Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido

Membrana hialina

Existen muchas causas de dificultad respiratoria en el recien nacido como :

La sedacion excesiva de la madreEl traumatismo craneal fetal durante el partoLa aspiracion de sangre o liquido amnioticoLa hipoxia intrauterina secundaria al enrollamiento

del cordon umbilical alrededor del cuello.Sin embargo la causa mas frecuente es el SDR,

tambien conocido como enfermedad de la membrana hialina debido a que forman membranas en los espacios respiratorios perifericos de los lactantes que fallecen debido a este proceso.

En los lactantes no tratados (los que reciben sustancia tensoactiva (surfactante)), el SDR se presenta de forma estereotipada y caracterizada por la aparicion de un cuadro clinico tipico:

El recien nacido casi siempre es pretermino y AEG.

Existe una asociasion fuerte, pero no invariable, con la diabetes materna y el parto por cesaria.

Puede ser necesario reanimar al recien nacido, si bien la respiracion ritmica y la coloracion normal se suelen restablecer al cabo de unos minutos. sin embargo poco despues, habitualmente en unos 30 minutos, la respiracion va haciendose mas dificil, aparece una retraccion de las costillas inferiores y del esternon durante la inspiracion y comienza a escucharse un quejido espiratorio.

En las horas siguientes, se agrava la dificultad respiratoria y la cianosis se hace evidente. Se pueden escuchar estertores finos en ambos campos pulmonares.– la radrografia de torax obtenida en ese momento suele mostrar pequeñas condensaciones reticulogranulares uniformes, dando lugar a la imagen denominada “en vidrio esmerilado”

Al principio, la administracion de oxigeno disminuye la cianosis; puede haber una recuperacion durante las siguientes 12 a 24 horas, pero en la enfermedad florida persiste la dificultad respiratoria, aumneta la cianosis y ni siquiera la administración de oxigeno al 80% por diversos métodos de ventilación consigue mejorar la situación. Puede aparecer entonces flacidez, falta de reactividad y periodos de apnea, signos que pueden presagiar el fallecimiento.

No obstante, si el tratamiento consigue evitar la muerte durante los 3 o 4v primeros dias, el niño tiene grandes posibilidades de recuperarse.

Etiologia y patogeniaLa inmadures pulmonar es principal sustrato para el

desarrollo de esta afeccion. Puede observarse en recien nacidos a termino, pero es mucho menos frecuente que en “aquellos que llegaron antes de tiempo”

La incidencia de SDR es inversamente proporcional a la edad gestacional.

El defecto fundamental en el SDR es un deficit de la sustancia tensoactiva pulmonar. Esta sustancia consta fundamentalmente de dipalmitoil fosfatidilcolina, pequeñas cantidad de fosfatidilglicerol y al menos dos proteinas que se cree son importantes para la funcion normal de la sustancia tensoactiva in vivo.

La sustancia tensoactiva disminuye la tension de la superficie de los alveolos y, de este modo, la presion necesaria para mantener la abertura alveolar, y mantiene la expansion de los alveolos variando la tension de la superficie según el tamaño alveolar.

En el feto, es sintetizada por las celulas alveolares tipo II, sobre todo a partir de la semana 35 de gestacion.

al nacer, la primera respiracion de la vida necesita una elevada presion inspiratoria para expandir los pulmones.

Cuando los niveles de sustancia tensoactiva son normales, los pulmones retienen hasta el 40% del volumen de aire residual tras la primera respiracion. De esta forma las respiraciones posteriores requeriran una presion inspiratoria menor.

Si hay un defict de sustancia tensoactiva, los pulmones se colapsan en cada respiracion sucesiva, obligando al niño a efetuar un trabajo tan intenso como el de la primer respiracion.

El problema de la rigidez de los pulmones atelectasicos se complica con la flexibilidad de la pared toracica, que se retrae al descender el diafragma. La progresion de la atelectasia y la disminucion de la distensibilidad pulmonar dan lugar a una cascada de acontecimientos, cuyo resultado es la aparicion de un exudado rico en proteinas y fibrina en los espacios alveolares con formacion de membranas hialinas.

Las membranas de fibrina-hialina son una barrera para el intercambio gaseoso y dan lugar, por tanto, a la retencion de dioxido de carbono e hipoxemia.

La hipoxemia altera aun mas la sintesis de sustancia tensoactiva, cerrando asi el circulo vicioso.

La sintesis de sustancia tensoactiva esta regulada por diversas hormonas y factores de crecimiento, como el cortisol, la insulina, la prolactina y la tiroxina.

El papel de los glucocorticoides es epsecialmente importante. Los corticoides inducen la formacion de lipidos y las apoproteinas de la sustancia tensoactiva en los pulmones fetales.

La sintesis puede estar inhibida en los hijos de madres diabeticas por los elevados niveles sanguineos compensadores de insulina, que contrarresta los efectos de los corticoides.

Esto suele explicar por que los hijos de madres diabeticas tienen mayor riesgo de desarrollar un SDR.

morfologiaLos pulmones, aunque de tamaño normal, parecen

solidos, sin aire, de color rojo purpura como el higado y suelen hundirse en el agua. En la exploracion microscopica, los alveolos estan poco desarrollados y los que existen aparecen colapsados.

Cuando el niño muere precozmente en el curso de la enfermedad se observan restos celulares necroticos en los bronquiolos terminales y en los conductos alveolares.

Mas adelante, el material necrotico se incorpora a las membranas hialinas eosinofilas que tapizan los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares y alveolos al azar, sobre todo los alveolos proximales.

Las membranas estan constituidas en gran parte por fibrinogeno y fibrina mezclados con restos celulares derivados principalmente de los neumocitos tipo II necroticos.

la reaccion inflamatoria neutrofila asociada a estas membranas es notablemente escasa. Las lesiones de la enfermedad de la membrana hialina no se observan nunca en los mortinatos ni en los niños fallecidos pocas horas despues de nacer.

En los niños que sobreviven mas de 48 horas, se observan cambios de reparacion en los pulmones.

El epitelio alveolar prolifera bajo la superficie de la membrana, que puede descamarse hacia el espacio alveolar, sonde puede sufrir una digestión parcial o una fagocitosis por parte de los macrófagos.

Evolución clínicaEl curso clínico real y el pronostico del

sindrome de la dificultad respiratoria neonatal son dificiles de predeir en cada caso, porque dependen mucho de:

La madures y el peso al nacer del niñoDel tratamiento empleado De la rapides con que este se ha instaurado.