“Mesa Redonda: Infecciones emergentes y

reemergentes”

“La patología infecciosa, más allá de las fronteras”

Dra. M. Paula Della LattaInfectóloga pediatra-Comité de Infectología SAP

Hospital de Niños R. Gutiérrez- Centros Stamboulian- H. Alemán

o Los niños son pasajeros frecuentes en viajes internacionales.

o Se estima que anualmente 1.9 millones de niños viajan fuera de su país de origen.

o En los últimos años ha habido un incremento constante de viajes a destinos no convencionales.

El viaje con niños

Semin Pediatr Infect Dis 2004 Jul; 15 (3): 137-49

Destinos poco convencionales1591 consultas post viaje de niños sintomáticos

27%

25%23%

Illness in Children After International Travel: Analysis From the GeoSentinel Surveillance Network Pediatrics2010;125;e1072

Diagnósticos sindromáticos al regreso

Illness in Children After International Travel: Analysis From the GeoSentinel Surveillance Network Pediatrics2010;125;e1072

Mordeduras de animales: 24%Larva migrans cutánea: 17%Picaduras de insectos: 12%

Malaria: 35%Viral: 28%Inespecífico: 11%Dengue; 6%Fiebre tifoidea: 6%

Situaciones controvertidas

Vacuna contra Fiebre Amarilla Malaria: quimioprofilaxis adecuada y sospecha precoz

o Vacuna a virus vivos atenuados2 vacunas disponibles una elaborada por Bio-Manguinhos® (Brasil)cepa 17DD y otra por Sanofi Pasteur (Stamaril ®)cepa 17D. Ambas obtenidas en huevos embrionados de pollo. Aplicación SC.

o Indicaciones: >9 meses de vida• Viajeros o residentes de zonas endémicas o

epidémicas.• Viajeros a países con exigencia de vacuna para

ingresar.

Vacuna contra la Fiebre Amarilla

• Viremia variable (2,2- 93%), de bajo grado y corta duración.

• Inmunogenicidad: 90-99%• Anticuerpos aparecen entre 8 y 9 días

postvacunación. Pico: 3-4 semanas.• Inmunidad de varios años de duración Poland J. Bull

World Health Organ 1981;59: 895-900; Staples J. MMWR 2010 59(RR07);1-27

Inmunogenicidad

Monath T, Cetron M. Teuwen D. Yellow Fever Vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines, 5th Ed.. Elsevier, 2008

Efectos adversos graves•Enfermedad viscerotrópica (YFV-AVD): 1 –7 días postvacuna.

Cuadro similar a la enfermedad, elevada mortalidad (65%) Incidencia:1-60 años: 1-3 casos/millón de dosis, Brasil:1 caso/10 millones, en >60 años: 1 caso/40.000–50.000 dosis.

•Enf. neurológica asociada (YFV-AND): 3 – 28 días postvacuna

Manifestaciones neurológicos variables: Meningoencefalitis, Guillain-Barré, ADEM, etc.

Incidencia:1-60 años: 0-1 caso/millón de dosis; en > 60 años 1,6/100.000 y en <6 meses:50-400/100.000!

•Anafilaxia: En alérgicos al huevo (la ausencia del antecedente no la descarta), en la 1ra hora postvacuna (1,8 casos/100.000 dosis).

Trans Trop Med Hyg 2007; 101:967. Yellow Book, 2016 CDC

• Niños <6 meses de vida.

• Hipersensibilidad a alguno de los componentes (incluyendo huevo, proteínas de pollo, gelatina, latex).

• Inmunocomprometidos: inmunodeficiencias primarias, HIV/SIDA, trasplantados, enfermedades malignas y tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador (quimioterapia, radioterapia, corticoides, rituximab, alentuzumab, etc.)

• Enfermedad del timo asociada a disfunción de la inmunidad celular como miastenia gravis y timoma.

Contraindicaciones de vacuna de Fiebre Amarilla

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever

• Lactantes de 6 a 8 meses (2 casos reportados de enfermedad neurológica)• Adultos > 60 años (evaluar riesgo epidemiológico frente al riesgo de

evento adverso).• HIV asintomáticos con recuento CD4>200/mm3 o > 15-24% en menores

de 6 años.• Lactancia (recientemente ha sido demostrada la transmisión a través de la

lactancia materna en 2 casos). MMWR / February 12, 2010 / Vol. 59 / No. 5

• Embarazo (solo en situación de emergencia epidemiológica, según recomendaciones de las autoridades de salud, no antes del 6to mes de gestación).

• Otras consideraciones: diabéticos, enfermedad hepática crónica, enfermedad renal crónica.

Precauciones de vacuna de Fiebre Amarilla

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever

• El requerimiento es establecido por los países para prevenir la importación y transmisión de FA.

• Algunos países lo requieren para todos los viajeros y otros para los prevenientes de “áreas con riesgo aumentado de transmisión de FA” (OMS)

• El requerimiento está sujeto a cambios en cualquier momento, por lo cual el CDC sugiere corroborar antes del viaje esta situación en la embajada del país de destino.

• El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) exige por el momento, revacunaciones cada 10 años en caso de viajes a zona endémica o en caso de epidemia.

Requerimiento vs Recomendación

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever

Cambios en las recomendaciones de refuerzos de vacuna Fiebre Amarilla

En 2013 la OMS recomienda aplicar 1 sola dosis de por vida.En Abril de 2015 la ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) realiza la misma recomendación.En 2014, la OMS adoptó la recomendación de eliminar el requisito de dosis de refuerzo cada 10 años del RSI, para junio de 2016.

Es endémica en áreas tropicales y subtropicales del Africa Subsahariana, América Central y América del Sur. Anualmente se producen alrededor de 200.000 casos en el mundo, la mayoría en Africa y mueren 30.000.

Áreas endémicas de Fiebre Amarilla

- CDC 2015-

Current as of September 2014. This map, which aligns with recommendations also published by the World Health Organization(WHO), is an updated version of the 2010 map created by the Informal WHO Working Group on the Geographic Risk of Yellow Fever.

Situaciones clínicas• Vacuna recomendada/paciente sin contraindicaciónEj: niño de 5 años, viajero a ColombiaEj: grupo familiar viajeros a Kenia (2 adultos, 11 y 15 años)

• Vacuna recomendada/paciente con contraindicación o precaución

Ej: lactante de 5 meses viajero a Paraguay Ej: lactante de 3 meses expatriados a Etiopía

• Vacuna requerida/paciente sin contraindicación Ej: grupo familiar viajeros a Sudáfrica

• Vacuna requerida/paciente con contraindicación o precauciónEj: lactante de 8 meses viajero a Bahamas

traen certificadode alergia,pasaporteextranjero, etc

Exención

Claves/consideraciones para tomar la decisión

• Evaluar en cada caso la decisión teniendo en cuenta diversos factores como:

Características del viaje (riesgo de exposición) Necesidad e importancia familiar del viaje Características de la familia y compromiso frente al

sistema de salud, relación con médico de cabecera, etc. Nivel sociocultural

• Para África: – Riesgo estimado > 1/1.000 de enfermedad y

1/5.000 de muerte por mes de estadía

• Para América:– 1/40.000 de enfermedad y 1/200.000 de

riesgo de muerte por mes de estadía

Riesgos calculados de FA en los viajes

Monath T, Cetron M. Clin Infect Dis 2002; 34: 1369-78

Lancet Infect Dis 2011; 11:622-32.

Lancet Infect Dis 2011; 11:622-32.

Estrategias para la toma de decisión

Explicar los riesgos/beneficios de la vacuna Respaldarse con la bibliografía Evaluar en cada caso la decisión teniendo en cuenta los

diversos factores expuestos Entregar material escrito informativo Diferir la decisión para una 2da consulta Lo ideal es tomar la decisión en forma conjunta con el

pediatra de cabecera y la familia

tener en cuenta ….

Buenos Aires: Epidemia de FA en 1871: murieron 14.000 en sólo 4 meses

Situaciones controvertidas

Malaria: quimioprofilaxis adecuada y sospecha precoz

Malaria o Paludismo• Es la hemoparasitosis de mayor incidencia y prevalencia mundial.

• 5 especies de Plasmodium infectan al humano: falciparum, vivax, ovale y malariae (P. knowlesi, en regiones boscosas del Sudeste Asiático)

• Es trasmitida por la picadura de mosquitos Anopheles, por vía vertical y transfusional.

Guidelines for the treatment of malaria2nd edition,World Health Organization, 2010

Epidemiología

• Más del 40% de la población mundial (3 billones) están expuestos a malaria, en 108 países endémicos.

• La OMS estima que durante 2012 se produjeron 207 millones de infecciones en el mundo y 627,000 muertes. La mayor mortalidad se observa en niños menores de 5 años.

WHO. World malaria report. 2009. http://www.who.int/malariahttp://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/list/maps

Epidemiología: distribución mundial

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/list/maps

Malaria en el niño viajero

o Es la infección mas grave que pueden adquirir los niños

o Cursan con rápido incremento de la parasitemia

o Tienen mayor riesgo de complicaciones: shock, convulsiones

o Sin tratamiento antiparasitario, la malaria grave por P. falciparum es mortal en la mayoría de los casos.

o Alto riesgo de adquirirla en niños que visitan familiares

Malaria: quimioprofilaxis

Consiste en administrar un fármaco específico antes, durante y después del viaje a áreas de riesgo.

En la elección de la droga se debe tener en cuenta: el itinerario del viaje (evaluando las áreas de transmisión

activa de malaria y áreas de resistencia a los antimaláricos) Características de cada viajero (edad, tolerancia a la droga

elegida, condición de base, interacciones medicamentosas, etc)

Malaria: profilaxis en niños

o Los antimaláricos utilizados son los mismos que para adultos excepto:

No usar doxiciclina en < de 8 años. No indicar atovaquone-proguanil en < de 5 kg. Utilizar dosis según el peso. Asesorar sobre los síntomas y signos de malaria, y la rápida

consulta al medico ante la sospecha.

DROGA DOSIS ADULTOS DOSIS PEDIÁTRICA

Atovaquone/proguanil

1 tableta/día desde un día antes de llegar, hasta 7 días después de salir del área

5-8 kg: ½ tableta pediátrica; 8-10 kg: ¾ tableta pediátrica; 10-20 kg: 1 tableta pediátrica; 20-30 kg: 2 tabl. pediátr.; 30-40 kg: 3 tabl. Pediátr; > 40 kg: 1 tabl. adultos

Cloroquina (Nivaquine)

3 comp (comp. de 100 mg) por semana, desde una semana antes, hasta 4 semanas después de salir del área

5-6 kg: ¼ comp 100 mg; 7-10 kg: ½ comp; 11-14 kg: ¾ comp; 15-18: 1 comp; 19-24 kg: 1 y ¼ comp; 25-35kg: 1 y ½ comp; 36-50 kg: 1 y ¾ comp

Mefloquina 1 comp (250 mg) por semana, desde una semana antes, hasta 4 semanas después de salir del área

< 5 kg: sin/datos; 5-15 kg: 5 mg/kg; 15-19 kg: ¼ comp; 20-30 kg: ½ comp; 31-45 kg: ¾ comp; > 45 kg: 1 comp

Doxiciclina 100 mg por día, desde 1 día antes, hasta 4 semanas después

<25 kg o < 8 años: contraindicada (25-35 kg: 50 mg/día; 36-50 kg: 75 mg/día)

Primaquina 30 mg/base/día desde 1 día antes, hasta 1 semana después

0,5 mg base/kg/día, hasta máx de 30 mg/base/día. Profilaxis terminal o cura radical: 0,3 mg base/kg/día por 14 días

Malaria: profilaxis

Profilaxis adecuada

Malaria, al igual que en adultos

• En todo viajero con fiebre proveniente de áreas de Malaria, haya recibido o no profilaxis o tratamiento SIEMPRE se debe descartar Malaria (aunque tenga otros síntomas asociados)

FIEBRE del POSTVIAJE

Epidemiología (+) para MalariaNO

Realizar HMG y gota gruesa (x3) urgente,

siempre!

Aunque tenga otros síntomas (tos,

diarrea, vómitos, cefaleas, etc) SI

Considerar enfermedades locales (según

destino y síntomas)

POSITIVO

HOSPITALIZAR

NEGATIVO x3

Rash en palmas + leucopenia, Asia: Dengue Artralgias con o sin rash, Caribe: Chikungunya Hepatoesplenomegalia; Misiones: Leishmaniasis Hepatitis no A no B, inundaciones; Leptospirosis Diarrea; Sierra Leona/Guinea/Liberia: Ebola Etc, etc, etc

Derivar al especialista para Dco etiológico y notificación

epidemiológica (ENO)

Conclusiones

• Los niños no son adultos pequeños, el rol del pediatra de cabecera es muy importante en la consulta pre viaje.

• Los niños presentan mayor riesgo de infecciones y complicaciones asociadas durante los viajes.

• La fiebre del post-viaje debe ser evaluada exhaustivamente y suele requerir consulta con el especialista.

• La malaria es la causa mas frecuente y potencialmente grave de fiebre del post-viaje

Sitios para consulta médica pre viaje en Argentina

• El sistema público de salud cuenta con centros de Medicina del Viajero que ofrecen asesoramiento en forma gratuita.

• En CABA Servicio de Medicina del Viajero y Medicina Tropical en el Hospital F. J. Muñiz, Uspallata 2272.

-(011) 4304-5554/2180, interno 231, e-mail: cempramt@intramed.net

• El Hospital San Martín de La Plata: (0221) 425-1717 interno 217.

• Asimismo, en el ámbito privado funcionan centros de medicina del viajero en diversos hospitales(Italiano, Británico y Alemán) y centros especializados en viajeros.

http://www.msal.gov.ar/viajeros/

• Sanidad de Fronteras

• UNIDADES SANITARIAS CON SERVICIO DE VACUNACIÓN GRATUITA CONTRA LA FIEBRE AMARILLA

• ÁREA SANIDAD DE FRONTERAS (MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN)

• Av. Ingeniero Huergo 690 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires.TEL: 4343-1190 / 4334-7387 / 4334-6028 / 4342-6974 / 4334-1875Horario de vacunación: lunes a viernes de 10 a 15hs.SERVICIO DE ATENCIÓN AL VIAJEROResponsable: Dra. Álvarez, Gabriela

http://www.msal.gov.ar/viajeros/

Muchas gracias!