Meningitis

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MENINGITIS Sebastián Quinteros Palomera Interno Neurología UV-SF 2012

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MENINGITISSebastián Quinteros Palomera

Interno Neurología UV-SF 2012

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Introducción

Definición:

La meningitis es una enfermedad, caracterizada por la inflamación de las meninges (leptomeninges). La causa más frecuente de este tipo de inflamación es viral.

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Introducción

InfecciónSNC

Meningitis

Encefalitis

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Meninges Cerebrales Duramadre

Resistente 2 capas: Perióstica y Meníngea Divide en compartimientos Senos Venosos

Aracnoides Granulaciones aracnoideas LCR

Piamadre Interno Plexos coroideos

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Definiciones

Meningitis: inflamación de las leptomeninges del SNC por distintas causas, siendo la más frecuente de causa viral.

Meningitis Bacteriana Aguda: Es aquella meningitis con LCR de aspecto purulento por aumento de PMN y agente causal bacteriano.

Meningitis Aséptica: Inflamación meníngea de causa no bacteriana.

Meningitis Simpática: Proceso séptico vecino al SNC que inflama las leptomeninges.

Meningismo: Irritación meníngea (no inflamatoria).

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Fisiopatología

Respuesta inflamatoria es la importante Replicación agente causal en LCR Cambios en LCR (pH, lactato, proteínas,

glucosa y conteo celular) TNF-alpha, IL-1, IL-6,IL-8, NO, PGE2, PAF Daño Pares Craneales e HTEC Trombosis y Vasoespasmo cerebral por

daño endotelial Hipotensión sistémica secundaria

Muerte por Shock Séptico o Trombosis SNC

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Etiologías

Bacterias Virus Hongos Parásitos Otros…

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Patogenia

Hematógena: bacteria llega a los plexos coroideos y al LCR

Vecindad: proceso séptico intracraneal

Directa: TEC abierto, fractura en base de craneo, etc. (meningitis a repetición)

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Epidemiología

La mortalidad previo al uso de ATB era de 25% en su totalidad y casi de un 100% para las MBA

La mortalidad por meningitis bacteriana es mayor en los extremos de la vida

Relación directa entre VIH y meningitis La vacunación efectiva ha reducido factores

contribuyentes al desarrollo de meningitis La meningitis aséptica es más frecuente en

épocas estivales

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Etiologías: Bacterias Grupo Edad

Age 18-50 years S pneumoniaeN meningitidisH influenzae

Age older than 50 years S pneumoniaeN meningitidisL monocytogenesAerobic gram-negative bacilli

Immunocompromised state

S pneumoniaeN meningitidisL monocytogenesAerobic gram-negative bacilli

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Factores de Riesgo

Edad Diabetes Insuficiencia Renal Inmunosupresión VIH Hacinamiento Esplenectomía Alcoholismo Cirrosis

Infecciones

contiguas Exposición a

meningitis Drogas EV Endocarditis

Bacteriana DVP Deformidades

craneales Defectos Durales

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Clasificación Temporal

Meningitis

Aguda

Crónica

Subaguda

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Meningitis Bacteriana

Signos meníngeos y pleocitosis neutrofílica

Clínica en <24 horas y >12horas 40% han sido tratados anteriormente

por MBAMeningitis Neumocócica

• Coco gram +• Meningitis más frecuente• Asociado a fractura basilar, NAC, sinusitis,

EB o colonización faríngea

Meningitis por Haemophilus Influenzae

• Cocobacilo gram –• Normal en la biota del Tracto Respiratorio

Superior

Meningitis Agalactica

• Coco gram +• Causa el 70% de las meningitis en RN• Infecta el 5-40% de los canales de parto

Meningitis Meningocócica

• Diplococo gram –• Grupo C es el más frecuente en Chile• Asociado a infecciones virales• Antecedentes de CTC, infecciones virales,

tabaco, hacinamiento

Meningitis por Lysteria monocitógenes

• Bacilo gram +• Tan solo el 8% de los casos, pero 22%

mortalidad• Casos transmitidos por alimentos

contaminados

Meningitis Stafilocócica

• Coco gram +• Antecedentes: Neurocirugías, TEC, Shunts

LCR, EB

Meningitis por Bacilos Gram Negativos

• Bacilos gram –• Especies: Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa y Salmonella .

• Causas: Neurocirugía, vejez, inmunosupresión, bacteremia por gram negativos.

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Meningitis Viral

Son meningitis asépticas a las cuales se les determina algún agente viral

Etiología Aguda Enterovirus Coxsackievirus Echovirus Virus herpex simplex CMV VEB Poliovirus VIH

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Meningitis Aséptica

Una de las meningitis más frecuentes Inicio agudo generalmente Sin agente causal identificable 55-70% son de causa viral (90% son

enterovirus) Pleomorfismo Linfocítico

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Meningitis Crónica

Clínica y pleocitosis por >4 semanas de duración

Agentes causales: Brucella M. tuberculosis T. pallidum C. neoformans Candida albicans Amebas

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Clínica: Anamnesis

1. Perfil Temporal2. Fiebre y convulsiones3. Exposición a infectados4. Síntomas gripales u otros5. ¿ATB previos?6. Cirugías craneales7. Conductas sexuales riesgosas8. Paperas9. Mordidas de animales10.Consumo de lácteos no pasteurizados

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Clínica: Examen Físico

1. Triada Clásica (85%)2. Estado de conciencia alterado3. Síntomas Meníngeos

Rigidez de Nuca Kernig Brudzinski

4. Papiledema5. Afección PC aislados6. Focos extracraneales7. Otros Síntomas Generales

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Clínica: Signos Meningeos

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Clínica: Examen Físico 2

1. Incremento de PA y Bradicardia2. Rush3. Focalidad4. Complicaciones Respiratorias (25% -

7d)5. Clínica atenuada6. ¿Comorbilidades?7. ¿Inmunocomprometidos? Meningitis

Atípicas

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Clínica: Meningitis Crónica Semanas de evolución (¿TBC?) Pródromo

Fiebre variable Malestar Cefalea Afección PC

Stage 1Normal

Stage 2Confusión + Deficit Neurol

Stage 3Letargia, Estupor, Coma

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Exámenes1. TAC cerebral2. Punción Lumbar

Medición Presión Conteo celular Bioquímico Estudio Gram

3. Fondo de Ojo4. Rx Tórax5. PCR agente6. Generales: Hemograma, bioquimico, ELP,

BUN, Crea, coagulación, cultivo, etc.

7. VDRL

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Exámenes1. VDRL

2. Tinción y cultivo de BAAR

3. Montaje en fresco y tinción con tinta china para hongos

4. Ag criptococócico

5. Cultivo de bacterias y hongos de difícil crecimiento

6. ECA

7. ADA (puede estar elevado en TBC, linfoma, Brucella…)

8. Serlogía a Borrellia, Brucella, Toxoplasma, Coxiella

9. PCR a Micobacterias, Borrellia, VHS, VEB, CMV, VVZ, Toxoplama

10. Bandas oligoclonales de Ig

11. Citología

12. Citometría de flujo

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Examenes: Punción Lumbar

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Examenes: Punción LumbarContraindicaciones: Absolutas:

Lesión intracraneal con efecto masa. Compresiones medulares agudas que

pueden ser agravadas con la punción lumbar.

Lesiones cutáneas, infección local u óseas de la región lumbar.

Relativas: Alteraciones de la coagulación adquiridas o

congénitas. Trombocitopenia. Malformaciones arterio-venosas de la

médula espinal.

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Exámenes: Estudio LCR

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Examenes: Tubos

Tubos necesariosI. Glucorraquia y ProteinorraquiaII. Conteo Celular DiferencialIII. Gram, Cultivo LCR y VDRLIV. Repetición Conteo Celular u Otro

Criterios Seupaul (alta S)

• Índice Glucosa LCR/Sangre <0,4• WBC en LCR > 500/uL• Lactato LCR > 31,53

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Complicaciones

Disfunción PC Parálisis Hipertonía Ataxia Convulsiones

(30%) Retardo Mental Parálisis Focal Hidrocefalia

Atrofia Cerebral Ventriculitis Empiema

Subdural Cerebritis Abscesos Anemia

Hemolítica Muerte

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Tratamiento

1. Estabilización del paciente2. Terapia Específica3. Monitorización de signos vitales

La Penicilina, ciertas Cefalosporinas (3ª y 4ª), los Carbapenem,

Fluoroquinolonas y Rifampicina proveen altos niveles de ATB en LCR.

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Tratamiento: Antibiótico

Dexametazona 15 mins previo dosis ATB 0.4 mg/kg q12h IV for 2 d

Ceftriaxona <50 años Ceftriaxona + Ampicilina >50 años Ceftazidima + Ampicilina

Inmunodeprimido• Ceftriaxona 2gr c/12 horas ev.• Ampicilina 50mg/kg c/6 horas ev.• *Vancomicina 1gr c/12 horas ev.

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Tratamiento: Viral

VHS Acyclovir (10 mg/kg IV q8h) ¿?

CMV Ganciclovir (induction dose of 5 mg/kg IV

q12h, maintenance dose of 5 mg/kg q24h)

VIH HAART

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Tratamiento: Meningitis Crónica

Tuberculosa Antituberculosos tradicionales a dosis

normales (por 1 a 2 años) Corticoides (etapa 2 a 3) por 6 semanas

Criptocócica y C. albicans Amphotericin B (0.7-1 mg/kg/d IV) for at

least 2 weeks, with or without flucytosine (100 mg/kg PO) in 4 divided doses

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Diagnósticos Diferenciales Infección por VHS TU Cerebral HSA Convulsiones Meningitis no

Infecciosa Carcinomatosis

Meningea

Vasculitis SNC Ictus Encefalitis Alteración Mental Empiema Subdural Leptospirosis Absceso Cerebral Delirium Tremens

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Pronóstico

Nivel de conciencia alterado (secuelas) Convulsiones (mortalidad; secuelas) Edema cerebral e infarto cerebral (mal

pronostico) MB con <20 cels. en LCR es mal pronóstico Secuelados de largo término han sido vistos en

el 30% de los sobrevivientes

Lysteria, Neumococo y Bacilos gram negativos tienen mayor tasa de mortalidad

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Porcentajes de muertes

Viral Meningitis – 1% H influenzae meningitis - 3-6% N meningitidis meningitis - 3-13% S pneumoniae meningitis - 19-

26% L monocytogenes meningitis -

15-29%

Meningococcemia – 20-30%

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Bibliografía

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UptoDate Meningitis Medscape Meningitis (Reference) Wen-Neng Chang and Chen-Hsien Lu Diagnosis and

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Chile Cuadernos de Neurología Vol XXVII 2003 N Deborah Friedman. Daniel J Sexton. Diagnosis and

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