Medicina, servicios, y sistemas sanitarios – Definiciones...
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Medicina, servicios, y sistemas sanitarios – Definiciones, objetivos y unpoco de historia
La historia de los servicios sanitarios es la propia historia de la medicina y de la asistencia
médica. Aunque puedan parecer palabras semejantes:
Medicina es la ciencia (una ciencia aplicada basada en el conocimiento generalizable del
cuerpo humano sano y enfermo), asistencia médica es la práctica de la medicina en los
individuos y servicios sanitarios es el conjunto de funciones o intervenciones que un sistema
sanitario ofrece.
El objetivo de los servicios sanitarios, como también el de la asistencia médica y el de la
medicina en la que se fundamenta, es la preservación o la mejora de la salud, tanto del
individuo particular como de la población en general.
§§ Contextualización histórica
La asistencia médica es una práctica milenaria que ha seguido el curso de las diversas ciencias
de la naturaleza. La medicina moderna, a pesar de que como ciencia en la que el sujeto de
observación y experimentación son los seres vivos, los seres humanos con toda su manifiesta
heterogeneidad, se sustenta en la observación, la elaboración de leyes y principios que rigen el
curso de los acontecimientos - siendo por tanto reproducibles -, y la experimentación a través
de la manipulación de las circunstancias internas y externas que pueden condicionar el
resultado a obtener.
Tampoco la medicina, su práctica o el sistema sanitario en que se inscribe, como el conjunto de
elementos y sus relaciones destinado a servir las necesidades de salud de la población, son
elementos estáticos o que puedan ser aislados del contexto histórico, económico y cultural de
la sociedad. Así, el derecho a ser asistido en caso de enfermedad, y entendido como tal
derecho y no como beneficencia, surge a finales del siglo XIX con el advenimiento de la
sociedad de masas y las consecuencias de la revolución industrial (migración rural y
urbanización, producción de bienes, proletariado, medicina laboral y social), y supone una
nueva forma de asistencia médica, cuya práctica se introduce en la misma enseñanza de la
medicina.
De igual forma, la tecnificación creciente de la medicina como consecuencia de la revolución
científica y la especialización subsiguiente obliga a abandonar el acto médico individual por una
asistencia en equipo y con instalaciones de costo cada vez más elevado. Los hospitales, como
centros específicos para la atención de los enfermos, aunque difundidos por los árabes y
durante siglos estrechamente ligados a organizaciones caritativas o religiosas, sufren un
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proceso de secularización y profesionalización que se acentúa cuando en el siglo XIX se
introduce la anestesia y la antisepsia que abren nuevos campos de acción a la cirugía.
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Medicina, servicios, y sistemas sanitarios – El “seguro” de enfermedad oseguridad social
A pesar de la existencia en la Edad Media de las hermandades gremiales y cofradías que
agrupaban a los artesanos y trabajadores de los talleres, protegiendo sus intereses y otorgando
ciertos beneficios a sus asociados, las nuevas formas de producción surgidas de la revolución
industrial, generaron nuevas formas de asociacionismo. Entre la asistencia médica que cubría
el ejercicio libre de la profesión médica, cuyos estatutos (regulación y privilegios) aparecen con
los albores de la ciencia moderna, y la asistencia benéfica para los oficialmente miserables y a
cargo de las municipalidades, organizaciones religiosas y caritativas o filántropos, surgen a
finales del siglo XVIII las primeras friendly societies o sociedades de socorros mutuos, que
originalmente solo incluían a los obreros industriales de las ciudades y en base a seguros
voluntarios. No hay que olvidar que durante el mismo período, merced a registros
poblacionales más fidedignos y a un mejor conocimiento de las probabilidades y de la
esperanza de vida, se estaban difundiendo los seguros de vida que, sobre la muerte de los
individuos, aplicaban los mismos cálculos y coberturas que anteriormente se realizaban sobre
mercancías y navíos. Surge pues, como extensión, una forma de seguro de enfermedad
mediante la fórmula de compartir riesgos y costes, pero también beneficios.
§ La primera iniciativa estatal y el primer sistema moderno de seguridad social fue
creado por el canciller prusiano Bismarck en 1884. Anteriormente, en los diversos
estados que posteriormente configurarían el Imperio Alemán, las asociaciones obreras
de socorros mutuos habían alcanzado un gran auge, siendo incluso en algún lugar su
inscripción obligatoria para los obreros. Para Bismarck, la concepción de un seguro
unificado y centralizado, no sólo representaba una medida más de su actividad política
en la construcción del Reich, sino también una fórmula que, al terminar con la
inseguridad del proletariado, minaría la fuerza política creciente de los
socialdemócratas. El sistema finalmente implantado respetaba la autonomía de las
distintas cajas del seguro o Krankenkassen existentes reservándose el Estado su
supervisión, extendía completamente su obligatoriedad e introducía un subsidio estatal
que se sumaba a las cuotas de los obreros y de los patronos. Este modelo fue después
adoptado por diversos países centroeuropeos como Austria, Holanda y Francia.
§ En la Rusia zarista y agrícola, que con la liberación de los siervos a mediados del siglo
XIX empezaba a salir de una estructura feudal, surgieron los zemstvo que asistían
médicamente a los distritos rurales. Los zemstvo eran administrados por el consejo civil
provincial que contrataba médicos cuyos honorarios eran pagados con los fondos
públicos procedentes de los impuestos, a la vez que también se encargaba de la
construcción y mantenimiento de los hospitales rurales y de distrito. Los zemstvo
desarrollaron una gran tarea a nivel de salud pública y medicina preventiva, reconocida
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por el mismo Lenin, siendo la base fundamental de la asistencia soviética a través de la
estatalización como fórmula para subvenir los gastos derivados de la asistencia
médica. Este sistema se extendería posteriormente a los países que fueron cayendo en
la órbita soviética.
§ En Inglaterra, la cuna de la revolución industrial, se discutía a principios del siglo XX la
necesidad de configurar un sistema de asistencia, siendo la fórmula elegida
inicialmente la alemana de las Krakenkassen, en 1911, creándose también en 1919 el
Ministerio de Sanidad, el primero de su clase en el mundo. El auge de la medicina
social en Inglaterra durante la primer mitad del siglo XX y las circunstancias originadas
por la Segunda Guerra Mundial, favorecieron la reforma radical que, el informe de 1941
de W. Beveridge Social Insurance and Allied Services así reclamaba. En julio de 1948
se promulgó la legislación que dio lugar al National Health Service, el Servicio
Nacional de Salud, cuyos objetivos se inscribían en “el procurar una asistencia
preventiva y curativa completa a todo ciudadano sin excepción, sin límite de ingresos y
sin barrera económica en cualquier aspecto que significara entorpecerla”.
Los Estados Unidos han sido y son el principal país que se ha quedado prácticamente al
margen de la corriente histórica en torno a la colectivización de la asistencia médica y su
generalización al conjunto de la población, a pesar de una larga serie de iniciativas a su favor.
Éstas, siempre que han surgido, incluso la última auspiciada por la administración demócrata
Clinton, han tenido que enfrentarse al gigantesco y lucrativo negocio de las compañías de
seguros y al estamento médico, fuertemente organizado en la American Medical Association
(AMA). Ésta esgrimía argumentos contrarios a cualquier medida que se interpretase de
socialización como la disminución de ingresos profesionales, la pérdida de libertad en el
ejercicio y la carga burocrática que cualquier forma colectiva de asistencia médica comportaba.
La única excepción notable fue el llamado Medicare, seguro muy limitado para enfermos
mayores de 65 años, aprobado en 1965 tras cinco años de fuerte antagonismo por parte de los
poderes económicos y la AMA. Otros seguros públicos que ha surgido en los EEUU fueron el
Medicaid, administrado por los distintos estados y dirigido a las personas por debajo del nivel
de pobreza establecido y la Veterans Administrarion, administración sanitaria para los
veteranos de guerra y sus familiares.
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Medicina, servicios, y sistemas sanitarios – Clasificación de los sistemassanitarios actuales
Por Sistema Sanitario (SS), según conceptúa la Organización Mundial de la Salud, la OMS
(creada en 1948), se entiende el conjunto de personas, instituciones y recursos, organizados
de manera conjunta y de acuerdo a políticas establecidas, dedicados a la mejora de la salud de
la población a la que sirven y que, a la vez que responden a las expectativas legítimas de la
población protegiéndola del coste de la enfermedad a través de diversas actividades, su
intención principal es la protección y mejora de la salud.
De acuerdo con la OMS, los objetivos principales de cualquier sistema sanitario, objetivos
que pueden traducirse en indicadores que permiten comparar su funcionamiento (véase TABLA
1), son el mejorar el estado de salud, el responder a las expectativas de la población y el
distribuir de forma justa el riesgo financiero de la asistencia sanitaria.
Tabla 1: Indicadores sanitarios seleccionados en distintos países de la OCDE (1998)
Fumadores diarios�15 años (%)
País Tasa (%) deinmunización
Frente al sarampión
(1997)� �
Médicos enejercicio por
1000 habitantes
Camas deagudos por
1000habitantes
Resonanciamagnéticapor millón
dehabitantes
Alemania 75 (1996) 36 22 3,5 7,0 6,2 (1991)
Bélgica 64 30 23 3,4(1995) 5,3 (1995) 3,2
Canadá 96 (1997) 25 22 2,1 4,7 1,8
EEUU 92 23 18 2,7 3,1 7,6
España 93 42 25 4,4 3,2 (1996) 3,8
Francia 84 38 20 3,0 4,3 2,5
Holanda 96 38 31 2,6 (1991) 3,7 3,9
Italia 75 34 18 5,9 (1991) 5,2 6,4
México 91 38 14 1,6 1,1 0,1
Noruega 93 34 32 2,4 (1997) 3,2 0,7 (1990)
Reino Unido 91 28 26 1,7 2,4 3,4 (1995)
Suecia 96 16 22 3,1 (1996) 2,6 6,8 (1995)
Suiza 83 (1991) 38 27 1,9 5,6 13,2
Turquía 76 68 27 1,2 2,2 0,6 (1996)
Esperanza de vida al nacer(años), ajustada por
discapacidad
Esperanza de vida al nacer(años)
Gasto sanitarioPacientes en diálisispor 100.000habitantes
� � � � $ per capita en % PNB
53 (1996) 67,4 73,5 74,5 80,5 2,424 10,6
33 68,7 74,6 74,8 81,1 2,081 8,8
40 70,0 74,0 75,8 81,4 2,312 9,5
74 (1995) 67,5 72,6 73,9 79,4 4,178 13,6
44 69,8 75,7 74,8 82,2 1,218 7,1
37 (1994) 69,3 76,9 74,6 82,2 2,077 9,6
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26 (1994) 69,6 74,4 75,2 80,7 2,070 8,6
32 (1994) 70,0 75,4 75,3 81,6 1,783 8,4
19 62,4 67,6 72,4 77,0 356 4,7
6 (1994) 68,8 74,6 75,5 81,3 2,425 8,9
27 (1999) 65,7 73,7 74,6 79,7 1,461 6,7
25 (1994) 71,2 74,9 76,9 81,9 1,746 8,4
27 (1994) 69,5 75,5 76,5 82,5 2,794 10,4
21 64,0 61,8 66,4 71,0 255 4,0
Como se ha podido ver en el texto precedente, las características del contexto económico,
cultural y social de una país han condicionado el tipo de SS que éste desarrolla. Sin embargo,
no existe país con un sistema único y universal, que cubra a toda la población, sino que en la
mayoría de ellos, aunque exista una forma de SS predominante donde la mayor parte de la
población es acogida, conviven otras fórmulas de asistencia y aseguramiento.
La clasificación más tradicional de los SS es la propuesta por la OCDE en base a su fuente
de financiación, es decir, el origen de los fondos económicos con los que se costea al
asistencia (véase TABLA 2). De acuerdo con este factor, la recaudación puede ser:
§ pública, bien sea vía impuestos (modelo beveridge) o por cuotas o cotizaciones de
obreros y empresarios (modelo bismarckiano), y
§ privada.
Tabla 2. Características principales de los Sistemas Sanitarios existentes
SNS Seguridad Social Seguros Privados
Financiación Impuestos Contribuciones sociales Primas de seguro
Cobertura 100% 98-100% Variable
Provisión Pública(mayoritariamente)
Pública y privada Privada
Ejemplos Reino Unido, España,Italia, Suecia
Alemania, Austria,Francia, Holanda, Japón
Estados Unidos,Australia
SNS: Servicio Nacional de Salud
Otro factor diferenciador a considerar es el de la provisión, tanto referida a centros
asistenciales como a profesionales, pudiendo ser los primeros de titularidad pública o privada, y
en esta última, a su vez, tener o no ánimo de lucro.
El sistema de pago a través del cual los proveedores recuperan los costes de la asistencia
médica demandada puede ser también diverso, según se trate de centros asistenciales o de
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profesionales, diferenciándose entre éstos los que se ocupan de la atención primaria de salud,
de aquellos que proveen atención especializada. Así pueden distinguirse los esquemas o
sistemas de pago siguientes:
§ pago por servicio (fee-for-service) con unas tarifas preestablecidas,
§ pago por día o per diem, donde se cubren retrospectivamente todos los gastos
incurridos
§ pago por caso, donde de forma prospectiva se establece una tarifa de acuerdo al tipo
de pacientes asistidos
§ pago capitativo, donde los proveedores, sea de asistencia primaria o especializada,
reciben un monto económico por la población a la que asisten, y pago a proveedores,
especialmente en la atención especializada, que se realiza a través de la asignación de
presupuestos cerrados.
Los profesionales, finalmente, pueden ser asalariados e inscritos en una organización
determinada o actuar por libre (liberales), con unos honorarios particulares y cobrando por
servicio.
Estos distintos elementos contribuyen a la amplia diversidad de SS, existiendo también
en cada país organizaciones diversas (colegios y asociaciones profesionales, mutuas
de aseguramiento, institutos públicos o privados que agrupan a diversos proveedores,
sindicatos, organizaciones de consumidores y usuarios, etc.) que contribuyen al gran
dinamismo de todos los SS, compartiendo entre ellos semejanzas y dilemas.
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Medicina, servicios, y sistemas sanitarios – Modelo Servicio Nacional deSalud (modelo beveridge)
En esta tipología de SS la financiación se fundamenta en los impuestos recogidos en el
ámbito local, regional o central. No sólo existe una cobertura universal, a toda la población y
gratuita en el punto de contacto asistencial, sino que los ciudadanos tienen accesibilidad a
cualquiera de los procedimientos disponibles en dichos sistema.
Por lo general, al menos en los inicios de este sistema, el gobierno actúa tanto de financiador y
supervisor, como también de proveedor mayoritario de la atención sanitaria. Es precisamente la
progresiva diferenciación y separación entre financiación y provisión de la asistencia una de las
características más significativas de las reformas en estos modelos de SS, reforma
desarrollada fundamentalmente para favorecer la competencia entre proveedores, creando una
especie de mercado interno mediante la selección y compra de servicios, y la eficiencia en el
conjunto del sistema.
En los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) no existe, en principio, una selección adversa de
pacientes por riesgo. Sin embargo, el acceso libre y gratuito comporta un riesgo o abuso
moral (moral hazard) al modificarse la conducta del asegurado, afectado a su riesgo, y que
puede traducirse también en una demanda excesiva de servicios cuando los usuarios no
soportan de forma directa e inmediata los costes de la asistencia.
Conviene diferenciar los SNS, como los del Reino Unido, Suecia o España, del modelo
de Seguro Nacional de Salud, como el de Canadá. En este último caso existe un
sistema nacional para financiar la asistencia médica y sanitaria, pero la provisión se
realiza a nivel regional, local o estatal mediante contratos con centros públicos o
privados. Así, las distintas provincias que configuran Canadá, poseen y gestionan su
propio seguro de enfermedad, siendo la provisión, en general, realizada por parte de
proveedores privados con o sin ánimo de lucro.
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Medicina, servicios, y sistemas sanitarios – Modelo Seguridad social(modelo bismarckiano)
Este modelo, en principio, apoya su financiación en las contribuciones de la población a la
“caja” de la Seguridad Social, complementándose con aportaciones que el Estado realiza. La
aportación subsidiaria gubernamental suele dirigirse a financiar actividades del ámbito de la
salud pública y preventiva, educación médica e investigación.
El seguro sanitario es obligatorio para todos los ciudadanos, a excepción de aquellos con un
alto nivel de renta que quedan excluidos y obligados a suscribir seguros privados, pudiendo
emanar del sistema de Seguridad Social otros beneficios como pueden ser el seguro de
desempleo o las pensiones.
La gestión de los recursos sanitarios se realiza de forma independiente por las denominadas
“cajas”, entidades o fondos de seguro sanitario, los cuales tienen un presupuesto definido y su
propio estatus legal, asegurándose así la independencia del gobierno, aunque éste ejerce una
fuerte función reguladora con el objeto de controlar los costes del sistema. Así, por ejemplo, a
través de acuerdos entre el gobierno y la asociación de entidades de seguro, se define un
paquete básico de prestaciones o servicios que debe estar presente en cada una de las
aseguradoras. De forma adicional, cada entidad puede ofrecer otros beneficios
complementarios al paquete básico definido y son estas entidades las que negocian con las
asociaciones profesionales las tarifas por servicio.
El modelo bismarckiano también ofrece protección contra una posible selección de pacientes
por perfil de riesgo, evitando así que las aseguradoras seleccionen a los pacientes más sanos
por ser los que consumen menos recursos. Francia, Holanda, Austria y Alemania son países
europeos con este tipo de modelo sanitario.
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Medicina, servicios, y sistemas sanitarios – Modelo de Seguros privados
En los modelos sanitarios más privados, como es el caso de los Estados Unidos de América,
los seguros privados constituyen la principal fuente de financiación de asistencia médica a la
población. La financiación se lleva a cabo por los individuos y/o los empresarios. La provisión
de servicios sanitarios es de tipo privado, generalmente con ánimo de lucro.
En los países donde predomina el modelo beveridge de SNS o el bismarckiano de Seguridad
Social, coexisten seguros privados que actúan como complementos o agentes de cobertura
suplementaria a la ya ofrecida por el gobierno o por el esquema de seguro estatal. En ambos
sistemas (SNS, Seguridad Social) y por lo general, el seguro privado se considera como un
lujo, al alcance de la población con rentas más altas, aunque su demanda puede verse
aumentada si se incrementan las listas de espera, se racionan servicios o se potencian
políticas de copago en los sistemas públicos.
En los seguros privados, los contratos y las primas correspondientes, suelen ajustarse al
riesgo sanitario del individuo, pudiendo originar una selección de beneficiarios, al competir las
aseguradoras por la atracción de individuos sanos o de riesgo menor, generándose
desigualdades de acceso para los grupos de población más débiles y enfermos. Por el
contrario, lo seguros privados potencian la competencia entre proveedores, tanto en calidad
como en precio, y otorgan una mayor poder de elección a la persona que suscribe el seguro.
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Los cambios del siglo XX – Los factores del cambio
Los avances médicos en el siglo XX han contribuido, junto con otros factores de desarrollo
económico, a la mejora en la esperanza de vida (en buena parte debido a la reducción
marcada de la mortalidad infantil) y al bienestar de la población.
Fruto de este éxito, junto con el desarrollo de métodos anticonceptivos efectivos (años 60) y la
revolución social que supuso la incorporación plena de la mujer al mundo laboral, se han
configurando grandes cambios sociales y a distintos niveles. A nivel demográfico, en los
países más industrializados y desarrollados, el gráfico poblacional se ha modificado
sustancialmente dejando de ser la clásica pirámide, para pasar a mostrar un incremento de la
población anciana (más gente llega a la vejez y se vive más años) a la vez que se reducen la
fertilidad y la natalidad. Esta población anciana, con distintas enfermedades o con
discapacidades que anteriormente suponían su exclusión social, comporta un consumo mayor
de recursos sanitarios que se acentúa, de forma marcada, en el último período de la vida.
El mismo patrón de enfermedad predominante durante siglos y milenios, las enfermedades
infecto-contagiosas que aún persisten en numerosos países en vías de desarrollo, ha dado
lugar –merced a medidas higiénicas, a los antibióticos y a su prevención mediante la
inmunización activa (vacunas) y pasiva (sueros, inmunoglobulinas)– a un patrón preponderante
de enfermedad crónica y degenerativa en distintos órganos (enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, hepatopatía crónica, demencia, artrosis, etc.) que
requiere tratamientos y asistencia médica continuada. No obstante, nunca se podrá excluir
completamente la presencia, en forma endémica, epidémica o pandémica, de agentes
infecciosos, bien sean nuevos en su afectación a los humanos (legionella, virus de la
inmunodeficiencia humana, la reciente epidemia de SARS), persistentes (virus de la gripe y
distintos virus respiratorios) o emergentes, como los gérmenes resistentes a los antibióticos en
uso (debido a su utilización indiscriminada tanto a nivel humano como de veterinaria).
El conocimiento científico, sus posibilidades teóricas o sus potencialidades prácticas a través
de la tecnología que genera, ha crecido en el siglo XX a un nivel y a un ritmo sin precedentes
en toda la historia de la humanidad.
Hoy en día, el número de investigadores en activo supera con creces a todos los
existentes anteriormente, generándose una cantidad ingente de nuevo conocimiento
científico. En el caso de la medicina, por ejemplo, existen más de 20.000 revistas
médicas que publican al año más de 2 millones de artículos originales, de los cuales,
unos 200.000 son ensayos clínicos.
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La propia génesis del conocimiento, por la misma aplicación tecnológica que actúa de
catálisis (técnicas de imagen morfológica y funcional del cuerpo humano facilitadas por el
surgimiento de los ordenadores, microscopio con sus múltiples desarrollos –desde los primeros
prototipos del siglo XVII al microscopio electrónico y de barrido–, nuevos instrumentos y vías de
abordaje a través de endoscopios y catéteres), ha cambiado radicalmente la visión del cuerpo
humano, aunque puedan encontrarse antecedentes recientes o más lejanos (véase TABLA 3),
que sólo traducen un progreso científico y tecnológico continuado (del redescubrimiento a
principios del siglo XX de las leyes de Mendel al recientemente completado proyecto Genoma
Humano de secuenciación de los cromosomas humanos).
Tabla 3. Introducción de tecnologías diagnósticas seleccionadas
Año Tecnología Inventor País
1614 Termómetro Santorio Italia
1670 Microscopio van Leeuwenhoek Holanda
1807 Endoscopio de luz Bozzini Italia/Alemania
1819 Estetoscopio Laennec Francia
1829 Laringoscopio Babington Inglaterra
1851 Oftalmoscopio von Helmholtz Alemania
1867 Termometría clínica Wunderlich Alemania
1881 Esfignomanómetro von Basch Austria
1895 Rayos X Röentgen Alemania
1897 Broncoscopio Killian Alemania
1903 Electrocardiógrafo Einthoven Holanda
1925 Electroencefalógrafo Pravditchi-Neminsky Rusia
1938 Yodo I131 en tiroides Hamilton y Soley Estados Unidos
1940 Cateterización cardíaca Cournand Francia
1954 Ecocardiografía Edler y Hertz Suecia
1957 Gamma cámara Anger Estados Unidos
1962 Tecnecio (Tc 99) Harper Estados Unidos
1971 Tomógrafo computado Cormack y Hounsfield Inglaterra/EEUU
También los métodos en la experimentación, como otra aplicación práctica o tecnológica del
conocimiento científico existente, se modifican y así surge, a mediados del siglo XX (aunque
existen antecedentes previos, se considera como primero el estudio británico sobre la eficacia y
seguridad de la estreptomicina en la tuberculosis), el ensayo clínico controlado y
aleatorizado que acabará siendo considerado el diseño de referencia al analizar los efectos,
beneficiosos o nocivos, de las intervenciones médicas.
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Los cambios del siglo XX – La medicina basada en la evidencia
La rápida e ingente proliferación de conocimiento, acentuada con el desarrollo de las
tecnologías de la información y comunicación, posibilitan la generación de grandes bases de
datos (bibliográficas, clínico-administrativas, de costes) que, a la vez, se constituyen en nueva
fuente de análisis. De esta forma surgen las revisiones sistemáticas de la literatura científica,
el meta-análisis como técnica estadística que permite la síntesis cuantitativa de los resultados
de distintos estudios sobre una misma materia, los estudios de variaciones geográficas (a
distintos niveles) en la práctica médica, los análisis de la relación entre el volumen de
intervenciones y sus resultados o la proximidad al servicio, la utilización de servicios sanitarios
y sus efectos o los sistemas de clasificación de pacientes (por isoconsumo de recursos dando
lugar a los Grupos Relacionados con el Diagnóstico –DRG– o por riesgo) que permiten la
comparación entre proveedores.
Todos estos cambios dieron lugar, a finales del siglo XX, a lo que se denominó medicina
basada en la evidencia o en pruebas (evidence based medicine) que se conceptuó como el
uso en la práctica médica del mejor y más actual conocimiento científico (tras su evaluación
crítica) sin menoscabo del juicio clínico (necesario al evaluar su aplicabilidad real en pacientes
específicos) ni de las expectativas y preferencias de los pacientes.
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Los cambios del siglo XX – Las consecuencias del cambio
Las nuevas y mejoradas aplicaciones de la tecnología médica, sean en el ámbito de la
prevención, el diagnóstico, la terapéutica o la rehabilitación, han supuesto un incremento
continuado en el gasto sanitario, independientemente del tipo de SS predominante, aunque
en los sistemas con mayor planificación, como sería el caso de los SNS, éste ha sido menor.
Todos los SS, en todos los países, aunque especialmente en aquellos desarrollados donde
existe lo que se denomina “sociedad del bienestar”, han de afrontar, con mayor o menor rigor y
resolución, problemas semejantes:
§ Un envejecimiento progresivo de la población (junto con una inmigración creciente
al ensancharse el diferencial entre países ricos y pobres) y un cambio en el patrón
epidemiológico de las enfermedades;
§ Un aumento en la demanda de servicios sanitarios con unas mayores expectativas
de una población más informada y una medicalización creciente de problemas e
inquietudes que anteriormente quedaban al margen de la asistencia médica;
§ Un crecimiento exponencial de la tecnología médica, incrementándose tanto por las
nuevas aplicaciones que surgen, la ampliación de sus indicaciones o el número de
pacientes potencialmente candidatos, como por la intensidad en la que un mismo
paciente recibe distintos servicios;
§ Unos presupuestos sanitarios limitados que no pueden crecer indefinidamente ya
que la sanidad, entendida como servicio público y la salud, como derecho a proteger,
han de competir y combinarse con otros bienes socialmente valorados como pueden
ser la enseñanza y la educación, la vivienda y las infraestructuras, las pensiones y la
cobertura de desempleo, la protección del medio ambiente y la preservación del mismo
para generaciones futuras.
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La evaluación de servicios sanitarios y de tecnología médica – Conceptode evaluación de servicios sanitarios
La evaluación de servicios sanitarios surge con el objetivo de informar y mejorar el proceso y
los resultados de la asistencia médica en pacientes individuales, fundamentalmente, pero
también en colectivos y en la población en general.
Por evaluación de técnicas y servicios sanitarios se ha de entender el conjunto de
actividades de investigación que, con un enfoque multimetodológico y pluridisciplinar pretende
informar, en base al conocimiento científico y a la realidad del contexto, las distintas decisiones
que se toman dentro de un sistema sanitario, sean éstas a nivel de política sanitaria y de
investigación, de planificación, de compra o financiación de servicios o bien, en su aspecto más
básico, a nivel clínico y de los pacientes.
La evaluación en servicios sanitarios no constituye pues una especialidad ni una disciplina, sino
que característicamente utiliza un amplio rango de teorías, metodologías y fuentes de
información (véase TABLA 4) dependiendo de la cuestión que se plantee o del problema que
deba resolverse. Es, por tanto, un campo de análisis multidisciplinar, donde intervienen
clínicos, epidemiólogos, estadísticos, economistas, sociólogos, psicólogos y expertos en
organizaciones, bioética y derecho. Este tipo de evaluación examina los efectos de las
intervenciones médicas y sanitarias, tanto los beneficiosos como los adversos, así como todos
aquellos factores influyentes (determinantes) en el resultado que se pretende conseguir y en
sus consecuencias no sólo a nivel clínico, sino también organizativo, económico, ético, legal y
social.
Tabla 4. Diseños y fuentes de información en la evaluación de servicios sanitarios ytecnología médica
Datos primarios Datos secundarios Síntesis o integración de datos
§ Ensayos clínicoscontrolados
§ Estudiosobservacionaleslongitudinales
§ Estudiosobservacionalestransversales
§ Series clínicas§ Caso clínico
§ Encuestas
§ Bases de datos (BD)clínicos
§ BD epidemiológicos
§ BD administrativos§ BD económicos
§ BD bibliográficos
§ Censo§ Registros
§ Revisión sistemática
§ Guías de práctica clínica§ Meta-análisis
§ Análisis de decisiones
§ Análisis económico§ Análisis cualitativo
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La evaluación de servicios sanitarios y de tecnología médica – Conceptode evaluación de tecnología médica y servicios sanitarios
La tecnología médica por su parte, como aplicación práctica del conocimiento científico, no se
restringe únicamente a los grandes equipos médicos que implican una importante inversión de
capital (resonancia magnética, tomografía computada, acelerador lineal, litotriptor,
gammacámara, etc.), sino que como acertadamente conceptuó la Office of Technology
Assessment (1972-1996) del Congreso de los EEUU, incluye todo tipo de fármacos,
dispositivos, equipos y procedimientos médicos o quirúrgicos, así como, según se incluye en
concepciones más modernas, los sistemas de información y almacenamiento de la misma, los
métodos para generar y sintetizar el conocimiento, y los cambios organizativos que la misma
tecnología médica genera.
Como D. Eddy sintetizaba, los dos pilares sobre los que se sustenta cualquier decisión en la
asistencia médica son: qué se hace y cómo se hace. Mientras la primera pregunta puede ser
respondida con la evaluación de la tecnología médica , la segunda supone el análisis de la
calidad con que se realiza la intervención seleccionada. Para A. Donabedian, la calidad es un
característica a cuya valoración puede aproximarse por el análisis de sus tres elementos
primordiales y más determinantes: la estructura, el proceso y los resultados. Estos elementos
están íntimamente relacionados ya que una estructura idónea (arquitectura, equipos técnicos,
credenciales de los profesionales, casuística, etc.) favorece un proceso más adecuado y éste
ha de comportar, en principio, un mejor resultado.
Tanto el campo de la evaluación de las tecnologías médicas como el de la calidad asistencial
se inscriben en un marco más amplio, el de la evaluación de los servicios sanitarios, donde
intervienen otros elementos como la accesibilidad, la necesidad, la demanda (como necesidad
expresada), la oferta (inductora de demanda), las preferencias y la satisfacción del usuario
(consumidor) del servicio, y los sistemas de pago y de incentivación o desincentivación de la
infra o suprautilización de los servicios sanitarios.
La evaluación de tecnología médica y de servicios sanitarios pretende favorecer la
utilización eficiente y adecuada, idónea, de la asistencia médica, es decir, su uso en aquellos
pacientes donde la intervención supone un beneficio que supera con exceso los riesgos
inherentes a todo procedimiento médico y a un coste asumible por el SS.
Evaluación en servicios sanitariosIntroducción a la evaluación de servicios sanitarios
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La evaluación de los servicios sanitarios y de la tecnología médica surge y se consolida en la
medida que los SS encaran dilemas crecientes. Ningún SS puede hacer frente a la cobertura
de técnicas preventivas inefectivas, técnicas diagnósticas que no modifican el manejo
terapéutico de los pacientes ni los resultados en los mismos, provisión de tratamientos
inadecuados no probados científicamente o sobre los cuales no se conoce con precisión su
efecto sobre la salud, bien sea en supervivencia o calidad de vida percibida, o se desconoce su
eficiencia relativa.
Tampoco puede ser sostenible, aunque sea un juicio de valor, adoptar formas de asistencia
médica sin tener en cuenta sus efectos sobre la equidad en el acceso o la utilización de los
servicios, o sus implicaciones éticas y legales. Así, los aspectos de eficacia, seguridad,
efectividad y eficiencia que intenta demostrar científicamente la evaluación de tecnología
médica y servicios sanitarios, se ven complementados con un análisis de las necesidades en el
contexto donde se lleva a cabo la evaluación, una valoración de las implicaciones éticas,
legales y sociales, y una consideración sobre la equidad. Todo ello para ir más allá del efecto, o
los resultados clínicos, y ofrecer una visión más global fruto del proceso de evaluación.
Evaluación en servicios sanitariosIntroducción a la evaluación de servicios sanitarios
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La evaluación de servicios sanitarios y de tecnología médica – El procesode evaluación de servicios sanitarios y tecnología médica
El objetivo fundamental del proceso de evaluación es el de informar sobre la base de la mejor
evidencia científica disponible. Metodológicamente , el proceso de evaluación debe ser
exhaustivo (accediendo a toda la información disponible), sistemático y estructurado (siguiendo
fases o etapas definidas, esquematizadas en el GRAFICO 1), y explícito (detallando los
métodos utilizados en cada una de las etapas seguidas).
Gráfico1. Etapas del proceso de evaluación de un servicio o tecnología sanitarios
El proceso de evaluación se inicia con la identificación de las tecnologías o servicios
médicos sobre los que hay cierta incertidumbre y que, por tanto, requieren ser evaluados. La
necesidad (y propuesta) de evaluación puede detectarse tanto a nivel individual (profesionales
sanitarios, equipos de investigadores) como institucional (entidades proveedoras de servicios
sanitarios), y en el sector público (departamentos o ministerios de sanidad) o en el privado
(industria biomédica, entidades aseguradoras).
Evaluación en servicios sanitariosIntroducción a la evaluación de servicios sanitarios
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Si hay varias tecnologías o servicios sanitarios candidatos a ser evaluados, deberá realizarse
un ejercicio de priorización. La priorización se lleva a cabo atendiendo a diferentes criterios:
nivel de incertidumbre existente, impacto epidemiológico y/o económico, variaciones en la
práctica clínica, expectativas sociales y directrices de política sanitaria o investigadora, entre
otros.
Una vez hecha la priorización, conviene interpretar la necesidad de evaluación y “traducirla” a
una pregunta de investigación. Es esta pregunta, reflejo de la incertidumbre que se desea
resolver, la que desencadena el proceso de evaluación propiamente dicho.
§ La primera etapa del proceso de evaluación es la búsqueda, revisión, síntesis y/o
producción de evidencia científica . La búsqueda de información se efectúa en las
bases de datos genéricas, en las pertenecientes a disciplinas específicas y en la
llamada literatura gris (documentación de divulgación limitada o restringida que no se
halla en las fuentes bibliográfícas de amplia difusión). El objetivo de esta etapa es
encontrar estudios diseñados para obtener evidencia científica directa (datos
primarios) que responda a la cuestión que originó la revisión. Se trata, siempre que sea
posible, de identificar investigaciones que valoren el efecto del servicio o tecnología en
condiciones ideales (eficacia), En ocasiones, estos estudios se complementan con
trabajos que proporcionan evidencias indirectas, procedentes del análisis de datos
secundarios (recogidos con una finalidad diferente a la que plantea la pregunta de
investigación en curso) como, por ejemplo, los almacenados en registros hospitalarios
o poblacionales. Sin embargo, puede ocurrir que no se halle evidencia científica, o que
la disponible sea de baja calidad, para poder derivar conclusiones. En esta situación,
debe fomentarse la producción de datos primarios, es decir, el diseño de
investigaciones específicas orientadas a producir conocimiento nuevo sobre la
pregunta que dio lugar a la búsqueda.
§ La siguiente etapa es el análisis de contexto que consiste en integrar la evidencia
científica directa e indirecta y enmarcarla en el ámbito de un sistema sanitario o
institución concretos. Supone realizar estudios de efectividad (para medir el efecto del
servicio o tecnología en condiciones reales), de coste-efectividad o de adecuación, así
como dimensionar las connotaciones sociales, legales y éticas implícitas en el servicio
o tecnología sanitarios.
§ Con los análisis anteriores finalizados, se procede a la elaboración de conclusiones
y/o recomendaciones que pueden dirigirse a distintos destinatarios -- profesionales
sanitarios (médicos, planificadores, financiadores, gestores,...), pacientes y familiares,
medios de comunicación, población general – cuya característica común es que
Evaluación en servicios sanitariosIntroducción a la evaluación de servicios sanitarios
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deberán tomar decisiones, por supuesto de diferente índole, relacionadas con la
pregunta que motivó el proceso de evaluación.
§ Los resultados del proceso de evaluación han de proporcionar elementos para que
todos los decisores, tanto a nivel asistencial como en el ámbito de la planificación, la
administración y la gestión sanitarias, puedan tomar decisiones informadas. Para ello,
es preciso difundir y diseminar activamente la información obtenida mediante
formatos y lenguajes adaptados a las características de los destinatarios.
§ Por último, hay que procurar que la evaluación tenga efecto, esto es, que trascienda en
cambios sobre actuaciones organizativas, compra de servicios o prácticas clínicas, por
ejemplo. Esta fase es la de implementación de los resultados.
§ Finalmente, con el paso del tiempo, la implementación debe ir seguida de una etapa
evaluativa que incluye el análisis del impacto o capacidad de inducción de cambios
positivos que hayan podido tener las recomendaciones efectuadas.
En los módulos siguientes, se desarrollan en detalle todas las fases mencionadas y se describe
y analiza la metodología propia de cada una de ellas.