7/28/2019 Mtodo de McKenzie

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Mtodo de McKenzieBases metodolgicas y aplicacin clnica

Resumen

Al tratarse de patologas relacionadas cm el desorden del sistema msculo-esqueltico, cada da conms frecuencia, encontramos en la literatura cientfica el trmino "Mtodo de Diagnstico y TerapiaMecnica" (MDT). Este mtodo fue desarrollado en los aos cincuenta y despus de superfeccionamiento, introducido en los aos setenta por el fisioterapeuta neozelands RobinMcKenzie. El mtodo se aplica no solamente en el diagnstico y clasificacin del dolor lumbar deorigen mecnico, sino tambin en el pronstico, tratamiento y profilaxis.En el MDT se dedica una especial importancia al posicionamiento, movimientos y posturas delpaciente. Estos tres factores segn McKenzie son responsables, no slo por la aparicin y formacinde las patologas, sino tambin son las ms apropiadas herramientas teraputicas para podersolucionar una gran mayora de los desrdenes de origen mecnico de la columna vertebral.El mtodo consta de un minucioso procedimiento, exhaustivo interrogatorio y evaluacin clnica,que permite a un terapeuta experimentado, clasificar la patologa detectada y desarrollar unindividualizado programa del tratamiento. Este proceso finaliza con la aplicacin de un amplioprograma educativo con el nfasis especial hacia la prevencin.

Introduccin

El tratamiento de los desrdenes de origen mecnico en la columna lumbar tiene la reputacin deser difcil. La anatoma de este segmento corporal es complicada y su biomecnica llena decontroversias. Los desrdenes de la columna que, a diario, siente una mayora de la poblacin, sonpoco entendibles y con frecuencia mal interpretados. Existe una gran diversidad de frmulas paraevaluar los problemas mecnicos de la columna lumbar. Ninguno de ellos es ampliamente aceptado.De igual manera, existen diferentes enfoques sobre los tratamientos. Lamentablemente, en lamayora de los casos es el paciente que elige el tipo de terapia que ms se acerca a sus creencias yque le da ms esperanzas en la "curacin" de sus problemas.

Historia

La ancdota que McKenzie cuenta en sus cursos es que un da al atender una llamada telefnica sele olvid que haba dejado en una camilla al paciente que estaba tratando, el Sr. Smith. Este,$dolorido en su columna lumbar, estaba acostado boca abajo. Pasada la media hora, McKenzie seacord de su paciente y al regresar y preguntarle al mismo como segua, sorprendido escuch: porfin, despus de las tres semanas de tratamiento, mucho mejor - respondi el Sr. Smith acostado enplena hiper-extensin. De esta manera los movimientos y posiciones de hiperextensin sostenida dela columna lumbar empezaron llamar la atencin de McKenzie.

Epidemiologa del Dolor Lumbar

Por qu es tan controversial el tema sobre la evaluacin y terapia aplicada a los pacientes con dolorlumbar? A continuacin un corto resumen sobre las estadsticas que tratan sobre las patologas dela columna vertebral, las cifras hablan por s solas:- El dolor lumbar afecta el 80% de la poblacin adulta- Diariamente, en EE.UU., hay 10.000.000 personas de reposo- 15.000.000 das/trabajo perdidos anualmente en Inglaterra El costo anual en los EE.UU. es deU$S 14.000.000.000.oo- En los ltimos actos el crecimiento en la incidencia del dolor lumbar aument 14 veces ms que elcrecimiento de la poblacin- Los procedimientos preventivos no dan buenos resultados en la incidencia del dolor- Difcil establecer una verdadera causa del dolor inclusive con las evaluaciones precisas Pocacorrelacin entre los resultados de las evaluaciones objetivas (Rx, EMG, RM, TAC)- Las lumbalgias agudas empiezan a la edad de 25 aos, son significativas a los 35 y llegan a su picoentre los 40 - 45 aos- Un 44% de los pacientes mejoran en una semana Un 86% de los pacientes mejoran en un mes- Un 92% de los pacientes mejoran en dos meses Un 900/o de las lumbalgias es recurrente Un 35%

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desarrolla una citica

Aportes

Los ms importantes aportes del Mtodo de McKenzie son:- Utilizacin de los movimientos repetitivos para la clasificacin de los sub-grupos en el dolorespecfico de la columna vertebral.- Uso del fenmeno de centralizacin.- Importancia de una activa participacin del paciente en el proceso de tratamiento.- El amplio programa de mantenimiento y prevencin.

Seleccin de los Pacientes

En el programa se puede incluir a pacientes afectados por una lumbalgia aguda, sub-aguda ocrnica de origen mecnico con o sin irradiaciones hacia el miembro interior. Igualmente se puede,incluir a pacientes con una citica intermitente sin dficit neurolgico Esto quiere decir que elpaciente debe experimentar durante el da perodos del tiempo sin el dolor citico o parestesia. Silos sntomas del dolor no se reducen con el cambio de la posicin o el dolor no se centraliza,entonces este tipo de paciente probablemente no responder a la aplicacin del mtodo.

Factores de Predisposicin

McKenzie identifica tres actividades de la vida diaria como factores de predisposicin del dolorlumbar:- Incorrecta posicin sedente: a medida que disminuye la lordosis lumbar fisiolgica, aumenta lapresin intradiscal.- Frecuencia de la flexin: durante las actividades de la vida cotidiana cada persona realizaconstantemente movimientos de flexin del tronco y raramente los de la extensin. Esto se agrava allevantar los objetos justo en la posicin de flexin de la columna lumbar.- Progresiva prdida de la amplitud del movimiento extensor de la columna lumbar.

El Disco Intervertebral y su Patologa

Segn McKenzie, la gran mayora de los cuadros dolorosos de la Columna lumbar se deben a loscambios degenerativos en el disco intervertebral. La frecuencia de flexin y la consecutiva presindel ncleo pulposo hacia la pared posterior del anillo fibroso del disco intervertebral, producencambios mecnicos que con el tiempo afectan diferentes estructuras del tejido blando que rodean launidad funciona de la columna lumbar. Estos cambios llevan a un exceso de tensin, limitacin demovimientos bsicos, formacin de innecesarias compensaciones, sobrecarga, limitacin demovimientos fisiolgicos (hipomovilidad) y su sustitucin con los movimientos en otros sitios(hipermovilidad). La formacin de las patologas posteriores incluyen: desgarramientos del anillofibroso, formacin de fisuras, reduccin de la altura del disco, abultamiento del anillo fibroso,hipomovilidad y degeneracin de las facetas articulares. En consecuencia se produce la protrusindel ncleo pulposo. El progreso de los cambios degenerativos del disco lleva a la intensificacin yperiferalizacin del dolor. De esta manera se produce una protrusin posterolateral del disco y as,del inicial dolor posterocentral la patologa cambia hacia el dolor posterolateral y posteriormente aldolor de la regin gltea y la cara posterior del muslo.

Las Causas del Dolor

El dolor en la columna lumbar puede ser producido por una irritacin de las terminales nerviosas ypuede ser de origen qumico o mecnico. El de origen qumico puede venir de un proceso infeccioso(tuberculosis) o inflamatorio (artritis reumtica). El de origen mecnico se presenta cuando lafuerza del impulso mecnico pone bajo el estrs o produce una deformacin de la estructura deltejido. Por lo general este tipo del dolor desaparece al eliminar esta fuerza traumatizante, porejemplo, cambiando de una posicin incorrecta a la normal. Si el movimiento en una direccin y enuna amplitud incorrecta produce el dolor, entonces el movimiento en el sentido contrario deberaprimero disminuir y luego permitir la desaparicin del dolor. Los recientes estudios anatmicosrevelan que la parte externa del disco tiene una innervacin circunferencial y por lo tanto una lesindel disco puede producir por s mismo el dolor en el sitio de la lesin, como tambin, el dolor

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referido. Las lesiones del disco se deben, probablemente, a dos factores: acumuladosmicrotraumatismos de la vida diaria y los cambios del natural proceso degenerativo.

Diagnstico del dolor de origen mecnico en la columna lumbar

Es esencial, para poder realizar un tratamiento y dar un pronstico sensato, tener un diagnsticocoherente. Sin este fundamento, cada paso sucesivo en el proceso del tratamiento y rehabilitacin,multiplicar las desperfecciones de una concepcin inicial equivocada e incorrecta. La evaluacinsegn el mtodo de McKenzie, es el nico sistema de evaluacin que interpreta el dolor y susmodificaciones a raz de la realizacin de movimientos repetitivos al extremo de la amplitudarticular corno indicador y predicador de como el paciente debe ser tratado, como tambin, permiteestablecer un probable pronstico de su recuperacin. En el mtodo, como un procedimiento nicoy sin precedentes, se evita la palpacin en el proceso de la evaluacin inicial y del tratamiento (1).

Reglas de Aplicacin de los movimientos repetitivos

Antes de la evaluacin a travs de los movimientos repetitivos es importante revisar con cuidado lossntomas presentes en reposo. Una especial atencin debe prestarse a la extensin y la intensidaddel dolor. Cada una de las pruebas se realiza segn el siguiente esquema:Primer Paso (antes de la aplicacin de las fuerzas mecnicas) posicionamiento del paciente:establecer la presencia o ausencia del dolor u otro sntoma significante, local o referido, del grupo

articular que estamos examinandoSegundo Paso (durante la aplicacin de la fuerza mecnica) realizar un movimiento observarcambios de los sntomas repetir el movimiento; observar el comportamiento de los sntomasdurante y al final del realizar los movimientos repetitivos; observar cambios durante y al final delmovimiento.Tercer Paso (despus de la aplicacin de la fuerza mecnica) regresar a la posicin de partida:observar si los sntomas han disminuido o aumentado.Los movimientos se realizan en la siguiente secuencia (ver hoja de evaluacin):FIS - flexin en bipedestacnRFIS - repetida flexin en bipedestacinEIS - extensin en bipedestacinREIS - repetida extensin en bipedestacinSGIS - desplazanento lateral en bipedestacinRSOIS - repetido desplazamiento lateral en bipedestacinFIL - flexin supinoRFIL - repetida flexin supino

EIL - extensin pronoREIL - repetida extensin pronoNOTA: en las pruebas de movimientos repetitivos se realiza entre 10 a 15 repeticiones.

Evaluacin de los movimientos y su incidencia en el comportamiento del dolor

El comportamiento del dolor es diferente en cada movimiento y permite clasificar la patologaexaminada en un sndrome determinado. Se debe fijar la atencin en la aparicin de los siguientessntomas:Incremento: el sntoma existente incrementa su intensidadDisminucin: el sntoma existente disminuye su intensidadAparicin: no hay ningn sntoma durante el reposo, pero aparece al realizar el movimiento.Desaparicin: el sntoma est presente y desaparece al realizar el movimiento.Empeoramiento: el sntoma est presente y empeora con el movimiento.No empeora: el sntoma est presente y no empeora con el movimiento.Mejora: el sntoma mejora o desaparece con el movimiento.Dolor durante el movimiento: el dolor aparece o empeora durante el movimiento.Dolor al final del movimiento: el dolor se presenta solamente al final del movimiento.Status quo: el movimiento no cambia las caractersticas del sntoma.No mejora: el sntoma mejora o diminuye durante el movimiento pero al finalizarlo la mejoradesaparece al instante.Como resultado de la evaluacin cada paciente esta clasificado en uno de los tres diferentessndromes que son: "Sndrome Postural", Sndrome de Disfuncin" y "Sndrome del Desarreglo". Acada sndrome est asignado el tratamiento especfico y un razonable pronstico de su

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recuperacin.

Sndrome Postural (el traumatismo incipiente)

La caracterstica principal del sndrome postural es la falta de modificacin del dolor durante laevaluacin a travs de los movimientos repetitivos al extremo de la amplitud articular. Solamentelas posiciones sostenidas producen el dolor que puede ser eliminado con el cambio de la posicin.En este sndrome no se registran cambios patolgicos propiamente dichos.Por lo general, los pobres hbitos posturales desde la temprana edad, y una frecuente adaptacin delas posiciones de flexin del tronco son los factores que incrementan los pequeos estiramientos enlas estructuras del tejido blando que rodean la columna vertebral. Estas estructuras, a raz delexcesivo estiramiento, producen el dolor. Este dolor es siempre local, nunca referido.Cuando la persona adapta una posicin relajada por ms de un par de minutos, los msculos quedeberan controlar la postura se relajan y las fuerzas recaen directamente sobre las estructurasligamentoso-capsulares. El exceso del estrs mecnico y el sobre estiramiento de esas estructuraspueden producir el dolor.

Sndrome de Disfuncin (el traumatismo sanado)

La principal caracterstica de este sndrome es la presencia del dolor solamente al final delmovimiento articular y no durante la realizacin del movimiento. Por lo general es un lgico

progreso del Sndrome Postural. Con el tiempo y el repetitivo estrs mecnico por deficienteshbitos posturales, el tejido sufre una acumulacin de pequeos pero recurrentes traumatismos.Estos traumatismos, de igual manera corno los traumatismos severos, en el proceso de una naturalreparacin del tejido, producen adherencias que gradualmente reducen la elasticidad del tejidoconvirtindose en una dolorosa y limitante cicatriz.Al realizar el movimiento, este tejido ser puesto en tensin antes de llegar al extremo delmovimiento fisiolgico y producir el dolor al realizar los movimientos repetitivos. Este dolor seeliminar tan pronto se elimina el estrs del estiramiento. Una de las importantes caractersticas deeste sndrome es la ausencia del dolor referido. Este se presentar solamente si tratamos con unaadherencia de la raz nerviosa.

Sndrome del Desarreglo (el traumatismo no sanado)

En el Sndrome del Desarreglo, la aplicacin de los movimientos repetitivos produce un rpido ysignificativo cambio en el comportamiento de los sntomas como tambin, en la calidad del

movimiento. El dolor puede aparecer durante el movimiento y de una manera constante disminuiro incrementar su intensidad y/o extensin. Como resultado de los movimientos repetitivos el dolorser mejor o peor.El Sndrome del Desarreglo se presenta cuando se altera una normal posicin de reposo entre dossuperficies articulares de dos vrtebras adyacentes. Esta alterada posicin del ncleo, puedetambin producir disturbios en el material del anillo fibroso. Esto, en consecuencia, afectar lospatrones del movimiento entre las superficies articulares. En algunos pacientes se produce unalimitacin del movimiento, pero en otros puede producirse un bloqueo total. De acuerdo alcomportamiento del dolor, el Sndrome del Desarreglo se divide en siete grupos.

Fenmeno de Centralizacin

Este fenmeno probablemente es uno de los ms importantes aportes de McKenzie alentendimiento de la patologa de la columna lumbar. Es la principal parte del diagnstico en su

Mtodo y ocurre cuando un dolor que proviene de la columna lumbar y se irradia lateralmente sereduce y gradualmente se centraliza a raz de los determinados movimientos repetitivos. Endiferentes situaciones el dolor puede incrementarse en la parte central a medida que se reduce odesaparece de la periferie. El fenmeno de centralizacin se presenta solamente en el sndrome deldesarreglo. Desde el punto de vista del diagnstico, el fenmeno permite determinar con exactitudque tipo de movimiento y en que direccin debe aplicarse al tratar al paciente portador delsndrome. Adicionalmente, el movimiento realizado en sentido contrario, debera periferalizar eldolor. Segn McKenzie este fenmeno se debe a los cambios mecnicos en el disco intervertebral.La explicacin de este fenmeno se basa en el modelo conceptual del desplazamiento(periferalizacin)/reemplazamiento (centralizacin) del complejo anillo/ncleo del discointerverteral que se realiza en determinadas circunstancias como resultado de movimientos yposiciones de la columna vertebral. Como mencion anteriormente, los cambios en la localizacin e

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intensidad del dolor no aparecern despus de la realizacin de un solo movimiento. Es necesariorealizar de una a cinco series de cinco a quince repeticiones cada una (1,2).

Principios del Tratamiento

Los principios del tratamiento estn determinados por las conclusiones obtenidas de la observacindel comportamiento de los signos y sntomas despus de la realizacin de los movimientos en elproceso de evaluacin.El tratamiento en el Mtodo de McKenzie podemos describirlo como procedimientos deautomovilizacin. El contenido es una serie de ejercicios pasivos realizados de una manera rtmica yprogresiva logrando as el estiramiento del tejido retrado. Las movilizaciones pasivas y lasmanipulaciones se realizan solamente como continuacin de las tcnicas de automovilizacin. Lastcnicas utilizadas en el sndrome del desarreglo deben siempre tratar de centralizar el dolor. Eltratamiento debe ser chequeado de una manera constante y wnegido de acuerdo a la reaccin delpaciente.

Sndrome Postural

Es evidente que los pobres hbitos posturales, durante los cuales las estructuras que sostienen lacolumna vertebral estn continuamente en el extremo del movimiento articular pueden ser lafuente de los dolores de origen mecnico. Una buena reeducacin postural es el tratamiento de

eleccin en este tipo de problemas.Para demostrar al paciente la relacin entre la postura incorrecta y el dolor, se le debe llevar a laposicin o actividad que reproduzca el dolor. Posteriormente, indicarle que corrigiendo la postura,se disminuir o eliminar el dolor. Esto ser de una particular dificultad en la posicin sedente sinel soporte del respaldar. Inclusive con su uso, la mayora de las personas se sentirn incmodas ydoloridas despus de estar sentadas por un considerable perodo de tiempo. Se ha comprobado queel uso del soporte lumbar permite de una manera considerable reducir este tipo de problema. Deesta manera la correccin de la postura sedente ser el objetivo nmero uno en el tratamiento delsndrome postural. En segundo trmino debe corregirse la postura en la posicin bpeda y acostado.

Sndrome de Disfuncin

En el proceso del tratamiento el tejido retrado debe ser elongado realizando los movimientosrepetitivos pero nunca llevado al extremo que pueda producir un traumatismo. El tratamiento serealiza con los procedimientos de estiramiento del tejido retrado. La remodelacin del tejido es m

proceso que requiere tiempo y constancia en la realizacin de los procedimientos teraputicos. Deigual manera, la reeducacin postural juega un papel importante en el proceso del tratamiento delSndrome de Disfuncin.

Sndrome del Desarreglo

McKenzie distingue 7 sndromes del desarreglo: Desarreglos posteriores:Desarreglo N 1: dolor central u horizontal simtrico transverso a nivel L4-5. No hay deformidad.Rara vez el dolor presente en la nalga o cara posterior del muslo.Desarreglo N 2: dolor central u horizontal simtrico transverso a nivel L4-5, con o sin dolor en lanalga o la cara posterior del muslo. Deformacin o aplanamiento en forma de cifosis lumbar.Desarreglo N' 3: dolor unilateral asimtrico transverso a nivel L4-5, con o sin la cara posterior delmuslo. No hay deformidad.Desarreglo N 4: dolor unilateral asimtrico transverso a nivel L4-5, con o sin dolor en la nalga o la

cara posterior del muslo. Hay deformidad en escoliosis lumbar.Desarreglo N 5: dolor unilateral asimtrico transverso a nivel L4-5, con o sin dolor en la nalga o lacara posterior del muslo y extendido por debajo de la rodilla. No hay deformidad.Desarreglo N 6: dolor unilateral asimtrico transverso a nivel L4-5, con o sin dolor en la nalga o lacara posterior del muslo y extendido por debajo de la rodilla. Hay deformidad en escoliosis citica.Desarreglo anterior:Desarreglo N 7: Dolor simtrico o asimtrico transverso a nivel L4-5 con o sin dolor en la nalga o lacara posterior del muslo y con deformidad acentuada lordosis lumbar.En el tratamiento del sndrome del desarreglo se utilizan movimientos y posiciones que permitendisminuir, eliminar o centralizar el dolor y evitar los que incrementan o periferalizan el dolor. Esindispensable la constante repeticin de los procedimientos correctivos. Como parte de la profilaxises necesario, desde el primer momento, ensear al paciente la correccin postural. En el caso que el

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paciente no pueda realizar la autocorreccin, el terapeuta aplicar las tcnicas de movilizaciones ymanipulaciones no aplicables en otro tipo de sndromes. Antes de realizar los movimientos en planosagita se debe corregir la desviacin lateral si est presente y, posteriormente, se acta basndoseen los principios de flexin o extensin de acuerdo al nmero del sndrome del desarreglo que tieneel paciente.

Procedimientos Teraputicos (pacientes y terapeuta) utilizados por Mckenzie

1. Acostado prono2. Acostado prono en extensin (pasivo)3. Extensin acostado prono (activo)4. Extensin acostado prono con fijacin5. Extensin sostenida6. Extensin en bipedestacin7. Movilizacin en extensin8. Manipulacin en extensin9. Movilizacin con rotacin en extensin10. Manipulacin con rotacin en extensin11. Rotacin sostenida con movilizacin en flexin12. Manipulacin con rotacin en flexin13. Flexin acostado supino14. Flexin en bipedestacin

15. Flexin cm apoyo sobre el escaln16. Correccin del desplazamiento lateral17. Autocorreccin del desplazamiento lateral

Profilaxis

Existen dos palabras claves en el Mtodo de McKenzie: profilaxis y autocorreccin. Este conceptotiene como objetivo atacar a dos de los factores de predisposicin en los dolores lumbares:incorrecta posicin sedente y frecuencia de flexin. De esta manera se trata de disminuir lafrecuencia en la recurrencia de los dolores lumbares. Las estadsticas revelan que el 90"/o de lospacientes tienen recurrencia del dolor lumbar y McKenzie considera que la disminucin de estarecurrencia es uno de las mejores conquistas de su Mtodo. Si el paciente logra eliminar o reducir eldolor entonces estar en condiciones de prevenir la instalacin de una siguiente crisis. Para lograrlodebe controlar el estrs postural causante del dolor lumbar y este objetivo puede lograrse:- Interrumpiendo la prolongada posicin de flexin, con frecuencia y con regulares intervalos de

tiempo.- Restaurando y acentuando la lordosis lumbar. Mientras se est sentado se debe mantener lacurvatura lordtica lumbar utilizando soportes especiales. Al levantarse, realizar los ejercicios dehiperextensin.- Utilizando apropiadas tcnicas al levantar pesos. Antes y despus del levantamiento se deberealizar los ejercicios de hiperextensin.NOTA: Estas observaciones tienen una especial vigencia en la vspera de una crisis.

Contraindicaciones

1. Presencia de tumores malignos primarios y secundarios2. Infeccin de cualquier tipo3. Estados inflamatorios en la etapa aguda4. Patologas severas con dficit neurolgico5. Debilidad generalizada del sistema seo (ej. osteoporosis)6. Fracturas, dislocaciones y rupturas ligamentosas7. Inestabilidad de la columna vertebral (fracturas, espondilolistesis)8. Anormalidades vasculares9. Diabetes avanzada10. Periferalizacin de los signos y sntomas11. Dolor severo acompaado por espasmos12. Condiciones emocionales

Bibliografa

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