Mejorando la accesibilidad de los pacientes con ictus. Implantación de un sistema de teleasistencia...
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TeleictusEstrategia en Ictus del Sistema Nacional
de Salud
MD JiménezS.Neurología y Neurofisiología
Unidad Clínica de NeurocienciasHospital Universitario Virgen del Rocío
Sevilla
Estrategiaen Ictus del Sistema Nacional de Salud
• Situación actual de la atención al ictus en España y Andalucía
• Objetivos planteados• Análisis de procedimientos y resultados• Comentarios finales
• Hospitales de Referencia: Diversas formas de telemedicina y servicios de transporte, incluyendo transporte aéreo cuando está indicado, pueden facilitar la interconexión entre los proveedores (personal sanitario) del sistema, permitiendo que servicios distantes geográficamente colaboren en la atención de los pacientes con ictus.
• Recomendaciones: Utilizar la telemedicina como apoyo al rápido y correcto diagnóstico en los casos en que haya distancia al centro hospitalario.
• Investigación: Líneas prioritarias.- Investigación sobre avances de la telemedicina en el ictus.
Atención al paciente con Ictus
• Parte 1: Organizar el manejo del ictus de un modo diferente, Educación, información pública, derivación, organización de servicios de urgencias,
neuroimagen y técnicas diagnósticas, unidades de ictus,rehabilitación
• Parte 2a: Factores de riesgo y prevención primariaFactores de riesgo modificables y no
modificables, estilo de vida, prevención primaria médica quirúrgica o intervencionista
• Parte 2b: Prevención secundariaMédica, antitrombótica, quirúrgica e
intervencionista• Parte 3: Manejo agudo del ictus
Tratamiento general (hipertensión, fisiología general), tratamiento específico (trombolisis, anticoagulación), PIC
Recomendaciones en el manejo del ictus
A nivel local: - Protocolos de actuación en urgencias- Vías clínicas para determinados tipos de ACV
A nivel de organización:- Guías de práctica clínica- Gestión por procesos- Cursos de formación
A nivel social:- Campañas, entrevistas, etc.- Sensibilización de opinión pública y profesionales implicados
Grupos de procesos
• Ataque cerebrovascular
• Atención al paciente pluripatológico
• Cáncer de cervix / útero
• Cáncer de mama
• Catarata
• Cefaleas
• Colelitiasis / colecistitis
• Cuidados paliativos
• Demencias
• Diabetes Mellitus
• Dolor abdominal
• Dolor torácico
• Embarazo, parto y puerperio
• EPOC
• Fractura de cadera
• Hiperplasia benigna – Cáncer de próstata
• Insuficiencia cardiaca
• Patología osteoarticular crónica
• Síndrome ansioso-depresivo
• VIH-SIDA
PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRALES
ATAQUE
CEREBRO
VASCULAR
http://www.juntadeandalucia.es/salud/principalSevilla, 2002.
PUNTOS CLAVE EN LA CADENA ASISTENCIAL AL PACIENTE CON ICTUS
Modificaciones en la organización Emergencias y Urgencias hospitalarias
Código ictus Equipo ictus
EPES+SCCU+NEURO+RXHospitalización
Camas para manejo específico Equipo ictus
SCCU+NEURO+RHB+MINPosthospitalización
Accesibilidad (Consulta monográfica- NEUvasc)Equipo ictus
NEURO+RHB+ MIN+MF
Proyecto PLACA
• Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
• Proceso Ataque Cerebrovascular
• Sociedades Científicas Andaluzas (Neurología, Emergencias, Cuidados Críticos y Urgencias, Medicina Familiar)
• Empresa Pública de Emergencias Sanitarias
METAANÁLISIS DE FIBRINOLISIS EN INFARTO CEREBRAL
ATLANTIS A 64/71 56/71ATLANTIS B 127/227 119/270ECASS I 171/313 185/307ECASS II 187/409 211/391MORI 11/19 10/12NINDS 155/312 192/312
SUBTOTAL 715/1401 773/1363
2,35 (0,95 - 5,85)1.07 (0.77 - 1.50)0.79 (0.58 - 1.09)0.72 (0.55 - 0.95)0.32 (0.07 - 1.48)0.62 (0.45 - 0.85)
0.79 (0.68 - 0.92)
rt-PA Placebo OR (IC 95%)
Eficacia muy dependiente del tiempo:
NNT 7 en las 3 horas primerasNNT 12 entre 0-6 horas primerasNNT >30 entre 3-6 horas
Indicadores seleccionados
• Número de “codigo ictus” activados en un período de tiempo
• Número de fibrinolisis realizado en un período de tiempo
• Mortalidad hospitalaria• Reingreso por igual motivo en un año• Estancia media hospitalaria• Indicadores Rehabilitación• Indicadores Enfermería
PROYECTO PLACA• Actividades PLACA
– Cuestionario telefónico– Código Ictus– Comité Ictus / Equipo Ictus– Poster. Protocolo común
escrito– Actividades de formación,
información y difusión– Registro electrónico de ACV
(Regata)
77 % de los pacientes
PREFERENTES.
Fibrinolisis HVR
55% Medios propios.30% 061.9% Traslados de otros centros.5% Ingresados.1% Ambulancia convencional.
Fibrinolisis HVR
Factor de Riesgo Varones (n=544)
Mujeres (n=591)
Total (n=1135)
p
Cardiopatía 135 (24.8%) 156 (26.4%) 291(25.6%) n.s.
Trastorno ritmo cardiaco 93 (17.1%) 145 (24.5%)238 (21.0%)
<0.05
Antecedentes de AIT o ictus
193 (35.5%) 179 (30.3%)372 (32.8%)
n.s.
Hipertensión 364 (66.9%) 447 (75.6%)811 (71.5%)
<0.05
Diabetes Mellitus 197 (36.2%) 245 (41.5%) 442 (38.9%) n.s.
Hiperlipemia 139 (25.6%) 133 (22.5%) 272 (24.0%) n.s.
Arteriopatía Periférica 56 (10.3%) 43 (7.3%) 99 (8.7%) n.s.
Consumo de tabacoFumadorEx-fumador
120 (22.1%)135 (24.8%)
23 (3.9%) 2 (0.3%) 143 (12.6%)
137(12.1%)
<0.05
Etilismo 90 (16.5%) 4 (0.7%)94 (8.3%)
<0.05
Obesidad 41 (7.5%) 43 (7.3%) 84 (7.4%) n.s.
Sin embargo, donde encontramos graves problemas es a la hora de asegurar la equidad y accesibilidad a todos los pacientes con sospecha de ictus. Es este un problema universal, y aún por resolver. La dispersión geográfica y la variabilidad en los equipos médicos obligan a pensar en estructuras bien diseñadas que aseguren la rapidez y seguridad en el diagnóstico. Una de las herramientas que podría ayudar a la solución de este problema sería el uso de la telemedicina. Este método innovador ha sido estudiado en pacientes con ictus en algunos puntos del mundo. Se ha valorado su utilización a la hora de explorar y cuantificar escalas de valoración (19) y en la transmisión de información sobre el diagnóstico clínico, de laboratorio y neuroimagen en tiempo real (20). La evolución de esta tecnología en áreas concretas de países como Japón, Estados Unidos, Alemania o Italia ha llevado a considerar la telemedicina como un método esencial para la asistencia de los pacientes con sospecha de ataque cerebrovascular. De este modo, facultativos o centros más especializados son capaces de recibir y transmitir información inmediata y, por lo tanto, colaborar en la toma de decisiones urgentes sobre los enfermos. La comunicación vía Internet y telefonía móvil puede constituir la mejor vía de acceso de todos los médicos que atienden a estos pacientes sin que sea preciso el traslado de los mismos (21). Esta metodología de trabajo es claramente beneficiosa para el enfermo, su entorno y las instituciones sanitarias (21), que ven la posibilidad de resolución de problemas de forma efectiva y ventajosa en todos los sentidos. Hoy se ha demostrado que la aplicación de tratamientos de fase aguda puede llevarse a cabo salvando las grandes distancias y la ausencia de recursos y estructuras de elevado coste y complejidad, que probablemente no puedan existir en todos los puntos de atención a estos enfermos (22). De este modo, y con un coste bajo, se lograría disponer de un equipo de ictus experto 24 horas al día en cualquier centro hospitalario (23). Posiblemente, la implantación de los sistemas de redes de telemedicina puede llegar a constituir, en un futuro inmediato, una clave en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con ictus (24).
Portada de Radio News (abril de 1924)
Can telemedicine contribute to fulfill WHO Helsingborg Declaration of specialized stroke care?
Audebert HJ, Wimmer ML, Hahn R, Schenkel J, Bogdahn U, Horn M, Haberl RL; TEMPIS Group.
Cerebrovasc Dis. 2005;20(5):362-9.
Institutions of specialized stroke care in Bavaria
Comparison of tissue plasminogen activator administration management between telestroke network hospitals and academic stroke centers. HJ Audebert et al. Stroke 2006; 37:1822-1827
“Desarrollo e implantación de un nuevo servicio asistencial para la atención a pacientes con ictus
basado en la Telemedicina (TeleIctus)”
Dra.MªDolores Jiménez
Dr.Jose Luis MonteagudoDirector del
Area de Investigación en Telemedicina y Sociedad
de la InformaciónInstituto Carlos III
Dr.Carlos HernándezJefe de la
Unidad de BioingenieríaY Telemedicina
Hospital UniversitarioPuerta de Hierro
Madrid
Dra.MªDolores JiménezJefe de Serviciode Neurología yNeurofisiología
Hospital UniversitarioVirgen del Rocío
Sevilla
Proyecto coordinado FISInstituto de Salud Carlos III. Convocatoria 2006 (PI06/0916)
GRUPO INVETIGADOR
Hospital Universitario Virgen del RocíoDra. Maria Dolores Jiménez Dr. Francisco MurilloDr. Basilio SotoDr. J. López-ChozasDr, Alfredo PalominoDra. Maria Bernal Sánchez-ArjonaDr. Jordi MorenoDr. Aurelio CayuelaDr. Eduardo VigilDr. Jaime NietoDr. Carlos ParraDr. José Maria de la Higuera
Hospital la Merced de OsunaDr. Bernardino Maza Dr. Emilio MuñozDr. Luis Castilla
Hospital RiotintoDr. Enrique PinoDr. Isidro Romero BarrosoDr. Jaime Galbarro Muñoz
Hospital San Juan de Dios del AljarafeDr. Antonio Fernández MoyanoDr. José Luis García Garmendia
RESUMEN (Objetivos y metodología del proyecto):
El objetivo principal del proyecto es evaluar el impacto sobre resultados en salud de la implantación de un nuevo servicio asistencial basado en la telemedicina para la atención urgente a pacientes con ictus. El ictus es la segunda causa de muerte y la primera en producir incapacidad en los países desarrollados. Está demostrado que tanto la mortalidad como la incapacidad disminuyen cuando estos pacientes son atendidos por equipos especialmente entrenados para la atención de esta enfermedad. La dispersión geográfica y la variabilidad de los equipos médicos, producen un grave problema a la hora de asegurar la equidad y accesibilidad a los pacientes con ictus. Un nuevo servicio asistencial basado en la telemedicina resolvería este problema. Utilizaremos una metodología en la que se realizará un diseño y modelado del nuevo servicio aplicando la metodología ARIS de Business Process Management (BPM) para la demostración de resultados. Para el diseño de la plataforma tecnológica se cuenta con los resultados de la Red de Telemedicina ( FIS RG03/117) implementando un conjunto de módulos middleware, independientes e interconectados con los que poder construir sistemas de información.Los sujetos del estudio serán los pacientes que acuden para ser atendidos de patología Ictus en tres hospitales de menos de 300 camas, distantes de un Centro con Equipo Ictus. Para la recogida de los datos, se implantará el Registro ACV en soporte digital del H.U. Virgen del Rocío que permite el análisis de las variables para evaluar el impacto del nuevo servicio y sus resultados en salud.
Hipótesis
1 - La implantación de un plan especifico para la atención urgente a pacientes con ataque cerebrovascular ( ictus), mejora los resultados en salud.
2 - La aplicación de un nuevo servicio asistencial basado en la telemedicina, facilita la accesibilidad de los pacientes a equipos asistenciales con mayor nivel de conocimiento y experiencia.
Objetivos
1 - Evaluar el impacto sobre resultados en salud, de la
implantación de un nuevo servicio asistencial basado en la
Telemedicina, para la atención a pacientes con ictus.
2 - Definir, diseñar y modelizar un nuevo servicio asistencial
basado en la Telemedicina.
3 - Definir, diseñar, desarrollar e implantar la plataforma
tecnológica que soporte el nuevo servicio asistencial.
Criterios de Inclusión • Pacientes incluidos en Código Ictus Prioridad 1
– Edad inferior a 80 años– Autosuficiente– Tiempo de evolución inferior a 3 horas – Déficit neurológico motor y/o afasia
• Pacientes incluidos en Código Ictus Prioridad 2 – Autosuficiente– Tiempo de evolución inferior a 6 horas o no se conoce la hora de inicio de los
síntomas– Existencia o no de déficit motor y/o afasia y/o alteración grave de conciencia o
coma
Criterios de Exclusión• Neoplasia con mala calidad de vida o en fase terminal• Enfermedad sistémica grave • Deterioro cognitivo previo con incapacidad (MMSE estimado ≤ 22)• Otras enfermedades neurodegenerativas graves• Ictus previo con secuelas neurológicas e incapacidad (Rankin modificado ≥ 3)
Variables clínicas de análisis
• Número de consultas telemáticas y de utilización del dispositivo/año.• Número de activaciones del Código Ictus /año en relación a la población atendida.• Número de pacientes tratados con Fibrinolisis IV/ año en relación a pacientes que cumplen los
requisitos.• Porcentaje de fibrinolisis IV realizadas en los primeros 60, 90 y 120 minutos.• Análisis de los motivos para no realizar fibrinolisis en pacientes inicialmente elegibles (calculados
sobre el total de activaciones de código ictus)• Tiempo transcurrido desde inicio sintomatología hasta hora de admisión en Urgencias Hospitalarias
(mediana de demoras)• Tiempo desde llegada a urgencias (admisión) hasta la finalización de las pruebas e inicio del
tratamiento, en caso de realizarse (mediana de tiempos)• Porcentaje de pacientes que siguen rápida mejoría tras el tratamiento, definido como caída en ≥ 4
puntos en la escala NIHSS en las primeras 24 horas (medido en la muestra de pacientes que reciben fibrinolisis)
• Porcentaje de mortalidad intrahospitalaria• Porcentaje de mortalidad en los 6 meses siguientes al episodio• Porcentaje de pacientes que tienen un nuevo episodio vascular los 6 meses siguientes al episodio • Porcentaje de complicaciones intrahospitalarias relacionadas o no con el tratamiento:
• Nuevo ictus isquémico o hemorrágico• Criterios de Hipertensión Intracraneal
• Evolución funcional: Evaluación de la capacidad funcional y secuelas a los 6 meses del ACV mediante Escala de Rankin modificado e índice Barthel. Se definen los porcentajes de pacientes que se sitúan en los grados 0, 1, 2, 3, 4, 5 y éxitus 3 y 6 meses después del episodio
• Utilización adecuada del dispositivo de apoyo: Grado de cumplimiento de criterios de inclusión y exclusión del estudio
• Comparación de resultados del dispositivo telemático acumulados en períodos de 6 meses desde su instauración
• Índice de desviaciones de protocolo y análisis de las mismas.
Estación Clínica de Teleictus
Hospital Referencia
Presentación Funcional
Hospital Emisor
Actores
INTERCONSULTA
Fase II
SolicitudInterconsulta
Profesionales
Especialista
INTERCONSULTA
Fase III
InterconsultaTeleIctus
Profesionales
Especialista
INTERCONSULTA
Fase IV
Cierre y Registro
Profesionales
Especialista
Paciente
Fase I
Hospital Emisor
Profesionales
Solicitud de Videoconferencia
Instrucciones
Solicitud de Datos
Hospital de Referencia
Profesionales Especialista
Datos de Exploración
Datos Administrativos
Datos de Radiología
Datos de Laboratorio
Videoconferencia
Datos Históricos del Hospital
Presentación Funcional Procesos: Fase III. Interconsulta Tele-Ictus
Hospital Emisor
TeleIctus Estación Clínica
Actores Procesos
Estación Clínica de Teleictus
Centro receptor
Centro emisor
Situación actual HUVR• Incorporación a la actividad de urgencias• Inicio de actividades en 2 hospitales emisores • Comprobadas
– Conexiones– Sistema telemedicina– Relación interprofesionales– Sistema de comunicación y aviso
• En marcha– Formación personal– Entrenamiento hospitales emisores y receptor– Registro ictus
• Corta experiencia para análisis de resultados
Thrombolysis with alteplase 3 a 4.5 hours after acute ischemic stroke.
W.Hacke et al. N Engl J Med 2008; 359: 1317-1329
• Conclusions: As compared with placebo, intravenous alteplase
administered between 3 and 4.5 hours after the onset of symptoms
significantly improved clinical outcomes in patients with acute
ischemic stroke; alteplase was more frequently associated with
symptomatic intracranial hemorrhage.
• “Although our findings suggest that treatment..., patients should be
treated with alteplase as early as possible to maximize the benefit.
Having more time not mean we should be allowed to take more
time”.
Proceso ACVNueva versión 2009
• La telemedicina, usando un equipo de video-conferencia bidireccional, posibilita el tratamiento con rtPA en pacientes con ACV en hospitales rurales o que se encuentren a largas distancias de hospitales con personal experimentado en el manejo del ACV. Según estudios previos, la calidad del tratamiento, frecuencia de complicaciones y los resultados a corto y largo plazo con el uso de telemedicina son similares que los conseguidos en hospitales de referencia con Unidades de Ictus. Por este motivo, se recomienda considerar el uso de la telemedicina especialmente en pacientes con prioridad 1 del PLACA que se encuentren en zonas rurales o remotas en los que no sea viable un transporte rápido a un hospital con Unidad de Ictus y experiencia en el tratamiento con rtPA (nivel de evidencia II, grado de recomendación B).
Reflection and reaction
“Telethrombolysis”: stroke consultation by telemedicine.
It would represent level Ia evidence for using and developing telemedicine for equal and improved acces to thrombolytic treatment in all patients with stroke.
Pierre Amarencowww.thelancet.com/neurologySeptember 2008
Reflexiones• ¿Existen posibilidades para mejorar el
tratamiento del ictus en fase aguda?• ¿Debería realizarse fibrinolisis a todos los
pacientes en los que esté indicado este tratamiento?
• ¿Existen herramientas para mejorar la accesibilidad a estos tratamientos?
• ¿Pueden mejorarse los resultados de la atención en la fase aguda de los pacientes con ictus?
Comentarios Finales
• El ictus, una enfermedad prevalente y devastadora era considerada en el pasado como “una desgracia sin solución”.
• En los últimos años los avances en este terreno han sido trascendentes y prometedores.
• Los cambios conceptuales y de evidencia científica demuestran que hoy existen nuevas posibilidades, algunas de ellas tecnológicas, que mejoren los resultados en estos pacientes.
• La telemedicina puede ser una buena herramienta para la mejora en la atención a estos pacientes.
La telemedicina rompe barreras de tiempo, distancia, conocimientos y experiencia