MEJORIA DE LA FUNCION VENTRICULAR EN LA HIPERTROFIA VENTRICULAR CONCENTRICAAlejandro Suárez. R. 1, 2

1 Fundación Nahin Isaías

2 Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

RESUMEN La hipertensión arterial puede cursar con alteraciones ecocardiográficas de las cuales la mas común es la hipertrofia concéntica del ventrículo izquierdo. Pero también un paciente hipertenso puede tener un ecocardiograma normal estructuralmente aunque con alteraciones en el patrón de llenado ventricular.

Por lo tanto la hipertensión arterial produce cardiopatía en un porcentaje elevado en los hipertensos –aunque no se encuentre alteraciones estructurales.- lo cual de no ser tratado adecuadamente llevará después a un compromiso de la función sistólica del corazón.

Por lo tanto el ecocardiograma es obligatorio en todo hipertenso para identificar alteraciones –aunque sean funcionales- que indiquen un tratamiento específico.

Palabras clave: Hipertrofia ventricular concéntrica, patrones de llenado ventricular izquierdo, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, regresión de la hipertrofia ventricular izquierda.

ABSTRACTEstructural abnormalities are frecuent in arterial hypertension, especially ventricular hypertrophy. Concentric ventricular hypertrophy is particularly important because of its high mortality rates.

But it may exists abnormal filling patterns without structural changes in a hypertensive patient that only ecocardiographic study can identify. So this study must be made as a routine procedure in these patients in order to treat them and stop evolution to systolic dysfunction.

Keywords: Concentric ventricular hypertrophy, left ventricular filling patterns, angiotensin II receptor blockers, left ventricular hypertrophy regression.

IntroducciónEn la hipertensión arterial se produce cambios en los órganos DIANA – entre ellos el corazón- como respuesta a la carga hemodinámica y a la activación de el sistema renina –angiotensina- aldosterona y del sistema nervioso simpático.

En el corazón estos cambios se expresan como hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y como alteración en los vasos intramiocárdicos (remodelado vascular). La liberación de la renina activa por las células yuxtaglomerulares del rinon desencadenada por estímulos como cambios en la presión en las arteriolas aferentes o en la concentración de sodio en la mácula densa, provocará que ésta actúe sobre el angiotensinógeno produciéndose angiotensina I que luego por acción de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) se transformará en angiotensina II.

La angiotensina II estimula la secresión de aldosterona por la corteza adrenal, la reabsorción de agua y sodio por los riñones, la provocación de sed y la liberación de vasopresina vía estimulación del sistema nervioso simpático (SNS), la descarga simpática por estimulación del sistema nervioso periférico, estimula al músculo liso vascular provocando vasoconstricción y aumenta la contractilidad cardíaca.1.

La activación del sistema renina –angiotensina (SRA) se ha considerado un inductor importante de la hipertrofia tisular y de la fibrosis intersticial , actuando la angiotensina II como un factor de crecimiento potente de las células del músculo liso vascular y de los miocitos cardíacos.2, 3.

Se ha demostrado en seres humanos, que la angiotensina II se correlaciona con las estructuras del ventrículo izquierdo como grosor de la pared posterior, masa ventricular y grosor relativo de la pared (GRP) en pacientes hipertensos.4.

Los cambios estructurales en el corazón en los que la angiotensina II participa, son : crecimiento de los miocitos a expensas de su diámetro transversal, estimulación de la apoptosis en los núcleos de los cardiomiocitos 5, estimula la hiperplasia de los fibroblastos, estimula la proliferación de mastocitos, aumento en el depósito intersticial de colágeno tipo I y III, aumento del depósito de fibronectina y laminina.

Entre los cambios vasculares –estimulados por la angiotensina II- tenemos la estimulación de la hiperplasia e hipertrofia de las células de músculo liso que ocupan la capa media de los vasos intramiocárdicos, disminución de la angiogénesis con desaparición de los capilares existentes (rarefacción), alteración de la función vasodilatadora del endotelio.6.

Además en ratones se ha demostrado que la angiotensina II penetra en el tronco encefálico y eleva la producción simpática central lo cual se produce mediante receptores AT1 cerebrales.

Todos estos efectos nocivos de la angiotensina II se bloquean usando inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina II (IECAS) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII). Estos últimos tienen la ventaja de bloquear a la angiotensina generada a través de vías que esquivan a los IECAS.7.

Existe 2 clases de receptores para la angiotensina II: AT1 y AT2. Los receptores AT1 son receptores unidos por una proteína G (Gq) a la fosfolipasa C. Esta es la misma vía seguida por la estimulación de los receptores adrenérgicos A1que -a través del segundo mensajero diacyl glicerol- activa a la familia de la proteína kinasa C que promueve el crecimiento celular.8.

Los receptores AT2 activan –mediante una proteína G- varias fosfatasas que contrarrestan los efectos promotores de crecimiento mediados por los AT1. Además su activación aumenta la producción de óxido nítrico y por tanto aumenta el monofosfato cíclico de guanosina intracelular.

En los receptores AT1 de las arteriolas un exceso de angiotensina II regula a la baja los receptores vasculares.9.

Por lo tanto el antagonismo miocárdico y vascular de los receptores AT1 logrado con los ARAII se complementa con el exceso de angiotensina II resultante que va a estimular a los receptores ATII produciendo efectos contrarios a los que produce la angiotensina II.

En cuanto a los patrones de llenado ventricular debemos resaltar cuales son los valores normales para poder seguir su evolución luego de un tratamiento con un ARAII. Un llenado ventricular izquierdo y una relación E/A se consideran normales cuando el tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) es <100 ms, cuando el tiempo de descaceleración del flujo transmitral temprano se encuentra entre 150 y 250 ms, y la relación E/A esta entre 1.0 y 1.5.10.

En el estudio LIFE se estudió por ecocardiografía-doppler 750 pacientes hipertensos y con HVI diagnosticada por EKG, y se encontró que un 25% de los pacientes tenían hipertrofia concéntrica ventricular, una relajación ventricular anormal en el 69% de ellos, que el TRIV prolongado se asociaba a hipertrofia ventricular izquierda y a un GPR elevado y también a una masa ventricular aumentada. También se encontró una relación entre la prolongación del TRIV y la relación E/A y el tiempo de descaceleración.10.

Caso clínicoSe trata de una mujer de 82 anos, de nombre ZVS, con antecedentes de hipertensión arterial para lo cual toma losartan 50 mg más amlodipino 5 mg. Ademas es dislipémica medicada con rosuvastatina 20 mg diarios. Consulta a la fundación Nahín Isaías de Guayaquil por presentar cefalea, mareos y fatiga para caminar 400 metros en plano.

Su TA es de 135/80 mmhg, existe plétora yugular leve, se ausculta soplo en foco aórtico de tipo sistólico y los campos pulmonares son claros. Los pulsos radiales están ligeramente aumentados de amplitud.

Se le pide una radiografía standard de tórax y un ecocardiograma. Se le deja la misma medicación.

Radiografía de tóraxNo existe cardiomegalia, los ángulos costo-frénicos están libres, no hay cefalización de la circulación pulmonar, existe dilatación del cayado aórtico y se observa un infiltrado congestivo difuso en la base derecha.

Ecocardiograma

Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (VID) 43 mm, diámetro sistólico (VIS) 24 mm, septum interventricular en diástole (SIV) 15 mm, pared posterior (PP) 12 mm, diámetro de la raíz aórtica 31 mm, de la aurícula izquierda 36 mm, la fracción de acortamiento (FAC) es de 42%, la fracción de eyección (FEY) por el método de Simpson es de 61%, el valor de la masa ventricular (M) es de 301 gr, el índice de masa ventricular izquierdo (IMVI) es de 222 gm2. La motilidad parietal esta conservada, existe disfunción diastólica ventricular y al exámen de las válvulas cardíacas existe insuficiencia aórtica y tricúspidea ligeras. La velocidad máxima aórtica por doppler es de 2.0 y el gradiente de presión máximo aórtico es de 16 mmhg y la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) se ubica en 26 mmhg. El grosor parietal relativo (GPR) es de 0.56.

Con estos datos se hace el diagnóstico de cardiopatía hipertensiva con una hipertrofia ventricular izquierda concéntrica asimétrica con función sistólica conservada. Existe también trastorno en el llenado ventricular.

Se decide seguir la evolución ecocardiográfica de la paciente –sin cambiar la medicación- y observar el efecto sobre la anatomía y función del ventrículo.

En sus consultas posteriores sus cifras de TA oscilaron entre 128/80 y 110/65 mmhg. La ingurgitación yugular desapareció en futuras consultas. Se realizaron 3 ecocardiogramas en total con una diferencia entre el primero y el segundo de 10 meses, y de 8 meses entre el segundo y el tercero.

Ecocardiograma No.3

Ventrículo izquierdo en diástole 39.8 mm, en sístole 24.2 mm, grosor diastólico del septum interventricular 10.8 mm, de pared posterior 09 mm, raíz de aorta 32.3, dimensión de aurícula izquierda 33.4 mm, dimensión del ventrículo derecho 22.8 mm, fracción de acortamiento 39.2%, fracción de eyección ventricular izquierda 67%, masa ventricular 130g, volumen de fin de sístole 12.4 ml, de fin de diástole 28.8 ml, existe disfunción diastólica ventricular con una relación E/A de 0.587 y un tiempo de descaceleración de 0.270 seg. La velocidad máxima aórtica es de 1.7 y el gradiente máximo aórtico de 12.4 mmhg. La motilidad es normal y al análisis de las válvulas existe una insuficiencia aórtica ligera con una leve esclerosis valvular aórtica. El grosor parietal relativo es de 0.48.

A continuación se muestra en el cuadro No.1 Y en el No.2 la evolución de las medidas cardíacas y de los valores de función ventricular.

CUADRO No. 1

FECHA VID VIS SIV PPVI MASA IMVI09-ago-13 43 24 15 12 301 22201-oct-14 34.5 21.5 14.3 13 164 -17-jul-15 39.8 24.2 10.8 9 130 -

CUADRO No. 2

FECHA FAC FEY RATIO TRIV T. GPR

E/A DESCL.09-ago-13 42 61% - - - 0.5601-oct-14 37.7 66% 0.500 0.115 0.263 0.7517-jul-15 39.2 67% 0.587 - 0.270 0.48

Discusión La hipertrofia ventricular concéntrica de este paciente se diagnostica al tener aumentados el índice de masa ventricular izquierdo (IMVI) y el grosor parietal relativo (GPR). Este tipo de hipertrofia se ha comprobado en diversos estudios que tiene la incidencia mas elevada de eventos cardiovasculares y muerte cardiovascular.11.

Esta ya establecido que la relajación ventricular es frecuentemente anormal en pacientes hipertensos sea que tengan HVI o no y esto sugeriría que la relajación anormal sería una respuesta temprana a la sobrecarga que impone la hipertensión. En el estudio LIFE la relajación ventricular anormal se la definió por tener un TRIV prolongado a más de 100 ms, y un tiempo de desaceleración prolongado a más de 250 ms y una relación E/A reducida a < 1.0 como se observa en nuestro paciente confirmando el trastorno en el llenado ventricular.10.

Nuestro paciente después de 18 meses de recibir una terapia combinada de un ARA II y un calcioantagonista –ambos grupos de fármacos que han demostrado regresar al remodelado ventricular hipertensivo- logra valores de septum interventricular, de pared posterior y de masa ventricular normales al término de la evaluación, así como un GPR casi normal (0.48). No disponemos de datos del índice de masa ventricular (IMVI) pero suponemos que también se normalizó.

En lo referente a la función diastólica también se registró mejoría aunque no tan completa como la lograda con la estructura cardíaca: la relación E/A que mide la relación entre el pico temprano de la velocidad de llenado ventricular y el pico de la velocidad de llenado auricular aumentó un 15% acercándose lentamente al valor normal de 1.0. El tiempo de desaceleración todavía persistía prolongado luego de ano y medio de evaluación.

Otro dato registrado es una disminución ligera en el gradiente transaórtico (el paciente tenía una ligera insuficiencia valvular aórtica) entre el eco No.1 y el No.3 de 3.6 mmhg (un 22%%) quizá relacionado con el cambio en la geometría ventricular.

Hubo un aumento muy ligero en la fracción de eyección ventricular.

ConclusionesEn un metaanalísis de 109 estudios sobre regresión de la HVI en hipertensos realizado por Bjorn Dahlof se constató que los fármacos que bloqueaban el SRAA como los IECAS redujeron la masa ventricular en 44.7 gr comparados con los calcioantagonistas que la redujeron en 26.9 gr. Los betabloqueantes la redujeron en 22.8 gr. 12.

Por lo tanto los fármacos que inhiben a la angiotensina II son los mas potentes para producir una regresión en la masa ventricular izquierda. En nuestro paciente se usaron ARA II y antagonistas cálcicos simultáneamente con lo que cabría esperar una sumatoria de efectos como la que efectivamente se consiguio.

En un reporte anterior también se consiguió resultados positivos empleando solamente el ARA II losartan. En ese informe se consiguió también reducir valores de septum, pared posterior y masa ventricular a lo normal, con una reducción de volúmenes cardíacos - igual que en este caso –posiblemente al reducir el stress parietal. En ese caso también persistió la disfunción diastólica al final de la evaluación –como en el actual reporte. Por lo tanto la pregunta que queda pendiente es saber en cuanto tiempo la función diastólica regresaría a los valores normales.13.

Referencias bibliográficas1.- Kaplan Norman M, Clinical hypertension, Sixth edition, Williams & Wilkins,1994.

2.- Dahlof B, Hipertrofia del ventrículo izquierdo y antagonistas de angiotensina II, American Journal of Hypertension, LTD. Published by Elsevier Science Inc. 2001.

3.- Dahlof B, Herlitz H, Aurell M, Hansson L, : Reversal of cardiovascular structural changes when treating essential Hypertension. The importance of the renin –angiotensin – aldosterone system. Am J Hypertens 1992; 5: 900- 911.

4.- Scheimeider RE, Messerli FH, Garavaglia GE, Nunez B: Does the renin- angiotensin- aldosterone system modify cardiac structures and function in essential hypertension ?. Am J Med 1988; 84 (suppl A): 136- 139.

5.- Bing OHL, Hypothesis: apoptosis may be a mechanism for the transition to heart failure with chronic pressure overload.J Moll Cell Cardiol 1994 ; 26: 943- 948.

6.- Panza JA, Casino PR, Kilcoyne A, Quyylimi AA: Role of endothelium –derived nitric oxide in the abnormal endothelium- dependent vascular relaxation of patients with essential hypertension. Circulation 1993; 87: 1468 -1474.

7.- Kaplan Norman M, Victor Ronald G: Hipertensión clínica, 11ª Edición, 2014.

8.- Bristow Michael R: B-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure, Circulation 2000, 101:558-569.

9.- Ganong William F: Fisiología médica, Editorial El manual moderno, 21ª Edición, 2003.

10.- Wachtell K, Smith Gunnar, Gerdts Eva, Dahlof Bjorn, Nieminen M, Papademetriou V, Bella J, Ibsen H, Rokkedal J and Devereux RB: Left ventricular filling patterns in patients with systemic hypertension and left ventricular hypertrophy (The life study). Am J Cardiol 2000: 85: 466-472.

11.- Koren MJ, Devereux RV, Casale PN, Savage DD, Laragh JH: Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med 1991; 114: 345-352.

12.- Dahlof Bjorn, Pennert K, Hansson L: Regresión de la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos. Am J Hypertens 1992; 5: 95-110.

13.- Suárez Robalino A : La hipertrofia ventricular izquierda en la hipertensión arterial. https:// issuu.com>docs>. Abr 2014.

Dr. Alejandro Suárez.R. Mail:jonassuarezrobalino @hotmail.com.