Metabolismo Mineral y OP

Metabolismo MineralMetabolismo Mineral

Dra. Maritza AtkinsonDra. Maritza Atkinson

Metabolismo Ca+ - P+Metabolismo Ca+ - P+

Calcio-fosforo:

-fundamental para la mineralización ósea,función neuromuscular y homeostasis mineral normal.

-mecanismos feedback entre: Ca+, P+, PTH, VitD

-adulto normal contiene aprox: 1 kg de calcio (99% hueso y 1% tej. blandos y liq. Extracelular: Ca+ intercambiable)

-Ca´+ intercambiable(1%):-50% Ca+iónico (activo).

-50% Ca+ ligado (alb.,complejos)


Participan en homeostasis del Ca+:

-Intestino delgado.: absorciónCa+ pasiva y activa (VitD)

-Riñon : a > concentración Ca+ > filtración (dep o no de PTH)

-Paratiroides:-a< concentración Ca+ iónico > secreción PTH >

sintesis de Vit D activa (1,25OH2D3 en TP renal)

-Hueso : > liberación de Ca+ en respuesta a PTH y VitD

activa aumento Ca+ iónico.


Frente a deprivación de Ca+:

> absorción intestinal de calcio. >resorción ósea.(PTH) osteopenia progresiva. > reabsorción tubular de Calcio < absorción tubular de fosfato < excresión urinaria de calcio


Frente a sobrecarga de calcio:

Supresión PTH. Inhibición síntesis renal de 1 ,25 OH2D3. Disminución transporte activo de Ca+. > excresión urinaria de Ca < excresión urinaria de fosfato. < resorción ósea.

Hormona ParatiroideaHormona Paratiroidea

Secretada por glandulas paratiroides:4 Prohormona que se transforma en PTHi (84aa) Secreción estimulada o inhibida por calcio íónico. V1/2 :4 min; Clerance hepático y renal (metab. Inactivos) Organos efectores:-Hueso: estimula liberación Ca+ - P+.

-Riñón:- activa reabsorción de Ca+.

-inhibe reabsorción de fosfatos.

-estimula síntesis de1,25OH2D3

Vit DVit D Hormona esteroidal. Precursores en vegetales y piel (VitD3). En hígado: hidroxilación 25 (calcidiol)y en riñon

hidroxilación 1 para transformarse en Vit D activa(calcitriol) Organos efectores:- intestino ( absorción intest.de Ca+) -hueso. -riñón.

Calcitonina -péptido secretado por celulas parafoliculares del tiroides. -su secreción esestimulada por hipercalcemia -disminuye resorción ósea, disminuye niveles de Ca+ y P+

HipercalcemiaHipercalcemia

Calcemia normal: 8,5 – 10,5 mg/dl Hipercalcemia : Ca+ > 10,5 mg/dl

(corrección con albúmina:

Ca* Total (mg/dl) + (4 – albúmina(mg/dl) )x0,8. > frecuencia de Dg, por > pesquisa de laboratorio. Patogenia: combinación de resorción ósea + absorción

intestinal aumentada y secreción urinaria disminuida


Ppl causa extrahospitalaria: Hiperparatiroidismo

1ario. 90% Ppl causa intrahospitalaria: Hipercalcemia

Tumoral Otras:hipertiroidismo,

Intoxicación por droga(VitD,Tiazidas,litio),

Enf. Granulomatosa,

Insuf.SSRR,feocromocitoma.


Estudio:

1.-Antec. Clínicos: ¿hallazgo?.

¿existe enf. de base que la explique?

2.-Laboratorio: -Calcemia corregida , fosfemia, FA (fracción

ósea).

-PTHi : -N o aumentada ¿HPT?

-Suprimida ¿TU?, ¿intoxVitD?

Hiperparatiroidismo 1arioHiperparatiroidismo 1ario

Producción autónoma de PTH por paratiroides. 1/1000/hbtes/año ; 3a – 6ta década. esporádico o asociado a NEM. Generalmente una glándula afectada. Causas:- Adenoma 80%

- Hiperplasia 18-20%

- Ca paratiroides 2%


Clínica:- muchos casos asintomáticos (50%).- Cuadro Clásico : 2-15%: - Rx:-desmineralización generalizada

-resorción perióstica (falanges)

-quistes óseos

-TU pardos( mandíbula,huesos largos,costillas)

-fracturas

-cráneo: “sal y pimienta”

Hiperparatiroidismo 1arioHiperparatiroidismo 1ario Clínica:

-Riñón:-nefrolitiasis (25%),nefrocalcinosis, IR,poliuria.

-G.I.:- anorexia, náuseas, vómitos,dolor, enf. Ulcerosa péptica,pancreatitis.

- SNC:-irritabilidad, depresión.

-Neuromuscular:debilidad, fatigabilidad.

-Cardiovascular: HTA


Diagnóstico: Laboratorio:- Hipercalcemia (corregida y repetida).

(Ca+:10,5-11,5 mg/dl ¿HPT 1ario?

Ca+ >13 mg/dl ¿2aria a TU? ).

-Fósforo , FA (fracción ósea)

- PTH i : aumentada.

-Hipercalciuria Localización:- Sestamibi Tc99. (s)90%

- Eco.

- PTH intraoperatoria

Hiperparatiroidismo 1arioHiperparatiroidismo 1ario Tratamiento:- enfoque de Tto ha cambiado con cambio de presentación

(asintomático).- Falta de evidencia de progresión de enf. en mayoría de casos

asintomáticos.Cirugía: -Unico Tto que permite curación (>90%). -Indicaciones: Ca+ > 11,5 mg/dl (>1mg sobre límite N). Hipercalciuria > 400 mg/día. DMO Edad < 50 años Disminucion clearance creatinina 30% HPTclínico :nefrolitiasis,,Enf.Osea,Problemas de seguimiento.


Cirugía:- paratiroidectomía única o múltiple+autotransplante

- complicaciones: 1-4%.

- Sindr. de hueso hambriento Seguimiento médico:

- cada 6 meses: clínico, calcemia . Anual: creatinina,DO

Tto Médico:

1. Mantener hidratación adecuada.

2. Ingesta de calcio : normal (800 mg/día).

3. TRH en mujer postmenopáusica ?

4. Bifosfonatos

Hipercalcemia MalignaHipercalcemia Maligna

2aria a TU. Generalmente cuando TU está avanzado. Mal pronóstico: muerte a 6 meses. Causas:1.-Hipercalcemia osteolítica local: Ca mama, MM. -MTT. Liberación citoquinas: estimulación resorción

ósea.2.-Hipercalcemia Humoral Maligna: por PTH rp Ej: Ca pulmón,cabeza-cuello,esófago,CaCU, piel, mama vesical, linfoma

Hipercalcemia MalignaHipercalcemia Maligna

Tratamiento: Hipercalcemia grave(ca+ >14 mg/dl):

1.- Tto de la causa: si procede.

2.-Hidratación profusa .SF 2-4 Lt/día

3.-Furosemida ev post inicio hidratación

4.-Bifosfonatos ev: Pamidronato, inicio lento ,pero prolongado. Ac. Zoledrónico

5.-Calcitonina: respuesta rápida de corta duración (Ej:puff)

6.-Glucocorticoides ev: pplmente en intox. VitD.

Hipercalcemia por intoxicación con Vit DHipercalcemia por intoxicación con Vit D

Generalmente iatrogénica Clínica: náuseas, vómitos, debilidad Laboratorio: PTH suprimida, Vit D . Tto: hidratación, corticoides (inhibe acción VitD en hueso

e intestino

Hipercalcemia por enf. GranulomatosaHipercalcemia por enf. Granulomatosa Vit D activa en macrófagos sarcoideosVit D activa en macrófagos sarcoideos Ej: TBC, infecciones por hongos, pneumocistisEj: TBC, infecciones por hongos, pneumocistis Laboratorio: VitD , PTH suprimida ¿PTHrp?Laboratorio: VitD , PTH suprimida ¿PTHrp?

HipocalcemiaHipocalcemia

Def: Ca+ corregido < 8,5 mg/dl. Causas:-Déficit PTH. -Disminución de Vit D. -Sindrome de Hueso hambriento -Otras: enfermedades graves,drogas,pancreatitis, Mg Déficit de PTH:- congénito: Sindr. De Di George(falta desarrollo paratiroide)- Adquirido: -Hipoparatiroidismo post Qg- - hipoparatiroidismo idiopático - -Enf. Infiltrativas- -Secreción alterada de PTH: ej:acalosis respirat.• Resistencia a la PTH: “pseudohipoparatiroidismo”


Déficit de Vit D:

-Déficit: por dieta, SMA, falta de exposición solar.

-Pérdida de Vit D: alteración circulación enterohepática

-Enf. Hepática: alteración. 25 hidroxilación.

-Insuficiencia Renal:alteración 1 hidroxilación.

-Raquitismo dep de Vit D tipo1 o tipo2(resist. a VitD)

Deficit de Magnesio


Clínica:

-neuromuscular:-parestesias,calambres,hiperreflexia.

-Signo de Trousseau: espasmo carpopedal.

-Signo de Chvostek (irritabilidad 5° par)

-convulsiones.

-oculares:-cataratas (hipocalcemia crónica).

-cardiovasc:-prolongación QT,

-Insuf. Cardíaca.

-hipotensión

-hueso:-calcificaciones de tejidos blandos (en hipoparatiroidismo)


Tratamiento:

-Gluconato o cloruro de calcio ev:- Ca+ < 7,5 mg/dl o sintomático

-Calcio oral:- 1-3 gr/día de calcio elemental.

-carbonato,citrato.

-Vit D:-mejora la absorción de calcio.

-no es necesario uso de hormona activa.

hiperfosfemiahiperfosfemia

Causas:- alteración excreción: -Insuf. Renal- -hipoparatiroidismo.- -calcinosis tumoral- -Bifosfonatos, heparina.- Aumento Fosfato extracel:-administración exógena. - -lisis celular- -hipercatabolismo.- -acidosis- Tratamiento:-expansión de volumen (en Insuf.Renal)- -hidróxido de aluminio, Diálisis

HipofosfemiaHipofosfemia

Causas: genaralmente en enf. Agudas y graves- Disminución reabsorción tubular:-PHT 1ario, 2ario,PHTrp -hipocalcemia -acidosis tubular -drogas.acetazolamida- Uso de hidróxido de aluminio- Cambios intracelulares agudos:-glucosa ev,alcalosis,sepsis, -proliferación celular rápida- Formación acelerada de calcio:-post Cgía paratiroides- Tratamiento fosfato ev, oral

OsteoporosisOsteoporosis

Dra. Maritza Atkinson

• Enfermedad metabólica ósea más frecuente

• 20% de mujeres menopausicas.

• 1/8 mujeres ancianas tendrá fracturas osteoporóticas.

• Definición: Enfermedad caracterizada por una masa ósea disminuída y alteraciones de la microarquitectura del tejido óseo, lo que conduce a un aumento de la fragilidad osea y aumento del riesgo de fractura. (NIH 1993)

Osteoporosis (OP)Osteoporosis (OP)


Existe una alteración de la remodelación ósea que determina una perdida de masa ósea.

Proceso asintomático, cuya importancia médica es la predisposición a fracturas (fragilidad).

La “Masa ósea” es el mejor índice de predisposición a fracturas (Criterio OMS, WHO 1994)

(Fundamento del uso de la D. O.)


La osteoporosis no predispone a todas las fracturas por igual.

Más típicas: Vertebra, Cadera, Muñeca.

El tener una fractura osteoporótica aumenta la mortalidad 6 a 7 veces.


Factores de Riesgo: Osteoporosis es multifactorial:

– Genéticos.– Ambientales.– Envejecimiento.– Menopausia.

OsteoporosisOsteoporosis Edad: Osteoporosis es mas frecuente en la último 1/3 de vida

Sexo: Mujeres > Hombres.

Familiares: > riesgo hijas de madres osteoporóticas.

Factores hormonales: t´ de exposición a hormonas sexuales (> Incidencia de OP en menopausia precóz o hipogonadismo, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo)

Otras enfermedades: SMA, AR, Mieloma.

Drogas: Corticoides, citostáticos, anticonvulsivantes


Clasificación: Osteoporósis primaria

Osteoporósis secundaria

1.- Primaria:– OP por envejecimiento. (> fracturas de caderas y

muñecas)– OP post menopausica. (> fracturas de vertebras y

muñecas)– OP Idiopático.


2.- Secundaria:– inflamaciones crónicas: AR, EII.

– hipogonadismo: Amenorrea del deportista. Hipopituitarismo. Genéticos; S. Turner, S. Klinefelter

– malabsorción: Enf. Celíaca, Gastrectomía.

– endocrinopatías: Hiperparatiroidismo, Hipertiroidismo, hipercortisolismo, PRL.

– Enf. Genéticas del tej. Conectivo: S. Marfán, O. Imperfecta.

– Otras: Anorexia nervosa, Hipercalciuria, OP del embarazo,


Clínica:– Fractura por aplastamiento vertebral; es la más frecuente

(generalmente entre T6 y lumbares)– Fractura de cadera; Femur proximal; > morbimortalidad

en ancianos. Tratamiento generalmente Quirúrgico; complicaciones post operatorias: 5 – 20%.

– Fractura de Colles: Caída con mano estirada (> en mujeres > 40 años) generalmente sin compliaciones.

– Fracturas en hombres: Caderas y vertebras; a > edad. (1/3 de la incidencia de mujeres). Buscar causas secundarias.

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OP inducida por glucocorticoides– Causa más frecuente de OP secundarias.– Riesgo de fractura aparece precozmente.– Existe aumento de resorción osea (Por disminución en

absorción Ca++ y Vit D; HPT secundaria) y disminución formación osea.

– Hay hipercalciuria e hiperfosfemia. > frecuencia de fractura costal, cabeza femoral o humeral o vertebral.

– Tratamiento: Preventivo; bifosfonatos; PTH


Diagnóstico:– OMS: OP debe diagnosticarse antes de que se produzca

la fractura, determinando la D.M.O.– Pesquisa: -Mujer post menopausica > 65 años.

-Mujer post menopausica < 65 años con factores de riesgo. -Todo paciente con fracturas “por fragilidad”

– Método: -Densitometría osea.– Laboratorio básico: Ca+, P+, FA, Calciuria


Densitometría OseaT-score T-score T-score

> de –1,0 -1 a –2,5 < -2,5 Riesgo Alto

Riesgo Bajo Evaluar causa secundarias

Observación No Recomendación: Recomendación: Si

- Ca, Vit D - Ca, Vit D Tto causas 2°- Ejercicios - Ejercicios- DMO c/2-5 años - Tto antiresortivo

- DMO c/ 1-2 años(marcadores oseos)


Tratamiento:– Fundamental: Prevención

1. Suplemento Calcio (1-2 gr/día) + Vit D.Calcio: Lacteos; Carbonato de Calcio, Citrato de CalcioVit D: 400 – 2000 U/día

2. Ejercicios, estilos de vida, prevención de caídas.Rol del ejercicio aún no definido.Suspender tabaco y alcohol.

3. Tratamiento hormonal sustitutivo:En mujer post menopausica informar y evaluar riesgo v/s beneficio

uso TRH.Eg: Disminuye resorción osea y aumenta masa osea, efecto

disminuye con el tiempo.WHI: disminuye riesgo de fractura con TRH (Eg+Pg)


Bifosfonatos:– Análogo del pirofosfato que inhibe la resorción osea

(aumenta M.O. en columna y cadera)– Beneficios continuados en pacientes tratados hasta 7

años.– Problema: Mala absorción y tolerancia oral. (requiere

estomago vacío, producen irritación esofagica).– Dosificación semanal disminuye efectos colaterales.

Alendronato 35mg/ sem Prevención70 mg/ sem Tratamiento

Risedronato Ibandronato: oral mensual !


Calcitonina:– Inhibe resorción osea, aumenta masa osea.– Propiedades analgésicas.– Administración SC o Nasal.– < eficacia que bifosfonatos.

Moduladores selectivos de los receptores de EG:– Acción semejante a EG en huesos, pero antagónica en

glandula mamaria.– Disminuyen perdida osea.– Leve aumento riesgo T.E.– Ej: Tamoxifeno, Raloxifeno.


PTH:– Vía subcutanea, dosis baja intermitente.– Aumenta Masa Osea.– Indicaciones: Pacientes que continuan con perdida osea

ofracturas a pesar de tratamiento (bifisfonatos o TR-H)– OP por corticoides.

Testosterona:– Util en hombres OP hipogonádicos.

En estudio Ac. Zaledrónico, Lasoxifeno, Valenato de Estroncio.

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