MEDIDAS PARA ABANDONAR LA ADICCION AL TABACO
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La paradoja del tabaquismo en Argentina
• Alta PREVALENCIA• Altas tasas de MORBIMORTALIDAD• Altos COSTOS
• Demostrada efectividad y costo-efectividad del TRATAMIENTO
• ESCASA CAPACITACION del equipo de Salud• ESCASA MOTIVACION para la intervención• SE FUMA en hospitales y servicios de Salud• Falta de COBERTURA de los tratamientos
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En el mundo
• Principal causa de muerte prematura evitable
• 5.000.000 de muertes anuales en el mundo
• Desplazamiento de la epidemia a países de menor desarrollo y con regulaciones débiles a los productos del tabaco
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En Argentina
• Fuma el 34% de la población adultos
• 40% de adolescentes de 15-18 años
• Tabaquismo pasivo: niveles más elevados de América Latina
67% de población expuesta en hogares
90% exposición en otros ámbitos
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En Argentina
• 56% de los fumadores quiere dejar de fumar
• 24.5% preparados para dejar en 1 mes
( 1.000.000 de fumadores)
• Equipo de Salud no preparado
50% cree que es útil el consejo médico
92% necesita más capacitación
1.7% de estudiantes conoce intervenciones breves
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Guía Nacional de Tratamiento de Adicción al Tabaco
Guía de terapéutica recomendaciones sobre intervenciones eficaces para todos los fumadores
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación
Programa Nacional de Control del Tabaco
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RECOMENDACION Grado
Interrogar a toda persona que consulta al sistema de salud sobre su consumo de tabaco y registrarlo sistemáticamente
A
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RECOMENDACION Grado
En cada consulta , los médicos y los enfermeros brinden un breve consejo a todos los fumadores, dado que esta intervención incrementa las tasas de cesación.
A
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RECOMENDACION Grado
Todo el equipo de Salud evalúe la motivación del fumador para dejar de fumar en cada oportunidad de contacto
C
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RECOMENDACION Grado
Todos los integrantes del equipo de Salud brinden intervenciones motivacionales a los fumadores que no están preparados para dejar de fumar
C
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INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL
• Razones
• Riesgos
• Beneficios
• Obstáculos
• Intentos previos
• Repetición
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RECOMENDACION Grado
Todo fumador reciba al menos una intervención breve para dejar de fumar por parte de cualquier integrante del equipo de Salud, particularmente por los profesionales de atención primaria.
A
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INTERVENCION BREVE
• Conjunto de estrategias efectivas para la cesación , basadas en la mejor calidad de evidencia.
• Pueden ser brindadas por cualquier profesional de Salud
• Demandan poco tiempo de la práctica asistencial
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5 COMPONENTES DE LA INTERVENCION BREVE
1. Conocer el estatus de fumador, registrarlo y actualizarlo en cada consulta
2. Realizar consejo claro
3. Evaluar motivación
4. Elaborar programa de tratamiento:FechaIntervención psico-socialIntervención farmacológica
5. Elaborar plan de seguimiento
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RECOMENDACION Grado
Componentes de las intervenciones psico-sociales
1.Desarrollo de habilidades en resolución de problemas
2. Apoyo profesional
3. Apoyo social
B
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INTERVENCIÓN PSICO-SOCIAL
Incluye una amplia variedad de intervenciones
Individual
Grupal
Líneas proactivas telefónicas
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RECOMENDACION Grado
Se recomienda que todo fumador que realiza un intento de dejar de fumar tenga la opción de un seguimiento programado a fin de evitar la recaída y manejar problemas residuales de la cesación
B
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SEGUIMIENTO PROGRAMADO
Se recomienda como mínimo una visita a la semana y otra al mes
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RECOMENDACION Grado
Implementar intervenciones psicosociales tan intensivas como sea posible porque a mayor tiempo de contacto , mayor es la tasa de cesación
A
Mínino 4 encuentros de 10 minutos con una frecuencia mínima de 1 encuentro semanal.
C
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RECOMENDACIÓN Grado
Todo fumador debe tener la opción de recibir tratamiento farmacológico porque duplica las chances de éxito.
Excepciones: <10 cig/d, embarazo, lactancia, adolescentes, contraindicado
A
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Debe ser parte de una estrategia organizada y no una intervención aislada
• Al menos debe acompañarse de una intervención breve
• Aplicarlo en un momento adecuado, su uso en fumadores pre- contemplativos y contemplativos es inadecuado e ineficiente
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RECOMENDACION Grado
Drogas de 1era línea: sustitutos de nicotina y bupropión
A
Drogas de 2da línea: clonidina o nortriptilina cuando no puedan usarse drogas de 1era línea
A
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¿PROMESAS?
Vareniclina
Rimonabant
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RECOMENDACION Grado
Informar a todos los pacientes internados que se trata de un ámbito libre de humo y ofrecer sistemáticamente tratamiento a aquellos fumadores que lo deseen.
A
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INTERVENCIONES INSTITUCIONALES Y DE SALUD PUBLICA
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RECOMENDACION Grado
• Implementar sistema de identificación
• Educar y capacitar en pre y postgrado
• Destinar personal para brindar tratamiento y evaluar su efectividad
• Promover políticas hospitalarias para brindar servicios de cesación
• Cobertura del tratamiento psicosocial y farmacológico, y pago a los profesionales involucrados
B
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El Estado….
Liderar una estrategia de políticas de promoción de la cesación asegurando la cobertura de los tratamientos a toda la población y coordinando acciones para capacitar al equipo de Salud
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CONCLUSIONES
1. Problema de salud crónico, requiere intervenciones repetidas y un equipo de salud capacitado e involucrado con la problemática
2. Tratamiento del tabaquismo es efectivo y costo-efectivo, con altas tasas de éxito a largo plazo
3. Todo fumador debe recibir tratamiento
4. Las instituciones de Salud y el Estado deben implementar políticas integrales de control de tabaco para lograr un impacto sanitario significativo
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¡¡¡¡GRACIAS!!!!
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SUSTITUTOS DE NICOTINA
• Eficacia de la terapia de sustitución nicotínica (TSN) contra placebo según tipo de sustitución ( Cochrane 2004)
Chicle de Nicotina: OR: 1.66 CI: (1.52 -1.81)Parche de nicotina: OR: 1.81 CI: (1.63 -2.02)Spray Nasal: OR: 2.35 IC (1.63 -3.38)Inhalador de nicotina: OR: 2.14 CI: (1.44-3.18) Tabletas sublinguales: OR: 2.05 (95% CI: 1.62 - 2.59)
• No hay contraindicaciones absolutas para el uso de parches. Contraindicaciones relativas: dermatosis extensa y embarazo
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BUPROPIÓN
• Duplica la tasa de cesación respecto al placebo OR 2.06, IC (1.77-2.40)
( meta-análisis de 19 ensayos clínicos. Cochrane 2004)
• Contraindicado en personas que tuvieron convulsiones, alcohólicos, personas con trastornos alimentarios, arritmias cardíacas graves
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Vareniclina
• Agonista parcial de los R nicotínicos de acetilcolina α4β2
• David Gonzales y cols. ( Financiación Pfizer) JAMA, julio 5, 2006. Vol 296 Nº 1
19 centros de US ( 6/2003-4/2005)
n=1025 (18-75 a)
Intervención: vareniclina 2 mg /bupropion 300 mg/ placebo 12 sem +intervención breve
Seguimiento: 52 sem
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Vareniclina
Outcome Primario: abstinencia continua (CO) sem 9-12
Resultados
vareniclina 2 mg 44%
bupropion 300 mg 29.5%
V vs B OR 1.93 (1.40-2.68)
placebo 17.7%
V vs PL OR 3.85 (2.7-5.5)
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Vareniclina• Outcomes Secundarios:
• Abstinencia continua (CO) 9-24 semanas
vareniclina 2 mg 29.5%
bupropión 300 mg 20.7%
V vs B OR 1.63 (1.14-2.33)
placebo 10.5%
V vs PL OR 3.68 (2.42-5.60)
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Vareniclina• Abstinencia continua (CO) 9-52 semanas
vareniclina 2 mg 21.9%
bupropión 300 mg16.1%V vs B OR 1.46 (0.99-2.17)
placebo 8.4%V vs PL OR 3.09 (1.95-4.91)
• Tasa de discontinuación de tratamiento 8.6% ( placebo 9%, bupropión 15.2%) Efecto adverso más frecuente: nauseas 28.1% ( 2.6% de discontinuación de tratamiento por esta causa)
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Vareniclina
Douglas Jorenby y cols. ( Financiación Pfizer) JAMA, julio 5 2006. Vol 296 Nº 1
14 centros de US ( 6/2003-3/2005)
n=1027 (18-75 a)
Intervención: vareniclina 2 mg /bupropion 300 mg/ placebo 12 sem + intervención breve
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Vareniclina
Outcome Primario: abstinencia continua (CO) sem 9-12
Resultados: vareniclina 2 mg 43.9%
bupropion 300 mg 29.8% V vs B OR 1.90 (1.38-2.62)
placebo 17.6% V vs PL OR 3.85 (2.69-5.5)
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Vareniclina
• Outcomes Secundarios:
• Abstinencia continua (CO) 9-24 semanas
vareniclina 2 mg 29.7%bupropión 300 mg 20.2%V vs B OR 1.69 (1.19-2.42)placebo 13.2%V vs PL OR 2.83 (1.91-4.19)
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Vareniclina• Outcomes Secundarios:
• Abstinencia continua (CO) 9-52 semanas
vareniclina 2 mg 23%
bupropión 300 mg14.6%V vs B OR 1.77 (1.19-2.63)
placebo 10.3%V vs PL OR 2.66 (1.72-4.11)
• Tasa de discontinuación de tratamiento 10.5% ( placebo 7.3%, bupropión 12.6%)Nauseas 29.4%, insomnio 14.3%, sueños vividos 13.1%
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Vareniclina ( mantenimiento)
Serena Tonstad y cols. ( Financiación Pfizer) JAMA, julio 5, 2006. Vol 296 Nº 1
24 centros ( 6 de US ) 4/2003-2/2004
n=1210 (18-75 a)
Pacientes que lograron abstinencia ( 62.8%) con vareniclina 2 mg +intervención breve 12 sem, randomizados a vareniclina 2 mg/placebo +intervención breve 12 sem más
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Vareniclina ( mantenimiento)
Outcome Primario: abstinencia continua (CO) 13-24 y 13-52 s
Resultados sem 13-24
vareniclina 2 mg 70.5%
placebo 49.6% OR 2.48 (1.95-3.16)
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Vareniclina ( mantenimiento)
Resultados sem 13-52
vareniclina 2 mg 43.6%
placebo 36.9%
OR 1.34 (1.06-1.69)
No hubo diferencias en efectos colaterales entre los grupos
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Vareniclina: ¨promesa, no panacea¨Limitaciones
Voluntarios más saludables, educados y motivados
Limitada validez externa por numerosas exclusiones
Intervención más intensivas que las habituales en la práctica
Aporte
Droga eficaz y segura
Otra clase de fármacos
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¿RIMONABANT?
Bloqueante selectivo del R CB1 del sistema endocanabinoide
Anthenelli RM( American College of Cardiology Scientific Sessions. New Orleans 2004 STRATUS-US trial
• Estudio randomizado controlado doble ciego (n=787) Intervención Rimonabant 20mg/ 5mg/placebo 10 sem
• Dosis 20mg duplica la cesación con respecto a placebo con 84% reducción en el aumento de peso ( 10 sem)
• STRATUS-EU (n=789) y STRATUS-WW ( n=5055, 54 paises)resultados en 2007