UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA

IZTAPALAPA

MEDICINA IV

TRABAJO DE INVESTTGACION

' * INSUFICIENCIA CARDIACA" /

PROFESOR:

FRANCISCO CUE,VAS

ALUMNOS:

CHEW OSORIO LSJIS EDUARDO

RODRIGUEZ DE LA CRUZ MARLYN

SUAREZ MARTINEZ SALVADOR

/'

MEXICO 11 DIC. 90

*. .

....

,'.,

.

. .

,.

. ..

.....

.

r

r

. c - 1

INSUFICIENCIA CARDIACA

DEFINIC1ON.-Estado f is iopatológico e n el cual existe una anomalía de

la funcidn cardiaca c a u s a n t e de que el corazón sea incapaz de bombear s a n g r e a una velocidad adecuada para los requerimientos de los t e j i d o s p e r i f e r i c o s o que puede lograrlo solo con una pres ión telediastólica

anormalmente elevada. La insuficiencia cardiaca se debe casi s i e m p r e a un d e f e c t o de la

contracción niiocárdica, e n cuyo caso el tArniino adecuado e s de

i n s u f i c i e n c i u n¿iocardicu.La insuficiencia cardiaca puede deberse a una anomalía primaria del müsculo cardiaco.

La insuf ic iencia miocárdica tambien puede producir-se por anonialias es tramiocPrdicas como ocurre e n la a r t e r o s c l e r o s i s coronaria la cual produce una isquemia miocárdi'ca,así como anomalías de las válvulas c a r d i a c a s cuando el miisculo cardiaco queda daíiado por una s o b r e c a r g a heirrodinanrica e x c e s i v a y crónica debida a una anomalía valvular o a

fiebre reumátj.ca o ambas cosas.

E n pacienbes con p e r i c a r d i t i s constrictiv:u ZrVnicz. e? .'-..U

miocardico debido a la i n f i l t r a c i ó n d e l milsculo cardiaca por parte del

procesu del pericardia con calcificación es obvio y o c u r r e f recuentemente .

S i n enibargo,un sindrome clínico parecido se p r e s e n t a e n ot,ros p a c i e n t e s con insuf iec iencia cardiaca,pero s i n ninguna anomalía que s e pueda descubrir e n la fui-tcihn del miocardio.En e s t o s pacientes .e l corazon normal de manera súb.it,a t i e n e que e n f r e n t a r una carga que s u p e r a s u capacidad,como :sucede e n una c r i s i s h i p e r t e n s i v a aguda.rotura de una válva aórtica o una embolia pulmonar masiva.La insuficiencia cardiaca,en presencia de una función normal del

niiocardio tanibien o c u r r e e n condiciones crónicas e n las c u a l e s tiava un impedimento al llenado del ventriculo debido a e s t e n o s i s triL:uspi<ia o

.mitral o amb.as.pericarditis c o n s t r i c t i v a s i n extens ibn al miucarrviio v fibrosis endocárdica.

la insuf ic iencia cardiaca debe d i f e r e n c i a r s e de: l k i r c u n s t a n c i a s e n que e x i s t e congest ión c i r c u l a t o r i a consecuente a r e t e n c i 6 n anormal de sal y a g u a pero e n los c u a k s no e x i s t e n transt .ornos de la funciun

, «.

, , 1- _. , . ,.. ~. ....___I-..

". .

...

.. , I. .

- .

- .

.,...

P.

-. .

w.-

. .~

"...

.-

.. .

....

. .. "I.

.. . ~.,.

..

- . .. .-,

. c

~-

cardiaca e n si (sindrone que s e denomina e s t a d o congestic,o> el cual

puede d e b e r s e a retención anormal de sal y agua por insuficiencia renal o por administracibn exces iva por v í a p a r e n t e r a l de liquidos v

e l e c t r o l í t o s . Z>por causas no c a r d i a c a s de g a s t o cardiaco iMdecuado.iiiclu\.'etidu e s t a d o de choque debido a hipovoleinia y redistribucibn d e l vdunien sanguineo.

CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

E n la va.loración de un paciente con insuficiencia cardiaca ,es importante i d e n t i f i c a r no s0lo la causa primaria de la cardiopatia si

no también las c a u s a s d e s e n c a d e n a n t e s de la insuficiencia cardiaca. CAUSAS DESENCADENANTES

l j E m b e l i a pulmonar. Los p a c i e n t e s con un ba.jo gasto cardiaco v con

una actividad fisica limitada suelen t e n e r un r i e s g o elevado de

desarrollar trombos e n las v e n a s de las extzemidades infer iores y de

la pelvis.Una embolia pulmonar puede producir una elevacion ulterior

de la pres ión vascular pulmonar.La que a s u v e z puede empeorar la

insuficiencia del ventriculo derecho.

2>in feccion. Los p a c i e n t e s con congest i6n vascular pulinonar s o n 1nLi-j

s u s c e p t i b l e s a inf eccines pulmonares, pero cualquier inf ecci6n puede desencadenar insuficiencia cardiaca. 3)anemia.En p r e s e n c i a de una anemia, los requerimientos de oxígeno por

parte d e los tejidos periféricos se s a t i s f a c e n sólo si aumenta el g a s t o cardiacopi bien tal aumento del gasto cardiaco puede lograrlo un coraztin norma1,uri corazón enfermo sometido a UM s o b r e c a r g a aunque este compensado puede volverse insuf ic iente para aumentar el g a s t o cardiaco que debe s u m i n i s t r a r a los te.jidos perif ér icos .La combiiiaci6n de anemia y enfermedad cardiaca puede ocas ionar un a p o r t e inadecuado de oxigeno a los tejidos desencadenando así una insuficiencia cardiaca.

4 > T i r o t ox f c o s i s y embarazo.En estas c ircunstancias la perf usion adecuada de los tej idos n e c e s i t a de un aumento del g a s t o cardiaco.La aparición o empeoramiento de insuficiencia cardiaca puede ser unas de

las primeras mani festac iones d e hipertiroidismo e n un paciente con una cardiopat ía primaria.La insuficiencia cardiaca puede s u r g i r por

p r i m e r a vez durante el embarazo en m u j e r e s con una cardiopat ía reumatica compensada e n quienes la insuficiencia cardiaca puede desaparecer después del einbarazo. 5>Ar-r i tmius. E s t a s s o n las c a u s a s m á s f r e c u e n t e s que desencadenan insuficiencia cardiaca e n p a c i e n t e s con una cardiopat ía primaria

compensada;esto se debe a v a r i a s r a z o n e s : a > L a s taquiarritmias reducen la duración d e llenado ventri.cular;b>La disociación e n t r e contracciún auricular y ventr icular c a u s a una pérdida del mecanismo de bombas d e las auriculas por lo que las p r e s i o n e s a u r i c u l a r e s tienden a aumentar;c>La función miocardica puede ser afectada por la pérdida del

sincronismo normal de la contra,cción ventr icular . 6 > M i o c a r d i t i s reumaticu y por otras c a u s a s . l a fiebre reumática aguda y

cualquier infecci15ri o proceso inf lamatorio que a f e c t e el rniocardio puede disminuir u l ter iormente ¡a funci6n miocardica e n p a c i e n t e s con una cardiopatAa p r e e x i s t e n t e . 7>Endocarditi.s in feccisa.01 dafio valvular agregado. la anemia,la fiebre y la endocardit is que a menudo ocurren a consecuencia de una endocardit is i n f e c i o s a pueden desencadenar una insuf ic iencia cardiaca. 8>exceso.s .fisicos,d.ieteiicos,emocionales y cambios ambientules .E l consumo exces ivo d e sodio,la interrupción de f á r m a c o s que s i r v e n para

insuficiencia cardiaca.actividad fisica excesiva,calor o humedad exces iva del ambiente.y c r i s i s emocionales s o n todos f a c t o r e s que

pueden desencadenar una insuficiencia cardiaca. 9 > H i p e r t e n s i o n a r t e r i a l . U n a elevación r á p i d a de la pres ión arteriaL

puede desencadenar una insuficiencia cardiaca. lO>In f u r t o al miucardio.En p a c i e n t e s con una cardiopat ía isquémica crcinica y cvnipensada,si se produce un i n f a r t o agudo puede haber un deterioro u l t e r i o r de la función ventricular.desencadenando asi una insuf ic iencia cardiáca.

FORMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

L a insuficiencia cardiaca s e puede descr ibir como con g a s t o elevudo u gasto b a j o , a g u d a u c r o n i c a derecha e izquierda anterogi-ada o retrograda, sistolica u diostolica y c o n g e s i i v a .

*..

..

.^

."

..

....

*-

.. .. c1

.-,

. ,

r,.,

.- L,,

.. .

_. 1

.. ,

-..

...

. ..

. .

.*<

l..

"I

... ,

.I I

. .

INSUFICIENCIA CARDIACA CON CiASTO ELEVADO O GASTO BA JO.Es u t A c l a s i f i c a r 101s p a c i e n t e s con insuficiencia cardiaca e n dos grupos de

acuerdo al g a s t o cardiaco:in+:u f icZencia cardiaca con ga.sto ha.jo.e

i n s u f i c i e n c i a cardiaca con gasto elevado.

El g a s t o cardiaco s u e l e estar disminuido e n p a c i e n t e s con

insuficiencia cardiaca secundaria a cardiopat ía i s q u é m i c a ; l ~ i p e i ~ t e ~ ~ sidn,niiocardiopatia,enfermedad valvular y del pericardio;pero el g a s h

t iende a estar elevado en. p a c i e n t e s con insuficiencia cardiaca secundaria a hipertiroidismo,anemia,fístulas arter ioveno- sas,beriberi(f?rifermedd provocada por la falta de v i taminas B> y

enfermedad del paget.En la práctica clínica,sin embargo.puede r e s u l t a r d i f í c i l d i s t inguir una insuficiencia cardiaca de g a s t o bajo de una con gasto elevadu.Las var iac iones normales del g a s t o cardiaco s o n amplias C2.5 a 3.M litros/min/m2>; en muchos p a c i e n t e s con i suf ic iencia cardiaca con g a s t o ba.jo,el gasto cardiaco puede e n c o n t r a r s e dentro de

los l í m i t e s normales e n condiciones de reposo,si bien e s menor el

g a s t o que había a n t e s y, Ici que es m á s importante . el g a s t o no p r e s e n t a la elevación normal 'durante el e jerc ic io , por o t r a parte .en p a c i e n t e s con insuf ic iencia cardiaca y gasto elevado,el g a s t o puede ser l igeramente elevado,auiique hubiera sido m á s elevado si no se

hubiera producido la insuficiencia cardiaca,pero puede e n c o n t r a r s e cercano a los l í m i t e s s u p e r i o r e s normales ,sobre todo cuando la

insuf ic iencia cardiaca e s g r a v e . Un punto fundamental para hablar d e una insuficiencia cardiaca

sistólica ,es que elcorazpn r e s u l t e incapaz d e s u m i n i s t r a r I s cantidad de oxígeno n e c e s a r i a para el metabolismo de los tejidos.

En ausencia de un c o r t o c ircuito p e r i f é r i c o de s a n g r e . t a 1 a p o r t e inadecuado de oxígeno a los tej idos se refleja e n una di ferencia a r t e r i o v e n o s a de oxigeno mucho mayor que la normalC3.5 a 5.0 ml/dl e n condiciones basales>, e n relaci6n con el consumo de oxígeno de todo el

cuerpo.En c a s o s moderados, esta anomalía puede no p r e s e n t a r s e e n reposo pero se vuelve evidente durante el e j e r c i c i o o durante ot,ros

estados hiperinatabólicos.

.. .

En pacientes con insuficiencia cardiaca y gasto elevado c o m o sucede

en presencia de U M f i s t u l a arteriovenosa, beriberi.

tirotoxicosis,enfermedad del paget ,etc.la diferencia arteriovenosa de

oxigeno es normal o baja. La saturación de oxígeno en la sangre vellosa mozalada auni~nta por la cantidad de sangre que no pasa por los te j idos

periféricos, y es de suponer que aun en estos pacientes el aporte de

oxígeno a los te j idos peri féricos es th disminuido a pesar de una

saturación venosa de oxígeno n,urmal o hasta elevada.

Los mecanismos causantes de la aparición de insuficiencia cardiaca

en pacientes con gasto cardiaco inicialmente elevado son muy complejos

y dependen (del proceso patológico primario.En la nmyoría de los casos,

el carazón debe bombear una cantidad excesiva de sangre a f in de

aportar una cantidad normal de oxigeno a los Lejidos periféricos.

INSUFICIENCIA CARDIACA A<iUDA Y CR0NICA.-eL prototipo de una

insuficiencia cardiaca aguda e:; la que se presenta en pacientes con un

infarto mioc:ardico extenso o con una rotura de una válvula cardiaca

,mientras que el prototipo de una insuficiencia cai'diaca crónica es la

que se observa en pacientes con una miocardiopatia dilatada que

progresa lentamente o la de pacientes con una cardiopath

inultivalvular.En una insuficiencia cardiaca aguda, la disminuciún

brusca del gasto cardiaco a menudo produce una hipotensión arterial

s i n la presencia de edema pariférico. mientras que en una

insuficiencia cardiaca crónica,la presión arter ia l tiende a ser

normal, pero hay evidencia de edema periférico. A pesar de estas

diferencias en las manifestaciones clínicas, no existe ninguna

dif erencia fundamental entre la insuficiencia cardiaca aguda y la

crónica.

INSUFICIENCIA DERECHA E IZQUIERDA

E l corazón normal parece obrar como una bomba unica,pero en

realidad las cavidades izquierdas y las cavidades derechas son

ent.idades funcionales y anatómicas diferentes. En condiciones

patoibgicas puede fallar una mitad del coraz6n, o incluso una sola

cavidad, mientrrras las otras siguen funcionando normalmeiite.MAs

temprano o m á s tarde la insuficiencia de una parte del corazón impone

un exceso de trabajo al resto del úrgano, lo que acaba produciendo

insuficiencia cardiaca generalizada; sin embargo. durante cierto

tiempo puede ex is t i r insuficiencia cardiaca aislada del lado izquierdo

o del lado derecho constituyendo un skndrome clínico distinto e

independiente.

La insuficiencia de la parte izquierda del corazón es la forma mas

importante y comun de insuficiencia cardiaca observada en la prdct,ica.

La existenaia, la patogenia y las características clínicas de ia

insuficiencia cardiaca izquiierda fueron observadas por Hope y por una

serie de m$dicos franceses. En años recientes se ha insistido en la

importancia del síndrome de insuficiencia ventricular izquierda v en

Estados Unidos se han descrito las caracteristicas clínicas por Pratt.,

White, W e i s y Robb y o t ros ; en francia por üallavardin y Lutembacher.

en Inglterra por Bedford.

INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA.- Muchas de las manif esLaciones

clinicas de insuficiencia cardiaca se deben a la acumulaciún excesiva

de liquido detrAs de uno o ambos ventriculos. Esta acumulaciún de

liquido suele ver i f icarse antes de la cavidad cardiaca específica que

inicialmente está afectada.

La insu:ficiencia ventricular izquierda se origina por aquellas

enfermedades cardiovasculares que lesionan o imponen exceso de trabajo

a1 ventriculo izquierdo; a saber: La hipertensión, los procesos

coronarios, los de las vAlvulas aórt icas e insuficiencia mitral.

La insuficiencia auricular izquierda r e s u l t a de estenosis mitaral.

casi invariablemente producida , por cdardiopatia reumática. La

regurgitaciún causa insuficiencia cal-diaca tanto del ventriculo como

*. .

..

de auricula izquierdos. La insuficiencia aur icular izquierda :se

presenta principalmente en m u j e r e s ; la ventricular izquierda, en

varones.

INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA.- Las cardiopattas basicas que

causan insuficiencia cardiaca derecha pueden agruparse en la siguiente

forma:

l> Procesos acompañados de insuficiencia cardiaca izquierda v consiguiente congestión e hipertensi6n pulmonar que imponen a l

ventriculo derecho una sobrecarga intensa. A s í , la insuficiencia

izquierda de la hipertensión esencial, de la carfiopatía coronaria Y

de las enfermedades valvulares mitrales aórt icas sue l e ir seguida, 3 1

cabo de m e s e s o años, de insuficiencia del ventriculo derecho.

2> Los procesos que dificultan la función de todo el miocardio

producen un. cuadro predominante de insuficiencia derecha. Cuando es td

afectado todo el carazdn, corno el ventroculo derecho es más d6bil que

el izquierdo falla más rápidamente. v el volumen de expulsii’in del

ventriculo derecha insuficiente disminuye el trabajo del ventriculo

izquierdo; así puede ocurrir, por ejemplo, en la miocarditis

reuiiiatica,difterica o tdxica, anemias graves, beriberi y fist,ula

arteriovenosa.

3> Las enfermedades primitivas de los pulmones, vasos pulmonares o válvulas de la ar te r ia pulmonar que causan sobrecarga y consiguiente

falla del ventrtculo derecho.Estos casos de insuficiencia vent,ricular

derecha pr5.mitiva o sol itaria son raros en comparacidn con 10s de

insuficiencia ventricular izquierda aislada.

En hombres que hacen ascenciones rápidas a grandes alturas {por

encima de 3600 m e t r o s > puede desarrollarse edema pulnionar en los

predispuestos. problablemenLe por anoxia y los consiguientes

transtornos hemodindmicos pulmonares aumentados.

4) Ratos casos de estenosis predominante o estrictamente tricúspide o de mixoma de auricula derecha causan insuficiencia de la auricula

derecha y un cuadro clínico identic0 al de la insuficiencia

ventricular derecha, sólo que hay los signos de enfermedad primitiva.

5> Procesos que dificultan el ingreso de sangre en la auricula

derecha. como la pericarditis constrictiva.

FISIOPATOLOQIA DE L A INSUFICIENCA CARDIACA DERECHA E IZQUIERDA.

INSUFICIENCIA DEL CORAZON IZQUIERDO.-La mayor parte de manifestaciones

de insuficiencia cardiaca izquierda provienen de un aumento del

volumen de sangrre en el pulmón y la consiguiente ingurgitación del

mismo, con aumento de 1.3 presión capilar pulinonar. Entre I r ~ s

trastornos resultantes hallanse la rigidez y perdida de elasticidad,

que dificult,a los movimientos inspiratorios v espiratorios normales,

disminución de la capacidad vital, perturbación de la difusihn de

oxígeno y disminución de velocidad4 en la circulación pu1inonar.Est.a

últ ima es beneficiosa en parte, ya que compensa la mala difusión

permitiendo que la sangre quede durante mayor tiempo en el pulmón

para absorber oxígeno y ceder anhídrido carbónico.

INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA.- Los síntomas de insuficiencia

cardiaca derecha dependen principalmente de la congestihn y del

aumento de presión en las venas v capilares de todo el organismo, y

de la retención asociada de agua y sodio.

ANATObíIA PATOLOUICA DE L A INSUFICIENCA CARDIACA

INSUFICIENCIA IZQUIERDA.-La anatomía patológica de la insuficiencia

cardiaca izquierda es esencialmente la de los pulmones

congestionados<congestihn pulmonar pasiva>. E l aspecto de éstos es

diferente segun que la congestidn provenga de insuficiencia

ventricular izquierda en hipertensos coronarios o aórticos. o r e s u l t e

de insuficiencia auricular izquierda en casos de estenosis mitral. Las

diferencias dependen del desarrollo m h s gradual y la duracibn mucho

mayor que la congestión pulmonareii caso de estenosis m i t r a l .

E n la insuf ic iencia cardiaca izquierda los pulmones sueler. s e i mayores y estar m a s duros que normalmente no se colapsan rápidamente cuando s e abre la pared t o r á c i c a , debido a que contienen un volumen anormalniente grande de s a n g r e y , por lo tanto,e las t ic idad está d i s m i n u í i i a . ~ t i c r o s c ó p i c ~ e n t ~ los pulmones m u e s t r a n congestiún y

dilataciün de los capilares con estrechamiento d e los alveolos, espesandento de los tabiques interalveolares,extravasación de grandes mononucleai~es(células de insuficiencia cardiaca) que contienen e r i t r o c i t o s , o los gránulos rojizos del pigmento hematic0 denominado hemosiderina.

Aparte de la congest ion y del edema, los pulmones m u e s t r a n émbolos e nfartos: , hemorragias, congestión hipostatica, bronconeumonia y

bronquitis , atrlectasia e hidrotórax o derrame pleural.Los v a s o s pulmonares p r e s e n t a n h i p e r t r o f i a de la m e d i a y c i e r t a hiperplasia de la ínt ima, con fibrosis d e las arterias musculares . problablemente causada po.r el aumento de p r e s i ó n dentro de los mismos.

INSUFICIENCIA DERECHA.- E l Hígado. e s de c ~ ? o r PG,?U GS~LIPU c; pUPd:ji

esta aumentado de volumen y endurecido por la congest ión p a s i v a crórnica. E n caso de congest ión de deja f.echa puede s u f r i r a t r o f i a . de

iorrna que a p e n a s r e s u l t e aumentado de volumen o incluso sea menor que nornia1ment.e.

Cavidad per i tonea1 ,v ias d igest ivas ,Bazo y Páncreas . El aumento de

p r s s i ó n y de permeabilidad e n los capilares p e r i t o n e a l e s c o n s t i t u y e el principal factor que or ig ina trasudación y producción de cantidades v a r i a b l e s , a v e c e s muy e levadas , de líquido a s c í t i c o en la cavidad per i toneal .

El Bazo está agrandado; t i e n e color r o j o oscuro y c o n s i s t e n c i a firme (induración cianótica:) corno resultado de la congest ión p a s i v a con hipertens ion de la circu1,ación portal.

E l p á n c r a s puede ser también a s i e n t o de congest ión pasiva. E s f r e c u e n t e la atrofia lobulillar, asi corno la p a n c r e a t i t i s i n t e r s t i c i a l ligera o moderada.

,.

"_.

...

,

. , .

-.

..

.-.

.. . .

. . ~ ,

.....

,,.

...

L"

I

~.

-.

-.

El Riiion aparece de color r o j o oscuro v n i a s d u ~ o que r-iornialiitetiite

debido a la congestidri venosa crónica. La c a r a c t e r í s t i c a iiiicroscopica esencia l e s el ensanchamiento y la ingurgitación d e las venas v c a p i l a r e s int-ertubulares.

INSUFICIENCIA CARDIACA RETROQRADA Y ANTEROQRADA

Por inuchoa' años ha habido una c o n t r o v e r s i a a c e r c a d e los riieeanisniwa d e las manifestaciones clínicas que se preseiit,an e n la ii~isu€.iciexda cardiaca. Según el concepto de irisu.#icieric iir curdiuca r-~ztr ~$?i.-cr<:iu.

propuesto por James Hope en 1832, cuando ocurre una irlsuiicier>c:id cardiaca. uno u o t r o de los d o s ventrículos nu puede expulsar :si1

contenido d e manera normal, por la que aumenta s u voluniei-i diasthlici.. aumentan Ici pres iún y el valumen e n la auricula y el sistema venoso

detras: del ventriculo insuficienCe y. s e produce ret4encíbn de sal v

agua a consecuencia de la elievaciún de la pres iún venosa peril

de la presiún capilae con la f i l t r a c i á n r e s u l t a n t e de liquido exi el

espacio int.ersticia1. En cambio, los que s o s t i e n e n el c o i ~ e p t o de insvficiencla cord.iuco anter-ogrudu, propuesto inicialniirrente poi.

híackenzie en 1913. pieiissaii que las manifestaciones clliilcas rlr

insuficiencia cardiaca dependen directamente d e lo inxkc:uadci del gasto s i s t o l i c o expulsaddo a la cir-culacioii a r t e r i a l .

Por taiiLo. la rentens ion d e sal v agua e s una i;oi~isec:urtic:ia d e I.*

disminucion de la perf'usi6ri renal con ulla resorciiiri aUmenLada de :+odio en el túbulo proximal y una i.esorcibn exces iva en tiibulo r l i : ; t ~ I poi.

ac;tivacióii del sistema renina-aiigioteiisiiia-aldosteroiia. Una disl inciún rígidda e n t r e .irisuficienciu cur-dicu r-rti.oe:Icrdu y

miter-ogruda resulta artificial, va que ambos niecarrisinos r?pei.at-i

grado variable en la mayoría d e los p a c i e n t e s con iiisuficiri ida

c a r d i a c a S i n embargo, la rapidez con se presenta una insuficiemJia cardiaca a menudo modifica las mani festac iones clínicas. F'\c,i. e jeiriplii.

cuando hay una destrucci6n s u b i t a de una g r a n part,e del veritrfculu izquierdo como sucede en un i n f a r t o miocárdico, puede presei~tai~se

rhpidamente un edema pulmonar agudo. v si bien iiav <iisniiriuciori d e l

c

L

L

c

L

c

- r L

gasto sistólico, el paciente puede fallecer por edenia pulinona~

agudo,que es la manifestación clínica característica de la

insuficiencia retrógrada, antes de que el gasto cardiaco r.educido

produzca una retención renal alg.una de sal y agua. Sin embargo, s i el

paciente sobrevive al episodio agudo, en tonces la manifestaciones

clinicas que se presentan son las de UM retención anorrnai de líquido

en el sistema venoso periférico las que predominan en e l cuadro

clínico. A s í mismo, el ventriculo derecho puede dilatarse y la presión

venosa peri férica aumentar a niveles elevados inmediatamente después

de una embolia pulmonar aguda y masiva.,poero este estado puede seguir

manteniendose por varios días antesk de que se verifique una retención

de sodio y agua suficiente como para producir edema perif&rico.

INSUFICIENCA CARDIACA SISTOLICA Y DIASTOLICA

La distinción entre estas dos formas de insuficiencia cardiaca

(figura l> depende de si la anomalía primaria consiste en la

incapacidad del corazón para expulsar la sangre necesaria

(insuficiencia sistólica> o em la incapacidad de relajarse v llenarse

como normalmente (insuficiencia diastólica>.

Las manifestacinoes clínicas fundamentales de la insuf iciencio s i s t d i c a se relacionan con un gasto cardiaco disminuido v consisten

en bebilidad,fatiga y ot ros síntomas de hipoperfusión periférica.

Mientras que en la insuf ic iencia diostotico los síntomas se reiaciorian

fundamentalmente con una elevación de la presión de llenado

ventricular En muchos pacientes , y sobre todo los que presentan

hipertrof ia y dilatación ventricular, pueden coexistir anoniallas

tanto en la contracción como en la relajación.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONQESTIVA

La insufiencia cardiaca congestiva se define y reconoce por la

presencia de signos clínicos evidentes.

TIPOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONUESTIVA

El síndrome cllnico de la insuficiencia cardiaca congestiva varía

en comienzo, gravedad, constelación de signos clínicos y respuesta al

tratamiento. .* Algunos pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva crónica

están generalmente bien, excepto después del ‘e jerc ic io f is ico anormal

e intenso y pueden ganarse bien la vida mientras sigan tratamiento

adecuado. O t r o s pacientes sufren molestias con el ejercicio ligero,

incluso en reposo, y suelen quedar confinados en una silla CI en una

cama o si sufren menos restricciones. son incapaces de trabajar.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONUESTIVA AGUDA Y CHOQUE. La insuficiencia

cardiaca congestiva sue l e ser una enfeivnedad crónica. pero en

ocasiones empieza en forma aguda, o en. forma brusca se intensifica.

Cuando las síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva aparecen en

f o r m a aguda, se distinguen por s u origen y localización de los tej idos

y órganos con una presión venocapilar elevada, de ahí el calif icativo

congestivo.

A s í la congestión pulmonar y los síntomas consiguientes ocurren tanto

en la insuficiencia cardiaca aguda como en la crónica del corazbn

izquierdo y la congestión del hígado, la ingurgitación venosa y el

edema tanto con la insuficiencia crónica como en la aguda del corazón

derecho.0tros t ipos de insuficiencia cardiaca congestiva son insuficiencia cardiaca derecha e izquierda,insu ficiencia cardiaca con

gusto eZevado,mencionados anteriormente.

REDISTRIBUCION DEL UASTO CARDIAC0

La redistribución del gasto cardiaco o t r o mecanismo coinpensador

importante cuando el gasto es tá disminuído.Esta redistribucidri es nias notable cuando el paciente con una insuficiencia cardiaca se somete al

ejercicio, pero al progresar la insufiiciencia cardiaca, la

redistribución acurre aún en condiciones de reposo. El gasto cardiaco

se redistribuye de manera que el aporte de oxígeno a 6rganos vitales

como son cerebro y el propio miocardio, se conserva en niveles

normales o casi normales, mientras que está disminuido el f l u j o

sanguíneo a órganos menos importantes, como son la piel y los musculos

junto con las visceras esplácnicas. La vasoconstricci6n mediada por el

sistema nervioso simpático es la promotora fundamental de esta

retribución. la cual a s u vez puede causar muchas de las

manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardiaca, ta les como la

acumulación de líquidos (reducción del f l u j o sanguíneo renal>, UM

febrícula<disminución del f l u j o

fatiga<disminución del f l u j o sanguíneo a

RETENSION DE SAL

Y sanguíneo cutáneo),

los músculos esqueléticos>.

Y AQUA

Cuando el volumen ssanguíneo expulsado por el ventriculo izquierdo

hacia la circulación arter ia l es tá disminuido de manera crónica, y

cuando uno o ambos ventriculos son insuficientes para expulsar la

fracción normal de s u volumen telediastólico, entonces ocurre una

secuencia compleja de ajustes que al final de cuentas ocasiona una

acumulación anormal de líquidos.la elevación de la presión y volumen

telediastólicos ventriculares que es una caracteristica de la

insuficiencia cardiaca debe interpretarse como mecanismos que tienden

a conservar el gasto cardiaca en límites normales, a pesar de que se

produzca una congestión venosa tanto pulmonar como periférica.

En presencia de insuficiencia cardiaca hay una disminución del

volumen de sangrre expulsado en la circulación arterial, situación

es ta que empieza un con junto complicado de fenomenos

hemodinámicos.renales y ot ros s justes hormonales que interactuan

provocando una retensión renal de sodio y agua.Los pacientes con

insuficiencia cardiaca grave pueden presentar una capacidad disminuida

para excretar una carga de agua.

La inportancia de UM presián venosa peri férica elevada v de las

alteraciones de ia función renal y suprarrenal que son características

de la insuficiencia cardiaca, es variable en cuanto a producir edema

en los diferentes pacientes con insuficiencia cardiaca.

,....-.--I..

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

D I S N E A . - La dificultad respiratoria que se produce a consucuencia de

un esfuerzo aumentado para respirar es el síntoma más frecuente de

insuficiencia cardiaca. En las fases tempranas de insuficiencia

cardiaca, la disnea se observa sólo durante el ejercicio, cuando puede

representar unicamente una acentuación de la dificultad respiratoria

que normalmente ocurre en estas circunstancias. La disnea aparece

con UM ackividad f is ica progresivamente menor. En las etapas finales,

la disnea se presenta aún con el paciente en reposo.La diferencia

fundamental entre disnea de esfuerzo en una persona normal y en

pacientes cardidpatas es el grado de actividad f is ica necesaria pars.

producir el síntoma. La disnea cardiaca s u e l e observarse en pacientes

con elevación de las presiones capilar y venosa pulmonares. Tales

pacientes presentan una congestión de los vasos pulmonares con edema

pulmonar intersticial, lo que disminuye la distensibilidad de los

pulmones y aumenta el trabajo de los músculos respiratorios necesario

para distender los pulmones.

0RTOPNEA.- La disnea en posición supinaCtendida sobre el dorso> ocurre

en parte por la redistribución de líquidos desde el abdomen v las

extremidades inferiores hacia el tórax lo que causa un aumento de la

presión hidrostática en los capilares pulmonares. Los pacientes con

ortopnea suelen acostarse usando varias almohadas para dormir en ia

noche y a menudo se despiertan con dificultad para respirar si ia

cabeza llega a caerse de las almohadas. La sensación de ortopnea suele

desaparecer cuando el paciente se pone rápidamente en qosición

sentada. Ya que es ta posición disminuye el retorno venoso y, por

tanto. la presión capilar pulmonar.Conforme progresa la insuficiencia

cardiaca la ortopnea puede volverse tan grave que los pacientes ya no

pueden quedarse acostados para nada y están obligados a pasar toda la

noche en posición sentada. Por o t ra parte , en o t ros pacientes con una

insuficiencia ventricular izquierda grave y crclnica, los síntomas de

congestión pulmonar pueden ir disminuvendo conforme pasa el tiempo v conforme empieza la disf unción del ventrículo derecho.

DISNEA PAROXIST ICA <NOCTURNA>.- Este término se refiere a los

episodios de disnea grrave que suelen ocurrir de noche y despertar

intempestivamente ai paciente que estaba dormido. Si bien la ortopnea

suele aliviarse con el paciente en posición sentada y las piernas

colgantes.el paciente que sufre disnea paroxistica nocturna presenta

tos y sibilancias que a menudo persisten aún en posición sentada.

RESPIRACION DE CHEYNE-STOKES.- Conocida también como respiraci6n

periódica o ciclica, loa respiración de Cheyne-stokes se caracteriza

por una sensibilidad disminuida del centro respiratorio.

Ex i s t e una fase apneica, durante la cual la pop arterial disminuye

y po2 arter ia l aumenta. Estos cambios de los gases en sangre arter ia l

estimulan el centro respiratorio que estaba deprimido, produciendo

hiperventilación e hipocapnia, a las cuales sigue la apmea. La respiración de Cheyne-stokes suele ocurrir en pacientes con lesiones

por aterosclerosis cerebral y o t ras lesiones cerebrales, pero esta

forma especial de respiración también puede producirse por un

alargamiente del tiempo de circulaciim entre pulmón y cerebro que

ocurre en la insuficiencia, sobre todo en pacientes con hipertensión y

enfermedad coronaria acompafiada de enfermedad vascular cerebral.

FAT IGA Y DEBILIDAD. - Estos son sintomas inespecificos pero frecuentes

en la insuficiencia cardiaca que se relacionan con disminuci6n de La

perfusión de los músculos esqueléticos. La anorexia y la d u s e a que se

acompañan de dolor abdominal y de sensación de distensión abdominal

son síntomas frecuentes que pueden deberse a congestión del hígado y

sistema venoso de la porta.

SINTOMAS CEREBRALES.- En una insuficiencia cardiaca gravesobre todo

en pacientes con arteriosclerosis cerebral, Npoxemia arter ia l y

disminución de la perfusión cerebral puede haber alteraciones del

estado mental caracterizadas por confusión, dificultad en la

concentración, pérdida de memoria,cefalea, insomnio y sensación de

angustia.

^.

L

c

L

c

SIGNOS F IS IC0S . - E l pacient-e con una insuficiencia cardiaca moderada

ISO pronon+= mayores síntomas en coizdiciones de reposo salvo que puede

sent irse molesto después de quedarse acostado por unos cuantos

minutos. En una insuficiencia cardiaca m á s grave, la presión

diferencial puede estar disminuida.lo que indica UM disminucih del

gasto sistólico ocasionalmente. la presión arter ia l diastólica puede

es tar elevada por vasoconstricción generalizada.

La presión venosa peri férica a menudo es tá elevada en la

insuficiencia cardiaca y puede reconocerse más facilmente al observar

el grado de distensión de las venas yugulares.

€1 tercero y cuarto ruidos cardiacos a menudo se vuelven audibles,

pero no son signos específicos de insuficiencia cardiaca; el pulso

alternante, es decir, un ritmo regular en que hay la asociación de UM

contracción cardiaca f u e r t e y una débil y,por tanto, UM alternancia

de la fuerza del pulso peri férico puede observarse en varios pacientes

con insuficiencia cardiaca.

ESTERTORES BASALES PULMONARES- En pacientes con una insuficiencia

cardiaca y una elevación de las presiones venosa y capilar pulmonares.

a menudo se auscultan es te r to res crepitantes inspiratorios con matidez

a la percusión sobre ambas bases pulmonares posteriores. En pacientes

con edema pulmonar, estos es te r to res pueden auscultarse sobre ambos

campos puimonares.

EDEMA CARDIACI . - E1 edema cardiac0 s u e l e observarse en las partes in

feriores del cuerpo, y ocurrir de manera simétrica en ambas piernas,

sobre todo en la región pretibial y en los tobiiios en los pacientes

ambulatorios, se observa en la región sacra en individuos confinados

en cama. Un edema evidente en los brazos y en la cara ocurren muy

raras veces y sólo en las fases tardías de la evoluvión de la

insuficiencia cardiaca.

HIDROTORAX Y ASCIT IS . - Un derrame pleural en la insuficiencia

casdiaoa oungrartiva ucu~’r=e a causa de una elevación de la presihn

capilar pleural con f i l tración de llquido en las cavidades pleurales.

Debido a que las venas pleurales dreiian tanto en las venas

pulmonares cninu en venas de la circulacion general. el hidrotorax

s u e l e ocurrir cuando hay una elevación marcada de la presión de ambos

sistemas venosos.

La ascit is ocurre a consecuencia de fi ltración de liquido por

hipertensión en las venas hepáticas y las venas que drenan al

peritoneo. Una ascit is marcada s u e l e ocurrir en pacientes con

vaivulopatía tricuspida y con pericarditis constrictiva.

HEPATOMEGALIA C0NGESTIVA.- Un hígado crecido, doloroso y punzante

puede observarse cuando existe hipertensión venosa generaly no sólo

observarse en condiciones en que ocurre una ascitis, si no también en

formas más ligeras de insuficiencia cardiaca.

ICTERICIA.-Este es un signo cardiac0 en pacientes con

insufiencia cardiaca congestiva, en el cual se observa elevación de

10s niveles de bilirrubina tanto directa como indirecta. Se debe a

disfunción hepática consecutiva a congesti6n del higado y a hipoxia

hepatocelular que se acornpaan de atrof ia centrolobulilliar. Las

concentraciones de enzimas en el sue ro , sobre todo del SUOT y de SUPT

a menudo suelen estar elevadas. Si la congestión ocurre de manera

aguda. La ictericia puede ser grave con elevación marcada de las

concentraciones de las enzimas en la sangre.

CAQUEXIA CARDIACA.- En presencia de UM insuficiencia cardiaca crónica

grave puede haber una pérdida importante de peso con

caquexiaCdesnutrición, alteración profunda del organismo, que produce

un gran adelgazamiento> a causa de:

l> Aumento del metabolismo que se debe en parte ai mayor trabajo

realizado por los músculos respiratorios. los requerimientos aumentado

de oxígeno por parte del corazón hipertrofiado y las m o l e s t i a s

causadas por la insuficiencia cardiaca grave.

2> Anorexia,náusea y vómito debido a causas centrales, a intoxicación

digitálica y a la hamatomegalia congestiva con sensación de distensión

abdominal.

u-.

c 3) Alteración de la absorción intestinal a causa de la congestión de

las venas intestinales.

4> Ocasionalmente en pacient.es con insuficiencia cardiaca muy grave

del lado derecho del corazón, existe una enteropatía con pérdida .de

proteina.

OTRAS MANIFESTACIONES.- A l disminuir el r iego sanguíneo, las

extremidades se vuelven fr ías, pálidas y diaforéticas. Hay disminuciein

de la diuresis y cierto grado de proteinuria con aumento de la

densidad y disminución del contenido de sodio. Además, puede haber

uremia prerrenal. En pacientes con insuficiencia cardiaca cr6nica

grave es frecuente observar impotencia y depresión.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.- El diagnostico de insuficiencia cardiaca

corigestiva se puede establecer al observar c ier ta combinación de

las manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiaca antes

mencionaddas, junto con los signos caracteristicos de una de las

causas de las varias cardiopatías.

Una in suficiencia cardiaca puede ser difici l distinguirla de

una enfermedad pulmonar; La embolia puimonar ,también presenta

muchas de las manifestaciones de la insuficiencia cardiaca. El edema de los tobillos puede deberse a venas varicosas. a un edema

cíclico o a e fectos de la gravedad, pero en estos casos no existe

hipertensión venosa yugular en reposo o con la compresi6n del

abdomen. Un edema secundario a enfermedad renal sue le reconocerse

mediante las pruebas de la función renal adecuadas y un examen de

orina.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

E l tratamiento de la insufiiciencia cardiaca puede dividirse en

tres 'partes:

1> Tratamiento de la causa desencadenante.

2> Corrección de la cusa primaria y,

3>tratamiento medico de la insuficiencia cardiaca congestiva.

...

En muchas circunstancias el tratamiento quirúrgico sirve para

corregir o m e j o r a r la cusa primaria. E l t e rcer punto del

tratamiento de la insuficiencia cardiaca puede a s u vez dividisre

en tres categorías: I> disminución del trabajo cardiaco,

incluyendo la poscarga, 2> regulación de la retención de sal y

agua y 3> mejoría de contractilidad miocbrdica.

El vigor con que se aplican estas medidas en cada paciente en

por lo que c-r:c.e,.ril tpat3,,~~~-&~ 35 1s irEiA.ir:ir-*i- *...-_....-Y

cardiaca congestiva. lo primero que hay que hacer es establecer

medidas sencillas tales como restricción moderada de la actividad

fisica y del consumo de sodio.Si estas medidas resultan

insuficientes. entonces se empieza el tratamiento con un diurético

tiacídico o con compuesto digitálico o ambas cosas. El siguiente

paso es una restricción mfis rigurosa del consumo de sal con la

administración de un diurético de asa en el lugar de la tiacida.

Si la insuficiencia cardiaca persiste, entonces se agrega al

tratamiento un vasodilatador. El ú l t imo paso consistiría en

ospitalizar al paciente y someterlo a UM restricción rígida de

sal, reposo en cama, vasodilatadores administrados por via venosa

y agentes inotrópicos positivos.

especial depende de la gravedad de la insuficiencia cardiaca.

REDUCCION DEL TRABAJO CARDIAC0.- Consiste en reducir la actividad

fisica,preescribir un reposo fisico y emocional y disminuir la

poscarga. Esta última medida s u e l e establecerse después de emplear

diuréticos y glucósidos cardiacos.

hay que limitar la cantidad de alimentos y t r a ta r de reducir al

mínimo la angustia del paciente. El reposo fisico y emocional

tienden a disminuir la presi6n arter ia l y reducir La carga para el

corazón al disminuír los requerimientos del gasto cardiaco.

El reposo en casa o en el hospital deben mantenerse durante una

o dos semans en pacientes con insuficiencia congestiva evidente y

debe continuarse varios días después de que se haya estabilizado

el estado del paciente. L.os peligros de flebotrombosis y de

embolia pulmonar que pueden presentarse con el reposo en cama se

pueden disminuir administrando anticoagulantes, practicando

ejercicios (ron las piernas y usando madias elaticas.

ME JORIA DE L A CONTRACTILIDAD MIOCARDICA-DIGI1TAL.- El aumento

de la contractilidad miocárdica por medio de glucósidos cardiacos

es el segundo punto fundamental en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. La estructura molecular bAsica de los

glucósidos digitálicos es un núcleo esteroide al cual es tá unido

un anillo de lactona saturada en C-17. Estos dos elementos en s u

conjunto se llaman aglicona o genina. y es esta parte de la

molécula que promueve la actividad cardiotónica.

FARMACOCINET1CA.- En ausencia de un síndrome grave de

malabsorcihn, la mayor parte de los glucósidos cardiacos se

absorben de manera adecuada en el aparato intestinal aún en

presencia de congestión vascular secundaria a la insuficiencia

cardiaca. La fracción mayor de los glucósidos se une directamente

a los varios tej idos incluyendo el propio corazón.

MECANISMOS DE ACCI0N.- Los mecanismos de acción de todos los

glucósidos cardiacos son parecidos. Los efectos clínicos se deben

a un aumento de la contractilidad miocárdica y a un retardo

progresivo de la frecuencia cardiaca y de la conducción auricuio

ventricular.

Los glucósidos cardiacos producen alteraciones en las

propiedades el&ctricas tanto de las fibpas contráctiles como de

las f ibras que presentan automatismo. En concentraciones bajas los

glucósidos cardiacos no producen mayor e f e c t o sobre el potencial

de acción, pero en concentraciones elevadas disminuyen el

potencial de reposo y aumentan la velocidad de despolarización

diastólica.

Los glucósidos cardiacos también prolongan el periodo

re fractar io e fect ivo del nodo auriculoventricular, en gran parte a

consecuencia de un aumenl-o del e f c t o vagal. La digital también

acorta el periodo refractario del miocardio auricular y

ventricular.

La digital produce una acción cronotr6pica negativa de gran

importancia clínica. Cas i siempre sólo en pacientes con

insuficiencia ventricular. En pacientes con insuficiencia

cardiaca, la disminución de la frecuencia sinusal después de

administrar digital se debe también a una disminución parcial de

la actividad simpática por la mejorta general del estado

circulatorio debido al efecto inotr6pico positivo de los

glucósidos cardiacos.

REUULACION DE LA RETENCION EXCESIVA DE LIQUID0S.- Muchas de las

manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardiaca se deben a

la hipovolernia con acumulación de líquidos en el espacio

intersticial . El tratamiento para disminuir el volumen de liquidos

extracelulares c o m i s t e fundamentalmente en disminuir los

depósitos de sodio to ta l en el cuerpo. En pacientes con una

insuficiencia cardiaca grave, se puede recurrir ocasionalmente a

la extracción de líquidos mediante toracentesis, y parecentesis.

DIETA.- En pacientes con insuficiencia cardiaca moderada, puede

haber una mejorta notable de los stntomas clínicos al reducir

simplemente el consumo de sodio.

Debe presentarse mucha atenci6n al contenido cal6rico de la

dieta. En pacientes obesos con ' insuficiencia cardiaca es posible

obtener una mejoria notable al restringir las calorías, ya que al

perder poso disminuye tambien la sobrecarga para el miocardio.

En individuos con insuficiencia cardiaca grave y caquexia

cardiaca, hay que t r a t a r en lo posible de conservar una dieta

nutritiva evitando deficiencias calóricas y de vitaminas.

DIURETIC0S.- En la actualidad se dispone de un gran numero de

agentes diuréticos. y casi todos ellos son eficaces en pacientes

con una insuficiencia cardiaca moderada.

TRATAMIEXTO VASODILATAD0R.- En muchos pacientes con insuficiencia

cardiaca , la sobrecarga ventricular es tá aumentada a consecuencia

de numerosos e fectos neurales y humorales que actúan constriñendo

el lecha vascular periférico. Estos e fectos incluyen una actividad

aumentada del sistema nervioso adrenérgico, elevación de

catecolaminas circulantes, Y activación del sistema

renina-angiotensina y también probablemente existe un aumento de

la hormona antidiurktica circulante.

PRONOSTICO,- El pron6óstico de UM insuficiencia cardiaca depende

fundamentalmente de la naturaleza de la cardiopatía primaria v de

la presencia o no de un factor desencadenantet que se pueda

t ratar . También el pronOstico a largo plazo de una insuficiencia

cardiaca es mucho mejor cuando ex is te una causa primaria de la

cardiopatía susceptible de tratamiento. Cuando es posible

identificar la causa primaria y corregirla por completo, el

pr.oriostico pafa la suprxwivencia ininedista es mucho mejor que si

la insuficiencia cardiaca ocurre sin una causa desencadenante

evidente. En esta Última circunstancia, la supervivencia media

varia entre seis meses y cinco aKos dependiendo de la gravedad de

la insuficiencia cardiaca.

r c

...

S I S T E M A S D E [>IAüNDSTICO ELECTROCAKDIOURAFICOS:

hI riiritrma t i p i ~ u de 12 direcciones usa:

-3 direcciones de los miembros

-3 direcciones aumentadas

-6 direcciones precordiales o pectorales

Esta es una práctica común para usar el electrodo en La pierna

derecha como referencia.

Un circuito de "manejo de pierna derecha" puede ser usado para

reducir la interferencia eléctrica.

Las señales de los electrodos de los miembros: BD,BI y PI son

dadas por una red res ist iva llamada "terminal central de Wilson" t a l

que se derivan de ella las direcciones de los miembros 1,II y 111. y

las direcciones aumentadas AVL,AVR y AVF.

Esta es una práctica comun para adquirir 3 senales

electrocardiográficas a un tiempo.

Las senales estan convenientemente separadas en los siguientes

grupos:

I>.-Direcciones de los miembros 1.11 y 111.

Z>.-Direcciones aumentadas AVL,AVR y AVF.

3>.-Direcciones pectorales O precordiales derechas

V1 ,VZ,V3.

4> -Direcciones pectorales izquierdas V4.VEs,Vd.

Cada dirección en un grupo es tá conectada a un amplificador

separador a t raves de un interruptor multiplexor tal que 3 direcciones

son registradas a un tiempo en un reg is t ro de 3 canales, ver tabla

2.1.

ELECTRODOS Y DIRECCIONES

E l electrodo de succion es comunmente usado para reg is t rar

diagnostico de las direcciones pectorales.

Y un gel conductivo es aplicado en el cuerpo para faci l i tar el

contacto electric0 y mejorar la succion.

i

r-

c

r-

L

c

L

r

c

L c

L

El electrodo de plata se s u j e t a al cuerpo con una banda

eiastica,es recomendable para el reg is t ro del diagnostico de las

direcciones de los miembros.

Pero estos 2 t ipos de electrodos se usan ya muy poco.

Los electrodos mas usados son los siguientes:

Tienen un cuerpo circular comprimiendo un miembro adhesivo y un

elemento coriductivo.

El elemento adhesivo puede es tar hecho de espuma, papel o WI

material sintético,este material debe de ser no-alergico, y debe

permitir la evaporacion del sudor, ademas unirse fuertemente al cuerpo

y al mismo tiempo debe ser facilmente desprendible sin perjudicar la

piel.

Por otro lado el elemento conductivo, es tá hecho de un disco

metálico usualmente una combinación de plata y cloruro de plata,ia

union con la piel se establece con una esponja humeda con gel

conductivo, esto produce un excelente contacto con la piel. produce

mínimas interferencias generadas por movimiento.

CONFIUURACIONES AMPLIFICADAS

La consideración más importante en el diseKo de un

electrocardiógrafo es dar amplificación a la señal del

electi*ocardiograma, s in distorcionarla y al mismo tiempo minimizar las

interferencias.

E l componente para amplificar la señal es usualmente un

ampiificador operacional, el cual usa resistores y capacitores que

forman un completo circuito amplificador.

Las caracteristicas de un amplificador operacional ideal son:

-Uanancia infinita con circuito abierto

-Impedancia de entrada muy alta

-Ancho de banda muy alta

En la tabla 2.2 se mencionan estas caracteristicas.

c

Existen algunas configuraciones amplificadoras basicas como:

-Amplificador inversor

-Amplificador no inversor

-Filtro de paso lento

-Filtro de paso rapido

-Filtro de paso de banda

-Amplificador diferencial

Ahora el complejo QRS tiene la mayor parte de la potencia

concentrada en el rango de la mínima frecuencia.

Las ondas P y T tienen concentrada la potencia en las bajas

frecuencias.

Consecuentemente un filtro de paso de banda con un ancho de banda

de 0.5-40 hz es usualmente especificado para monitores cardiacos.

Como muchas o t ras señales biombdicas, la seRai del corazon es

recogida por 2 electrodos colocados en el cuerpo. La senal de ECO se

obtiene como una diferencia de potencial entre esos 2 electrodos. por

ejemplo entre el brazo derecho y la pierna izquierda <o las

direcciones pectorales equivalentes). Consecuentemente necesitamos un

amplificador. diferencial para reg is t rar las senalea t a l como un ECU.

Otra caracterist ica importante de reg is t ro de biopotencial es que

el cuerpo no es de un gran potencial absoluto. Lo m e j o r , una conexion

de referencia en el circuito comun es establecido via un te rcer

electrodo de referencia.

Tradicionalmente este electrodo es colocado en la pierna

derechaver f igura 2.1.

DETECCION DE LA DIRECCION EQUIVOCADA

La faiia en las direcciones del ECO puede ser una ocurrencia

comun en el uso practico. Una direccion puede fallar simplemente

porque uno de los electrodos es ta separado del amplificador.

c

L

c

El electrodo equivocado es usualmente detectado por probar la

impedancia ent re cualquier par de electrodos, la impedancia de la

conexion del electrodo y el cuerpo es del orden de varios cientos de

ohms y frecuencias del orden de I00 khz. Una medida de impedancia sustancialmente mayor sefhla falla de un

electrodo. Un camino para compensar e s t o es pasar una pequeña

corriente electrica a 100 khz y medir la impedancia actual.

Para reunir los requerimientos de seguridad electrica, esta

corriente debe ser del orden de microamperes.

El circuito de deteccion de dirección equivocada toma ventaja de

la diferencia en impedancia entre UM normal y UM conexion del

electrodo equivocado.

El circuito comprende un amplificador operacional que es un

multivibrador estable, donde la frecuencia de osciiacion es gobernada

por la resistencia del electrodo dirigida por el transformador, el

capacitor y 2 resistencias.

Algunos pacientes tienen un marcapaso implantado, esto crea

problemas para detectar el complejo QRS. El marcapaso puede crear

o t r o problema, las seKales largas del marcapaso pueden saturar el

amplificador.

AISLAMIENTO

UM consideración muy importante es la proteccion del paciente.

Principalmente en pacientes que pueden tener una resistencia muy baja

en las vias cardiacas a corrientes electriaas.

El desfibrilador también se conecta para un caso de emergencia.

El ANSI especifica que el límite de corriente deberá ser menor que

10 microamperes, para un instrumento en contacto directo con el

paciente, y a d e d el paciente debe estar aislado.

Cabe mencionar que en el laboratorio de cateterización donde la

corriente electrica es riesgosa en el corazón del paciente via los

cateteres es muy alta.

c

c

L

c

i

c

i

Partes meta i icas expuestas y conexiones a t i e r ra en los servicios

medicor; pueden poner en peligro al paciente, y el paciente recibirá

microchoques inadvertidamente, también si él lleva puestos ob j e t os

metalicos, y la m e j o r defensa contra corrientes electricas es el uso

de aisladores electricos.

Los circuitos de aislamiento electric0 introducen una impedancia

alta entre el f r e n t e y la parte posterior de los amplificadores

colocados en el paciente y el resto de los circuitos de salida, asi

como otros instrumentos de monitoreo.

Existen técnicas de aislamiento como:

-Aislamiento optico

-Transformador de aislamiento

Las características de ambos son:

-Habilidad para aguantar voltajes de desfibrilacion

-Capacitancia muy peque% a t raves del aislador

-Distorsión mínima de la seb l y no recoleccion de

interferencias

REQISTRO DE INTERFERENCIA ELECTRICA EN UN BIOPOTENCIAL

Las interferencias pueden ser por o t r os medios biologicos y del

ne$= ambier.te, a!gur.3s inteFferencicls son: e? movimiento, por el gel

electrolitico,ruidos musculares, por lineas electricas y ondas de

radio.

Algunas investigaciones muestran que los potenciales cutaneos 1 e

interferencia por movimiento prueban ser reducidas por abrasion o

picando las capas epidermicas de la piel.

DIRECCIONES ESTANDAR

I VlSVLA-VRA

I1 V2xVLL-VRA

111 V35VLL-VLA

1- L R - P A

n = LL- e n = LL - L q

Las precordiaies:

Vl=Cuarto espacio intercostal derecho,en la orilla externa

V2-Cuarto espacio intercostal izquierdo, en la orilla

externa

V3csEnmedio entre V2 y V4

V4nQuinto espacio intercostal izquierdo, en la linea media

clavicular

V5-Mismo nivel que V4 pero en la linea axilar anterior

V6=Mismo nivel que V4 pero linea axilar media.

NOMENCLATURA ELECTROCARDIOQRAFICA

La primera deflexión llamada P corresponde a la despolarizacion

atrial, la siguiente deflexión llamada QRS indica la activacion

ventricular, de acuerdo a la conversion la onda Q es la primer

deflexion mas baja, antes de cualquier deflexion mas alta,la onda R es

la primer deflexion mas alta, y la onda S es la deflexion mas baja

despues de la deflexion mas alta.Yer f igura 2.2.

La onda generada por repolarizacion ventricular es la onda T, la

onda U es de baja amplitud, a veces sigue a la onda T y es de origen

desconocido.

Cuando las deflexiones exceden los 0.5 mv se escriben con le t ras

mayusculas. mientras que si las ondas son de menos de 0.5 mv se

escriben con letras minúsculas.

El intervalo de tiempo de QRS es una medida de la duración tota l

de la despolarizacion del te j ido ventricular, el intervalo normal de

QRS es de íO.ü6-.10 seg) en el adulto.

El intervalo PR es una medida de el comienzo de la onda P y del

comienzo del complejo QRS y refleja en parte el tiempo de conduccion

AV, el rarigo normal en el adulto es de (0.12-0.2 seg>

El intervalo QT mide de el impulso inicial de QRS a la terminacion

de la onda T y r e f l e ja el tiempo total de despolarizacion ventricular

y repolarizacion, los valores normales de QT dependen del sexo y del

r i t m o cardiaco.

4

+ A& V-R- A

L

c

I

F

c

i

F

i

r-

L

L

r

L

c

L

r

i

r-

L

I - -

L

r

L

P

La medicion del ritmo cardiaco se hace determinando el comienzo de

R hasta el proximo comienzo de R (intervalo RR> y el ritmo cardiaco es

el reciproco de RR.

PARAMETROS DE REOISTRO ESTANDAR

Los t razos electrocardiograficos preparados para la evaluacion

clinica tienen un formato estandar y es el siguiente:

Un cuadrado es a la vez dividido,tanto horizontal como

verticalmente en 5 cuadritos de lmm cada uno de ellos o sea que el

cuadro grande tendra 25 cuadritos y cada uno sera de lmm.

Ahora los cuadritos verticales indican el voltaje medido en mv y

la equivalencia es Imm=O.lmv.Ver f igura 2.3.

Y los cuadritos horizontales indican la velocidad medida en

mndseg. y~ la equivalencia es la siguiente lmm=0.04 seg, ya que la

velocidad estandar es de 25mndseg.

Por lo tanto cada cuadro grande tiene una equivalencia de 0.5niv en

la vert ical y 0.2 seg en la horizontal.

Por lo tanto un minuto de reg is t ro tendrfi 300 cuadritos en La

horizontal.

Ahora el r i t m o cardiaco se establece por la inspección de el

intervalo RR estimando es ta duración en divisiones mayores,dividiendo

el estimador en 300,entonces existiendo 4 de estas divisiones

estimadas tendremos un ritmo caixdiaco de 75.

SISTEMA CLINIC0 DE 12 DIRECCIONES

E s comun en la practica clinica reg is t rar el ECO con 12

direcciones.

Los origenes del reg is t ro de los 3 electrodos en los miembros es

atribuido al trabajo de Eithoven.

El explicó que los 3 electrodos podían verse como un triangulo

imaginario "El triangulo de Eithoven" con el corazbn en s u centro.

Los vectores cardiacos pueden ser reconstruidos en cualquier

instante,por vectores colocados en los lados correspondientes de las 3

direcciones de los miembros en el triangulo equilatero.

El vector cardiaco puede ser reconstruido de proyecciones

geometricas de los vectores de direccion.

Las sefíales de las direcciones aumentadas son derivadas de una

combinacion de los 3 electrodos de los miembros, y empleando una

terminal central de Wilson como referencia.

Las direcciones de los miembros y de las aumentadas forman una

serie de vectores en el plano frontal del cuerpo.

Para mirar la actividad electrica de el corazon en el plano

transverso, un conjunto adicional de direcciones es empleado y estas

son las precordiales.

PATRONES ELECTROCARDIOURAFICOS EN EL SISTEMA DE 12 DIRECCIONES

E l ECU normal incluye una secuencia regular de ondas P,QRS y T. El reg is t ro to ta l de las 12 direcciones brinda detalles al ECO que

permite ver la morfologia y manifestaciones del vector cardiaco.

Unos instantes especificos en el ciclo cardiaco, la polaridad,

amplitud y duracion son usualmente diferentes en canales distintos.

Los grupos de direcciones individuales representan la actividad

del dipolo cardiaco en un plano.

i>.-La onda P representa despolarizacion del atrio. este tiene

normalmente 0.1 seg de duracion y menos de 0.25 inv de amplitud

La onda P normalmente es recta en X,Y,I,II;AVF y V4-V6, invertida

en AVR y variable en los otros.

2>.-E1 complejo QRS es generado por la despolarizacion de

ventriculos, es normalmente de 0.05 seg de duracion y 1-3 mv de

amplitud. La amplitud y duracion varian de direccion a direccion y de

sujeto a sujeto.

3>.-La onda T representa la repolarizacion de los ventriculos

y seguido del complejo QRS y el segmento ST. La onda T es normalmente recta en X,YJ,II y AVF, invertida en

las direcciones Z y AVR, y variable en 111 y AVL

~> . - LOS intervalos y segmentos CPQ,ST> son de interes solamente en

los casos patoiogicos.

E l intervalo PQ es usualmente isoelectrico 0.1-0.2 seg de duracion

y particularmente depende de el r i t m o cardiaco.

Intervalos anormales PQ indican en algunos casos desordenes en la

conduccion AV.

E l segmento ST corresponde al periodo de despolarizacion completa

Y es ta significa elevacion o depresion de una linea isoeiectrica v es

considerada como anormaLEstos se pueden observar en las f iguras 2.4 a

2.6.

SISTEMAS COMPUTARIZADOS PARA ELECTROCARDIOURAFIA

Las senales de las 12 dfrecaiones pueden ser digitadas por un

sistema de recopiiacion de datos: y los datos digitados me t e r l o s a un

computador.

E l sistema de recopiiacion de datos usuahnente comprende un

multiplexor para las direcciones de interrupcion (usualmente 3 señales

son amplificadas y desplegadas a un mismo tiempo> y un convertidor

analogico digital de alta velocidad.

Para UM confiable integridad de una sew digitada una frecuencia

de 500 hz y 12 b i t de resolucion es recomendado.

Los primeros trabajos en computadora para el analisis de la senai

de l a s 12 direcciones ortogonales emplearon computadoras sofisticadas.

A principios de los 60's Srnit-h y Hyde en la clinica Mayo usaron un

sistema 7040 de IBM. Pordy en el centro medico de Monte Sinai en

Nueva York uso un sistema computarizado 1401 de IBM.

En los &os 70's los sistemas microcomputarizados comenzaron a ser

mas populares y comenzaron a cotizarse a COS~QS muy bajos.

E l sistema de mordtoreo de arritmia de la univepsidad de

Washington en San Luis estuvo basado en un sistema

rnicrocomputarizado POP-íí.

CY 4 -y t

La invensicin del microprocesador en la mitad de los 70's v la

reciente cotizacion de los microprocesadores de 16 bi t de alta

velocidad que permite que un sistema microcomputarizado sea un sistema

comercial.

Por ejemplo el sistema 7000 de Markette electronics es ta basado en

el microprocesador 68000 de Motorola.

Todas l a s adquisiciones de un electrocardiografo y de un sistema

de analisis esencialmente necesita

l>.-Un sistema multicanal de? recopilacion de datos con una tasa

de analisis y resolucion adecuados.

2>.-Programas para recopilacion de datos de alta velocidad.

3>.-Servicios perifericos ta les como un mon i t o r de despliegue

para analizar las formas de las deflexiones, un registrador, moduios

de comunicaciori telefonica con redes computarizadas y unidade;: de

control remoto.

4>.-Una o mas unidades centrales de procesamiento para la

recopilacion de datos de entrada y salida y analisis a alta velocidad

de las deflexiones del electrocardiograma.

MAQUINAS PARA ELECTROCARDIOURAMAS DE 12 DIRECCIONES

Un cardiograio computarizado es un ejemplo de un sistema

comercial.

El sistema de analisis del electrocardfograma es ta hecho y montado

de ta l forma que pueda ser transportado por todo el hospitai,de

paciente e paciente y de cama a cama.

T3mh+mn .....IU*.... y...-..- n'inrle mm&w Euti tiria linea de transmision a control remoto

que se puede comunicar con otros centros computarizados de analisis.

SERVICIOS DE INTERPRETACION TRANSTELEFONICA

Por ejemplo un electrocardiograma puede ser hecho en una

poblacion rural o un hospital comunitario que no tiene recursos para

interpretar los datos, esto se hace posible digitando las senales del

electrocardiograma y transmitiendolas desde sitios remotos via

telefonica o por o t ros servicios de mensajeria.

Los datos digitados son transmitidos via un modulo telefonico al

centro r e m o t o computarizado.

Programas de computadora corren en un gran numero de computadoras

que analizan e interpretan el electrocardiograma. Aunque tambien

cardiologos expertos revisan la interpretacion computarizada.

Los resultados de las interpretaciones son de nuevo transmitidos a

s u lugar de origen.

La conclusion es que la asistencia computarizada para la

interpretacion de electrocardiograma puede ser efect iva y puede dar

servicios valiosos especialmente a laboratorios de

electrocardiogramas.

MONITOREO DEL PACIENTE EN CUIDADO INTENSIVO

Marke t te electronics de Milwauke en Winsconsin comercia un

sistema de monitoreo que emplea una red de microprocesadores

Un sistema central es conectado a la cama del paciente.

La estacion central tiene varias finalidades tales como:

-Interpretación de datos del enfermo

-Despliegue y reg is t ros de la unidad central

-Comunicacion a o t ros centros a control remota.

El sistema del paciente es controlado, t a l que cada unidad tiene

un numero de funciones,el sistema emplea un microprocesador motorola

68000 para procesar las ondas Y el analisis de datos y 2

microcomputadoras intel 8051 para la recopilacion y despliegue de

datos.

E l microprocesador mas potente es el 68000 de motorola,este e~ la

unidad central de procesamiento de 32 b i t y soporta 128kb de

memoria<RAM> y 512 kb de memoria <ROM>

Tal poder de procesamiento es necesario para procesar las

deflexiones en un tiempo real.

Los datos son transieridos a alta velocidad entre el

nucroprocesador 690000 de motorola y el microcomputador 8051 via un

bus en paralelo.

Los microprocesadores siempre estan checando v diagnosticando,

pero en caso de failas parciales en el sistema, dejan de funcionar.

ALARMAS AUTOMATICAS EN CUIDADO INTENSIVO

Los sistemas de analisis coniputarizado del electi-ocardiograina

operan a veces en medios cr i t icos de pacientes cardiacos, las

dificultades operacionales y fallas del manejo del sist.ema pueden

ocurrir, en casos donde las condiciones del paciente son crit icas los

sistemas de alarma se activan de inmediato.

n

U 4

4 9 J

I I

I

r i

c r

f L

I L

r c

U U

r i

c 'r L

r L

c r i L

c

J. Harrinsorn

Principios de medicina interna

tomo 1

ñraun Wald, Wilson y Martin

Ed. Interamericana Mac Qraww Hill.

Enfermedades del corazón

C.K. Friedberg

tercera edicidn Interamericana

Metodos clinicos, historias clínicas, exámenes físicos v

laboratorios

Walker ,Hall<Hurst

Ed. Interamericana.

Encyclopedia of medical devices and instrumetation

Vol. 1 de John G. Wedster.

L

r I ....