MECANISMOS MECANISMOS HEMOSTATICOSHEMOSTATICOS

Departamento de Patología Clínica H. U.Departamento de Patología Clínica H. U.

Dr. Raúl Ramos VázquezDr. Raúl Ramos Vázquez

Septiembre 2006Septiembre 2006

Respuesta al daño tisularRespuesta al daño tisular

CoagulaciónCoagulación

FibrinólisisFibrinólisis

InflamaciónInflamación

Respuesta InmuneRespuesta Inmune

Curación de heridaCuración de herida

COAGULACIONCOAGULACION

FASES DE LA HEMOSTASIAFASES DE LA HEMOSTASIA

CELULARCELULAR VascularVascular

PlaquetariaPlaquetaria

PLASMATICA PLASMATICA PlasmáticaPlasmática

(líquida)(líquida) Fibrinolítica Fibrinolítica

Sistema de coagulaciónSistema de coagulación

Depende de:Depende de:

Hemostasia 1°:Hemostasia 1°:

Pared vascularPared vascular (fase vascular): Vasoconstricción refleja. (fase vascular): Vasoconstricción refleja.PlaquetasPlaquetas (fase celular): formación de un coagulo. (fase celular): formación de un coagulo.

Hemostasia 2°:Hemostasia 2°:

Factores de la coagulaciónFactores de la coagulación (fase plasmática): malla de fibrina. (fase plasmática): malla de fibrina.

Otro:Otro:

Fibrinólisis:Fibrinólisis: eliminación del coagulo de fibrina. eliminación del coagulo de fibrina.

SISTEMA DE COAGULACIONSISTEMA DE COAGULACION

En condiciones normales mantiene la sangre en En condiciones normales mantiene la sangre en estado líquidoestado líquido

Endotelio NO activadoEndotelio NO activado características características anticoagulantes:anticoagulantes:

Antiplaquetarias Antiplaquetarias PG1 PG122 y óxido nítrico y óxido nítrico

Antihemostáticas Antihemostáticas AT-III, Co2-Hep, Tm, IVFT AT-III, Co2-Hep, Tm, IVFT

Profibrinolíticas Profibrinolíticas aTP, IaTP-1 aTP, IaTP-1

HEMOSTASIAHEMOSTASIA

Primaria Primaria Vasoconstricción y activación plaquetaria Vasoconstricción y activación plaquetariaSecundaria Secundaria Formación de fibrina en fase plasmática Formación de fibrina en fase plasmática

VASOCONSTRICCIONVASOCONSTRICCION

Músculo liso vascularMúsculo liso vascularReduce flujo sanguíneo a la zona dañadaReduce flujo sanguíneo a la zona dañadaFacilita fases hemostáticas siguientesFacilita fases hemostáticas siguientesSerotoninas plaquetarias y TxA2Serotoninas plaquetarias y TxA2EndotelinaEndotelinaBradicinina: Bradicinina: ↑↑ permeabilidad vascular permeabilidad vascular

ENDOTELIOENDOTELIO

Tono vascularTono vascular

Activación plaquetaria, de fase plasmática y Activación plaquetaria, de fase plasmática y fibrinolisisfibrinolisis

ACTIVADO ACTIVADO Procoagulante (FvW, IaTP-1, FV) Procoagulante (FvW, IaTP-1, FV)

Adhesión de plaquetasAdhesión de plaquetas

Se adhieren F IX, IXa, XSe adhieren F IX, IXa, X

Factor tisular Factor tisular

FLUJO SANGUINEOFLUJO SANGUINEO

Despeja la circulación de componentes activadosDespeja la circulación de componentes activados

Componentes con diferente densidad y velocidadComponentes con diferente densidad y velocidad

Se crea la fuerza de rozamientoSe crea la fuerza de rozamiento

Contacto de PLT y factores con el endotelioContacto de PLT y factores con el endotelio

PLAQUETAS Y HEMOSTASIAPLAQUETAS Y HEMOSTASIA

Fragmentos citoplasmáticos del megacariocitoFragmentos citoplasmáticos del megacariocito2 a 3 2 a 3 µµm de m de ӨӨCirculan 10 díasCirculan 10 díasGránulos Gránulos y densos y densos

COAGULOCOAGULO

AdhesiónAdhesiónDepende de receptores específicosDepende de receptores específicosFvWFvWActivación Activación Esferas con pseudópodos Esferas con pseudópodos

Agonistas plaquetarios:Agonistas plaquetarios:

- Estimulan unión interplaquetaria- Estimulan unión interplaquetaria- Reclutamiento de más plaquetas- Reclutamiento de más plaquetas- Crecimiento del coágulo- Crecimiento del coágulo

Todos terminan en una vía agonista común que Todos terminan en una vía agonista común que ↑↑ Ca+ Ca+ intracitoplásmaticointracitoplásmatico

Colágeno, epinefrina Colágeno, epinefrina activan fosfolipasas activan fosfolipasas

COX COX TxA2 TxA2

AGREGACION:AGREGACION: Fibrinógeno y GPIIb/IIIa Fibrinógeno y GPIIb/IIIa

Membrana plaquetariaMembrana plaquetaria

FosfolípidosFosfolípidos

Ligandos para factores Va, VIIIa, IX, IXa, XaLigandos para factores Va, VIIIa, IX, IXa, Xa

Superficie ideal para reacciones hemostáticasSuperficie ideal para reacciones hemostáticas

Fibrinógenos plaquetarioFibrinógenos plaquetario

FXI, FVFXI, FV

FASE PLASMATICAFASE PLASMATICA

1960 1960 Primer modelo de coagulación Primer modelo de coagulación

Cascada secuencialCascada secuencial

Activación de proenzimasActivación de proenzimas

Vías: Intrínseca y ExtrínsecaVías: Intrínseca y Extrínseca

Concentración mínima necesaria de los Concentración mínima necesaria de los factores para su función normalfactores para su función normal

I ........................................ I ........................................ 100 mg/dl100 mg/dlII ........................................... II ........................................... 40%40%V ........................................... V ........................................... 40%40%VII ........................................... VII ........................................... 25%25%VIII .......................................... VIII .......................................... 40%40%IX .......................................... IX .......................................... 20%20%X .......................................... X .......................................... 40%40%

Cascada de la CoagulaciónCascada de la Coagulación

Históricamente se han descrito 2 vías:Históricamente se han descrito 2 vías:

- Intrínseca:- Intrínseca: inicia con el factor XII, XI, IX, VIII, Precalicreína y CAPM inicia con el factor XII, XI, IX, VIII, Precalicreína y CAPM

- Extrínseca:- Extrínseca: inicia con el factor VII y Factor Tisular. inicia con el factor VII y Factor Tisular.

- Común:- Común: activación del factor X y es donde convergen ambas vías. activación del factor X y es donde convergen ambas vías.

Se observó que algunos factores tenían más de 1 acción:

MODELO CELULAR DE LA MODELO CELULAR DE LA COAGULACIONCOAGULACION

En el sitio de daño el FT entra En el sitio de daño el FT entra en contacto con la sangreen contacto con la sangre

FT actúa como receptor para FT actúa como receptor para el FVIIel FVII

El complejo activa FX y FIXEl complejo activa FX y FIX

FX y FVa forman un complejo FX y FVa forman un complejo protrombinasaprotrombinasa

Poca cantidad de trombinaPoca cantidad de trombina

Suficiente para desencadenar el proceso y generar más trombinaSuficiente para desencadenar el proceso y generar más trombina

Inhibición por el IVFT (TFPI)Inhibición por el IVFT (TFPI)

Se adhieren y agregan en el mismo sitio Se adhieren y agregan en el mismo sitio donde se expone FTdonde se expone FT

Al estar ya activadas, en su superficie Al estar ya activadas, en su superficie se colocan los FVa y FVIIIase colocan los FVa y FVIIIa

FXI (activado por trombina) activa al FXI (activado por trombina) activa al FIXFIX

El FIX se une a la superficie plaquetaria El FIX se une a la superficie plaquetaria y se forma el complejo FIXa/FVIIIay se forma el complejo FIXa/FVIIIa

Activan el FX plasmáticoActivan el FX plasmático

ROL DE LA PLAQUETA ACTIVADAROL DE LA PLAQUETA ACTIVADA

Trombina Trombina Generación de Generación de fibrinafibrina

Trombina Trombina activa FXIIIactiva FXIII

Estabilización Estabilización del cóagulodel cóagulo

Deficiencia de Deficiencia de FIX no es FIX no es clínicamente tan clínicamente tan severa como la severa como la de FVIII o FIXde FVIII o FIX

ROL DE LA CELULA ENDOTELIALROL DE LA CELULA ENDOTELIAL

Evitar la oclusión trombótica en la vasculaturaEvitar la oclusión trombótica en la vasculatura

2 actividades anticoagulantes/antitrombóticas2 actividades anticoagulantes/antitrombóticas

En respuesta a la generación de trombina se activa el En respuesta a la generación de trombina se activa el complejo PC/PS/Tmcomplejo PC/PS/Tm

Inhibidores de proteasa AT-III y IVFT unidos a heparán Inhibidores de proteasa AT-III y IVFT unidos a heparán sulfatos expresados en la superficiesulfatos expresados en la superficie

El endotelio inhibe actividad plaquetaria liberando PGIEl endotelio inhibe actividad plaquetaria liberando PGI22 y y óxido nítrico y degradando ADPóxido nítrico y degradando ADP

ROL DE LA CELULA ENDOTELIALROL DE LA CELULA ENDOTELIAL

FIBRINÓLISISFIBRINÓLISIS

Previene deposito de fibrina en la vasculatura y Previene deposito de fibrina en la vasculatura y obstrucciónobstrucción

Lisis prematura Lisis prematura hemorragia hemorragia

Plasmina Plasmina principal enzima principal enzima

Plasminógeno Plasminógeno Precursor de plasmina Precursor de plasmina

Plasmina Plasmina hidroliza al fibrinógeno, a la fibrina y a hidroliza al fibrinógeno, a la fibrina y a los FV y FVIIIlos FV y FVIII

ACTIVADORES DEL PLASMINOGENOACTIVADORES DEL PLASMINOGENO

IntrínsecosIntrínsecos- FXIIa- FXIIa- CAPM- CAPM- Calicreína- Calicreína- PUC- PUC

ExtrínsecosExtrínsecos- aTP (endotelial)- aTP (endotelial)- UC (activa a plasminogeno de CE urogenital)- UC (activa a plasminogeno de CE urogenital)- Estreptocinasa- Estreptocinasa

Inhibidores de fibrinólisisInhibidores de fibrinólisis

Mantenimiento de un coágulo de fibrina Mantenimiento de un coágulo de fibrina resistente a la plasminaresistente a la plasmina

IaTP-1 (endotelio, plaquetas)IaTP-1 (endotelio, plaquetas)

2-antiplasmina2-antiplasmina

LABORATORIOLABORATORIO

PRUEBAS DE COAGULACIONPRUEBAS DE COAGULACION

PlaPla:: Cuenta plaquetaria. Cuenta plaquetaria.

TsTs:: Tiempo de Sangrado. Tiempo de Sangrado.

TTPaTTPa:: Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada. Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada.

TPTP:: Tiempo de Protrombina. Tiempo de Protrombina.

TTTT:: Tiempo de Trombina. Tiempo de Trombina.

CUENTA PLAQUETARIA:CUENTA PLAQUETARIA:

Trombocitopenia Causa mas frecuente de sangrado no traumático

Dx debe corroborarse en frotis. Evaluar cantidad y calidad.

TIEMPO DE SANGRADO:TIEMPO DE SANGRADO:

• Tiempo en que deja de sangrar una herida

• Valora la interacción de las plaquetas y el vaso

•Prueba de Duke:

Pinchazo en oreja

•Prueba de Ivy:

Incisión (5 x 1 mm) en fosa antecubital con presión contínua en mmHg

ALTERACIONALTERACION

Trombocitopenia

Plaquetas disfuncionales

Deficiencia de FvW, fibrinógeno, FV

Medicamentos

CAUSAS DE RECHAZO DE LA MUESTRA CAUSAS DE RECHAZO DE LA MUESTRA PARA PRUEBAS DE COAGULACIÓNPARA PRUEBAS DE COAGULACIÓN

CoaguladaCoagulada

Diluida con liquido I.V.Diluida con liquido I.V.

HemolizadaHemolizada

Tubos demasiado llenosTubos demasiado llenos

Tubos con poca muestraTubos con poca muestra

Muestra contaminada con heparinaMuestra contaminada con heparina

Mediciones de Laboratorio - TPMediciones de Laboratorio - TP

TPTP:: mide el tiempo de formación del trombo de fibrina a mide el tiempo de formación del trombo de fibrina a partir de la activación del factor VII. (Vía Extrínseca). partir de la activación del factor VII. (Vía Extrínseca).

Se requiere:Se requiere:

- CalcioCalcio

- Tromboplastina completa (fosfolípidos + FT)Tromboplastina completa (fosfolípidos + FT)

Explora Explora vía extrínsecavía extrínseca de la coagulación de la coagulación

El plasma coagula entre 11” y 14”, es patológica una diferencia El plasma coagula entre 11” y 14”, es patológica una diferencia entre el testigo y el problema de 5” o mas.entre el testigo y el problema de 5” o mas.

Valora efecto de cumarínicos, pues la producción de factores de la Valora efecto de cumarínicos, pues la producción de factores de la coagulación están ligados a la vitamina Kcoagulación están ligados a la vitamina K

La warfarina requiere de 48-72 hs para alterar el TP, alcanzando el La warfarina requiere de 48-72 hs para alterar el TP, alcanzando el máximo efecto en 3-5 diasmáximo efecto en 3-5 dias

Warfarina Warfarina Actúa inhibiendo F-K dependientes (II, VII, IX, X)Actúa inhibiendo F-K dependientes (II, VII, IX, X)

TIEMPO DE PROTROMBINATIEMPO DE PROTROMBINA

INR INR (International normalized ratio)(International normalized ratio)

Fue creado por la OMS en 1983. Sistema estandarizado Fue creado por la OMS en 1983. Sistema estandarizado para reportar el TPpara reportar el TP

ISI, determinación de la sensibilidad de cada reactivo de ISI, determinación de la sensibilidad de cada reactivo de tromboplastina (referencia= 1.0)tromboplastina (referencia= 1.0)

Se reporta TP e INRSe reporta TP e INR

INR permite saber la intensidad de la anticoagulación oralINR permite saber la intensidad de la anticoagulación oral

TP paciente (seg)TP control (seg)

ISI

Mediciones de Laboratorio - TTPMediciones de Laboratorio - TTP

TTPTTP:: mide el tiempo de formación del trombo de fibrina desde mide el tiempo de formación del trombo de fibrina desde la activación del factor XII. (Vía Intrínseca).la activación del factor XII. (Vía Intrínseca).

Se requiere:Se requiere:

- CaCa

- Fosfolípidos Fosfolípidos

- Activador de la Vía Intrínseca (Caolín, Sílica, Ac. Elágico).Activador de la Vía Intrínseca (Caolín, Sílica, Ac. Elágico).

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALTIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL

Explora la Explora la vía intrínsecavía intrínseca de la coagulación de la coagulación

Activadores más usados in vitro: Ácido elágico, sílica, caolin, Activadores más usados in vitro: Ácido elágico, sílica, caolin, celita y vidriocelita y vidrio

Fuentes de fosfolípidos: Fuentes de fosfolípidos: cerebro de conejo y de vaca, cerebro de conejo y de vaca, cefalina, frijol de soyacefalina, frijol de soya

Se utiliza en la monitorización de la Se utiliza en la monitorización de la heparinaheparina

Referencia Referencia menor a 39”menor a 39” (no > de 10” del testigo) (no > de 10” del testigo)

Deficiencias de factores I, II, V, X (vía común): Deficiencias de factores I, II, V, X (vía común): alargan TP y TTPalargan TP y TTP..

Deficiencias de factores Deficiencias de factores VII, VII, II, V y X: II, V y X: alargan TP sin alterar TTP.alargan TP sin alterar TTP.

Deficiencia de factores VIII, IX, XI XII: Deficiencia de factores VIII, IX, XI XII: alargan únicamente el TTP.alargan únicamente el TTP.

TIEMPO DE TROMBINATIEMPO DE TROMBINA

Es deseable, pero no escencialEs deseable, pero no escencial

A una solución de trombina se adiciona plasma A una solución de trombina se adiciona plasma anticoagulado con citratoanticoagulado con citrato

Se prolonga en 4 situaciones:Se prolonga en 4 situaciones:

1) Fibrinógeno plasmático bajo1) Fibrinógeno plasmático bajo2) Disfibrinogenemias2) Disfibrinogenemias3) Presencia de productos de degradación del fibrinógeno3) Presencia de productos de degradación del fibrinógeno4) Existe heparina en el plasma4) Existe heparina en el plasma