Medicamentos sin receta médica

para la salud ocularGemma Julio Morán

Cuadernos científicos del Col·legi Oficial d’Òptics i Optometristes de Catalunya · Nº 7 · Diciembre 2015

Propósito. Comparar datos subjetivos ofrecidos por pacientes prés-bitas amétropes adaptados con lentes de contacto multifocales ac-tuales frente a la AV obtenida en gabinete en lejos y en cerca y com-probar si hay o no relación.

Gemma Julio MoránLicenciada en Farmacia por la Universitat de Barcelona desde el año 1987 y doctora por la misma universidad (2006). Profesora de la Facultat d’Òptica i Optometria (FOOT) desde el año 1997. Responsable de la línea de investigación sobre superficie ocular del Departamento de Óptica y Optometría. Colaboradora del Servicio de Formación Continuada del COOOC desde el año 2009.

La autocuración de la salud es un concepto relativamente nuevo que comporta una automedicación responsable. Esto significa utilizar medicamentos no sujetos a prescripción médica siguiendo unos criterios de uso racional, como en cualquier otro tratamiento farmacológico.

En este monográfico se exponen los tratamientos farmacológicos oculares con medicamentos sin receta más utilizados en la práctica clínica. Se comentan los beneficios y perjuicios, basándose en evidencias científicas, de los diferentes principios activos utilizados en la reepitelización corneal después de una lesión, las patologías leves de los párpados y los complementos dietéticos para algunas enfermedades de la retina. También se describen las normas de uso y procedimientos de aplicación así como las pautas de información a los pacientes.

ÍndiceIntroducción ................................................... 3

Medicamentos OTC para la reepitelización corneal ...................... 5

Medicamentos OTC para los tratamientos palpebrales .................. 7

Complementos dietéticos .............................. 9

Vitaminas y oligoelementos .......................... 9

Ácidos grasos .............................................. 11

Antioxidantes ............................................... 12

Bibliografía.................................................... 13

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IntroducciónDesde un punto de vista farmacológico, el medicamento es un preparado medicinal que contiene uno o varios principios activos o fármacos con propiedades terapéuticas. Tam-bién está compuesto de diferentes excipientes, los cuales no tienen actividad terapéutica pero son sustancias que mejoran las condiciones de administración y de absorción del principio activo y, por ello, se administran conjuntamente.

Jurídicamente, según la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, en su título II, capítulo I, artículo 8, el medicamento de uso humano queda definido como toda sustancia o combinación de sustancias que se presenta como poseedora de propiedades para el tratamiento o la prevención de enfer-medades en seres humanos o que puedan utilizarse en seres humanos o administrarse a seres humanos con la finalidad de restaurar, corregir o modificar las funciones fisiológicas ejerciendo una acción farmacológica, inmunológica o metabólica, o establecer un diag-nóstico médico1. Esta misma ley establece que, en el Estado Español, el médico es el único que puede prescribir medicamentos y la oficina de farmacia es el único punto de venta de las especialidades farmacéuticas.

Un medicamento sin receta o medicamento OTC (over the counter, en inglés) es un prepa-rado que no necesita prescripción médica para ser dispensado. De nuevo, la ley 29/2006, de 26 de juliol1 en su título II, capítulo II, artículo 19 punto 4, en relación a las condiciones de prescripción y dispensación de medicamentos considera lo siguiente: “La Agencia Es-pañola de Medicamentos y Productos Sanitarios podrá calificar como medicamentos no sujetos a prescripción médica aquellos que vayan destinados a procesos o condiciones que no necesiten un diagnóstico preciso y cuyos datos de evaluación toxicológica, clínica o de su utilización y vía de administración no exijan prescripción médica, de modo que dichos medicamentos puedan ser utilizados para autocuidado de la salud, mediante su dispensación en la oficina de farmacia por un farmacéutico, que informará, aconsejará e instruirá sobre su correcta utilización.”.

La autocura de la salud es un concepto relativamente nuevo que comporta una autome-dicación responsable. Esto quiere decir utilizar medicamentos no sujetos a prescripción médica (se pueden comprar sin receta) pero, siempre, siguiendo unos criterios de uso racional, como con cualquier otro tratamiento farmacológico.

En 1985, la Organización Mundial de la Sa-lud (OMS) definió como un uso racional del medicamento aquella actuación terapéutica en la que el paciente recibe la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo adecuado y con el menor coste posible para él y la comunidad2. Por tanto, el uso racional supone, básicamente, respetar las indicacio-nes (usos legalmente aprobados) y las pau-tas de dosificaciones de cada medicamento. Como en cualquier actuación sanitaria, los criterios de uso racional se basan en un aná-lisis completo de la relación riesgo/beneficio. Para establecer las indicaciones de un medi-camento, sobre todo, se han de tener pre-sentes los datos de eficacia y seguridad así como las características de la enfermedad o condición del paciente.

Para curar o mitigar una sintomatología se utilizan medicamentos pero nunca se tiene que olvidar que para una correcta promo-ción de la salud es necesario incidir sobre todos sus condicionantes (figura 1). El esti-lo de vida o el entorno laboral son también

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• 4 a 6 horas.• Eliminación de restos celulares por parte de los leucocitos

polimorfonucleares. Inicio de la formación de estructuras del citoesqueleto que permiten el movimiento celular.

• 24 a 36 horas.• Mobilidad celular que permite migración a zona alterada.

• 3 a 5 días.• Proliferación de les células madre limbares.• Epitelio columnar se transforma en epitelio estratificado.

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Figura 1. Condicionantes de la

salud.

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determinantes del estado físico y mental3 del paciente y cualquier actuación sanitaria los tiene que tener en cuenta. En el caso de las patologías oculares, se tiene que poner siem-pre un énfasis especial en la alimentación, las horas de sueño y las medidas ergonómicas, entre otras. Además, es importante recordar que no se ha de medicalizar un paciente si no es necesario.

Uno de los principales retos de la farmacología es demostrar la eficacia de los medica-mentos sin receta. Muchos de los medicamentos OTC que se venden en las farmacias se utilizan para paliar sintomatologías leves y la relación riesgo/beneficio está ampliamen-te descrita. No obstante, los medicamentos que están relacionados con la salud ocular suelen ser sustancias que se utilizan tanto para tratar enfermedades autolimitadas como para intentar retardar o prevenir procesos patológicos crónicos, normalmente con altera-ciones tisulares progresivas, que actualmente no tienen cura. Los dos casos son situacio-nes en las cuales la historia natural de la enfermedad puede dificultar la valoración de la eficacia del tratamiento. La probabilidad que un paciente se cure gracias a un tratamiento farmacológico es una probabilidad claramente condicionada4 a que el paciente se cure, en general, tanto si toma medicación como si no. Dicho de otra manera, la probabilidad que el fármaco haya curado a un paciente será más alta si la probabilidad que el paciente se cure espontáneamente es muy baja.

Por ejemplo, si hablamos de la eficacia de la penicilina, podemos decir que fue relativa-mente fácil encontrar evidencias contundentes ya que la tasa de mortalidad de una septi-cemia estreptocócica no tratada con antibióticos es casi del 100%. Cuando se comenzó a utilizar la penicilina, la tasa de curación de esta enfermedad mejoró espectacularmente, aportando una evidencia clara de las propiedades curativas del fármaco. Otro ejemplo de beneficio terapéutico obvio sería la insulina para tratar la cetoacidosis diabética.

Por el contrario, si hablamos de valorar la eficacia de las vitaminas para retardar la pro-gresión de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) nos enfrentamos a una situación en que el fármaco podría tener efectos beneficiosos pero, al no ser curativos, no son tan claramente demostrables. El caso de los fármacos para la reepitelización corneal es otra situación terapéutica, los beneficios de la cual también serían difíciles de estimar ya que la reepitelización es un proceso fisiológico que se producirá con o sin el fármaco y que depende de la medida de la lesión, la profundidad, el agente causal y el estado de la lágrima. Tanto la DMAE como la reepitalización corneal post lesión son condiciones mul-tifactoriales que incluyen muchos procesos e interrelaciones. Esta complejidad dificulta mucho la obtención de resultados congruentes.

Los optometristas, igual que cualquier otro profesional sanitario, tienen que tener pre-sente los criterios básicos universalmente utilizados para valorar la eficacia de un medica-mento. La lectura crítica de artículos o informes sobre las bondades de uno u otro remedio proporcionará unos conocimientos clínicos sólidos necesarios para informar al paciente de forma precisa, cuidadosa y prudente de los beneficios y riesgos de un tratamiento far-macológico ocular.

En la práctica, no existe una prueba experimental idónea para valorar la relación causal entre la administración de un medicamento y la mejora de las condiciones del paciente. Para garantizar que una relación es causal y no “casual”, normalmente, se utiliza una suma de criterios5. Si se desea valorar el beneficio o eficacia de un tratamiento farmacológico se tienen que analizar las evidencias científicas epidemiológicas utilizando estos criterios de causalidad. Así, no sólo son necesarias las evidencias estadísticas (dos fenómenos pue-den estar estadísticamente relacionados pero esto no significa que uno sea la causa del otro), sino también un gradiente dosis-respuesta claro, una secuencia temporal plausible y analizar la repetición del resultado en diferentes estudios (in vitro e in vivo, en animales y personas). Además, el fenómeno en cuestión tiene que presentar cierta coherencia y analogía con otros fenómenos relacionados y tiene que existir un mecanismo biológico plausible que explique los beneficios del tratamiento.

La práctica clínica requiere una constante toma de decisiones pero éstas se han de basar en evidencias epidemiológicas claras. Los resultados clínicos con un paciente o un grupo de pacientes no son, casi nunca, determinantes a la hora de tomar decisiones clínicas. De esta manera, todos los profesionales sanitarios tenemos que mantener actualizados los conocimientos, sobre todo si, como en el caso de los medicamentos OTC, la información que se dará al paciente será la única incidencia directa sobre el uso racional que se llevará a cabo durante el tratamiento.

A continuación se presentan los grupos de medicamentos OTC más importantes que se utilizan en diferentes patologías oculares.

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Medicamentos OTC para la reepitelización corneal El epitelio corneal es un epitelio escamoso pluriestratificado no ceratinizado que se regene-ra de forma fisiológica mediante las células madre límbicas (figura 2). Estas células pluripo-tenciales se dividen por mitosi en otras células denominadas células amplificadoras, las cua-les avanzan por la capa basal hacia el centro de la córnea. Tras varias divisiones inician una diferenciación hacia células alares y migran de forma centrípeta hacia la superfície, transfor-mándose en células planas, tal y como se ha nombrado en la hipótesis XYZ. Este proceso de regeneración completa del epitelio corneal se estima que dura entre tres y siete días6.

Las heridas en la córnea son, en general, autolimitadas pero relativamente comunes y una de las principales razones de las visitas a las salas de urgencia de oftalmología de los hospitales. El dolor intenso, la fotofobia y la reducción repentina de la visión explicarían el impacto psicológico que la lesión origina en los pacientes, a pesar que la mayoría se curan sin discapacidad visual permanente y no requieren hospitalización.

La curación de una lesión (discontinuidad) en el epitelio corneal requiere de una adecuada capacidad regenerativa limbal y de una membrana basal intacta. También implica interac-ciones epitelio-estroma complejas, con diferentes factores de crecimiento y componen-tes de la matriz extracelular como mensajeros7. El proceso de restauración del tejido se ha descrito en cuatro fases: migración, proliferación, diferenciación celular y readhesión entre las células7 (figura 3).

El principal objetivo del tratamiento en caso de lesión corneal es reducir el tiempo de cierre de la herida y prevenir problemas como las erosiones recurrentes. Los principios activos con potenciales acciones reepitelizantes incrementarían la velocidad de prolifera-ción y/o la de migración. También actuarían generando un ambiente favorable a la reepite-lización y facilitarían la unión entre células.

La cianocobalamina (vitamina B12) es una de las sustancias con potencial actividad ree-pitelizante, incluída en preparados comercializados en el Estado Español. En un número reducido de estudios in vitro y en animales esta vitamina ha mostrado cierta actividad ace-leradora de la reepitelización y de la reinervación después de lesiones mecánicas8. Faltan más estudios, sobre todo en humanos, para confirmar su efecto clínico. No obstante, se ha descrito que la falta de vitamina B12 provoca alteraciones metabólicas (mitocondrio-patía) en el epitelio corneal humano, alteraciones que se manifiestan clínicamente como múltiples microquistes epiteliales.

Otra sustancia con potenciales efectos reepitelizantes que se incluye en estos preparados es la vitamina A (retinol). Se ha descrito9 que en cultivos celulares provoca un aumento

Figura 2. Regeneración fisiológica del

epitelio corneal.

CM: células madre; CAN: células amplificadoras nuevas; CAT: células amplificadoras tardías; CTD: células terminales diferenciadas; MBO: membrana de Bowman; F: fibroblastos; VS: vaso sanguíneo; CL: células de Langerhans; MB: Membrana Basal; M: melanocito.

CórneaConjuntiva Limbe

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de la conversión de células madre limbares en células amplificadoras y regula la diferenciación celular, evitando las anormalidades. También parece acelerar el cierre de lesiones producidas por queratectomía fotorefractiva en humanos cuando se da como suplemento dietético10. No obstante, se han dado casos de intolerancia lo-cal del preparado tópico11 y son ámpliamente conocidos los serios efectos nocivos que pue-den provocar las altas dosis de vitamina A por vía oral.

Fisiológicamente, la reepitelización comporta un aumento de la síntesis de proteínas y glico-proteínas. Por ello se pensó que una aportación extra de estas sustancias (aminoácidos o proteí-nas) podría potenciar el proceso. El hialuronato sódico (Glicosoaminoglicano del tejido conecti-vo, neural y epitelial) ha mostrado en animales ciertas capacidades aceleradoras de la reepite-lización corneal (parece aumentar la migración y facilitar la formación de hemidesmosomas). Acelera la curación tanto de heridas mecánicas, como quemaduras por álcalis o queratopatía diabética7. Sin embargo, en estudios en huma-nos diabéticos los resultados fueron peores que otras alternativas (sérum antólogo) y en pacien-tes con queratectomía fotorefractiva el hialuro-nato no proporcionó beneficios reduciendo el dolor o el tiempo de curación7. En todo caso, las propiedades humectantes de esta molécula generarían un medio favorable para la reepite-lización.

Los preparados reepitelizantes incluyen, tam-bién, sustancias como el actinoquinol, que ab-sorven la luz ultraviolada (UVB), haciendo de fil-tro solar. La fórmula es completa, normalmente, con biocidas -como la 8-hidroxiquinolina- o an-tibióticos, como el gentamicina, para prevenir posibles infecciones.

La búsqueda de nuevos reepitelizantes se centra, actualmente, en el análisis de las posi-bles propiedades de factores de crecimiento epitelial, citocinas, proteasas, péptidos catió-nicos, antioxidantes, proteínas y antiinflamatorios. En general, todos tienen cierto grado de eficacia en modelos animales pero el éxito en humanos muestra débiles evidencias y, a veces, importantes reacciones adversas. El factor epitelial de crecimiento, que se produce localmente en los tejidos oculares, es el único factor de crecimiento probado en humanos. Se ha descrito que acelera la curación de abrasiones corneales pero promueve epitelios de poca calidad cuando se trata de quemaduras por álcalis12. Otros factores de crecimien-to promueven la curación pero, por el contrario, provocan también neovascularización.

El primer antioxidante utilizado en lesiones corneales fue la vitamina C (ácido ascórbico), para tratar quemaduras por álcalis. Promueve la formación de colágeno por los queratinó-citos creando un medio favorable para la restauración de la matriz estromal sobre la cual el epitelio se regenera. Actualmente, se administra por vía oral para reducir el estado es-corbútico (falta de vitamina C) en el cual queda el estroma después de este tipo de quema-duras. También existen algunos estudios clínicos sobre la eficacia de otros antioxidantes como la N-acetilcisteína o la combinación de vitamina A y E (como suplemento dietético) en la recuperación después de cirurgía refractiva. La N-acetilcisteína tópica podría reducir la inflamación13 mientras que la combinación de vitaminas orales aceleraría la reepiteliza-ción, como ya se ha comentado anteriormente10.

En relación a los antiinflamatorios por las lesiones corneales, se debe saber que cierto nivel de inflamación es necesario para la regeneración del epitelio después de una lesión. Los antiinflamatorios no esteroidales (AINES) son adecuados para disminuir la sintoma-tología pero no aceleran la curación. Los corticoides también reducen los síntomas pero podrían retardar la reepitelización y, en principio, no estarían indicados.

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Fase de migración

Fase de Proliferación

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• 4 a 6 horas.• Eliminación de restos celulares por parte de los leucocitos

polimorfonucleares. Inicio de la formación de estructuras del citoesqueleto que permiten el movimiento celular.

• 24 a 36 horas.• Mobilidad celular que permite migración a zona alterada.

• 3 a 5 días.• Proliferación de les células madre limbares.• Epitelio columnar se transforma en epitelio estratificado.

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Figura 3. Fases de la reepitalización

después de una lesión en el epitelio

corneal.

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Medicamentos OTC para los tratamientos palpebralesLos párpados ejercen una función protectora del globus ocular, facilitan la distribución y extensión de la película lagrimal, evitan la evaporación de la lágrima y la estimulación visual cuando el paciente duerme. Anatómicamente, los párpados están formados por cuatro capas diferentes. La más externa es una capa de piel, muy fina y con un poco de tejido subcutáneo. La siguiente es una capa muscular que conforma el músculo orbicular del párpado, el elevador del párpado superior, el retractor del párpado inferior, el músculo palpebral de Müller y el músculo tarsal inferior. Completa la estructura una capa fibrosa (tarsos palpebrales, septos orbitales y ligamentos) y la conjuntiva palpebral con las glán-dulas lagrimales accesorias14. Las cinco patologías más frecuentes que afectan a los pár-pados son: blefaritis, dermatitis, orzuelo, calacio y dacriocistitis15.

La blefaritis es la inflamación del borde libre de los párpados, que se presenta irritada e inflada, con la sensación de ardor, picor y enrojecimiento. Es una afección muy habitual, especialmente en personas predispuestas a sufrir acné rosáceo o dermatitis atópica. Las recaídas son frecuentes y puede llegar a ser muy molesta. Los síntomas no son siempre parecidos, dependen de la causa que origina la blefaritis, que puede ser alérgica, infecciosa, seborreica, irritativa o una mezcla de todas ellas. La higiene de los párpados es fundamen-tal. En realidad, un reciente metaanálisis de la fundación Cochrane indica que, en caso de blefaritis crónica, no hay evidencias que muestren que cualquier intervención médica sea más eficaz que las medidas higiénicas, como la limpieza de los párpados o las compresas ca-lientes 16. La limpieza se tiene que hacer con preparados especialmente diseñados para esta indicación ya que la tolerancia de los tejidos oculares es bastante reducida. Evidentemente, se tienen que evitar los cosméticos oculares mientras duren las molestias.

Los objetivos genéricos de la limpieza ocular son: eliminar secreciones oculares, evitar irritaciones, infecciones u otros efectos nocivos, minimizar el malestar y proporcionar bienestar ocular al paciente. Además, la limpieza tiene que respetar el equilibrio de los tejidos y, en ningún caso, provocar irritación o incomodidad. Una higiene de los párpados respetuosa está recomendada como tratamiento principal o complementario no solo de blefaritis anterior y posterior sino también en caso de ojo seco asociado a alteración de la glándula de Meibom, lesión del ojo o párpado debido a acné rosáceo o dermatitis sebo-rreica y en caso de cirurgia u obstrucción del conducto lagrimal15.

Los preparados limpiadores son productos con sustancias humectantes, solubilizantes de las secreciones, hidratantes y seborreguladoras. A veces incluyen alguna sustancia con potencial reparador epitelial, como la centella asiática o el áloe vera. Se presentan en monodosis o multidosis y con formas famacéuticas variadas (gel, loción, toallitas impreg-nadas en loción, espumas, sprays, etc.).

Siempre se tiene que iniciar el proceso de limpieza palpebral con una medida higiénica básica: la limpieza de las manos. Hay que recordar también al paciente que los envases de los productos limpiadores se han de cerrar lo más pronto posible. Cuando se limpien los párpados es importante recordar que se ha de hacer un movimento circular, desde el lado temporal, sobre el párpado superior, en dirección a la nariz, volviendo al mismo lu-gar después de limpiar el párpado inferior. El sentido contrario generaria, más fácilmente, apertura de los párpados, permitiendo la entrada de costras y secreciones secas (normal-mente punzadas) en el ojo, con el consiguiente riesgo de lesión corneal. A parte de una maniobra de limpieza inadecuada, el único problema potencial que presentan los prepara-dos para la limpieza ocular es la posibilidad de irritación y alergia. Por esta razón muchos de estos utilizan fórmulas hipoalergénicas y evitan los conservantes.

Hay que diferenciar la limpieza palpebral de la limpieza ocular. Los baños oculares son soluciones acuosas destinadas al lavado de la superficie interna del ojo en contacto con el medio externo (epitelio corneo-conjuntival). Son una forma farmacéutica muy antigua (figura 4) que, actualmente, se utiliza para evitar irritaciones, infecciones u otros efectos nocivos y minimizar el malestar ocular, proporcionando bienestar. Se comercializan como medicamentos OTC y están indicados, sobre todo, en casos de irritación inespecífica, ojo seco, fatiga visual y como primeros auxilios para quemaduras oculares, antes de ir rápida-mente a urgencias oftalmológicas. La composición salina de estos preparados se asimila a la de la lágrima y la biocompatibilidad de esta forma farmacéutica debe de ser completa. A veces incorporan extractos de plantas como: camomila, arándano, caléndula o hamame-lis con propiedades antiinflamatorias, astringente y calmante de las mucosas.

Los requisitos galénicos de los baños oculares son más estrictos que los de los colirios. La lágrima tiene la capacidad de amortiguar algunos cambios que el colirio puede provocar

Figura 4. Paciente realizando un baño

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ya que se instala un volumen pequeño del preparado en el saco conjuntival. En cambio, con un baño ocular todo el ojo queda sumergido en la preparación y la lágrima no puede minimizar un posible cambio de pH o de osmolaridad en estas condiciones. Por ello los requisitos esenciales de los baños oculares son: un pH entre 6,8 y 7,6 (los colirios pueden tener pH entre 3,5 y 10,5, si los requisitos galénicos lo exigen), ausencia de partículas (son soluciones acuosas y tienen que ser límpidas) e isotonicidad (una solución isotónica ha de tener un equivalente en sales igual que el del líquido intracelular, es decir, equivalente a una solución al 0,9% de cloruro sódico). Los colirios no deben de ser estrictamente isotóni-cos, en concreto, las lágrimas artificiales suelen ser un poco hipotónicas para compensar la hiperosmolaridad de la lágrima en caso de ojo seco. Las dos formas farmacéuticas (coli-rios y baños oculares) han de ser estériles inicialmente y el laboratorio fabricante tiene que asegurar la no contaminación durante el tiempo de uso. Este último requisito se consigue con preparados monodosis o incorporando a la fórmula multidosis un conservante. No obstante, el uso de este tipo de sustancias biocidas comporta un aumento del riesgo de irritación y alergias que, como en el caso de los limpiadores palpebrales, son las únicas reacciones adversas posibles con los baños oculares.

Es importante remarcar que, a parte de la limpieza y dentro de los procedimientos de hi-giene palpebral, son también muy importantes otras medidas físicas como las compresas calientes y los masajes del borde palpebral, sobre todo para afecciones como la blefaritis posterior (meibomitis) o el calazio (inflamación de las glándulas de Meibom). La piedra de toque del tratamiento de la mayoría de orzuelos (infección del folículo piloso de las pesta-ñas o de las glándulas de Meibom) es también calentar con una gasa húmeda caliente15,17.

La dermatitis periorbital es, problabemente, la alteración palpebral más frecuente que provoca inflamación del párpado, ardor, escozor, prurito, edema, y eritema, dando a la piel del párpado un aspecto de sequedad extrema, con arrugas muy marcadas. Puede te-ner múltiples etiologías (enfermedades endógenas como atopía o dermatitis seborreica) o por exposición a sustancias externas (las principales causas son el uso de cosméticos, el suministro de medicación tópica oftálmica y/o el frío ambiental). Si las manifestaciones son muy severas se prescribe un tratamiento con corticosteroides el mínimo tiempo posible para conseguir revertir la situación18. Estos antiinflamatorios son muy eficaces para mini-mizar los síntomas y reducir la inflamación pero presentan frecuentes efectos adversos y no son adecuados para tratamientos continuados ni para acelerar la reparación tisular. También se prescriben inmunosupresores y antiinfecciosos.

OJO SECO

QUERATOPATÍA

Aumento de la evaporación de lágrima

Ácido Eicosapentanoico (EPA)

Alteración capa lipídica

BLEFARITIS

INFLAMACIÓN CONJUNTIVAL

Ácido Docosahexanoico (DHA)

Extremo metilo

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Figura 5. Inflamación ocular crónica y

queratopatía.

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En estos casos, la reparación tisular es esencial para restablecer la barrera epidérmica y, además, hará disminuir la irritación de los párpados. Esta restauración exige el uso de un emoliente suave (sustancia que ablanda, calma, suaviza y humecta la piel y mucosas) como el aloe vera, la civada o la urea. Cuando sea posible, el preparado hidratante no ha de contener conservantes y la cantidad de aditivos ha de ser mínima. Los ungüentos o las pomadas (bases de absorción grasa que, a diferencia de las cremas, no contienen agua) son preferibles a las lociones o cremas (emulsión de un sólido en un líquido acuoso) para la retención de humedad de la piel, pero muchos pacientes no los toleran porque son demasiado oclusivos. Si el prurito es grave también se pueden aplicar compresas de agua frescas durante 20-30 minutos antes del emoliente. Ayudaran a disminuir el picor e hidratar la piel. El emoliente se aplicará inmediatamente, una vez retiradas las compresas, y antes que el agua se evapore18. En cualquier caso, la protección dermatológica para restablecer el perfil hidrolipídico de la piel de los párpados requiere también de otras me-didas preventivas complementarias, como por ejemplo utilizar gafas de sol para evitar los efectos nocivos de una exposición excesiva a la luz.

En la mayoría de los casos los medicamentos OTC para los párpados llevan también algu-na sustancia potencialmente seborreguladora, como la capriloilglicina o el iris florentina, para normalizar la producción sebacia, tanto cualitativa como cuantitativamente. El me-canismo por el cual actúan estos principios activos puede ser doble. Por una parte, redu-cirían la producción de grasa y, por otra, tendrían una acción antilipasa. La excesiva canti-dad de lípidos (presentes en pacientes con seborrea) provoca una degradación masiva de éste por parte de las lipasas bacterianas desencadenando inflamación de la glándula de Meibom y de la conjuntiva17. La inflamación crónica que provocan algunas de estas pato-logías puede acabar generando queratopatías y dificultades en la reepitelización corneal (figura 5). Se ha observado que la inflamación ocular de largo recorrido causa alteracio-nes en las terminaciones nerviosas del epitelio corneal disminuyendo el soporte trófico y la sensibilidad del tejido19.

La investigación actual se debe focalizar en aportar más evidencias, con ensayos clínicos controlados, de la eficacia de muchas de las sustancias que se incorporan a los medicamen-tos OTC que se aplican por vía tópica ocular. Los estudios tienen que partir de la base que la unidad funcional lagrimal (película lagrimal, glándulas y epitelio corneo-conjuntival) es un sistema único e indivisible con interrelaciones complejas. Por tanto, los análisis específicos de una parte de esta unidad, sin tener presente el resto, tienen una validez relativa.

Complementos dietéticosUn complemento dietético o suplemento nutricional es una preparación que trata de com-pletar la dieta y proporcionar nutrientes como vitaminas, oliogelementos, fibra, ácidos grasos o aminoácidos, que pueden faltar o no ser consumidos en cantidades suficientes en la dieta de una persona. La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) clasifica estos medicamentos, según la ATC (Anatomical, Therapeutic, Chemical classification System, acrónimo de siglas en inglés), dentro del grupo X01BD01: medica-mentos para el mantenimiento de la función ocular. No obstante, a veces, estas asocia-ciones de nutrientes están comercializadas como productos alimentarios y dependen de la Agencia Española de Consumo Seguridad Alimentaria y Nutrición (AECOSAN)20. Tanto la AEMPS como la AECOSAN dependen del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

La ingesta de estos suplementos nutricionales suele ser diaria y los preparados están adaptados en función de la edad, actividad física y sexo del paciente ya que los requisitos de nutrientes depenen de estos factores.

Vitaminas y oligoelementos Las vitaminas son compuestos orgánicos necesarios para el crecimiento y la salud no sin-tetizados, en cantidad suficiente, para el cuerpo humano. Las más importantes para la visión son la vitamina A, C y E. Los oligoelementos son minerales que están en el orga-nismo en concentraciones ínfimas pero que son imprescindibles como catalizadores de reacciones químicas y se han de obtener de la dieta. Específicamente, son cofactores en muchas reacciones fisiológicas (un cofactor es un componente no protéico, termoesta-ble y de baja masa molecular, necesario para la acción de una enzima). El Zinc (Zn) es el mineral más relevante en el proceso de la visión y parte integrante del superóxido dismu-

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tasa y catalasa, dos enzimas antioxidantes. Los dipósitos de cobre (Cu) del cuerpo huma-no disminuyen cuando hay una ingesta excesiva de Zn, así que un suplemento de Cu es imprescindible con administraciones concomitantes de Zn. En resumen, las fórmulas de complementos nutricionales para la salud visual han de incluir, entre otros componentes, vitamina A, C, E, Zn y Cu21.

Los pacientes sanos pueden obtener suficientes vitaminas y minerales esenciales a partir de la dieta pero, desgraciadamente, muchas personas no siguen una dieta equilibrada. Algunas enfermedades crónicas también pueden provocar déficits nutricionales aunque la deficiencia absoluta de una vitamina es rara, excepto en los países en desarrollo22. Por tanto, los suplementos estarían indicados solo en casos de déficit o si está probada clíni-camente su eficacia en ciertos grupos de pacientes de riesgo.

No hay evidencias consistentes para afirmar que un suplemento vitamínico o asociación de vitaminas tiene un beneficio específico en alguna enfermedad ocular concreta. El prospecto de estos preparados solo puede especificar su actividad funcional. Se ha visto que los suplementos vitamínicos podrían tener cierto valor positivo en algunos casos de DMAE. Los estudios clínicos sobre el tema describen resultados contradictorios, puede ser porque hay muchos factores de confusión en los análisis retrospectivos (que son la mayoría), como por ejemplo: que el paciente sea fumador, influencias genéticas i étnicas, imprecisiones en la recolección de los datos, etc23. Desgraciadamente, la interpretación de los resultados de los ensayos clínicos también es compleja ya que, tal y como se ha comentado anteriormente, los procesos visuales también lo son y las patologías que los alteran vienen determinadas por múltiples factores desencadenantes. El profesional sani-tario debe ser prudente con la información al paciente. Sobre todo, ha de evitar aconsejar un uso generalizado de los complementos nutricionales, puntualizando, siempre, que los beneficios potenciales para la visión son bastante limitados pero la administración del pre-parado es segura.

Uno de los estudios epidemiológicos más emblemáticos (3.640 individuos) sobre este tema es el AREDS (age-related eye disease study). Este estudio, en su report número 9, estableció que la asociación de vitamina C, E, beta-carotens (sustancias que en el trato gastrointestinal se transforman en vitamina A), Zn y Cu es efectiva retardando el riesgo de la progresión de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) en pacientes de 55 años o más que están en un estado inicial de la enfermedad21.

La vitamina A (retinol) es una vitamina liposoluble que se obtiene con la ingesta de huevos, hígado, manteca y queso, entre otros alimentos. Interviene en la diferenciación celular epitelial y es una de las moléculas clave en la fototransducción (en forma de retinal o alde-hído de la vitamina A). El Zn es un de los cofactores de la conversión de retinol a retinal y su déficit provoca un síndrome similar al que se produce cuando falta vitamina A. La falta de esta vitamina liposoluble provoca nictalopía, descenso de la percepción de la visión de los colores, hiperceratinización del borde de los párpados, conjuntivitis y fotofobia, entre otras alteraciones. En el Estado Español son contados los casos de déficit de vitamina A ya que la dieta de los pacientes siempre incluye las fuentes primarias de esta sustancia. Solo algunos pacientes que han estado operados de cáncer del trato gastrointestinal podrían presentar dificultades de absorción. Posiblemente, por esta razón, algunos complemen-tos nutricionales para la función ocular no incluyen vitamina A en su formulación.

La vitamina C o ácido ascórbico es, como ya se ha comentado, un antioxidante que se obtiene con la ingesta de cítricos, patatas, tomate, fresas, etc. Se encuentra ámpliamente distribuido en la retina y en los tejidos oculares, en general. La idea que esta vitamina pue-da ser protectora se basa en los resultados de estudios en animales. A mediados de los años 80 se describió que la vitamina C reducía las lesiones induídas por la luz en la retina de ratas24. El ácido ascórbico es el más importante antioxidante soluble en agua en el orga-nismo y sus efectos protectores se atribuyeron, principalmente, a la reducción de la pro-ducción de radicales libres. Está descrito que después de cirurgía refractiva (LASIK (Laser Assisted in Situ Keratomileusis, sus siglas en inglés) y PRK (queratectomía fotorefractiva) el nivel de ácido ascórbico en la lágrima disminuye considerablemente, sugiriendo que un suplemento oral de esta vitamina sería beneficioso25.

Los suplementos con vitamina E (tocoferol) también muestran ciertas evidencias que apoyan la hipótesis de una acción protectora sobre la retina. La concentración de esta vitamina en los fotoreceptores y en el epitelio pigmentario de la retina es la más alta de todos los tejidos oculares. Además, la falta de esta vitamina liposoluble provoca pérdida de fotoreceptores, mimetizando lo que sucede en la DMAE24.

La luteína y la zeaxantina son dos pigmentos que se encuentran en la mácula y que, fre-cuentemente, se incluyen en la composición de los suplementos nutricionales para la función visual. Fisiológicamente, son antioxidantes que protegen la retina de los efectos

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nocivos de la radiación solar. De esta manera, se ha pensado que podrían ser beneficiosos en el tratamiento de la DMAE y otras patologías de la retina. Además, una baja cantidad de zeaxantina podría ser causa de cataratas pero parece que una ingesta continuada de vitamina B también26. A pesar que existen ciertos indicios de eficacia en DMAE27,28, faltan más estudios clínicos para confirmar los efectos terapéuticos de estas sustancias.

Ácidos grasos Los ácidos grasos esenciales son moléculas orgánicas lipídicas que el organismo no pue-de sintetizar, formadas por una cadena hidrocarbonada lineales al extremo de la cual hay un grupo carboxilo. Los esenciales son poliinsaturados (en posición cis) con una primera insaturación no más lejos de la posición 6 (contando desde el extremo metil).

Los ácidos grasos omega 3 son, de entre todos los esenciales, los que tienen un potencial terapéutico más evidente. El ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA) (figura 6) son de este grupo y se encuentran, sobre todo, en el pescado azul. Algu-nos omega 3 compiten con los omega 6 (también esenciales) para producir eicosanoides (mediadores bioquímicos de la inflamación). No obstante, los eicosanoides resultantes de la conversión de los omega 3 tienen menos capacidad antiinflamatoria. De esta manera, parece que la ingesta de ácidos grasos esenciales omega 3 reduciría, en cierta medida, la respuesta inflamatoria.

A nivel del sistema nervioso central, el DHA es el principal ácido omega 3. Esta sustan-cia determina la permeabilidad, fluidez, grueso y propiedades de la fase lipídica de las membranas de los fotoreceptores29 y parece que está involucrada en la activación de las proteínas de unión de membrana de la retina30. El DHA es también el precursor de sustan-cias neuroprotectoras como la neuroprotectin D131. Los vínculos descritos entre la ingesta reducida de estas sustancias y la DMAE son, relativamente, fuertes. A pesar de que pare-cen consistentes y son biológicamente plausibles, no se ha publicado ningún estudio que demuestre las propiedades protectoras de estas sustancias contra la DMAE.

Otra indicación de los ácidos grasos sería en caso de blefaritis. Se ha detectado que la alteración de la composición lipídica de la secreción sebacea en ojos con blefaritis no solo provocaría irritación en el párpado, como ya se ha comentado, sino que alteraría la visco-sidad y tensión superficial de la película lagrimal provocando cambios en la estabilidad de ésta32. Hace tiempo que se conoce que las alteraciones de la lágrima de los pacientes con ojo seco generan un círculo vicioso de inflamación y destrucción tisular que cronifica la patología33. Existen ciertos indicios que apuntan a un efecto beneficioso de la ingesta de suplementos con omega 3 sobre la estabilidad de la película lagrimal34.

Figura 6. Ácidos grasos omega 3.

OJO SECO

QUERATOPATÍA

Aumento de la evaporación de lágrima

Ácido Eicosapentanoico (EPA)

Alteración capa lipídica

BLEFARITIS

INFLAMACIÓN CONJUNTIVAL

Ácido Docosahexanoico (DHA)

Extremo metilo

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Antioxidantes Un antioxidante es una molécula capaz de retardar o prevenir la oxidación de otras mo-léculas. A parte de las sustancias descritas hasta ahora, los extractos de plantas con fla-vonoides son muy utilizados en los complementos vitamínicos para la salud visual. Un flavonoide es un compuesto fenólico de origen vegetal que interviene en la formación de pigmentos, protección ante la radiación solar y la defensa contra patógenos de la planta. Se utilizan por la potencial capacidad reductora del número de radicales libres. Muchos de estos extractos de plantas se han utilizado desde hace siglos en la medicina tradicio-nal china e índia. Gingko biloba, centella asiática, arándanos y eucalipto son algunos de los más utilizados. En un estudio reciente, la administración oral de extracto de centella asiática en pacientes diabéticos con edema macular quístico estaba relacionada con una mayor preservación de la sensibilidad de la retina durante 36 meses, comparando con placebo35. A pesar de estos resultados esperanzadores, son necesarias más evidencias para confirmar sus beneficios.

En definitiva, mientras que hay ciertos indicios de eficacia terapéutica de los suplementos nutricionales en algunas alteraciones oculares, desafortunadamente, no parecen provo-car grandes e inequívocos cambios en el transcurso de las patologías. Se debe informar al paciente de los límites de sus efectos para no generar expectativas erróneas. También, es importante indicar que, aun ser bastante seguros, los complementos dietéticos pue-den provocar interacciones moderadas con ciertos medicamentos y la ingesta excesiva es peligrosa. Por ejemplo, los suplementos de beta-carotenos se han relacionado con un aumento del riesgo de cáncer de pulmón en fumadores23 y la asociación de vitamina C, beta-carotenos, selenio y vitamina E podría reducir la eficacia de las estatinas, hipolipe-miantes ámpliamente pautados para bajar el colesterol.

La tárea de todos los profesionales sanitarios es proporcionar una información al paciente detallada, prudente y fiable. Ésta es la base indispensable de un uso racional de los medi-camentos OTC.

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Sinoptóforo Sis funciones para el diagnóstico de desequilibrios oculomotoresCarlos Luis Saona Santos

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