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Mejorar el Uso de losAntibióticos:
de la Teoría de Normas Sociales
a la Evaluación de Riesgos y Beneficios
Fernando BaqueroFIBio-RYC, Servicio de MicrobiologíaHospital Universitario Ramón y Cajal
Madrid
Hace más de 10 años
• Resistencia Microbiana: ¿qué hacer? Informe del panel de Expertos de la Dirección General de Planificación Sanitaria del Ministerio de Sanidad. F. Baquero, Baraibar R, Campos J, Domínguez L, Garau J, García-Rodríguez JA, Palau E, Pérez-Gorricho B, Pérez-Trallero E, Prats G, Rey-Durán R, Ruiz-BremónA, del Río A, Guerra L. Rev. Esp. Salud Pública, 6:445-461, 1995
• Antibiotic Resistance in Spain: What can be Done? Task Force of the General Direction for Health Planning of the Spanish Ministry of Health. F. Baquero et al. Clin. Infect. Dis. 23:819-823, 1996
• Antibiotic Resistance Worldwide –a Spanish Taskforce Response. Levy SB. Clin Infect Dis. 23:824-826, 1996.
La línea de uso apropiadoUtilización de antibioticos
Numero of infecciones en las que los antibioticos están indicados
Uso apropriado
Sobre-utilización
Infra-utilización
Riesgos
Beneficios
Riesgos
Beneficios
Beneficios
F. Baquero et al. , JAC 50:S2-27-37, 2002
Riesgos generales de la sobre-utilización de antibióticos
• Efectos tóxicos de los antibióticos• Liberación de substancias tóxicas por bacterias muertas• Efectos secundarios al daño en microbiota normal• Selección of especies patógenas resistentes• Selección de clones bacterianos resistentes• Selección de clones de alta transmisibilidad• Reducción de la diversidad bacteriana• Incremento del conjunto de genes y plataformas de R• Inducción/Complejizacion de la variación genética bact.• Aumento de la virulencia bacteriana• Aumento de la transmisibilidad bacteriana• Daño en ecosistemas microbianos básicos para la vida
Los riesgos de la resistencia a antibioticos para la salud individual
• Aumento de fallos terapeúticos en infecciones presentes/futuras• Respuesta suboptima en infecciones bacterianas presentes/futuras• Aumento de infecciones bacterianas metastáticas• Aumento de la recurrencia and cronicidad tras infección bacteriana• Aumento en la transmisión de bacterias-R a miembros de la familia,
incluyendo recién nacidos.• Aumento en in infecciones oportunistas con bacterias resistentes• Aumento en complicaciones bacterianas en traumas, cirugía, e
inmunodepresión patológica o terapéutica.• Aumento en super-infecciones por bacterias-R, particularmente UVIs.• Aumento en infecciones para-bacterianas (como fiebre reumática)
Baquero, F. (2007) Evaluation of Risks and Benefits of Consumption of Antibiotics: from Individual to Public Health. In: Encyclopedia of Infectious Diseases, Wiley, pp. 509-516
Riesgos de toxicidad antibiótica en el individuo
• Toxicidad clásica: nefrotoxicidad, ototoxicidad, cardiotoxicidad, hepatotoxicidad, neurotoxicidad, hematotoxicidad, dermotoxicidad, mutagenicidad, hypersensibilidad…
• Efectos secundarios de asociaciones entre fármacos (macrolidos + inhibidores citocromo 450)
• Toxicidad relacionada con alteraciones de microbiota: selección de patógenos (C. difficile), eliminación de bacterias protectoras, como oxalato-degradativas, metabolizadoras de substancias fitoquímicas protectoras para cáncer, o que afectan a hormonas humanas que influencian carcinogenicidad.
• Aumento en cáncer de mama (Penti Huovinen, ESCMID Barcelona 2008)
Los riesgos de la resistencia a antibioticos para la salud individual
• Aumento de fallos terapeúticos en infecciones presentes/futuras• Respuesta suboptima en infecciones bacterianas presentes/futuras• Aumento de infecciones bacterianas metastáticas• Aumento de la recurrencia and cronicidad tras infección bacteriana• Aumento en la transmisión de bacterias-R a miembros de la familia,
incluyendo recién nacidos.• Aumento en in infecciones oportunistas con bacterias resistentes• Aumento en complicaciones bacterianas en traumas, cirugía, e
inmunodepresión patológica o terapéutica.• Aumento en super-infecciones por bacterias-R, particularmente UVIs.• Aumento en infecciones para-bacterianas (como fiebre reumática)
Baquero, F. (2007) Evaluation of Risks and Benefits of Consumption of Antibiotics: from Individual to Public Health. In: Encyclopedia of Infectious Diseases, Wiley, pp. 509-516
Pacientes sin voz
El grupo de pacientes el los que la resistencia es un problema crítico, del que eventualmente pueden morir, no poseen una voz colectiva.Este grupo puede representar 9-10 veces masindividuos que los, muy audibles, que padecenSIDA.
Louis Rice, conferencia plenaria en el 46º ICAAC, San Francisco, 2006
Pacientes sin voz
El grupo de pacientes el los que la resistencia es un problema crítico, del que eventualmente pueden morir, no poseen una voz colectiva.Este grupo puede representar 9-10 veces masindividuos que los, muy audibles, que padecenSIDA.
Louis Rice, conferencia plenaria en el 46º ICAAC, San Francisco, 2006
CUALQUIERA DE NOSOTROS PUEDE ENTRAR EN ESTE GRUPO
Para evitar la resistencia en enfermos “sin voz” en los
que pueda ser vital,
tenemos que prevenirla en todos los demás y en la población en general.
Bacteria predominantemente
sensible
AntibioticoA
Bacteria predominantemente
resistente a A
AntibioticoB
Bacteria predominantemente
resistente a A y B
La densidad de las barreras antibióticasselectivas determina la evolución
microbiana hacia la resistencia y la multiresistencia
Bacteria predominantemente
sensible
AntibioticoA
Bacteria predominantemente
resistente a A
AntibioticoB
Bacteria predominantemente
resistente a A y B
Bacteria predominantemente
sensible
Bacteria predominantemente
sensible
Bacteria predominantemente
sensible
Una menor densidad de barrera antibióticaselectiva mantiene la sensibilidad
Bacteria predominantemente
sensible
AntibioticoA
Bacteria predominantemente
resistente a A
AntibioticoB
Bacteria predominantemente
resistente a A y B
Bacteria predominantemente
sensible
Bacteria predominantemente
sensible
Bacteria predominantemente
sensible
Una menor densidad de barrera antibióticaselectiva mantiene la sensibilidad
La mayor parte de los tratamientos
antibióticos que danlugar a estasbarreras son innecesarios
AntibioticoA
AntibioticoB
¿Como disminuir la
intensidad de la barrera
antibióticaselectiva?
NORMAS SOCIALES
Comportamientoabusivo
Comportamientoadecuado
La línea de uso apropiadoUtilización de antibioticos
Numero of infecciones en las que los antibioticos están indicados
Uso apropriado
Sobre-utilización
Infra-utilización
Riesgos
Beneficios
Riesgos
Beneficios
Beneficios
F. Baquero et al. , JAC 50:S2-27-37, 2002
NormasSociales
Normas Sociales• Normas sociales son reglas de conducta social*, que
se refuerzan por sanciones externas o internas
(Coleman, 1990)
AgentesSociales
• Reglas• Normas• Instituciones
• Identidades• Intereses• Conductas
* Frecuentemente requeridas por el conflicto Individuo-Sociedad
Las Ciencias de lo Artificial
“Sciences of the Artificial”• Cibernética• Ciencias cognitivas• Ciencias de la toma de decisiones• Ciencias de la organización
Herbert Simon, 1916-2001
• ¿Cuáles son las consecuencias sobre la Sociedad y la Naturaleza de los conocimientos, y de susaplicaciones técnicas y normativas?
• ¡Importancia en Medicina!
Social norms about health, health care, and medicine: Broadening
the context for the national health care debate
Expert’s Meeting, Princeton University, July 2008
We argue that in order to improve delivery of health care, must address the social behavioral and cultural factors embedded in delivery system
•Requires significant research into better understanding of how social norms operate, and role play in problems of underuse, misuse and overuse•Requires that current interventions acknowledge and consider potential impact on social norms in system•Requires development of new interventions to successfully alter social norms in system
Chair: Simon A.Levin, Moffett Professor of Biology, Department of Ecology and Evolutionary Biology.
La tragedia de los comunes(G. Hardin, Science 162:1243, 1968)
Baquero & Campos, Rev. Esp. Quimioter. 16:11-13, 2003
La tragedia de los comunes(G. Hardin, Science 162:1243, 1968)
Baquero & Campos, Rev. Esp. Quimioter. 16:11-13, 2003
Hiperprescripción de antibióticosreduce bacterias
sensibles
La reducción de la utilidad de los
antibióticos fuerza la entrada de nuevos
Desaparición de lasbacterias sensibles y
tragedia común
Nueva reducción de bacterias sensibles
Normas evitando la tragedia de los comunesNorma: Limitación de crecimiento del consumo (incluye:
reducción en la reputación de los hiperconsumidores)
Norma: Ampliación del Campo por Individuo(inversión en investigación en nuevas terapias antiinfecciosas)
Spain• When: since 2006• Organised by: Ministry of health• Budget:
– 6.5 million € (2006)– 5 million € (2007)
• Interventions targeting the public:– TV spots
• 3000 spots in Okt-Dec 2006• 967 spots in Okt-Dec 2007
– Radio spots• 600 radio spots in 2006• 452 radio spots in 2007
– advertisements in magazines and newspapers
– billboards (22’000)– leaflets (2.2 million)
Diapositiva de la presentación de Herman Goossens, ICAAC Washington
2008
Baja Resistencia
Alta Resistencia
Baja Resistencia
Baja Resistencia
NormasSociales
AB
NormasSociales
AD
“Nuestra situación actual se basa en el hecho de que un patrón determinadode normas sociales está activo” (Simon Levin, Princeton, 2008)
Baja Resistencia
Alta Resistencia
Baja Resistencia
Baja Resistencia
NormasSociales
AB
NormasSociales
AD
“Nuestra situación actual se basa en el hecho de que un patrón determinadode normas sociales está activo” (Simon Levin, Princeton, 2008)
- Antibióticos nunca vienen mal- Previenen complicaciones….- “Por si acaso….”
(conocimiento degenerado)
Baja Resistencia
Alta Resistencia
Baja Resistencia
Baja Resistencia
NormasSociales
AB
NormasSociales
AD
“Nuestra situación actual se basa en el hecho de que un patrón determinadode normas sociales está activo” (Simon Levin, Princeton, 2008)
• Antibióticos nunca vienen mal• Previenen complicaciones….• “Por si acaso….” Matar microbioses de sentido común
(conocimiento degenerado)
Cambio en las normas sociales(intervención reguladora)
Baja Resistencia
Alta Resistencia
Baja Resistencia
Baja Resistencia
NormasSociales
AB
NormasSociales
AD
“Nuestra situación actual se basa en el hecho de que un patrón determinadode normas sociales está activo” (Simon Levin, Princeton, 2008)
- Antibióticos nunca vienen mal- Previenen complicaciones….- “Por si acaso….” Sentido común…
(conocimiento degenerado)
Cambio en las normas sociales
Cultura riesgos-beneficiosCultura prescripción y demandaDiagnóstico microbiológicoNo accesibilidad sin recetaMentalidad ecológica…
Normas Sociales• Normas sociales son reglas de conducta social*, que
se refuerzan por sanciones externas o internas
(Coleman, 1990)
AgentesSociales
• Reglas• Normas• Instituciones
• Identidades• Intereses• Conductas
* Frecuentemente requeridas por el conflicto Individuo-Sociedad
Evidenciación de los riesgos y beneficios para el individuo
• Cada individuo adoptará actitudespersonales hacia sí mismo y sufamilia en cuanto al uso de antibioticos, basados en suinterés por su propio futuropersonal, no en el interés por el riesgo colectivo.
Los riesgos de la resistencia a antibioticos para la salud individual
• Aumento de fallos terapeúticos en infecciones presentes/futuras• Respuesta suboptima en infecciones bacterianas presentes/futuras• Aumento de infecciones bacterianas metastáticas• Aumento de la recurrencia and cronicidad tras infección bacteriana• Aumento en la transmisión de bacterias-R a miembros de la familia,
incluyendo recién nacidos.• Aumento en in infecciones oportunistas con bacterias resistentes• Aumento en complicaciones bacterianas en traumas, cirugía, e
inmunodepresión patológica o terapéutica.• Aumento en super-infecciones por bacterias-R, particularmente UVIs.• Aumento en infecciones para-bacterianas (como fiebre reumática)
Baquero, F. (2007) Evaluation of Risks and Benefits of Consumption of Antibiotics: from Individual to Public Health. In: Encyclopedia of Infectious Diseases, Wiley, pp. 509-516
El papel del miedo: la pregunta tipo
• ¿Cuál es el exceso de riesgo para mi salud personal que puede derivarse de miconsumo excesivo de antibióticos?
• ¡Cuál es el exceso de riesgo para mi salud personal que puede derivarse del elevado consumo de antibióticos porotros?
El papel del miedo: la pregunta tipo
• ¿Cuál es el exceso de riesgo para mi salud personal que puede derivarse de miconsumo excesivo de tabaco?
• ¡Cuál es el exceso de riesgo para mi salud personal que puede derivarse del elevada práctica de fumar por otros?
Evaluación de riesgos y beneficiosindividuales del uso de antibióticos
• Deberíamos ser capaces de evaluar losriesgos y beneficios, para cada tipo de individuo, asociados al consumo de antibióticos en el transcurso de su vida.
• Este conocimiento se requiere para educar y convencer a los pacientes, los prescriptores,la industria, y la administración sobre la necesidad de intervenciones.
REBECCA Draft ProjectRisk
Evaluation, and
Benefit
Evaluation, of
Consumption of
Chemotherapeutic
Agents
Estudio de cohortes, similar a los estudios Framingham
o MONICA que alertaronsobre la influencia del
tabaquismo, hipercolesterolemia o
hipertensión en lasenfermedades
cardiovasculares
Futuro: NORMAS SOCIALES BASADAS EN CIENCIA, NO EN CREENCIA
GenesGenes y
Replicadores, Vehículos de Genes.
MemesUnidades de
transmisión cultural y de conocimiento; comportamientos.
De Principii NaturaeTomas de Aquino (1225-1274)
Acerca de los principios causales:
• El paciente se cura• Por causa del médico• Por causa del arte del médico
ESBL (CTX-M) producing Enterobacteriaceae2001-2002
Endemicity Sporadic reports
Endemicity Sporadic reports2005
2007
Antibiotic resistance mightfacilitates clonal
dispersion
Antibiotic Use
Human Microbiota
Animal Microbiota
Hospitals LTCFs
Farms Aquacultur
e
Wastewater, effluents
Sewage treatment
plants
Soil, Sediments
Surface, ground water
Four Reactors for Antibiotic-Promoted Genetic Variability (Baquero, Martínez and Canton, Current Op Biotechnol., 2008)
Environmental Bacteria
Resistance -risk for health?• Microbiologists -Should necessarily be a problem
• Pharmacologists -PK/PD may overcome it; diff. suscept?
• Drug Companies -Yes, but not for my drugs
• Local Administration -An over-estimated problem?
• EU Administration - A key-problem of public health
• Prescribers - No -or seldom (com.);sometimes(hosp.)
• Patients - No -rare personal experience about it
• Epidemiologists - No deep evaluation; know increases cost
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