Mercedes Caba MolinaUGCIAP Granada

AntecedentesVarón de 72 años.2006 Linfoma Esplénico Área Marginal. 6 ciclos de fludarabina/ciclofosfamida (remisión completa).Seguimiento por hematología.Ingreso 14-11-12 en nefrología por Síndrome Nefrótico.

PET-TAC 22-11-12: captación en glánd.suprarrenal y bazo. adenopatías paracava e ilíacas.

En el estudio analítico destacó:creatinina de 1,37 mg/dl urea 73 mg/dl ácido úrico 95mg/dlcolesterol total 200mg/dl fracción C´3 levemente descendida (59 mg/dl)proteinuria 3g/24hplaquetas ligeramente disminuidas (139000/µl). pico monoclonal IgM/Kappa pequeño: IgM de 634 mg/dly cadena Kappa de 2,24 mg/dl,

descenso de IgA (69 mg/dl) y de IgG (438 mg/dl). microalbuminuria de 94 mg/dl. filtrado glomerular fue normal.

En el estudio analítico destacó:creatinina de 1,37 mg/dl urea 73 mg/dl ácido úrico 95mg/dlcolesterol total 200mg/dl fracción C´3 levemente descendida (59 mg/dl)proteinuria 3g/24hplaquetas ligeramente disminuidas (139000/µl). pico monoclonal IgM/Kappa pequeño: IgM de 634 mg/dly cadena Kappa de 2,24 mg/dl,

descenso de IgA (69 mg/dl) y de IgG (438 mg/dl). microalbuminuria de 94 mg/dl. filtrado glomerular fue normal.

0,7CM

7glomérulos/0 esclerosados

HE

PAS

Pseudotrombos hialinos

Rojo congo (-)

PASPAS

Pseudotrombos hialinos

PAS

Ausencia de argirofilia

IgM

Cadena Kappa Cadena Lambda

Cadena Kappa

IgM

IgA

IgG

IgM

Cadena Kappa Cadena Lambda

CD34

CD68

Antecedentes neoplasia linfoide B

Pseudotrombos hialinos en capilares glomerulares

Rojo Congo (-)

Plata (-)

IgM/Kappa monoclonal

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO:

RIÑÓN (BIOPSIA INCISIONAL): GLOMERULONEFRITIS CRIOGLOBULINÉMICA TIPO I, IgM/KAPPA.

Enfermedades con depósitos de Igs monoclonales

Amiloidosis AH/AL

Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas monoclonales (depósitos lineales MBG y MBT).

GN proliferativa con depósitos de Igs monoclonales

pseudotrombos en capilaresGN crioglobulinémica tipo I cadena ligera y pesada monotípica

rojo congo (-)depósitos tubulares/fibrilares ocasionalmente amorfosLLC, M. Waldeström, otras neoplasias B

Nefropatía por cilindros cadenas ligeras (mieloma)

Síndrome de Fanconi (tubulopatía proximal por cadenas ligeras)

Glomerulopatía Inmunotactoide (a veces)

Glomerulopatía fibrilar (a veces)

Enfermedades con depósitos de Igs monoclonales

Amiloidosis AH/AL

Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas monoclonales (depósitos lineales MBG y MBT).

GN proliferativa con depósitos de Igs monoclonales

pseudotrombos en capilaresGN crioglobulinémica tipo I cadena ligera y pesada monotípica

rojo congo (-)depósitos tubulares/fibrilares ocasionalmente amorfosLLC, M. Waldeström, otras neoplasias B.

Nefropatía por cilindros cadenas ligeras (mieloma)

Síndrome de Fanconi (tubulopatía proximal por cadenas ligeras)

Glomerulopatía Inmunotactoide (a veces)

Glomerulopatía fibrilar (a veces)

(Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1339-49)

Previo a la biopsiaMGUS (1)L. Área Marginal esplénico (1)M Waldeström (3)

14 pacientes (7 sd nefrótico)Amiloidosis ALGN crioglobulinémicaNefropatía cilindros CLGN membranoproliferativaNecrosis tubular agudaInflitración por la neoplasia

Crioglobulinas: inmunoglobulinas solubles a 37º que precipitan a 4º.

Tipos:

- Crioglobulinas tipo I: IgG/IgM monoclonal (asociada a neoplasias de células B).

- Crioglobulinas tipo II: complejos de IgM monoclonal e IgG policlonal (VHC).

- Crioglobulinas tipo III: IgM policlonal reacciona con el fragmento Fc de IgG policlonal (VHC).

- Crioglobulinas mixtas (tipo II+tipo III): infecciones, enf. tej.conectivo, tumores.

- Crioglobulinas sin causa subyacente: “esencial”

Microscopía óptica

- Hipercelularidad mesangial moderada a intensa, a veces nodular.

- Proliferación endocapilar (monocitos/macrófagos)

- Semilunas (a veces)

- Reduplicación membranas basales glomerulares.

- Pseudotrombos hialinos en capilar glomerular.

- Inflamación y fibrosis

- Posible vasculitis

Microscopía óptica

- Hipercelularidad mesangial moderada a intensa, a veces nodular.

- Proliferación endocapilar (monocitos/macrófagos)

- Semilunas (a veces)

- Reduplicación membranas basales glomerulares.

- Pseudotrombos hialinos en capilar glomerular.

- Inflamación y fibrosis

- Posible vasculitis

Inmunofluorescencia

- Depósitos granulares glomerulares para una cadena pesada y una ligera.IgG (85%), IgM (15%)Cadena Kappa (90%)

- Subendotelial, subepitelial, mesangial.

- Ausencia de depósitos en la MB tubular

M.electrónica

Localización subendotelial y trombos intracapilares

Fibrilar (50%)

Microtubular (25%)

Ocasionalmente amorfos

MicrotúbulosFibrilar

PseudotrombosMaterial amorfo

-Audard V et al. Renal Lesions Associated with IgM-Secreting Monoclonal Proliferations: Revisiting the Disease Spectrum. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1339–1349.

-Favre G et al. Membranoproliferative Glomerulonephritis, Chronic Lymphocytic Leukemia, and Cryoglobulinemia. American Journal of Kidney Diseases 2010; 55: 391-394.

-Guo S et al. Macrophages are essential contributors to kidney injury in murine cryoglobulinemic membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney International 2011; 80:946–958.

-Harada Y et al. Nephrotic syndrome caused by protein thrombi in glomerulocapillary lumen in Waldenström's macroglobulinaemia. British Journal of Haematology 2000; 110:880-883.

-Herrera GA, Turbat-Herrera EA. Renal Diseases With Organized Deposits. An Algorithmic Approach to Classification and Clinicopathologic Diagnosis. Arch Pathol Lab Med. 2010;134:512–531.

-Karras A et al. Renal Involvement in Monoclonal (Type I) Cryoglobulinemia:Two Cases AssociatedWith IgG3 Cryoglobulin. Am J Kidney Dis 2002; 40:1091-1096.

ENFERMEDADES POR DEPÓSITOS ORGANIZADOS

Rojo Congo (+)

Fibrillas al azar 8-12nm diámetro

Amiloide

Rojo Congo (-)

Enf cadenas pesadas o ligeras Material electrondenso amorfo

Glomerulopatía por fibronectina

Fibrillas al azar 8-12 nm Glomerulonefritis fibrilar (Igs) (LES, VHC)

paralelos 10-90nm Glomerulonefritis inmunotactoide (Igs) Microtúbulos

par/pareja curva Glomerulonefritis Crioglobulinémica (Igs)

Plata (-) Plata (+)

Colágeno tipo III Glomerulopatía colagenofibrótica

Bandas/fibras colágeno Glomeruloesclerosis