Material de Lectura N 4

8/19/2019 Material de Lectura N 4

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Escuela Profesional de Odontología

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Unidad 1

Prostodoncia III

Departamento de Estomatología

DAEPSPROIII1-007 2012

Material de lectura 04

Anatomía de los maxilares

REBORDES ALVEOLARES

Los rebordes son fundamentales para el soporte de la P.T.R. y es evidente que a

mayor tamaño, mayor estabilidad.

Pero existe una relación muy importante que es la proporción entre el arco dentario

protético y el arco del reborde. Es tan importante que las fuerzas oclusales caigan

por dentro del reborde que cuando no lo hacen se debe negociar un articulado

dentario más estrecho para favorecer la estabilidad. Esto presupone algunos

inconvenientes importantes, como son la pérdida de la estética, el soporte de los

tejidos blandos, el espacio suficiente para la lengua e inconvenientes con la

fonación.

Clasificación: Podemos clasificar los rebordes según su forma, desde una vista

oclusal y en un corte vestíbulo-palatino:

Vistos desde oclusal, los rebordes pueden ser:

- triangulares

- ovoides

- rectangulares

Desde el punto de vista de la geometría son más estables los rebordes cuadrados,

luego le siguen los ovoides, para concluir con los triangulares que ofrecen menos

desarrollo horizontal y, por lo tanto, menos superficie de soporte para ofrecer

estabilidad. Creemos importante acompañar la forma de los rebordes con articulados

dentarios geométricamente parecidos.

Un ejemplo nos parece clarificador un enfilado cuadrangular generaría fuerzas muy

externas a un reborde triangular. Por suerte, el biotipo esqueletal está acompañado

de una determinada armonía facial y se encuentra bastante concordancia entre las


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formas de los rebordes, los articulados que necesariamente conviene que los

acompañen y la armonía de los rostros.

El tema se complica en el caso de los pacientes con discrepancia esqueletal

respecto de la dentaria. Al igual que en los dentados, este, es un tema difícil de

manejar funcional y estéticamente.

Vistos desde un corte transversal los rebordes pueden ser:

- triangulares (expulsivos)

- rectangulares (paralelos)

- irregulares (retentivos)

Los rebordes triangulares o expulsivos, con base hacia el cuerpo y vértice hacía

oclusal, son generalmente rebordes superiores muy reabsorbidos, en los que se ha

perdido toda la tabla externa y no se ha tenido el cuidado de realizar regeneración

ósea en los alvéolos post extracción.

Recordemos que la tabla externa vestibular superior es una lámina muy delgada,

cuya pérdida es muy rápida como respuesta a infecciones periodontales y muy fácil

de reabsorber por compresión protétíca. Una fisura o fractura dentaria que cause

una lesión periodontal envolvente, puede provocar la lisis completa de la tabla

vestibular de esa pieza dentaria en 48 horas. En los rebordes rectangulares o de

paredes paralelas, además de una estructura ósea voluminosa, generalmente ha

habido menos reabsorción vestibular y mejor cuidado post extracciones del reborde.

Hoy procuramos mantener la tabla externa a cualquier costo. Hoy en día se descarta

la antigua teoría de comprimir las tablas post extracción. Por el contrario, existen

técnicas para intentar lograr la osificación alveolar con el uso de biomateriales y la

aplicación de factores de crecimiento, lo cual es altamente ventajoso para P.T.R. y

P.I. Los rebordes irregulares o retentivos pertenecen usualmente a pacientes que

han tenido arcos esqueletales más pequeños que los arcos dentarios. Los dientes

protuidos avanzan con la cortical vestibular hacia bucal y, luego de las extracciones

y antes de las grandes reabsorciones, se observa una depresión vestibular por

encima de lo que eran los ápices dentarios. En realidad, han sido protrusos alvéolo-

dentarios y no del cuerpo maxilar.


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Los rebordes triangulares dan mala estabilidad; los rectangulares o paralelos

mejoran esta condición y los irregulares o retentivos dificultan las impresiones, el

eje de inserción, la adaptación y el cierre periférico de las P.T.R.

Las características del reborde residual protético dependen de muchos factores,

como:

• la morfología ósea preexistente (biotipo);

• la etiología de las pérdidas dentarias;

• la antigüedad quirúrgica de las extracciones;

• la técnica quirúrgica utilizada;

• la antigüedad en el uso de prótesis removibles y

• la existencia de hábitos parafuncionales.

Algunos autores, clasifican al reborde residual desde el punto de vista de la P.T.R.

como:

• exiguo;

• moderado y

• abundante.

El tamaño del reborde protético se evalúa y cuantifica desde la línea de inserción de

los tejidos móviles o línea cero anatómica hacia oclusal. La línea cero anatómica es

la línea que separa los tejidos móviles de los fijos y se puede visualizar de tres

formas:

- traccionando labios y carrillos perpendicularmente al reborde y observando

qué tejidos permanecen fijos (con la musculatura del paciente en estado de

relajamiento);

- por el color. El tejido fijo tiene un color rosado más pálido, a diferencia del

móvil que es rosado más rojizo (por la mayor vascularización y por la no

queratinización);

- el tejido móvil presenta unos pliegues verticales que no tiene el tejido fijo.

Muchas veces estos pliegues se pueden observar claramente en el modelo

primario.


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Esta forma de evaluar el tamaño del reborde es racional, ya que los tejidos móviles

serán el factor limitante en la extensión protética y de nada vale poseer una

estructura ósea importante (hacia apical) con una inserción de tejidos móviles muy

baja (hacia oclusal).

Cuerpo del maxilar

En el caso que la zona alveolar haya perdido su capacidad funcional, o en el caso de

haber sufrido ésta demasiadas sobrecargas patológicas causadas por prótesis

parciales mal indicadas y colocadas, dicha zona alveolar llega a desaparecer de un

modo mas o menos rápido. En el caso mas desfavorable esta perdida llega a

extenderse hasta la base mandibular. Estas perdidas de cresta alveolar son a

menudo de carácter notablemente irregular. Si se observan estas zonas alveolares

desaparecidas desde su cara lateral, suele apreciarse un plano anteroposterior de

Camper, siguiendo el curso descendente de la cresta mandibular.

El arco frontal de la zona alveolar del maxilar sufre una lateralización craneal y

dorsal.

La zona alveolar maxilar originariamente paralela al plano de Camper presenta una

inclinación dorsocaudal de 10 a 20° porciones dístales de la zona alveolar muestran

un aumento de la angulación. El arco de la zona alveolar del maxilar superior es de

un tamaño ligeramente más reducido, en tanto que el arco de la zona alveolar

mandibular es algo mayor. Ello tiene como consecuencia una inclinación mas

acusada de la línea interalveolar, originariamente más bien rectilínea. La linea

interalveolar de la región frontal, por regla general, esta inclinada craneodorsalmente

desde la zona anterior de la arcada mandibular hacia la zona atrofiada anterior

maxilar de los incisivos superiores.

En los maxilares desdentados seobserva una inclinación distal de lalínea de Camper por la reabsorción delos maxilares


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Curso del arco alveolar en los maxilares superiores e inferiores:

a) Antes y

b) Después de la atrofia de los alvéolos.

El arco del maxilar superior se reduce

En la región de los dientes laterales, la línea interalveolar pasa de desde una

posición vertical hasta una inclinación de 70° en relación a la horizontal. Por lo

general esta inclinación aumenta desde la región premolar hasta la región molar.

En el maxilar inferior, las porciones laterales de la zona alveolar suele presentar

unas pérdidas más extensas que las porciones frontales. Este fenómeno se halla

vinculado al hecho de que los dientes frontales inferiores y en particular el canino

presentan en relación a los dientes posteriores, una mayor esperanza de vida media.

Las pérdidas registradas en el maxilar inferior pueden ser tan acusadas que el punto

de salida del nervio mentoniano llegue a situarse a la altura de la zona alveolar, lo

que puede provocar irritaciones dolorosas tras la colocación de una prótesis. En

tales casos es necesario proceder a una intervención quirúrgica previa, que puede

llegar a consistir en una mayor profundización del foramen mentoniano.

Maxilar inferiorMaxilar superior

a b

Antes y después de la desaparición de lazonas alveolares

1. Línea interalveolar vertical antes de ladesaparición.

2. Línea interalveolar inclinada tras la

desaparición de las zonas alveolares


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La perdida de la arcada frontal del maxilar superior, junto con la persistencia, o

incluso ampliación de la arcada frontal del maxilar inferior, a menudo condiciona en

el paciente sin dentadura el desarrollo de un escalón apreciable y una facies

progénica del maxilar carente de pieza dental. Esta conformación progénica será

tanto mas acusada cuanto mayor sea la sobredentadura en el curso de los años.

En la mandíbula del anciano, también se puede apreciar un aplanamiento del ángulo

mandibular, aunque dicho fenómeno no revista una especial importancia de cara a la

preparación de las prótesis dentales totales.

La desaparición de las zonas alveolares del maxilar superior provoca un

aplanamiento relativo del paladar.

La zona de tejido adiposo y glandular se endurece mientras que la mucosa del

paladar duro y, en parte, la de las crestas alveolares se vuelve mas fina. El tejido

conjuntivo subepitelial sufre un fenómeno de atrofia.

Zona limitante posterior y velo del paladar

Hasta aquí hemos determinado como límites protéticos, accidentes anatómicos

claros (como son los surcos, los tejidos móviles, los frenillos, etc.). En el sector

posterior se nos presenta un área más indefinida, un límite a diseñar, probar y

aceptar, un nuevo tipo de límite. Podríamos decir, con una visión cartográfica, que

hasta ahora estudiamos límites geográficos precisos y éste sería un límite político

discutible, acerca del que se deben poner de acuerdo las partes que lo conforman

(el paciente y la P.T.R.).

Para un análisis rápido de este sector aconsejamos trazar una línea recta entre los

surcos hamulares: éste sería un límite estándard para comenzar a diseñar nuestro

límite a medida.

Cambios que se produce en el huesomandibular posterior al edentulismo


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Nos parece oportuno analizar las ventajas de ir más hacia atrás o quedar por delante

de esta línea. Para ello conviene recordar que el paladar está formado por el paladar

duro y el paladar blando. El primero compuesto por las apófisis horizontales de los

huesos palatinos y las apófisis palatinas de los huesos maxilares. El segundo está

compuesto por cinco músculos, cuatro con inserciones extrínsecas al velo y uno con

ambas inserciones intrínsecas, es decir que nacen y terminan en el velo del paladar.

Este músculo es el palatoestafílino con inserción en la espina palatina posterior, en

un extremo y, en la úvula por el otro. Los que poseen inserción externa al velo son:

el periestafilino interno o petrosalpingoestafilino, el periestafilino externo o

esfenosalpingoestafilino, el glosoestafilino o palatogloso que conforma el pilar

anterior del velo del paladar o pared posterior de la fosa retromilohioidea y el

faringoestafilino o pilar posterior del velo del paladar. Estos cinco músculos son

bilaterales y simétricos.

La línea que aconsejamos marcar de surco a surco, en un promedio alto de

individuos Invade ligeramente el paladar blando en la inserción de los músculos del

velo y toca algunos puntos del paladar duro, con lo que genera dos áreas elípticas

que pueden ser depresibles y, por ello, proveer el sellado, que aquí es conveniente.

Por lo tanto, el reconocimiento de estas zonas es importante para el diagnóstico y

pronóstico del caso y será fundamental para el diseño de la cubeta individual y la

técnica de impresión. Luego nos permitirá diseñar la parte interna de la base, con

dos prominencias de bordes redondeados y de forma elíptica, similares a las áreas

depresivas.

A este sellado que se logra por compresión, se lo conoce en nuestro medio como

"postdamming", palabra que viene de "dam" (dique) y

"post" (posterior). Una resiliencia mediana es deseable

en este sector. Una mayor resiliencia exigirá mayor

laboriosidad para obtener sellado posterior pero

mejorará mucho el resultado. Una ausencia total de

resiliencia es un factor francamente negativo. Es

imprescindible la palpación táctil o la utilización de un

instrumento romo (un bruñidor grande para amalgama, por ejemplo), para evaluar la


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extensión y el grado de resiliencia de los tejidos submucosos de este sector. Vemos

graficadas la extensión y la depresibilidad de esta área, en el clásico esquema de

Lytton Harris, que determina cinco zonas, dos bilaterales y una media o central.

Las áreas bilaterales rosadas son las que corresponden a los surcos hamulares

considerados de mediana depresibilidad.

Las zonas color verde son mucho más depresibles que las anteriores por la

existencia de un tejido submucoso sin respaldo óseo.

La zona central roja, que se corresponde con la espina nasal posterior, representa

un área de aproximadamente 4 mm de ancho que no es depresible.

Para que la presencia de estas zonas depresibles pueda ser utilizada para favorecer

el sellado posterior, el paladar blando con su forma de accionar no debe dislocar la

P.T.R.

El factor determinante para que un paladar "voltee" la P.T.R. depende de su relación

angular con el paladar duro. Para darnos una idea más clara, House M. M. clasifica

esta relación paladar duro paladar blando en:

- Relación clase I de House: cuando el paladar blando se continúa horizontalmente

con el duro. El autor lo clasifica como altamente positivo y considera que invadirlo

unos 5 mm, ofrece muchas ventajas en el cierre posterior.

- Relación clase II de House: cuando existe una posición angular suave entre

ambos. Sostiene que es una condición favorable y aconseja una moderada invasión

de entre I a 5 mm.

- Relación clase III de House: cuando el ángulo es marcado, generalmente coincide

con un paladar ojival y House lo analiza como desfavorable para ofrecer sellado y

aconseja no invadirlo en absoluto


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Un modo práctico de observar la posición del velo del paladar.es hacer pronunciar la

interjección ¡Ah! repetidamente, con lo cual el velo del paladar mostrará una

vibración que permitirá su visualización en la posición de trabajo.

Otro modo es hacer soplar al paciente por la nariz manteniendo las narinas tapadas,

con lo cual el velo del paladar se proyecta hacia delante y permite visualizar su

movimiento máximo.

Musculatura

La musculatura responsable de la mímica pierde parte de sus inserciones a causa

de la perdida de las zonas alveolares. De este modo, se produce la formación de

arrugas en los surcos bucales y caída del labio, en particular del superior, en la

región del músculo orbicular de los labios.

Durante el curso de la perdida de la zona alveolar, la inserción de los frenillos

labiales puede llegar hasta la zona alveolar a un nivel elevado, obstaculizando la

función de la futura prótesis.

Articulaciones temporomandibulares

En la articulación temporomandibular del ser humano se producen, a una edad

avanzada, una serie de transformaciones y manifestaciones de desgaste, en parte

características, que se relacionan con el largo periodo de uso de la misma.


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El disco articular de la articulación temporomandibular se vuelve a menudo muy fino,

parcialmente deshilachado y en ocasiones incluso perforado. Según investigaciones

en los grupos de edad comprendidos entre los 60 y los 80 años, mas de un 20% de

las personas lo tienen perforado. La localización predilecta de dichas perforaciones

es el polo condilar lateral, aunque la zona perforada puede extenderse, no obstante,

hasta toda la superficie del disco articular.

La perdida de tejido conjuntivo del disco conduce a un mayor estrechamiento de los

espacios articulares. Finalmente al producirse con los movimientos un fenómeno de

roce de hueso sobre hueso, tienen lugar los conocidos ruidos de “roce de arena”

(crepitaciones).

La perdida de la elasticidad por las continuas exigencias funcionales da lugar a un

debilitamiento de las inserciones del disco, con lo que dicho disco articular sufre una

desviación progresiva desde una posición centrada hacia delante.

La medida de dicho desplazamiento anterior puede resultar ampliamente variable,

pudiendo dar lugar a deformaciones del disco articular.

Las variaciones de posición entre el disco y el condilo constituyen una causa

frecuente de fenómeno de crepitación. Las alteraciones degenerativas típicas del

hueso condilar consisten en aplanamiento, irregulares del contorno de la cortical,

quiste de Geroll, esclerosis y arrancamientos osteofitarios, generalmente situados en

posición ventral.

La degeneración articular variablemente progresivo puede considerarse bajo dos

puntos de vista principales: desde una perspectiva biológica constituye una forma

una forma de expresión del proceso fisiológico del envejecimiento; por lo tanto,

solamente adquirirá un valor patológico al hacer aparición alteraciones de tipo

clínico, o al producirse una limitación de la capacidad funcional.

La perdida general de la matriz ósea facilita a la cabeza articular un espacio mas

amplio de movimiento. La osteólisis que tiene lugar en la eminencia puede producir

aplanamiento de la guía condílea.

Dado que ya casi nunca se realizaran aquellos movimientos que han sufrido una

limitación, suele observarse una tendencia clara a la sobremordida


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Inervación (Neurofisiología).

Las funciones neuronales sufren una involución en correspondencia con los cambios

de carácter degenerativo vinculados a la sensibilidad. A este respecto resulta de

particular interés la disminución de información sensorial debido a la perdida de las

piezas dentarias y de receptores parodontales que se vincula a dicho fenómeno. De

este modo, por ejemplo, va empeorando el control nervioso sobre la consistencia de

los alimentos.

Los mecanismos de regulación del sistema nervioso central y, con ello, la capacidad

funcional coordinada de la musculatura de la masticación sufre también una

alteración de índole involutiva. Lo positivo de todos estos fenómenos consiste en la

disminución de la susceptibilidad patológica del sistema frente a determinadas

funciones erróneas, pero, en contrapartida, presentan el inconveniente de que las

evoluciones motrices de carácter funcional resultan en general, de sustitución más

dificultosa. Ello puede comportar importantes problemas en lo referente a la

adaptación de la prótesis y al aprendizaje de todo nuevo patrón de función de la

masticación.

El concepto según el cual la colocación de las prótesis completas produciría un

recubrimiento de las papilas gustativas no se ajusta a la realidad, dado que tales

papilas gustativas se hallan en la lengua. Sin embargo, efectivamente se produce

una disminución de la sensación del placer a la mesa ya que la sensibilidad táctil si

que se ve afectada por la cobertura de la mucosa.

En general, el apetito del anciano por los alimentos dulces tiende a disminuir,

haciendo aparición un apetito especial por los vinos secos y por los alimentos con

cierta aspereza.

Relación lengua diente Cuando faltan los dientes


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La sensibilidad para los sabores de carácter amargo sufre una clara disminución.

Los hallazgos clínicos de interés para la asistencia de un paciente desdentado

puede ser de carácter muy simple, aun siempre conviene determinar de un modo

grafico el curso de la cresta alveolar desde una perspectiva frontal y sagital. En caso

de que el paciente se queje de molestias y de dolor a la presión en el área muscular

y articular, se deberá hacer uso, además, de algunos de los métodos analíticos

funcionales.

Topografía del maxilar inferior

En este maxilar analizaremos: frenillos y bridas vestibulares, frenillo lingual, reborde

alveolar, línea oblicua externa, repliegue del buccinador, línea oblicua interna,

repliegue y espacio sublingual, posición lingual en reposo, apófisis Geni, zona

limitante posterior/papila piriforme y mucosa que recubre el maxilar inferior.

La topografía del maxilar inferior es mucho menos favorable para la P.T.R. que la del

maxilar superior. Esto es claro y aceptado y se debe a dos motivos:

a) ofrece menor superficie;

b) el maxilar inferior se mueve, la lengua también se mueve, eleva el piso de

boca y ambos factores desestabilizan la P.T.R. inferior haciéndola

francamente inestable.

Como consecuencia de lo antes dicho el maxilar inferior rara vez ofrece elementos

retentivos que obliguen a una cirugía.

En esta etapa diagnóstica debemos evaluar:

Frenillos y bridas vestibulares

Responden a las mismas características que las del

maxilar superior, funcionalmente limitan el movimiento

labial.

A mayor cantidad, tamaño y cercanía con la cresta del

reborde alveolar, mayor es la influencia negativa

sobre el pronóstico. En casos extremos se puede evaluar la posibilidad de cirugía

correctora.


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Frenillo lingual

Es único y central, su función es limitar la propulsión lingual. Se debe valorar su

tensión y espesor. Salvo características exageradamente anormales, no es un

elemento de importancia pues alcanza con escotar el flanco protético lingual en la

zona de contacto para evitar su acción desestabilizante sobre la prótesis. Ya desde

esta etapa diagnóstica se debe educar al paciente para que sólo realice movimientos

limitados con la lengua. Un límite puede consistir en que con la punta de la lengua

toque el paladar para que aprenda a manejarse dentro de este rango, dado que

movimientos mayores son siempre dislocantes.

Reborde alveolar

Es anatómica y evolutivamente igual al superior y su principal reabsorción es a

expensas de oclusal no creemos que lo sea a expensas de lingual, como se afirma

desde siempre.

Siempre se ha dicho que en el maxilar inferior predomina la reabsorción lingual. Esta

idea de reabsorción se generó por la imagen de muchos desdentados totales que

habían sido esqueletalmente normales y, al desdentarse, concluían con un perfil

esqueletal invertido como si fueran prognatas por haber predominado la reabsorción

vestibular superior y lingual inferior.

Nosotros coincidimos con la clasificación de rebordes residuales de Héctor Alvarez

Cantoni y Jorge Galante (2002, en prensa), que observan que la reabsorción en el

maxilar inferior no parece ser a expensas de la cara lingual a la inversa de lo que

ocurre en el reborde superior, como habitualmente se la describe. Para aseverar

esto, hemos observado en el sector ántero-inferíor en pacientes dentados y

desdentados que la cortical lingual siempre es más poderosa y gruesa que la

vestibular, en algunos casos 2 a 3 veces más. Aun más, en estos cortes paraxiales

de T.A.C vemos en los dentados la casi inexistencia de una débil pared vestibular y

casi siempre una firme cortical lingual alveolar.


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Muchos de estos pacientes, como vemos en los ejemplos radiográficos elegidos

entre cientos similares, presentan una apófisis alveolar

vestibulanzada, una marcada depresión vestibular en la zona

del cuerpo maxilar por debajo de las raíces y un mentón

prominente. Esto genera, como vemos en la foto, una "C"

cóncava hacia adelante, que nos hace pensar que luego de la

pérdida por enfermedad periodontal o por extracción de las

piezas dentarias ántero-inferiores, el paciente queda con un

reborde netamente lingualizado, que es lo opuesto a la teoría

que se sostenía anteriormente.

Es más nos parece que la reabsorción es netamente ocluso apical y con predominio

vestibular.

Lo que confunde es que la reabsorción continúa y en los casos más extremos,

puede aparecer un cuerpo maxilar muy reabsorbido y distante de la zona oclusal que

con este extremo de pérdida ósea aparenta por su aspecto una fuerte reabsorción

lingual. Pero, en realidad, lo que ha sucedido es que la reabsorción ha llegado a la

apófisis mentoniana generalmente adelantada del cuerpo maxilar. Estos pacientes

con tanta reabsorción necesitan prótesis muy voluminosas y altas, las que

generalmente no pueden tolerar y no se les realiza. Por ello, van perdiendo

dimensión vertical y el reborde residual, ya situado en el área mentoniana, al cerrar

el maxilar, aparenta y está adelantado respecto de la posición dentaria.

En la zona posterior ocurre algo diferente, la gran mayoría de los pacientes presenta

un balcón lingual por encima del cual está el reborde alveolar, con una cortical

lingual bastante firme y una vestibular también firme. Ya en el cuerpo maxilar, nos

encontramos con una cortical muy gruesa vestibular representada por la línea

oblicua externa.

Cuando los pacientes pierden los molares por lesiones periodontales o por

extracciones simples, comienza una reabsorción horizontal que se agrava con el uso

de prótesis removibles. AI desaparecer la apófisis residual, desaparece el balcón

La reabsorción del reborde (amarillo)lingualiza el esqueleto.Si continúa puede aparecercomo vestibularizado verde


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lingual, con ello, aparece un maxilar más ancho que puede malinterpretarse como

producto de una reabsorción lingual y, en realidad, ha sido la consecuencia de la

pérdida de la apófisis alveolar que se encuentra lingualizada en la mayoría de los

pacientes. Continuando con el análisis de este maxilar, es muy raro tener que

evaluar la necesidad de corregir rebordes exageradamente retentivos que dificulten

la instalación de la prótesis o la toma de impresiones. Sin embargo, pueden

encontrarse rebordes exageradamente prominentes en el sector anterior, que

dificultan la estética, tanto por la posición dentaria como por la vísualización de la

encía vestibular artificial. En este maxilar, al igual que en el superior, el tamaño del

reborde como factor favorable debe ser considerado desde la línea de inserción de

los tejidos blandos (línea cero anatómica).

Línea oblicua externa

Anatómicamente se conoce con este nombre a la línea que continúa el borde

anterior de la rama ascendente por vestibular del cuerpo de la mandíbula. En esta

línea se inserta la porción inferior del buccinador. Desde el punto de vista protético

todo el espacio que exista entre la línea oblicua externa y el reborde protético es una

zona de interés en cuanto a cantidad y calidad de soporte. La cantidad es muy

importante dada la escasa superficie que ofrece el maxilar inferior y dado el grosor

de cortical que presenta el cuerpo del maxilar en este sector, esta es la zona de

máxima calidad para el soporte.

Una línea oblicua externa bien marcada es un factor positivo, que además nos

facilitará la delimitación correcta de la cubeta individual y evitará mucho trabajo

durante el recorte funcional de la misma. La línea oblicua externa se reconoce por

palpación.

Para ello se coloca el dedo índice sobre el reborde se

desliza hacia vestibular, donde nos encontramos con

una depresión y, luego, con una eminencia

generalmente marcada y clara, que es la línea oblicua

externa.

Reconocimiento de la línea oblicuaexterna de atrás hacia delante.


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Repliegue del buccinador

La inserción del buccinador puede generar un tipo de repliegue que, según la

tensión de la mucosa que lo tapiza y del tono muscular,

permite un adosamiento del músculo sobre el borde

protético, con lo que se logra un cierre de mucho valor

para la retención final.

Este repliegue se debe observar y palpar con la boca

entreabierta.

Línea oblicua interna

Es la continuación lingual del borde anterior de la rama ascendente y en ella se

inserta el milohioideo, músculo fundamental en la conformación del piso de la boca.

Salvo una exagerada prominencia y bordes filosos, en cuyo caso es conveniente

contemplar la necesidad de aliviar la prótesis, no es un elemento de la importancia

que clásicamente se pretendió atribuirle. Líneas filosas obligan a alejarse y líneas

romas permiten acercarse con el flanco lingual biselado.

Repliegue y espacio sublingual

El repliegue es una prominencia de las mucosas producida por la presencia

subyacente de la glándula sublingual.

Por delante del repliegue se encuentra la pared lingual del reborde residual y entre

ambos conforman el canal sublingual. Se extiende desde premolares de un lado a

premolares del otro, presenta un espesor máximo a la altura del frenillo lingual

angostándose progresivamente hacia atrás, hasta desaparecer a la altura de distal

de premolares.

Un repliegue y espacio sublingual bien marcados son

elementos positivos desde el punto de vista protético,

si el borde de la prótesis los reproduce dinámicamente,

con exactitud, tanto en espesor como en profundidad.

En este paciente se puede observarun repliegue netamente favorable.

Espacio sublingual durante la prueba de

una cubeta/rodete.


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Obviamente, la ausencia de repliegue y del espacio sublingual son elementos

negativos importantes a tener en cuenta en el pronóstico.

Posición lingual en reposo

Del tamaño lingual es importante en relación de la lengua como movilizadora del

piso de boca y la influencia de ambos, lengua y piso de boca, en relación con el

flanco lingual y las técnicas para impresión (o registro) de esta relación dinámica.

Los pacientes pueden presentar un piso de boca bajo, mediano o alto en relación

con el reborde residual. En realidad, es una afirmación difícil de realizar, porque

puede suceder que un piso normal se convierta en alto por reabsorción del reborde

residual.

Pero esta no es una relación dinámica o estática, es la relación del piso y el reborde

con la lengua en posición de reposo.

Respecto de la posición dinámica de la lengua y el piso, debemos diferenciar tres

tipos bien definidos: una posición extrerna y totalmente inestable para la P.T.R.

cuando la lengua sale totalmente, una posición dinámica que permite una P.T.R.

estable cuando la lengua toca el borde de los incisivos inferiores (se debe desde el

comienzo advertir al paciente que ésta es la máxima propulsión lingual para la que

podemos preparar su P.T.R.) y la tercera posición es más difícil de ver y se da en

algunos pacientes que suelen descender y retrasar su lengua, con lo que bajan el

piso de boca y dasadaptan el repliegue sublingual del flanco protético, provocándole

pérdida de estabilidad. En el ambiente protético este tipo de posición lingual o tic fue

denominado "tragarse la lengua".

Apófisis Geni

Son pequeñas prominencias óseas ubicadas en la línea media de la cara lingual del

cuerpo del maxilar inferior. Se encuentran a la altura de los ápices de los incisivos

inferiores y en ellas se insertan los músculos geniohioideos y genioglosos. Siempre

se las intentará cubrir con la prótesis. Un conjunto de apófisis geni prominentes y


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filosas constituyen un elemento negativo para el pronóstico. Generalmente, es

suficiente, con aliviar la presión en esta zona, sin llegar a la regularización quirúrgica

que implica la desinserción y posterior reinserción y cicatrización de los músculos.

Zona limitante posterior - Papila piriforme

Posiblemente sea la zona más difícil de delimitar y de reconocer. El operador debe

familiarizarse con la misma desde el momento del examen clínico. Para ello, previo

secado de la zona, aconsejamos marcar con lápiz tinta la inserción inferior del

ligamento pterigomandibular, sobre el reborde alveolar y también delimitar el trígono

retromolar. Vestibularmente, esta línea así marcada debe coincidir aproximadamente

con el comienzo de la curva que realiza el buccinador para ir a insertarse en el

ligamento ptérigomandibular. Lingualmente, esa línea así marcada debe coincidir

con el músculo palatogloso (que forma la pared posterior de la fosa retroalveolar de

Nelly), cuando el paciente propulsa su lengua.

En esa zona posterior existe un elemento anatómico que es posible utilizar como

referencia, que es la papila piriforme. Cuando existe como tal, se observa un cuerpo

piriforme, sin movilidad y generalmente algo depresible, que es un elemento positivo

para obtener sellado posterior y para delimitar el borde posterior de la cubeta

individual o, lo que es lo mismo, delimitar el borde posterior de la prótesis inferior (a

nivel del borde distal de la papila piriforme). Pero es menester constatar con

absoluta seguridad dos cosas:

a) que ese cuerpo piriforme no sea realmente un engrosamiento de la

inserción inferior del ligamento ptérigomandibular;

b) que el ligamento ptérigomandibular no se inserte por debajo de la papila

piriforme, provocando con su acción un desplazamiento en superficie.

En el caso en que la papila no sea tal, o se inserte por debajo de ella el ligamento,

no debe ser cubierta por la prótesis, ya que durante la dinámica del ligamento (al

abrir, cerrar, o movilizar lateralmente la mandíbula), la prótesis será desplazada y la

mucosa que lo cubre, como sucede con los frenillos, se puede erosionar, ulcerar,

producir dolor y obligar a retoques y controles.


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Unidad 1

Prostodoncia III



Mucosa que recubre el maxilar inferior

Al igual que para el maxilar superior, por palpación se debe determinar el grado de

depresibiiidad de los distintos sectores y que de estas características surgirá la

decisión sobre el tipo de impresión primaria que se tomará, ya que el inferior es un

maxilar con pocas zonas de depresión que favorezcan su estabilidad.

Análisis complementarios de diagnóstico

Con este protocolo de inspección, de acuerdo con la complejidad de cada caso, se

puede arribar, como ya hemos adelantado, a un primer diagnóstico que se conoce

en semiología como "diagnóstico presuntivo". Este es el momento en que es preciso

recurrir a los análisis complementarios o auxiliares de diagnóstico para poder

evaluar con mayor precisión y con el menor margen de error posible la problemática

del paciente. De este modo transformaremos la presunción en certeza. Los análisis

complementarios más utilizados en P.T.R. son:

a) fotografías;

b) radiografías (periapicales, panorámicas y TAC. 3D);

c) modelos montados en articulador;

d) encerados de estudio (articulado dentario de estudio).

Las fotografías se utilizan a efectos de evaluar el equilibrio facial estético con las

P.T.R. que el paciente porta y, en caso de disponer de fotos anteriores a su

edentulismo, hacer una comparación de su etapa dentada con la actual.

Las radiografías se deben requerir para garantizar que las P.T.R. apoyarán y

transferirán el esfuerzo sobre un tejido óseo sano. Conviene comenzar de lo simple

a lo complejo, siendo suficiente la utilización de la radiografía panorámica. Si el caso

requiere el análisis individual de algún sector, este debe estudiarse con radiografías

periapicales.

La utilización de TAC. es poco necesaria en P.T.R., tendría como función el

diagnóstico de patologías óseas severas (tumores), así como la existencia de piezas

dentarias en retenciones que comprometan órganos vecinos, como el nervio

dentario inferior, los senos maxilares o las fosas nasales.


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Prostodoncia III


En los casos más complejos, los modelos montados nos servirán para evaluar la

concordancia o la discrepancia esqueletal, el volumen protético necesario, la

probable distribución del espacio protético y el paralelismo o no de los rebordes

residuales.

Si a continuación esbozamos un articulado dentario tentativo, ya que no contamos

con toda la información suficiente para hacerlo, podemos con este articulado ver y

preveer inconvenientes de tipo funcional y estético, que pueden ser fundamentales

en el diagnóstico, como el volumen protético, el soporte de los tejidos blandos, la

distribución de las fuerzas en relación al arco dentario y al reborde residual y el

esquema de organización oclusal.

Material de Lectura N 4

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