MÓDULO DOS Evidencia de MDT en la Columna Lumbar

Parte A: La Columna Lumbar Módulo Dos Página 1 Evidencia de MDT en la Columna Lumbar

ã Copyright The McKenzie Institute International 2020 Junio-21

MÓDULO DOS

Evidencia de MDT en la Columna Lumbar

1. Evidencia actual de la fiabilidad de la clasificación MDT en columna lumbar.

La fiabilidad significa que diferentes examinadores coincidirán en los hallazgos de la valoración y llegarán a la misma clasificación del paciente o tomarán las mismas decisiones terapéuticas. Ya que las decisiones terapéuticas dependen en gran medida de la valoración y la clasificación, en combinación con las necesidades y los valores del paciente, esto será fundamental. Los siguientes tres estudios demuestran que MDT, cuando se aplica por fisioterapeutas Acreditados o Diplomados en pacientes con problemas de columna, poseen una fiabilidad entre buena y muy buena en relación a la clasificación:

a. ¿Depende la fiabilidad del nivel de entrenamiento del fisioterapeuta?

Todo hace indicar que es así. En los niveles de las Partes A-D parece existir un nivel de fiabilidad entre pobre y moderado en relación a la clasificación, con un valor Kappa bajo (Werneke 2014). Sin embargo, los fisioterapeutas que tienen al menos el nivel del Examen de Acreditación tienen un nivel de fiabilidad interexaminador aceptable (García 2018).

b. ¿Existe alguna revisión sistemática que compare el proceso de valoración

de MDT con el de otros procedimientos? En una revisión sistemática de exploración lumbar, se encontraron 48 estudios que examinaban la fiabilidad de los procedimientos de exploración lumbar. Se halló que los procedimientos más comúnmente utilizados (por ejemplo, palpación) carecen de fiabilidad o tienen evidencia contradictoria. La respuesta sintomática ante movimientos repetidos es obviamente un componente vital en la exploración de MDT, habiéndose demostrado una evidencia moderada en relación a una alta fiabilidad (May 2006).

c. ¿Es fiable la Centralización?

Existe una concordancia interexaminador sustancial al valorar la producción o no del fenómeno de Centralización en pacientes, con un valor Kappa de 0,79. Aunque el Kappa variaba entre 0,76 en estudiantes y 0,87 en fisioterapeutas experimentados, la concordancia en ambos era sustancial en este estudio en el que se valoraba la exploración de pacientes reales en vídeo (Fritz 2000).

Valores Kappa: <0.40 = Pobre 0.41-0.60 = Moderada 0.61-0.80 = Buena 0.81-1.00 = Muy buena

Razmjou 2000 Kilpikoski 2002

Clare 2002



d. ¿Existe alguna una revisión sistemática que estudie la fiabilidad de MDT en columna? En 2018, una revisión sistemática (García 2018) proclamó que, en base a estudios de alta calidad metodológica, existía una fiabilidad interexaminador aceptable en fisioterapeutas Acreditados y Diplomados. La fiabilidad no era aceptable en fisioterapeutas por debajo del nivel de Acreditación.

2. Evidencia actual de la prevalencia de la Centralización, la Dirección de

Preferencia (DP) y las clasificaciones MDT en columna lumbar.

Centralización y Dirección de Preferencia (DP)

El siguiente cuadro muestra la tasa de Centralización en columna lumbar en poblaciones agudas, subagudas y crónicas extraídas de revisiones sistemáticas de May 2012 y 2018. El total incluye poblaciones mixtas. Dado que no todos los Derangements centralizan, una proporción solo tendrá DP sin Centralización, por lo que estos números representan la mayoría, pero no todos los Derangements en las poblaciones estudiadas.

Prevalencia de la Centralización en la columna lumbar

La revisión de May en 2012 examinó 62 estudios sobre la Centralización o la DP. Encontraron que la prevalencia de la Centralización en 4.745 pacientes fue del 74% en dolor lumbar agudo, del 50% en pacientes subagudos y del 42% en crónicos. La revisión de May en 2018 mostró una prevalencia total actualizada del 40%. Como se puede ver en el siguiente cuadro, las tasas de prevalencia de la DP en dolor lumbar son altas cuando las evalúan fisioterapeutas entrenados. Otros estudios han mostrado tasas significativamente más bajas en fisioterapeutas no entrenados. Estos números muestran el porcentaje total de Derangements en columna lumbar en las diversas poblaciones de estudios de numerosos países. La revisión sistemática de May en 2018 mostró una prevalencia media de DP de un 66% en todos los estudios anteriores.

Notas:

May 2012 May 2018

Agudo

Subagudo

Crónico

Total



Prevalencia de la Dirección de Preferencia

Un reciente estudio de cohortes prospectivo con 639 pacientes mostró que no había diferencias significativas en la prevalencia de la DP en base a la edad del paciente. La prevalencia general de la DP y la Centralización fue del 84,5% y del 19,6%, respectivamente. Este valor se encuentra en el extremo más elevado de las tasas de DP estudiadas, pero en el extremo inferior de las de Centralización. Esto puede deberse a la estricta definición operativa de Centralización utilizada en este estudio (Yarznbowicz 2018).

Prevalencia de la Clasificación MDT

54 fisioterapeutas Diplomados MDT proporcionaron datos en una encuesta de 2019. Los fisioterapeutas procedían de 15 países diferentes y poseían distintos años de experiencia en diferentes entornos clínicos (May 2019). Los fisioterapeutas proporcionaron datos sobre 750 pacientes, que presentaban diversos problemas de columna. El siguiente cuadro muestra los datos de los 486 pacientes con dolor lumbar. Como puede observarse, predomina la clasificación de Síndrome de Derangement, siendo la DP más frecuente la extensión (78%), seguido por el principio lateral con un 16% y la flexión con un 6%. Los diferentes subgrupos de OTROS representan una proporción sustancialmente mayor que el Síndrome de Disfunción o el Síndrome Postural.

Síndrome de Derangement 353 (73%) Síndrome de Disfunción 9 (1,8%) Síndrome Postural 1 (0,2%) OTROS - subgrupos 123 (25%) § Patologías graves 2 § Artropatía inflamatoria 0 § Síndrome de Dolor Crónico 8 § Mecánicamente no concluyente 39 § Síndrome Radicular que No Responde Mecánicamente (MUR) 32 § Post-Cirugía 9 § ASI / Dolor pélvico relacionado al embarazo 8 § Estenosis de columna 12 § Compromiso estructural 5 § Traumatismo / Traumatismo en recuperación 5

Total 486 (100%)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

LongMay

HeffordWernekeWerneke

May

Prevalence Rates of DP from Different Studies

Mean % from 2018 Systematic Review

%

% medio en la revisión sistemática de 2018



La proporción de Síndromes de Derangement fue algo mayor en una encuesta realizada anteriormente en Francia a un total de 349 pacientes (Otero 2014) donde se encontró que el 83% tenía un Síndrome de Derangement y solo el 14% algún subgrupo de OTROS, el 2% un Síndrome de Disfunción y el 1% un Síndrome Postural. Sin embargo, la distribución de la DP fue muy similar con un 80% en extensión, un 15% en lateral y un 5% en flexión.

3. Evidencia actual de la Centralización y la DP como indicadores pronósticos.

MDT ha probado su capacidad para predecir el resultado del paciente a través de la clasificación y la determinación de la Centralización o la DP. Si un paciente con dolor de columna es clasificado como un Síndrome de Derangement y consigue centralizar sus síntomas en poco tiempo después de comenzar con MDT, existirá un muy buen pronóstico con una mejoría rápida y duradera (Werneke 2001, Skytte 2005, Werneke 2014). En una revisión sistemática de 2012 (May 2012), 21 de 23 estudios apoyaron la validez pronóstica de la Centralización. Los datos sobre la Dirección de Preferencia fueron más limitados. Esta revisión concluyó que, aunque todavía existían ciertas carencias en la evidencia con respecto a la Centralización y la DP, la mayoría de la evidencia apoyaba y corroboraba la importancia de evaluar estos fenómenos en pacientes con dolor de columna. La siguiente imagen ilustra los resultados que mejoran en pacientes que centralizan: menos dolor, discapacidad, cirugías, depresión, sufrimiento psicosocial y miedo-evitación y una mayor probabilidad de regresar al trabajo.

Una revisión sistemática de ECAs sobre la DP (Surkitt 2012) incluyó 6 ensayos de los que 5 fueron considerados de alta calidad. Aunque se recomendaron ensayos adicionales, llegaron a la conclusión de que había evidencia moderada en cuanto a que el tratamiento en base a la DP era significativamente más eficaz para el dolor, la función y la participación en el trabajo tanto a corto como a medio plazo que las otras intervenciones comparadas. Un estudio de cohortes prospectivo de 2018 con 639 pacientes (con datos de seguimiento completos) analizó la influencia de la DP y la Centralización sobre el dolor y discapacidad (Yarznbowicz 2018). Los pacientes clasificados como Derangement con Centralización tenían una media de 2 puntos (escala 0-10) menos de dolor que los que no tenían Derangement y puntuaron 3,4 menos en el Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris (escala 0-24) durante el seguimiento.

Discapacidad

Dolor

Cirugía

Sufrimiento psicosocial

Miedo - evitación

Depresión

Vuelta al trabajo

Discapacidad

Dolor

Cirugía

Sufrimiento psicosocial

Miedo - evitación

Depresión

Vuelta al trabajo Centralizadores



En una revisión sistemática sobre la capacidad pronóstica de las respuestas sintomáticas en el dolor de columna, no se encontraron asociaciones entre las respuestas sintomáticas durante la exploración y los resultados, excepto para la “localización y/o intensidad del dolor como respuesta a movimientos repetidos de columna o como respuesta al tratamiento”. Hubo evidencia para apoyar la capacidad pronóstica de la respuesta sintomática para los resultados en columna (Chorti 2009).

4. Evidencia actual del potencial de MDT en la reducción de cirugías y en la

reducción de costes sanitarios

Varios estudios han demostrado el potencial del MDT como herramienta de diferenciación prequirúrgica y como intervención para reducir las tasas de cirugía en la columna. Esto podría tener importantes repercusiones en el ahorro de costes. En el primer estudio, cuatro años después de la implementación de unidades MDT en un condado danés, las tasas de cirugía discal en columna lumbar en esa región se redujeron en un 50% en comparación con años anteriores. Durante el mismo período, las tasas de cirugía aumentaron levemente en el resto del país. La reducción fue aún mayor en aquellos pacientes que se sometieron a cirugía por primera vez estando en lista de espera en comparación con aquellos intervenidos de urgencia. Este gráfico muestra el cambio en las tasas de cirugía antes y después de la implementación de las unidades MDT (Rasmussen 2005).

Notas:

0

15

30

45

60

75

90

105

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

North Jutland Rest of Denmark

Lumbar disc surgery per 100,000 by inhabitants per county and year

Introduction of spine clinics

Cirugía discal lumbar por cada 100.000 habitantes por comarca y año

Resto de Dinamarca

Introducción de unidades MDT

Jutlandia del norte



En otro estudio con pacientes con criterios para cirugía por hernia de disco, los pacientes fueron evaluados y clasificados como "centralizadores" o "no centralizadores" (van Helvoirt 2014), excluyéndose a los centralizadores. 69 pacientes (los "no centralizadores") recibieron una infiltración transforaminal de esteroides y, posteriormente, fueron reevaluados por fisioterapeutas MDT. Después de la inyección, los síntomas se resolvieron completamente en 11 pacientes (16%). Un segundo grupo de 32 pacientes (46%) mejoró significativamente su dolor después de la infiltración, consiguiendo centralizar tras la reevaluación de MDT, disfrutando de una reducción significativa en dolor y discapacidad en las piernas y una tasa de satisfacción del 90% a los 12 meses. Un tercer grupo de 11 pacientes (16%) mejoró su dolor tras la infiltración, pero no centralizó. Tenían una tasa de satisfacción del 50% a los 12 meses. Un cuarto grupo de 15 pacientes (22%) no respondió a la infiltración ni a MDT, siendo finalmente operados.

Los resultados indican que los pacientes que se someten a un ciclo de infiltraciones transforaminales seguidas de MDT pueden evitar la cirugía de disco lumbar en un número sustancial de casos. Esto implica perspectivas interesantes para el futuro, con una reducción potencialmente de gran relevancia en el número de pacientes que requieren cirugía. Actualmente, se está llevando a cabo un segundo estudio para explorar las implicaciones económicas de esta combinación de intervenciones. Un tercer estudio analizó los datos aportados durante un año por 5036 pacientes con dolor lumbar para comprobar si difería el coste entre los pacientes valorados por la sanidad pública tradicional y los valorados por fisioterapeutas MDT (Donelson 2019). Hubo una reducción en la utilización de pruebas de imagen, infiltraciones y cirugías en un 50%, 39% y 78%, respectivamente. Considerando un ajuste de riesgo, el coste fue un 51% más bajo en los pacientes abordados con MDT.

5. Evidencia actual de la eficacia de MDT en el tratamiento del dolor lumbar

A continuación, se muestran 3 ECAs que respaldan la eficacia de MDT en el tratamiento del dolor lumbar frente a otros ejercicios y frente a la manipulación. Es importante señalar que, aunque estos ensayos apoyan a MDT, hay otros ensayos en los que los resultados del MDT no difieren en comparación con otras

39% 50% 78%

Pruebas de imagen

Infiltración

Cirugía

46% less pain Centralised

16% less pain Non-

centralising16% resolved

from TESI

MDT re-assessment

22% high pain Non-

centralising

Reevaluación MDT

16% resuelto con TESI

46% menos dolor CEN

16% menos dolor

No CEN

22% mismo dolor

No CEN



MDT Manipulación

71% de éxito

59% de éxito

intervenciones (García 2013, García 2017). Si bien es fácil criticar algunos de estos ensayos por la falta de formación de los fisioterapeutas, la falta de adherencia a una intervención de MDT óptima, etc. También es una realidad que en el estudio del dolor lumbar no es normal encontrar que todos los ensayos sobre un abordaje concreto muestren resultados positivos. Por lo tanto, los ensayos a favor deben ponderarse con aquellos en contra. En un ECA de buen diseño y calificación publicado en Spine (Long 2004), 12 fisioterapeutas acreditados de 11 clínicas diferentes evaluaron a 312 pacientes con MDT. El 74% de los pacientes se clasificaron como Síndrome de Derangement con Dirección de Preferencia, de modo que se incluyeron en el estudio. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los 3 grupos de tratamiento: (1) tratamiento a favor de DP del paciente, (2) tratamiento contrario a DP y (3) consejos basados en la evidencia y ejercicio genérico, que actuó como grupo de control. Los siguientes gráficos muestran los resultados de la mejora.

Autovaloración de la mejora

Este estudio respalda claramente la importancia de subclasificar a nuestros pacientes mediante una evaluación MDT, establecer una DP y hacer coincidir ejercicios específicos con la clasificación y la DP. Todos los resultados de los pacientes, incluidos el dolor, la función y el uso de medicamentos, se vieron afectados significativamente. En otro estudio, en el que se realizó un seguimiento de un año, Petersen et al. (2011) compararon dos intervenciones alternativas para el dolor lumbar en 350 pacientes que presentaban Centralización o Periferalización durante el cribado inicial. Los principales resultados fueron el número de pacientes que informaron de éxito a los 2 meses. Hubo una diferencia significativa a favor del grupo MDT.

El grupo de MDT también mostró una mejora en el nivel de discapacidad comparado con el grupo de manipulación, siendo estadísticamente significativo a los 2 y 12 meses de seguimiento. El estudio respalda el enfoque basado en la clasificación del Método y un enfoque centrado predominantemente en el autotratamiento sobre la manipulación (Petersen 2011).

Grupo en contra de DPGrupo a favor de DP

50%

6%

44%

Resolución

Mejora

Sin cambios

Peor

15%

25% 40%

Grupo en base a evidencia

19%

60%

15% 6%

19%



Un ECA danés incluyó pacientes con síntomas que normalmente serían abordados mediante cirugía (Albert 2012). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de MDT o a un grupo de ejercicio general de extremidades inferiores.

Los pacientes que recibieron ejercicios a favor de DP determinados por una valoración MDT mejoraron significativamente más con respecto a la mejora global, la baja por enfermedad, el estado vocacional, los signos de compresión de la raíz nerviosa y satisfacción del paciente.

Revisiones y Guías clínicas sobre MDT

MDT y los fenómenos de Centralización y Dirección de Preferencia han sido objeto de, o incluidos en, numerosas revisiones sistemáticas y guías clínicas, incluyendo: Rossignol 2007: En esta guía de práctica clínica interdisciplinar, MDT se recomienda como una "intervención terapéutica" para pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo y crónico con diferentes grados de evidencia científica.

Delitto 2012: En esta guía de práctica clínica se recomendó que los fisioterapeutas utilicen movimientos repetidos específicos para promover la Centralización en pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo o crónico; basándose la recomendación en una "alta evidencia" de Grado A.

Media de 5 sesiones

Baja tasa de abandono

181 pacientes

Dolor radicular

Dolor agudo y crónico

Evaluación general del paciente del resultado del tratamiento tras 1 año



Stynes 2016: Esta revisión sistemática realizó una búsqueda en 9 bases de datos y utilizó una herramienta de puntuación estandarizada para evaluar los diferentes sistemas de clasificación de pacientes con irradiación a pierna asociado a columna. Se encontraron 50 artículos que hacían referencia a 22 sistemas de clasificación.

Los criterios para valorar cada sistema incluyeron: validez de contenido, validez aparente, fiabilidad, viabilidad, capacidad de ser generalizable y validez de construcción. Como se muestra en el gráfico anterior, MDT obtuvo la puntuación más alta de todos los sistemas de clasificación. Hegmann 2016; Esta guía clínica sobre el dolor lumbar elaborada por el American College of Occupational and Environmental Medicine recomienda una evaluación mecánica inicial mediante movimientos repetidos para comprobar la presencia de los fenómenos de DP y Centralización, y afirma que estos son indicadores de mejores resultados. También proclama que los ejercicios "específicos", como los ejercicios a favor de DP, parecen ser útiles en el tratamiento del dolor lumbar. Lam 2018: Se trata de una revisión y meta-análisis que analizó la efectividad de MDT en pacientes con dolor lumbar agudo y crónico en base al dolor y la función. Se analizaron 11 estudios, indicando los resultados que para el dolor lumbar agudo no hubo diferencias entre MDT y otras intervenciones. Sin embargo, aunque el tamaño de la muestra fuera pequeño, se encontró una evidencia moderada de que MDT presentaba una diferencia significativa en el dolor en comparación con terapia manual más el ejercicio. Para el dolor lumbar crónico (>12 semanas), encontraron evidencia de moderada a alta de que MDT es superior a otras intervenciones tanto para el dolor como para la discapacidad. May 2018: Esta revisión sistemática mostró que la Centralización y la DP se habían estudiado en más de 100 estudios. Confirmó que la Centralización y la DP son "factores pronósticos clave" que deberían examinarse de forma rutinaria, incluso en personas con lumbalgia crónica. Halliday 2019: Esta revisión sistemática analizó específicamente si la variedad de resultados de los ECAs anteriores estaba relacionada con el cumplimiento o no de los principios básicos" de MDT. De los 23 estudios incluidos en el análisis, 12 se evaluaron como "adherentes" y 11 como "no adherentes". Cuando se compararon los dos grupos, se encontró que los estudios que brindaron atención consistente con los principios básicos de MDT tuvieron un efecto significativamente mayor sobre el dolor y la discapacidad. Los estudios "adherentes" también fueron de mayor calidad según la puntuación en la escala PEDro. Los resultados sugirieron



que seguir los principios básicos de MDT puede conducir a mejores resultados en dolor lumbar.

6. Evidencia actual de la asociación de MDT y los resultados psicosociales

Numerosos estudios han explorado el efecto de MDT en los resultados psicosociales. Ha habido efectos positivos en relación con el miedo-evitación, creencias de miedo y discapacidad, sufrimiento psicosocial, somatización, síntomas de depresión y autoeficacia con el dolor en pacientes con alto riesgo psicosocial. Un estudio de 2011 (Werneke 2011) analizó datos de 692 pacientes con dolor lumbar y mostró que aquellos que no centralizaron (37%) tenían resultados de dolor, discapacidad funcional y sufrimiento psicosocial significativamente peores en comparación con los que centralizaron (45%). El 50% de la cohorte padecía sufrimiento psicológico intermedio o alto en el momento del ingreso y el 75% informó menos malestar y mejores resultados funcionales al alta. El efecto de MDT sobre los resultados psicosociales también se evaluó en un estudio de cohortes de 2011 con 62 pacientes con dolor lumbar crónico clasificados como Síndrome de Derangement (Al-Obaidi 2011). Fueron tratados con MDT durante 12 visitas. Los resultados bioconductuales se recopilaron al inicio del estudio y se reevaluaron en la quinta y décima semanas. Los pacientes que mostraron miedo y creencias erróneas sobre discapacidad se vieron influidos positivamente, como se muestra en el siguiente gráfico.

Nota: FABQ-PA: Fear avoidance belief questionnaire, physical activity subscale FABQ-W: Fear avoidance belief questionnaire, work subscale DBQ: Disability belief questionnaire

Un estudio japonés de 2014 (Takasaki 2014) demostró que los fisioterapeutas MDT estaban significativamente más orientados clínicamente al comportamiento de los síntomas y la experiencia del paciente y seguían de forma más exhaustiva las pautas de las guías clínicas de dolor lumbar en comparación con un grupo de fisioterapia general.

510152025303540

Baseline 5th week 10th week

FABQ-PA FABQ-W DBQ

p<.001

Referencia base 5 semanas 10 semanas



Los fisioterapeutas completaron la Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists para conocer su perspectiva sobre el tratamiento de pacientes con dolor lumbar. La encuesta se diseñó para establecer si los fisioterapeutas tenían una orientación más biomédica o biopsicosocial. La STarT Back es una herramienta de cribado biopsicosocial multidimensional de nueve ítems que permite a los fisioterapeutas subgrupar a los pacientes entre bajo, medio o alto riesgo de discapacidad crónica y/o retraso en la recuperación. En un estudio realizado por Werneke en 2018, fisioterapeutas MDT evaluaron a pacientes con alto riesgo según la STarT Back como pacientes con o sin DP. Los pacientes con una DP durante la primera visita mostraron una mejora funcional mayor que los que no tenían DP. Estos resultados sugieren que, en pacientes con un alto riesgo de un resultado desfavorable, pero con una DP, MDT puede ser una opción de tratamiento alternativa en comparación con las intervenciones previamente recomendadas por los investigadores de STarT Back (Werneke 2018).

Resumen

El sistema MDT es uno de los sistemas de clasificación más investigados en el tratamiento de patología musculoesquelética. La evidencia ha ido en aumento y existen muchos ensayos en curso que exploran el potencial de MDT para proporcionar soluciones a algunos de los desafíos para el tratamiento de columna y extremidades. Este módulo se ha centrado en algunos de los estudios de mayor apoyo. En el sitio web del Mckenzie Institute International se encuentra disponible una lista completa de referencias de estudios que tienen implicaciones para MDT.

Una revisión sistemática de 2020 analizó la asociación entre MDT y los resultados psicosociales en el dolor lumbar. Se incluyeron un total de 16 estudios y la revisión concluyó que MDT se asocia con la mejora de las creencias miedo-evitacionistas, la autoeficacia del dolor, la depresión y el sufrimiento psicológico (Kuhnow 2020).

Riesgo alto

Riesgo medo

Riesgo bajo

DP (65%)

DP (35%)

Significativamente más mejora en el estado funcional

Valoración MDT

Subgrupo STarT Back

109 pacientes

Alta

Estudios observacionales

Estudios pronósticos

Estudios de fiabilidad

Estudio de cohortes

ECAs

Revisiones sistemáticas



(1) La fiabilidad de MDT es aceptable en fisioterapeutas MDT acreditados.

(2) El Síndrome de Derangement es una clasificación muy prevalente que mostrará

una DP y, a menudo, Centralización. (3) La mayoría de la evidencia apoya el valor pronóstico de la DP y la

Centralización. (4) MDT ha mostrado cierto potencial para ayudar a los pacientes a evitar cirugía

de columna en aquellos pacientes que, si no, hubiesen sido operados.

(5) MDT tiene algunos ECAs y muchos estudios de cohortes que apoyan la eficacia con diferentes resultados, incluyendo dolor, discapacidad y resultados psicosociales.

Notas:

¿Qué hemos aprendido de este módulo?

MDT se ha estudiado mucho. Por supuesto, siempre será necesaria

más investigación, pero parece que tenemos un apoyo creciente para

utilizar el sistema.



Referencias Módulo Dos

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MÓDULO DOS Evidencia de MDT en la Columna Lumbar

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