* Centro Mamario del Hospital Universitario Austral.

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Revista Argentina de Mastología 2011; 30(107): 186-191

MARGEN QUIRÚRGICO SATISFACTORIO

¿ES EL MISMO EN TODAS LAS SITUACIONES?

PUNTO DE VISTA DEL PATÓLOGO

Julián Mosto *

Gracias a la Dra. Noblía y a la Sociedad Ar-gentina de Mastología por la invitación. Vamosa seguir hablando de márgenes, ahora desde elpunto de vista de un patólogo.

La charla parte de una afirmación y de unapregunta. La afirmación es: margen quirúrgicosatisfactorio; y la pregunta es: ¿es el mismo entodas las situaciones?

Yo lo transformo en dos preguntas: ¿cuál esel margen satisfactorio, cuál es el margen ade-cuado?, ¿existe un margen satisfactorio, una me-dida estandarizada mundialmente, que debe serla medida mínima que debe haber desde la últi-ma célula neoplásica hasta donde pasa el bis-turí? La segunda pregunta es: ¿hay situacionesque modifican esto?

El estudio del margen quirúrgico para el pa-tólogo parte de una pieza quirúrgica que esté enbuenas condiciones; o sea, para estudiar el mar-gen quirúrgico ya sea de los carcinomas in situ ode los carcinomas invasores, la pieza quirúrgicadebe llegar a anatomía patológica entera, debeser en general un solo bloque de pieza quirúrgi-ca y sin tener cortes, porque el margen quirúrgi-co lo vamos a evaluar en los cortes histológicos,pero basándonos en la presencia de lo que sellama "el entintado de la pieza quirúrgica".

La pieza quirúrgica ni bien sale y llega a pa-tología es "entintada", se pinta con tinta china;en otros países, sobre todo en Europa y EstadosUnidos, hay tinturas especiales para esto queson pinturas de tejidos que incluso vienen dedistintos colores, lo cual sale bastante caro. No-

sotros usamos tinta china negra y nos cuestamucho usar otra tinta que no sea la negra, por-que para nosotros los colores no sirven. Haceruna combinación de colores sirve para evaluarlos distintos márgenes; si el margen es anterior,si es posterior, interno o externo, ver cuál es elmargen comprometido.

La pieza quirúrgica debe llegar íntegra al la-boratorio de patología. En el quirófano cuandoel patólogo la va a cortar, la debe entintar pre-viamente y después continúa un proceso técnicoque está relativamente estandarizado. Vamos aver que la medida de los márgenes no está es-tandarizada, pero el procedimiento que debe se-guir el patólogo está relativamente estandariza-do. Hay guías del Colegio Americano de Pató-logos, de instituciones de patólogos europeos,donde recomiendan cuál debe ser el procedi-miento que debe seguir el patólogo para mane-jar técnicamente la pieza quirúrgica y así llegar auna exacta definición del margen quirúrgico.

Si tenemos un carcinoma invasor como seobserva en los Cuadros 1 y 2 o en realidad untumor; se puede observar que se dan tacos delos distintos sectores, lo cual lleva a un númeroimportante de cortes histológicos. En un sectorse puede apreciar el tumor, pero nosotros tene-mos que dar cortes de distintos lados para eva-luar perfectamente el margen quirúrgico.

También hay otras técnicas, como se refirióla Dra. Noblía, la técnica del afeitado o shavingdonde la cáscara que saca el cirujano aparte oque el patólogo la realiza en base a la pieza qui-

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rúrgica primitiva, también lleva a una cantidadenorme de tacos. Los Cuadros 3 y 4 muestran loque es el shaving para el patólogo cuando lo ha-ce de la pieza quirúrgica.

De lo anterior se desprende que existe unatécnica estandarizada que lleva a un trabajoconciente por parte del patólogo de cómo debeevaluar los márgenes. Lógicamente es importan-te si se trata de 1, 2 o 3 mm, pero si la pieza qui-rúrgica no fue bien estudiada y fue estudiadacon 2 o 3 cortes nada más, yo les diría 1, 2 o

3 mm pierde absolutamente toda trascendencia.Esto comienza por un buen estudio anatomo-patológico que va a seguir con una distanciao una evaluación del margen lo más confiableposible.

Todo este procedimiento, que a veces enalgunas instituciones lo hacen, es la resección dela pieza tumoral y después evaluación de losmárgenes sacando pequeños fragmentos del le-cho quirúrgico y evaluándolos por congelación(Cuadro 5). Algunos dicen que esto realmente

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no vale la pena y lo que hace es encarecer elprocedimiento pero que no aumenta ni la sen-sibilidad ni la especificidad del estudio estanda-rizado habitual. Eso es lo que respecta al carci-noma invasor.

En el carcinoma in situ la gran mayoría tie-nen una expresión continua de su extensión, pe-ro al hacer el procedimiento anatomopatológi-co quedan hiatos o lugares donde puede no ver-se carcinoma. Nosotros lo que hacemos es unestudio semiseriado de las piezas por microcal-cificaciones, entonces puede ser que en la lon-ja 5 haya carcinoma intraductal, en la lonja 6no, en la lonja 7 sí. Ésos se llaman hiatos o es-

pacios donde no encontramos carcinoma intra-ductal; pero la mayoría de los autores consideraque esto se debe a una falta de carcinoma intra-ductal por una cuestión técnica más que por unacuestión de que el carcinoma intraductal no seacontinuo.

En el carcinoma intraductal la pieza quirúr-gica debe realizarse en forma seriada y con unestudio muy minucioso. Las microcalcificacionesen una pieza quirúrgica pueden ser sólo parte delo que es un carcinoma intraductal muy extenso.El patólogo no solamente debe estudiar la zonade microcalcificaciones sino que debe estudiaren lonjas toda la pieza quirúrgica. Esto lleva atener una gran cantidad de tacos, de vidrios yun estudio muy minucioso.

Es importante que les haga referencia ahora,aunque realmente cuesta meterse en este tema.Cuando estas cosas se hacen a nivel de las ins-tituciones, funcionan muy bien porque se puedehacer, hay suministros, hay tiempo a veces parahacerlo. En la medicina prepaga, este procedi-miento está pagado en este momento entre $40y $50. Cuando un patólogo por medicina pri-vada hace esto, está poniendo plata de su bolsi-llo. Creo que a pesar que esto es netamente aca-

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démico, hay que hacer referencia, porque puedellevar a que estemos realizando métodos que noestán estandarizados y protocolizados como co-rresponde, por una cuestión económica.

Una vez que nosotros procedimos así con lapieza quirúrgica, lo que vamos a ver en la his-tología es el margen entintado y el carcinoma(Cuadro 6). Acá empieza la disquisición. Lo quese observa es un margen positivo, es un margennegativo. Es menos de 1 mm, ¿cómo lo debe-mos considerar? Se observa la tinta china, elcarcinoma está interrumpiendo en sectores elmargen o el margen entintado.

Básicamente el patólogo no puede escapar-se de estas tres aseveraciones en un informe his-topatológico. Si el margen está comprometido opositivo, también podría informar si está com-prometido focalmente o multifocalmente, o envarios sectores. Si el margen está no comprome-tido o negativo. Y una terminología que usanmucho, sobre todo en Estados Unidos, son losmárgenes adyacentes (en inglés es el marginclose), margen apretado, cerrado, estrecho, don-de por cuestiones fundamentalmente de inves-tigación para ver cuál es el mínimo margen quedebe estar comprometido, muchos autores lohan separado, lo han dividido a 1, 2, o 3 mm.En general, la mayoría considera que no valela pena esta terminología cuando el margen esmás allá de 3 mm.

¿Cuál es el margen satisfactorio o el mar-gen libre que se debe considerar para quedarnos

tranquilos? No hay nada estandarizado, sola-mente nos podemos referir a publicaciones.

Consideren que el NSABP piensa que elmargen libre es todo margen que no esté com-prometido, entendiendo por tal aquel en don-de se encuentren células neoplásicas sobre elentintado de la pieza quirúrgica. O sea, para elNSABP un margen libre es donde no hay unacélula neoplásica pero independientemente dela distancia que haya hasta la tinta china, 1 o2 mm. Hasta 0,1 mm de distancia lo consideraun margen libre.

Taghian A, et ál. hicieron un trabajo en el2005 (Ann Surg 2005; 241: 629-39) que fue pu-blicado para ver si radioterapeutas europeos ynorteamericanos pensaban que esta definiciónera correcta o si usaban esta definición para eltratamiento de sus pacientes. Casi el 50% de losradioterapeutas en Estados Unidos coincidíancon esta definición y solamente el 27% de losradioterapeutas europeos. Cuando la preguntase cambió a: ¿si es mayor a 2 mm qué conside-ran? El 75% de los radioterapeutas norteame-ricanos dijeron que estaba bien 2 mm pero sóloel 50% de los europeos. O sea, que la tendenciaen Europa es tener márgenes más amplios quela tendencia en Norteamérica.

En un trabajo de Neuschatz, et ál. del 2002(Cancer 2002; 94: 1917-1924), donde se eva-

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luaron carcinomas intraductales en la retumo-rectomía a ver si había carcinoma residual, secomprobó que cuando el margen midió más de2 mm en el carcinoma intraductal, no encon-traron en el tejido adyacente neoplasia.

En las últimas publicaciones está como im-puesto que el margen en el carcinoma intraduc-tal puede ser de 2 mm o más para ser conside-rado libre y menos de 2 mm sería consideradoun margen adyacente y que sería insuficiente; sedebería ampliar.

Venimos de una tendencia que era hablarde 5 mm. Hay otro trabajo publicado hace untiempo, fundamentalmente a partir del trabajode Holland, donde hablaba de que 5 mm erauna distancia ideal en el carcinoma intraductal.Cuando teníamos 5 mm, en la mama residualencontrábamos solamente un 7% de resto decarcinoma intraductal. Este carcinoma intraduc-tal que se encontraba era un carcinoma intra-ductal de bajo grado y un carcinoma de unaevolución muy lenta; y probablemente muchosde ellos no evolucionen a carcinomas invasores.

Monica Morrow (Breast 2009; 18 Suppl 3:S84-6) y definiciones de su metaanálisis del año2009. C No existe una definición estándar de lo que

constituye un margen adecuado de resec-ción negativo, ya sea en el cáncer invasorcomo en el intraductal.

C El margen positivo considerando a éste lacélula neoplásica que contacta con el entin-tado, ya sea carcinoma invasor o intraductalaumenta el riesgo de recidiva local; o sea,no es lo mismo tener el margen comprome-tido o no, eso lo afirman todos los autores.

C En el cáncer invasor no hay evidencia con-vincente de que los márgenes más amplia-mente negativos disminuyan el riesgo de re-currencia local.

Así que Monica Morrow considera 1 mm(vuelvo a lo de la pieza quirúrgica bien estudia-da), y que tener mayor distancia no bajaría las

recurrencias locales.Monica Morrow en el mismo trabajo consi-

dera que varios otros factores biológicos, comopor ejemplo, la edad de las pacientes y el trata-miento, influyen en el riesgo de recurrencias lo-cales. Actualmente, en el carcinoma invasor, esnecesario para considerar margen libre, que elcarcinoma no toque el entintado. En el carci-noma intraductal una medida de por lo menos2 mm.

Remarco esto de nuevo: "las técnicas de pro-cesamiento patológico son una fuente de varia-ción en la evaluación de los márgenes".

En una publicación de Houssami, et ál. del2010 (European Journal of Cancer 2010; 46:3219-3232), se repite lo mismo que ya dijera laDra. Noblía. En los carcinomas invasores obte-ner mayor medida que 1 mm no mejora los ín-dices de recurrencia local, cuando se hace radio-terapia. Entonces, vuelve a la definición, es de-cir, el carcinoma invasor de más de 1 mm nomejora los índices de recurrencia.

La segunda pregunta: ¿hay situaciones quemodifiquen el tratamiento de los márgenes?,¿cuáles son esas situaciones entonces?

Una de ellas es la característica del tumor.Si el carcinoma es un carcinoma in situ, de tipoductal, los márgenes deben ser mayores que enel invasor, porque los espacios que se producenen la evaluación histopatológica pueden llevar aque en medidas pequeñas de márgenes tenga-mos tumor residual importante en el resto de lamama. En los carcinomas lobulillares no se debeampliar los márgenes. Hay toda una disquisiciónsobre si el patólogo debe informar en los carci-nomas lobulillares in situ si el margen está com-prometido o no. Porque realmente se produceun conflicto de intereses entre el médico que ledice a la señora que tiene un carcinoma lobuli-llar in situ y que entonces no le va a hacer másnada, porque no se hace nada más.

Entonces muchas veces a mí me viene laspreguntas: ¿por qué me informó el margen com-prometido?; y otros que me dicen: ¿por qué no

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me informó el margen? El patólogo debe infor-mar lo que ve. Si el margen está comprometidoen el lobulillar debe poner: "el margen está com-prometido por carcinoma lobulillar". El mastó-logo debe tratar de transmitir a la paciente queen este tipo de carcinomas (o si tiene neoplasiaslobulillares epiteliales) no deben ampliarse losmárgenes, salvo en un LIN 3. El carcinoma lo-bulillar in situ puede ser 1, 2 o 3; el 3 se ha vistoque aumenta las posibilidades de carcinoma in-vasor.

El carcinoma lobulillar invasor puede tenermárgenes mucho más difusos, sobre todo en lavariante que se trasmite en perdigonadas. En elcomponente intraductal extenso, hay que au-mentar los márgenes. Se está hablando que laclasificación molecular podría tener alguna inci-

dencia en mayores o menores márgenes.Otra situación se refiere a la localización del

tumor. Es distinto si está sobre la fascia pectoralo sobre la hipodermis.

Y otra sería la imposibilidad de radioterapia.Si sabemos que la paciente no va a hacer radio-terapia habría que ampliar los márgenes. Mu-chas veces la paciente no está cerca de un cen-tro de radioterapia; se evalúa entonces no ya laposibilidad de una cirugía conservadora, sinouna mastectomía. Finalmente, la evaluación delos márgenes en la cirugía conservadora postra-tamiento neoadyuvante, que es todo un capítulopara el patólogo debido a que existen técnicasestandarizadas de cómo deben evaluarse las pie-zas quirúrgicas postratamiento neoadyuvante.

Muchas gracias.