Meta-análisis de la eficacia de las habilidades de afrontamiento en ...

Aizuurio de Psicologiu 2000, vol. 3 1, no 1, 43-6 1 O 2000, Facultat de Psicologia Universitat de Barcelona

Meta-análisis de la eficacia de las habilidades de afrontamiento en problemas clínicos y de salud en España

José Olivares Ana I. Rosa Julio Sánchez Meca Universidad de Murcia

Er1 este tr-ubajo se preser~turz 10s I-es~iltudos de 1111 estudio rizetu-UIICL- lítico sobre la eficacia de las habilidc~des de cfrorztur~zierlto en problenzas clir~icos 1. de sali~d erz Espafia. Se localizurorz ur? totul de 24 estudios pri- r~zarios irldel~eridierltes di~rurzte el periodo 1980-1997 que cunzplíurz cor1 10s cr-iterios de selecciórz. El írzdice del tanzario del ejecto elegido para I-e- S L I I I Z ~ I - 10s resultados de 10s estudios fue la difererzcia nzediu tipij?cada, al- carzzarldo ilrza rnedia de d+ = 1.431. Los res~~ltados revelarorz difererzcias estadisticari7erzte sigrzificutivas eritre la aplicuciórl de las técrzicas de anto- coritrol, la ir~oci~laciórz al estrés y otrus técrticus pam el rilarzejo de la art- siedud, alcarzzarzdo 10s nzayores turizafios del efecto las estrutegias de au- tocorltrol (d , = 1.971). Se uriulizó la irzflilerlciu de otras var-iables ~~zoderadoras de 10s res~~ltados, tales corno Iu edad, el gérzero, el tip0 de problenza, Iu calin'ad del diserio, etc. Firzul~izerzte, se presentar1 las inzpli- caciorzes clirzicas 1, teóricas de 10s I-esultados.

Palabras clave: lzubilidades de afr-ontunzierzto, autocorztl-01, i~ zoc~~ la - cióri al estrés, r~zurzyo de urlsiedad, técrzicas cognitivo-corzd~ictuales, meta-urzálisis.

111 t h ~ s paper tlze lssults of a rizeta-anuljttic laview abolit the e f i c a c ~ of copirzg skills 0 1 2 clirzical arzd lzealtlz problenzs are preserzted. A total of 24 irideperlderzt er~zpirical studies were fourzd whiclz /net tke selection cri- teria fionz 1980 to 1997. Tlze effect size irzdex clzoserz to ssu17znzarise tlze results of the stildies was tke star~dardised rizearz differerzce, obtaining arz average value of d+ = 1.431. Tlze resitlts slzowed statistically significarzt differerzces arizorzg al~/~ly~rzg self-corztrol teclzrziques, stress irloc~~latiorz, urzd otlzer teclzrziq~~es for 17zarzugirzg urzxie~', self-corztrol beirzg tlze most ef- fective (d+ = 1.971). The irzfl~~erzce of nzodemtor variables such as uge,

Co,7-esl~ofl(leilcin: Julio Sánchez Meca. Departamento de Psicologia Básica y Metodologia. Facultad de Psicologia Campus de Espinardo. 30100 Murcia (España). E-mail: [email protected].

44 J. Olivccres, A.I. Rosu y J. Sci/~chez Meccc

golder; gpe of probleni, desig11 yualig; etc., was ulso ur7alysed. Firlally, theor-etical arld clirlicul inzplzcatiorzs of the results ur-e discussed.

Key words: Copirzg skills, self-corltrol, str-ess ~rloc~ilutiorl, a~lxieh- ri~arlngerizerlt, cogr~itive-bekavio~ir-al techrliy~ies, nzeta-ur~al)tsis.

Mahoney y Arnoff (1978) distinguieson tres grandes grupos de terapias cognitivo-conductuales: (1) Las terapias centradas en crear habilidades a la hora de enfrentarse y manejar las situaciones problema (Kazdin, 1974; Meichenbaum y Cameron, 1983; Suinn y Richarson, 1971), (2) las terapias centradas en ayudar al sujeto a interpretar racionalmente la realidad objetiva (Beck, 1976; Ellis, 1980; Meichenbaum, 1977) y (3) las terapias centradas en modificar la forma de abordar situaciones para las que el sujeto no tiene solución (D'Zurilla y Gold- fried, 197 1 ; Mahoney, 1977; Spivack, Platt y Shure, 1976).

Bajo el rótulo de habilidades de afrontamiento se agrupan una serie de téc- nicas destinadas a entrenar al sujeto en ciertas habilidades a fin de que las utilice en futuras situaciones evocadoras de ansiedad o productoras de estrés (Olivares, Méndez y Lozano, 1998). Avia (1990) dir% que 10 que unifica a estas técnicas de copirzg es compartir las siguientes características: (a) Son medios activos para manejar distintas situaciones, (b) se pueden utilizar ante 10s indicios externos ylo externos anticipadores de ansiedad y (e ) son consideradas como habilidades de autocontrol para utilizar en situaciones reales.

De entre ellas podemos destacar el entrenamiento en manejo de ansiedad de Suin y Richardson (1971), el entrenamiento en inoculación de estrés (Mei- chenbaum y Cameron, 1983) y otras técnicas de autocontrol (Carrobles, 1985).

Mediante el entrenamiento en el manejo de la ansiedad se pretende que el sujeto aprenda a discriminar e identificar las respuestas generadas por la situa- ción ansiógena y ponga en marcha respuestas de relajación de forma contingente a la aparición de las primeras respuestas de ansiedad, a fin de controlar tanto su duración como su intensidad (Olivares, Méndez y Lozano, 1998).

La inoculación al estrés es un tratamiento multicomponente que integra y pone en juego un elevado número de estrategias (autoobservación, modelado, re- lajación, entrenamiento en imaginación, autorrefuerzo, autoinstrucciones, etc.) con la finalidad de que el sujeto disminuya o anule la tensión o activación fisio- lógica que padece ante un determinado estimulo o situación y sustituya las in- terpretaciones negativas de éstas por peinsamientos positivos de afrontamiento.

Las técnicas de autocontrol pretenden enseñar a 10s sujetos estrategias para controlar o modificar su propia conducta a través de distintas situaciones con el propósito de alcanzar metas a largo plazo (autorregistro, autoobservación, control de estímulos, contrato de contingencias, refuerzos, etc.).

Las habilidades de afrontamiento han ido evolucionado; han pasado de ser un procedimiento especifico y preventivo para el tratamiento de fobias hasta convertirse en un tratamiento multicomponente de amplio espectro, capaz de in-

Metu-ur~cílisis de ¡u eficacia de las habilidudes de ufi.orztcirizierzto en problerizus clbzicos ... 45

tervenir en problemas relacionados con el campo de la salud y el enfrentamiento y manejo de situaciones aversivas (p. ej., cáncer, estrés postraumático, cefaleas, ludopatia, etc.) (Carrobles, 1985).

Revisiones narrativas han pretendido examinar 10s efectos de las distintas intervenciones; asi, Meichenbaum (1993) recoge una revisión completa de 200 estudios clinicos y de laboratorio concluyendo que la inoculación al estrés es eficaz. Maag y Kotlash (1994) llegan a las mismas conclusiones. Ahora bien, estas revisiones no alcanzan a analizar todas las variables influyentes en 10s resultados. Ante esto, se considera que la utilización de una metodologia mis poderosa podria explicar con mayor detalle 10s resultados hallados en la investigación em- pírica. Esta metodologia es el meta-análisis (Glass, 1976), que consiste en aplicar 10s métodos estadisticos en la integración cuantitativa de 10s resultados de 10s estudios sobre un mismo tema. En su aplicación, el meta-análisis exige las mismas normas de rigor científic0 que se requieren en las investigaciones primarias, desde la especificación de 10s criterios de selección hasta la definición de 10s resultados, pasando por la sistemática codificación de las caracteristicas de 10s estudios que pueden moderar y explicar 10s resultados heterogéneos (cf Cooper, 1989; Glass, McGaw y Smith, 198 1 ; Gómez, 1987; Hedges y Olkin, 1985; Sán- chez y Ato, 1989).

Mediante este procedimiento, Saunders, Driskell, Johnston y Salas (1996) meta-analizaron un total de 37 estudios acerca de la eficacia de la inoculación al estrés. Algunas de las conclusiones a las que llegaron fueron que la inoculación al estrés era eficaz y esta eficacia estaba relacionada con la duración del entrenamiento, el tipo de problema, el nivel de ansiedad de 10s sujetos, el tamaño grupal, el tip0 de entrenamiento, el contexto de aplicación, la experiencia del terapeuta, etc.

Objetivos del nzeta-arzálisis

Dado que ya existe en el ámbito español un cuerpo de literatura extens0 de- dicado a determinar la efectividad de las habilidades de afrontamiento en problemas clinicos y de salud, el propósito del presente trabajo es aplicar la metodologia del meta-análisis para integrar cuantitativamente las investigaciones llevadas a cabo en España sobre este tema y, de esta forma, asrojar luz sobre su efectividad diferencial, asi como sobre 10s factores intervinientes en tal efectividad.

Los objetivos del presente estudio son, pues: (1) Integrar cuantitativamente 10s resultados de 10s principales procedimientos de afrontamiento, (2) analizar las caracteristicas de 10s estudios que pueden estar moderando 10s resultados, (3) estudiar la variabilidad de 10s resultados atendiendo al tipo de variable medida, al instrumento de medida utilizado y al tiempo de evaluación (postest y seguimiento) y (4) plantear lineas de acción y perspectivas de futuro en función de 10s resultados hallados.

Partiendo de la literatura sobre el tema planteamos varias hipótesis, todas ellas referidas a la posible influencia de variables moderadoras sobre 10s resultados. Asi, en cuanto a las caracteristicas de 10s tratamientos, postulamos que: (1)

46 J. Olivares, A.I. Rosa p J. Sdr~cl~ez Meca

Las técnicas de afrontamiento serán eficaces en el tratamiento de 10s diferentes problemas frente al grupo de control no tratado (Deffenbacher, 1991); (2) la eficacia de 10s distintos procedimientos de enfrentamiento estará mediatizada por el tip0 de problema presentado por 10s sujetos (Froján, 1991 ; Saunders et al., 1996), destacando 10s problemas de adicción, debido al carácter altamente se- lectivo de 10s programas cuando se aplican a este tipo de problemas y a la frecuente exigencia del cumplimiento de contratos por parte de 10s pacientes; (3) la intervención individual influirá positivamente en la magnitud de 10s efectos (Avia, 1990; Bandura, 1977; Saunders et al., 1996); (4) la mayor duración del tratamiento afectará positivamente a 10s resultados (Saunders et al., 1996).

En cuanto a las caracteristicas de 10s sujetos, formulamos las siguientes hipótesis: (1) La edad de 10s sujetos correlacionará de modo positivo con 10s ta- maños del efecto (Humphrey y Kirschenbaum, 1981) y (2) el nivel educativo afectará a la magnitud de 10s tamaños del efecto a favor de 10s sujetos de nivel educativo alto (Sánchez, Olivares y Rosa, 1998).

Respecto de las variables metodológicas, postulamos que: (1) El tip0 de di- seño influirá en 10s tamaños del efecto; en concreto, 10s diseños pretest-postest sin grupo de control alcanzarán mayores tamaños del efecto que 10s diseños de dos grupos (tratado vs. control), debido a que 10s primeros no controlan 10s efectos de maduración ni de remisión espontánea (Lipsey y Wilson, 1993); (2) la mortalidad experimental correlacionará positivamente con la magnitud de 10s tama- ños del efecto debido a la desaparición de 10s sujetos menos motivados para llevar a cabo el programa; y (3) la calidad metodológica del estudio estará negativa- mente relacionada con 10s resultados, ya que en el ámbito de la evaluación de programas cuanto menor control se ejerza sobre las expectativas del experimentador se producirá una mayor sobreestimación de 10s efectos reales del programa.

Por Último, planteamos que el tipo de instrumento de medida, al igual que el tipo de variable utilizada, influirá en la magnitud de 10s efectos; en concreto, 10s autorregistros presentarán resultados más altos que el resto de instrumentos debido a la reactividad de este instrumento (Avia, 1990) y las variables clinicas deberán ser más reactivas al cambio que la variable <<fármacos ingeridosn.

Método

I Búsqueda de la literatura

Nuestro proceso de búsqueda de información se basó en las siguientes fuentes: (a) Consulta con soporte inforrnático efectuada en diciembre de 1997 (CSIC -ISOC-, MEDLINE y ERIC). Esta búsqueda se remont6 hasta 1980; (b) revi- sión directa de revistas especializadas, libros, monografias o abstracts (Psyclzo- logical Abstmcts y Cuvrerzt Contents: Social arzd Behavioral Sciences), abar- cando 10s años 1980-1997 y (c) consulta a investigadores expertos en el área.

Para ser incluidos en este meta-análisis, 10s estudios debian cumplir 10s siguientes criterios de selección: (I) Referirse a la aplicación de las habilidades de

Meta-nrzúlisis de la eficacia de las l~ubilidades de qfi-orztumiento en problenzus clír~icos ... 47

afrontamiento en problemas clínicos y de salud como componente principal del tratamiento; (2) ser trabajos realizados en Espafia, con población espafiola, cuya fecha del informe se encontrara entre 1980- 1997; (3) tener como minimo tres sujetos en el grupo de tratamiento; (4) ser trabajos de diseños de grupo, descartán- dose 10s diseños N = 1, y (5) tenían que presentar datos suficientes para poder ha- llar los tamaños del efecto. El proceso de búsqueda nos permitió seleccionar un total de 17 informes que dieron lugar a 24 estudios independientes.

Codificacidn de [os estudios

Las características de 10s estudios fueron codificadas con el fin de analizar las comparaciones tanto a corto como a largo plazo y en función del tipo de instrumento de medida y de las variables dependientes. Las características selec- cionada~ estaban clasificadas en tres categorias (Lipsey, 1994; Sánchez, 1997): Variables sustantivas (de tratamiento, de sujeto y de contexto), variables meto- dológicas y variables extrínsecas.

Las características de tmta~nierzro codificadas fueron: (a) El tipo de inter- vención (inoculación al estrés, autocontrol y manejo de ansiedad); (b) la dura- ción del tratamiento (en meses); (c) la intensidad media del tratarniento (número de horas semanales de tratamiento); (d) la intensidad total del tratamiento (nú- mero de horas recibidas por cada sujeto); (e) el modo de intervención (grupal, individual y mixto); (f) la inclusión (o no) de tareas para casa; (g) utilización o no de contrato terapéutico; (17.) el soporte de entrenamiento, es decir, 10s materiales o medios utilizados por el terapeuta, distinguiendo entre soporte oral (voz del terapeuta), escrit0 o mixto (combinación de ambos); a su vez, el soporte oral puede ser directo (el programa es recibido por 10s sujetos sin que medie nada entre ellos y el terapeuta), diferido (el programa es recibido mediante algún procedimiento audiovisual) o mixto (combinación de 10s soportes directo y diferido) e (i) las ca- racterística~ del terapeuta, tales como su formación, experiencia y género.

Las características de sujeto codificadas para las muestras de cada estudio fueron: (a) El tip0 de problema presentado por 10s sujetos: adicción al tabaco, asma, dolor de cabeza, problemas gastrointestinales, alimentación, diabetes, dismenorrea e hipertensión; (b) la edad media de la muestra (en años); (e) el género de la muestra (porcentaje de varones); (d) el nivel educativo de 10s sujetos (alto y mixto, entendiendo por mixto cuando la muestra incluye sujetos de varios ni- veles educativos). Tan s610 una característica contextual fue codificada, el am- biente o lugar donde se llevó a cabo el entrenamiento (clínica, centro de salud, universidad, colegio y otros).

En cuanto a las características metodoldgicas, se codificaron las siguientes: (a) La mortalidad experimental (porcentaje de sujetos que dejan el tratamiento), (b) la calidad del estudio (en una escala de O -calidad mínima- a 10 -máxima calidad-), valorada mediante la aplicación de un cuestionario cuyos items se presentan en el Apéndice 1, (c) el modo de procedencia de 10s sujetos (remitido, voluntari0 y a instancias del experimentador), (d) el tipo de diseño (pretest-postest de un solo grupo vs. inter-grupos) y (e) el tip0 de grupo de con-

48 J. Ol~var-es, A.I. Rosn y J. Súr~chez Meca

tro1 (lista de espera, sin tratamiento, tratamiento educativo, tratamiento farmaco- 1Ógico y otros tratamientos).

Por último, las características extrínsecas codificadas fueron: (a ) La fecha del informe (año); (b) la fuente de publicación y (c) la disciplina del primer autor (psicólogo o no mencionado).

Con el fin de asegurar la mayor objetividad posible, elaboramos un libro de codificación' en el que se detallaron las normas seguidas en la codificación de cada una de las caracteristicas de 10s estudios. La codificación de algunas carac- terística~ requirió la adopción de juicios de decisión complejos. Con objeto de contrastar la adecuación de tales juicios, se realizó un estudio de la fiabilidad de la codificación mediante el análisis de una muestra de estudios (20% del total)? llevada a cabo por dos investigadores independientes. El grado de acuerdo alcanzado, en promedio, en todas las variables codificadas fue altamente satisfac- t o r i ~ , situándose en torno al 95% y resultando suficientemente alto en todos 10s casos (Orwin, 1994). Las inconsistencias entre 10s codifi cadores se resolvieron por consenso y el libro de codificación se corrigió cuando la causa de dichas inconsistencias se debió a un error del mismo.

Cúlc~110 y analisis de 10s tun~aiios del efecto

Cálculo de 10s ta~i~aiios del efecto. A fin de comparar 10s resultados de 10s estudios definimos como indice del tamaño del efecto la dqererzcia 112edia tip$- cada, d (Hedges y Olkin, 1985), atendiendo a las siguientes definiciones según la naturaleza del diseño: (1) Para 10s diseños de un solo grupo (pretest-postest o 1inea.-base), el indice d se definió como la diferencia entre la media del pretest y la media del postest dividida por la desviación típica intra-grupo conjunta; (2) para 10s diseños inter-grupo con medidas pretest-postest, la diferencia media tipificada, d, se definió como d = dE - dC, siendo dE y dC, respectivamente, las diferencia~ medias tipificadas entre el pretest y el postest de 10s grupos experimental (o tratado) y control. En 10s diseños de un solo grupo, valores positivos de d reflejaron una mejora en el postest respecto del pretest. En 10s diseños inter-grupos, valores positivos de d indicaron que la mejora del pretest al postest en el grupo tratado fue superior a la del grupo de control.

Los tamaños del efecto se calcularon a partir de las medias, desviaciones tipicas y otros estadisticos presentados en 10s estudios, tales como pruebas T, ra- zones F, etc. (Glass et al., 198 l). Cuando un estudio present6 resultados de va- r i a ~ variables dependientes, promediamos todos 10s valores d para evitar problemas de dependencia. Pretendimos computar un valor d por separado para las variables <<frecuencia>>, ccintensidad,, y c<duración>> del problema y c<fármacos in- geridow, pero no fue posible por falta de datos, ya que tan s610 informaban cinco estudios de ellas. También se calculó un indice d para cada tipo de medida conductual (autoinforme y autorregistro).

1. El libro de codificación puede solicitarse a 10s autores. 2 . Agradecemos la colaboración de las Dres. F. Javier Méndez Carillo y Fulgenclo Marín Martínez en el estudio de la fiabilidad de la codificación. Puede solicitarse a 10s autores 10s indices de fiabilidad obtenidos con cada variable codificada.

Mera-cliidlisis de lu eficaci~l de 10s hnbilidudes de uf~oi~ta~izierzto et1 problenlus cliiiicus ... 49

Para determinar la fiabilidad de 10s cálculos de 10s valores d, dos investigadores independientes' realizaron las computaciones, siguiendo 10s criterios es- pecificados en el libro de codificación, de una muestra aleatoria de 10s estudios (el 20%), alcanzando una excelente fiabilidad (r = 0.96). Las inconsistencias se resolvieron por consenso.

Análisis estadistico de 10s tanzaños del efecto. Después de hacer un análi- sis descriptivo de las caracteristicas de 10s estudios, se promedió el tamaño del efecto obtenido en el postest. A continuación, comprobamos la homogeneidad de 10s tamaños del efecto y realizamos un análisis de las variables potencial- mente moderadoras aplicando técnicas de análisis de varianza y análisis de re- gresión simple. Estos análisis se realizaron ponderando cada tamaño del efecto por la inversa de su varianza (Hedges y Olkin, 1985). Los análisis de varianza se realizaron con el programa DSTAT (Johnson, 1989) y 10s de regresión fueron pro- gramados en el paquete estadistico GAUSS (1 992).

Resultados

Alzálisis descviptivo de las caractevisticas de 10s estudios

Las Tablas 1 y 2 presentan las caracteristicas descriptivas de las variables codificadas en 10s estudios.' En la Tabla 1 se muestran las diferentes técnicas de tratamiento encontradas, siendo la intervención más frecuente la de autocontrol (50%), seguida de inoculación al estrés (33.3%). Las intervenciones se hicieron tanto grupal (45.8%) como individualmente (41.7%), de modo oral (72.2%) y directo (94.4%). Todas las intervenciones incluian tareas intersesiones. En promedio, podemos afirmar que la duración de 10s tratamientos fue de mes y medio y el número de horas recibidas por cada sujeto estuvo en torno a 7 horas, a razón de hora y media de tratamiento por semana (véase Tabla 2).

En cuanto a 10s sujetos tratados, podemos decir que el perfil prototípica de las muestras se caracterizó por tratarse de personas con una edad media de 30.7 años, con mayor porcentaje de mujeres que de varones que presentaban adicción al tabaco (41.6%) y con un nivel educativo alto (68.7%). La mayor parte de 10s sujetos recibieron el entrenamiento en la universidad (50%).

En 10 que respecta a las caracteristicas metodológicas, están casi iguala- dos 10s diseños inter-grupos (54.2%) y 10s diseños pretest-postest de un solo grupo (45.8%), la mayor parte de 10s sujetos fueron voluntarios (63.1%), la calidad media de 10s estudios fue de 6.9 puntos, en una escala de O a 10, y el seguimiento fue aproximadamente de 10 meses.

3. Muchas de las variables inicialmente contempladas en nuestro libro de codificación quedaran fuera del proceso de análisis por falta de información en las estudios. En concreto, esto ocurrió con las variables expectativas, motivación, tareas para casa, frecuencia: intensidad y duración del problema, historia del problema, fármacos ingerides, nivel de ansiedad. características del terapeuta, contrato, etc. Puede solicitarse a las autores el listado de todos 10s datos del meta- análisis.

50 J. OLvures, A.I. Rosa y J. Sdrzclzez Mecn

TABLA 1. DESCRIPCION DE LAS VARIABLES MODERADORAS CUALITATIVAS

k: Número de estudios.

%

33.3 50.0 16.7

45.8 41.7 12.5

72.2 27.8

6.2 31.2 6.2

50.0 6.2

4.1 41.6

4.1 12.5 4.1 8.3 4.1

21.2

68.7 31.3

63.1 21.1 17.8

54.2 45.8

38.4 7.7

38.4 7.7 7.7

4.2 20.8 20.8 45.8

8.4

91.6 8.4

Frec.

8 12 4

I I 10

113

13 5

1 5 I 8 1

I 10

I 3 I 2 I 5

I I 5

12 4 3

13 1 1

5 I I 5 I

1 5 5

I I 2

22 2

V(~ricrb1es de trcltu17zier~ro

Técnica (k = 24)

Modo de intervención ( k = 24)

Soporte de entrenarniento (k = 18)

Lugar del tratariiiento ( k = 16)

Tipo de problema (k = 24)

Nivel educativo (!i = 16)

Procedencia de 10s sujetos (k = 19)

Diseño (k = 24)

Grupo de control ( k = 13)

Fecha (k = 24)

Disciplina del autor ( k = 24)

Cotegoricrs

1. Inoculación al estrés 2. Autocontrol 3. Manejo de la ansiedad

1. Grupal 2. Individual 3. Mixto

I. Oral 2. Combinación

1 . Escuela 2. Clínica 3. Centro salud 4. Universidad 5. Otros

I . Asma 2. AdicciBn al tabaco 3. Alinientación 4. Dolor de cabeza 5. Diabetes 6. Dismenorrea 7. Hipertensión 8. Gastrointestinal

1 . Alto 2. Mixto

I. Voluntari0 2. Remitido 3. Experimentador

I . Inter-grupo 2. Pretest-postest

i . Sin tratamiento 2. Lista espera 3. Tratamiento educativo 4. Tratamiento farrnacológico 5. Otros tratamientos

1983- 1985 1986- 1988 1989-1991 1992- 1994 1995- 199'7

1. Psicologia 2. No mencionado

Finalmente, en cuanto a las características extrínsecas, 10s estudios de nuestro meta-análisis fueron en su mayoría artículos publicados en revistas, siendo la psicologia la disciplina más frecuente del primer autor.

Vurinbles

Duración (en meses) Intensidad total (total de horas por sujeto) Intensidad media (horaslsemana) Edad (en años) Sexo (% varones) Tamaño muestral (media del grupo) Mortalidad (% de sujetos) Calidad del estudio ( de O a 10) Seguimiento (meses)

El tarizaiio del efecto rizedio

k Mirz. Múx. Media D. T.

13 J 3.06 1.635 0.650 - 10 3.50 !2.0Ci 5.010 2.62 1 1 O 0.45 2.10 1.405 0.601 2 1 11.00 46.50 30.698 9.823 24 0.00 70.37 33.382 21.916 24 3.00 98.00 20.500 2 1.498 24 0.00 60.00 12.24I 19.040 24 4.50 9.00 6.958 1.250 15 2.00 18.00 10.267 4.667

La medida fundamental de la efectividad de 10s tratamientos en nuestro meta-análisis fue el tamaño del efecto (definido como diferencia media tipificada) obtenido en el postest, es decir, una vez finalizada la intervención y en el seguimiento. También se calcularon tamaños del efecto atendiendo al tipo de registro (autoinforme y autorregistro). En primer lugar, hay que resaltar que 10s ta- maños del efecto están basados en un total de 458 sujetos, de 10s cuales 323 fueron sujetos pertenecientes a 10s grupos de tratamiento y 10s 135 restantes formaron parte de 10s grupos de control. En el Apéndice 2 se presentan 10s 24 estudios meta-analizados con sus principales características.

Todos 10s tamaños del efecto obtenidos resultaron positivos, es decir, a favor del tratamiento, y el nivel global medio de efectividad, en términos de media ponderada, fue de 1.43 1, un valor muy alto si tenemos en cuenta que una diferencia media tipificada de 0.80 es considerada como un tamaño del efecto alto (Cohen, 1988). El interval0 de confianza obtenido para el tamaño del efecto medio (1.25 y 1.61, para un n.c. = 95%) pone de manifiesto que, en general, el entrenamiento en habilidades de afrontamiento es eficaz en el tratamiento de 10s problemas aquí tratados.' EI índice d+ = 1.43 1 se corresponderia con el percentil

k : Número de estudios. Mirr.: Valor mínirno. Mtir.: Valor miximo. D.T.: Desvincion típica.

- -

4. Dada que en nuestra investigación no contamos con estudios no publicados, y siendo el sesgo de publicación una de las fuentes de invalidez que pueden afectar a un estudio meta-analitico, calcula~nos el ~índice de tolerancia a las resultados nulosn (Orwin: 1983), para determinar cuántos estudios no publicados (y no recuperados por nosotros) deberían encontrarse archivados en las editoriales de las revistas para que 10s resultados de nuestro meta-análisis quedaran anula- dos por Cstos. El resultada hallado fue que deberían estar almacenados en las editoriales de las revistas (y no recuperados por nosotros) 296 estudios. Tratándose del territori0 espaiol, es muy improbable que puedan existir tantos trabajos no publicados y no recuperados sobre este tema. Por tanta, podemos concluir que el sesgo de publicacióh no es una ame- naza contra la validez de nuestros resultados (Rosenthal, 1991).

52 J. Olivc~r-es, A I. Rosa )' J. S r i ~ ~ c h e z Meca

92.4% en la distribución normal tipificada, 10 que podria interpretarse diciendo que la media de 10s grupos de sujetos entrenados en habilidades de afrontamiento se situaria en el percentil 92.4% de la distribución de 10s sujetos que no han recibido tratamiento (Glass et al., 198 1). Asimismo, el indice d puede tradu- cirse a coeficiente de correlación, dando un valor r = 0.582 y éste, a su vez, puede utilizarse para construir la <<presentaciÓn binomial del tamaño del efecte>> (BESD) propuesta por Rosenthal (1991J5 según la cua1 se obtendría una mejora del 79% en 10s grupos tratados con habilidades de afrontamiento frente a una mejora de s610 el 21 % en 10s grupos de control.

En 10 que respecta a 10s tipos de registro, 10s resultados más elevados se obtuvieron con las medidas de autorregistro ( d = 1.422 en el postest y d+ = 0.616 en el seguimiento) respecto de 10s autoinformes ( d+ = 0.535 en el postest y d+ = 0.684 en el seguimiento). Globalmente se observa, no obstante, una dismi- nución de más del 50% del postest (d+ = .431) al seguimiento ( d+ = 0.620), aunque sigue resultando significativa la magnitud del efecto.

La prueba de homogeneidad en torno al tamaño del efecto medio fue significativa [Q,(23) = 154.265; p = .000], por 10 que decidimos explorar la posible influencia de variables moderadoras sobre 10s tamaños del efecto obtenidos en 10s estudios.

Análisis de las variables nzoderadoras

La heterogeneidad encontrada entre 10s tamaños del efecto de 10s estudios puede explicarse por el hecho de que dichos estudios son diferentes entre sí en una serie de caracteristicas, o variables que pueden influir en la efectividad al- canzada. Para analizar el influjo de las variables moderadoras hemos partido de un modelo conceptual según el cua1 10s tamaños del efecto de 10s estudios están en función de cinco tipos de caracteristicas: (a) relacionadas con el tratamiento; (b) de 10s sujetos tratados; (c) del contexto en el que se aplic6 el tratamiento; (d) metodológicas, y ( e ) extrínsecas. Dada la escasez de datos en el seguimiento (tan s610 15 estudios), centramos nuestros análisis en 10s datos del postest.

Una característica fundamental es el tip0 de intervención llevado a cabo. Para comprobar si existia efectividad diferencial entre las diferentes técnicas de afrontamiento, llevamos a cabo un anhlisis de varianza sobre 10s 24 estudios. Como podemos observar en la Tabla 3, se establecieron tres categorias de tratamiento: inoculación al estrés, autocontrol y manejo de la ansiedad. Comproba- mos que existian diferencias estadisticamente significativas entre ellas [Q,(2) = 45.879; p = ,0001, alcanzando el mayor tamaño del efecto las técnicas de autocontrol (d+ = 1.971), seguidas de las de inoculación al estrés (d+ = 0.756). Sin embargo, la magnitud del efecto obtenida con las técnicas de manejo de la ansiedad (d+ = 0.524) no alcanzó la significación estadística, según se desprende de

5. La transforniación del indice d a r viene dada por: r- = d I [cF + 411'?. La composición de la presentación binomial del tarnalio del efecto, BESD. consiste en calcular el porcentaje de mejoría en el grupo tratado mediante: lOO(0.50 + r12); y la del grupo de control mediante: 100 (0.50 - v / 2) (CC Rosenthal, 1991).

Metcc-ci/~dli.ris de lci ~f ictrciu de Ins hcrbilidades de t i f i . o /~ t~~~ i l i e~z to en problei?~u.s c1if1ico.s ... 53

su interval0 de confianza, si bien este resultado debe interpretarse con la debida cautela, habida cuenta el escaso número de estudios que aplicaron este tip0 de técnicas (s610 cuatro estudios).

k: h'úmero de cstudios. d . Tamaiio del efecto niedio. I.C.: I~itervalo de confianza a1 95%. Q,,.,: Prueba de ho- ~nogeneidad intm-grupo. &: Grados de libel-tad. 17: Nivel critico de probabilidad. Qlv: Prueba de homogeneidad i~itra-grupo global. QB: Prueba de homogeneidad inter-grupo.

Las Tablas 4 y 5 presentan 10s resultados de 10s análisis de varianza y de regresión (ambos ponderados) de otras caracteristicas de 10s estudios. Siguiendo con las variabIes relacionadas con Ia implementación de 10s programas, cabe destacar que la duración de la intervención present6 una relación negativa con la efectividad [Q,(l) = 15.693; p = .000]; por tanto, a más meses de tratamiento, peores resultados. En cuanto al soporte o medio de entrenamiento, el soporte oral alcanza un mayor tamaño del efecto que la combinación de 10s soportes oral y escrit0 (d, = 1.408) y el soporte directo se mostró superior a la combinación de 10s soportes directo y diferido (d+ = 1.326).

En cuanto a las caracteristicas de 10s sujetos, nuestros resultados apuntan hacia una mayor efectividad de las técnicas de afrontamiento en hombres que en

k : Número de estudios. QB: Prueba de honiogeneidad inter-grupos. GL: Grados de libertad. 11: Nivel cdtico de probabilidad.

54 J. Olivares, A.I. Rosti y J . Scí~zchei: Mecu

mujeres [QR(l) = 29.485; p = .000], de mayor edad [QR(l) = 10.964; p = .001], con nivel educativo alto [Q,(l) = 15.693; p = .000]. Como era de esperar, la efec-. tividad de las intervenciones es diferente según el tipo de problema tratado [Q,(7) = 60.109; p = .000], siendo 10s problemas con 10s que mejores resultados se alcanzan 10s relacionados con la adicción al tabaco y la dismenorrea (véase la Tabla 6).

TABLA 5 . ANALISIS DE REGRESION SIMPLES PONDERADOS DE LAS VARIABLES MODERADORAS CUANTITATIVAS

k : Número de estudios. d+j: Tamaño del efecto medio. I.C. a l 95%: Intervalo de confianza al 95%. Q,,.: Prueba de homogeneidad intra-grupo. GL: Grados de libertad. p: Nivel critico de probabilidad. Prueba de homogeneidad intra-grupo global. QB: Prueba de homogeneidad inter-grupo.

R'crj.

,125 ,000 .O00

.O25

.I59

Vcrr.ictb1e 171oder.crdorcr

Vcrric~bles de trcctc~rllierrto Duración (en meses) Intensidad total (total de horas por sujeto) Intensidad media (horas semanales)

Vcrriíibles cle sujeto Edad (en años) Sexo (% de varones)

Vci~.icrDles 117etodoícj~yictr.~

k

18 10 I0

21 24

0.044 47.406(1) ,000 103.235(22) ,000 ,283

Feclla

Mortalidad (% sujetos) Calidad (de O a 10) -0.379 44.014(1) ,000 106.627(22) ,000 ,260 Seguimiento (en meses) -0.015 0.303(1) ,582 15.950(13) ,252 .O00

Vtr~.ioDlc.~ e.\-r161sccos -0.100 12.461(1) ,000 138.180(22) ,000 ,041

C. Re~l .cs . : Coeficiente de regre~i6n .Q~ : Suma de cuadrados ponderada debida a la regresión. G L : Grados de libertad. 1': Nivel critico de probabilidad. QE: Suma de cuadrados ponderada de error. R'uj: Coeficiente de deter- minación ajustado.

TABLA 6. ASOVA PONDERADO DE LA VARIABLE KTIPO DE PROBLEMA>>

C. Refires.

-0.675 0.019

4 .275

0.035 0.023

Gutegc!ríci~

Adicci6n al tabaco Asma Dolor de cabeza Gastrointestinal Alimentación Diabetes Dismenorrea Hipertensión

Total

G L

9 - 2 4 - - I -

15 7

QR (GL )

15.693(1) 0.089(1) 0.969(1)

10.964(1) 29.485(1)

I'

,000 -

,808 .O00 -

-

.726 -

,000 .O00

k

10 1 3 5 1 1 2 1

24

11

,000 ,765 .325

.O01 ,000

I.C. crl 95%

Li 4

1.885 2.403 -0.035 1.91 1 -0.162 1.214

0.337 1.092 -0.165 1.646 -0.336 1.450

0.295 2.038 -0.476 1.516

1.248 1.614

d+j

2.144 0.937 0.526 0.714 0.740 0.557 1.167 0.520

1.431

e,,, 59.163 -

0.968 33.385 - -

0.638 -

Q,,=94.154 Q8=60 .109

QE ( G L )

73.299(16) 39.326(8) 38.446(8)

137.165(19) 121.156(22)

p

.O00

.O00 ,000

,000 ,000

Aunque nuestra intención era analizar 10s tamaños del efecto en función del tip0 de técnica y del tip0 de problema, el10 no fue posible debido al reducido número de estudios en algunas categorias.

En cuanto a las caracteristicas metodológicas de 10s estudios, el tipo de di- seño, clasificado en pretest-postest de un solo grupo vs. diseños de dos grupos, influye en la magnitud de 10s efectos [e,(]) = 31.754; p = .O001 a favor de 10s primeros (d+ = 2.022). La mortalidad afecta positivamente a 10s resultados [QR(l) = 47.406; p = ,0001 y la calidad 10 hace de modo negativo [eR(]) = 44.014; p = .000], siendo estas dos variables las que presentan 10s mayores porcentajes de varianza explicada con un 28.3% y un 26% respectivamente (véase la Tabla 5).

Discusión y conclusiones

El objetivo principal de nuestra investigación fue determinar, mediante una revisión cuantitativa de la literatura, la efectividad del entrenamiento en habilidades de afrontamiento en el tratamiento psicológico de problemas relacionados con el campo clinico y de la salud en España, asi como analizar qué ca- racterística~ de 10s tratamientos, de 10s s~ijetos, del contexto, metodológicas y extrinsecas pueden estar moderando 10s resultados.

Hemos comprobado que las técnicas de afrontamiento son eficaces en el tratamiento de 10s problemas mencionados anteriormente, tanto en el postest (d+= 1.431) como en el seguimiento (d+ = 0.620). Entendemos que el elevado ta- maño del efecto alcanzado en el postest puede deberse a la mayoritaria presen- cia de estudios sobre adicción al tabaco (10 de 10s 24 estudios) que, como se sabe, suelen presentar una alta efectividad. En efecto, en un meta-análisis Ile- vado a cabo recientemente por nosotros (Sánchez, Olivares y Rosa, 1998) sobre la eficacia de las intervenciones conductuales en la adicción al tabaco obtuvimos un tamaño del efecto medio muy similar al aquí presentado, d+ = 1.450. Así mismo, en nuestro meta-análisis sobre la efectividad de las técnicas de autocon- tro1 sobre el problema de la adicción al tabaco (Rosa, Sánchez y Olivares, 1998) también obtuvimos un alto tamaño del efecto (d+ = 1.95 1). Por otra parte, hemos podido observar que a medida que transcurre el tiempo desde la finalización de la intervención, el tamaño del efecto va disminuyendo. Esto vendria a justificar la necesidad de introducir en el seguimiento <<dosis de recuerdo del tratamiento,, (Milan y Mitchel, 1993).

Por otro lado, nuestros resultados presentan un mayor tamaño del efecto de las técnicas de autocontrol frente a la inoculación al estrés y el manejo de la ansiedad. Este resultado debemos interpretar10 con cautela ya que consideramos, al igual que investigadores anteriores (Saunders et al., 1996), que esta mediati- zado, nuevamente, por el tip0 de problema. Coincidimos con Froján (1991) cuando setíala que 10s problemas de adicción son 10s que presentan mejores resultados debido, quizás, a que 10s programas de tratamiento de la adicción son muy selectivos con 10s sujetos que acuden al tratamiento y exigen el cumplimiento de contratos (en muchos casos, depósitos monetarios), tanto en la fase

56 J. Olivures, A.I. Rosct y J . Sdrzckez Mccu

inicial como durante el tratamiento. Esto exige un alto grado de motivación e in- terés que repercutirá lógicamente en su eficacia.

En cuanto a la <<duraciÓn>> del tratamiento, hemos podido comprobar que 10s tratamientos que se prolongan mucho en el tiempo son perjudiciales en cuanto a la efectividad, quizás debido a que la motivación o expectativas de cambio están relacionadas de forma negativa con la variable anterior. Es decir, 10s sujetos tienen que esperar un largo tiempo antes de obtener recompensas por sus esfuerzos y empiezan a dudar de la intervención. Aunque cabe también la posibilidad de que esta relación esté moderada por la relación entre la gravedad del problema y la duración del tratamiento, no fue posible contrastar10 debido a que la gravedad del problema no suele informarse en 10s estudios em- piricos.

Por otra parte, nuestros resultados apuntan hacia una mayor efectividad de las técnicas de autocontrol con varones que con mujeres. Esto pudiera deberse a la interacción de esta variable con la variable tipo de problema, ya que el problema rnás representado en nuestro meta-análisis ha sido la adicción al tabaco y, como se sabe, se obtiene sistemáticamente mayor efectividad con fumadores varones que con mujeres. En cuanto a la edad, y como ya afirma- ron otros investigadores (Humphrey y Kirschenbaum, 1981), afecta en sen- tido positivo a 10s resultados, quizás debido a que a mayor edad, mayor capa- cidad para controlar 10s impulsos y retardar las consecuencias positivas de una acción.

La hipótesis referente al tipo de problema resultó verificada, destacando 10s problemas de adicción, coincidiendo con resultados anteriores (Froján, 1991 ; Newman, y Bloom, 198 1). También pudxmos comprobar, coincidiendo con otros meta-análisis anteriores (Rosa, Sánchez y Olivares, 1998) que 10s sujetos con nivel educativo alto alcanzan mayores tamaños del efecto que 10s sujetos de nivel inferior.

Respecto del lugar en donde se lleva a cabo el tratamiento, hemos podido comprobar que influye en 10s resultados, alcanzándose 10s tamaños del efecto más altos cuando se interviene en la universidad. Este resultado puede ser expli- cado debido a que el tratamiento aplicado en la universidad suele ir dirigido a universitarios, 10s cuales son habitualmente población análoga y no clínica. El alto tamaño del efecto encontrado en uno de 10s estudios en el que 10s sujetos eran tratados en un centro especifico de terapia, no 10 tenemos en cuenta debido a la escasa representatividad de esta categoria.

En 10 que respecta a 10s aspectos metodológicos de 10s estudios, cabe destacar que la hipótesis acerca del tipo de diseño quedó confirmada, alcanzando 10s mayores tamaños del efecto 10s diseños pretest-postest sin grupo de control, 10 cua1 se explica por el hecho de que 10s diseños de un solo grupo, al no utilizar grupo de control, no sustraen de la estimación del tamaño del efecto 10s posibles efectos de maduración y remisión espontánea. Igualmente, las hi.- pótesis referentes a la mortalidad y calidad quedaron confirmadas. La mortalidad influyó de modo positivo en 10s resultados, debido quizás a que 10s sujetos menos motivados en llevar a acabo el tratamiento 10 abandonan, 10 que produce una sobreestimación del tamaño del efecto. La calidad metodológica del estu-

Metu-cirtdlisis de Iu qficciciu de /us lzubilidudes de qfbortturnier~to erl problerl~us clinicos ... 57

dio afectó de forma negativa, como era de esperar, ya que 10s diseños de alta calidad controlan más las variables extrañas, por lo que 10s índices del tamaño del efecto son más bajos que en 10s estudios de baja calidad. Esto se explica por el hecho de que, en el ámbito de la evaluación de programas, las variables extra- ñas que no se controlan en el diseño aplicado tienden a favorecer las expectativas del experimentador, produciendo sobreestimaciones del tamaño del efecto resultante. Tal es el caso, por ejemplo, de una excesiva mortalidad en el grupo tratado, la ausencia de asignación aleatoria de 10s sujetos a 10s grupos, la ausencia de ceguera en los evaluadores, o la omisión de resultados en aquellas variables dependientes que no alcanzan resultados significativos a favor del tratamiento.

Por último, la forma en que se miden 10s resultados de 10s estudios es un factor influyente en 10s mismos. En efecto, hemos encontrado mayores tamaños del efecto cuando se aplican autorregistros que cuando se utilizan autoinformes, quizás debido a que 10s primeros son mis reactivos al cambio (Avia, 1990; Puente, 1992).

Perspectivas de futuro

Una de las metas perseguidas en nuestra investigación era plantear lineas de acción y recomendaciones sobre la base de 10s resultados hallados, con el fin de orientar a las futuras investigaciones que utilicen las habilidades de afrontamiento en el tratamiento de problemas clinicos y de salud. Algunas de las pro- puestas son las que siguen a continuación.

Consideramos que seria conveniente que en futuras investigaciones se Ile- vara a cabo un análisis de 10s componentes útiles de cada paquete de tratamiento, analizando la contribución de cada componente al efecto final. Igualmente es ne- cesari0 analizar la eficacia frente a la eficiencia de 10s procedimientos emplea- dos (Larroy, 1993).

Un aspecto importante para el progreso científic0 en este campo seria lo- grar que 10s estudios primarios controlen e informen del mayor número de variables que se consideran importantes desde un punto de vista teórico, pero que en la practica no son tenidas en cuenta; nuestro meta-análisis ha puesto en evidencia el olvido de variables tan relevantes como son las variables topográficas (frecuencia, intensidad y duración), el tip0 de habilidades entrenadas (cognitivas o motoras), las expectativas de 10s sujetos, el nivel de ansiedad, la utilización o no de contrato terapéutico, las caracteristicas del terapeuta, etc. Por otro lado, investigaciones futuras en este campo deberian evitar errores tales como la utiliza- ción de pruebas estadisticas inadecuadas, la ausencia de medidas de significa- ción clínica, seguimientos cortos o inadecuados, etc.

Finalmente, cabe concluir que, aunque la base teórica de estas intervenciones continúa en proceso de cambio, su evidencia empírica es incuestionable y su papel vertebrador y dinamizador de la intervención psicológica en distintos ámbitos clinicos y de salud es muy rica (Muñoz y Pérez, 1997).

J. Olivares, A.I. Rosa y J. Sd~zchez Mecu 5 8

REFERENCIAS

(Los estudios que aparecen con un asterisc0 fueron incluidos en el meta-análisis.)

"Amigo, I., Buceta, J.M. y Bueno, A.M. (1990). Tratainiento coniportamental de pacientes con hipertensión esencial: Valoración de un programa para el manejo del estrés, mediante medidas de autoinforme. Cua- der.rios de Mcdiciizcc Psicoso~ntíticc~. 15, 6- 16.

Avia, M.D. (1990). Técnicas cognitivas y de autocontrol. En J. Mayor y F. Labrador (Eds.), Mtirrucll de 111od!fi'- c c ~ c i b ~ de coirducta (pp. 329-360). Madrid: Alhanibra.

Bandura, A. (1977). S(lci<ll lecwr~iiig thcory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall (trad. cast. Espasa Calpe, 1982).

Beck, A.T. (1 976). Co~ir i t ive tho-cil~y ci~rd tlle errrotiorrcll d i so rdo l~ . New York: lnternational University Press. "eléndez, M. y Méndez, F.X. (1991). Aplicación de la técnica de inoculación al estrés en la diabetes insulino-

dependiente. Revistu de Psicologin de Iu Snlud, 3 , 43-58. "Capafons, A., Amigo, S. y Bayot, A. (1992). Terapia de auto-regulación y tratamiento del hibito de fumar: Re-

sultados obrenidos al finalizar el rrntamiento y primeros datos sobre el seguimiento. Rcl!isttr de Drogo- del>errdorcitr, /, 269-277.

Camobles, J.A. (1985). El modelo conductual o del aprendizaje social: Enfoques y aplicaciones En J.A. Carro- bles (Ed.), Arrtil i.~ii 1 Mod(fictrci(jrr de corrducttr I1 (pp. 77-108). Madrid: UKED.

Cohen, J. (1988). Sttrtisticcll l ~ o ~ v e r rr~lcrlysi.c,fiir tlre Delrccviortrl sciorces (2" ed.). Hillsdale, NJ: Erlbauni. Cooper, H.M. (1989). Irrtegrcrtirrg r.esetrr.cIr: A guide,f¿~r. 1iterat~o.e r.el,ie~~,s (2' ed.). Beverly Hills, CA: Sage. '>Cruzado, J.A. y Labrador, F.J. (1988). Trataniiento en estmtegias cognitivas (i~liaginación) y relajación en el

dolor de cabeza tensional. En J. Santacreu (Comp.), ModifictrciArr de co~~cl~rctcc !* sol~rd (1111. 215-230). Valencia: Proliiolibro.

Deffenbaclier, J.L. (1991). La i~ioculación al estrés. En V.E. Caballo (Co~np.), Mco111trl C/C ~ P C I I ~ C ~ I S de teo.trl)io !, ~~rodjficcrci(jrr de co~rrl~lcrcc (pp. 686-704). Madrid: Siglo XXI.

D'Zurilla, T.S. & Goldfried, M.R. (1971). Probleni solving and behavior modification. Jo~~r i r t i l ADrror111c11 Psx- cholog!,. 73, 117-126.

Ellis, A.(1980). Rational elnotive therapy and cognitive behavior therapy: Siniilarities and differences. Cogiritive Tl~crtrl)!, & Resenr.ch, 4, 325-340.

"Fernindez, C. (I 989). Trataniiento psicológico en el sindro~iie del intestino irritable. Psicotherrlcr. I , 7 1-85. "Fernindez, C., Linares, A. y Pérez, M. (1992). Intervención psicológica en el síndrome del intestino irritable:

Predictores conductuales de mejoría clínica. C1rndo.11o.v de Medicirro Psicosoirrtiticc~, 21, 24-34. :%Frojin, M.X. (1991). Eficacia de las variables de control en un progrania de trataniiento del hábito de fumar.

Revi.rttr rlc Psicologí(t de lo Scllud, 3, 25-46. "Froján, M.X. y Santacreu, J . (1993). El programa UAM para funiadores insatisfechos (PUAFI). Arrtlle.~ de P.v;eo-

lo~ícr, 9, 53-70. GAUSS (1992). Tllc GAUSS syster~z (vers. 3.0). Washington: Aptech Systems, Inc. "Garcia, E. (1995). Intervención psicológica en la enferniedad de Crolin. Arrtílisis jv Modificnciriir de Coitductcc,

21, 100-121. Glass, G.V. (1976). Primary, secondary and meta-analysis of research. Edrrccitior~trl Resec~rclro.. 10, 3-8. Glass, G.V., McGnw, B. & Smith, M.L. (1981). Metc~-arrc~!,~sis iir social resecirch. Beverly Hills, CA: Sage. %i1 Roales-Nieta J. y Fernández, A. (1992). Eficacia de un programa de autocontrol para el tratamiento del ta-

baquismo. Efectos diferenciales de dos estrategias de retirada y reducción. Aircilisis J Mod~ficuciciri de Corrducttr. 18, 329-344.

Góniez, J. (1987). Mettc-crr~cilisis, Barcelona: PPU. Hedges, L.V. & Olkin, I. (1985). Stoti.vtica1 rlzethods,fi)r r~ietcr-co~c~l~.~i.v. Orlando, FL: Acadeniic Press. Humphrey, L. & Kirschenbaum, D. (198 1). Self-control and perceived social co~iipetence in prescliool children.

Cogrritive Tlrerclpy & Rcsecrrch, 5, 373-379. Johnson, B.T. (1989). DSTAT: Sufnr8co.e,fi~r tlle 117etri-c1irul~~tic rcvie\v ~f resec~rclr litertrtures. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Kazdin, A.E. (1974). Self-monitoring and behavior change. En M.J. Mahoney & C.E. Thoresen (Eds.), Self-co~r-

t1.01: Po\ver. tu tlle persoil. Montemey, CA: Brooks/Cole. *Larroy, C. (1993). Tratamiento grupal del dolor menstrual en adolescentes y jóvenes. En D. Macii, F.X. Mén-

dez y J. Olivares (Coords.), IrltervericiSn p.vicol(igicc~: Progr-unlux npliccldo.~ de trurclrrzierito (pp. 253- 278). Madrid: Pirámide.

Lipsey, M.W. (1994). Identifying potentially interesting variables and analysis opportunities. En H.M. Cooper & L.V. Hedges (Eds.), Tlle lrcrr~dbook r!f reseccrclz .s)'nthesis (pp. 11 1-123). New York: Sage.

Lipsey, M.W. & Wilson, D.B. (1993). The efficacy of psychological, educational, and behavioral treatment: Confirmation from meta-analysis. A~~zer i ca~ i Psychologist, 48, 1 18 1- 1209.

Metec-c~rrci1i.ri.r de 10 eficaciu de lus habi1ide~de.r de qfi.u~ztun~ierzto en prob1enzu.r c1ír~ico.r ... 59

Maag, J.W. & Kotlash, J. (1994). Review of stress inoculation training with children and adolescents. Behnvior Modjficcltioi~, 18, 443-469.

Mahoney, M.J. (1977). Cognitive therapy and research: A question of question. Cugrzitive Tiro-clpy & Resenrch, I , 5-16.

Mahoney, M.J. & Arrnoff, D. (1978). Cognitive and self-control therapies. En S.J. Garfield & A.E. Bergin (Eds.), H(tr~n'Dook ( ~ ~ / ~ . ~ ) ' c / ~ O ~ ~ ~ I ' ~ L / J ~ clr~d Del~clvior chco7ge. New York: Wiley.

Meichenbaum, D.H. (1977). Cogrritire Delrc~vior rllodjficcltio~~: All i~rtegr.ntive upproc~ch. New York: Plenum Press.

Meichenbauni, D.H. (1993). Stress inoculation training: A twenty year update. En R.L. Woolfolk & P.M. Leh- rer (Eds.), Pririciple.~ urldprctctice of'stress rr~trrrcrgerr~errt 2" Ed (pp.373-406). New York: Guilford Press.

Meichenbaum, D.H. & Canieron, R. (1983). Strees inoculation training: Toward a general paradigm for training coping skills. En D. Meichenbaum 6r M.E. Jarenko (Eds.), Srress recluctio~l trrzd/~rec.erltiorl. New York: Plenuni Press.

Milan, M. & Mitchell, Z. (1993). Tlie efficacy of cognitive behavior therapies: A quantitative review of the research evidence. P.r)~cl~ologicc~l Bulletirr, 94, 39-53.

Muñoz, M. y Pérez, E. (1997). Ehcacia del entrenamiento en inoculación de estl-és en el control de la ansiedad. A~rsiecltrd ), E.rtré.7, 3 , 227-247.

Newnian, A. & Bloom, R. (1981). Self-control of smoking-11: Effects of cue salience and source of delay irnpo- sition on [he effectiveness of training under increasing delay. Belrerviolir Resecrrz.h & T I l o ~ o ~ > y . 19, 193- 200.

Olivares. J.. MCndez, F.X. y Lozano. M. (1998). TCcnicas para la adquisició11 de habilidades de enfrentarniento. En J. Olivares y F.X. MCndez (Eds.), Técrricrrs de rr~od~fictrci(i~r de corrductcl (pp. 433-483). Madrid: Bi- blioteca Nueva.

Orwin, R.G. (1983). A fail-safe N for effect size i11 meta-analysis. Jo~~r.rrtrl uf Ed~rcotior~trl S/trtistic.r. 8, 157-159. Orwin, R.G. (1994). Evaluating coding decisions. En H. M. Cooper & L.V. Hedges (Eds.). Tlle l~errrclbook ot '~.e-

setrr.ch syrrt1~e.ri.v (pp. 134-172). New York: Sage. "Pantoja, L., Garcia, M.D., Arce. E., Garcia. A.M. y Elorduy, I . (1986). La autorregulación: un nuevo paso para

el control de la obesidad. A~ldlisis y Mod!fictrcidr~ de Collducttr. 12, 563-583. "Pérez Álvarez, M. (1988). Terapias para dejar de fumar. Psicologerrlcrs. 2, 57-93. Puente, M.L. (1992). Tratamiento de las cefaleas: Efectos del biofeedback y de la inoculación de estrés. Re~,isttr

de Psicologítr de /o Sírlud, 7, 170- 174. Rosa, A.I.; Sinchez, J. y Olivares, J. (1998). Técnicas de autocontrol y adicción al tabaco: meta-anilisis de la li-

teratura española. Arldlisis y ModjficciciArr de Corrducttr. 24, 829-850. Rosenthal, R . (199 1). Metcr-trr~crl!,tic procedures firr socitrl re.re(rr.ch (ed. rev.). Newbury Park, CA: Sage. %alvador, T., Marín, D. y Font, A. (1986). Situación actual de la investigación sobre el trata~iiiento de la con-

ducta de fumar: Informe de dos experiencias realizadas en nuestro país. A~idlisis y Mod(ficcrcicirr de Corr- drrcttr. 12, 635-653.

Sinchez, J. (1997). Methodological issues in rhe meta-evaluation of correctional treatment. En S. Redondo, V. Garrido, J. Pérez & R. Barberet (Eds.), Advor~ces i11 p.c)cholo,yy ~ ~ r d Itr~v: Interrrcttionol corrtr.ibutio~rs (pp. 486-498). Berlin: De Gruyter.

Sinchez, J. y Ato, M. (1989). Meta-anilisis: Una altenlativa metodológica a las revisiones tradicionales de la in- vestigación. En J. Aniau y H. Carpintero (Coords.), Tr.crtcldo de psicologicl gerrercrl I : Histor.icr. teor.ícc y rr~éfodo (pp. 6 17-669). Madrid: Alhambra.

Sinchez, J., Olivares, J., y Rosa, A.I. (1998). El problema de la adicción al tabaco: meta-anilisis de las intervenciones conductuales en España. Psicotlrorio, 10, 535-549.

Saunders, T., Driskell, J.E., Johnston, J.H. & Salas, E. (1996). The effect of stress inoculatioli training on anxiety cmd perfor~iiance. Jour.rrírl uf Ocupc~tior~ul Hecrltl7 P.ryclrolog)., 1 , 170- 186.

Spivack, G., Platt, J.J. & Shure, M.D. (1976). Tl~eproblerlz solvirz~ u l ~ l ~ r o c ~ c h to crdjusterl~er~t. San Francisco, CA: Jossey Bass.

Suinn, R.M. & Richardson, F. (1971). Anxiety management training: A non specific behavior therapy program for anxiety control. Behavior. Tl~ercr/~y, 2,498-5 1 I .

"Vallejo, M.A. & Labrador, F.J. (1983). Influence of EMG-Biofeedback and cognitive treatment, in muscular tension level and subjective perception of pain, in chronic headache: An experimental research. Ir!for- 111e.r de P.ricologiu, 4, 275-294.

* Vizquez, M.I. y Buceta, J.M. (1994). Tratamiento psicológico del asma infantil: Diseño, evaluación y mejora de un programa de auto-control. Qlnderrros de Medic i~~cl P.ricosor11dticc1, 30, 63-76.

:*Vera, M.N. (1990). Biofeedback EMG frontal y terapia cognitiva en el tratamiento de cefaleas tensionales, mi- grañas y cefaleas mixtas. Artd1isi.i y Modificcrcicirl de Co~zducttr, 16, 99- 120.

J. oliva re.^, A.I. Ro.scl y .I. Sdt~chez Meca

APJ~NDICE 1 CUESTIONARIO PARA EVALUAR LA CALIDAD METODOLOGICA

DE LOS ESTUDlOS PRIMARIOS

í tem Catego~ías V~llol-

1. iAsignación aleatoria No, y sin control de variablcs cxtrañas O de 10s sujetos a 10s No, pero se conlrolan variables extrafias 0,s grupos? Si 1

2. Tipo de diseño Pre-experimental (un solo grupo) O Cuasi-experimental (dos grupos sin asignación aleatoria) 0,s Experimental (dos grupos con asignación aleatoris) 1

3. Tamaño muestral del grupo t? < 6 O tratado en el postest * 6 < / 1 < 10 0,s

* n > 9 1

4. Mortalidad experimental Mayor del 30% O del grupo tratado en el Menor dei 30% 0 3 postest No hubo mortalidad 1

5 . Tiempo de seguirniento No I~ubo, o fue menor de 6 meses O Entre 6 y 11 meses 0,s 12 o mis meses 1

6. iTodas las VDS inedidas en No se presentan todas O el prctest se presentan en el Si, excepto una de ellas O S postcst? Si se presentan todas I

7. Existencia de VDS Sólo se utilizan autoinformcs y registros nor~nalizadas sin estandarizar O

Se utilizan cuestionarios o autoinformes estandarizados 0,5

Al nlenos uno cs objetivo (reg. psicofisiológ., de observac.) 1

8. Homogeneidad de la Los sujetos no reciben el tratainiento en intervención las inismas condiciones O

Los sujetos reciben el tratamiento en las misinas condiciones 1

9. ¿Se toman medidas en el No O pretest? Si 1

10. Ceguesa de (de 10s) No O cval uador(es) Dos evaluadores: uno ciego y el otro no O S

Ceguera simple 1 -

APENDICE 2 ESTUDIOS EMP~RICOS INTEGRADOS EN EL META-ANALISIS Y VARIABLES MAS RELEVANTES

Autodes y afio Problenza Trutuntiento Edad Culidad L)isefio d

Amigo et al. (I 990) Hipertensión Manejo de ansicdad 39.0 4.5 Intra 0.598 Beléndez et al. (1 99 1) Diabetes lnoculación al estrés 19.3 7.5 Inter 0.582 Capafons et al. (1 992) Adicción al tabaco Autocontrol 37.8 7.0 Inter 3.194 Cruzado et al. (1 988 Dolor de cabeza Manejo de ansiedad 27.5 8.0 Intes 0.509 Fernández (I 989) Gastrointestinal Inoculación al es~rés 46.5 8.0 Intcr 0.030 Fernández et al. (1992) Estudio 1 Gastrointestinal Inoculación al cstrés 46.5 7.5 Inter 0.922

Estudio 2 Gastrointcstinal Inoculacicin al estrés 43.0 6.0 Inter 7.886 Froján ( 199 1 ) Adicción al tabaco Autocontrol 24.2 8.5 Inter 0.217 Froján et al. (1 993) Adicción al tabaco Autocontrol - 6.5 Intra 1.598 Garcia (1 995) Estudio 1 Gastrointestinal Inoculación al estrés 3 1.7 9.0 Inter 0.542

Estudio 2 Gastrointcstinal Inoculación al cstrés 3 1.7 9.0 Inter 0.583 Gil Roales-Nieto et al. Estudio 1 Adicción al tabaco Autocontrol 32.7 7.5 Intra 4.292 (1 992) Estudio 2 Adiccicin a tabaco Autocontrol 32.7 7.5 Intra 14.703

Estudio 3 Adicción al tabaco Autocon~rol 32.7 7.0 Intra 6.469 Estudio 4 Adicción al tabaco Autocontrol 32.7 7.0 Intra 2.886

Larroy (1 993) Estudio 1 Dismenorrea Inoculación al estrés 13.0 7.0 Inter 0.995 Estudio 2 Dismenorrea Inoculación al estrés 20.5 5.5 Inter 1.984

Pantoja et al. (1 986) Alimentación Autocontrol 21.0 8.0 Inter 0.773 Pérez Alvarez (I 988) Estudio 1 Adicción al tal kco Autocontrol - 7.0 Intra 2.125

Estudio 2 Adicción al t-,l .ICO Autocontrol - 5.5 Intra 2.705 Salvador et al. (1 986) Adicción al ta; aco Autocontrol 37.0 4.5 Intra 2.290 Vallejo et al. ( 1983) Dolor de cabeza Manejo de ansiedad 29.0 6.0 Intra 2.538 Vázquez et al. (1 994) Asma Autocontrol 11.0 7.5 Inter 0.984 Vera (1 990) Dolor de cabeza Manejo de ansiednd 35.0 5.5 Intra 1.900

Meta-análisis de la eficacia de las habilidades de afrontamiento en ...

Documents

Transcript of Meta-análisis de la eficacia de las habilidades de afrontamiento en ...