Martes!17!de!Julio!de!2012.!Servicio!de!CIRUGÍAGENERAL ... ·...
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Resumen y Presentación: Dra. Natalie M. Grajales Loeza (R3CG) Versión electrónica del caso en www.casosclinicoscampeche.wordpress.com
� C A S O C L Í N I C O � VCEM, femenino de 90 años, originaria y residente de Tenabo, dedicada al hogar, viuda, analfabeta, católica. Antecedentes personales No patológicos: Habita en casa propia construida a base de material de concreto, baño extra domiciliario, cuenta con servicios básicos de urbanización, dieta con elevada ingesta de grasas y escasa fibra, ingesta de agua al día de aproximadamente 250 ml. Sin antecedente de tabaquismo o alcoholismo, exposición crónica a humo de leña y convivencia con animales de granja. Actividad física irregular. Antecedentes Gineco Obstétricos: menarca a los 13 años, ciclos menstruales regulares 28 x 5. Embarazos: 5, Partos: 4, Abortos: 1 menopausia a los 54 años. Sin método de planificación familiar, nunca se ha realizado Papanicolaou. Antecedentes Personales Patológicos: portadora de osteoporosis, niega diabetes mellitus tipo dos o hipertensión arterial, no cuenta con antecedentes quirúrgicos, cursa con enfermedad acido péptica de tres años de evolución, niega alergias medicamentosas, o de alguna otra índole, transfusiones sanguíneas negadas. Padecimiento actual: inicia el 5 de junio 2012, con dolor abdominal de predominio en epigastrio, nauseas, emésis, sin tolerancia a la vía oral, evacuaciones liquidas, hipertermia, astenia y adinamia, así como deterioro progresivo del estado neurológico. Recibe tratamiento con analgésicos en su centro de salud, sin mejoría de la sintomatología, Por lo que es referida a esta unidad donde es ingresada al servicio de urgencias el día 13 de junio 2012 por probable íleo metabólico. Se realiza valoración por cirugía general el 14 /07/12. Se encuentra a la paciente, con los siguientes signos vitales: TA 130/90 Frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto, Frecuencia respiratoria de 23 Temperatura 35.5 grados centígrados, se encuentra con palidez de tegumentos, malas condiciones generales, caquéctica, no responde a órdenes verbales, con respuesta a estímulos dolorosos, mucosas orales secas, campos pulmonares con murmullo vesicular presente ruidos cardiacos rítmicos, el abdomen globoso, con hiperestesia e hiperbaralgesia, peristalsis abolida, ausencia de matidez en zona hepática, timpánico en todos los cuadrantes abdominales, doloroso a la palpación media y profunda, no se evidencia presencia de masas o visceromegalias. Exámenes de laboratorio. 14 junio 2012 . Hemoglobina de 9.5 gr/dL, Hematocrito: 28.7%, plaquetas 202mil, leucocitos totales 9210 mil a expensas de neutrofilos 95.8%. Glucosa serica de 27mg/dl Nitrógeno ureico de 50 mg/dL,Urea 107 mg/dL Creatinina sérica de 2.50 mg/dL, Sodio 121 mEq/L, potasio de 5.5 mEq/dL, cloro 93 mEq/L , calcio 10.0mg/dL. Grupo sanguíneo B positivo. Tiempo de protrombina de 32.2 segundos con INR de 3.22 actividad de 25% Tiempo de tromboplastina parcial 82.9. Estudios de imagen: radiografía simple de abdomen con imagen en vidrio despulido y niveles hidroaéreos. Radiografía de tórax con aire libre sub diafragmático . Se solicita TAC abdominal la cual se realiza en fase simple pero se evidencia derrame pleural bilateral, liquido y aire libre en cavidad abdominal. Dada a las malas condiciones generales de la paciente y datos de abdomen agudo, se decide programación quirúrgica. Cirugía proyectada: laparotomía exploradora Consideraciones diagnosticas: perforación de víscera hueca, enfermedad diverticular complicada.
Martes 17 de Julio de 2012. Servicio de CIRUGÍA GENERAL