Mesa 1 javier zamora
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La exploración física basada en la evidencia en la práctica de la medicina familiar y comunitaria
Javier Zamora Romero Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria. CIBERESP
Índice Exploración física basada en el razonamiento probabilístico (basada en la evidencia)
– Fundamento
– Visión crítica y dificultades • A priorismo
• Validez diagnóstica – Estimación del rendimiento diagnóstico
– Interpretación
• Toma de decisiones
Doust, J. BMJ 2009;339:b3823
Estrategias diagnósticas
Doust, J. BMJ 2009;339:b3823
Razonamiento probabilístico
Qué pensamos antes
Qué pensamos después
Pre-prueba (Probabilidad a
priori)
Post-prueba (Probabilidad a
posteriori)
Cocientes de probabilidad
Información de la prueba
Más exploración y pruebas
0% 50% 100%
Umbral Diagnóstico Umbral de actuación
Probabilidad a posteriori
Toma de decisiones
Nomograma de Fagan
Puntos críticos (I)
A posteriori
decisión
Validez
A priori Prevalencia
Estudios de signos
“aproximación cualitativa”
Probabilidad pre-pueba
A posteriori
decisión
Validez
A priori
Probabilidades a priori: estudios empíricos
0.00
Baja prob. Alta prob.
0.25
0.50
0.75
1.00 Pr
obab
ilida
d
93% descartar
83% confirmar
Bryant GD, NEJM 1980;302(7):411
Término Rango probabilidad
Moderada probabilidad 20-75%
Alta probabilidad 55-95%
Certeza absoluta (patognomónico) 55-100%
Puntos críticos (II)
A posteriori
decisión
Validez
A priori
Factibilidad/ Reproducibilidad
Posición de la exploración
en la ruta diagnóstica
Validez diagnóstica
Impacto
Evaluación del valor de la exploración
A posteriori
decisión
Validez
A priori
Diseño básico de evaluación de validez
Serie de pacientes
Prueba evaluada
Estándar de referencia
Verdaderos positivos
Falsos negativos
Verdaderos negativos
Falsos positivos
Serie de pacientes
Prueba evaluada
Estándar de referencia
Clasificación cruzada
Enfermos
No enferm
os
+
-
+
-
Clasificación cruzada
Diseño básico de evaluación de validez
Serie de pacientes
Prueba evaluada
Estándar de referencia
Verdaderos positivos
Falsos negativos
Verdaderos negativos
Falsos positivos
Serie de pacientes
Prueba evaluada
Estándar de referencia
Clasificación cruzada
Verdaderos positivos
Falsos negativos
Verdaderos negativos
Falsos positivos
Enfermos
No enferm
os
+
-
+
-
VP
FN
FP
VN
Test +
Test -
Enfermo No enfermo
VP
FN
FP
VN
Test +
Test -
Enfermo No enfermo
VP
FN
FP
VN
Test +
Test -
Enfermo No enfermo
Resultados: Valores predictivos
Baja Prevalencia : ↑FP Alta Prevalencia : ↑FN
¿Utilidades-costes?
Resultados: Sensibilidad y especificidad
VP
FN
FP
VN
Test +
Test -
Enfermo No enfermo
VP
FN
FP
VN
Test +
Test -
Enfermo No enfermo
Efecto del espectro ¿ efecto umbral ?
Cociente de probabilidad
Probabilidad de un resultado entre los enfermos
Probabilidad de un resultado entre los no enfermos
+
+
positivo
-
-
negativo
VP
FN
FP
VN
Exploración +
Exploración --
Si No
Resultados: Cocientes de probabilidad
Cambios de la probabilidad a priori
CP - / CP + % cambio
0,1 – 10 0,2 – 5 0,3 – 3 0,5 – 2
1
45% 30% 25% 15%
0
Dificultades Enfermedad
Exploración Presente Ausente Total Positiva 256 25 281 Negativa 19 62 81
Total 275 87 362
95% CI
Sensibilidad 93.1% 90.1% a 96.1%
Especificidad 71.3% 61.8% a 80.8%
VPP 91.1% 87.8% a 94.4%
VPN 76.5% 67.3% a 85.8%
CP+ 3.24 2.32 a 4.52
CP - 0.10 0.06 a 0.15 Sensibilidad Especificidad
Valores predictIvos
Cocientes de probabilidad
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
Dificultades con los Índices de validez • Sensibilidad/Especificidad (Espectro) • SnNout/SpPin • CP informativos • Valores predictivos (Prevalencia)
Puntos críticos (III)
A posteriori
decisión
Validez
A priori Contexto Clínico
Utilidades y costes de los errores
Calibración de la exploración
Calibración de los umbrales
Concatenación de pruebas
Decisión
A posteriori
decisión
Validez
A priori
Contexto clínico
• Definición de sospecha de enfermedad.
• Objetivo de la prueba Confirmar / Descartar
• Coste de un Falso Negativo (meningitis)
• Coste de un Falso Positivo (amigdalitis)
Boussuyt, P BMJ 2006; 332:1089-92
1. Ruta diagnóstica – Decisiones tras la prueba 2. Contexto patológico
Más exploración y pruebas
0% 100%
Probabilidad a posteriori
Calibración de la exploración y de los umbrales de decisión
Bachmann L. BMJ 2003;326;417-420
Concatenación de exploraciones • La aplicación secuencial de pruebas/exploraciones asume la
independencia entre estas pruebas (Teorema de Bayes).
Signo o Exploración Positiva
Aumenta la probabilidad
a priori
Puede modificar el
espectro
Puede modificar
propiedades de la prueba
Factor de riesgo 1
Factor de riesgo 3
Factor de riesgo 2
El CP de fumar no es el mismo en infartados que en población general, a no ser que asumamos independencia
Conclusiones • Modelo de razonamiento probabilístico
• es complejo pero robusto • cabrían aproximaciones “cualitativas”
• Debe ponerse un énfasis similar en los tres aspectos: 1. Estimación y actualización de probabilidades a priori 2. Estimación “adecuada” de la validez (CPs) 3. Una adecuada gestión de los umbrales de decisión
• Análisis crítico calidad de estudios de evaluación • Contexto, precisión y rendimiento diagnóstico • Validez interna y externa
• Formación e investigación (qué, cuándo, cómo, cuáles, porqué)