MERCEDES Tema 3 Síndromes Clinicos de La Ansiedad

8/19/2019 MERCEDES Tema 3 Síndromes Clinicos de La Ansiedad

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PSICOPATOLOGIATema 3: Síndromes clínicos de la ansiedad

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1. INTRODUCCIÓN

La ansiedad: es una emoción que en muchas circunstancias es adaptativa para el individuo permite estar alerta, sensible al ambiente, aportando unnivel óptimo de motivación para afrontar las diferentes situaciones. Encircunstancias de peligro objetivo, un incremento de la ansiedad puede facilitarun mejor afrontamiento de la situación y, en consecuencia, una mejoradaptación.

El problema surge cuando frecuentemente se generan niveles excesivos deansiedad y durante periodos prolongados de tiempo y, generalmente sin que

exista un peligro objetivo en estos casos, la ansiedad es desadaptativa y seconvierte en una fuente de malestar, sufrimiento y a veces incapacitación parala persona que la sufre, siendo común que demande ayuda.

Un trastorno de ansiedad se define por la presencia predominante de

síntomas de ansiedad, siendo éstos irracionales y excesivamente intensos,persistentes y perturbadores para la persona.

2. TRASTORNO DE PÁNICO.

Trastorno de pánico: trastorno en el que se presenta, de forma recurrente, elataque de pánico.

Ha sido considerado históricamente como una forma de "neurosis de ansiedad" y, posteriormente, como un "estado de ansiedad".

A partir del DSM-III-R se entiende como una categoría con dos subcategorías:

1. Trastorno de pánico con agorafobia.2. Trastorno de pánico sin agorafobia.

Actualmente, cuando agorafobia y pánico coexisten, la APA considera que laagorafobia es secundaria al pánico.

La agorafobia también puede darse independientemente del pánico.

El diagnóstico de “trastorno de pánico” se establece a partir de la existenciade ataques de pánico.

2.1. El ataque de pánico.

Ataque de pánico: aparición brusca (súbita), de intenso miedo acompañado desíntomas fisiológicos.

Freud distinguió 3 características en el "estado de pánico":

1. Comienzo espontáneo y brusco de intensa ansiedad.2. Miedo a morir o a estar enfermo.3. Presencia de síntomas físicos destacados.

DSM-IV define el síndrome del ataque de pánico: como un episodio de

intenso miedo o molestia, durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan elpico en los diez minutos al menos cuatro de los siguientes síntomas:


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Palpitaciones, golpeo del corazón o ritmo cardiaco acelerado. Sudoración. Temblor o sacudidas musculares. Sensación de respiración dificultosa o ahogo. Sensación de asfixia.

Dolor o molestia en el pecho. Nauseas o malestar abdominal. Sensación de vértigo, inestabilidad, mareo o pérdida de conciencia. Desrealización o despersonalización. Miedo a perder el control o volverse loco. Miedo a morir. Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo). Ráfagas de frío o calor.

A partir de esta definición se deduce fácilmente que el pánico es una forma de

ansiedad cuyas manifestaciones sintomatológicas son básicamente de índolesomática. Los ataques de pánico no siempre son de naturaleza espontánea que

aparezcan sin estímulos desencadenantes.

El primer ataque, frecuentemente ocurre en contextos de alta tensiónemocional asociados a niveles elevados de ansiedad.

Otra característica es su omnipresencia: la mayor parte de pacientes contrastornos de ansiedad, posee experiencias de ataques de pánico el pánicoes un trastorno común en todos los trastornos de ansiedad.

El pánico también es común entre la población no clínica.

Las personas que han experimentado algún tipo de ataque de pánicoparecen exhibir un síndrome característico de pánico no clínico, semejanteen ciertos aspectos al síndrome de trastorno de pánico, pero diferente enotros.

Ambos tipos, clínicos (trastorno de pánico) y no clínicos (síndrome depánico no clínico): experimentan sintomatología fisiológica, ocurrendurante periodos de estrés y refieren una historia familiar similar deataques de pánico. Difieren en:

Los pacientes con trastornos de pánico: experimentan más ataques de

pánico inesperado y experimentan más cogniciones catastrofistasdurante los ataques.

Los no clínicos: asociados a situaciones de tipo social/evaluativa.

El ataque de pánico no siempre conduce a trastorno de pánico.

2.2. Tipos de ataques de pánico.

Cada vez más autores asumen que sólo el primer ataque de pánico esauténticamente espontáneo y sorpresivo.


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En los subsiguientes ataques, al poder existir condicionamiento de señalesexternas y/o interoceptivas, es probable que exista algún tipo de asociación dela que el sujeto puede ser más o menos consciente.

Así, cuando se habla de ataques de pánico inesperados recurrentes sólopodría hablarse de supuestamente inesperados o espontáneos.

Barlow: el pánico debería ser categorizado en base a los términos "señalado" y"esperado", con 4 combinaciones posibles:

1. Señalado/esperado.2. Señalado/no esperado.3. No señalado/esperado.4. No señalado/no esperado.

No obstante, un paciente puede tener la expectativa de pánico asociada aseñales internas difícilmente identificables, con lo que los conceptos de

señalado y esperado podrían confundirse.

Para el diagnóstico del trastorno de pánico debe existir ataque de pánicoinesperado.

El DSM-IV distingue 3 tipos:

Ataque de pánico inesperado (no señalado). No asociado a un disparador situacional (señal). Ocurre espontáneamente.

Ataque de pánico limitado situacionalmente (señalado).

Asociado a un disparador situacional (“Señal”). Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposición a la

señal o por anticipación a ésta. Característico de la fobia específica y social.

Ataque de pánico predispuesto situacionalmente. Suele estar asociado a disparadores situacionales (señal), pero puede

ocurrir sin asociarse a la señal. Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposición a la señal. Se da en el trastorno de pánico con agorafobia (a veces, en fobia

específica y social).

El diagnóstico de trastorno de pánico se establece únicamente, si el tipo deataque de pánico es inesperado y no señalado; sin embargo, en estetrastorno pueden coexistir formas de pánico limitado situacionalmente.

Según el DSM-IV, es posible establecer un diagnóstico de pánico sin que existamiedo o ansiedad.


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2.3. El trastorno de pánico: delimitación diagnostica.

Diagnóstico de trastorno de pánico según el DSM-IV-TR: requiere queexistan ataques de pánico inesperados recurrentes y, que al menos, unataque haya estado seguido, durante un periodo mínimo de un mes, de:

Quejas recurrentes de tener nuevos ataques. Preocupación de las implicaciones del ataque y sus consecuencias. Un cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques.

Deben descartarse posibles causas biológicas (uso de sustancias) o unacondición médica general como el hipertiroidismo, prolapso de la válvulamitral o síndrome de intestino irritable.

Los ataques de pánico no deben ser explicados más adecuadamente por otrostrastornos mentales, como la fobia social, la fobia específica, el trastorno

obsesivo-compulsivo, el trastorno de estrés postraumático o el trastorno deansiedad de separación.

Modificación importante con relación al DSM III-R: la supresión del criteriorelativo al requerimiento de una frecuencia específica mínima de ataques de pánico (al menos cuatro ataques de pánico durante un periodo de cuatrosemanas).

2.4. Trastorno de pánico: continuidad vs discontinuidad.

Klein y Klein: mantienen que el ataque de pánico asociado a trastorno depánico (inesperado) es cualitativamente diferente, del ataque de pánico que

ocurre en las fobias. Asumen que los ataques de pánico asociados a estímulos delimitados

("señales"), son cualitativamente diferentes de los restantes ataques depánico (con o sin agorafobia).

Se basan en la evidencia farmacológica (buena eficacia de lospsicofármacos sobre el pánico de tipo inesperado y predispuestosituacionalmente) y epidemiológica (la agorafobia surge como fenómenosecundario al pánico inesperado).

Así, consideran que aunque el pánico es un fenómeno omnipresente en losdiferentes trastornos de ansiedad, el pánico asociado a estímulos específicos

(“señal”) es cualitativamente diferente del pánico espontáneo o cuasi-espontáneo.

Craske: los ataques de pánico disparados por estímulos específicos (frecuentes por cierto en las fobias específicas), poseen síntomas muy similaresa los ataques inesperados (trastornos de pánico), por lo que no parece haberrazones para asumir que los ataques correspondientes a los individuos contrastorno de pánico difieran en el perfil sintomatológico de los relativos a lossujetos con fobias específicas.

Sí parece haber ciertas diferencias entre el perfil de respuesta del ataque de

pánico y las respuestas de miedo/ansiedad a estímulos fóbicos (que noimplique un ataque de pánico).


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Rapee y cols.: compararon las respuestas que experimentaban sujetos contrastorno de pánico (con agorafobia) durante el ataque de pánico, con lasrespuestas de las personas con otros trastornos (fobia específica, social y TOC).Resultados:

Los sujetos con trastorno de pánico, comparados con otros trastornosde ansiedad: informaban con más probabilidad síntomas fisiológicos, ysíntomas cognitivos asociados a las sensaciones corporales (miedo a morir,miedo a perder el control o volverse loco parecen síntomas específicos deltrastorno de pánico).

Los niños y adolescentes refieren menos síntomas cognitivos (miedo avolverse loco, perder el control o miedo a morir).

Los síntomas somáticos más característicos del ataque de pánico:vértigos-inestabilidad-mareos, respiración dificultosa, desmayos yparestesias

La experiencia del ataque de pánico parece asociarse a un perfil de síntomasdiferente del perfil que ocurre en la experiencia de miedo/ansiedad a estímulosespecíficos asociados a fobias u obsesión-compulsión. Los autores teorizansobre si tales diferencias reflejan diferencias cualitativas o meramentecuantitativas.

Las diferencias cuantitativas: indicarían que los ataques de pánico reflejanmayor grado de ansiedad que la producida en las reacciones a estímulossituacionales. Estas diferencias apoyan la hipótesis de la continuidad (elpánico ocuparía el extremo de un continuo de ansiedad representado por el

máximo nivel de esta). La interpretación cualitativa: el ataque de pánico se vincula

particularmente a los componentes cognitivos. Una posible explicación aesto se podría basar en diferencias en el grado de vigilancia hacia lassensaciones corporales. Favorece la hipótesis de la “discontinuidad”.

2.5. Dos categorías de trastorno de pánico: con y sin agorafobia.

Un fenómeno común en pacientes con pánico es la ansiedad anticipatoria

de desarrollar un nuevo ataque de pánico. Este tipo de ansiedad anticipatoriaes equivalente al concepto de "miedo al miedo" o "fobofobia". Otros, la mayoría, asocian la ansiedad anticipatoria a estímulos externos: a

situaciones o lugares donde el escape es difícil, o donde resultaría imposiblerecibir asistencia, o bien que ocurriesen síntomas tipo ataque de pánico. Estospacientes terminan desarrollando conductas de evitación a dichassituaciones. El miedo a esos estímulos acompañados de evitación se denominaagorafobia.

Situaciones típicamente agorafóbicas: estar fuera de casa, en lugaresconcurridos, estar en teatros, restaurantes, centros comerciales, e iglesias,

estar en espacios cerrados, viajar en transportes públicos, conducir en


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autopista, estar en un puente, hacer cola, estar sentado en la silla de undentista o de la peluquería.

Estas situaciones producen más ansiedad cuando el sujeto no estáacompañado, cuando está lejos de casa, cuando está en situaciones pocofamiliares, y cuando ha anticipado el permanecer en la situación temida. El

miedo a tales estímulos acompañado de evitación es lo que sedenomina agorafobia, que significa miedo a los lugares públicos, no a losespacios abiertos como se cree.

Trastorno de pánico sin agorafobia: cuando se cumplen los criterios para eltrastorno de pánico pero sin que exista agorafobia.

Trastorno de pánico con agorafobia: cuando cumpliéndose los criterios parael trastorno de pánico se complica con agorafobia.

El DSM-IV-TR define el diagnóstico de la agorafobia a través de los trescriterios siguientes:

1. Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puederesultar difícil, o donde la ayuda puede resultar difícil, en caso de sufrir unataque de pánico inesperado o predispuesto situacionalmente, o por sufrirsíntomas similares a los del ataque de pánico.

2. Estas situaciones se evitan o se aguantan con marcado malestar o conansiedad asociada a tener un ataque de pánico o síntomas similares, o biense requiere la presencia de un compañero.

3. La ansiedad o evitación fóbica no se explican mejor por la presencia deotro trastorno mental como la fobia social, la fobia específica, el trastornoobsesivo-compulsivo, el trastorno de estrés postraumático, o el trastorno de

ansiedad de separación.

Así pues, la definición que aporta el DSM-IV-TR para el diagnóstico deltrastorno de pánico con agorafobia incluye, además de los criterios yaseñalados para el trastorno de pánico sin agorafobia, los siguientes:

1. Presencia de agorafobia (puede no darse evitación, en cuyo caso lassituaciones se toleran con elevada ansiedad o requieren compañía).

2. Es preciso descartar el miedo/evitación a situaciones específicas (fobiaespecífica), a situaciones sociales limitadas (fobia social) y a estresores

intensos (TEP).3. No debe confundirse la agorafobia con el TOC ni con el trastorno deansiedad por separación.

El DSM-III-R especificaba el grado de evitación agorafóbica según tres nivelesde gravedad:

1. Evitación leve: se da "algo" de evitación o se toleran las situaciones concierto malestar.

2. Evitación moderada: puede provocar restricciones notorias al paciente (salede casa con dificultades y no puede viajar solo muy lejos).

3.

Evitación grave: impone restricciones serias al paciente (no puede salir desu domicilio sin compañía).


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El DSM-IV mantiene éstos tres niveles, pero como especificaciones generalesaplicables a cualquier trastorno.

Trastorno de pánico sin y con agorafobia:

Trastorno de pánico sin agorafobia: no suele producir excesivaperturbación en el paciente.

Trastorno de pánico con agorafobia: produce mayor malestar, desajuste eincapacitación, entre los trastornos de ansiedad. Los principales efectos:incapacitación laboral, las restricciones sociales, otros problemaspsicológicos personales (depresión, alcoholismo, obsesiones...), deterioromarital y las restricciones de viajes. Muchos agorafóbicos desarrollanestrategias personales de coping para afrontar las situaciones amenazantes:utilizar animales de compañía, portar objetos (paraguas) o situarse cerca de

la salida.

Las personas con evitación fóbica grave: exhiben mayor gravedad clínicageneral y el porcentaje de remisiones es menor.

Pacientes con trastorno de pánico y evitación grave: tienden a presentarmayor deterioro marital, laboral y social, así como mayor abuso de alcohol.

El abuso de alcohol, y en particular la coexistencia de diagnóstico dedepresión, suelen ser factores que parecen covariar con la mayor gravedaddel trastorno de pánico y con un peor pronóstico.

En laboratorio se ha demostrado que: los pacientes agorafóbicos: exhibenmenor grado de habituación de respuestas de actividad electrodermal aestímulos aversivos, así como también mayor grado de labilidad electrodermal,comparado con los pacientes diagnosticados de fobia específica o fobia social.

Turner y cols: los sujetos agorafóbicos exhiben puntuaciones en variablescomo niveles de ansiedad, depresión y quejas somáticas, más elevadas que lospacientes con fobia específica o fobia social.

Sandín y Chorot: se constataron mayores niveles de gravedad clínica ysintomatología somática en el grupo de pacientes con trastorno de pánico queen los diagnosticados de fobia social, aparte de otras importantes diferencias en

sucesos vitales ocurridos dos años antes de la aparición del trastorno. A partir de estos trabajos podría deducirse que el trastorno de pánico con

agorafobia parece implicar mayor grado de alteración fisiológica y psíquicaque las fobias específicas y sociales.


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3. TRASTORNOS FÓBICOS.

Fobia: reacciones de miedo intenso, acompañado de evitación, inducida porsituaciones que objetivamente no justifican tales respuestas.

Característica central de los trastornos fóbicos:

El miedo y la evitación están asociados a estímulos más o menosespecíficos.

Las reacciones de ansiedad y evitación no están justificadas por elpeligro real de la circunstancia amenazante.

La persona es completamente consciente de que su miedo y evitaciónson excesivos e irracionales (esta característica puede estar ausente en losniños).

Muchas de las fobias aparecen con una gravedad media o baja, sin que

resulten para la persona excesivamente perturbadoras. Algunas de las fobias, al no implicar contingencias de aproximación, no son

relevantes clínicamente (la fobia a las serpientes no suele ser problemática paralas personas que viven en una zona urbana).

Togersen clasificó las fobias en las cinco categorías siguientes:

1. Fobias de separación (estar solo, viajar).2. Fobias a los animales.3. Fobias de mutilación (intervenciones quirúrgicas, sangre, inyecciones).4. Fobias sociales.5. Fobias a la naturaleza (montañas, océanos, lugares cerrados).

Arrindel y cols establecieron cuatro dimensiones fóbicas:

1. Miedos a situaciones o sucesos interpersonales.2. Miedo relacionado con heridas, muerte, enfermedad, cirugías.3. Miedo a los animales.4. Miedos agorafóbicos.

DSM-IV-TR separa cuatro tipos de fobias específicas:

1. Tipo animal.2. Tipo ambiente natural.3. Tipo sangre, inyección, herida.4. Tipo situacional.

Añade un quinto tipo inespecificado (“Otros tipos”): para las fobiasespecíficas que no se corresponden con ninguna de estas categorías.

Actualmente se consideran tres formas básicas de fobias:1. Agorafobia sin pánico.2. Fobia especifica.3.

Fobia social.


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3.1. Agorafobia sin historia de trastorno de pánico.

Agorafobia sin historia de trastorno de pánico: cuando se da la agorafobiasin evidencia de pánico.

Las situaciones típicamente agorafóbicas son las mismas que las deltrastorno de pánico con agorafobia: situaciones de las que resulta difícil oembarazoso escapar, o donde la ayuda puede no ser factible.

La diferencia es que en la agorafobia sin pánico el paciente, en lugar detener miedo a que le sobrevenga un ataque de pánico ante tales situaciones,suele temer la aparición de algún síntoma que concurre durante un ataquede pánico (temen desmayarse, tener diarrea, tener vértigo).

Para el diagnóstico clínico de este trastorno, el DSM-IV-TR establece que:

El paciente debe evitar las situaciones agorafóbicas, que tenga quesoportarlas con excesiva ansiedad, o que necesite la compañía de alguien.

No debe reunir los criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico. Criterios de exclusión de otros posibles trastornos: el miedo/evitación

agoravígicos no se deberán a los efectos fisiológicos directos de unasustancia o de una condición médica general.

Debe considerarse el posible diagnóstico de “fobia específica" si la evitación selimita a una o muy pocas situaciones específicas, o de "fobia social" si laevitación se limita a las situaciones sociales.


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El trastorno de pánico con agorafobia es la categoría de ansiedad másfrecuente en los constructos clínicos.

La agorafobia sin historia de trastorno de pánico, es rara en las poblacionesclínicas lo cual contradice el concepto de primacía del pánico, junto con:

La agorafobia sin pánico es muy común en la población general. La agorafobia posee tasas de prevalencia más elevadas que el trastorno de

pánico.

Los estudios comunitarios informan que las personas con agorafobia nosuelen evidenciar trastorno de pánico. Los estudios clínicos tienden a indicartodo lo contrario: la mayoría de los pacientes agorafóbicos ha tenido ataques depánico. Varias interpretaciones:

Los pacientes con agorafobia sin pánico buscan menos ayuda clínica que los

que poseen alguna forma de ataques de pánico. Los estudios epidemiológicos, al descartar los casos con meros síntomas de

ataque de pánico los síntomas “funcionalmente equivalentes a los ataquesde pánico”, critican la sensibilidad de sus procedimientos de diagnósticopara detectar los casos de pánico.

3.2. Fobia específica.

Fobia específica: el miedo está claramente delimitado por un objeto osituación (animal, dentista, viajes en avión).

La respuesta de ansiedad ante tales objetos suele ser inmediata. Puede producirse también ataque de pánico (limitado o predispuesto

situacionalmente). En los niños, el miedo puede ser expresado en forma de llanto, rabietas,

inmovilización o apego físico.

Se trata de fobias restringidas a un tipo de estímulo (fobias a los animales, alos truenos, a los reptiles, al dentista, etc.).

Como criterios de exclusión, el DSM-IV-TR establece: que la ansiedad, losataques de pánico o la evitación asociados al objeto o situación específicos no

deberán ser mejor justificados por otro trastorno mental. Generalmente las fobias específicas son las que producen menor grado de

incapacitación o perturbación de entre todas las fobias. Para que la fobiaespecífica sea relevante clínicamente debe interferir su actividad habitual o serfuente de elevado malestar o sufrimiento.

Bastantes fobias específicas que se inician en las edades infantilesposteriormente desaparecen espontáneamente; las que persisten en la edadadulta suelen requerir tratamiento si la persona tiene que afrontar confrecuencia el estímulo fóbico.

De los cuatro tipos de fobias específicas que establece el DSM-IV, las fobias ala "sangre, inyección y heridas", exhiben un patrón fisiológico característico(patrón difásico): incremento inicial de la presión sanguínea y tasa cardíaca,seguido por un rápido descenso de estos parámetros que, eventualmente,


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conduce al desmayo del paciente si éste permanece en la situación. Este tipo dereacción es opuesta a la que se produce en otros tipos de fobias e implica untratamiento específico y diferente a los que se emplean habitualmente con otrasfobias comunes, ya que es necesario incrementar la frecuencia cardíaca y lapresión sistólica de los pacientes ante los estímulos fóbicos.

3.3. Fobia social (Trastorno de ansiedad social).

Fobia social: el miedo está generado por situaciones sociales en las que lapersona es expuesta a desconocidos o a una evaluación y escrutinio de losdemás. El individuo teme sufrir una situación embarazosa, ponerse nervioso oser humillado.

En la infancia, el miedo se produce a contextos sociales con iguales, no eninteracciones con adultos.

La exposición a la situación fóbica casi invariablemente induce respuestasde intensa ansiedad; también puede provocar ataques de pánico en algunade las dos formas indicadas para la fobia específica (limitado o predispuestosituacionalmente).

En el niño, la ansiedad puede ser expresada mediante llanto, rabietas,inmovilización o recogimiento tras la exposición a situaciones sociales conextraños.

Suele acompañarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo alas críticas.

Es habitual su inicio en la adolescencia. No es tan incapacitante como la agorafobia, pero se hace necesario su

tratamiento cuando interfiere mucho con la vida personal, académica o

profesional.


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3.3.1. Varias formas de fobias sociales.

a) Circunscritas a situaciones específicas: hablar o comer en público,relacionarse con el sexo opuesto.

b)

Generalizadas a situaciones difusas: pueden implicar casi todas lassituaciones fuera del contexto familiar.

Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista un trastorno depersonalidad de evitación.

3.3.2. Diferencias demográficas, clínicas y de respuesta a tratamiento enfunción del tipo de fobia social.

Heimberg y cols: han destacado diferencias demográficas, clínicas y derespuesta al tratamiento en función del tipo de fobia social.

Estos autores, asimismo, han aislado tres dimensiones y un conjuntoresidual de situaciones socio-fóbico-relevantes:

1. Centro de atención (hablar/interaccionar formalmente): dos sub-grupos ser observado por otros y hablar en público.

2. Interacción social (hablar/interaccionar informalmente): situaciones deinteracción con desconocidos y fiestas.

3. Interacción asertiva: expresión de desacuerdo o desagrado.

Comer o beber en público se agrupa separadamente, sugiriendo quepodrían compartir similares características, e independientes de lasrestantes dimensiones.


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4. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG).

En el TAG: La ansiedad no se limita a ninguna situación particular, sino queocurre de forma crónica, sin que la persona sea capaz de discriminar quesituaciones producen exactamente sus síntomas. En el TAG el paciente

responde a señales internas cognitivas y/o somáticas y a señales externas deamenaza muy sutiles y de amplio rango de contenidos.

En trabajos llevados a cabo durante la última década se vio que el trastornode ansiedad generalizada podía conceptuarse como una entidad propia eindependiente del resto de los síndromes de ansiedad.

Lo que realmente parecía caracterizar a los pacientes con TAG(sintomatología primaria) es la expectativa de aprensión o preocupación.

Pero esta preocupación no coincidía con la ansiedad anticipatoria que

acontece en el trastorno de pánico, o en la fobia social, o en otros trastornosde ansiedad, sino que se trataba de una preocupación crónica bastanteinespecífica, relacionada con múltiples circunstancias de la vida.

Este tipo de pacientes, así como las personas con preocupación crónicasubclínica, presentan reacciones de activación autónoma mucho másmodestas que el resto de los pacientes con ansiedad parecen predominarlos síntomas somáticos relacionados con estados mantenidos de tensión yvigilancia.

Borkovec y cols: lo que diferencia al TAG es el poseer excesiva preocupaciónno controlable.

Penn State Worry Questionnaire (PSWQ): evalúa la tendencia individualhacia la preocupación excesiva. El cuestionario parece ser un bueninstrumento de autoinforme para diferenciar los pacientes con TAG de lospacientes con otros trastornos de ansiedad, así como también de la poblaciónno clínica.

DSM-IV mejora los criterios diagnósticos del TAG.


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4.1.Novedades.

Asimilación al TAG del antiguo trastorno de hiperansiedad de la infancia yadolescencia.

Necesidad de establecer el diagnóstico diferencial con:

El TAG no debe ocurrir durante:

Trast. estrés postraumático.

Un trastorno de estado de ánimo (depresión).

Un estado psicótico.

Un trastorno profundo de desarrollo.

El trastorno no debe estar producido por:

El uso de sustancias/medicación. Por una condición médica general.

La ansiedad y la preocupación no se referirán a:

Tener un ataque de pánico (trast de pánico).

Sentir vergüenza en público (fobia social).

Contaminarse (TOC).

Estar fuera de casa o separado de los familiares (TAS).

Ganar peso (anorexia o bulimia).

Tener múltiples síntomas somáticos (trast de somatización).

Tener una enfermedad seria (hipocondriasis).

5. TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES BIOLÓGICOS.

En el DSM-IV-TR se definen dos trastornos de ansiedad vinculados a factoresorgánicos:

1. Trastorno de ansiedad debido a una condición médica general.2. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

En ambas categorías la sintomatología central corresponde a una elevadaansiedad, ataques de pánico, obsesiones o compulsiones.

Ambos trastornos se dan con uno de los siguientes tipos, que es precisoespecificar: con ansiedad generalizada, con ataques de pánico, o con síntomasobsesivo-compulsivos.

Ambos trastornos se diagnostican en base a su etiología.

El primero porque la historia médica del paciente refleja una condiciónmédica general que justifica (causa) el cuadro de ansiedad.

El segundo porque la sintomatología de ansiedad se desarrolla durante laintoxicación o retirada de la sustancia. Entre las sustancias que se citan


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como prototípicas se encuentran: el alcohol, las anfetaminas, la cafeína,el cannabis, la cocaína y ciertos psicofármacos (sedantes, hipnóticos yansiolíticos).

Concepto de “condición médica general”: se emplea en el DSM-IV-TR comoun término de conveniencia para referirse a trastornos y condiciones médicasque son referidos fuera de la sección de “trastornos mentales” en laclasificación de la OMS. Se asume que son meramente términos deconveniencia sin que impliquen:

1. Que exista una distinción fundamental entre los trastornos mentales y lascondiciones médicas generales.

2. Que los trastornos mentales no se relacionen con los factores biológicos.3. Que las condiciones médicas generales no se relacionen con los factores o

procesos conductuales o psicosociales.

6. SÍNDROMES DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA: TRASTORNO DE ANSIEDADPOR SEPARACIÓN.

DSM-III: especifica los criterios de diagnóstico para tres trastornos concretosde la infancia o adolescencia denominados:

1. Trastorno de ansiedad por separación (TAS).2. Trastorno de evitación.3. Trastorno de hiperansiedad.

DSM-IV y DSM-IV-TR: sólo mantiene el TAS en el grupo general de trastornosdiagnosticados usualmente como de inicio en la infancia o adolescencia. Eltrastorno de hiperansiedad es equiparado al TAG, y el trastorno de evitación ala fobia social.

El TAS ha sido mal estudiado debido a varias razones:

A veces se ha identificado con el concepto de ansiedad de separación oansiedad de separación materna.

Otra fuente de confusión ha sido el empleo del TAS como equivalente al

concepto de fobia escolar. Este concepto se utiliza para designar unsíndrome en la infancia consistente en excesiva ansiedad asociada al hechode asistir a la escuela acompañada de absentismo.

La APA establece como criterio que el TAS debe iniciarse antes de los 18años, si surge antes de los 6 años es de comienzo temprano.

El TAS puede ser más o menos grave clínicamente.

Las formas más graves: pueden producir notable deterioro del desarrollopersonal y social. Son frecuentes los miedos y fobias específicas. Suelenproducirse ataques de pánico ante la separación o anticipación de ésta. Son

también muy comunes los problemas relacionados con el sueño (pesadillaso los derivados del rechazo de irse a dormir).


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Un aspecto controvertido, se refiere al supuesto de que el TAS precede o es unprimer factor de riesgo, del trastorno del pánico y de la agorafobia.

7. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

7.1. Edades de comienzo.

Una vez iniciado el trastorno de ansiedad puede adoptar:

1. Curso crónico (TAG).2. Curso agudo (fobia específica).3. Curso intermedio (trastorno de pánico con agorafobia).

El sexo femenino posee en general mucho más riesgo para sufrir trastornos deansiedad que el varón. Aunque existen notables diferencias según el trastornoque se trate. Las diferencias son particularmente grandes en las fobias(específicas y agorafobia) y pánico. El TAS y el TAG también se asociansignificativamente al sexo femenino.

Las fobias específicas y sociales suelen tener comienzo en edades tempranas(infancia y adolescencia).

El pico de aparición de las fobias sociales suele ocurrir en un período unpoco más tardío. La edad de mayor riesgo es entre los 15 y 20 años de edad (en la que los adolescentes comienzan a establecer importantes relaciones

sociales) El TAS tiene un periodo de máximo riesgo entre los 6 y los 11 años.


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Los trastornos asociados al pánico y a la agorafobia son los que aparecenmás tardíamente, aunque después de los cuarenta son pocos los trastornos deestas categorías que surgen por primera vez.

En términos generales los trastornos de ansiedad son problemas psicológicosde aparición temprana; la mayor parte de los trastornos de ansiedad aparecenentre los 6 y 21 años de edad.

El TEP tiene edades de comienzo variables. Los trastornos de ansiedad pueden ser más o menos crónicos o recurrentes.

Es posible encontrar altas tasas de prevalencia a edades avanzadas, a pesarde que suelen originarse en edades de juventud. Por ejemplo, las fobias sonmás comunes a edades en torno a los 65 años que entre los 30 y 50.

7.2. Prevalencia de los trastornos de ansiedad.

Los trastornos de ansiedad son los trastornos psicológicos más prevalentes tanto en la población general como en los contextos psiquiátricos. Más del 28% de la población ha tenido algún trastorno de ansiedad a lo largo de su vida.

Los trastornos más frecuentes son: las fobias específicas (con un rango entreel 7,2 y el 12,5% para la prevalencia vital) y las fobias sociales.

La prevalencia diferencial de los miedos y fobias podría relacionarse con losperíodos evolutivos del individuo. No todas las fobias específicas se dan con lamisma frecuencia (son determinantes los factores culturales y ecológicos).


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Los miedos son más frecuentes durante la infancia que en la edad adulta.Aproximadamente un 43% de niños, entre los 6 y 12 años, muestraevidencia de numeroso miedo subclínico. Este miedo tienden a declinar conel curso del desarrollo evolutivo.

El segundo trastorno más frecuente es el TAG. El trastorno menos probable es el pánico sin agorafobia.

7.3. Factores sociodemográficos.

Factores importantes para la ansiedad: el sexo, el estatus marital, laeducación, el estatus de empleo, el estatus socioeconómico, y la etnia.

SEXO.

El sexo femenino: posee en general mucho más riesgo para sugerirtrastornos de ansiedad que el varón. Existen, no obstante, notablesdiferencias según el trastorno de que se trate.

Las diferencias son particularmente grandes en las fobias y pánico. El trastorno de ansiedad de separación y el de ansiedad generalizada

también se asocian significativamente al sexo femenino. En algunos trastornos no se han constatado diferencias relevantes, como en

la fobia social y en el trastorno Obsesivo- Compulsivo (TOC).

Las mujeres predominan cuando las compulsiones se relacionan con lalimpieza.

Los hombres superan a las mujeres en el TOC cuando se trata decompulsiones de chequeo.

Las diferencias parece que se deban a procesos asociados a ladiferenciación sexual del cerebro.

ESTATUS MARITAL.

Las fobias, el pánico y el trastorno de ansiedad generalizada tienden a

ser más comunes entres las personas separadas, viudas y divorciadas, encomparación con las personas casada o solteras.

No existe una aparente relación entre el TOC y el estatus marital.

EDUCACIÓN.

los trastornos de ansiedad tienden a asociarse con los niveles educativosbajos.

Las tasas de pánico, fobias y TOC se han encontrado más elevados enpersonas con mayores niveles educativos.


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ESTATUS DE EMPLEO.

Tasas elevadas de prevalencia vital de trastorno de pánico y agorafobia enamas de casa y desempleados, superiores a las tasas evidenciadas enpersonas con empleo.

Los trabajos de menor especialización se asocian a mayor riesgo de padecertrastornos de ansiedad.

NIVEL SOCIOECONOMICO.

Los niveles socioeconómicos bajos se han asociado al trastorno deansiedad generalizada o el pánico.

Las personas con dificultades financieras suelen exhibir tasas elevadas defobias y trastorno de pánico.

ETNIAS. La raza negra es más vulnerable que la blanca a los trastornos fóbicos,

pero no a otros tipos de alteraciones de ansiedad. Estas diferencias suelenmantenerse incluso cuando se controlan otros factores sociodemográficos.

las diferencias étnicas es preciso considerarlas con las adecuadasprecauciones, ya que pueden deberse a muchos otros factores asociados alas diferencias de raza (cultura, ecología, etc.).


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TERMINOS CLAVE

Agorafobia (miedo a los lugares públicos): se trata de una categoría de fobia,cuyo miedo/evitación se asocia a situaciones donde resulta difícil escapar o esembarazoso, o donde resultaría difícil recibir asistencia caso de que le ocurriese

un ataque de pánico o síntomas tipo pánico. Estas situaciones tienden aconfigurar un conjunto particular de estímulos comúnmente denominados“agorafóbicos”, tales como salir solo de casa, los restaurantes, cines, teatros,supermercados, la silla de la peluquería, cruzar un puente, etc. Se da en eltrastorno de pánico con agorafobia y en el trastorno de agorafobia sin historiade trastorno de pánico.

Ansiedad de evitación: excesiva conducta de evitación de mantener contactocon personas desconocidas, que contrasta con claro deseo de relacionarse conpersonas conocidas como familiares o amigos. Cuando, dándose en edadestempranas del desarrollo, interfería de forma significativa en la vida del

individuo, se diagnostica como “trastorno de evitación de lainfancia/adolescencia”. Actualmente se considera una forma de fobia social (otrastorno de ansiedad social).

De separación (trastorno de): trastorno específico de la infancia o adolescencia,consistente en ansiedad excesiva e inapropiada para la edad como respuesta ala separación del hogar o de las personas ligadas afectivamente al niño. Es elúnico trastorno de ansiedad que se considera específico de lainfancia/adolescencia.

Ansiedad generalizada (trastorno de): trastorno de ansiedad caracterizado pormanifestar un estado crónico o difuso de ansiedad (ansiedad no focalizad),asociado a preocupación excesiva e incontrolable.

Fobia (Miedo, pavor): reacciones de intenso miedo a situaciones u objetos no justificadas por la amenaza real de éstos, siendo dichas respuestasdesadaptativas y consideradas irracionales por el propio sujeto.

Fobia específica: trastorno fóbico en el que las reacciones de ansiedad seasocian a un objeto o situación. Existen cuatro tipos: animal,natural/ambiental, sangre/inyección/herida y situacional.

Fobia social: trastorno fóbico generado por miedo a situaciones sociales dondela persona es expuesta la evaluación y enjuiciamiento de los demás. Elindividuo teme sufrir una situación embarazosa, ponerse nervioso o serhumillado.

Hiperansiedad (trastorno de): trastorno consistente en ansiedad opreocupación excesiva o no realista. Se diagnosticaba como trastorno específicode la infancia y adolescencia. Actualmente no se identifica como entidaddiagnóstica diferencia, ya que se identifica con el trastorno de ansiedadgeneralizada.

Pánico inesperado: modalidad de ataque de pánica que, al menosteóricamente, ocurre de forma totalmente espontánea (“como llovido del cielo”),por lo que no está asociado a ningún tipo de situación (“Señal”) disparadora.

Pánico limitado situacionalmente: tipo de ataque de pánico que siempreocurre asociado a una situación (“señal”) disparadora. Tras la exposición a la“señal” suele ocurrir de forma casi invariable el ataque de pánico.


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Pánico predispuesto situacionalmente: tipo de ataque de pánico intermedioentre limitado situacionalmente y el inesperado. Se asocia a varias situacionesen las que habitualmente ocurre, pero no siempre se produce el ataque tras laexposición a las situaciones.

Trastorno de pánico: trastorno de ansiedad producido por la existencia deataques de pánico recurrentes e inesperados, acompañados de malestar,preocupación o cambios comportamentales relacionados con los ataques(pasados o futuros):

MERCEDES Tema 3 Síndromes Clinicos de La Ansiedad

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