Marta García Salmones (MIR 2) Agustín Estrada (FEA) GRT HCSC.
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Marta García Salmones (MIR 2)Agustín Estrada (FEA)GRT HCSC
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MOTIVO DE INGRESO: Paciente de 84 anos derivada desde su
residencia por empeoramiento marcado de su estado general con decaimiento y falta de respuesta a estímulos de dos días de evolucion. La familia refiere hiporexia en los ultimos días y dos vomitos alimentarios postprandiales. No fiebre, no disminucion de la diuresis ni disuria, no diarrea, no tos ni ninguna otra sintomatología asociada.
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ANTECEDENTES PERSONALES: Alergias medicamentosas: AAS.
FRCV: HTA, DM Tipo II.
Hepatoma dx Noviembre 2013 quimioembolizado en Diciembre 2013 con hepatopatía cronica e hipertension portal 2arias.
Anemia macrocítica 2aria a hepatopatía y de trastornos cronicos.
Demencia de perfil mixto severa (dx hace 6-7 anos).
ACV derecho con hemiplejia y paralisis facial izquierdas residuales (2008).
Patología ostearticular: poliartrosis y osteoporosis.
Síndrome de Meniere.
Herpes zoster miembro superior derecho hace > 10 anos.
Ultimo ingreso en Diciembre 2013 en MIN por descompensacion hidropica de hepatopatía cronica, candidiasis cutanea, infeccion respiratoria.
Qx: Colecistectomía en 1970, faquectomía bilateral.
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TRATAMIENTO HABITUAL: Paracetamol 1 G 1-1-1.
Insulina LANTUS OPTISET 20-0-0.
Losartan 50mg 1-0-0.
Plavix 75mg 0-1-0.
Tardyferon 1-1-0.
Omeprazol 20mg 1-0-0.
Furosemida 40mg 1-0-0.
Duphalac sobres si precisa.
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VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL:
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EN URGENCIAS: EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 160/70mmHg, FC: 78lpm, Tª: 36,2ºC.AC: ruidos cardiacos con extrasistoles.AP: leve hipofonesis en ambas bases.Abdomen: Ruidos hidroaereos de timbre normal.
No doloroso a la palpacion superficial ni profunda. No signos de irritacion peritoneal. Hepatomegalia.
Extremidades: Sin edemas, no signos de TVP.
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EN PLANTA: EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 130/45 mmHg, FC: 64 lpm, Tª: 36’5ºC.MEG, respiracion Kussmaul. Deshidratada. Palidez mucocutanea.
Neurologico: Inconsciente, arreactiva, GCS:5/13 AO: 0 RV:0, RM:5.
Reflejos oculocefalicos conservados. Pupilas isocoricas, isometricas y normorreactivas, resto de pares craneales no valorables (solo se objetiva paralisis facial izq residual), hipotonía bilateral y simetrica de 4 miembros. Babinsky extensor bilateral.
AC: Ruidos cardiacos arrítmicos. Sin soplos.
AP: MVC.Abdomen: Ruidos hidroaereos de timbre normal. Blando depresible,
no doloroso a la palpacion superficial ni profunda, sin signos de irritacion peritoneal. Hepatomegalia dura de 3 traveses de dedo hasta hipocondrio izq. Sin evidente oleada ascítica.
Se visualizan heces melenicas.Extremidades: Pulsos pedios conservados. Sin edemas ni signos de
TVP.
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No hay focos de isquemia aguda ni de sangrado intra ni extraxial. Atrofia de predominio
supratentorial e infartos lacunares en ganglios basales. No hay desplazamiento de la línea
media.
Sistema ventricular de calibre normal.
Ocupacion de celdillas mastoideas dchas. Faquectomia bilateral.
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Actividad de fondo en vigilia globalmente enlentecida compatible con afectacion cerebral
difusa. Se registran trenes breves de onda delta rítmicas intermitentes frontales bilaterales y
ondas trifasicas (característico de encefalopatía toxico metabolica). No se registra actividad
epileptiforme. Se descarta estatus epileptico.
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Amonio: 80 umol/L (0’1-32)
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EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS: HDA CON ANEMIZACIÓN SECUNDARIA: Se
trasfunden 2 concentrados de hematíes normalizando niveles de Hb. Tras 72h en dieta absoluta y enemas recupera nivel de conciencia (GCS: 10/15) y se reintroduce tolerancia, presentando de nuevo deposiciones melenicas, por lo que se decide conjuntamente con familiares la realizacion de gastroscopia para descartar/tratar sangrado activo.
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Gastroscopia: Esofago con varices grado II en tercio medio e inferior, sin signos de
sangrado. Estomago sin restos hematicos con erosiones en cuerpo y antro sin signos de
sangrado. Duodeno normal hasta su segunda porcion.
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EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS: ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA E HTP 2ARIA A
HEPATOPATÍA CRÓNICA:
Al ingreso presenta bajo nivel de conciencia (paciente en coma: encefalopatía Grado IV) por lo que mantenemos en dieta absoluta y con enemas por turno.
A las 72 horas recupera nivel de conciencia con respuesta ocular, verbal y motora adecuada al llamado, aunque persiste somnolencia y alteracion del ritmo sueno vigilia.
Reiniciamos dieta turmix y anadimos lactulosa vía oral.
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EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS: HEPATOCARCINOMA:
Solicitamos ecografía de control (23/06/14) Masa hepatica en los segmentos laterales del lobulo
izquierdo, de unos 10 cm sin cambios significativos respecto a la ecografía previa del 30/12/13. Resto del hígado disminuido de tamano, con bordes lobulados. Líquido libre perihepatico. Hallazgos en relacion con hepatopatía cronica.La parte vista de las venas porta, suprahepaticas y cava superior son permeables.Vesícula biliar no valorable.Bazo de 14-15 cm.Rinones sin alteraciones.
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EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS:
ITU POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE PRODUCTORA DE BETALACTAMASAS: Se inicia desde urgencias tratamiento empírico con Ceftriaxona que se sustituye por Amoxicilina-Ac clavulanico segun antibiograma al recibir resultado del urocultivo.
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DIAGNÓSTICOS: HDA.
ANEMIA AGUDA TRANSFUNDIDA.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA E HTP EN PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA.
HEPATOCARCINOMA.
VARICES ESOFÁGICAS GRADO II Y GASTRITIS EROSIVA.
TROMBOPENIA SECUNDARIA A HIPERESPLENISMO.
ITU POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE PRODUCTORA DE BETALACTAMASAS.
INSUFICIENCIA RENAL LEVE DE PROBABLE ORIGEN PRERRENAL.
CANDIDIASIS OROFARÍNGEA.
LOS PREVIOS.
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TRATAMIENTO:
Transfusion de 2 concentrados de hematíes.
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