Mesa 3 carles llor vila

Evidencias en España

Carles Llor

Centro de Salud Jaume I, Tarragona

Información sobre apoyos recibidos por temas relacionados con la actividad actual

Investigación: Becas recibidas del FIS (estudios TRANCE y PeniPneumo y de la Comunidad Europea (estudios Happy Audit, GRACE y POETIC)

Equipamientos de PCR proporcionadas por Orion Diagnostica hasta la actualidad (beca FIS) y de Strep A (StrepA Analyz, NIRCO) y Genzyme (Leti) hasta 2011

Información sobre relaciones financieras relevantes externas a la actividad en los últimos 3 años

Acomodación y viajes para reuniones del estudio Happy Audit hace 3 a. (Leti), comité científico INURA hace 3 a. (Ferrer)

Ponencias y moderación (LiveMed) en 2010 y 2012

Acomodación de congreso internacional (Leti 2010), curso de investigación cualitativa (Novartis 2012)

Comidas y cenas: Novartis 2010; Leti 2010; Tau 2011; Almirall 2011; Orion 2011

Información sobre relaciones financieras de cónyuge e hijos

Ninguna

Información sobre asociaciones no financieras relevantes

Trabajo en un centro del ICS

Libranza 1h semanal para actividades de investigación

Conflictos de interés

Evolución del consumo de antibiótico en España

Lázaarro-Bengoa E et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28(Supl 4):10-6

Diferencia de 4 veces entre Grecia (38,6 DHD) y Suiza (9,2 DHD)

Utilización de antibióticos en la comunidad en 33 países europeos en DHD, año 2009

Adriaenssens N, et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66(Suppl 6):3–12.

Campañas dirigidas a público y profesionales

Campañas ministeriales:

Uso responsable de antibióticos.

Usándolos bien hoy mañana nos

protegerán’

Es difícil medir el resultado de este

tipo de intervenciones

Para ser más efectivas, las

campañas nacionales para el uso

prudente de los antibióticos deberían

continuarse en el tiempo

Estudio FaringoCat

Prescripción de antibióticos en el estudio FaringoCat

Inadecuación del tratamiento antibiótico en el estudio FaringoCat

102

77

309

3931

60

- Región nórdica

- Dinamarca 102 médicos

- Suecia 77 médicos

- Región báltica

- Lituania 31 médicos

- Rusia 39 médicos

- Región hispanoamericana:

- España 309 médicos

- Argentina 60 médicos

- TOTAL 618 médicos

Estructura internacional del estudio Happy Audit

Intervención completa

Intervención parcial

Control

Reuniones de seguimiento con presentación de resultados

Primer registro (2008)

Discusión de resultados con los participantesCursos de formación en infecciones respiratorias

Distribución de folletos entre pacientesDebate público

Reuniones con presentación de resultados

Taller en tests rápidosProvisión de StrepA/PCR

Segundo registro (2009)

Intervención completa Intervención parcial Control

Grupos de médicos de atención primaria en el estudio Happy Audit según intervención recibida

235 Médicos fueron invitados a participar en el estudio

224 Médicos aceptaron participar en el estudio

11 Médicos no quisieron participar

224 Médicos completaron los registros en el primer año, 2008

GRUPO DE INTERVENCIÓN COMPLETA

14 Médicos no completaron la intervención

GRUPO DE INTERVENCIÓN PARCIAL


87 Médicos aceptaron participar en el estudio

85 Médicos completaron los registros en el primer año, 2008

10 Médicos no quisieron participar

2 Médicos no registraron los registros

14 Médicos no completaron la intervención

GRUPO CONTROL


71 Médicos realizaron la intervención y completaron los

registros en el segundo año, 2009

59 Médicos completaron todos los registros en 2009

210 Médicos realizaron la intervención y completaron los

registros en el segundo año, 2009

Esquema general del estudio Happy Audit

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Control Intervención

parcial

Intervención

completa

%StrepA

PCR

Rx tórax

Utilización de pruebas en la consulta por grupos de médicos. España, 2009

Porcentaje de prescripción antibiótica en la faringoamigdalitis aguda de los médicos que registraron en 2008 y 2009 según grupo

Factores predictores de prescripción antibiótica en la faringoamigdalitis aguda

Factores predictores de prescripción antibiótica en la rinosinusitis aguda

Asociación entre los niveles de PCR y prescripción antibiótica en la rinosinusitis aguda

The Good Stewardship Working Group. Arch Intern Med 2011;171:1385–90.

No dar antibióticos en sinusitis de menos de 7 días de duración

Factores predictores de prescripción antibiótica en las infecciones del tracto respiratorio inferior

Asociación entre los niveles de PCR y prescripción antibiótica en las infecciones del tracto respiratorio inferior

Pacientes invitados a participar(n: 353)

Presentaron una ratio FEV1/FVC > 70% (n: 14)Presentaron un FEV1<50% (n: 18)

Pacientes cumplieron criterios de inclusión (n: 321)

Presentaron radiográfia de neumonía (n: 3)

Población ITT. Aleatorización(n: 318)

Pacientes asignados a antibiótico(n: 162)

Pacientes asignados a placebo(n: 156)

Retiraron consentimiento (n: 4) Retiraron consentimiento (n: 4)

Pacientes válidos para análisis(n: 158)

Medicación no tomada (n: 2)

Población PP(n: 156)

Pacientes válidos para análisis(n: 152)

Población PP(n: 152)

Flujo de pacientes

Antibiótico

(n: 158)

Placebo

(n: 152)

Total

(n: 310)

p

Edad (años), media (DE) 68.4 (9.9) 67.8 (11.0) 68.1 (10.4) NS

Sexo masculino, n (%) 132 (83.5) 119 (78.3) 251 (81.0) NS

Fumador:

- Actual, n (%)

- Antiguo, n (%)

86 (54.4)

72 (45.6)

89 (58.6)

63 (41.4)

175 (56.5)

135 (43.5) NS

Cardiopatía isquémica, n (%) 15 (9.5) 19 (12.5) 34 (11.0) NS

FEV1 (%), media (DE) 64.2 (11.8) 65.9 (12.1) 65.0 (11.9) NS

Aumento de volumen de esputo, n (%) 125 (79.1) 117 (77.0) 242 (78.1) NS

Aumento de la disnea, n (%) 109 (69.0) 98 (64.5) 207 (66.8) NS

Purulencia de esputo, n (%) 85 (53.8) 99 (65.1) 184 (59.4) < 0.05

Fármacos administrados:

- Agonistas β-adrenérgicos, n (%)

- Corticoides orales, n (%)

54 (34.2)

26 (16.5)

53 (34.9)

27 (17.8)

107 (34.5)

53 (17.1)

NS

NS

PCR, media (RIC) 18 (35) 17 (23) 18 (31) NS

Características basales de ambos grupos

Resultado

Población ITT Población PP

Antibiótico

n/total (%)

Placebo,

n/total (%)

p Antibiótico,

n/total (%)

Placebo,

n/total (%)

p

Curación clínica

en el día 9-11

117/158

(74.1)

91/152

(59.9)

0.016 117/156

(75.0)

91/152

(59.9)

0.007

Éxito clínico en el

día 9-11

143/158

(90.5)

123/152

(80.9)

0.022 143/156

(91.7)

123/152

(80.9)

0.008

Resultados principales en el día 9-11

0

10

20

30

40

50

60

70

Uno Dos Tres Cuatro

%

Amoxicilina/clavulánico Placebo

Fracaso observado en ambos grupos según número de criterios modificados de Anthonisen

• Aumento de la disnea

• Aumento del volumen de esputo

• Purulencia del esputo

• PCR ≥ 40 mg/l

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Antibiótico Placebo

%

p<0.05

Efectos adversos observados

Tiempo hasta la siguiente exacerbación en pacientes tratados con antibióticos y placebo en exacerbaciones de la EPOC leve-moderada

Tratamiento Mediana de días

Placebo 160 (66 – 110)

Antibiótico 233 (110 – 365)

Log-rank test 0.089

Patients invited to participate in this study

(n=433)

Randomization

Patients assigned to antibiotic Patients assigned to ibuprofen Patients assigned to placebo

Patients valid for safety analysis Patients valid for safety analysis Patients valid for safety analysis

(n=145) (n=142) (n=146)

Did not accomplish inclusion/ Did not accomplish inclusion/ Did not accomplish inclusion/

exclusion criteria (n=8) exclusion criteria (n=6) exclusión criteria (n=3)

Patients valid for the ITT analysis Patients valid for the ITT analysis Patients valid for the ITT analysis

(n=137 ) (n=136) (n=143)

Lost during follow-up Lost during follow-up Lost during follow-up

(n=21) (n=10) (n=14)

Patients valid for PP analysis Patients valid for PP analysis Patients valid for PP analysis

(n=116) (n=126) (n=129)

Efectividad del tratamiento antiinflamatorio versus antibioterapia y placebo en bronquitis aguda y expectoración purulenta.

Flujo de pacientes


Días de tos desde la visita inicial

0 5 10 15 20 25 30

020

4060

8010

0

Days

Per

cent

age

of p

atie

nts

with

cou

gh

AMX

IBU

PBO

0 5 10 15 20 25 30

020

4060

8010

0

Days

Per

cent

age

of p

atie

nts

with

sym

ptom

s

AMX

IBU

PBO


Score global de síntomas desde la visita inicial

Petersen P et al. BMJ 2007;335:982–7.

Uso de antibióticos y neumonía

Autor y año Ámbito de

estudio

%

neumonía

Signos y/o síntomas considerados Probabilidad de presentar

neumonía confirmada

radiológicamente

Diehr P et al,

198464

Atención

primaria

2,6% Fiebre, sudoración nocturna, mialgias,

expectoración diaria, frecuencia respiratoria

> 25 resp./minuto y ausencia de

rinorrea/odinofagia

6 criterios presentes: 100% de

probabilidad de neumonía

4 criterios presentes: 27% Un

criterio presente: 9%

Melbye H et

al, 199265

Atención

primaria

5,0% Disnea, dolor torácico, crepitantes y

ausencia de catarro/odinofagia

Valor predictivo positivo: 17%

Valor predictivo negativo: 79%

González MA

et al, 199565

Urgencias

hospital

37,6% Auscultación patológica, neutrofilia, dolor

pleural y disnea



Hopstaken

RM et al,

200367

Atención

primaria

13,1% Tos seca, temperatura > 38ºC y diarrea Los 3 signos presentes: 76% de

probabilidad de neumonía

Los 2 primeros signos: 36%

Ningún signo presente: 6%

Saldías F et

al, 200768

Urgencias

hospital

34,5% Temperatura > 38ºC, frecuencia respiratoria

> 20 resp./minuto y pulsioximetría < 90%



Khalil A et al,

200769

Urgencias

hospital

10,2% Tos, dolor torácico, disnea, temperatura >

38ºC, frecuencia cardiaca > 100 lat./minuto,

frecuencia respiratoria > 20 resp./minuto y

pulsioximetría < 95%



El diagnóstico clínico de la neumonía es difícil

‘El objetivo no es reducir la prescripción de antibióticos porqué sí, sino prescribirlos sólo a

aquellos que se van a beneficiar de su utilización’

Prescribir menos antibióticos

Si se tiene que prescribir antibióticos, evitar los antibióticos de amplio espectro:

- Aminopenicilinas, esp. amoxicilina y ácido clavulánico

- Cefalosporinas de 3ª y 4a generación

- Macrólidos

- Quinolonas

¿Qué podemos hacer los profesionales sanitarios para disminuir las resistencias? Uso racional de los antibióticos

Propuestas de investigación futura

• Prescripción diferida de antibióticos en adultos y pediatría (proyectos

en marcha)

• Empowerment de pacientes y farmacéuticos

• Tiempo de la consulta

• Habilidades comunicativas para profesionales sanitarios

• Efectividad de los antibióticos de espectro reducido vs. amplio

espectro

• Nuevas herramientas diagnósticas para distinguir las causas graves

Decálogo para un uso más racional de los antibióticos (I)

n Medida

1 Si reduces el uso de antibióticos innecesarios, reduces las tasas de resistencia en la comunidad

2 No todas las infecciones necesitan tratamiento antibiótico. Incluso, muchos procesos de etiología bacteriana tienen un curso autolimitado y el efecto de los antibióticos es muy limitado en cuanto a la mejoría de los síntomas y la evitación de complicaciones graves

3 Explica detalladamente la pauta y la duración de los antibióticos a los pacientes. La resistencia a los antibióticos es más probable que pase en los casos de mala adherencia por parte del paciente, con la administración de forma intermitente y/o a dosis infraterapéuticas

n Medida

4 Si tienes que prescribir antibióticos utiliza aquellos que se ajusten mejor a la posible etiología, probabilidad de resistencia y localización de la infección, evitando los antibióticos de amplio espectro

5 Siempre que estén disponibles, utiliza las técnicas rápidas de diagnóstico microbiológico en aquellos procesos en qur estas pruebas tengan la suficiente fiabilidad y validez para establecer un diagnóstico etiológico (Strep A para amigdalitis y PCR para bronquitis-neumonía). De esta forma podrás reducir la incertidumbre diagnostica

6 Utiliza tus habilidades comunicativas con los pacientes. No presupongas que los pacientes siempre quieren que les prescribas un antibiótico. Si tienes dudas sobre la evolución de la infección, puedes recomendar la prescripción diferida de antibióticos

Decálogo para un uso más racional de los antibióticos (II)

n Medida

7 No hagas servir los antibióticos de forma preventiva en los casos en que no estén plenamente establecida esta indicación

8 No presupongas que los pacientes están informados sobre el uso adecuado de los antibióticos. Si no prescribes un antibiótico al paciente, infórmale sobre su enfermedad y los riesgos de utilizar los antibióticos cuando no están indicados

9 Si no estás de acuerdo con la indicación, no prescribas un tratamiento con antibióticos indicado por otro médico y/o profesional sanitario o dispensado en una oficina de farmacia sin receta

10 Retira el antibiótico pautado por otro profesional o autoadministrado por el propio paciente, si consideras que no lo necesita

Decálogo para un uso más racional de los antibióticos (III)

Muchas gracias

[email protected]

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