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CARLOS HIDALGO SEGARRA 78501101P.

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Carlos Hidalgo Segarra 78501101P

Memoria Pediatría La Seu d’ Urgell. Fundació Sant Hospital Abril-‐Mayo 2013


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Agradecimientos: Las primeras palabras de esta memoria, están dedicadas a todos los

componentes del servicio de Pediatría de Fundació Sant Hospital. Sin

duda, este mes de practicas no habría sido lo mismo sin el Dr. Fábrega,

Dra. Ruiz, Dr. Ercoli, Dr. Rosell, Dra. Valencia, Dra. Carvajal, Toñi,

Albert, Neus, Rosa y Laura. Habéis conseguido que vea la pediatría, y

en especial a los niños, de otra manera. Nunca pensé que iba a coger

cariño a una especialidad como la pediatría, pero gracias a vuestra

atención como docentes, hacen que a cualquiera le guste la pediatría.

Me ha impresionado la forma en el que están compenetradas de

manera tan intima las diferentes partes de la especialidad pediátrica: la

neonatología, neumología, endocrinología, revisión del niño sano y

Atención Primaria. Para mi, esto hace que vuestro servicio funcione de

una manera profesional y ética para cumplir con el propósito de hacer

la Pediatría en el hospital, lo mas cercana y familiar posible.

También quería destacar la amabilidad de todos los diferentes

servicios del Hospital, ya sea de manera profesional o extraprofesional,

porque habéis hecho de mi un trabajador mas.

Por todos ustedes y por muchas razones, este mes en Pediatría, ha sido

de gran ayuda para completar mi experiencia académica.

Espero volver a verles pronto. Han conseguido un nuevo amigo.

Un saludo.

Carlos Hidalgo Segarra.


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Índice:

1. El recién nacido normal……………………………………….(Pg.4)

2. Patología mas frecuente………………………………….……(Pg.8)

3. Consulta de Neumología……………………………….……(Pg.14)

4. Programa del niño sano………………………………….….(Pg.15)

5. Consultas CAP………………………………………………..….(Pg.19)

6. Pediatría extrahospitalaria……..………………………….(Pg.20)

7. Sesiones clínicas……………………….……………………….(Pg.21)

8. Casos clínicos mas relevantes…………………………….(Pg.22)


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1. El Recién Nacido Normal: La primera exploración que se efectúa sobre el RN se hace en la sala de partos, y

tiene como objetivo valorar los resultados obtenidos por el neonato en el test de

Apgar, descartar malformaciones congénitas que puedan comprometer la vida y

descubrir las lesiones producidas por traumatismos ocurridos durante el parto.

Posteriormente, se realiza una exploración más detallada (no antes de las 48 horas

de vida) para una valoración más completa del RN.

Test de Apgar: El test de Apgar es una forma consensuada de documentar el estado del RN en

momentos puntuales. Sirve para evaluar el grado de depresión respiratoria y

hemodinámica del RN. Se ha de hacer a todo RN, independientemente de su edad

gestacional, al minuto y a los cinco minutos de vida (y cada cinco minutos hasta los

20 minutos de nacido si la puntuación a los cinco minutos es inferior a 7).

Un test de Apgar bajo en los primeros minutos de vida no sirve para establecer

valoraciones pronosticas; no obstante una puntuación inferior a 3 mantenida más

allá de los 20 minutos de vida, sí puede predecir una elevada morbimortalidad.

Si el RN está estable, se le aplicarán una serie de cuidados estandarizados a la hora

de vida. Entre éstos se incluye los siguientes:


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• Profilaxis de la conjuntivitis neonatal: mediante la aplicación de un colirio de

eritromicina o povidona yodada al 5%.

• Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del RN: con la administración de

vitamina K1 intramuscular. El sistema de coagulación del RN se caracteriza por

tener tiempos más alargados que los del adulto debido a que tiene niveles

reducidos de factores vitamina K dependientes. La enfermedad hemorrágica del

RN (frecuente antes de que se generalizara la profilaxis sistemática con vitamina

K) se manifiesta por sangrado gastrointestinal, nasal, umbilical , en SNC y

equimosis a partir del segundo día de vida.

Otros cuidados que se harán en el RN son los que se detallan a continuación:

• Detección neonatal de enfermedades metabólicas: se debe obtener una

muestra de sangre para la detección precoz de hipotiroidismo, de fenilcetonuria,

de hiperplasia suprarrenal congénita, de hiperfenilalaninemia y de fibrosis quística

(mediante tripsina inmunoreactiva). Hoy en día se pueden detectar hasta 22

posible enfermedades.

• Cribado de hipoacusia: se recomienda el cribado universal de hipoacusia por

medio de otoemisiones o, preferiblemente, a través de la realización de potenciales

auditivos automatizados de tronco cerebral. Los niños con sordera deben

identificarse idealmente antes de los tres meses y el tratamiento comenzar antes

de los seis meses.

Si el paciente permanece estable, una vez realizado el proceso de adaptación al

medio extrauterino, se puede hacer una exploración física completa, que sigue las

siguientes pautas:

• Parámetros antropométricos: es necesario valorar en el RN el peso, la talla y el

perímetro cefálico en relación a la edad gestacional. Los valores normales en el RN

a término son los siguientes:

-‐ Peso: 2,5-‐3,5 kg.

-‐ Longitud: 48-‐53 cm.

-‐ Perímetro cefálico: 32-‐37 cm.


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• Piel: la inspección de la piel puede dar una idea de la edad gestacional del RN:

-‐ En el neonato pretérmino: la piel es delgada y suave y es posible que esté

recubierta por un vello escaso y fino, denominado lanugo, que le confiere

protección térmica y que desaparece en unas semanas.

-‐ En el RN a término: la piel tiene un mayor espesor y está cubierta por la vérnix

caseosa (especie de crema blancuzca, con misión protectora).

-‐ En el caso de los postérmino: la piel tiene un aspecto descamado y apergaminado.

La descamación de palmas y plantas es habitual en estos RN.

El color normal de la piel de un RN es sonrosado aunque los hijos de madres

diabéticas y los prematuros son más rosados y los postérmino más pálidos. Pueden

existir manifestaciones de inestabilidad vasomotora (acrocianosis, cutis

marmorata, fenómeno del arlequín).

La aparición de fenómenos como la cianosis generalizada, la ictericia precoz, el

color grisáceo y la palidez suponen un signo de alarma que es necesario estudiar.

El cutis reticular puede obedecer al frío pero también a una hipovolemia o a una

sepsis. La presencia de determinadas alteraciones, como los quistes de milium, la

mancha mongólica (nevus pigmentado azul en nalgas, espalda o muslos que

palidece durante el primer año de vida y desaparece antes de los cuatro años) o los

angiomas planos, no tienen ninguna significación patológica.

• Cráneo: el cráneo puede aparecer moldeado debido al paso a través del canal del

parto, recuperando su forma normal en una semana. Es necesario valorar también

la permeabilidad de las fontanelas y su tamaño, ya que unas fontanelas

anormalmente grandes o retrasadas en su cierre pueden ser debidas, entre otras

causas, a hidrocefalia, hipotiroidismo, acondroplasia o rubéola congénita. Lo

habitual es palpar una fontanela anterior mayor o bregmática (se cierra entre los

nueve y los 18 meses) y una posterior menor o lambdoidea (que lo hace entre las

seis y las ocho semanas).


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• Cara: debe valorarse la simetría facial para descartar cuadros como la parálisis

facial o bien la hipoplasia del músculo depresor del ángulo de la boca. La presencia

de petequias o pequeñas hemorragias conjuntivales es normal, sobre todo en los

partos vaginales. También hay que explorar los reflejos pupilares. La aparición de

una leucocoria debe hacernos pensar en una catarata congénita, un

retinoblastoma, una retinopatía de la prematuridad o una coriorretinitis severa. La

no apertura de un ojo al alta debe hacernos sospechar glaucoma congénito y es una

urgencia oftalmológica.

Ante la presencia de anomalías en la línea media facial (localizadas en el triángulo

que forma el puente nasal, la nariz y el filtro) hay que descartar malformaciones

cerebrales.

• Extremidades: es importante descartar la luxación congénita de cadera mediante

las maniobras de Barlow (que busca comprobar la luxabilidad de una cadera) y de

Ortolani (trata de reducir una cadera luxada).

En cuanto a los miembros superiores, es posible encontrarse con parálisis

braquiales.


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2. Patología Mas Frecuente: a) Faringoamigdalitis Aguda:

• Etiología: Mas frecuentemente producida por virus. Si es bacteriana, por streptococo

beta-‐hemolítico del grupo A.

• Clínica:

i. Estreptocócica: Fiebre elevada, odinofagia y disfagia, adenopatías

laterocervicales dolorosas, vómitos y dolor abdominal, exudados

amigdalares purulentos y petequias en el paladar blando. Posible

rash escarlatinoforme.

Absceso retrofaringeo como complicación.

Fiebre reumática y glomerulonefritis.

Leucocitosis, elevación del ASLO y Estrepto-‐test Positivo.

ii. Mononucleosis infecciosa: Fiebre y síntomas generales,

adenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia, exudados

pseudomembranosos.

Elevación de las transaminasas. Linfocitosis. Paul-‐Bunnell positivo.

iii. Faringoamigdalitis vírica: Síntomas generales con fiebre elevada,

odinofagia, amígdalas eritematosas, coriza, tos, ronquera,

conjuntivitis.

iv. Estomatitis Herpética: Fiebre y múltiples ulceras en toda la mucosa

oral dolorosas y friables.

v. Herpangina: Coxackie A. Vesículas o ulceras en paladar blando y

pilares anteriores.

vi. Enf. Mano-‐pie-‐boca: Coxackie A16. Exantema vesiculoso que afecta

a mucosa oral, manos, pies y área del pañal.

vii. Neoplasia: Hiperplasia asimétrica de amígdalas.


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• Tratamiento:

i. Amigdalitis Vírica: Tratamiento sintomático.

ii. Amigdalitis Estrepto.: Fenoximetilpenicilina oral durante 10 dias o

Penicilina G benzatina i.m. en dosis única. Macrólidos en alérgicos a

penicilinas. Amigdalectomía si infecciones de repetición, obstrucción

de la vía aérea o absceso periamigdalino.

b) Otitis Media Aguda:

• Etiología: Fundamentalmente bacteriana (Neumococo, H.Influenzae, Bramhamella

catarralis.)

• Clínica: Antecedente de catarro de vías altas. Fiebre, síntomas generales,

manifestaciones digestivas, otalgia, otorrea, hipoacusia, acufenos, vértigo.

Mastoiditis como complicación mas frecuente de la otitis media.

• Diagnostico: Otoscopia simple (hiperemia timpánica, abombamiento y secreción

purulenta si perforación)

• Tratamiento: Tratamiento sintomático.

Amoxicilina o AmoxiClav., Cefuroxima o Cefixima durante 10 días.

Profilaxis antimicrobiana de mantenimiento (amoxicilina) en otitis de

repetición.


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c) Otitis Media Serosa: Es la inflamación del oído medio, con presencia de contenido seroso o

mucoso en la cavidad, membrana timpánica integra y sin signos ni síntomas

de infección. Se produce por un funcionamiento incorrecto de la trompa de

Eustaquio favorecido por la hipertrofia adenoidea: rinolalia, respiración

bucal ruidosa, ronquidos rinorrea anterior y posterior mucopurulenta.

• Clínica:

Predomina la perdida de audición (causa mas frecuente de hipoacusia en la

infancia)

• Diagnostico:

Otoscopia.

• Tratamiento:

Ante un niño con hipertrofia adenoidea y otitis serosas de repetición, el

tratamiento mas adecuado es la adenoidectomia y paracentesis simple o

colocación de tubos de drenaje.

d) CVA: • Etiología:

Suelen estar causados por virus (Rinovirus, adenovirus….)

• Clínica:

Tos y rinorrea con ausencia de sibilantes y crepitantes pulmonares. Puede

causar con o sin fiebre.

• Diagnostico:

Basado en la clínica.

• Tratamiento:

Sintomático.


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e) Gastroenteritis Aguda: • Etiología:

El principal agente causal vírico es el Rotavirus (principal agente etiológico

mas importante de diarrea aguda en lactantes) y el principal agente

bacteriano es el grupo de la Salmonella.

• Clínica:

Vómitos y fiebre, diarrea acuosa voluminosa (Na <70, pH<5, cuerpos

reductores +), riesgo de deshidratación, signos respiratorios…

• Tratamiento:

Es un cuadro que no suele revestir gravedad excepto en menores de 2 años.

El principal peligro consiste en la deshidratación del niño, por eso se debe

insistir en la ingesta de líquidos (suero oral) y dieta. Los últimos estudios

recomiendan una dieta normal lo antes posible porque parece ser que el

intestino se recupera antes. El uso de probioticos también esta

recomendado para regenerar la flora intestinal.

f) Infección del Tracto Urinario: Predominio en el sexo femenino y transmisión por vía ascendente,

excepto en el periodo neonatal.

• Etiología:

E.Coli como germen mas frecuente.

• Clínica:

i. Recién Nacido: Detención de la curva ponderal, vómitos, diarrea,

rechazo del alimento, ictericia, hipo o hipertermia.

ii. Lactante: Clínica inespecífica extrarenal: hipertermia, irritabilidad,

llanto miccional, desnutrición, inapetencia, vómitos y diarrea, orina

turbia y maloliente, ocasionalmente hematuria macroscópica.

iii. Parvulo y escolar: Manifestaciones urinarias: Disuria, polaquiuria,

tenesmo, enuresis, incontinencia, poliuria y polidipsia.


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• Diagnostico:

Leucocituria, hematuria y nitritos +

Recuento de colonias tras siembra y cultivo en agar durante 48h >

100.000/ml o cualquier numero de colonias si la muestra es suprapubica.

Estudios de imagen: Eco renal, Cistografía miccional…

• Tratamiento:

Buena hidratación, higiene estricta de genitales externos, recto y periné,

evitar el estreñimiento.

i. ITU de vías bajas: Trimetoprim/sulfametoxazol o cefalosporinas de

2ª o 3ª gen. por vía oral.

ii. Bacteriuria asintomática: suele evolucionar hacia la curación

espontanea por eso si no hay uropatía no es preciso el tto.

iii. Tto Profiláctico: Tras la primera ITU en espera de completar los

estudios de imagen, en ITU recidivantes y en pacientes con

urodismorfias o reflujo vesiculoureteral

g) Dermatitis Atópica: • Etiología:

Suele iniciarse a partir de los 3 meses de edad. El 45% de los casos se inicia

durante los 6 primeros meses de vida, en un 60% de los casos aparece a lo

largo del primer año y en un 85% de los niños, brota antes de la edad de 5

años. Es una dermatosis frecuente, con una prevalencia de un 10-‐20% entre

la población pediátrica en los países desarrollados.

• Clínica:

Las manifestación varían según la edad. Se describen dos fases:

i. DA del lactante: se manifiesta como lesiones cutáneas tipo

eccema agudo (eritema, edema, exudación y costras), y

subagudo (placas eritematosas). Se localizan en el cuero

cabelludo y la cara, donde afectan las mejillas, respetando el

surco nasogeniano y la zona centrofacial, a diferencia del

eccema seborreico, el tronco y la superficie de extensión de

las extremidades.


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ii. DA infantil: (de los 2 a los 14 años) Las lesiones pueden

aparecer a continuación de las de la fase del lactante o

iniciarse de Novo en este momento. Aunque puede haber

fases de reagudización, predominan las lesiones de eczema

crónico, con sequedad cutánea, liquenificacion y

excoriaciones por rascado que afectan principalmente los

pliegues. Las localizaciones mas habituales son los pliegues

de flexión antecubitales y poplíteos, así como tobillos y

muñecas. También en frecuente la afectación retroauricular,

periobitaria y peribucal.

• Diagnóstico:

Basado en la clínica y dermatitis.

• Tratamiento:

Se basa en: hidratar muy bien la piel, tratar la inflamación (con fomentos

astringentes, dejando los corticoides para los casos mas graves), controlar

el prurito (antihistamínicos orales o tópicos) y tratar las sobreinfecciones.

h) Algias de crecimiento: Se dan en cualquier parte de las extremidades inferiores, más

frecuentemente en la cara anterior de las piernas y el niño no puede

localizarlos bien. Cuando son muy localizados, especialmente en la parte

anterior de la rodilla o en el talón, se trata de inflamaciones de la zonas de

crecimiento de los huesos, como son la enfermedad de Osgood-‐Schlatter o

de Sever.

Suelen aparecer por la tarde o por la noche. A veces, se dan cuando el niño

está dormido, pudiendo llegar a despertarle si son muy fuertes. En

ocasiones se manifiestan durante una actividad física o al término de la

misma.

Tienen un curso muy variable: algunos experimentan molestias de forma

cíclica durante toda la etapa de crecimiento mientras que otros no

presentan nunca dolor.

• Tratamiento:

Reposo y antiinflamatorio tipo Ibuprofeno.


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3. CONSULTA DE PNEUMOLOGIA: Esta consulta esta llevada a cabo por el Dr. Fábrega, los martes por la mañana en

las consultas externas del hospital, siendo el asma, la patología mas frecuente.

• Asma: o Etiología: es una enfermedad inflamatorio crónica de la vía aérea. Esta

inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión

torácica y tos.

o Clasificación:

o Diagnostico: 1. Manifestaciones clínicas del asma.

2. Estudio de la función pulmonar: Espirometría ( si la prueba

resulta ser de patrón obstructivo con prueba broncodilatadora o de

provocación positiva, se diagnostica asma).

3. Pruebas de alergia.

o Tratamiento:


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No obstante, la mayoría de los pacientes que acuden a la consulta, son de

controles sucesivos, que acuden a recibir el resultado de pruebas

complementarias, valorar el estado del asma o para cambiar la pauta de

tratamiento pues ha mejorado/empeorado la enfermedad.

Se les hace una auscultación respiratoria, medición con un pulsioximetro y

una auscultación cardiaca. Muchos de ellos fueron dados de alta o citados

para control anual.

4. PROGRAMA DEL NIÑO SANO: El programa del niño sano pretende el seguimiento del niño para detectar y/o

prevenir la aparición de problemas de salud basándose en la educación sanitaria.

Promueve la autocura, enseñar a los padres a detectar signos de alerta y a ser

responsables de la salud de sus hijos. También sirve para mantener los niveles

inmunitarios correctos, en la población infantil de Catalunya, para poder luchar

contra las enfermedades que se puedan prevenir mediante la sistemática

vacunación fijada en el calendario vacunal y las no sistemáticas, pero si

recomendadas.

Hay que tener especial cuidado en no cronificar al niño sano, no convertir a los

padres en usuarios dependientes del sistema y promover la confianza de los

padres para detectar ciertos problemas.

El programa va dirigido a la población de 0 a 14 años. Hasta los 15 años, los niños

son visitados por el equipo de pediatría.


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• Calendario de Revisiones: Según el servicio del Institut Catalá de la Salut, el calendario de revisiones

incluye revisiones en:

o 15 días.

o 30 días.

o 2 meses.

o 4 meses.

o 6 meses.

o 8 meses (llevado a cabo por el servicio de enfermería).

o 12 meses.

o 15 meses (enfermería).

o 18 meses.

o 2 años.

o 3 años (enfermería).

o 4 años.

o 6 años.

o 8 años.

o 12 años.

• Exploraciones llevadas a cabo: Las exploraciones son el objetivo principal para observar la buena salud y el

buen crecimiento del niño sano.

Medidas Antropométricas: se mide el Perímetro craneal, la altura, el peso, el

IMC y el desarrollo puberal (estadios de Tanner). Todo esto se introduce en el

sistema informático para observar que el niño esta en una correcta posición en

las curvas de crecimiento.

Desarrollo Psicomotor: comprobamos que el niño va adquiriendo las

habilidades optimas para su edad, analizándolo con la tabla de desarrollo, con

la cual se intenta detectar trastornos de las áreas de sociabilidad, lenguaje,

manipulación y tono postural. Este cribaje se hace en las revisiones previstas,

hasta los 2 años.


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Examen Físico: hacemos al niño una auscultación pulmonar y una

auscultación cardíaca para descartar cualquier patología que vaya apareciendo

a lo largo del crecimiento y desarrollo del niño.

Aparato Locomotor: se centra en la detección de problemas de columna

vertebral, pies plano o genu varo, para si una vez detectado, derivar a su

especialista de cupo.

Abdomen: realizamos una palpación abdominal para descartar masas

anómalas.

Genitales: realizamos una inspección genital para poder descartar la presencia

de anomalías uretrales, fimosis persistente, criptorquidia y varicoceles en

niños; anomalías vaginales, infecciones o patología uretral en niñas. También

debemos descartar la presencia de hernias abdominales e inguinales.

Preguntamos a los padres sobre el control urinario y la enuresis.

Exploración Otorrinolaringológica: observamos el estado del canal auditivo,

vemos si tiene alguna deformidad y miramos el estado de la membrana

timpánica. También se hace el cribaje a los recién nacidos de la sordera (de

transmisión o neurosensorial).

Exploración Oftalmológica: miramos el estado del globo ocular, vemos las

pupilas y los reflejos pupilares, como reaccionan a la luz (reflejo fotomotor),

como mueve los ojos y hacemos una prueba para ver el estado de la agudeza

visual.

A parte de estas exploraciones, a los padres se les hace hincapié en la salud

bucodental, la correcta alimentación del niño y la promoción de la salud. Si

cualquier padre tiene alguna duda, tanto el servicio de enfermería como el

servicio medico, están mas que dispuestos a resolver sus dudas.


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• Calendario de Vacunación: El programa del niño sano, también se incluyen las vacunas, que siguiendo el

calendario de vacunación de Catalunya, sigue estas pautas:


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5. Consultas mas frecuentes del CAP: En la consultas de CAP, se pueden ver una gran diversidad de patologías

pediátricas, desde lo mas banal hasta patología que requiere ingreso en planta.

Las mas frecuentes serian:

o Dermatitis.

o Molluscum Contagiosum.

o Eccemas.

o Heridas.

o Otitis.

o CVA.

o Faringoamigdalitis.

o Fiebre sin foco aparente.

o Neumonía.

o Gastroenteritis.

o Alergias alimentarias e intolerancias.

o TDAH

o Conjuntivitis.

o Osgood-‐Schlatter.

o Esguince.

o Fracturas.

o CIV.

o Patología psiquiátrica.

o Histerismo paterno.


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6. Pediatría extrahospitalaria: Como todo hospital de referencia de zona, el Hospital de la Seu d’Urgell, debe

asistir a una zona bastante amplia de pueblos, pero por dificultad de distancia y

asistencia medica, algunos pediatras tienden a ir unos días a la semana a pasar

consulta a los CAPs de los susodichos pueblos.

En cuanto a mi, tuve la oportunidad de acompañar al Doctor Rosell por estos

pueblos, en este caso, visitamos Oliana y Coll de Nargó.

En estas consultas, pudimos realizar el seguimiento al niño sano y también llevar

a cabo consultas de patología pediátrica, donde ya habían pedido hora para ser

atendido. No obstante, siempre suele haber niños que acuden de urgencia a estos

CAP.

Resulta bastante diferente este tipo de medicina, que es una medicina mas

concentrada en el paciente y mas cercana. No siempre se dispone de estos medios

en un hospital como el Arnau de Vilanova, y por eso la experiencia me ha

parecido educativa y productiva.


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7. Sesiones Clínicas:

Todos los martes a las 14:00h, el servicio Materno-‐Infantil, dispone de una aula,

donde se imparten una serie de sesiones clínicas, especialmente orientadas para

el servicio de enfermería, servicio de pediatría y el servicio de ginecología, no

obstante, cualquier profesional del hospital esta invitado ya que se colocan

carteles anunciando sobre que ira la sesión clínica de cada semana.

En el mes que estuve rotando por el Hospital, se realizaron un total de 4 sesiones

que fueron:

• Anestesia en la vacunación: Esta sesión clínica, la presentó el servicio de

Enfermería pediátrica del CAP, donde hicieron un estudio para ver que tipo de

anestesia presentaba menos dolor en las vacunaciones (Cloretilo vs. Suero

Glucosado).

• Parto de nalgas: Presentado por el estudiante de 6º de Medicina, Yago Varela,

rotando por el servicio de Ginecología, donde exponía la incidencia, patología

asociada y problemas sobre un parto de nalgas y también explicaba que se

debía hacer ante esta presentación anómala.

• Rinoconjuntivitis alérgica: Esta fue mi sesión clínica. Aquí expuse todo lo

necesario para poder diagnosticar una rinoconjuntivitis, su tratamiento, su

patología asociada, incidencia y como debemos prevenirla.

• Muerte perinatal: El Doctor Rosell presento esta sesión, pero mas bien hacía

hincapié no en el porque de la muerte perinatal, pero si en como deben

afrontarla los padres y familiares para hacer de este tipo de muerte algo mas

humana y mas llevadera.


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8. Casos Clínicos Mas Relevantes:

• CASO 1: (lactante de 26 días, que ingresa por pielonefritis aguda) o Motivo de Consulta: Febrícula (máximo de 37,5ºC axilar) sin foco

aparente. o Antecedentes: RNPT con parto a las 34 1/7 SG a HSJD con gestación

gemelar bicorial biamniotica. Peso 2490gr. Sin incidentes durante el

ingreso. Controles en nuestro centro desde hace 15 días, con correcto

desarrollo ponderoestatural y psicomotor. Ultimo control: 2790gr de

peso. o Enf. Actual: Neonato de 26 días de vida (ExRNPT) que consulta por

febrícula de 12h de evolución y cierto rechazo al alimento (ha comido

50ml en vez de 90ml habituales). No hay otra sintomatología asociada. o Exploración: Tª 37.4ºC Rectal. FC: 188x’ FV: 38x’ Sat: 100% Peso:2,8kg.

Estado general conservado, hidratación y coloración normal. Fontanela normotensa. Eupneico. Confortable.

Aus. Cardio: rítmico, sin bufs, ni sonidos sobreañadidos.

Aus. Respi: murmullo vesicular bilateral. Eupneico

Abdomen: blando y depresible, sin megalias, sin signos de irritación

peritoneal

Signos meníngeos y petequias ausentes.

o Pruebas complementarias: Tira reactiva de orina (bolsa): leucocitos ++ nitritos +.

Tira reactiva de orina: leucocitosis.

Tinción de gram de muestra de orina (sondaje): cantidad moderada de

leucocitos. Abundantes bacilos Gram positivos y escasos Gram negativos.

Urocultivo (sondaje): E.Coli. resistente a ampicilina y TMP/SMZ e

intermedio a quinolonas.

Hemograma: 13800 leucos (32N, 46L); Hb 13; Plaquetas 573000

Bq: Urea 16; Creat 0,46; Glucosa 102mg/dL; Sodio 138; Potasio 5,2; PCR

80mg/L; Procalcitonina 0,61 ng/mL.

Hemocultivo: negativo.


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Ecografía renovesical: Los dos riñones presentan una medida y morfología

normal para la edad del paciente, con una anchura cortical conservada. No

hay imagen de cálculos. La pelvis renal izquierda es discretamente

prominente así como algunos cálices, pero sin una dilatación, el diámetro

máximo de la pelvis llega a 5mm. No hay alteraciones en las cavidades

renales derecha. Vejiga urinaria distendida, sin alteraciones en su interior.

Área trigonal llena de cálculos. Resto del estudio, sin anomalías a destacar.

o Evolución durante el ingreso y destino: Delante de una sospecha de pielonefritis aguda en un neonato, se ingresa con tto antibiótico con

ampicilina, gentamicina y antitérmicos orales, seguido de la lactancia

artificial. La evolución clínica es muy buena, manteniéndose afebril

durante todo el ingreso, cediendo la febrícula, el rechazo al alimento y los

vómitos a las pocas horas del ingreso. Se realiza ecografía que muestra una

discreta ectasia pielica izquierda, sin alteraciones. El resultado del cultivo

muestra un E.Coli resistente a la ampicilina, por lo que al 3er día de

ingreso se suspende este tratamiento y se mantiene 5 días con

Gentamicina ev. Dada la buena evolución, se decide altar y tratamiento y

controles adjuntos. Al alta, presenta una EF normal y un peso de 3090gr.

o Diagnostico al alta: PIELONEFRITIS AGUDA; ECTASIA PIELICA IZQ.; ExRNPT.

o Recomendaciones y tratamiento al alta: a. Dar suspensión (100mg/1mL) 0,3 ml/12h hasta 10 días mas tarde y

posteriormente Augmentine suspensión (100mg/1ml) 0,4 ml a la

noche hasta tener el resultado de la CUMS.

b. Control por su pediatra de cupo.

c. Se programara la CUMS y visita a Nefrología Pediátrica de HSJD.


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• CASO 2: (OM persistente) o Motivo de consulta: OM izquierda de 10 días de evolución que no

mejora con tratamiento de azitromicina durante 3 días.

o Antecedentes: Algún episodio previo de bronquitis que va a recibir

tratamiento con salbutamol y alguna otitis aislada. En seguimiento por

ORL por hipertrofia de cornetes, pendiente de realizar estudio de alergia.

No alergias farmacológicas ni alimentarias conocidas.

o Motivo de ingreso: Niño de 6 años, con cuadro de 10 días de evolución

de otitis izquierda, inicialmente tratada con azitromicina 3 días, con

supuración ótica importante y nula respuesta a este tratamiento,

persistiendo la fiebre, por lo que se cambia a Amoxicilina-‐Clavulanico,

con buena respuesta inicial, pero reaparece la fiebre a los 4 días, por lo

que consulta a urgencias, practicándose una analítica sanguínea y estudio

de orina que es normal, y se pauta una dosis de Ceftriaxona IM, con

mejoría parcial, pero sin desaparecer la fiebre. A los 10 días del cuadro, a

pesar del tratamiento con amoxicilina-‐clavulanico (+ las dosis de

Ceftriaxona IM) sigue con picos febriles hasta 40ºC con mala respuesta al

antitérmico e inicia otalgia derecha.

o Exploración Física: BEG. Exantema en ambas mejillas eritematosa

reticular, no pruriginoso. No exantemas en otra localizaciones. No

petequias. Facies Adenoidea. Rinorrea acuosa. ACR normal y abdomen

blando, depresible sin masas. Voz gangosa e hipoacusia. Amígdalas

levemente hipertróficas y eritematosas, sin exudados. Otoscopia, con los

dos OM ocupados con tímpanos deslustrados, y el derecho abombado. No

desviamiento anterior del pavellón auricular ni dolor a la palpación de la

mastoides.

o Pruebas Complementarias:

Hemograma: Analítica: 9.300 leucos (71%N/15%L); Hb 13.1 g/dL;

238.000 plaquetas.

Coagulación: TP 100%; TTPA 0,9; Fibrinógeno 3,7 g/L

Bioquímica: Glucemia 75 mg/dL; Na 141; K 4.3; PCR 196,6 mg/L

Hemocultivo: Negativo.


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TAC oídos medios y mastoides: Engrosamiento mucoso a nivel del seno

maxilar (bilateral) y de la mucosa nasal, que se muestra hipertrófica, con

ocupación completa de las celdillas etmoidales. Cavidades del oído

medio, ocupados por material de densidad de partes blandas, que se

correlaciona con el cuadro clínico que presenta el paciente. Cadena

osicular, de localización, densidad y aspecto, normal. Elementos del oído

interno, incluyendo vestíbulo, canales semicirculares, CAI, cóclea y

trayecto intrapetroso del facial, sin alteraciones significativas.

Hipertrofia adenoidea.

Exudado oído medio por timpanocentesis: negativo (provisional)

Control analítico a las 48h del ingreso: 7100 leucos (69%PMN); Hb 12,9;

Plaq. 302000; Glucosa 120 mg/dL; Creatinina/Urea 0,44/23 mg/dL;

Na/K 144/5,5 mmol/L; Albumina 39,4 g/L; GGT 18 U/L; GOT/GPT 30/29

U/L; Bilirrubina total 0,5 mg/dL; PCR 66,4 mg/L; Procalcitonina 0,19

ng/dL.

ASLO: 71 UI/L (normal)

Dosificación de Inmunoglobulinas: IgA 2,32 g/L; IgM 1,53 g/L; IgG

10,92g/L

IgE, estudio de alergias y serología VEB y Parvovirus B19: en curso

o Evolución durante el ingreso y destino: ingresa con tratamiento

antibiótico EV con ceftriaxona, corticoides EV y antitérmicos. Es valorado

por el ORL, que practica timpanocentesis para recogida de cultivos y

rinoscopia anterior, evidenciándose hipertrofia de cornetes e hipertrofia

de adenoides valorada por TC, y recomienda agregar tratamiento

descongestionante nasal tópico. La evolución es muy favorable, cediendo

la fiebre a las 24h del inicio del tratamiento EV y con mejoría clínica. A

las 12h del ingreso el exantema de la cara se hace mas tenue, pero

aparece un exantema eritematoso maculopapular en tronco y

extremidades, que va adquiriendo un aspecto reticular, no pruriginoso.

El control analítico muestra también mejoría de los parámetros

inflamatorios. Dada la buena evolución se decide dar el alta al paciente

con tratamiento y controles adjuntos.


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o Diagnóstico al alta: OMA BILAT.; SINUSITIS MAXILAR; SINUSITIS

ETMOIDAL; HIPERTROFIA ADENOIDEA; MEGALOERITEMA.

o Recomendaciones al alta:

a. Zinnat suspensión (250mg/5ml): 6ml/12h durante 15dias

b. Estilsona gotas 1,5ml 10 días.

c. Utabon descongestionante nasal 1 aplicación cada narina/8h 10

días.

o Control: por su pediatra de cupo.

• CASO 3: o Antecedentes: RNAT, PN: 2670gr. Estudio por posible hidrocefalia

intrauterina, ventriculomegalia diagnosticada al nacimiento, con

controles ecográficos posteriores normales. Fenotipo peculiar, en

estudio. Pie zambo izquierdo reductible, tratamiento fisioterapéutico.

CIV muscular.

o Medicación habitual: Adrenalina nebulizada; Amoxicilina-‐Clavulanico

vía oral.

o Alergias: No conocidas.

o Motivo de ingreso: Paciente de 3 meses, remitida vía ambulancia desde

el HSPB, tras ingreso en Cuidados Intensivos Pediátricos por

insuficiencia respiratoria aguda y bronquiolitis VRS positiva.

o Exploración e Intervención: FC: 140 ppm; FR: 46 rpm; Sat: 97%

Fenotipo peculiar: orejas de implantación baja, calota aplanada, narines

antevertidas, boca pequeña, retrognatia, paladar ojival, por eso, se pide

estudio de citogenética.

Respiratorio: pulmones, escasos roncus espiratorios, sin distres.

Hemodinámico: soplo sistólico II/VI mesocardio, pulsos periféricos

presentes y simétricos.

Neurológico: hipotonía, no fija la mirada, puños cerrados, abducción de

primer dedo, segundo y tercero en flexión.

o Evolución durante el ingreso y el destino: durante su ingreso en


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planta no requiere oxigeno extra, sin distres, sin fiebre, se retira

tratamiento nebulizado con adrenalina. Alimentación vía oral bien

tolerada y en aumento.

Resultados de pruebas citogenéticas:

a. Formula: 46, XX, add(9) (p21.1) b. Comentarios: se observa una adicción de material

desconocido en la banda p21.1 del brazo corto del

cromosoma 9. Esta alteración comporta una monosomia

parcial de esta región del cromosoma 9. Se recomienda

realizar cariotipo en la sangre de los padres para evaluar el

origen del material desconocido y valorar el riesgo de

recurrencia. c. SE RECOMIENDA ASESORAMIENTO GENETICO

o Diagnóstico al alta: BRONQUIOLITIS VRS+, CIV MUSCULAR, PIE ZAMBO

IZQUIERDO, MONOSOMIA GENETICA. o Recomendaciones y tratamiento al alta: Augmentine 100/12,5mg

1,5ml/8h 5 días. o Control: Por su pediatra de cupo y servicio de Genética.

• CASO 4: o Motivo de consulta: Taquipnea, hipoxia y rechazo del alimento en

neonato de 16h de vida. (18/10/2011) o Evolución y tratamiento durante su estancia: Ingresa bajo control

clínico y de constantes vitales, con lactancia materna, que es efectiva.

Realiza micción y meconio dentro de las primeras 24h de vida. A las 16h

de vida inicia taquipnea con rechazo del alimento e hipoxia. 18/10/2011 – 18:00hs:

El niño presenta abundantes secreciones por nariz, se lo aspira, narinas

permeables. Buena entrada de aire bilateral con leve estridor

inspiratorio. FC 130x’ FR 50x’. Se constata mejoría.


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19/10/2011 – 05:00hs:

Nuevamente presenta dificultad respiratoria con taquipnea, llanto, sin

cianosis. Niño rosado en buen estado general, afebril, rosado. Buena

entrada de aire bilateral con fuerte estridor inspiratorio, torax expande

parejo. FC 150x’ FR 60x’ Sat. 80%

Se realiza test de hiperoxia con campana de Hood a FiO2 del 30% y se

constata mejoría.

Se coloca campana de oxigeno con franca mejoría, mejorando saturación,

FR y FC.

Se realiza Rx de tórax-‐abdomen: sin alteraciones en el parénquima

pulmonar.

19/10/2011 – 08:00hs:

Con en el niño estable pero con requerimientos de oxígeno se realiza

laboratorio, se constata acidosis respiratoria. Se toman hemocultivos y se

medica con: AMPICILINA 150mg/kg/d cada 8h EV

GENTAMICINA 5mg/kg/d cada 12h EV

Se suspende alimentación vía oral y se coloca Suero Dextrosado al 10% a

70ml/kg/día

Se solicita traslado a UCI Neonatal vía SEM aéreo

Se mantiene con SatHb 95-‐97% con campana de Hood FiO2 alrededor del

30%, con FR 40x’ y hemodinamicamente estable en todo momento, con

FC 121x’ y TA 85/51.

o Orientación diagnostica: SOSPECHA DE SEPSIA NEONATAL CON

AFECTACION RESPIRATORIA. ALTA.

VUELVE A INGRESAR EL DIA 30/03/2013.

o Antecedentes: Aspirado de meconio al nacer ingresado con oxigeno con

gafas nasales. Bronquitis leve hace un mes.

o Alergias: No Conocidas.


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o Motivo de Ingreso: Consulta con historia de 3 días de tos, mocos y 1 día

de fiebre de 39ºC y distres respiratorio progresivo, Sat. De O2 90%, se

coloca en urgencias 3 TR con salbutamol y una dosis de estilsona a

2mg/kg/dosis con lo cual mejora levemente el distres respiratorio, Sat

de 93% por lo cual se decide ingreso.

o Exploración Física: E: Sat.: 94%; FC 150; FR 56; Temp. 38ºC

Paciente activo, febril, disneico

ORL: FN: rinorrea hialina, Otoscopia: Negativa

Pulmones: tiraje intercostal y subcostal, se ausculta sibilancias

panespiratorias y estertores gruesos en ambas bases.

Hemodinámico: estable.

Neurológico: estable.

o Pruebas Complementarias:

Hemograma: 10,2g/dl; Ht: 29,2%; GB: 11.700 (N: 81,6%; L: 15,3%),

Plaquetas: 464.000; PCR: 433 mg/L; PCT: 12,6 ng/mL

o Radiología: Rx de Tórax: infiltrado parahiliar bilateral con tendencia a

consolidar signo de silueta con borde cardiaco en base izquierda.

o Evolución durante el ingreso y destino: ingresado por 24h con TR con

salbutamol cada 4h con lo cual mejora el distres respiratorio, Sat de O2

>94% no necesito oxigenoterapia, se pasa un dosis de Augmentine IV

posterior pierde vía por lo cual se coloca Ceftriaxona 500mg, cede fiebre

y distres respiratorio mejora, por lo cual se decide dar el alta.

o Diagnostico al alta: NEUMONIA BACTERIANA

o Recomendaciones y tratamiento al alta:

⇒ Augmentine (100/12,5mg) 3ml cada 8h durante 10 días.

⇒ Estilsona 1,2ml cada 12h durante 2 días.

⇒ Apiretal 1,5ml cada 6h si Tº >38ºC

⇒ TR con salbutamol 4 pufs cada 4h con descanso nocturno.

⇒ Control en 24h (1/4/13) en urgencias.


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VUELVE A INGRESAR EL DIA 08/04/2013 PERO ES REMITIDO AL HOSPITAL

DE REFERENCIA (SANT JOAN DE DEU)

o Motivo de ingreso: dificultad respiratoria.

o Constantes iniciales: Peso 10kg; FC: 127; FR: 46; Sat.O2: 93%; Temp.

36,6C.

o Anamnesis:

Antecedentes personales médicos: Dilatación pelvis renal desde el

nacimiento. No ITU. Ingresado por dificultad respiratoria anteriormente.

Alergias: No Conocidas.

Calendario vacunal: oficial al día.

Antecedentes familiares: No conocidos.

o Enfermedad Actual: Paciente de 17 meses de edad con antecedentes de

ingreso hace 1 semana en Seu d’Urgell por neumonía medicado con

augmentine a 90mg/kg. Ingresado 48h y a posterior con tratamiento

ambulatorio con relativa mejora. No fiebre actualmente. Refiere que

estos días se cansaba mucho y que desde ayer presenta dificultad para

respirar por lo que lleva a urgencias donde realizan placa de tórax que

evidencia condensación basal izquierda con pequeño derrame pleural

por lo que lo derivan a nuestro centro.

o Orientación diagnostica: PLEUROPNEUMONIA

o Actuación inicial: Rx de tórax: imagen de condensación basal izquierda.

Pequeño derrame pleural que se comenta con cirugía. No requiere por el

momento drenaje. Se ingresa con antibióticos.

Memoria’Pediatría’’ La’Seu’d’’Urgell.’’ FundacióSant ... ·...

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