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suprarrenal.El rgano ms vulnerable es el hgado en el que se encuentra una disminucin significativa del flujo arterial con valores del PIA tan bajos como 10mmHg. Con 20 mmHg se reduce significativamente el flujo portal. El flujo heptico tambin se ve comprometido indirectamente por la reduccin delgasto cardaco observado en estos casos.Sobre la pared de todo el tracto gastrointestinal se produce isquemia por reduccin del lujo sanguneo mesentrico, con presiones intraabdominalesde apenas 10 mmHg evidenciado por medicin del pH intramucosal (tonometra gstrica). Como resultado de ello hay traslocacin bacteriana,liberacin de radicales libres de oxgeno y de mediadores vasoactivos potencialmente productores del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica(SIRS), sepsis y falla orgnica mltiple (FMO).Tambin se ha documentado reduccin en el flujo sanguneo pancretico y esplnico.El sndrome Compartimental abdominal agudo tambin conduce a dao isqumico neuronal por disminucin del flujo sanguneo cerebral ehipertensin endocraneana por varios mecanismos entre los cuales se mencionan una reduccin en gasto cardaco con reduccin en la presin deperfusin cerebral. Adems el aumento de la presin intrapleural como consecuencia de la hipertensin intra-abdominal aumenta la presin de los

grandes vasos venosos intratorxicos lo que reduce el retorno venoso cerebral y como consecuencia la presin intracraneana se eleva. Los efectosnocivos sobre la perfusin y la presin intracraneana son evidentes cuando la PIA supera los 25 mmHg. La descompresin abdominal revierte todosestos efectos nocivos.Todos estos efectos indeseables son de suma importancia en pacientes politraumatizados con trauma abdominal y craneoenceflico asociados.Medicin De La Presin Intra-AbdominalLa presin intra-abdominal puede ser medida por mtodos directos o indirectos.A. Medicin Directa

Cnula de metal insertada en la cavidad abdominal: Es el procedimiento utilizado para medir la PIA en ciruga laparoscpica. Con estesistema la PIA se aumenta en forma controlada, pero no es un procedimiento prctico de rutina en las unidades de terapia intensiva.Catter peritoneal: Es tambin invasivo y poco prctico en la rutina de la UCI.

B. Medicin Indirecta:

Presin de la vena cava inferior: Existe una buena correlacin entre la presin de la vena cava inferior y la PIA, pero es invasivo y no estlibre de efectos secundarios.Medicin de la presin intragstrica: Se realiza por medio de una sonda nasogstrica o por sonda de gastrostoma.Presin intravesical: Definitivamente es el mtodo de eleccin y el que ms se ha estandarizado, es poco mrbido y muy prctico si se tieneen cuenta que un gran nmero de pacientes en la UCI tienen una sonda vesical instalada para monitora y control del gasto urinario.

Tcnica Para Medir La Presin Intra-AbdominalDescrita por Kron y colaboradores. Con el paciente en posicin supina se clampea el sistema de drenaje vesical distal al extremo de la boca de lasonda, distal al puerto de aspiracin en la manguera del cistofl. Acto seguido se instilan a la vejiga 50 cc de SSN, se conecta una extensin demonitora con una aguja nmero 18 al puerto de aspiracin del cistofl por un extremo y por el otro extremo se conecta al transductor de presionesque va al monitor. En un sitio intermedio de este sistema puede ir una llave de tres vas. (Ver esquema)

Se debe calibrar el cero del transductor al ambiente (atmsfera) a nivel del pubis. Y se realiza la lectura entonces.InterpretacinEl valor de la PIA normal es cercano al cero o incluso negativo. El valor absoluto de la PIA con el cual se presenta el Sndrome de CompartimentoAbdominal (SCA) an no se ha establecido bien y por ello debe haber una correlacin clnica individual.Existen varios grados de PIA de acuerdo con las mediciones obtenidas as:

Grado l 10-15mmHgGrado II 16-25 mmHgGrado III 26-35 mmHgGrado IV Mayor de 36 mmHg

El grado I puede considerarse como normal, sin repercusiones negativas.En el grado II la necesidad del tratamiento quirrgico est basada sobre la condicin clnica de cada paciente. En ausencia de oliguria, hipoxemia oelevaciones severas en la presin de la va area no se justifica tratamiento, sin embargo los pacientes con este grado de PIA requieren estrechaobservacin.La mayora de los pacientes con PIA grado III requieren descomprensin abdominal.Todos los pacientes con una PIA grado IV requieren descomprensin abdominal.Sospecha DiagnsticaEl Sndrome Compartimental Abdominal (SCA) debe sospecharse en aquellos pacientes con un abdomen tenso, distendido, con PIA elevada quienescursan con signos de bajo gasto cardaco, aumento de la presin en la aurcula derecha y de la presin capilar pulmonar, hipoperfusin heptica,hiperbilirrubina, acidosis metablica y lctica, oligoanuria, hipoperfusin esplcnica (aumento del PCO2 intramucosal por tonometra gstrica),

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aumento del trabajo respiratorio, aumento de la presin pico y plateau en pacientes ventilados mecnicamente, hipoxemia progresiva, hipercapnia.Puede haber edema en miembros inferiores y tendencia a la trombosis venosa profunda.Manejo En UCILos pacientes quienes desarrollan hipertensin abdominal o Sndrome Compartimental Abdominal (SCA) deben ser manejados en Unidades deTerapia Intensiva por su tendencia a deteriorarse muy rpidamente. En ellos rutinariamente se debe monitorizar la presin vesical como parmetrode medida de la presin intra-abdominal.Monitoreo HemodinmicoPara un apropiado manejo de los pacientes con HTA o SCA, el monitoreo de la PIA debe ser complementado con una adecuada aproximacin ymedicin del volumen intravascular y del rendimiento cardaco, teniendo muy presente que la PIA se transmite al compartimento torcico y por tantolas presiones de llenado ventricular (PVC y PCP) sern tambin afectadas (se incrementan), aunque el valor de su incremento no siempre espredecible. A menudo estos pacientes requieren volmenes importantes de lquidos para alcanzar altas presiones de llenado y obtener un adecuadorendimiento cardaco, y as mejorar la perfusin a todos los rganos hipoperfundidos como consecuencia del aumento de la PIA. Los catteresvolumtricos de arteria pulmonar permiten al intensivista estimar adecuadamente el volumen intravascular y predecir la respuesta del paciente a lascargas de lquidos. El ndice de volumen del fin de distole del ventrculo derecho a demostrado en numerosos estudios, ser el mejor predictor delestado de volumen intravascular en el paciente crtico15,16,17. Son deseables valores mayores de 120 ml/m2.TratamientoLas consecuencias hemodinmicas pueden ser revertidas en parte con infusin de lquidos mientras se trata el problema abdominal de base. Laadministracin de volumen restaura el gasto cardaco, la funcin pulmonar, el flujo renal, el gasto urinario y la perfusin de las paredes abdominal yvisceral. Aunque el soporte inotrpico no siempre est indicado, algunas veces es necesario en el paciente con HTA o SCA, debido a los efectoscardiodepresivos del incremento de la PIA, Su empleo debe ser cauteloso; pues mal indicados o a dosis excesivas deterioran an ms la perfusinesplcnica.A menudo los pacientes terminan requiriendo soporte ventilatorio mecnico para mejorar el trabajo respiratorio y la hipoxemia, mientras se realiza ladescompresin abdominal. Cuando las presiones pico inspiratorias son muy altas puede requerirse una reduccin en el volumen tidal del paciente yusar modos de presin limitada en el soporte ventilatorio. La hipercania permisiva raramente est indicada en estos pacientes pues aumenta la

acidosis usualmente presente. Aunque algunos autores no recomiendan el uso del PEEP, ste podra ser utilizado Para aumentar la capacidadfuncional residual y corregir la hipoxemia refractaria. Es importante siempre mantener un adecuado volumen intravascular para monitorizar lospotenciales efectos negativos del PEEP sobre la funcin cardiopulmonar. Otra medida importante es evitar la hipotermia calentando los lquidosintravenosos, utilizar dispositivos de calentamiento, cascadas en los ventiladores y mantas trmicas.El tratamiento definitivo es usualmente quirrgico y consiste en la descompresin abdominal. Antes de la descompresin es esencial una agrevisacarga de lquidos para evitar la hipovolemia por descompresin. Inmediatamente antes de abrir el abdomen se deben administrar varios litros decristaloides para mantener el gasto cardaco y evitar una hipotensin significativa que ocurre con la descompresin quirrgica del abdomen. Enalgunas ocasiones despus de la descomprensin quirrgica se produce un franco sndrome de reperfusin caracterizado por un profundo colapsocardiovascular e inclusive arresto cardaco, debido a la liberacin de la circulacin sistmica de medidores inflamatorios, radicales libres de oxgeno,potasio, cido lctico y otros productos del metabolismo anaerbico. La administracin de dos (2) ampollas de bicarbonato de sodio y 25 gr. demanitol parece prevenir ese sndrome.Con frecuencia, en especial en presencia de edema severo de los tejidos de la pared abdominal y de las asas intestinales, el abdomen no puedecerrarse completa o definitivamente y ste debe diferirse para otro tiempo quirrgico, 24, 48 hs. ms tarde. Existen varios mtodos para el cierreparcial y temporal de la pared abdominal entre los cuales goza de gran aceptacin el empleo de la bolsa de Bogot, utilizando una bolsa de lquidopara irrigacin urolgica la cual se sutura a la piel o a la fascia proporcionando un mecanismo de cierre fuerte y seguro al contenido abdominal,

mientras la condicin del paciente permite el cierre definitivo de la pared.CONCLUSIONEl monitoreo de la PIA se justifica para el manejo de los pacientes despus de ciruga abdominal por trauma o laparotoma, o con patologasusceptible de aumentar la presin intra-abdominal para disminuir la morbilidad y mortalidad generada por el desarrollo de falla orgnica mltiplesecundaria a la formacin de un compartimento abdominal.BIBLIOGRAFIA

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