, la historia familiar, los an-tecedentes de ACVAs, la hipercoagulabilidad (hi-perfibrinogenemia, etc.) y otros (4).

Cada vez cobra mayor importancia el llamadoSíndrome Metabólico debido a que los pacientescon este síndrome tienen habitualmente un ries-

go cardiovascular elevado. Además, los estilos devida ejercen una fuerte influencia en el Sd. Meta-bólico, puesto que todos los parámetros que lodefinen (trigliceridemia, colesterolemia, gluce-mia, HTA y perímetro de la cintura pélvica), per-tenecen a los factores de riesgo cardiovascularmodificables. Es decir, podemos disminuir la inci-dencia del Sd. Metabólico, y por tanto del riesgocardiovascular modificando estilos de vida.

Para la identificación de sujetos con este sín-drome, el diagnostico requiere que se cumplantres o más de los siguientes criterios:

1. Perímetro de la cintura mayor de 102 cmen varones y de 88 cm en mujeres.

2. Concentración sérica de triglicéridos ma-yor o igual a 150 mg/dl.

3. Concentración de HDLc inferior a 40 mg/dlen varones y 50 mg/dl en mujeres.

4. Presión arterial mayor o igual 130/85 mmHg.

5. Glucosa plasmática mayor o igual 110mg/dl (5, 6).

Debemos destacar, como muestra la figura 1,que la práctica totalidad de estos factores deriesgo se pueden recoger en el más básico exa-men de salud laboral que realiza nuestra espe-cialidad dentro de la Vigilancia de la Salud.

Los estrógenos en las mujeres parecen tenerun cierto efecto protector sobre la cardiopatía is-quémica, al igual que el consumo moderado dealcohol (por elevación del HDL-colesterol), aun-que el consumo de grandes cantidades de alco-hol parece asociarse a un aumento de la preva-lencia de cardiopatía isquémica (7).

Desde el pionero estudio de Framingham, va-rios estudios prospectivos y ensayos clínicoshan identificado innegables factores de riesgocardiovascular. Además, estos estudios han de-mostrado que dejar de fumar, los fármacos hi-potensores y los hipocolesterolemiantes redu-cen la morbimortalidad alrededor de un 30% enprevención primaria y secundaria. A partir de es-tos factores de riesgo clásicos se han realizadoalgoritmos predictivos de riesgo coronario, delos cuales los dos más aceptados y ampliamen-te evaluados son los derivados del estudio ame-ricano de Framingham y el alemán “PROCAM”.La integración de estos bien caracterizados fac-tores de riesgo utilizando los cálculos de Fra-mingham, estima el riesgo absoluto de desarro-llar coronariopatía a los 10 años. Sin embargo,estos estudios, no incluyen los antecedentes fa-miliares, el sedentarismo y la obesidad ya que

su valor como predictores es difícil de cuantifi-car. La principal limitación que presentan estosalgoritmos es el alto número de falsos positivosque generan, lo cual ha dado lugar a una con-troversia referente a la necesidad preventiva delos marcadores de riesgo cardiovascular emer-gentes (8).

Estos algoritmos desarrollan unas tablas sim-plificadas, reflejadas en las figuras 2 y 3 parahombres y mujeres respectivamente, que nospermite estimar el riesgo cardiovascular en pa-cientes de mediana edad (9).

En un esfuerzo para mejorar la predicción deriesgo cardiovascular, se ha valorado la posibili-dad de incorporar varios marcadores emergen-tes de riesgo cardiovascular al screening lipídicoen prevención primaria. Recientes estudios handemostrado que algunos marcadores, incluyen-do la elevación de lipoproteína (a), homocisteinay particularmente la proteína C-reactiva, estánasociados con riesgo incrementado de corona-riopatía (10, 11).

Aunque en la Vigilancia de la Salud dispone-mos de múltiples herramientas para la preven-ción de patología cardiovascular, necesitamosmarcadores más sensibles y específicos, espe-cialmente a nivel de laboratorio.

Los objetivos principales de este estudio po-drían resumirse en:

1. Utilizar las herramientas habituales dispo-nibles en cualquier consulta de Vigilanciade la Salud, para determinar los factoresde riesgo cardiovascular con mayor preva-lencia en nuestra población diana.

2. Estudiar la posible relación entre la proteí-na C reactiva, la homocisteina y la lipopro-teína (a) con el valor total de la clasificación

Framingham de riesgo coronario (FCRS),así como con cada uno de sus componen-tes individuales (tensión arterial, tabaquis-mo, colesterolemia, y diabetes).

3. Comparar los resultados de los tres mar-cadores descritos entre sí.

4. Valorar, finalmente, la posible necesidadde incluir estos marcadores dentro de laprevención primaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

1. Descripción de la muestra

Este estudio transversal y descriptivo se rea-lizó sobre una población inicial de 200 volunta-rios, la cual, tras aplicar los criterios de exclusiónse redujo a una muestra de 119 trabajadores.

Los criterios de exclusión utilizados fueronlos mismos que impone la propia FCRS, aña-diendo los tres últimos por peculiaridades de losmarcadores emergentes con los que pretende-mos compararla:

– Antecedentes personales de cardiopatía is-quémica (2 trabajadores).

– Edad menor de 30 años (57 trabajadores).– Raza distinta a la caucásica (6 trabajadores).– Terapia estrogénica, por alterar los niveles

de Lp(a) y PCR (13 trabajadores).– Niveles séricos de PCR mayores de 10

mg/dl por su significado inflamatorio (5 tra-bajadores).

– Procesamiento preanalítico, con tiempos dedemora en la separación del plasma supe-riores a 24 horas, por alteración en los resul-tados de la homocisteina (23 trabajadores).

Figura 1. Ítems del examen de salud.

Reconocimiento médico laboral de carácter anual que realiza nuestra especialidadpara la prevención de las enfermedades cardiovasculares:

• Edad • Sexo• Tensión arterial sistólica • Tensión arterial diastólica• Consumo de tabaco • Perfil analítico• Consumo de fármacos • Consumo de alcohol• Auscultación cardiaca • Actividad física• Electrocardiograma • Índice de Masa corporal• Estrés psíquico • Dieta• Antecedentes familiares de riesgo • Antecedentes personales de riesgo

cardiovascular (diabetes méllitus, cardiovascular (diabetes méllitus, hipercolesterolemia, ACVAs, IAM,…) hipercolesterolemia, ACVAs, IAM,…)

• Historia laboral • Puesto de trabajo actual

Los datos de los trabajadores se codificaronpara asegurar su intimidad, siendo así anónimos,de ambos sexos (80 varones y 39 mujeres), perte-necientes a diversas empresas y con edadescomprendidas entre los 30 y 63 años. Todos lostrabajadores firmaron el consentimiento informa-do y los procedimientos fueron en todo momen-to consecuentes con la legislación vigente.

2.Variables estudiadas

2.1. No modificables

Sexo masculino y edad mayor de 45 años.

2.2. Modificables clásicos

Hipertensión arterial, tabaquismo, hiperco-lesterolemia y diabetes.

2.3. Otros factores

Obesidad (IMC>30), sedentarismo, dieta, es-trés, antecedentes familiares y personales deriesgo cardiovascular, auscultación cardiopul-monar, consumo de fármacos y polivitamínicos,analítica básica y electrocardiograma (hipertro-fia ventricular izquierda).

Figura 2. Estimación de riesgo cardiovascular en hombres. Tomado de (9).

2.4. Marcadores emergentes

Homocisteina, Lipoproteína (a) y Proteína CReactiva.

3. Recogida de datos

El servicio de Vigilancia de la Salud realizóuna anámnesis y exploración física minuciosa,tomó muestras de sangre y orina, y realizó prue-bas complementarias.

3.1. Anámnesis

Se registraron los antecedentes personales yfamiliares así como los laborales y se aplicaron

los protocolos de vigilancia sanitaria específicadel Ministerio de Sanidad y Consumo en funciónde cada puesto de trabajo.

Se presto especial atención a posibles facto-res de riesgo cardiovascular en los hábitos per-sonales como el sedentarismo, dieta, estrés,consumo de alcohol y fármacos.

Las personas que fumaban un cigarrillo omás al día regularmente durante los 12 mesesprevios fueron consideradas como fumadores.

Se considero como diabéticos a los volunta-rios bajo tratamiento con insulina o antidiabéti-cos orales o si la glucemia en ayunas excedía loscriterios que la definen junto a la clínica cardinalde la diabetes. Consideramos sedentarios a los

Figura 3. Estimación riesgo cardiovascular en mujeres. Tomado de (9).

voluntarios que reconocieron no realizar depor-te o hacerlo muy esporádicamente.

Para la obtención del estrés laboral no se pre-sentó ningún cuestionario a los trabajadores(STAI...), tan solo se les preguntó a cada uno deellos si refería alguna molestia relacionada consu puesto de trabajo.

3.2. Exploración física

Se midió el peso y altura y se calculó el IMC(Kg./m2). Se tomó la tensión arterial repitiendouna segunda toma en los casos de tensión arterialelevada habiendo pasado al menos 5 minutos dereposo desde la primera toma. Se realizó la ex-ploración física por aparatos según protocolo.

3.3. Muestras biológicas

Además de las muestras de sangre (hemato-logía y bioquímica básica) y orina de rutina quefueron procesadas por técnica Sysmex E-9000,Hitachi-747 y Supertron-Hitachi respectivamen-te, se realizó a los trabajadores una extracciónadicional de 20 ml de sangre para la obtenciónde los valores de los marcadores objeto de nues-tro estudio: Homocisteina, Lipoproteína (a), Pro-teína C Reactiva, ácido fólico, Vitamina B6 y B12,HDL colesterol, LDL colesterol, triglicéridos y ca-racterización molecular del polimorfismo genéti-co C677T de MTHFR.

3.4. Pruebas complementarias

Se realizó la audiometría, el control visión, yla espirometría según protocolo y el electrocar-diograma a todos los voluntarios.

4. Procesamiento de datos

El riesgo absoluto de desarrollar coronario-patía a los 10 años fue calculado utilizando lasformulas de FCRS correspondientes a las tablasde las figuras 2 y 3. Estas tablas, diferenciadaspor sexo, utilizan los siguientes indiscutibles fac-tores de riesgo cardiovascular: edad, HDL coles-terol, LDL colesterol, colesterol total, tabaquis-mo, tensión arterial, y diabetes mellitus.

Estas tablas y fórmulas solo son aplicablespara personas mayores de 30 años, por lo que

se descartó para estos cálculos a 28 varones y 29mujeres de la muestra inicial por ser menores deesta edad.

Los valores de corte del colesterol total fue-ron los siguientes: (<200, 200 a 239, 240 a 279, y280 mg/dL), LDL-C (<130, 130 a 159, y 160 mg/dL),HDL-C (<35, 35 a 59, y 60 mg/dL).

La hipertensión fue clasificada de acuerdo alos parámetros de estas tablas: óptima (sistólica<120 mm Hg y diastólica <80 mm Hg), normal(sistólica 120 a 129 mm Hg o diastólica 80 a 84mm Hg), normal alta (sistólica 130 a 139 mm Hgo diastólica 85 a 89 mm Hg), hipertensión esta-dio I (sistólica 140 a 159 mm Hg o diastólica 90 a99 mm Hg), hipertensión estadio II–IV (sistólica160 o diastólica 100 mm Hg). Cuando las presio-nes sistólica y diastólica correspondían a dife-rentes categorías, fue seleccionada la categoríasuperior. La clasificación de tensión arterial fuerealizada sin tener en cuenta el consumo de fár-macos hipotensores.

Una vez obtenido el valor de cada compo-nente individual y el total de la FCRS, estudia-mos su relación con cada marcador emergente.Los valores de corte de estos marcadores vinie-ron determinados por el laboratorio. Proteína Creactiva ultrasensible < 5 mg/dl, lipoproteína (a)< 30 mg/dl, homocisteina < 12 micromol/litro, tri-glicéridos 40 – 200 mg/dl, vitamina B6 14-100nmol/litro, vitamina B12 211 – 911 pg/ml, y ácidofólico 1,1 – 20 ng/ml.

4.1. Homocisteina

Una vez obtenido el valor de cada componen-te individual y el total de la FCRS, estudiamos su relación con la homocisteina por medio del co-eficiente de correlación de Pearson (para las va-riables continuas), excepto para el tabaquismo ydiabetes que, al ser variables cualitativas dicotó-micas, empleamos la t-Student. Los componentesde la FCRS fueron divididos en diferentes catego-rías y se calcularon los valores de las medianas dela homocisteina para cada categoría.

La FCRS fue también dividida en 5 categoríasprincipales para reflejar el incremento de riesgode coronariopatía en 10 años. Se calcularon losvalores de las medianas de homocisteina para ca-da una de estas categorías. Separamos estos cál-culos de la FCRS adaptándolos para colesterol to-tal y LDL colesterol y para hombres y mujeres.

Estudiamos la relación entre estas 5 catego-rías de FCRS y los valores de las medianas de

homocisteina mediante un análisis de regresiónlineal.

Una vez realizados estos cálculos, se repitie-ron para los otros dos marcadores emergentes,la proteína C reactiva y la lipoproteína (a).

Se compararon los valores de Hiperhomocis-teinemia con los resultados del polimorfismoMTHFR C677T.

4.2. Proteína C reactiva

Igualmente se utilizaron el coeficiente de co-rrelación de Pearson y la t-Student para estudiarla relación de cada componente individual y elvalor total de la FCRS con la proteína C reactiva.Se calcularon los valores de las medianas de laproteína C reactiva para cada categoría de loscomponentes de la FCRS y de las 5 principalescategorías de la FCRS. Posteriormente, estudia-mos su relación con las categorías de FCRS me-diante análisis de regresión lineal.

Adicionalmente, al conocer que los valoresde la proteína C reactiva se elevan con la terapiaestrogénica, se desarrollo un análisis estratifica-do para mujeres.

4.3. Lipoproteína (a)

Por último, se realizaron los mismos cálculospara la lipoproteína (a). Finalmente, se comparóla relación entre los tres marcadores emergen-tes con el valor total de la clasificación Framing-ham de riesgo coronario.

4.4. Determinación del polimorfismo genéticoC677T de MTHFR

Para la detección del polimorfismo se purifi-có DNA genómico a partir de sangre periféricaanticoagulada con EDTA con el método clásicodel fenol/cloroformo y posterior precipitación al-cohólica. Posteriormente, se amplificó mediantePCR un fragmento de 198 pares de bases conte-niendo la mutación empleando la siguiente pa-reja de cebadores específicos: MTHFR-F 6-FAM*5’TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA 3’ yMTHFR-R 5’ AGGACGGTGCGGTGAGAGTG3’.Las condiciones de PCR fueron las siguientes:desnaturalización inicial 95 ºC 5 min; 35 ciclos de95 ºC 1 min, 55 ºC 45 seg, 72 ºC 1 min; extensiónfinal 72 ºC 5 min. La identificación de la mutación

C677T se realizó, sobre el producto de PCR pre-viamente amplificado, mediante digestión con laenzima de restricción Hinf I.

Esta enzima reconoce la secuencia diana5’…G A N T C 3’…, de forma que en individuosportadores de la mutación, el fragmento de 198bp amplificado, es digerido apareciendo en sulugar dos fragmentos de 175 bp y 23 bp, respec-tivamente.

En individuos no portadores de esta muta-ción, el DNA no es digerido y por lo tanto siguesiendo visible la banda de 198 bp. El proceso deidentificación se realizó en un secuenciador au-tomático de DNA ABI 310, mediante un procesode electroforesis capilar en el que el tamaño delos fragmentos analizados se determinó en fun-ción de la señal de fluorescencia emitida por elfluoróforo 6-FAM con el que estaba marcado elcebador MTHFR-F.

RESULTADOS

1. Descriptivos

Se desarrollan en las siguientes tablas, clasi-ficados por factores de riesgo clásicos (tabla I yII), otros factores (tabla III), otros factores analíti-cos (tabla IV) y factores emergentes (tabla V).

1.1. Factores clásicos

Entre los factores de riesgo cardiovascularclásicos, si exceptuamos los “no modificables”,destacan la hipercolesterolemia y el tabaquis-mo, sorprendiendo el porcentaje tan bajo de hi-pertensión arterial.

Aplicando los resultados de la tabla I a lasecuaciones que desarrollan las figuras 2 y 3, seobtiene el riesgo absoluto de padecer coronario-patía a los 10 años.

En la tabla II se muestra la progresión de es-te riesgo clasificado en 5 categorías y en funcióndel sexo. La totalidad de las mujeres pertenecena la categoría de menor riesgo, mientras que el100% de los voluntarios pertenecientes al restode los grupos de riesgo son varones.

1.2. Otros factores

De los factores de riesgo “no clásicos” de latabla III destacan los antecedentes familiares

ciones más frecuentes que se detectaron fueronlas transaminasas.

La valoración del denominado síndrome me-tabólico no ha podido ser realizada al no dispo-ner del perímetro de la cintura de los pacientes.Sin embargo, sobre la población inicial de 200sujetos, encontramos 19 con la TAS alterada, de

TABLA I. Factores clásicos.

Tabla I Sexo Edad Tensión Arterial Colesterol Tabaco Diab. Mell.

Sist. Diast. Total HDL LDL

Riesgo 80 22 5 4 49 91 46 46 2(%) (67,2) (18,4) (4,2) (3,3) (41,1) (76,4) (38,6) (38,6) (1,6) No 39 97 114 115 70 28 73 73 117 Total 119 119 119 119 119 119 119 119 119

TABLA II. Riesgo absoluto de coronariopatía a los 10 años.

Tabla II 0-5% 5-10% 10-15% 15-20% 20-25%

Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo

Hombres 43 28 6 3 0(52,4%) (100%) (100%) (100%) (0%)

Mujeres 39 0 0 0 0Total 82 28 6 3 0

TABLA III. Otros factores no clásicos.

Tabla III Antecedente IMC Sedentarismo Estrés Consumo ECG (HVI)

Famil Perso Dieta Fármac Alcohol

Riesgo 53 24 20 44 55 5 20 7 2 No 66 95 99 75 64 114 99 112 117 % 44,5 20,1 16,8 36,9 46,2 4,2 16,8 5,8 1,6

IMC: índice de masa corporal.ECG: Electrocardiograma.HVI: Hipertrofia ventricular izquierda.

(44,5%) y el estrés laboral (46,2%). Solo el 4,2%reconoció una dieta inadecuada.

1.3. Factores analíticos

En la analítica sanguínea como muestra la ta-bla IV, después de la colesterolemia, las altera-

TABLA IV. Factores analíticos.

Tabla IV Vitaminas

Hematología Glucemia Transaminasas Ácido Úrico Triglicéridos Ácido Fólico B12 B6

Riesgo 20 5 22 8 14 0 3 0No 99 114 97 111 105 119 116 119% 15 2,5 15,5 4 9 0 3,5 0

IMC: índice de masa corporal.ECG: Electrocardiograma.HVI: Hipertrofia ventricular izquierda.

tes negativos para el polimorfismo C677T deMTHFR, rondando todos ellos porcentajes entreel 45,3 y 48,3%, no observándose en nuestramuestra una diferencia significativa a pesar de lapredisposición genética.

Los niveles de Vitamina B12 por debajo de losvalores de referencia, se encontraron en tres ca-sos, siendo cada uno de ellos homocigoto, hete-rocigoto y negativo para la mutación C677T deMTHFR, respectivamente.

2. Correlación estadística

Se muestra la relación estadística entre cadauno de los tres marcadores biológicos emergen-tes de riesgo cardiovascular con el valor total (fi-guras 4-6 y tabla VII) de la clasificación Framing-ham de riesgo coronario y sus componentesindividuales (tabla VIII).

2.1. Valor total FCRS

Los siguientes figuras muestran la relacióndel riesgo de enfermedad coronaria con las tresvariables analizadas, la proteína C reactiva, lahomocisteina y la lipoproteína (a). Se observaque esta relación es mínima para la muestraanalizada ya que, en todos los casos, se obtieneun coeficiente de determinación (R2) muy bajo yuna pendiente no significativa estadísticamente.

En los tres casos, la t de student es inferior alvalor crítico de t 1,98 para una muestra de 119observaciones y un nivel de confianza del 95%.

TABLA V. Factores emergentes.

Tabla V Homocisteina Lipoproteína (a) Proteína C reactiva

Riesgo 61 48 6(%) (51,2) (40,3) (5,04)

No 58 71 113Total 119 119 119

TABLA VI. Comparación de homocisteina vs. polimorfismo C677T de MTHFR.

Tabla VI Homocigotos Heterocigotos Negativos Total

para MTHFR para MTHFR para MTHFR

Hiperhomo-cisteinemia 15 34 33 82(48,3%) (45,3%) (47,8%) (46,8%)

Homocisteina normal 16 41 36 93Total 31 75 69 175

TABLA VII. Coeficiente de correlación

de Pearson relacionando por separado

la homocisteina, la lipoproteína Lp(a)

y la proteína C (PCR) reactiva

con el valor total de la clasificación

Framingham (FCRS) de riesgo coronario.

Tabla VII Homocisteina Lp(a) PCR

FCRS 0,10 0,05 0,16

ellos 8 tenían también la TAD por encima del lí-mite de referencia y existía otro trabajador con laTAD alterada de forma aislada, siendo en total 20los hipertensos en esta población. Del resto delos parámetros, todos analíticos, el más frecuen-temente alterado es HDL colesterol (77 casos, 50varones y 27 mujeres), seguido de hipertriglice-ridemia (30 casos), e hiperglucemia (5 casos).

1.4. Factores emergentes

El parámetro más alterado entre los marca-dores biológicos emergentes de riesgo cardio-vascular tabla V fue la homocisteina (46,8%), se-guida de la lipoproteína (a) (40,3%) y finalmentede la proteína C reactiva ultrasensible (5,04%).

Al comparar estos datos con los resultadosde la mutación C677T de MTHFR obtenemos latabla VI.

Existen parámetros muy similares de preva-lencia de la hiperhomocisteinemia tanto en ho-mocigotos, como en heterocigotos y en pacien-

2.2. Componentes individuales FCRS

Aún evitando el sesgo en los parámetros dela homocisteina, es la proteína C reactiva ultra-sensible la que presenta mayor correlación es-tadística con el valor total de la escala de riesgoabsoluto de padecer coronariopatía a los diezaños, siendo tres veces mayor para la proteínaC reactiva que para la lipoproteína (a) y un se-senta por ciento mayor que para la homocistei-na. También es la proteína C reactiva la que pre-senta valores más elevados de relaciónestadística con la edad, la tensión arterial y el ta-baquismo en los varones y el colesterol en lasmujeres.

En éstas, es la lipoproteína (a) la que destacaen los componentes individuales de la edad, ten-

sión arterial y el tabaquismo y el colesterol envarones.

DISCUSIÓN

La enfermedad coronaria es una enfermedadmultifactorial fuertemente influenciada por fac-tores genéticos y adquiridos, cuyo nexo causalcon el entorno laboral es más que discutible des-de un punto de vista medico-legal.

Como factores de riesgo cardiovascular clási-cos, si exceptuamos los “no modificables”, des-tacan en nuestro estudio el tabaquismo (38,6%de la muestra fumaba habitualmente) y la hiper-colesterolemia (41,1%), especialmente alterado

Regresión FCRS-PCRy = 6,2121x + 1,506

R2 = 0,0262

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00%

PCR

FC

RS

Figura 4. Regresión entre la FCRS y el PCR para una muestra de 119 observaciones y un nivelde confianza del 95%.

TABLA VIII. Coeficiente de correlación de Pearson relacionando por separado

la homocisteina, la lipoproteína Lp(a) y la proteína C reactiva (PCR) con cada uno

de los componentes individuales de la clasificación Framingham de riesgo coronario.

Tabla VIII Homocisteina Lp(a) PCR

Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Edad -0,11 -0,005 -0,03 0,33 0,04 0,3Colesterol Total -0,004 -0,15 0,15 -0,07 -0,004 0,18HDL col 0,14 -0,35 -0,05 -0,03 -0,29 -0,19Tensión arterial -0,02 -0,07 -0,17 0,09 0,16 0,001Diabetes -0,03 - -0,09 - 0,16 -Tabaquismo 0,05 0,02 0,14 0,02 0,13 0,03

líticos, de los cuales el HDL colesterol es el queaparece alterado con más frecuencia (77 casos),seguido de hipertrigliceridemia (30 casos), e hi-perglucemia (5 casos). En total existen 94 traba-jadores con al menos un parámetro definidor deSd. Metabólico alterado. De estos 94 casos, solo5 ( de los cuales cuatro presentan 3 parámetrosalterados y un caso tiene los 4 parámetros alte-rados) pueden ser ya clasificados como Sd. Me-tabólico con los datos de los que disponemos,puesto que es necesario que al menos 3 pará-

Regresión FCRS-Homocisteina y = 11,839x + 12,13

R2 = 0,0117

0

5

10

15

20

25

30

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00%

Homocisteina

FC

RS

Figura 5. Regresión entre la FCRS y la homocisteina para una muestra de 119 observaciones yun nivel de confianza del 95%.

Regresión FCRS-LPAy = 61,475x + 32,424

R2 = 0,0038

0

50

100

150

200

250

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00%

LPA

FC

RS

Figura 6. Regresión entre la FCRS y la LPA para una muestra de 119 observaciones y un nivelde confianza del 95%.

el valor de HDL colesterol, coincidiendo aproxi-madamente con otros estudios basados en Fra-mingham. Sin embargo, sorprenden en nuestrocolectivo estudiado los bajos porcentajes de hi-pertensión arterial (4,2 y 3,3%).

Nos es imposible valorar el llamado síndro-me metabólico sobre la población inicial de 200trabajadores al no disponer del perímetro de lacintura de los pacientes. Pero al margen de latensión arterial (20 casos), el resto de los pará-metros delimitadores de este síndrome son ana-

metros estén alterados para poder definir el Sín-drome Metabólico. Pero existen 27 trabajadoresmás, que tienen 2 parámetros alterados, por loque si dispusiésemos del dato del perímetro dela cintura podría aumentar el número de ca-sos con Sd. Metabólico (que hipotéticamentepodrían ser tres si tuviesen el perímetro de la cintura elevado). Los pacientes con síndromemetabólico tienen habitualmente un riesgo car-diovascular alto. Los estilos de vida ejercen unafuerte influencia en todos los componentes delsíndrome metabólico (5, 6). En este sentido, y te-niendo en cuenta la relevancia del síndrome me-tabólico en el riesgo cardiovascular, puede pare-cer oportuno la inclusión de la determinación delperímetro abdominal en la Vigilancia de la Salud.

También destaca la relación de las 5 catego-rías del valor total de riesgo absoluto en 10 añosy el sexo. El 100% de las mujeres pertenecen a lacategoría de menor riesgo (riesgo<5%) mientrasque el 100% de los voluntarios pertenecientes alresto de los grupos de mayor riesgo son varo-nes, haciendo patente la gran trascendencia delsexo en el riesgo cardiovascular (tabla II).

Encontramos alguna diferencia con los loga-ritmos pronósticos “PROCAM”. Los varones conriesgo absoluto mayor del 20% según este loga-ritmo son un 7,5%, mientras que en nuestro es-tudio tan solo aparece un 0,8% de los varonesmayores de 30 años antes de aplicar los otroscriterios de exclusión. El resto de riesgos abso-lutos son muy similares en ambas poblaciones(15% de los varones para ambos estudios entreel 10 y 20% de riesgo absoluto a los diez años yun 83% frente al 72,5% de los alemanes parariesgo menor del 10%). De los factores de riesgo“no clásicos” destacan los antecedentes familia-res (44,5%), el estrés laboral (46,2%) y el seden-tarismo (36,9%). No hemos encontrado ningúnestudio que avale una cifra tan elevada de estréslaboral.

En la analítica sanguínea, después de la co-lesterolemia, como era de esperar, la alteraciónmás frecuente fue la de la función hepática. Pue-de sorprender la inexistencia de alteración enlos valores de Vitamina B6 y fólico a pesar delamplio porcentaje de hiperhomocistinemia pre-sente en esta población, pero se explica por ladificultad de presenciar una verdadera hipovita-minosis. Solo obtuvimos 3 muestras con déficitde Vitamina B12 y al compararlo con el polimor-fismo C677T de MTHFR resultaron ser homoci-goto, heterocigoto y negativo para la mutaciónrespectivamente. En cuanto a los porcentajes de

hiperhomocisteinemia dentro de las tres va-riables alélicas obtuvimos porcentajes tambiénmuy parecidos (48,3%, 45,3% y 47,8% respecti-vamente).

El análisis de la homocisteinemia no requiereespecial mención excepto por el hecho de quese debe ser cuidadoso en separar, por centrifu-gación, rápidamente el plasma de las células ro-jas, puesto que existe una salida al plasma dehomocisteina desde los eritrocitos que provocaunos valores de homocisteina mayores en plas-ma cuanto mayor es el tiempo que transcurresin centrifugar la sangre. También se puedenañadir sustancias fluoradas para inhibir el meta-bolismo eritrocitario y así evitar el sesgo en losvalores de homocisteinemia (8).

Según la bibliografía consultada, la lipoproteí-na (a) está relacionada con los factores de riesgoclásicos en los varones con riesgo global medioy alto, pero no en los varones con riesgo cardio-vascular bajo (10). En nuestro estudio, este pará-metro se ve relacionado con la hipercolesterole-mia y el HDL colesterol disminuido en varones,así como con la edad, la tensión arterial y el ta-baquismo en las mujeres. En principio, pocosfármacos afectan a este marcador excepto la te-rapia estrogénica, al igual que le ocurre a la pro-teína C reactiva.

Los niveles de proteína C reactiva superioresa 10 mg/l no deben ser tenidos en cuenta paravalorar el riesgo cardiovascular puesto que laproteína C reactiva esta fuertemente influencia-da por los procesos inflamatorios agudos y cró-nicos (12).

En nuestro estudio hallamos 5 sujetos convalores superiores a este parámetro. Al excluir-los, la relación estadística entre el valor total dela escala de Framingham y la proteína C reactivaascendió de un 0,15 a un 0,22, siendo tres vecessuperior que los valores para la lipoproteína (a).La bibliografía consultada refiere que la proteínaC reactiva mejora la eficacia diagnostica en va-rones con riesgo intermedio pero no con riesgoalto (6). Coincidimos con este autor al considerarla proteína C reactiva como el mejor marcadorde riesgo cardiovascular emergente de los eva-luados aunque en nuestro estudio no sea esta-dísticamente significativa (6). La proteína C reac-tiva ultra sensible se ha mostrado capaz deidentificar pacientes con riesgo cardiovascularelevado a pesar de no presentar alteración enlos valores de LDL colesterol, por lo que podríaañadirse a los valores predictivos de las funcio-nes de Framingham (10).

Así, a modo de conclusiones se pueden ex-traer las siguientes:

1. La hipercolesterolemia y el tabaquismo(factores clásicos), el estrés y antecedentesfamiliares de riesgo cardiovascular (no clá-sicos) son los factores de riesgo más fre-cuentemente observados en esta muestra,estando los tres primeros fuertemente re-lacionados con los hábitos personales,siendo por tanto, modificables.

2. La relación entre la proteína C reactiva y elriesgo absoluto de coronariopatía a losdiez años de nuestra población queda pa-tente en este estudio, aunque leve y no es-tadísticamente significativa, es tres vecessuperior a la Lp(a) y un sesenta por cientosuperior a la HHcy. También queda paten-te esta relación con la edad, el tabaquismoy la tensión arterial en varones y la coles-terolemia en mujeres. Siendo la proteínaC reactiva el mejor marcador de riesgo delos tres marcadores emergentes estudia-dos. Al comparar los resultados de los tresmarcadores descritos, se deduce que laproteína C reactiva ultra sensible se en-cuentra elevada en menor número de vo-luntarios que las otras dos variables, y supresencia está estadísticamente más rela-cionada con el riesgo de patología coro-naria que la lipoproteína (a) y la homocis-teina (que también tienen una leveasociación no estadísticamente significati-va), coincidiendo en esta afirmación conotros autores que han tratado el mismo te-ma en diferentes poblaciones.

3. Los costes económicos de estas determi-naciones son relativamente altos para laescasa posibilidad de encontrar casos, porlo que actualmente, sería discutible la in-clusión de los marcadores emergentes enprevención primaria en la población gene-ral. Sin embargo, se estima que el 20-25%de la población (15,8% en nuestra mues-tra) se encuentra en los grupos de medioy alto riesgo cardiovascular y debido a lagran morbi-mortalidad que genera estapatología, creemos que debe estudiarseen mayor profundidad la posibilidad de in-troducir alguno de estos marcadores, es-pecialmente la proteína C reactiva ultra-sensible que ha sido evaluada como elmejor marcador de riesgo, además de serla más eficiente de los tres marcadoresemergentes estudiados en términos eco-

nómicos y de no precisar especiales cui-dados en la fase preanalítica.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecemos su ayuda a la DUEde Empresa Srta. Raquel Marcos Inclán por la re-cogida de muestras biológicas. A la Dra. LauraReinoso por su colaboración en la aplicación es-tadística de los datos. A la FUNDACIÓN MAPFREMEDICINA por su aportación económica y su in-terés en la investigación.

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RESUMEN

Con este proyecto de investigación se pretende rebajar losniveles de ansiedad de los padres, así como de proveerles de uninstrumento (relajación progresiva) que les ayude a tomar con-ciencia de su situación respecto a sus hijos enfermos y lograr lamodificación de la misma. Por otro lado, se valora la situaciónemocional de los niños antes y después del aprendizaje de la téc-nica de relajación por sus padres.

Está dirigida a un grupo de padres y a sus hijos afectadosde cardiopatías congénitas, de cualquier edad, localidad, etniay condición socio-cultural, pertenecientes a la Fundación Me-nudos Corazones de Madrid.

Los resultados obtenidos en el cuestionario de ansiedad pa-ra adultos confirman la eficacia del programa de relajación, re-duciendo la ansiedad estado en el 77,7% de los casos. De las 74situaciones valoradas por los padres en la interacción con sushijos, se consigue que bajen el grado de malestar en 58 situa-ciones, lo que supone una reducción del 78,4%. En los niñosevaluados, se produce una reducción de la ansiedad después delentrenamiento en relajación de los padres.

ABSTRACT

The aims of this project are to reduce the parents´ level ofanxiety, and also to provide them with a strategy (progressiverelaxation) so that they can become aware of their position re-garding their children and therefore, they can modify it. Onthe other hand, it is also evaluated the emotional situation ofchildren, both before and after their parents had learned thistechnique.

This strategy is aimed at a group of parents and their chil-dren with congenital heart diseases belonging to the MenudosCorazones Foundation, Madrid, at any age, in any place, fromany ethnic origin and socio-cultural background.

The result obtained from the questionnaire on anxiety foradults confirmed the effectiveness of the relaxation program-me, which reduces the state of anxiety in a 77,7% of the cases.In 58 of 74 situations evaluated by parents when interactingwith their children they managed to reduce their level ofstress. The children who were evaluated showed a reduction oftheir anxiety after their parents´ training on relaxation.

Proyecto de intervención psicológica en las familiasde niños con cardiopatías congénitas: aplicación de un programa de relajación progresiva

Project for psychological intervention on families with children affected by congenital heart diseases:application of a programme of progressive relaxation

Galindo Laguna AProyecto de intervención psicológica en las familias de niñoscon cardiopatías congénitas: aplicación de un programade relajación progresivaMAPFRE MEDICINA, 2006; 17: 38-46

Galindo Laguna AProject for psychological intervention on families with childrenaffected by congenital heart diseases: application of a programmeof progressive relaxationMAPFRE MEDICINA, 2006; 17: 38-46

O

Correspondencia:

Araceli Galindo Fundación Menudos CorazonesValdesangil, 19, 4.º B28039 Madrid

Fecha de recepción: 10 de enero de 2005

Palabras clave: Cardiopatías congénitas, relajación progre-siva, situaciones de interacción, ansiedad-estado.

Key words: Congenital heart diseases, progressive relaxa-tion, interaction situations, anxiety-state.

Licenciada en PsicologíaFundación Menudos Corazones. Madrid

Galindo Laguna A.

INTRODUCCIÓN

La Fundación Menudos Corazones se planteaeste proyecto de intervención psicológica para ayudar a las familias de los niños con cardiopatíascongénitas y lo llevamos a cabo desde la perspec-tiva de sus relaciones interpersonales. Entende-mos que el análisis de dichos procesos comunica-tivos es básico para entender la problemática quesubyace en este colectivo y poder adecuar un pro-grama que se adapte a sus necesidades.

Partiendo de la importancia de estas relacio-nes y de las experiencias en nuestro trabajo psi-coterapéutico, parece que los niños con cardio-patías congénitas, dada su vulnerabilidad físicay la consecuente angustia que esta enfermedadgeneraba en sus padres, podían alterar en ellosmismos las relaciones interpersonales, dificul-tándose el desarrollo emocional de sus hijos (1).

Por ello pensamos que la mejor ayuda quepodíamos brindar a los niños era precisamenteapoyando psicológicamente a sus padres. Estaayuda va orientada a dar recursos a los padres(mediante el aprendizaje de una técnica de rela-jación) para diferenciar sus propios estados o si-tuaciones de tensión y /o ansiedad) y así ayu-darles a afrontar de manera menos ansiosa otensa las interacciones con el hijo enfermo.

Vamos a resaltar dos sistemas ecológicos queinfluyen en la vida del niño con cardiopatía: el sis-tema médico-hospitalario y el sistema familiar, ala vez que resumimos algunos de los problemasque se generan en uno y otro sistema.

Problemas que se generan en la familia hacia

el sistema médico-hospitalario:

– La incertidumbre acerca de la enfermedad.– La ignorancia de los tratamientos médicos.– La dificultad de comprensión y/o transmi-

sión de la información médica de la enfer-medad.

– El desconocimiento de la evolución y elpronóstico .

– Los temores indeterminados hacia el per-sonal médico.

– El desconcierto y desubicación durante laestancia en el hospital.

Problemas que se generan en el sistema fa-

miliar:

– Dificultad de llevar una vida normal aún cuando el estado físico del niño lo permi-tiera.

– Anteponer lo que se consideran necesida-des físicas del hijo dejando de lado “loemocional”.

– Dificultad en sus interacciones con el hijoenfermo.

– Dificultad de atención al resto de la familia(otros hijos, pareja, etc.)

– Aumento de la ansiedad en los padres e hi-jos, en general.

El apoyo psicológico a las familias se con-vierte, a nuestro entender, en un elemento bási-co para el ajuste y la convivencia familiar y uninstrumento mediador entre el médico/hospitaly la familia, suponiendo que unos padres menosansiosos o con un mayor autocontrol de su an-siedad, tendrán una mejor calidad en la relacióncon sus hijos enfermos y en la relación médico-hospitalaria.

Las cardiopatías congénitas son lesiones ana-tómicas de una o varias de las cuatro cámarascardíacas, de los tabiques que las separan, o delas válvulas o tractos de salida (zonas ventricula-res por donde sale la sangre del corazón). Su in-cidencia es alrededor de 8 niños con cardiopatíapor cada 1.000 recién nacidos vivos y de un 10%de todas las malformaciones congénitas. En Es-paña nacen al año 5.000 niños con alguna car-diopatía; entre 1.700 y 2.000 son operados al añoen nuestro país, y 2.500 necesitan estudio y tra-tamiento en el primer año de vida (2).

El camino que tienen que recorrer padres ehijos es largo y doloroso. Tradicionalmente seespera a que los niños tengan varios meses deedad para proceder a la corrección quirúrgica de su cardiopatía congénita con la finalidad dedisminuir el riesgo operándolos con más edad.Incluso si un niño por su mala situación no pue-de esperar tanto tiempo, se realiza una primeraoperación paliativa y después de varios meses lacirugía correctora. Si se pospone ésta, el corazóny los pulmones trabajan en malas condiciones,pudiendo sufrir ambos alteraciones estructura-les o funcionales que pueden revertir o retardarla cirugía definitiva, además de causar en los pa-dres una considerable angustia que esperan an-siosos el momento de la operación, con un niñoque come mal, que no engorda y está sometidoa frecuentes consultas, revisiones médicas contécnicas invasivas (como los cateterismos) e in-tenso tratamiento médico.

Estos períodos de separación alteran la vidaemocional de niños y padres manifestándosecon frecuencia a través de interacciones difíciles

y conflictivas donde el estrés de los padres se re-troalimenta con la ansiedad del hijo. El posibletrastorno de ansiedad de separación incluye lapresencia de miedos irracionales (a estar solos,a irse a la cama con la luz apagada, etc.) de tras-tornos del sueño (pesadillas) y de ansiedad glo-bal, así como la anticipación de consecuenciasnegativas, como la sensación de que algo malova a ocurrir o la certeza de que ya no va a volvera ver a los seres queridos. Estos niños suelen serreacios a pasar la noche en casa de amigos ypueden experimentar miedo a enfermar y morir,que en la mente del niño representa el temor ala separación de la familia y de los amigos (3).

Los padres suelen tener o han desarrolladoen algún momento, miedos y/o ansiedad, gene-ralizada en ocasiones, en cuanto a la intimida-ción de muerte que puede provocar la enferme-dad cardiaca. Cómo se adquiere y mantiene laansiedad de separación no está muy claro, peroparece ser que en la base de este trastorno hayposibles factores que intervienen, entre otros, lahospitalización (4).

La ansiedad excesiva en los niños se caracte-riza por la presencia de una ansiedad persisten-te y generalizada a situaciones muy diversas.Los estímulos suscitadotes de ansiedad sonmuy variados, como rendimiento escolar, rela-ciones sociales, temor a accidentes, enfermeda-des, etc. En general se trataría de niños insegu-ros e inhibidos con una preocupación excesivapor los juicios de los demás. Esta ansiedad pue-de cronificarse con el tiempo y agravarse ante si-tuaciones de estrés como enfermedades, exá-menes, etc. (5).

Parece que la influencia de los padres en laexperiencia del niño en el hospital comienza an-tes de la hospitalización. En este sentido se haencontrado que los niños que proceden de ho-gares estables y con buena comunicación entrepadres e hijos tienen mayor probabilidad de te-ner menos trastornos durante y después de lahospitalización que los niños procedentes de si-tuaciones familiares inestables. Aquellos que es-tán emocionalmente seguros, tienen una mayorfuerza del yo, son más capaces de relacionarsecon la gente y afrontar el estrés y la ansiedad.También varias formas de estrés crónico en elhogar como desacuerdos matrimoniales o tras-tornos emocionales de los padres, hacen quesus hijos tengan mayor probabilidad de tenermúltiples admisiones hospitalarias que otros ni-ños procedentes de familias emocionalmenteseguras (6).

En los autores que han indagado sobre la po-sible afectación a nivel comportamental en niñossometidos a cirugía cardíaca se ha observado unmayor número de problemas emocionales y decomportamiento, con mayor prevalencia de de-presión, ansiedad, hiperactividad, impulsividad,agresividad e hipocondría (7). En estos mismosestudios se obtiene una correlación negativa en-tre los problemas emocionales y de conducta ysus puntuaciones en inteligencia.

En los estudios realizados por Utens (8)muestra una influencia negativa en la ejecuciónintelectual de los niños con cardiopatías congé-nitas debido a la ansiedad de los padres, la so-breprotección de éstos y la reducción de lasinteracciones sociales. En este mismo estudio,llega a la conclusión de que el mal ajuste emo-cional en niños con cardiopatías congénitas estámás relacionado con los elevados niveles de an-siedad de sus madres que con su enfermedadcardíaca.

También en el estudio de Wright y Nolan (9)han destacado la influencia de variables am-bientales y familiares en el desarrollo psicológi-co de los niños con cardiopatías, y no sólo ensus capacidades cognitivas. Afirman que la altaincidencia de problemas académicos y dificulta-des cognitivas no se explica únicamente pormotivos de hipoxia crónica u otras variables aso-ciadas a la intervención, sino que es probableque variables ambientales tempranas –disminu-ción de la actividad física, frecuentes hospitaliza-ciones, disminución del tiempo de ocio, sobre-protección y alteraciones en la interacciónpadres-hijos–, estén en la base de los problemasencontrados.

Para lograr este apoyo psicológico a las fami-lias, nos planteamos el entrenamiento a los pa-dres en una técnica de relajación con el fin de re-ducir sus niveles de ansiedad, entendiendo quesi están menos ansiosos mejorarán la interac-ción con sus hijos enfermos en las diferentes si-tuaciones específicas de conflicto. Por otro lado,evaluamos la situación emocional en que se en-cuentran estos hijos enfermos (ansiedad y de-presión) y vemos su posible variación despuésdel trabajo realizado con los padres.

La relajación progresiva de Jacobson se basaen la conciencia de las tensiones muscularesque tenemos en el cuerpo. Se enseña a través deejercicios que permiten distinguir entre la ten-sión y relajación de los diferentes músculos. Sehan hecho diferentes métodos para que conunos cuantos ejercicios se tome conciencia de

los grupos fundamentales de músculos. Así, larelajación fisiológica produce efectos de relaja-ción emocional (10).

La relajación progresiva es el método quemás se ha empleado en la psicología clínica y es-tá asociada a la desensibilización sistemática.Así la importancia de la relajación en la desensi-bilización es producir un cambio en el funciona-miento del sistema nervioso autónomo que in-hiba la ansiedad (11).

Por otro lado, entendemos que la técnica derelajación va a conseguir ampliar la concienciadel cuerpo (en tensión) y a partir de esa toma deconciencia se podrá modificar el comportamien-to del propio cuerpo (se relaja). Si la emociónsurge de la interpretación de las sensacionescorporales, asociadas a la actitud preparatoria ala acción, la técnica de Jacobson permitirá quese produzca la relajación de las tensiones másimportantes y un cambio en la actitud y en laemoción. (12).

Así, se puso en marcha un programa de in-tervención para la atención a las familias de ni-ños con cardiopatías que establecía dos bloquesde actuación, uno dirigido al trabajo específicoen relajación con los padres y otro de evaluaciónde aspectos emocionales en los hijos enfermosde los padres participantes, planteándonos lossiguientes objetivos:

– Reducir los niveles de ansiedad y miedo enlos padres.

– Proveer a los padres de un instrumento detrabajo que les permitiese tomar concien-cia de la propia situación respecto a sus hi-jos.

– Favorecer la toma de conciencia de su pro-pio cuerpo y sensaciones y lograr una mo-dificación de los mismos.

– Valorar la situación emocional de los niñosantes y después del aprendizaje de la téc-nica por sus padres.

– Promover la auto-ayuda entre los propiospadres.

MATERIAL Y MÉTODO

Sujetos

Para la información y proceso de captaciónde padres para el programa de relajación, se haprocedido mediante dos convocatorias a los pa-dres de la Fundación Menudos Corazones y con

encuentros en el Hospital Ramón y Cajal con pa-dres de niños hospitalizados.

Después del proceso de captación de los pa-dres realizado en las dos reuniones convocadaspor la Fundación, se van citando en la consultade la psicóloga a todos los padres interesadosen el programa de relajación.

De estas dos convocatorias, surgen un totalde 16 padres, de los cuales hay dos parejas. Deéstos, 11 padres acuden a consulta e inician elprograma. Los otros 5, anulan la consulta o de-moran el inicio del programa hasta nueva peti-ción.

El programa de relajación (PRP) se inicia en elmes de febrero de 2004 y se da por concluído enseptiembre de 2004. Se establecen sesiones deperiodicidad semanal o lo más regularmente po-sible y a disponibilidad del horario de los padres.La duración de cada sesión oscila entre 1 y 1,30hrs. La mayoría de las sesiones son individuales(con un padre o una madre), salvo en dos casosen los que se hace la sesión conjunta a la pareja(padre y madre). Inician el PRP 8 padres. A lo lar-go del tiempo que dura el programa hay 3 bajasy 4 incorporaciones nuevas.

Todos los padres que inician el PRP (que pro-gresan o abandonan el programa), tienen dos hi-jos, excepto una madre que tiene una única hijade 8 años con cardiopatía. Los otros padres tie-nen, de los dos hijos, sólo uno enfermo, en al-gunos casos el primogénito y en otros nacido ensegundo lugar. Se dan dos casos de madres quetienen gemelos (2 niños de 4 años y 2 niñas de 4años), estando afectados uno de cada gemelo,un niño y una niña, respectivamente.

Definitivamente, se cuenta con un grupo de9 padres de niños con cardiopatías congénitas(7 madres y 2 padres) en edades comprendidasentre los 30 y los 51 años.

Se cuenta con un grupo de 3 niños con car-diopatías congénitas (2 niñas y 1 adolescente),con edades 7, 8 y 16 años, respectivamente.

Cuestionario Inicial

En las dos reuniones, previas al desarrollodel Programa de Relajación Progresiva, se distri-buye a todos los padres un cuestionario, hechoal efecto, con el fin de recoger una informaciónprevia acerca de las preocupaciones o dificulta-des de relación con el hijo con cardiopatía. En élse recogen cuestiones como datos familiares,tratamientos del hijo enfermo, controles y revi-

siones, dificultades de los padres en la interac-ción con el hijo (alimentación, sueño, etc).

Entrevista individual a los padres

Entrevista individual con los padres para re-coger cuestiones anamnésicas infantiles y fami-liares.

Cuestionario de Ansiedad, Estado-Rasgo: (STAI)

Este cuestionario comprende escalas separa-das de autoevaluación que miden los conceptosindependientes de la ansiedad, como estado(AE) y como rasgo (AR) y es aplicable a adoles-centes y adultos con un nivel suficiente para lacomprensión de los enunciados (13).

Inventario de Interacción

En él recogerán, de forma individual, las si-tuaciones de interacción o de relación que cadauno tenga con el hijo con cardiopatía, valorandocada una de ellas según el grado de malestarque les produzcan: malestar ligero, moderado oextremo.

Cuestionario de Ansiedad Infantil (CAS)

Este cuestionario pretende detectar, en losprimeros años de escolaridad (1.º, 2.º y 3.º de Pri-maria) los posibles trastornos ansiosos, siendoaplicable en las edades comprendidas entre los6 y 8 años (14).

Cuestionario de Autoevaluación Ansiedad

Estado / Rasgo en niños (STAIC)

El cuestionario STAIC tiene como antecedenteel test STAI y que se diseñó para estudio de la an-siedad en escolares de la enseñanza Primaria ySecundaria y su ámbito de aplicación está en ni-ños de 9 a 15 años. Está formado por dos escalasindependientes de autoevaluación para medirdos aspectos diferenciados: la ansiedad-estado yla ansiedad-rasgo. En su concepción y estructurael STAIC es muy semejante al STAI. (15).

Cuestionario de Depresión para niños (CDS)

Este cuestionario tiene como fin la evalua-ción global y específica de la depresión en niñoscuyas edades oscilan entre los 8 y 16 años (16).

Valoración subjetiva del Programa de

Relajación Progresiva

Al final del Programa de Relajación y finaliza-ción de las sesiones con aplicación de los tests,se pasa a los padres una hoja que recoge la ex-pectativa inicial y el beneficio final obtenido porcada uno de ellos con la técnica. Así valoraráneste programa según su apreciación (nada, unpoco, regular, mucho, muchísimo).

Cintas de “casete”

A cada padre interviniente en el programa derelajación se le da, al final de la sesión clínica,una cinta de casete con las instrucciones verba-les del grupo muscular entrenado con el fin deque lleve a cabo la práctica individual.

Hoja de registro de la práctica de la relajación

Al final de cada sesión de entrenamiento enrelajación, se le entrega al padre una Hoja de Re-gistro donde anotar la práctica de la relajación,recogiendo aspectos como el día, hora, lugar,modo y autoobservación de su práctica.

Técnica de relajación progresiva de Jacobson

El aprendizaje se dirige a ejercicios sistemáti-cos de “tensión-relajación”. La relajación progre-siva proporciona el modo de identificar múscu-los o grupos de músculos y de distinguir entre lasensación de tensión y de relajación profunda.Se trabajarán 4 grupos principales de músculos:

a) Músculos de la mano, antebrazo y el bí-ceps.

b) Músculos de la cabeza, cara, cuello, hom-bros; también los de la frente, mejillas, na-ríz, ojos, mandíbula, labios y lengua. Seprestará especial atención a la cabeza, yaque desde el punto de vista emocional lamayoría de músculos importantes estánsituados en esta región.

c) Músculos del tórax, de la región del estó-mago y de la región lumbar.

d) Músculos de los muslos, de las nalgas, delas pantorrillas y de los pies.

Todos los padres que acaban el PRP lo hacenen las 10 sesiones previstas. Todos los niños rea-

lizan las pruebas de evaluación en sesiones indi-viduales, antes y después del programa de rela-jación de los padres.

RESULTADOS

Grupo de padres

De los 11 padres que acuden a consulta e ini-cian el programa, participan en él 8 padres, dán-dose 3 bajas y 4 nuevas incorporaciones desdeel inicio en febrero de 2004 hasta la finalizaciónen septiembre de 2004. Para el estudio y análisisdefinitivo se cuenta con 9 padres, 2 niñas y 1adolescente varón.

Respecto del Inventario de Interacción los re-sultados obtenidos en cuanto a la variación delgrado de malestar que les producían las situa-ciones de interacción con su hijo enfermo, seaprecia la variación de las curvas que, en unagran mayoría bajan de valores altos antes dePRP a valores intermedios e, incluso bajos, des-pués del PRP. Vemos que dos sujetos (S3 y S4)consiguen bajar las puntuaciones de todas lassituaciones que planteaban, lo que supone un100% (Fig. 1).

En la representación gráfica de Porcentaje To-tal de Situaciones de Interacción se puede apre-ciar que el número de situaciones que bajan en elgrado de malestar percibido por los padres osci-lan entre el 55,1% y el 83%. Se han valorado un to-tal de 74 situaciones consiguiéndose que bajaranun total de 58, lo que supone un 78,4% de situa-

ciones que han conseguido bajar en la percep-ción del grado de malestar de los padres (Fig. 2).

En la representación gráfica de Porcentaje To-tal de Situaciones de Interacción con grado demalestar mayor o igual que 7 se aprecia que haytres sujetos (S3, S4 y S9) que bajan el 100% delas situaciones varloradas. En cuanto al porcen-taje total, de 57 situaciones por encima o igualque 7, bajan 48, lo que supone un 84,2% (Fig. 3).

Respecto de la Evolución de las Situacionesde Interacción podemos apreciar del número to-tal de situaciones de cada sujeto, cuántas situa-ciones con grado de malestar superior o igual a7 hay al inicio del PRP y cuántas del total quedancon malestar igual o superior a 7 y cuántas que-dan con malestar menores que 7 (malestar mo-derado o ligero) (Tabla I).

En cuanto a los resultados del Cuestionariode Ansiedad (STAI), la evolución del estado deansiedad (como estado y como rasgo), antes ydespués del PRP, se aprecia que bajan los valo-res de la ansiedad estado en 7 de los 9 sujetos,lo que representa una reducción en el 77,7% delos casos.

En el grupo total de padres acerca de los re-sultados en el Cuestionario de Ansiedad (STAI),apreciamos cómo hay dos sujetos (S2 y S6) con

MALE

STAR

LIGE

RO

Que

rep

ita u

nafr

ase

o al

go h

asta

20 v

eces

Que

dej

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s co

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Que

se

leva

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Que

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pis

(en

baño

s pú

blic

os)

cada

30´

INVENTARIO DE INTERACCION

S3

0123456789

10

MALE

STAR

MODE

RADO

MALE

STAR

EXTR

EMO

Antes de PRP Después de PRP

Que

se

met

a co

sas

en la

boc

a o

las

chup

e

Figura 1. Grado de malestar producido por las situacionesde interacción con el hijo antes y después de finalizado elprograma de relajación.

SITUACIONES TOTALESDESPUES DEL PRP

BAJANSUBEN

SE MANTIENEN

T

O

T

A

L

E

S

58

5

11Nº

74

585

11

%

100

78,46,8

14,8

Figura 2. % Total de situaciones que bajan en el grado demalestar percibido por los padres.

SITUACIONES TOTALESSITUACIONES > 7

DESPUES DEL PRPBAJANSUBEN

SE MANTIENEN

T

O

T

A

L

E

S

48

2

7Nº

7457

4827

%

100

84,23,5

12,3

Figura 3. Total de situaciones 7 que bajan en el grado demalestar percibido por los padres.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

ANSIEDAD

ESTADO C50

C90

C30

C1

C50

C35

C70

Antes de PRPDespués de PRP

C10

C50

C20

C45

C70

C40 C45

C20

C60

C96

C99

Figura 4. Cuestionario de ansiedad (STAI) (padres) antes y después del programa de relajación.

TABLA I. Evolución de situaciones de interacción.

Antes del PRP Después del PRPSujetos Situaciones total

Situaciones > 7 Situaciones > 7 Situaciones < 7

S1 11 5 1 10

S2 9 7 4 5

S3 7 5 – 7

S4 5 5 2 3

S5 7 7 5 2

S6 7 6 2 5

S7 9 8 8 1

S8 7 4 2 5

S9 12 10 7 5

Totales 74 57 31 43

valores significativos sobre su estado de ansie-dad según el test, de los cuales S6 se dispara ensu estado de ansiedad en el momento de finali-zar el PRP (Fig. 4).

En cuanto al grupo de niños

En el Cuestionario de Ansiedad (CAS) para ni-ños observamos como en los dos casos –N2 (8

años) y N3 (6 años)– baja el estado de ansiedaddespués del PRP que hacen los padres y en lagráfica de los dos casos se ve como no son sig-nificativas las puntuaciones obtenidas con rela-ción a la ansiedad, no habiendo ansiedad enestos dos casos (Fig. 5).

En el Cuestionario de Ansiedad (STAIC) quese aplica al adolescente N1 (15 años) se apreciacomo sí que hay valores significativos de ansie-

dad, sobre todo antes del programa de relaja-ción de los padres.

Los valores obtenidos en el Cuestionario deDepresión para niños (CDS), aplicable sólo a dosde los tres niños, debido al rango de edad deaplicación de la prueba, se obtuvieron valoresextremos en el adolescente N1 (15) en 5 de las 8subescalas antes del PRP de los padres y cómode esas 5, bajan 3 escalas (AE, PM; SC) despuésdel PRP de los padres.

Respecto de los dos niños que son evalua-dos en el Cuestionario de Depresión (CDS) (Fig.6) podemos apreciar los valores totales delcuestionario en las escalas Total Positivo y TotalDepresivo y ver la diferencia entre uno y otroniño.

DISCUSIÓN

Desde el inicio de este Proyecto nos plantea-mos este trabajo con el único fin inicial de ayudaa los padres de estos niños. Con este propósito,se hace este programa de relajación y ver su uti-lidad para los padres. Por otro lado, con el grupode niños sólo se ha pretendido observar quéocurría con los resultados en determinadaspruebas objetivas (cuestionarios de ansiedad ydepresión), antes y después del trabajo con lospadres.

A la vista de los resultados, podemos obser-var que hay unos beneficios objetivos, percibi-dos por la mayoría de los padres que les ha ser-vido para:

– identificar su grado de tensión corporal – anticipar el afrontamiento de alguna de las

situaciones conflictivas de interacción, deforma que podían relajarse antes de afron-tarla.

El programa de relajación se muestra eficazpara los padres de nuestro estudio viéndose có-mo el estado de ansiedad ha disminuido en lamayoría de ellos después del programa.

Así mismo hay una reducción de las situacio-nes de conflicto en la interacción con el hijo en-fermo. Hay dos casos que habría que mencio-nar, ya que puede dejar abierto un camino aotros trabajos. En uno de los padres (S4) se da laparadoja de que percibe el PRP como poco efi-caz; este padre es bastante inconstante en lapráctica en su casa (aunque sí en la consulta) y,al final del PRP, hay un aumento en su estado deansiedad (AE). Sin embargo, ha reducido al100% las situaciones conflictivas de interaccióncon el hijo.

En otro padre (S6), se da la situación de quehace el PRP con mucha constancia hasta que porcausas familiares espacia mucho las sesiones yno hay una regularidad más o menos estable.Después del PRP, ha reducido el número de si-tuaciones de interacción en un 71,4%, pero suestado de ansiedad (AE) ha aumentado de unamanera significativa. Aquí ha podido interveniruna situación ambiental (familiar y laboral) quenada tiene que ver con las situaciones de inter-acción con el hijo.

Con respecto al análisis en el grupo de los ni-ños, sólo podemos hacer una descripción de losresultados, dejando la posibilidad de ampliar yvalorar la situación emocional de estos niños

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

N2 (8) N3 (6)

CURSO

N2 (8) N3 (6)

SEXO

DECATIPOS

C42

C74

C60

C19

C31

Antes de PRP

Después de PRP

C52 C65 C52

Figura 5. Cuestionario de ansiedad para niños (CAS) an-tes y después del programa de relajación realizado porlos padres.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

N1 (15) N2 (8)

TOTAL ESCALAS

DECATIPOS

Antes de PRP (padres)

Después de PRP (padres)

N1 (15) N2 (8)

C85

C95

C30

C15

C85

C55

C10 C15

TP TD

Figura 6. Cuestionario de depresión para niños (CDS) an-tes y después del programa de relajación realizado porlos padres.

afectados de cardiopatías. Esto se podría llevar acabo a partir del análisis de algunas subesca-las del Cuestionario de Depresión (CDS) que po-drían ser significativas para ellos, como la quetiene que ver con la vulnerabilidad de la enfer-medad e idea de muerte (PM).

Por otro lado, parece que los niños obtienenpuntuaciones más bajas en lo que respecta a laansiedad después del trabajo realizado por suspadres.

En general, los resultados cubren las expec-tativas que nos habíamos propuesto, sobre todode dotar a los padres de un instrumento del quepuedan beneficiarse para el abordaje de situa-ciones difíciles de resolver con sus hijos y paranosotros justificaría la puesta en marcha de unprograma constante de entrenamiento a los pa-dres de los niños con cardiopatías y, segura-mente extensible, a otros padres de niños enfer-mos crónicos.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a la FUNDACIÓN MAPFREMEDICINA la Beca 2004 otorgada para la realiza-ción de este estudio.

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