MEMORIA DE ACREDITACIÓN · Web viewLaboratorio de diagnóstico clínico Radiología Anatomía...

INDICE SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE CENTRO DOCENTE HOSPITALARIO

1. DATOS DE SOLICITUD2. DATOS CENTRO DOCENTE HOSPITALARIO

2.1 Docencia de Grado2.2 Investigación2.3 Biblioteca2.4 Personal vinculado al Hospital-Recursos Humanos2.5 Estructura administrativa2.6 Edificio-Recursos físicos2.7 Especialidades2.8 Actividad Hospitalaria2.9 Indicadores2.10 Departamento de Calidad2.11 Contenido y archivo de Historias Clínicas

3. SERVICIOS BÁSICOS3.1 Anatomía Patológica3.2 Anestesia y Reanimación3.3 Área de Consultas externas3.4 Asistencia Social3.5 Cirugía General3.6 Cirugía Ortopédica y Traumatología3.7 Cuidados Intensivos3.8 Dietética3.9 Enfermería3.10 Farmacia hospitalaria y control de medicamentos3.11 Laboratorio de diagnóstico clínico3.12 Medicina Interna y especialidades afines3.13 Obstetricia y Ginecología3.14 Pediatría y sus Áreas Específicas3.15 Psiquiatría3.16 Radiología3.17 Rehabilitación3.18 Urgencias 3.19 Urología

Solicitud de Acreditación de Centro Docente V 1.1 Noviembre 2011 Pág.

0

1.DATOS DE LA SOLICITUDDATOS DE LA ENTIDAD TITULAR DE LA DOCENCIAGerente Teléfono e-mail Director médico Teléfono e-mail Director de enfermería Teléfono e-mail Calle Municipio N.º CP Web DATOS DE LA COMISIÓN DE DOCENCIAUbicación Teléfono Jefe de estudios (nombramiento provisional)

Teléfono E-mail

Contacto Teléfono E-Mail Contacto Teléfono E- Mail Contacto Teléfono E-Mail Contacto Teléfono E-Mail Detallar los miembros provisionales de la Comisión de Docencia, su titulación y puesto de trabajo como datos adjuntos en Anexo según modelo oficial.DATOS DE LA SUBCOMISIÓN DE DOCENCIA DE ENFERMERÍAUbicación Teléfono Jefe de estudios

Teléfono E-mail

Contacto Teléfono E-Mail Contacto Teléfono E- Mail Contacto Teléfono E-Mail Contacto Teléfono E-Mail Detallar los miembros provisionales de la Sub-Comisión de Docencia de Enfermería, su titulación y puesto de trabajo como datos adjuntos en Anexo según modelo oficial.GARANTÍA CONTINUA DE CALIDAD:¿Cual es el estado del Plan de gestión de la Calidad Docente (PGCD)?

En desarrollo Implantado

Adjuntarlo como documentación anexa sea cual sea su estadoOBSERVACIONES (Se incluirán aquí todo tipo de comentarios o aclaraciones sobre la solicitud de acreditación)

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Solicitud de Acreditación de Centro Docente V 0.2 Octubre 2011 Pág.

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2. DATOS DEL CENTRO DOCENTE HOSPITALARIOHospital Monográfico: SI NO Tipo: ¿Tiene vinculación a la Universidad?: SI NO Organismos o Entidad Jurídica de quien depende Año de inauguración 2.1 DOCENCIA de GRADOEn Medicina SI NO Total:

Universidad N.º de profesionales con plaza vinculada

En Enfermería SI NO Total: Universidad N.º de profesionales con plaza vinculada

Otras profesiones sanitarias1 (farmacia, fisioterapia, podología, nutrición humana y dietética)

Universidad N.º de profesionales con plaza vinculada

BecariosProcedencia Servicio Actividad que desarrolla Procedencia Servicio Actividad que desarrolla Procedencia Servicio Actividad que desarrolla Procedencia Servicio Actividad que desarrolla N.º Estudiantes por Curso

Medicina Enfermería Otras Otras

1º 2º 3º 4º 5º 6º

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1 Según art. 2 de la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias


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2.2 INVESTIGACIÓN¿Tiene Plan de Investigación? SI NO ¿Cuántos programas de investigación tiene abiertos? Propios: Concertados: Formación específica para Investigación: Presupuesto propio: SI NO Para personal: Cantidad: Para actividades: Cantidad: Ayudas ajenas: SI NO Principales entidades financiadoras:a) Cantidad b) Cantidad c) Cantidad ¿Tiene el Centro Programa de seguimiento de actividad investigadora? SI NO ¿Tiene instalaciones específicas para investigación? SI NO Comisión hospitalaria de Investigación SI NO Identificar, si existe, el coordinador de las actividades de investigación del Centro LOCALES PARA DOCENCIA E INVESTIGACIÓN:

N.º CAPACIDAD

Aulas específicas para Formación Sanitaria especializada Salas de demostraciones Locales específicos para investigación 2.3 BIBLIOTECA:Responsable jornada parcial jornada completa Presupuesto anual Horario de apertura ¿Cuenta con acceso a Internet? Si No ¿Cuenta con unidad de reprografía? Si No N.º de puestos de sala de lectura N.º de puestos con acceso a Internet Biblioteca con dotación de Libros y revistas adecuadas Si No Acceso a Internet desde los lugares de trabajo Si No Acceso a Bases documentales bibliográficas Si No Acceso a base de datos on-line Puede detallarse en archivo adjunto Fondos bibliográficos en papel (libros, revistas) Puede detallarse en archivo adjunto 2.4 PERSONAL VINCULADO AL HOSPITAL- Recursos Humanos

N.º de profesionalesDirectores y Gerentes Administradores Personal Sanitario Médico Medicina interna y

especialidades

UrgenciasCuidados críticosAnestesia

VOLVERSolicitud de Acreditación de Centro Docente V 0.2 Octubre 2011

Pág.

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4

Especialidades quirúrgicas (excepto Ginecología)

Obstetricia y Ginecología Pediatría Psiquiatría Laboratorio de diagnóstico clínicoRadiologíaAnatomía Patológica

Farmacéuticos Enfermería Supervisores

Enfermeros jefes

EnfermerosMatronas

Auxiliares de Enfermería Fisioterapeutas Psicólogos clínicosNutricionistasOtros técnicos especialistas

No sanitario Personal administrativo Asistentes sociales Otros titulados superiores Otros titulados de grado medio

Subalternos Personal de oficio cualificado

Personal sin cualificar Áreas con capacitación específica

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2.5 ESTRUCTURA ADMINISTRATIVADirector Gerente Titulación y experiencia administrativa: Director Médico: Titulación y experiencia administrativa:

SI TIENE NO TIENEDivisión médicaDivisión de EnfermeríaDivisión de Gestión y Servicios GeneralesSubdivisiones médicas Medicina

CirugíaServicios centralesMaterno-infantilOtras N.º

reuniones /año

Comisiones Hospitalarias

Docencia

Infecciones Política antibiótica Tejidos Mortalidad Historias Clínicas Farmacia Tumores Utilización de recursos diagnósticos y terapéuticos

Investigación Ensayos Clínicos Biblioteca Catástrofes Seguridad Bioética Humanización de la asistencia

Participación HospitalariaOtras

Servicio de atención al paciente

Horas de funcionamiento VOLVER


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SI TIENE NO TIENEServicio de Admisión

Normas escritasProcedimiento físico de identificaciónHoras funcionamiento al día

Comisión de Infecciones: Señalar si se llevan a cabo los siguientes controles para evitar infecciones:

SI NOInforme de la existencia de infecciónEstudio de las mismasRevisión periódica del manejo de la ropa contaminadaRevisión periódica de la limpieza de los suelosRevisión periódica de las técnicas de asepsiaRevisión periódica de las técnicas de aislamientoRevisión periódica del empleo de antibióticosRevisión periódica de la eliminación de residuosRevisión periódica de lugares de polución Sistemas de acondicionamiento de aire Máquina de hacer hielo Medios de transporte de alimentos y enfermos Tráfico interno del Hospital

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2.6 EDIFICIO- Recursos FísicosAño de construcción: Año de la última reforma importante: Superficie en m2:

Total del terreno: Superficie edificada: Superficie total construida (sumadas todas las plantas):

Habitaciones: 1 Cama 2 Camas 3 Camas En caso de emergencia, n.º de camas que pueden instalarse en buenas condiciones: N.º total de quirófanos:

N.º de Camas AÑO AÑO Área MédicaÁrea QuirúrgicaNeonatologíaPediatríaUCIÁrea ObstétricaÁrea Psiquiátrica

Unidades de corta estanciaHospital de Día Médico QuirúrgicoC Mayor AmbulatoriaPuestos de Diálisis

Hospital de día Hemato -Oncológico

Estado de conservación del hospital: LOCALES PARA EL PERSONAL: N.º de Dormitorios para el Staff de guardia en planta N.º de Dormitorios para el Staff de guardia en urgencias N.º de Dormitorios para los futuros residentes en formación Comedores de personal: Horario de apertura Vestuarios: 2.7 ESPECIALIDADES

SI TIENE NO TIENEAlergologíaAnálisis clínicosAnatomía patológicaAnestesiología y ReanimaciónAngiología y Cirugía VascularAparato DigestivoBioquímica ClínicaCardiologíaCirugía CardiovascularCirugía General y del Aparato Digestivo


8

Cirugía Oral y MaxilofacialVOLVER


9

Cirugía Ortopédica y TraumatologíaCirugía PediátricaCirugía Plástica, Estética y ReparadoraCirugía TorácicaDermatología Médico-quirúrgica y VenereologíaEndocrinología y NutriciónEnfermería GeriátricaEnfermería Obstétrico GinecológicaEnfermería PediátricaEnfermería de Salud MentalEnfermería del TrabajoFarmacia HospitalariaFarmacología ClínicaGeriatríaHematología y HemoterapiaInmunologíaMedicina del TrabajoMedicina Física y RehabilitaciónMedicina IntensivaMedicina InternaMedicina NuclearMedicina Preventiva y Salud PúblicaMicrobiología y ParasitologíaNefrologíaNeumologíaNeurocirugíaNeurofisiología clínicaNeurologíaObstetricia y GinecologíaOftalmologíaOncología MédicaOncología RadioterápicaOtorrinolaringologíaPediatría y sus áreas específicasPsiquiatríaPsicología clínicaRadiodiagnósticoRadiofarmaciaRadiofísica HospitalariaReumatologíaUrología¿Dispone de un organigrama y descripción de funciones por estamentos del Centro? SI NO Si es “Si” aportar documento en Anexo

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2.8 ACTIVIDAD HOSPITALARIA ÚLTIMO AÑO

INGRESADOS

AMBULANTES URGENCIAS PROCEDENTES DE OTROS CENTROS

TOTALES

Estudios RX simple

Ecografías Estudios TC Estudios RM Mamografías Gammagrafías Muestras hematológicas

Muestras de bioquímica

Muestras de microbiología

Muestras de otros laboratorios

Citologías Biopsias Transfusiones Cirugía extracorpórea

PENÚLTIMO AÑO INGRESADOS

AMBULANTES URGENCIAS PROCEDENTES DE OTROS CENTROS

TOTALES

Estudios RX simple

Ecografías Estudios TC Estudios RM Mamografías Gammagrafías Muestras hematológicas

Muestras de bioquímica

Muestras de microbiología

Muestras de otros laboratorios

Citologías Biopsias Transfusiones Cirugía extracorpórea

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ACTIVIDAD HOSPITALARIA NÚMERO AÑO

NÚMERO AÑO

Partos por vía vaginal Cesáreas Recién nacidos Recién nacidos < 2.500 gramos

Actos quirúrgicos totales Actos quirúrgicos > 1 h. Transplantes de órganos completos (implantes)

Transplantes de órganos completos (explanes)

Fallecimientos maternales Fallecimientos perinatales Fallecimientos neonatales precoces

Fallecimientos preoperatorios Fallecimientos en ingresos < 48 h.Necropsias totales Necropsias en fallecidos perinatales

URGENCIAS NÚMERO AÑO

NÚMERO AÑO

Altas Ingresos Traslados Fallecimientos TOTAL

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2.9 INDICADORES DEL RENDIMIENTO CUANTITATIVOINDICADORES DE CARÁCTER GENERAL

AÑO AÑO Estancia media general Estancias evitadas (GRD) N.º de horas de Consulta disponibles N.º de horas de Consulta empleadasPromedio diario de ingresosPromedio diario de altasPromedio diario de urgencias atendidasPromedio diario de pacientes ingresados desde UrgenciasPromedio diario de pacientes en Consultas Primeras consultas SucesivasÍndice de OcupaciónÍndice Casuístico (GRD)Índice de Utilización de Consultas Externas

INDICADORES ESPECÍFICOS DE SERVICIOS QUIRÚRGICOS

Número de IntervencionesNº sesiones quirófanos semanalesNº sesiones quirófanos utilizadasPromedio diario de intervencionesPromedio diario de Horas/Quirófano utilizadas

AÑO

AÑO

OTROS INDICADORES¿Existe un plan de actuación en casos de situaciones de emergencia? SI NO ¿Ha habido situaciones de emergencia en el último año? SI NO En caso afirmativo, ¿cómo se ha resuelto? QUEJAS RECLAMACIONES

Número total de reclamaciones1er Servicio con mayor n.º de reclamaciones indicar 2º Servicio con mayor n.º de reclamaciones indicar 3er Servicio con mayor n.º de reclamaciones indicar 1er Servicio con menor n.º de reclamaciones indicar

AÑO

AÑO

2º Servicio con menor n.º de reclamaciones indicar 3er Servicio con menor n.º de reclamaciones indicar

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ÚLTIMO AÑO ESPECIALIDAD

N.º de camas

Estancias causadas

Estancia media

Altas en el año

Altas por curación

Altas por traslado

Altas por fallecimiento

Altas por otras causas

Primeras consultas

Consultas totales

Medicina Interna

Cirugía General

Obstetricia Ginecología Pediatría Psiquiatría Cirugía Ortopédica y Traumatología

PENÚLTIMO AÑO ESPECIALIDAD

N.º de camas

Estancias causadas

Estancia media

Altas en el año

Altas por curación

Altas por traslado

Altas por fallecimiento

Altas por otras causas

Primeras consultas

Consultas totales

Medicina Interna

Cirugía General

Obstetricia Ginecología Pediatría Psiquiatría Cirugía Ortopédica y Traumatología

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2.10 DEPARTAMENTO DE CALIDAD¿Tiene el centro un departamento de calidad? SI NO Indicar el responsable y su e-mail ¿Dispone de Plan de Mejora Continua? SI NO ¿Se integrará el Plan de Gestión de Calidad Docente dentro del Plan Global de Calidad del Centro? SI NO * Debe aportar Plan de Calidad del Centro y también el Plan de Gestión de Calidad Docente, si existe o compromiso explícito de llevarlo a cabo.¿Tiene implantado en su centro docente el check-list pre-operatorio? SI NO 2.11 CONTENIDO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICASJefe o encargado del Archivo:

Titulación y experiencia: Otros miembros del personal de archivo, con expresión del tiempo de dedicación

Parcial Completa

Indicar los procedimientos mediante los cuales la Comisión de Archivo controla las Historias Clínicas: a) Comprobación por muestreo al azar SI NO b) Comprobación sistemática de todas las historias SI NO c) Estudio de las historias mientras los pacientes están hospitalizados SI NO Indíquese el sistema de numeración y archivo de las Historias Clínicas ¿Existe historia clínica digitalizada? SI NO ¿Está el archivo informatizado o microfilmado? SI NO El fichado de historias está al día: SI NO (No debe haber más de 4 meses de retraso)El archivado está al día: SI NO (No hay historias sin archivar de más de 30 días).Indíquese la nomenclatura utilizada en los índices de enfermedades y operaciones: Las Historias clínicas en formato informatizado y en formato papel, cumplen la legislación vigente (la Ley Orgánica de Protección de Datos y la Ley de Autonomía del Paciente). SI NO

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¿Las historias clínicas contienen datos referentes a?:SI NO

Datos personalesAntecedentes familiaresAntecedentes personalesDiagnóstico previoEnfermedad ActualMotivo de estudioExploración físicaInforme de estudios analíticosInforme de estudios radiográficosInforme de consultas con otros serviciosTratamientos médicos y quirúrgicosInforme de los tejidos extirpados o expulsadosProceso enfermeroComentarios sobre evoluciónDiagnóstico finalInforme de salidaEn su caso, hallazgos en la autopsia¿Las historias clínicas digitales están adaptadas al Conjunto Mínimo de Datos de Informes Clínicos del SNS?:

SI NOEl informe de alta de hospitalizaciónEl informe de consultas externas de especialidadesEl informe de atención de urgenciasEl informe de consulta de atención primariaEl informe de resultados de pruebas de laboratorioEl informe de resultados de pruebas de imagenEl informe de cuidados de enfermeríaLa Historia Clínica resumida (HCR)

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3. SERVICIOS BÁSICOS3.1 ANATOMÍA PATOLÓGICANombre, titulación y experiencia del responsable:

N.º de profesionalesJornada parcial Jornada completa

Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Otros Personas que trabajan en el Departamento de Anatomía patológica:

Jornada

Parcial

Jornada Completa

Patólogos Técnicos titulados o cualificados Otros

¿El patólogo participa en las sesiones generales, departamentales y en las clínico-patológicas? SI NO Todo tejido extirpado se examina, se hace informe por escrito y va firmado por el patólogo:

SI NO Examen macroscópico: SI NO Examen microscópico: SI NO

¿ Dispone de Sala de necropsia? SI NO VOLVER


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3.2 ANESTESIA Y REANIMACIÓNNombre, titulación y experiencia del responsable:


Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Otros N.º de anestesias

Último Año Penúltimo Año Generales Epidurales En zonas alejadas del quirófano

¿Existe Consulta de preanestesia? SI NO N.º de personal adscrito: médicos enfermeros otros

N.º de consultasÚltimo Año Penúltimo Año

N.º de consultas externas semanales

Primeras consultas Consultas sucesivas

¿Existe Unidad del Dolor? SI NO N.º de personal adscrito: médicos enfermeros otros




¿Existe una Sala de reanimación post anestésica? SI NO¿Está bajo la supervisión de los anestesistas? SI NON.º de aparatos de anestesia N.º de camas de reanimación Emplazamiento de la Sala de reanimación respecto a quirófanos Equipo de urgencia en la Sala de reanimación en n.º de unidades:

Aspiradores Desfibriladores Broncoscopios Ventiladores Instrumental de traqueotomía

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3.3 ÁREA DE CONSULTAS EXTERNAS¿Hay un Área de consultas externas? SI NO Indíquese con qué fines se mantiene la consulta externa Los médicos a cargo de esta área son:

Personal adscrito al área: Jornada

Parcial

Jornada Comple

taEnfermeros supervisoresEnfermeros especializados

Enfermeros titulados no especialistas Auxiliares de enfermería Descripción de la actividad

Último Año Penúltimo Año N.º medio de pacientes nuevos vistos en las consultas externas al día

N.º medio de revisiones en consultas externas al día

N.º de despachos y cuartos de exploración de los que consta el Área: ¿Existe una agenda propia para enfermería? SI NO ¿En qué especialidades hay agenda propia para enfermería? ¿Se utiliza el mismo formato de historia en consultas que en las de Hospitalización?

SI NO ¿Se archivan de manera diferente las historias de consultas externas a las del resto del Hospital? SI NO

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3.4 ASISTENCIA SOCIAL¿Hay Servicio de Asistencia social? SI NO Nombre, titulación y experiencia del responsable:


parcial

Jornada comple

taTrabajadores sociales Otro personal

Indíquese las funciones reservadas al Servicioa) Estudio médico-social del enfermo SI NO b) Evaluación de la situación económica SI NO c) Seguimiento de los enfermos dados de alta SI NO d) Rehabilitación social de los enfermos SI NO e) Investigación del medio ambiente SI NO f) Colaboración con otros Servicio de asistencia social SI NO g) Valoración de posibles víctimas de maltrato SI NO

Indíquese en qué reuniones participan los Trabajadores Socialesa) Reuniones de personal médico SI NO b) Reuniones de Servicios SI NO c) Reuniones de enfermeras SI NO d) Con el médico o enfermeras responsables del enfermo SI NO

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3.5 CIRUGÍA GENERALNombre, titulación y experiencia del responsable:


Jefes de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Otros

N.º de camas N.º total de quirófanos: Quirófanos especiales: N.º de sesiones de quirófano semanales N.º total de intervenciones realizadas en el último año: penúltimo año N.º intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria en último año penúltimo año N.º de intervenciones de Cirugía Menor en último año penúltimo año



Primeras consultas Consultas sucesivas Personal destinado a quirófanos: Jornad

a Parcial

Jornada Comple

taEnfermeros supervisores Enfermeros especialistas Enfermeros titulados no especialistas Alumnos de Escuelas de enfermería Auxiliares de enfermería

Indique los métodos de esterilización del material y aguaa) Autoclaves con control automático SI NO b) Tubos de fusión SI NO c) Indicadores de color SI NO d) Cultivos periódicos SI NO

¿Existen normas escritas acerca de la re-esterilización de material que ya se haya esterilizado? SI NO ¿Existe un Servicio de esterilización central? SI NO Señale el porcentaje de fallecimientos en el postoperatorio inmediato -Anestesia general:

n.º fallecidos en los 10 primeros días/n.º total de intervenciones = % -Sin anestesia general:

n.º fallecidos en los 10 primeros días/n.º total de intervenciones = %¿Se conocen e informan todos los casos de intervenciones limpias que se infectan?

SI NO


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Indique el % de infecciones postoperatorias en cirugía limpia del último año: n.º infecciones en cirugía limpia/n.º total de intervenciones limpias = %¿Se estudian las infecciones de casos limpios? SI NO

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Marque el material de urgencia del que se dispone en los quirófanos:Sistema de llamada Desfibrilador Instrumental de toracotomía Resucitador Aspirador Instrumental de traqueotomía

ACTIVIDAD ASISTENCIAL Año

Año

Ingresos Cirugía General 10 GDRs más frecuentes

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3.6 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍANombre, titulación y experiencia del responsable:


Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Otros N.º de consultas

Último Año Penúltimo Año N.º de consultas externas semanales


N.º de camas N.º total de quirófanos: N.º sesiones de quirófano/semana: N.º total de intervenciones realizadas en el último año: penúltimo año N.º intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria en el último año penúltimo año

Personal destinado a quirófanos: Jornada

parcial

Jornada comple

taEnfermeros supervisores Enfermeros especialistasEnfermeros titulados no especialistas

Auxiliares de enfermería ACTIVIDAD ASISTENCIAL Año

Año

Ingresos Cirugía Ortopédica y Traumatología 10 GDRs más frecuentes

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3.7 CUIDADOS INTENSIVOS¿Tiene el hospital Unidad de Cuidados intensivos? SI NO Nombre, titulación y experiencia del responsable:


Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Otros Miembros del servicio Jornad

a Parcial

Jornada Completa

Enfermería especializada Auxiliares de enfermería

Indicadores: Número de camas

Número total de enfermos asistidos en el último año penúltimo año Tiempo medio de estancia en la unidad último año penúltimo añoProporción de enfermos médicos % último año penúltimo año Proporción de enfermos quirúrgicos % último año penúltimo año Porcentaje de mortalidad sobre el total de ingresados de más de 24 h:

Último año penúltimo año ¿Existe una Unidad Coronaria independiente? SI NO ¿Dónde se atienden los enfermos con cardiopatía isquémica o arritmias graves?

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3.8 DIETÉTICA¿El servicio está dirigido por un especialista en Endocrinología y Nutrición? SI NO Nombre, titulación y experiencia del responsable: Relación administrativa dentro del Hospital:Servicio Sección Unidad No existe


Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Otros Personal sanitario adscrito al área : Jornad

a Parcial

Jornada Completa

Dietistas y nutricionistas Diplomados en EnfermeríaAuxiliares de enfermería

3.9 ENFERMERÍANombre, titulación y experiencia del responsable: N.º total de enfermeros con dedicación Jornada

ParcialJornada

Completa

Director de Enfermería Adjuntos a la Dirección de Enfermería Supervisores Coordinadores Enfermeros especialistas Enfermeros titulados no especialistas Auxiliares de Enfermería Censo diario de enfermos: Relación enfermeras/enfermos: Relación Supervisores/enfermos Relación Enfermeros/Auxiliares-alumnos¿Hay un enfermero titulado a cargo de cada estación de enfermería?

De día: SI NO De tarde: SI NO De noche: SI NO

Indique el número de enfermeras tituladas a tiempo completo, destinadas a:Quirófano Sala de Partos Consultas Externas Banco de Sangre Radiología Otros Departamentos especializados

¿El personal de Enfermería lleva a cabo Reuniones periódicas? SI NO Indíquese la frecuencia: Trimestral Mensual Semanal


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¿Se conservan las actas de esas reuniones? SI NO VOLVER


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3.10 FARMACIA HOSPITALARIA Y CONTROL DE MEDICAMENTOSNombre, titulación y experiencia del responsable: Año de especialidad del responsable en Farmacia Hospitalaria


Jefe de Servicio FarmacéuticosEnfermeros Auxiliares Técnicos de Farmacia

Auxiliares de enfermería

Otros ¿Existe una Comisión de Farmacia y medicamentos en el Hospital? SI NO ¿Se dispone de un formulario farmacológico actualizado? SI NO ¿Hay normas de prescripción para la administración de medicamentos tóxicos o peligrosos? SI NO

En caso de que no se encuentre el Farmacéutico, ¿la Farmacia despacha medicamentos? SI NO ¿El farmacéutico controla los botiquines de los Servicios? SI NO ¿Hay un formulario de medicamentos o equivalente en cada uno de los cuartos de enfermeras? SI NO ¿Tiene el Servicio de Farmacia establecido un sistema de dispensación de medicamentos monodosis? SI NO qué % en monodosis

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3.11 LABORATORIO DE DIAGNÓSTICO CLÍNICONombre, titulación y experiencia del responsable:


Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Otros Indique el número de personas que trabajan en el Laboratorio:

Jornada

Parcial

Jornada Completa

Especialistas y titulación: Análisis Clínicos Bioquímica Clínica Genética Microbiología Hematología Inmunología

Técnicos titulados o cualificados Otros

¿Los especialistas participan en las sesiones generales, departamentales y en las clínico-patológicas? SI NO En caso de que los laboratorios clínicos estén subdivididos, indique los que lo integran:

Bacteriología Hematología Bioquímica En caso de que no comprenda todos estos laboratorios, hágase constar si tiene afiliación con alguno en que se puedan realizar los correspondientes análisis SI NO ¿Existe la posibilidad de realizar determinaciones analíticas con carácter de urgencia, en cualquier momento del día y de la noche? SI NO Indíquese si se hacen, con carácter sistemático, ciertas determinaciones analíticas:

Al ingreso: SI NO Especificar: Pre-operatorias SI NO Especificar:

¿Existe un Sistema de Control de Calidad del laboratorio? SI NO BANCO DE SANGRE¿Hay un banco de sangre en el Hospital? SI NO N.º de unidades/bolsas transfundidas por año N.º de unidades/bolsas extraídas por año ¿Está el Banco de sangre acreditado por el Comité de Acreditación en Transfusión, Terapia Celular y Tisular? SI NO ¿Qué porcentaje de sangre extraída se fracciona? N.º de profesionales:

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3.12 MEDICINA INTERNA Y ESPECIALIDADES AFINESNombre, titulación y experiencia del responsable:

N.º de profesionales

Jornada parcial Jornada completa

Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Otros Servicios que lo componen Incluir como Anexo un listado con los Jefes de los servicios que dispongan de jefatura independiente

N.º de camas

Medicina interna SI NO Endocrinología SI NO Reumatología SI NO Dermatología SI NO Alergia SI NO Digestivo SI NO Neurología SI NO Cardiología SI NO Nefrología SI NO Cuidados intensivos SI NO Otros SI NO CONSULTAS EXTERNASÚLTIMO AÑO N.º de consultas

externas semanalesN.º de primeras consultas

N.º de consultassucesivas

Medicina interna Endocrinología Reumatología Dermatología Alergia Digestivo Neurología Cardiología Nefrología Cuidados intensivos

Otros PENÚLTIMO AÑO

N.º de consultasexternas semanales

N.º de primeras consultas

N.º de consultassucesivas

Medicina interna Endocrinología Reumatología Dermatología Alergia Digestivo Neurología Cardiología


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Nefrología Cuidados intensivos

Otros VOLVER


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Año

Ingresos Medicina Interna y especialidades afines 10 GDRs más frecuentes

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32

3.13 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍANombre, titulación y experiencia del responsable:


Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Matronas Otros

N.º de salas de dilatación N.º de salas de partos N.º de quirófanos N.º de camas N.º partos atendidos último año penúltimo año N.º cesáreas en último año penúltimo año % partos con anestesia epidural en último año penúltimo año




N.º de sesiones quirófano/semana: N.º total intervenciones quirúrgicas en el último año penúltimo año N.º intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria en el último año penúltimo año


Año

Ingresos Obstetricia y Ginecología 10 GDRs más frecuentes

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3.14 PEDIATRÍA Y SUS ÁREAS ESPECÍFICASNombre, titulación y experiencia del responsable:


Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Enfermeros especialistas en Pediatría

Otros ¿El paciente pediátrico cuenta con áreas de hospitalización diferenciadas de las de los adultos? SI NO N.º de camas/cunas pediátricas





Año

Ingresos Pediatría y sus áreas específicas 10 GDRs más frecuentes

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3.15 PSIQUIATRÍANombre, titulación y experiencia del responsable: ¿De cuantos miembros consta la plantilla?


Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Psicólogos clínicos Enfermeros especialistas en Salud Mental

Otros ¿Existe Unidad de Hospitalización psiquiátrica? SI NO ¿Existe Hospital de día? SI NO ¿Existe Unidad de Psiquiatría de Enlace? SI NO N.º de camas psiquiátricas





Año

Ingresos Psiquiatría 10 GDRs más frecuentes

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3.16 RADIOLOGÍANombre, titulación y experiencia del responsable: N.º de profesionales Jornada

ParcialJornada Completa

Radiólogos Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Técnicos titulados o cualificados Otros

Nº de Pruebas realizadas/añoÚltimo Año Penúltimo Año

Estudios RX simple TC RM Mamografías Ecografías PET- TC

El radiólogo participa en las sesiones generales, departamentales y en las clínico-patológicas SI NO El Servicio dispone de los siguientes medios para el diagnóstico radiológico:Número de aparatos: Instalaciones fijas portátiles Tipo y descripción de los mismos MEDICINA NUCLEAR¿Existe una Unidad de Medicina nuclear? SI NO

Médicos nucleares Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Técnicos titulados o cualificados Otros

RADIOTERAPIA¿Existe un Servicio de Radioterapia? SI NO ¿Posee aislamientos radiactivos? SI NO ¿Posee instalaciones radiactivas autorizadas? SI NO ¿Vertido controlado residuos radiactivos? SI NO

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3.17 REHABILITACIÓN ¿Hay Servicio de Rehabilitación? SI NO Nombre, titulación y experiencia del responsable:


parcial

Jornada comple

taRehabilitadores Fisioterapeutas N.º de consultas



¿El tipo de tratamiento, es indicado por quien envía al enfermo? SI NO N.º de tratamientos realizados el último año penúltimo año ¿Hay sección de terapia ocupacional? SI NO

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3.18 URGENCIAS¿Existe un Servicio de Urgencias? SI NO Nombre, titulación y experiencia del responsable:

Miembros del Servicio: Jornada

parcial

Jornada comple

taMédicos de Urgencias Enfermeros Auxiliares de enfermería

N.º de boxes de medicina: N.º de boxes de cirugía: N.º de boxes de traumatología: N.º de boxes de pediatría: N.º de boxes de obstetricia y ginecología: ¿Existe sala de curas? SI NO ¿Existe sala de paradas? SI NO ¿Tiene quirófano propio? SI NO N.º de camas de observación

Descripción de la actividadÚltimo Año Penúltimo Año

Urgencias totales Urgencias médicas Urgencias quirúrgicas Urgencias traumatológicas Urgencias Obstétrico Ginecológicas Urgencias Pediátricas N.º de altas N.º de ingresos N.º de pacientes que pasan a Observación

N.º de traslados N.º de hiperfrecuentaciones

¿Tiene establecido el Área de Urgencias un sistema de triaje protocolizado y estructurado para todos los pacientes que atiende? SI NO

¿Lo realiza personal de Enfermería? SI NO ¿Funciona las 24 h del día? SI NO

¿Existe un Plan documentado para la Asistencia de Catástrofes colectivas en el Hospital? SI NO

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3.19 UROLOGÍANombre, titulación y experiencia del responsable:


Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Otros N.º de consultas



N.º de camas Número total de quirófanos: Número sesiones quirófano/semana: Número total de intervenciones realizadas en el último año: penúltimo año Número de intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria en último año: penúltimo año


Año

Ingresos Urología 10 GDRs más frecuentes

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