Marcha Daza

7/25/2019 Marcha Daza

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Javier Daza Lesmes

a marcha, definida como el paso bpedo que utiliza laraza humana para desplazarse de un lugar a otro, con

bajo esfuerzo y mnimo consumo energtico, constitu-ye un elemento caracterstico que identifica a todo su-

jeto, pues permite revelar aspectos individuales de la persona-lidad, la autoestima, la condicin de salud y las situacionesemocionales de cada persona. Requiere la integracin comple-

ja de diversos sistemas y compromete varios segmentos cor-porales. En consecuencia, las particularidades de la marcha detodo individuo, estn influenciadas por la postura y la posibi-lidad de movimiento que ofrezca el sistema osteomuscular ylas relaciones funcionales de los dems sistemas corporales. Elestudio de la mecnica, su exploracin y anlisis, las limitacio-nes de la marcha segn su origen y la interaccin teraputicahan sido siempre temas de discusin e investigacin de mu-chos investigadores en el mundo. La exploracin de la marchadentro del proceso de evaluacin del movimiento corporal hu-mano para determinar la condicin de funcionamiento y disca-

pacidad de un individuo, constituye una herramienta funda-mental que revela las posibilidades motoras, la capacidad parallevar a cabo diferentes actividades cotidianas y, sobre todo, elnivel de interaccin social dentro del marco de los factorescontextuales de cada usuario.

Los profesionales del rea de la rehabilitacin que, dentrode su quehacer deben familiarizarse con el anlisis observacio-nal, la reeducacin del patrn y el entrenamiento de la marchacomo parte integral de la atencin clnica, requieren el conoci-miento y el dominio de la terminologa y los principios mecni-cos bsicos de la marcha normal, para comprender y diferenciarmejor las limitaciones y las compensaciones de la marcha. Todoesto redundar en la mejora de la calidad del anlisis, el diag-nstico, el desarrollo de planes teraputicos ptimos y la co-municacin interdisciplinaria en beneficio de los usuarios.

A pesar de los adelantos tecnolgicos de nuestros das,como los laboratorios de anlisis de movimiento dotados con

pistas de sistemas multicmara, las plataformas de fuerza, loselectromigrafos, los electrogonimetros y los programas com-

putarizados que brindan gran precisin para el diagnstico y elentrenamiento de la marcha, stos no siempre estn a nuestroalcance. Por lo tanto, la adquisicin de habilidades y experien-cia en el anlisis por la observacin desde una ptica clnica,constituye una herramienta importante que permite al explora-dor identificar detalladamente las deficiencias funcionales cor-

porales y las limitaciones especficas en la marcha para que, enuna segunda fase de interaccin teraputica, el trabajo sea msfcil, integral y con nfasis en una fase o en un parmetro

particular de la marcha.En el presente captulo, inicialmente se hace especial nfa-

sis en el desarrollo, la terminologa y los principios mecnicosbsicos de la marcha normal, con el fin de facilitar la compren-sin de la propuesta de exploracin. Luego, se mencionan al-gunas de las limitaciones ms frecuentes de la marcha. Estecaptulo se aproxima a una propuesta de anlisis del movimien-to corporal humano, motivo de una prxima publicacin.

Consideraciones del

desarrollo de la marcha

El recin nacido ya presenta el reflejo primitivo de marchaque dura hasta, los dos primeros meses, aproximadamente, sise le coloca y sostiene en posicin bpeda y, adems, se inclinasu cuerpo hacia adelante, moviliza las extremidades en un in-


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Evaluacin clnico-funcional del movimiento corporal humano260

TABLA 11-1

Divisin del ciclo de la marcha

Ciclo de la marcha

Dos periodos

Periodo de Periodo de

soporte (62%) balanceo (38%)

Dos periodos de doble soporte (25% del ciclo),

12,5% cada uno

Un soporte simple (38%)

tento por caminar. Esto significa que el potencial para la bipe-destacin y la marcha est presente desde muy temprana edada nivel cortical y que, a medida que avanza el desarrollo de lossistemas corporales e incrementa las necesidades y las expe-riencias motoras, da lugar a movimientos voluntarios controla-dos e integrados como sucede en la marcha, lo cual, conduce ala generacin de un patrn caracterstico en cada persona que

perdura por un amplio periodo de la vida, si no existen factoresque logren alterarlo. Este proceso de consolidacin o madura-cin del patrn de marcha tarda, en promedio, entre seis y ochoaos.

Aunque existen diferencias entre diferentes nios, a conti-nuacin se describe de manera general el desarrollo de la mar-cha; inicialmente, el nio recin nacido slo puede levantar ygirar la cabeza por instantes en decbito ventral; entre los tresy cuatro meses de vida puede levantar y sostener la cabeza yapoyarse sobre los antebrazos por largos periodos. Hacia losseis meses es capaz de sostenerse en decbito ventral sobreuna sola extremidad superior y rotar el tronco para intentaralcanzar un objeto con la otra mano; de esta forma, ya el trans-fiere peso de una extremidad superior a la otra. Posteriormente,intenta arrastrarse y gatear de tal forma que a los ocho mesestransfiere carga en todas las direcciones entre sus cuatro extre-midades y logra girar la cabeza con gran facilidad en posicin

cuadrpeda; hacia los diez meses de edad, desde esta posicinlogra extender las rodillas en preparacin para la posicin bpe-da. Una vez logra extender las caderas, rodillas y tronco podrincorporarse, sostenindose de un mueble con ayuda de susmanos. Hacia los once meses logra la posicin bpeda desde la

posicin sedente al inclinar su tronco hacia delante y apoyarsus manos; a los doce meses consigue ponerse de pie desde la

posicin de semiarrodillado. A los trece meses, camina conamplia base de sustentacin y le es posible sostener un objetocon sus dos manos, debido a que no las requiere para conser-var el equilibrio.

En sntesis, entre los diez y los dieciocho meses caminasolo ya que es capaz de mantenerse erecto por s mismo encontra de la fuerza de gravedad, inicialmente con los brazos enabduccin. Durante este tiempo desarrolla las reacciones de

equilibrio y reduce la base de soporte; inicialmente, su marchaes insegura, de pasos cortos y amplia base de sustentacin;camina con los hombros abducidos y flexionados; levanta los

pies excesivamente, no le es posible trasladar un objeto en lasmanos dado que las requiere para mantener el equilibrio; amedida que incrementa sus experiencias, desarrolla las reac-ciones de equilibrio, reduce la base de sustentacin, los brazosse mueven rtmicamente a los lados del cuerpo y es capaz detrasladar cosas en sus manos. Su marcha se torna segura y ms

prolongada, es decir, puede recorrer distancias cada vez msamplias. A los tres aos de edad el nio salta con sus dos pies;a los cuatro, puede conservar un apoyo monopodal (pata degallina); a los siete autodetermina el patrn de marcha; en laedad joven y en la adulta con entrenamiento mejora el equili-

brio y la precisin.

El ciclo de la marchay sus divisiones

Dada la alta complejidad que se presenta para el anlisis dela marcha, esta actividad humana se ha descrito generalmenteen trminos temporales de periodos y fases, para facilitar ladescripcin y el estudio de los eventos que se derivan en cadauno de ellos. El conocimiento de la terminologa bsica es ne-

cesaria para comprender y analizar los diferentes movimientosgenerados durante la marcha e identificar sus posibles limita-ciones (1, 2, 3, 4).

La marcha, como actividad rtmica y cclica que comprome-te todo el cuerpo y, en especial las dos extremidades inferiores,comprende un inicio y un final para cada ciclo. En este sentido,un ciclo de marcha se define como el periodo en el que se

presentan acciones sucesivas, alternas y uniformes; se iniciaen un evento especfico hasta que se repite en el pie ipsilateralgeneralmente, se utiliza el contacto inicial para su descripcinde inicio y culminacin. Por ejemplo, el ciclo de marcha dere-cho es el tiempo que transcurre entre el contacto inicial del piederecho y el siguiente contacto inicial del mismo pie. Tradicio-nalmente, el ciclo de marcha se ha dividido en dos periodos, desoporte y de balanceo; el primero se refiere al tiempo que trans-curre mientras que el pie permanece en contacto con el piso,

permite que la carga o el peso del cuerpo se transfiera de unaextremidad a la otra y se avance sobre el pie de soporte; encondiciones normales constituye cerca del 62% del ciclo total.El segundo es el tiempo durante el cual la extremidad inferior

permanece en el aire y avanza hacia adelante, el pie pierdecontacto con el piso y se presenta una serie de mecanismos

para ajustar la longitud de la extremidad inferior que avanza;representa el 38% restante del ciclo (tabla 11-1).

Es fcil identificar que, por instantes, los dos pies se en-cuentran en contacto con el piso; este evento se denomina

periodo de doble soporte y se presenta en dos ocasiones du-rante el ciclo de la marcha, al iniciar y al culminar la fase desoporte. Constituye el 25% del ciclo, es decir que cada periodode doble soporte representa el 12,5% (figura 11-1). En una ins-

peccin rpida y poco detallada, podra decirse que aparecentres dobles soportes durante el ciclo de marcha, pero ese terce-ro constituye el primer doble soporte del siguiente ciclo. Eldoble soporte es inversamente proporcional a la velocidad dela marcha; esto significa que, cuando se aumenta la velocidad,los periodos de doble soporte se reducen de tal forma quedurante la carrera llega a desaparecer el doble soporte.

Fases del ciclo de la marchadurante el periodo de soporte

El ciclo de la marcha se describe en trminos de ocho fases,en el cual el periodo de soporte, comprende cinco fases y el

balanceo, las tres restantes (3, 4, 5). Entre las fases del periodo


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Examen de la marcha 261

de soporte se encuentra el contacto inicial, la respuesta a lacarga, el soporte medio, el soporte terminal y el prebalanceo(figura 11-2).Estas se definen as:1. Contacto inicial: es el instante en el cual el pie que se ade-

lanta hace contacto con el piso; de este modo, la extremi-dad cierra la cadena cintica, pues el pie constituye el pun-to fijo de soporte para que el resto del cuerpo comience adesplazarse hacia delante. Normalmente la regin de im-

pacto es el taln; por esta razn, se le considera la fase pararegistrar el inicio y la culminacin de un ciclo de marcha. Enla terminologa antigua se conoca como golpe de taln.Cuando hay limitaciones en esta actividad, es posible en-contrar que el contacto inicial se realice con cualquiera otraregin del pie.

2. Respuesta a la carga: es el intervalo en el que el pie hacecontacto total con el piso y el peso corporal es soportado

Figura 11-1 El ciclo de la marcha est compuesto por el periodo de soporte (62%) y el de balanceo (38%), con dos periodos de doble soporte que corresponden al

25% del ciclo.Del mismo modo, durante el ciclo de marcha es evidente la presencia de un periodo de soporte simple; corresponde al tiempo en el que un solo pie esten contacto con el piso y es el equivalente, al periodo de balanceo de la extremidad contralateral. En consecuencia, el periodo de soporte simple representa el 38%del ciclo de la marcha y del periodo de soporte de la extremidad en anlisis.

Figura 11-2 Fases del ciclo de la marcha durante el periodo de soporte.

totalmente por esta extremidad. Representa cerca del 10%inicial del ciclo de la marcha (tabla 11-2) y durante su desa-rrollo se presenta el primer doble soporte.

3. Soporte medio: se inicia cuando la extremidad contralateral

pierde contacto con el piso y el peso del cuerpo se trasfierea lo largo del pie hasta que se alinea con la cabeza de losmetatarsianos (antepi). El pie, como punto fijo, permiteque el peso corporal se desplace progresivamente haciaadelante gracias a la rotacin de la tibia sobre el pie estti-co. Representa del 10% al 30% del ciclo (tabla 11-2) y coin-cide con el primer 50% del soporte simple.

4. Soporte terminal: una vez el peso corporal se encuentraalineado con la cabeza de los metatarsianos, el taln selevanta para desplazar el peso hacia los dedos y transferirla carga al pie contralateral, el cual, entra en contacto con el

piso. Este intervalo se conoce como soporte terminal; dura


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del 30% al 50% del ciclo de marcha (tabla 11-2) y representael otro 50% del soporte simple.

5. Prebalanceo: es la fase de transicin entre el periodo de so-porte y el periodo de balanceo. Se inicia cuando el pie con-tralateral entra en contacto con el piso y termina cuando el

pie ipsilateral (dedos) despega del piso. Durante el prebalan-ceo, el peso corporal es transferido totalmente de una extre-midad a la otra; la ipsilateral se descarga por completo mien-tras la contralateral recibe la carga. Representa del 50% al62% del periodo de soporte (tabla 11-2); de forma simultneaal comenzar, se presenta el segundo doble soporte.

Fases del ciclo de la marchadurante el periodo de balanceo

El periodo de balanceo comprende tres fases diferentes (3,4, 5, 6): balanceo inicial, medio y terminal (figura 11-3).A conti-nuacin, se define cada una de ellas.

1. Balanceo inicial (aceleracin): comienza cuando los dedosdel pie abandonan el piso y termina cuando la rodilla alcan-za la flexin mxima durante la marcha (60), el muslo seencuentra directamente debajo del cuerpo y paralelo a laextremidad inferior contralateral que, en este instante, so-

porta el peso corporal.

Ocupa del 62% al 75% del ciclo de la marcha (tabla 11-3).2. Balanceo medio: se inicia con la flexin mxima de la rodilla

y culmina cuando la tibia se dispone en posicin perpendi-cular con el piso, es decir, se orienta verticalmente. Dura del75% al 85% del ciclo de la marcha (tabla 11-3).

3. Balanceo terminal (desaceleracin): se inicia en la posicinvertical de la tibia, contina a medida que la rodilla se ex-tiende completamente y termina cuando el taln hace con-tacto con el piso (contacto inicial). Representa el ltimo15% del ciclo de la marcha (del 85% al 100%), tabla 11-3.

Parmetros temporalesvs. parmetros espaciales

El examen de la marcha debe permitir la cuantificacin de par-metros temporales y espaciales que proporciona una descripcin

bsica de la marcha de una persona. Sus resultados facilitan larelacin con los datos obtenidos durante el proceso de evalua-cin del movimiento corporal humano y la identificacin de defi-ciencias corporales que inciden en la marcha, y de limitaciones enesta actividad. As mismo, hace evidente la restriccin en la parti-cipacin de acuerdo con los factores de entorno a que se enfrentacada persona en particular. Las asimetras encontradas en lasvariables de tiempo y distancia facilitan el diagnstico, la fijacinde objetivos y la planificacin del proyecto teraputico. Las defi-ciencias funcionales en la movilidad articular, la debilidad muscu-lar, el dolor y la fatiga, entre otras, y las deficiencias estructuralesdel sistema musculoesqueltico, las deformidades articulares, lasdesigualdades en la longitud de las extremidades inferiores, lasdiferentes alturas de amputacin, y los diversos tipos de limitacio-

nes en la marcha son algunos de los factores que alteran significa-tivamente los parmetros temporales y espaciales.

Entre los parmetros relacionados con el tiempo, o tempo-rales, que pueden valorarse con relativa facilidad en el examen

por observacin, encontramos:

TABLA 11-2

Duracin y distribucin porcentual del periodo de soporte

Periodo de soporte (62% del ciclo de la marcha)

Contacto inicial

Respuesta a la carga: 10%

Soporte medio: 20% (del 10% al 30%)

Soporte terminal: 20% (del 30% al 50%) Prebalanceo: 12% (del 50% al 62%)

Figura 11-3 Fases del ciclo de la marcha durante el periodo de balanceo.

TABLA 11-3

Duracin y distribucin porcentual del periodo de balanceo

Periodo de balanceo (38% del ciclo de la marcha)

Balanceo inicial: 13% (del 62% al 75%)

Balanceo medio: 10% (del 75% al 85%)

Balanceo terminal: 15% (del 85% al 100%)


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1. el ciclo de la marcha,2. el periodo de paso,3. el periodo de soporte,4. el periodo de balanceo,5. la frecuencia o cadencia,6. la velocidad y7. la aceleracin lineal.

A continuacin se describen estos trminos aunque algu-nos de ellos ya se definieron en prrafos anteriores:1. Ciclo de la marcha: lapso de tiempo en el que el transcurren

dos eventos idnticos sucesivos del mismo pie; general-mente, se selecciona el contacto inicial para su descripcinde inicio y culminacin. En este sentido, se registra el ciclode marcha de la extremidad inferior derecha e izquierda paraestablecer la comparacin que permita identificar asimetras.

2. Periodo de paso: referido al intervalo de tiempo entre el con-tacto inicial de un pie y el mismo evento del pie contralateral.Por ejemplo, el tiempo que transcurre entre el contacto inicialdel pie derecho y el contacto inicial del pie izquierdo se refie-re como el periodo de paso de la extremidad inferior izquier-da; en este caso es la que avanza. Por consiguiente, el regis-tro comprende la medicin de las dos extremidades. Cuandoexiste dolor en una extremidad inferior, la persona reduce

considerablemente el tiempo de apoyo.3. Perodo de soporte: es el tiempo que pasa entre el instante

en que el pie hace contacto con el piso (taln), hasta el mo-mento del despegue de los dedos del mismo. En este periodoel centro de gravedad del usuario, ubicado tericamente a laaltura de la primera o segunda vrtebra sacra, por delante delcuerpo vertebral, debido al nmero de factores que influyeny hace fluctuar su ubicacin entre las personas, describe unarco de circunferencia cuyo radio es el eje longitudinal de laextremidad inferior en apoyo. De forma similar a los parme-tros anteriores, requiere el registro bilateral.

4. Perodo de balanceo: es el tiempo transcurrido entre el ins-tante del despegue de los dedos del pie que pierden porcompleto la relacin con el piso, hasta el punto del contac-to del taln con el suelo. Tambin exige el registro de las

dos extremidades. Durante este periodo se invierte la cade-na cintica, es decir, pasa de ser cerrada (periodo anterior)a abierta pues el punto fijo lo constituye la articulacincoxofemoral y el mvil, el pie.

5. Frecuencia o cadencia: este parmetro hace referencia al n-mero de pasos por unidad de tiempo que, generalmente, sefija en un minuto. La frecuencia determina el ritmo y la rapi-dez de marcha que autoselecciona toda persona cuando ca-mina naturalmente. Vara de acuerdo con la longitud de lasextremidades, el peso corporal y la habilidad para caminar y,disminuye con el proceso de envejecimiento. Ante la presen-cia de deficiencias neuromusculares y osteoarticulares sealtera la frecuencia. Del mismo modo, el incremento de lacadencia conlleva el aumento del ancho de paso y la dismi-nucin del ngulo de paso. Normalmente, se encuentra entrelos 90 y los 140 pasos por minuto (7).

6. Velocidad: es la relacin de la distancia recorrida en la direc-cin de la marcha por unidad de tiempo (velocidad=distancia/tiempo), se expresa en m/s. Constituye una variable que indi-ca la habilidad para caminar. Establece una relacin con lacadencia y la longitud del paso largo. La velocidad y la ca-dencia natural o libre son variables autoseleccionadas quetoda persona adopta para proveer la mxima eficiencia ener-gtica.La velocidad de la marcha en personas saludables se puedeincrementar hasta en 44%(5,8); sin embargo, las personas conlimitaciones en esta actividad al incrementar la velocidad evi-dencian problemas en los mecanismos de amortiguacin.

7. Aceleracin: es el cambio en la velocidad (aceleracin =(velocidad2 velocidad1)/(tiempo2 tiempo1) o a=v/t),se expresa en m (m/s).

Estos parmetros se obtienen con gran precisin en loslaboratorios de anlisis de movimiento, por medio de microswit-ches adaptados en plantillas que envan la informacin a uncomputador que se encarga de hacer los clculos; sin embar-go, es posible calcularlos con tecnologa de bajo costo comose describe ms adelante.

Entre los parmetros espaciales que se deben explorar bila-teralmente, encontramos:1. la longitud de paso largo o zancada,2. la longitud de paso,3. el ancho de paso y4. el ngulo de paso.

1. Longitud de paso largo o zancada: es la distancia lineal enmetros entre dos eventos iguales y sucesivos de la mismaextremidad (figura 11-4). En ocasiones, se confunde conel ciclo de marcha pero es determinante aclarar que uno esun parmetro espacial, mientras que el otro es temporal,aunque sus definiciones parezcan similares. Generalmen-te, para su medicin se selecciona el contacto inicial de

una extremidad hasta el prximo contacto inicial de la mis-ma extremidad. Esto en ningn momento significa que nose puedan seleccionar otros eventos iguales para su me-dicin y registro; por ejemplo, la prdida de contacto delos dedos de un pie con el piso hasta el prximo despeguede ese mismo pie.La longitud de paso largo o zancada incluye un paso cortoderecho e izquierdo, es decir, dos pasos cortos. Esto no sig-nifica que siempre el valor de la longitud de un paso largosea el doble del valor de un paso corto, debido a la asimetraque pueda existir entre el paso corto derecho e izquierdo.

2. Longitud de paso o paso corto: es la distancia lineal enmetros desde un evento especfico, que, generalmente, esel contacto inicial de una extremidad hasta el mismo eventode la extremidad opuesta (figura 11-4). La comparacin de

los registros que permite la medicin, tanto del paso cortoderecho como el izquierdo, proporciona informacin de lasimetra de la marcha.

3. Ancho de paso: est dado por la distancia lineal en centme-tros entre dos puntos iguales de los pies (por ejemplo; lostalones) figura 11-5. Es una variable directamente relaciona-da con la estabilidad y el equilibrio; esto significa que con unancho amplio de paso la persona incrementa su estabilidad yequilibrio. Los usuarios con deficiencias de origen neurol-gico o de odo interno, entre otros, tienden a incrementar su

base de sustentacin para mejorar la estabilidad. Los niosque inician la marcha y las personas mayores caminan conun ancho de paso mayor.

4. ngulo de paso: se refiere a la orientacin del pie duranteel apoyo (figura 11-5). El eje longitudinal de cada pie formaun ngulo con la lnea de progresin (lnea de direccin dela marcha); normalmente, est entre los 5 y los 8. Unadeficiencia de torsin de origen plvico, femoral, tibial o

podal de la extremidad inferior puede generar el incrementodel ngulo de paso o su inversin (hacia adentro), en cuyocaso se registra como negativo.

Los parmetros temporales y los espaciales son variablesque se pueden ver alteradas por factores como la estatura, laedad, el sexo, la forma, la posicin y la funcin de las estruc-turas neuromusculares y osteoarticulares, y el dolor, entreotros; Adems, el calzado, la indumentaria, los aspectos cul-turales, la moda, la condicin emocional y mental son facto-


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Figura 11-4 Longitudes de paso largo o zancada y paso corto.

Paso corto derecho

Zancada derecha

Zancada izquierda

Paso corto izquierdo

Paso corto derecho

Zancada derecha

Figura 11-5 A. Ancho de paso. B. ngulo de paso. El ancho y el ngulo de paso constituyen dos variables importantes de valoracin; el centro del retropi es un puntode referencia que facilita la medicin.

A

B


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res que repercuten en los parmetros temporoespaciales dela marcha.

Tareas funcionalesde la marcha

Para facilitar el estudio y el examen de la marcha, muchosautores la han descrito en trminos de tareas funcionales; los

profesionales del Centro Mdico del Rancho los Amigos enCalifornia (5) y Ed Ayyappa (9) destacan que un ciclo completode marcha puede ser visto en trminos de tres tareas funciona-les (tabla 11-4), relacionadas directamente con las ocho fasesde la marcha. El estudio de estas tareas funcionales facilita eldiagnstico de la marcha, el pronstico y el plan teraputico;este ltimo con nfasis en la recuperacin de las tareas mscomprometidas.

La primera tarea funcional es la aceptacin del peso;coin-cide con las dos primeras fases del periodo de soporte, el con-tacto inicial y la respuesta a la carga (tabla 11-4), en las que el

peso corporal se transfiere de una extremidad a la otra, de tal

forma que la extremidad receptora de la carga pasa de una ca-dena cintica abierta (viene de balanceo) a una cerrada (pasa asoporte); esto requiere garantizar la amortiguacin de la cargay la estabilidad para prevenir el colapso articular y con l, la

prdida de equilibrio. As, se asegura la libre continuidad y laprogresividad de la marcha; si, efectivamente, se cumple con laprimera tarea funcional, es de afirmar que presenta una cadenacintica cerrada estable.

La segunda tarea funcional es el soporte en una sola extremi-dad. Se relaciona con las siguientes dos fases, el soporte medio yel terminal. Como su nombre lo indica, el peso corporal recae total-mente en la extremidad de apoyo que demanda gran estabilidad,mientras la extremidad contralateral se encuentra en balanceo.

La tercera tarea funcional se referiere al avance de la extre-midad; est asociada a las cuatro fases restantes, prebalanceo,

y balanceo inicial, medio y terminal. Esta tarea funcional garanti-za que el pie despegue del piso y, la extremidad y el tronco avan-cen hacia adelante. Comprende dos momentos cruciales: uno deaceleracin en la primera parte (prebalanceo y balanceo inicial) y

otro de desaceleracin al final de la segunda parte (balanceoterminal), como preparacin al siguiente contacto inicial, paraque no sea tan brusco. En consecuencia, se asegura la progre-sin y la libre continuidad de los movimientos presentes duran-te la marcha.

Desplazamientos del centrode gravedad durantela marcha

Aunque la ubicacin del centro de gravedad vara en cadapersona de acuerdo con sus caractersticas antropomtricas, secalcula que en el adulto se encuentra localizado por delante delcuerpo vertebral, a la altura de la primera o la segunda vrtebrasacra, aproximadamente. Dada la continuidad de los movimien-tos asociados que se presentan durante la marcha, el centro degravedad, adems de seguir la progresin de la misma, sufredesplazamientos alternados a derecha e izquierda y de arriba aabajo, lo cual garantiza que caiga directamente sobre la base de

soporte o el rea del pie de apoyo, de acuerdo con la fase en quese encuentre. Estos desplazamientos horizontales y verticalesdel centro de gravedad se relacionan directamente con el consu-mo energtico de la persona; en otras palabras, si el centro degravedad presenta desplazamientos exagerados y bruscos, yasea en sentido vertical, horizontal o en ambos, ms all de laexcursin mxima normal que es en promedio de tres a cincocentmetros, esto ocasiona un incremento proporcional del gas-to energtico. Es necesario resaltar que el consumo de energaen la marcha normal es mnimo, por lo cual cualquier irregulari-dad en los desplazamientos del centro de gravedad tendr reper-cusiones en la eficiencia de la marcha. Por ejemplo, una marchacon amplio ancho de paso o con movimientos exagerados gene-ra mayores desplazamientos laterales del centro de gravedad yuna menor eficiencia de la misma.

Saunders (10), Inman y Eberhart (11) fueron los primeros endescribir los mecanismos determinantes para el control de losdesplazamientos del centro de gravedad durante la marchanormal, los cuales aseguran que estos desplazamientos nosuperan los cinco centmetros. Por razones estrictamente pe-daggicas y didcticas, a continuacin se describen estos me-canismos no en el orden de aparicin durante la marcha sinocon base en la funcin que desempean en momentos espec-ficos durante la misma.

Mecanismo de control paraque el centro de gravedadno se deprima demasiado

La pregunta que surge hace referencia a: en qu momentodurante la marcha el centro de gravedad corporal tiende a depri-mirse? La respuesta conduce a interpretar el mecanismo de con-trol que trabaja para evitar un descenso mayor al fisiolgico. Enel anlisis del recorrido del centro de gravedad durante la mar-cha, se destaca la descripcin de una curva sinusoidal suave,tanto en sentido vertical (figura 11-6) como en sentido horizontal(figura 11-7). En primera instancia, el anlisis del recorrido verti-cal permite valorar que durante el doble soporte el centro degravedad tiende a descender; la rotacin plvica es uno de losmecanismos de control especficos para prevenir un descensomayor.

TABLA 11-4

Dada la relacin directa de las tres tareas funcionales conlas fases de la marcha, su estudio facilita el diagnstico,el pronstico y el plan teraputico encaminado a reeducaro mejorar el patrn de la marcha

Tareas funcionales de la marcha

1. Aceptacin del peso

Contacto inicial

Respuesta a la carga

2. Soporte en una sola extremidad

Soporte medio

Soporte terminal

3. Avance de la extremidad

Prebalanceo

Balanceo inicial

Balanceo medio

Balanceo terminal


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Como anillo seo, la pelvis rota un total de 8, 4 haciaadelante y 4 hacia atrs (10, 11) (figura 11-8), para acompaarlos respectivos movimientos de las extremidades inferiores, loque permite producir un alargamiento relativo de las extremida-des, tanto de la extremidad que avanza como de la que perma-nece retrasada y, con l, prevenir un descenso excesivo delcentro de gravedad corporal. As se consigue que el peso delcuerpo en cada paso caiga de manera brusca y el centro degravedad, se desplace violentamente hacia abajo. Si, por uninstante se piensa en una marcha que no presenta rotacin

plvica como, por ejemplo, la de un soldado de plomo, se dedu-ce con facilidad que durante su andar existe una prdida y unarecuperacin bruscas y permanentes del centro de gravedad,

pues, cuando avanza una extremidad, existe una distancia con-siderable entre el pie y el suelo que se compensa dejando ir elcuerpo hacia delante para inmediatamente avanzar la otra ex-tremidad, con un alto riesgo de perder el equilibrio por la velo-cidad que se alcanza a medida que se avanza.

Todo lo anterior permite explicar que el trax debe girar en

direccin contraria a la pelvis, como normalmente sucede, paraconservar el equilibrio y ayudar a regular la rapidez de la mar-cha. La rotacin plvica previene una depresin del centro degravedad de aproximadamente 0,95 cm (9,5 mm) (9).

Mecanismos de control para queel centro de gravedad no se elevedemasiado

En sentido contrario del mecanismo anterior, la preguntaque surge hace referencia a: en qu momento durante la mar-cha el centro de gravedad corporal tiende a alcanzar su mximaaltura? La respuesta se deduce del anlisis del recorrido delcentro de gravedad en el plano frontal y sagital; donde se evi-dencia que cuando el peso se transfiere de una extremidad a la

otra, el centro de gravedad alcanza su punto ms alto a medidaque el peso corporal cruza sobre la extremidad apoyada, es decirque durante el soporte simple normalmente asciende. Por lo tan-to, existen dos mecanismos relevantes para prevenir un ascen-so mayor al fisiolgico durante el soporte simple: el descenso

plvico (figura 11-9) y la flexin de la rodilla (10, 11).El discreto descenso de la pelvis del lado sin apoyo (en ba-

lanceo), 5 con respecto a la horizontal, conocido universalmen-te, como Trendelemburg positivo fisiolgico de la marcha, em-

puja hacia abajo el centro de gravedad, aproximadamente, 0,5 cm(5 mm). De esta forma, se constituye en un mecanismo relevante

para controlar un excesivo ascenso del centro de gravedad.Tan pronto como el pie de la extremidad que avanza hace

contacto con el piso, la rodilla est prxima a la extensin com-pleta; posteriormente, en la respuesta a la carga la rodilla seflexiona 15 aproximadamente; luego, se extiende y mantiene 5de flexin en el soporte medio para terminar extendida en elsoporte terminal y volver a flexionarse (35) en el prebalanceo.Esta flexin de rodilla, presente en la parte media del periodo de

soporte, determina un descenso del centro de gravedad de uncentmetro aproximadamente, por lo que se constituye en unmecanismo eficiente para conservar energa. Adems, tomamayor relevancia este mecanismo por el efecto de amortigua-cin y absorcin de las cargas de impacto en el momento enque una extremidad transfiere el peso corporal a la otra.

Mecanismos de control para queel centro de gravedad no sedesplace demasiado lateralmente

Gracias al genu valgo fisiolgico(figura 11-10), la base desustentacin se hace menor en comparacin con el hecho en elque las extremidades inferiores se extendieran totalmente rec-tas desde la pelvis. En este caso, no solamente ampliara la

Figura 11-6 El recorrido del centro de gravedad en sentido vertical describe una leve onda sinusoidal.

Figura 11-7 El recorrido del centro de gravedad en sentido horizontal describe tambin una onda sinusoidal.


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base de sustentacin sino, tambin, ocasionara un desplaza-miento brusco del centro de gravedad a derecha e izquierda, amedida que se transfiriera el peso corporal de una pierna a laotra durante la marcha. Esto, a su vez, acarreara altas deman-das musculares y de equilibrio.

Normalmente, el peso corporal se transfiere de una extremi-dad a otra y el centro de gravedad se ubica directamente sobre la

base de sustentacin del pie de apoyo. Debido al genu valgofisiolgico presente en la mayora de las personas, y que an esmayor en las mujeres por el ancho de la pelvis, este hecho garan-tiza la cada vertical de la tibia con respecto al suelo y permite unligero movimiento lateral de la pelvis para que el centro de grave-dad solamente se desplace 2,5 cm a cada lado (11). Es claro queaunque con una amplia base de sustentacin, la persona en

postura bpeda y durante la marcha incrementa significativa-mente su estabilidad pero a un costo alto de la eficiencia energ-tica. La medicin del ancho de paso de forma bilateral le permiteal clnico conocer en cierta medida la eficiencia de la marcha.

Mecanismos de control para hacerms horizontal la trayectoria

del centro de gravedadAunque los mecanismos de control descritos anteriormen-

te repercuten en el desplazamiento del centro de gravedad,existen otros mecanismos que hacen ms horizontal su trayec-

Figura 11-8 La rotacin plvica constituye un mecanismo especfico de controlpara que el centro de gravedad no caiga demasiado durante el doble soporte,pues permite alargar relativamente tanto la extremidad que avanza como la queretrocede.

Figura 11-9 Descenso de 5 de la pelvis del lado sin apoyo, en el plano frontal.Este mecanismo de estabilizacin plvica es controlado por los msculos abduc-tores del lado de apoyo.

Figura 11-10 A.El genu valgofisiolgico garantiza una pequea base desustentacin y, con ello, un ligero desplazamiento del centro de gravedad (2,5cm) para que se ubique directamente sobre uno u otro pie, sin un desplazamientolateral mayor. B.Una amplia base de sustentacin genera un desplazamientobrusco y mayor del centro de gravedad a medida que se transfiere el pesocorporal de una extremidad a la otra.

A B


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toria, es decir, atenan los picos de la onda sinusoidal quedescribe su desplazamiento. Entre estos encontramos: 1) elmovimiento de la rodilla, el tobillo y el pie; y 2) aplanamiento dela bveda plantar (11). El primer mecanismo, hace referencia alos movimientos coordinados, sincrnicos y conjuntos de larodilla, el tobillo y el pie que se suceden durante el periodo desoporte de la marcha y previenen cambios abruptos del centrode gravedad en sentido vertical (figura 11-11). Durante el con-tacto inicial, la rodilla se encuentra extendida y el tobillo y el pieen neutro, de tal forma, que el eje articular del tobillo se elevaen comparacin con la posicin en que se encuentra cuando el

pie est en completo contacto con el piso. En respuesta a lacarga, la rodilla comienza a flexionarse mientras el tobillo seflexiona en direccin plantar (su eje desciende) y la planta del

pie hace contacto completamente con el piso. En el soportemedio la rodilla vuelve a extenderse pero mantiene una ligeraflexin de 5 aproximadamente, mientras el tobillo se flexiona endireccin dorsal (la tibia se aproxima al pie). En el soporte termi-nal, la rodilla se extiende por completo, el tobillo incrementa elgrado de dorsiflexin y el taln se eleva del piso, lo cual haceascender nuevamente el eje del tobillo. En el prebalanceo, cuan-do el pie gira sobre la cabeza de los metatarsianos, el tobillo seeleva an ms a medida que la rodilla se flexiona.

El segundo mecanismo hace referencia al aplanamiento dis-

creto de los arcos longitudinales y el transverso del pie en laparte media del periodo de soporte (respuesta a la carga y sopor-te medio) que, en conjunto con el anterior, juega un papel impor-tante en hacer ms horizontal la ruta del centro de gravedad.

Mecanismos de mecedora:pie y tobillo

Otro mecanismo importante en el estudio de la marcha nor-mal es la funcin del taln, el tobillo y el antepi descrita porPerry (12). Seala tres mecanismos de mecedora los cuales faci-litan la obtencin de informacin valiosa durante el examen, la

competencia para el diagnstico, la comunicacin interdiscipli-naria de las deficiencias y la limitacin en la actividad que pue-

den existir e identificarse en la marcha. El primer mecanismo demecedora es el del taln, que se encuentra presente durante elcontacto inicial, cuando comienza la transferencia del peso cor-

poral de una extremidad a la otra. La tuberosidad del calcneodurante un instante sirve de fulcro o eje para que el pie y la

pierna se muevan hacia adelante, el primero en direccin del pisopara ampliar la base momentnea de soporte y la segunda enbusca de seguir el avance secuencial del peso corporal parapreservar la progresin de la marcha.

El segundo mecanismo de mecedora es el del tobillo; unavez el pie se apoya completamente en el piso, el eje mecnicodel complejo articular del tobillo permite el desplazamiento cor-

poral hacia delante. Corresponde con las fases de respuesta ala carga y soporte medio. Finalmente, el tercer mecanismo demecedora es el del antepi, presente durante el soporte termi-nal cuando el peso corporal se alinea con las cabezas de losmetatarsianos, el taln se levanta y toma como eje a las articu-laciones metatarsofalngicas que aseguran la transferencia de

peso hacia los dedos y a la otra extremidad.

Movimiento articular

de las extremidadesinferiores durante la marcha

Otro elemento significativo en el estudio de la marcha es lamovilidad articular, la cual se mide por diferentes mtodos se-gn la capacidad tecnolgica con la que se cuente; entre ellosestn: los electrogonimetros que usan transductores electr-nicos en contacto corporal, los programas especializados deanlisis de movimiento, los sistemas de multicmaras adapta-das a un computador que garantiza el anlisis en tres dimensio-nes, la fotografa con flash estroboscpico y la videografasimple, todos los anteriores a travs de marcadores reflectoresubicados en puntos seos especficos como el trocnter ma-yor, el cndilo femoral lateral y el malolo peroneo, entre otros.

El anlisis por observacin se utiliza muy frecuentementeen el mbito clnico por su bajo costo y la facilidad de ejecu-

Figura 11-11 Movimientos coordinados, sincrnicos y conjuntos de la rodilla, el tobillo y el pie que se suceden durante el periodo de soporte de la marcha y hacenms horizontal la trayectoria del centro de gravedad corporal debido a que, en conjunto, acortan relativamente la extremidad.

Marcha Daza

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