III CURSO DECARDIOLOGÍAPEDIATRICA YCARDIOPATÍASCONGÉNITAS

Mesa Redonda: Manejo de Tetralogía de FallotModerador: L. Jiménez, J. Carretero

Implantación percutánea de válvula pulmonar en el Fallot/Atresia pulmonar.J. Girona

La reparación del tracto de salida del ventrículo derecho requiere la implantación de prótesis vasculares (valvuladas o no) en la atresia pulmonar con comunicación interventricular y en algunos casos de tetralogía de Fallot (coronaria infundibular, agenesia válvula pulmonar)

Las prótesis vasculares empleadas para establecer continuidad anatómica entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar evolucionan hacia la disfunción (estenosis, insuficiencia o ambas).

El tratamiento de dicha disfunción puede ser:Quirúrgico:

Recambio por nueva conexión (valvulada o no)

Percutáneo:

Angio/valvuloplastia

Implantación de stent

Implantación de válvula pulmonar (stent valvulado)

Tratamiento percutáneo:1. Angio-valvuloplastia

• Re-estenosis

• Insuficiencia pulmonar

2. Implantación de stent

• Insuficiencia pulmonar severa

3. Implantación de stent valvulado

IMPLANTACION DE STENT VALVULADO (MELODY)INDICACIONES:

•Implantación previa de un conducto quirúrgico en tracto de salida de VD con diámetro original de 16 a 22mm

•Disfunción del conducto implantado

•Con indicación de recambio quirúrgico o procedimiento intervencionista (angioplastia +/- stent)

•Sintomáticos

•Presión VD 2/3 presión VI

•Insuficiencia pulmonar significativa

•Disfunción VD

IMPLANTACION DE STENT VALVULADO (MELODY)

CONTRAINDICACIONES:

•Tracto de salida del VD “no favorable” para el anclaje del stent

•Obstrucción no dilatable con balón

•Obstrucción de venas centrales

•Signos clínicos biológicos de infección

•Endocarditis activa

•Alergia a la aspirina o a la heparina

•Embarazo

IMPLANTACION DE STENT VALVULADO (MELODY)

AMPLIACION DE INDICACIONES:

Reconstrucción con tubo “no completo”

Utilización de homoinjertos “quirúrgicamente reducidos” en su implantación

Presencia de protesis vasculares de diámetro inicial menor de 16 mm

Ausencia de prótesis vascular en reparación clásica de la tetralogía de Fallot

IMPLANTACION DE STENT VALVULADO (MELODY)

AMPLIACION DE INDICACIONES:

Reconstrucción con tubo “no completo”

Utilización de homoinjertos “quirúrgicamente reducidos” en su implantación

Presencia de protesis vasculares de diámetro inicial menor de 16 mm

Ausencia de prótesis vascular en reparación clásica de la tetralogía de Fallot

Extended application of percutaneous pulmonary valve implantation.Momenah TS, El Oakley R, Al Najashi K, Khoshhal S, Al Qethamy H,

Bonhoeffer P. J Am Coll Cardiol. 2009 May 19;53(20):1859-63CONCLUSIONS: Percutaneous pulmonary valve implantation can be

performed in patients with pulmonary valve regurgitation, including those with previous RVOT patch using pre-stenting techniques, with

satisfactory results

IMPLANTACION DE STENT VALVULADO (MELODY)

AMPLIACION DE INDICACIONES:

IMPLANTACION DE STENT VALVULADO (MELODY)

REQUISITOS NECESARIOS PARA LA IMPLANTACION

Existencia de una estructura anatómica susceptible de anclaje de un stent una vez expandido hasta un máximo de 22 mm.

En presencia de estenosis: posibilidad de dilatación de la zona estenótica hasta un mínimo de 16 mm.

Ausencia de compresión coronaria

Trayecto venoso, femoral o yugular, que permita el uso de introductores 22f

COMPRESION CORONARIA

Se trata de una complicación muy grave

Independientemente de la proximidad de las coronarias a la zona de implantación del stent valvulado, debe tenerse en cuenta la limitación que supone la “rigidez” de las estructuras adyacentes (aorta, zonas de fibrosis, calcificación, retracciones, etc…)

Es necesaria la predilatación “máxima” con coronariografía selectiva (o aortograma con imagen coronaria de calidad suficiente)

Debe tenerse en cuenta el grosor del stent o stents que van a ser implantados

¿Guía coronaria previa a la implantación en casos límite?

ROTURA VASCULAR

Complicación muy grave

Derivada de la rotura de placas calcificadas

Dilatación cuidadosa en presencia de placas de calcio

Disposición de “stents recubiertos” e introductores amplios preparados

Evitar desplazamiento de la guía en rama pulmonar distal

Segmento de 18mm de vena yugular bovina valvulada (Contegra) Stent NuMed Platinum Iridium

Longitud 28 mmReducido a un diámetro de 6mm, re-expandible hasta 18-22mm

Válvula pulmonar percutánea Melody™

Velos valvulares

• Balloon-In-Balloon (BIB) • Vaina retractable cubre el balón y el

stent valvulado • Diámetros del balón (externo): 18, 20,

22 mm• Grosor: 22Fr• Longitud: 100cm

Sistema transportador/liberador del stent valvulado (Ensemble™)

The Clinical Experience of Prof. Philipp BonhoefferMelodyTM Transcatheter Pulmonary Valve

Circulation 2008; 117: 1964-1972

Patient

155 consecutive patients underwent PPVI between September 2000 and February 2007. PPVI was performed by a single operator at:

Hopital Necker Enfants Malades (Paris)Great Ormond Street Hospital for Children (London)The Heart Hospital (London)The Harley Street Clinic (London)

Learning Curve

Patient population was divided into 2 groups:► first cohort – first 50 pts► second cohort – 105 pts

After the 50th patient, the device design was frozen andlearning curve completed (technical experience and patientselection).

Impact of a residual gradient >25 mmHg on rate ofreoperation and transcatheter reintervention.

Freedom from Re-operationFreedom from Re-operation

Learning Curve

No. at Risk: 1st cohort: 50 44 39 37 35 21 6 5 22nd cohort: 105 99 62 33 4

Re-operation Re-catheterization

Cohort of first 50 patientsCohort of following 105 patients

Log-rank: p < 0.001

Cohort of first 50 patientsCohort of following 105 patients

Log-rank: p = 0.18

First Cohort vs. Second Cohort

Freedom from reoperation in the first cohort wassignificantly shorter than in the subsequent patientpopulation:

device explantation: 16 pts vs. 5 ptsresidual gradient >25mmHg: 16 pts vs. 5pts

Freedom from reintervention did not differ significantly inthe 2 cohorts, due to stent fractures.Incidence of procedural complications: 6% vs. 2.9% (3/50vs. 3/105 pts).

EXPERIENCIA EN HOSPITAL VALL D’HEBRON

BARCELONA

Drs. Josep Girona y Gerard Martí

EXPERIENCIA EN HOSPITAL VALL D’HEBRON

Casuística, 2008-09

•11 pacientes con indicación de implantación percutánea de válvula pulmonar

•6 implantación con buen resultado

•5 no fue posible la implantación

Caso Edad(años) Diagnóstico VD/VI

GradienteTSVDmmHg

RNMømm

AngioTACømm Otros

1 16AP+CIV+homoinjerto

aórtico de 17mm0,75 65 13

2 21TGA+CIV+EP+homoinjerto

aórtico 18mm 0,83 80 12

3 13TGA+CIV+EP+homoinjerto

aórtico 18mm 0,49 54 10 IP moderada-severa

4 21TGA+CIV+EP+homoinjerto

pulmonar 20mm 0,78 70 11

5 23TF+CI+ homoinjerto aórtico

18mm 0,79 70 7

6 11DSVD+CIV+EP+ homoinjer

pulmonar 18mmto

0,9 80 4

Caso Edad(años) Diagnóstico VD/VI Gradiente

TSVDRNMømm

AngioTACømm Otros

7 26TF+CI+conducto Goretex

0,39 35 15 IP severa

8 13DTG+CIV+EP+homoinjerto pulmonar 18mm “reducido”

a 14mm0,8 70

9 29 TF+CI+homoinjerto pulmonar 18mm 0,6 60 8

10 15TAC+contegra20mm + 2

stents en ramas pulmonares

0,66 45

11 9 EAO+Ross+homoinjerto aórtico “reducido” a 12mm 0,88 70

SI FUE POSIBLE LA IMPLANTACION

Caso Edad(años) Diagnóstico VD/VI

GradienteTSVDmmHg

RNMømm

AngioTACømm Otros

1 16AP+CIV+homoinjerto

aórtico de 17mm0,75 65 13

4 21TGA+CIV+EP+homoinjerto

pulmonar 20mm 0,78 70 11

6 11DSVD+CIV+EP+ homoinjer

pulmonar 18mmto

0,9 80 4

7 26TF+CI+conducto Goretex

0,39 35 15 IP severa

10 15TAC+contegra20mm + 2

stents en ramas pulmonares

0,66 45

11 9 EAO+Ross+homoinjerto aórtico “reducido” a 12mm 0,88 70

Caso Edad(años) Diagnóstico VD/VI

GradienteTSVDmmHg

RNMømm

AngioTACømm Otros

2 21TGA+CIV+EP+homoinjerto

aórtico 18mm 0,83 80 12

3 13TGA+CIV+EP+homoinjerto

aórtico 18mm 0,49 54 10 IP moderada-severa

5 23TF+CI+ homoinjerto aórtico

18mm 0,79 70 7

8 13DTG+CIV+EP+homoinjerto pulmonar 18mm “reducido”

a 14mm0,8 70

9 29 TF+CI+homoinjerto pulmonar 18mm 0,6 60 8

2,3,8 compresión coronaria

5 rigidez estenosis

9 mejoría ep sin ip

NO FUE POSIBLE LA IMPLANTACION

CONCLUSIONES:

El tratamiento mediante VPP es una opción alternativa a la cirugía en pacientes con cardiopatías congénitas complejas y varias intervenciones

quirúrgicas previas, que incluyen la reparación del TSVD, y con alta probabilidad de precisar nuevas actuaciones quirúrgicas.

Se trata de una técnica aplicable actualmente a un reducido y seleccionado número de pacientes ya que es necesaria la presencia de una estructura

rígida en el TSVS, lo que habitualmente sólo ocurre cuando se ha implantado quirúrgicamente un conducto protésico previamente.

Puede ser realizada con aceptable resultado en centros con experiencia acreditada en la realización de hemodinánica intervencionista en cardiopatías

congénitas complejas en edades pediátricas y del adulto.

La compresión coronaria y la rotura vascular son las complicaciones más graves durante la implantación.

La curva de aprendizaje debe ser tenida en cuenta.