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METODOLOGIA PARA LA MEDICION, EL ANALISIS Y PROYECCION DE LA GESTION ECONOMICA, ADMINISTRATIVA Y ASISTENCIAL PARA EL HOSPITAL DE CHAPINERO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO MARCO ANTONIO MACHADO BLANDON ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACION PÚBLICA FACULTAD DE CIENCIAS POLITICAS Y ADMINISTRATIVAS SANTA FE DE BOGOTÁ, D.C. 2000
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METODOLOGIA PARA LA MEDICION, EL ANALISIS Y PROYECCION DE LA GESTION ECONOMICA, ADMINISTRATIVA Y ASISTENCIAL PARA EL
HOSPITAL DE CHAPINERO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
MARCO ANTONIO MACHADO BLANDON
ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACION PÚBLICA FACULTAD DE CIENCIAS POLITICAS Y ADMINISTRATIVAS
SANTA FE DE BOGOTÁ, D.C. 2000
METODOLOGIA PARA LA MEDICION, EL ANALISIS Y PROYECCION DE LA GESTION ECONOMICA, ADMINISTRATIVA Y ASISTENCIAL PARA EL
HOSPITAL DE CHAPINERO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
Informe Final de Prácticas Administrativas realizadas en cumplimiento del último semestre del programa de formación profesional en Ciencias políticas y Administrativas. ASESOR ESAP: Luis Jair
Pacheco ASESOR ENTIDAD: Alvaro Devia
ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACION PÚBLICA FACULTAD DE CIENCIAS POLITICAS Y ADMINISTRATIVAS
SANTA FE DE BOGOTÁ, D.C. 2000
En fin, dándose cada cual a todos, no se da a nadie en particular; y como no hay socio alguno sobre quien no se adquiera el mismo derecho que uno le cede sobre si, se gana en este cambio el equivalente de todo lo que uno pierde, y una fuerza mayor para conservar lo que uno tiene.
ROUSSEAU A la mujer más especial que todo ser puede tener en su vida, la Mamá.
AGRADECIMIENTOS
El autor expresa sus agradecimientos a: A las jefes Lucy Hernadez de León y Nelly Alvis Tapiero, sin quien no habría sido posible enterarse del grandioso mundo de la salud pública, y por su valioso apoyo y constante consejo para superar las barreras que se iban encontrando en el camino. A mis compañeros de inicio del trabajo, Yolanda Valderrama, Dora Piñeros, Mauricio Sopo, Barbara Poveda, Navia Caviedes, Liliana Jaramillo, Manuel Arango, Clara Cruz, y los demás funcionarios de la Secretaría Distrital de Salud, por su colaboración y constante motivación para la realización de este trabajo. A los actuales compañeros, Gustavo Morales, Liliana Cabrera, Leonor Nieto, Zulma Valderrama, Claudia Osorio, por su grandioso apoyo y las discusiones que siempre concluían en valiosos aportes para el presente trabajo. A mi familia por creer en mis capacidades y motivarme a siempre seguir adelante.
CONTENIDO INTRODUCCION 1
SINTESIS DOCUMENTAL 5
1. DESCRIPCION DE LA ENTIDAD DONDE SE
REALIZA LA PRACTICA ADMINISTRATIVA 7
1.1 NATURALEZA DE LA ENTIDAD 8
1.2 MISION 8
1.3 OBJETIVOS ESTRATEGICOS 8
1.4 ESTRUCTURA ORGANICA 10
1.5 SERVICIOS 10
1.5.1 Cirugía Ambulatoria 10
1.5.2 Cirugía General 11
1.5.3 Cirugía Gineco – Obstetricia 11
1.5.4 Cirugía Ortopédica 11
1.5.5 Hospitalización 11
1.5.6 Atención de Partos 11
1.5.7 Servicios Clínicos 13
1.5.8 Servicios de Apoyo 13
2. TITULO DEL TRABAJO DE LA PRACTICA ADMINISTRATIVA:
“METODOLOGIA PARA EL ANALISIS Y PROYECCION DE LA
GESTION ECONOMICA, ADMINISTRATIVA Y ASISTENCIAL
PARA EL HOSPITAL CHAPINERO EMPRESA SOCIAL DEL
ESTADO”
Pág
17
2.1 MARCO TEORICO CONCEPTUAL 17
2.1.1 El Hospital como ente Público 18
2.1.2 La Utilización Sub – Optima de Recursos en los Hospitales 20
2.1.3 La Confluencia de Intereses Divergentes en los Hospitales 21
2.1.4 El Hospital como “Supermercado” de Productos 22
2.2 DIGNOSTICO 24
2.2.1 Generales 24
2.2.2 Específicos 26
2.3 OBJETIVOS DE LA PRACTICA ADMINISTRATIVA 27
2.3.1 Generales 27
2.3.2 Específicos 27
2.4 PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS RELACIONADAS CON EL
TEMA DE LA PRACTICA ADMINISTRATIVA 28
2.4.1 El Producto Hospitalario 28
2.4.2 Los Precios 28
2.4.3 Ausencia de la Información 29
2.5 APORTES QUE SE ESPERAN REALIZAR CON LA
PRACTICA ADMINISTRATIVA 29
2.6 RESULTADOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR CON LA
PRACTICA ADMINISTRATIVA 29
2.7 FORMA DE UTILIZACION DE LOS RESULTADOS EN LA
INSTITUCION 30
2.8 ALGUNOS ASPECTOS METODOLOGICOS 30
2.8.1 Método de Proporciones Simples 31
2.8.2 Métodos Econométricos 33
2.8.3 Data Envelopment Analysis (DEA) 36
2.9 INSTRUMENTOS METODOLOGICOS 38
2.10 TECNICAS DE ANALISIS 38
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 40
3. PRESENTACION DE RESULTADOS DE LA
PRACTICA ADMINISTRATIVA 41
METODOLOGIA PARA EL ANALISIS Y PROYECCION DE LA GESTION ECONOMICA ADMINISTRATIVA Y ASISTENCIAL HOSPITAL CHAPINERO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO.
4. CONCLUSIONES 84
5. RECOMENDACIONES 87
BIBILIOGRAFIA 88
42
INTRODUCCION A partir de la nueva Ley de Seguridad Social y pensiones, empezaron a
darse importantes cambios en la forma como se financiaban, organizaban y
prestaban los servicios de salud en Colombia, los que supuestamente deben
conducir a modificaciones substanciales en los niveles de cobertura, acceso
a los servicios, eficiencia y calidad en su prestación: En este nuevo
esquema, el Estado, representado en el Ministerio de Salud, el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud y sus entes homólogos en el nivel
territorial, tienen como función fundamental la de “regular el servicio público
esencial de salud y crear condiciones de acceso para toda la población en
todos los niveles de atención (Ley 100 de 1993)”, significando un cambio
radical con respecto al anterior Sistema Nacional de Salud en el cual el
Estado tenía la responsabilidad no solo de regular sino también de financiar y
prestar directamente los servicios de salud para la población de escasos
recursos bajo el denominado “Sistema de Asistencia Pública”.
La Ley 100 de 1993, obliga a replantear a fondo la manera como
tradicionalmente se concebía el funcionamiento de los hospitales públicos,
en especial en los aspectos referentes a cual era la mejor manera de
conducir su gestión y de hacer la evaluación de sus resultados.
Indiscutiblemente los hospitales públicos deberán seguir siendo manejados
como “empresas publicas de carácter social” en los que deben primar los
objetivos sociales, antes que los económicos, pero sin que con ello pueda
justificarse el uso ineficiente de los recursos escasos que se poseen. A partir
de la nueva Ley los hospitales deberán operar en un contexto en el que ya
no serán monopolios con clientelas cautivas, financiados con el nivel
histórico de gasto, sin que para nada importara cuantos servicios se
prestaban y de que calidad. Sin duda se verán obligados a mejorar su
gestión o a desaparecer. Las circunstancias de escasez crónica de recursos
en el sector y las bajas coberturas en el acceso a los servicios obligan a que
todos los que quieren participar en el nuevo sistema, bien sean instituciones
públicas o privadas, lo hagan de manera eficiente y con altos niveles de
calidad. La producti vidad y la calidad en la prestación de los servicios de
salud se volverán, dentro del actual contexto, en los principales
determinantes de la capacidad de supervivencia de los hospitales.
En este sentido, la ley 100 de 1993 reglamenta en sus artículos 194 y 197 la
conversión de los hospitales públicos en empresas sociales del Estado
(E.S.E), a las cuales se les confiere una mayor autonomía en la toma de
decisiones de tipo administrativo, técnico y financiero, estableciendo además,
que en lo sucesivo y de manera gradual y progresiva sus ingresos
provendrán de la venta de servicios que hagan a las diferentes aseguradoras
(E.P.S, A.R.S, Cajas de Compensación, etc.), proceso de cambio que se ha
denominado la transformación de los subsidios de oferta a demanda.
Sin embargo, este proceso de “transformación” de la forma como
tradicionalmente han operado y se han financiado los hospitales públicos,
hacia un nuevo escenario de eficiencia, autofinanciamiento y competencia,
no está exento de dificultades, mucho más allá de lo que creyeron quienes
diseñaron las reformas. En primer término, los pocos estudios que existen
sobre productividad en hospitales en Colombia2 muestran como estos entes
públicos en especial los del Distrito Capital, comparados con otras
instituciones del país, presentan serias dificultades derivadas de sus altos
costos de operación y de su baja productividad, que habrá que ir
2 La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementación, Informe Final, Proyecto de la Reforma del Sector Salud en Colombia. Escuela de Salud Pública, Universidad de Harvard. Santa Fe de Bogotá, Febrero de 1996, Luis Morales.
solucionando de manera gradual y progresiva mediante un esfuerzo
coherente y consistente aplicado durante varios años.
Igua lmente, en muchos casos la baja productividad y los altos costos de
operación que se observan en algunos hospitales públicos, obedecen a
razones de tipo estructural de los mercados de referencia sobre los cuales
operan, más que a ineficiencia en la gestión de sus recursos, situación que
se aplica generalmente a entidades ubicadas en sitios distantes y que
brindan un tipo especifico de servicios considerados como esenciales para la
población. Estas especificaciones de tipo conceptual y estructural, en
algunos casos obligaran a pensar en formas alternativas de financiamiento
específicos para los diferentes servicios e instituciones, diferentes a la venta
de servicios a entidades aseguradoras, lo que significa que es necesario
estudiar particularmente cada hospital para definir sus características tanto
de la institución como del mercado en el cual opera, a fin de que se
conduzca en forma gradual y segura a los hospitales públicos a actuar de
manera eficiente en el nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud.
El principal reto al que hoy se enfrentan los administradores de los hospitales
públicos es el de lograr hacer una “transición y ajuste institucional” adecuada
en todos los aspectos que atañen a su funcionamiento, y logren de manera
gradual instituciones sólidas y rentables que respondan de manera eficiente
y con calidad a las demandas de servicios de la comunidad.
Este documento se debe constituir en una herramienta para el análisis y
toma de decisiones. Pretende enlazar toda la estructura interna con los
factores generales asociados a las nuevas tendencias del Sistema General
de Seguridad Social, en donde, se conjuguen de una manera objetiva los
factores intrínsecos como extrínsecos que influyen en el desarrollo del
hospital de Chapinero Empresa Social del Estado.
Consiste en diseñar una metodología que propicie información gerencial de
utilización inmediata en el corto plazo por el equipo directivo del hospital, la
cual facilitara y hará más eficiente y eficaz la toma de decisiones.
El presente informe final de practicas administrativas titulado Metodología
para el análisis y proyección de la gestión Económica, administrativa y
asistencial para el Hospital Chapinero Empresa Social del Estado se
encuentra dividido en tres partes así:
En la primera parte se describe la Entidad donde se realizó la practica
administrativa, su naturaleza jurídica, misión, objetivos estratégicos,
estructura orgánica, y los servicios que presta.
En una segunda parte se desarrolla la estructura general de la metodología,
definiendo su marco teórico conceptual, el diagnostico, los objetivos de la
practica administrativa, los problemas encontrados para el desarrollo del
tema de la practica, los aportes y resultados que se esperan alcanzar, la
forma de utilización de los resultados, algunos aspectos metodológicos, los
instrumentos metodológicos, las técnicas de análisis y el cronograma de
actividades.
Y por último en la tercera parte se presenta el resultado en la Metodología
desarrollada tal como se entrega al Hospital Chapinero E.S.E en desarrollo
de la Practica administrativa. Igualmente se relacionan las conclusiones,
recomendaciones y la bibliografía.
SINTESIS DOCUMENTAL En el ambiente actual de competencia entre los diferentes participes del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, el Estado representado por
sus Hospitales Públicos no debe ser inferior a los retos que le impone una
economía de mercado, lo cual hace necesario, por parte del administrador de
lo público el desarrollo de técnicas ágiles, oportunas y eficientes que
respondan a las expectativas de una sociedad en desarrollo.
Para completar el desarrollo de técnicas administrativas, el practicante
evidenció la necesidad de conocer los márgenes de gestión de las diferentes
unidades que operan en el Hospital Chapinero E.S.E.
De acuerdo con lo anterior el trabajo de grado realizado consistió en el
desarrollo de una metodología idónea para la evaluación de la gestión en las
diferentes áreas que inciden en la eficiente prestación de los servicios de
salud.
Como método utilizado para el desarrollo de la metodología para el análisis y
proyección de la gestión económica, administrativa y asistencial para el
Hospital Chapinero Empresa Social del Estado, se definió la gestión en tres
grandes áreas, la económica, la administrativa y la asistencial, y dentro de
estas se desarrollaron las diferentes variables e indicadores dependientes e
independientes que incidían en el nivel de productividad del recursos físico y
humano disponible en el Hospital.
Como resultados obtenidos se tienen una serie de herramientas de análisis y
proyección de la gestión de cada una de las unidades operativas,
permitiendo a las directivas del Hospital tomar decisiones y definir objetivos,
monitoreando a su vez su viabilidad y cumplimiento.
En conclusión el proceso de evaluación es una de las fases más importantes
de la administración, ya que permite a los agentes involucrados corregir las
desviaciones encontradas y definir el futuro con base a los diagnósticos
actuales.
Dentro de las recomendaciones tal vez la más importante consiste en la
aplicación regular por parte de las directivas de mecanismos de monitoreo a
las diferentes gestiones y la eficiencia de la producción como los propuestos
en esta metodología, que arrojen resultados cuantitativos y cualitativos. Las
variables e indicadores propuestos podrían constituir la base para la
implementación de un sistema de evaluación periódica de la productividad y
de las diferentes gestiones de las Unidades Operativas Funcionales.
1. DESCRIPCION DE LA ENTIDAD DONDE SE REALIZA LA PRACTICA ADMINISTRATIVA
Las instalaciones operativas del hospital Chapinero Empresa Social del
Estado se encuentran ubicadas en la Calle 66 No 15-41 y las sedes
administrativas en Carrera 12 No 71-33 en el Barrio La Porcincula de la
Localidad de Chapinero como responsable del Sistema Público de Salud de
esta localidad, sus límites son al sur la calle 39 con la localidad de Santa Fe,
al oriente los Municipios de la Calera y Choachí, al norte la calle 100
localidad de usaquén y al occidente la Av. Caracas, localidades Barrios
Unidos y Teusaquillo. Ubicada entre los 2600 y 3350 metros sobre el nivel
del mar, su clima va desde los 8º C a 18º C, con una humedad relativa entre
66 – 77%, con régimen de vientos de 26% periodo de calma, vientos más
frecuentes del sur durante junio a septiembre y del oeste de noviembre a
abril.
Históricamente el hospital inicialmente fue fundado en 1911 como un centro
de higiene con características de protección materno infantil, dependiente de
la Dirección Municipal de Higiene de la Secretaría de Gobierno de Bogotá.
En 1975 cambia su nombre por Centro de Salud No. 9 Chapinero,
conservando las características de centro de salud y en 1985 pasa a ser
policlínica con atención de urgencias 24 horas y con ampliación de
programas de salud mental 1989, SIDA 1985, geriatría 1988.
En 1992 inicia su funcionalidad como hospital de primer nivel de atención y
responsable del sistema de salud local de Chapinero, luego en 1997
mediante Acuerdo 17 del Concejo de Santa Fe de Bogotá se la da el
carácter de Empresa Social del Estado.
1.1 NATURALEZA JURÍDICA
Como Empresa Social del Estado, según lo dispuesto en los artículos 194 y
197 de la Ley 100 de 1993 y 33 del Decreto 111 de 1993, le es aplicable el
régimen de las Empresas Industriales y Comerciales del Estado.
1.2 MISION
Empresa Social del Estado constituida para mejorar y mantener el estado de
salud de nuestra comunidad, ofreciendo atención integral en forma amable,
confiable y oportuna; buscando la plena satisfacción del usuario, con lo cual
seremos competitivos, para alcanzar rentabilidad social y financiera.
Para lograr lo anterior mantendremos un soporte humano, tecnológico y
científico acorde con avances de la ciencia y con nuestros más claros
valores: ética profesional responsabilidad, humanismo, excelencia y lealtad.
Creemos en nuestros colaboradores, en la responsabilidad de las
instituciones públicas, en transparencia, en la eficiencia y logro de una
cultura saludable.
1.3 OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
1. Contar con un modelo de prestación de servicios con enfoque integral
acorde con las necesidades y expectativas de los usuarios.
2. Contar con infraestructura adecuada y suficiente para prestar servicios
con calidad.
3. Implementar procesos ágiles y de calidad que permitan a la empresa
ser eficiente y competitiva, buscando su rentabilidad social y
económica.
4. Diseñar y poner en marcha procesos y procedimientos que permitan a
la empresa prever y accionar hacia el futuro, con base en la
satisfacción de nuestros usuarios y el conocimiento de la competencia.
5. Contar con un sistema que permita asignar los costos de operación de
la empresa a fin de obtener tarifas reales y competitivas para
mantener un posicionamiento de vanguardia en el Sistema de
Seguridad Social.
6. Contar con una estructura organizacional horizontal, dinámica y
flexible que facilite la toma de decisiones y contribuya a mejorar los
canales de comunicación para la gestión eficiente y cumplimiento de
los objetivos.
7. Garantizar, mediante el monitoreo y la evaluación oportuna y eficaz de
los procesos y planes, la retroalimentación que apoye la toma de
decisiones, en los distintos niveles organizacionales.
8. Contar con el compromiso de la comunidad usuaria para facilitar el
desarrollo de la empresa en beneficio de nuestros usuarios y sus
familias.
1.4 ESTRUCTURA ORGANICA
1.5 SERVICIOS
1.5.1 Cirugía Ambulatoria.
Unidad para la resolución inmediata de eventos quirúrgicos ambulatorios que
no requieran una permanencia hospitalaria y sí un cuidado en casa,
supervisado por personal profesional especializado en las distintas áreas.
Este servicio incluye principalmente procedimientos quirúrgicos de Cirugía
General, Gineco - Obstetricia y Ortopédica, caracterizado principalmente por
la supervisión, acompañamiento, seguimiento de la recuperación del
HOSPITAL CHAPINEROEMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
Revisoria Fiscal
Comités Oficinas
Asesorias
Comites
Grupo RecursosFinancieros
Grupo TalentoHumano
Grupo RecursosFisicos
DEPARTAMENTOADMINISTRATIVO
Comites
Grupo ServiciosAmbulatorios
Grupo Promocióny Prevención
Grupo SeguridadSocial
Grupo ParticipaciónComunitaria
DEPARTAMENTO DE ATENCION AL USUARIO
GERENCIA
JUNTA DIRECTIVA
paciente, junto al vinculo familiar y abandono mediato de la institución
hospitalaria, garantizando la vigilancia con visitas de personal paramédico
y/o llamadas telefónicas, permitiendo menos desplazamiento del paciente y
un control oportuno profesional.
1.5.2 Cirugía General.
• Procedimientos Quirúrgicos que se practican sobre órganos o tejidos con
la finalidad de mejorar la función de los mismos.
1.5.3 Cirugía Gineco – Obstétrica
• Acto quirúrgico que se practica sobre órganos o tejidos propios de la
mujer con la finalidad de mejorar o restaurar la función de los mismos en
lo referente a Gineco – Obstetricia.
• Se anexa listado de procedimientos.
1.5.4 Cirugía Ortopédica
• Procedimiento quirúrgico que permite reparar la función del grupo
muscular- óseo intervenido
• Reducir e intervenir la complejidad del trauma que así lo indique.
• Indicamos algunos de los procedimientos:
• Acromioplastía
• Corrección de Hallux Valgus
• Liberación de adherencia en rodilla
• Se anexa folleto procedimientos de cirugía ambulatoria.
1.5.5 Hospitalización
El servicio de Hospitalización ofrece atención hospitalaria en Medicina
Interna, Pediatría y cirugía general, a patologías que ameritan la utilización
de un hospital.
Acciones que incluyen atención hospitalaria en Medicina General y
especializada en:
- Pediatría
- Ginecología
- Obstetricia
• Medicina Interna:
- Hombres – Mujeres
- Cirugía General
• Servicio con características técnico -científicas humanas que comprenden
la Atención de Salud Oportunidad, continuidad, Suficiencia e Integralidad
a través de los recursos físicos, humanos y equipamiento disponible en
cama hospitalaria, incluyendo Instrumental Médico - Quirúrgico, Mate de
sutura y Curación, Anestesia Local, Servicio de Enfermería,
Medicamentos, Líquidos, Solución y Oxígeno.
1.5.6 Atención de partos
Atención Integral a la madre y a su hijo, proporcionando bienestar, en su
momento de parto y post parto.
1.5.7 Servicios Clínicos
- Urgencias
El Servicio de Urgencias se caracteriza por su atención y resolución
inmediata a eventos de Salud que ponen en peligro la vida del paciente. Se
busca dar respuesta inmediata a la situación del paciente a través de la
observación, respuestas a interconsultas en áreas básicas.
Valoración Medica General
Actividad específica que practica el profesional Médico para la definición de
Diagnóstico, Tratamiento de la enfermedad y/o accidente del paciente
solicitante.
Valoración Medicina Especializada
Intervención del profesional especializado para definir conducta en la
realización de procedimientos diagnósticos y/o complementación terapéutica
del paciente.
- Valoración por Medicina Interna
Valoración especializada para el manejo de la patología de bajo y mediano
riesgo, detección y remisión oportuna de la patología de alto riesgo del
adulto.
- Valoración Pediátrica
• Actividad que amerita la intervención de la pediatra para definir conducta
en el grupo de 0 a 12 años.
- Valoración Ginecológica y Obstétrica
• Actividad que amerita la intervención del Gineco - Obstetra para
dictaminar conducta y procedimiento en el grupo de mujer fértil u
obstétrica.
- Valoración Cirugía General
• Intervención del Cirujano General con el fin de dictaminar conducta a
seguir en un paciente, para establecer diagnóstico o intervención
quirúrgica general.
- Valoración Ortopédica
• Intervención del Especialista, Ortopedista con el fin de dictaminar
conducta a seguir en un paciente para establecer diagnóstico,
intervención quirúrgica ortopédica.
- Valoración Geriátrica
• Inter - consulta solicitada a especialista Geriatra a pacientes mayores de
60 años, cuya patología requiera de su intervención y/o procedimiento
médico electivo.
1.5.8 Servicios de Apoyo
- Imágenes Diagnósticas:
• Procedimientos Tecnológicos, que corroboran el dictamen de un supuesto
Diagnóstico Clínico para definir conducta.
- Rayos X
• Atención Integral del paciente que solicita estudios radiológicos
convencionales.
- Ecografías
• Toma de Ecografías Obstétrica, pélvicas, Hepáticas, renales y
Abdominales para definir impresiones diagnósticas.
- Laboratorio Clínico
• Prevención, pronóstico y apoyo diagnóstico, preparado para brindar
atención al cliente a través sus diferentes secciones.
- Enfermería
• Atención directa de pacientes, elaboración de planes de cuidado,
suministro de tratamientos (medicamentos, procedimientos)
procedimientos especiales de ayuda diagnóstica. Acompañamiento al
médico en procedimientos no invasivos.
- Servicios Ambulatorios
• Atención que se brinda a todo usuario que no tenga una condición de
salud urgente, en un marco de integralidad, con Orientación preventiva,
buscando la recuperación y conservación de la salud del individuo y la
familia, a través de la consulta, Diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad
- Consulta Médica General
• Atención individua l a problemas de salud específicos que exceden la
capacidad resolutiva de Medicina General.
- Medicina Interna
• Consulta especializada de las enfermedades del adulto, dirigida hacia la
prevención primaria, secundaria y cuando se requiera terciaria de
problemas complejos de salud.
• Para contribuir a la disminución de las patologías que impliquen
morbilidad y mortalidad del adulto.
- Pediatría
.
• Atención a problemas bio - psicosociales en salud de los grupos etáreos:
recién nacidos, lactantes menores y mayores, preescolares, escolares,
adolescentes y jóvenes, haciendo énfasis en la detección de las
patologías prevalentes y la búsqueda oportuna de un tratamiento eficaz.
- Ginecología – Obstetricia
• Atención Integral a la Mujer, a lo largo de todas las edades, buscando una
Salud Integral, incluyendo su salud reproductiva y abarcando aspectos
como:
- Salud y orientación sexual en la adolescente
- Planificación familiar
- Patología Cervical
- Atención Integral del Embarazo – Parto y Puerperio
- Menopausia y Climaterio
- Infertilidad
- Cirugía Ginecológica Ambulatoria
- Geriatría
• Atención a problemas de salud generales y específicos relacionados con
enfermedades propias mayor de 60 años.
- Consulta de Ortopedia
• Atención a problemas de salud, relacionados con el sistema músculo
esquelético, para tratamiento, recuperación y/o intervención quirúrgica de
resección, remodelación y/o reducción.
- Consulta de Optometría
• Atención a problemas de salud relacionados con problemas visuales,
correcciones y banco Gafas.
- Consulta de Cirugía
• Consulta practicada por Médico Cirujano para evaluar las condiciones y
viabilidad quirúrgica el paciente cuya patología requiera de intervención
quirúrgica y/o procedimiento médico electivo tipo ambulatorio.
2. TITULO DEL TRABAJO DE LA PRACTICA ADMINISTRATIVA: “METODOLOGIA PARA EL ANALISIS Y PROYECCION DE LA GESTION ECONOMICA, ADMINISTRATIVA Y ASISTENCIAL PARA EL HOSPITAL
DE CHAPINERO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO”
2.1 MARCO TEORICO CONCEPTUAL
Para entender qué produce y como produce un hospital, fundamento mismo
de la medición de la productividad, es importante tener claridad sobre como
funciona una institución prestadora de servicios de salud, de sus
características que la hacen particular en su operación, y que la diferencia
totalmente de otro tipo de institución de servicios. Estas características se
deben tener en cuenta tanto al momento de medir la productividad como de
analizar los resultados.
Es frecuente observar que se hacen comparaciones entre hospitales con
unidades operativas de otros sectores productivos desconociendo las
particularidades del sector salud. Esto puede conducir en muchas ocasiones
a generalizaciones erróneas, como por ejemplo las que se producen
desconociendo la gran variabilidad del producto hospitalario. Lo anterior
impide comparar ciertas instituciones que aparentemente parecen similares
entre sí, lo que no ocurre en otros sectores donde el producto es muy
homogéneo facilitando con eso el proceso de construcción de estándares de
producción. Igualmente los márgenes de seguridad en la utilización de
insumos y recursos tecnológicos con los que es necesario trabajar en el
sector salud, por razones inherentes a su incidencia directa con la misma
vida, son mucho mayores a los utilizados en otros sectores, lo que
aparentemente induce a pensar en ineficiencia en los procesos productivos.
Las particularidades del sector de los servicios de salud hacen del análisis de
la productividad un propósito particularmente complejo.
A continuación se enumeran algunas características del sector de los
servicios de salud que son específicamente importantes a la hora de medir y
analizar la eficiencia en este sector.
2.1.1 El Hospital como ente Público
Cuando se pretende estudiar las instituciones hospitalarias públicas, surgen
una serie de elementos que deben tenerse en cuenta en torno a las
características particulares que acompañan al sector público, el que a juicio
de algunos actores posee una gama de condiciones que lo hacen diferente al
sector privado, y en muchos casos ineficientes por naturaleza. La situación
más típica que explica en buena parte esta afirmación, se deriva de la
condición de agente que asume el director o gerente del hospital público,
quien representa los intereses que le fueron confiados al gobernante elegido
por medio del voto por una comunidad dispersa y muchas veces expresada
minoritariamente, por esta vía, lo que en cierta medida relaja sus
obligaciones como agente.
En la mayoría de los casos de los hospitales públicos de este país, la
comunidad no tiene mecanismos para exigir un rendimiento de cuentas al
director o gerente sobre un servicio que supuestamente les pertenece, por
varias razones:
Generalmente no se tiene una definición precisa y cuantificable de los
objetivos que se persiguen con el hospital, lo que muchas veces se limita a
definiciones vagas de “Prestar un Servicio Social” sin que en la mayoría de
los casos se sepa a que costo y de que calidad.
En ausencia de una clara definición de los derechos y obligaciones de los
usuarios y del prestador, los mecanismos de monitoreo que tratan de
implementarse se hacen obsoletos, ineficientes e inoperantes, tal es el caso
como se evalúa la gestión de los directores o gerentes de los hospitales
públicos, centrada principalmente en mecanismos como son el cumplimiento
de una serie de engorrosos procesos administrativos y legales, sin que para
nada importe cual fue el resultado y el impacto sobre la salud de la
comunidad que atienden. Además, en la mayoría de los casos estos
mecanismos de control de la gestión institucional, sean cual fuere su tipo y
denominación son inexistentes.
Los supuestos beneficios no tienen claridad respecto a la cantidad y calidad
de los servicios a los que supuestamente tienen derecho. Lo anterior es
especialmente cierto en un esquema de “asistencia pública”, donde los
servicios se dan en función de la disponibilidad de los recursos y la buena
voluntad de los prestadores.
Aunque se posee herramientas jurídicas como el Código Unico Disciplinario y
el Estatuto Anticorrupción, la comunidad aun carece de la capacidad de
intervención por mecanismos coercitivos eficaces para exigirle al director,
gerente o gobernante de turno en el cumplimiento de sus obligaciones frente
al derecho que tienen los usuarios, es decir que hacer el bien o mal las cosas
no generan consecuencias eficaces para el director o gerente ni para el
gobernante de turno.
La conversión de los hospitales públicos en las denominadas “Empresas
Sociales del Estado”, junto con la introducción de un sistema de
aseguramiento y de la competencia para atender al usuario como condición
para poder sobrevivir, busca en esencia acercar a la comunidad a la gestión
de la institución, crear un “doliente cercano” que posea mecanismos
efectivos con los cuales pueda exigir la rendición de cuentas y el logro de
resultados a sus administradores, en donde a pesar de que el principal
objetivo debe seguir siendo brindar un servicio social, no excluye la
responsabilidad para que los recursos que la comunidad invierte mediante el
pago de contribuciones e impuestos, que le dan un derecho sobre la
institución, deben rendir al máximo ofreciendo más y mejores servicios a la
comunidad. Lo anterior ha sido consagrado en la propia Ley de Seguridad
Social y Pensiones (Ley 100 de 1993 Art. 198-200), donde se establecen las
reglas de juego para el manejo de la información hacia los usuarios y se
dispone la definición de normas de calidad y satisfacción del usuario.
En consecuencia, con base en los planteamientos hechos en los párrafos
anteriores y una vez que se tenga clara y bien definida la forma y
condiciones para la participación de los usuarios en los procesos de control y
de la gestión hospitalaria, mecanismos que podrían servir en la medición de
la eficiencia técnica y la eficiencia de la gestión, se convierten en unas
poderosas y necesarias herramientas de monitoreo y control, de mucha
utilidad tanto para el director o gerente como para la comunidad
representada en sus juntas directivas y en las asociaciones de usuarios, con
los cuales pueden exigir de manera más objetiva el cumplimiento de sus
derechos como usuarios de los servicios de salud.
2.1.2 La Utilización Sub – Optima de Recursos en los Hospitales
Un hospital puede ser visto como una “Empresa” con una estructura
funcional interna muy particular, en la que se conjugan intereses que desde
la óptica económica apuntan en diferentes direcciones. Autores como Harris
y Newhouse3 tratan de explicar qué papel juegan en el funcionamiento de un
hospital los pacientes, los médicos y los administradores hospitalarios.
2 Jefrey E. Harris. “La Organización Internacional de los Hospitales; algunas aplicaciones económicas” The Bell Journal of Economics. 1977. NewHouse J.P. “Toward a Theory of Nonprofit Institucions; An economic Model of a Hospital.” The American Economic Rewiew. Vol 60, No 1 (march 1970)
En la caracterización de Harris, los médicos constituyen la fuerza motriz del
hospital y buscan "lo mejor para su paciente”, cuando se trata de la salud y la
vida. Para asegurar un servicio adecuado, demandan permanentemente
disponibilidad inmediata y variedad de herramientas diagnosticas y
terapéuticas, situación que obliga a disponer de una gran variedad de
servicios en muchos casos “subutilizados”. El paciente, quien es el
consumidor de los servicios, generalmente no tiene ninguna opción de
decisión sobre su consumo de servicios. El medico actúa como su agente
que lo representa. Ningún medico o paciente aceptaría que en caso de una
emergencia no hubiera disponibilidad de un quirófano o de un respirador
artificial. Por esta razón supuestamente un buen hospital debería tener
siempre “de todo” y con “disponibilidad inmediata”, lo cual conlleva cierto
grado de subutilización, y por ende de ineficiencia economica, tal y como
corrientemente se entiende el término 4. Es decir, esta supuesta subutilización
de la infraestructura genera una producción subóptima consecuentemente
más costosa. En efecto, la teoría economica clásica indica que las entidades
deben producir sobre la frontera optima de producción y alcanzar además los
niveles de eficiencia técnica.5 Dada la incertidumbre de la demanda por
servicios hospitalarios combinado con la dificultad de rechazar un paciente
en caso de urgencia, los hospitales casi nunca pueden trabajar sobre la
frontera óptima de la producción.
2.1.3 La Confluencia de Intereses Divergentes en los Hospitales.
Por otro lado, los "administradores” hospitalarios, quienes enfrentan la
escasez relativa de recursos en una institución, deben responder
permanentemente a las demandas de los médicos por variedad y
4 Se entiende por eficiencia económica la mejor manera de hacer las cosas al precio más bajo (Macro&Micro; tomo 2, Mac Graw Hill).
disponibilidad de servicios, buscando al mismo tiempo que su “empresa” sea
eficiente y utilice al máximo sus recursos.
Estas particularidades que al evaluar la productividad de un prestador de
servicios de salud, habrá que tener en cuenta que los servicios prestados no
son el resultado de la búsqueda de la máxima productividad sino de una
conjunción de agentes que tratan de maximizar objetos distintos; la
productividad, el prestigio del hospital y el bienestar del paciente.
2.1.4 El Hospital como “Supermercado” de Productos.
Tradicionalmente se ha entendido que el objetivo de un hospital es producir
“egresos hospitalarios” como resultado final, que no es otra cosa que tratar
de mejorar las condiciones de salud de los pacientes que ingresan con
diferentes enfermedades, utilizando para ello una mezcla de recursos del
orden diagnostico, terapéutico, médico o quirúrgico. Es importante destacar
que el “egreso hospitalario” es entendido como una variable que mide la
contribución del hospital al mejoramiento de las condiciones de salud de los
pacientes 6, pues ese es el objetivo último de una institución de salud,
resultado que es bastante difícil de medir directamente 7. En otras palabras,
bajo estas consideraciones todos los productos generados por el hospital,
son intermedios y contribuyen a generar el producto final: el mejoramiento de
las condiciones generales de salud de la población atendida.
5 Se entiende por eficiencia técnica la mejor manera como “tecnológicamente” se pueden hacer las cosas para obtener resultados óptimos sin consideración a su precio (Macro&Micro; tomo 2, Mac Graw Hill). 6 El “egreso hospitalario” es una de las variables utilizadas por el DNP para calcular la cobertura de un ente territorial en salud, y la cual, hace parte de uno de los criterios de distribución de los recursos del Situado Fiscal (Ley 60 de 1993) 7 Para medir los resultados de la inversión social en servicios de salud se utilizan en la actualidad mecanismos como el calculo de los años de vida saludables ganados o evitados de perder por efecto de esas acciones.
Dependiendo del tipo de “egresos” que espera producir, el hospital debe
poseer una mezcla particular de recursos, que le confieren una determinada
categoría de complejidad. En nuestro país ha sido usual clasificar los
hospitales, según complejidad en niveles I, II, III: Es posible pensar que estas
clasificaciones son algo inadecuadas, en la medida que no reflejan las
condiciones en que funcionan actualmente las instituciones hospitalarias; es
el caso del Hospital Chapinero E.S.E donde el tipo de servicios que se presta
en su mayoría es de primer nivel con una mezcla de servicios especializados
de III nivel.
Prácticamente, ningún hospital público en el Distrito Capital, se especializa
exclusivamente en la producción de “egresos” como producto final, integran,
más bien, una compleja mezcla de servicios de tipo “interno” hospitalarios,
orientados a atender los egresos (pacientes que se hospitalizan), cuyo
ejemplo típico es la “cama”, y de servicios “externos” orientados a atender los
pacientes “ambulatorios” o aquellos pacientes que no serán internados. En
muchos casos, los procedimientos realizados para atender a ambos tipos de
pacientes son los mismos, como es el caso de los servicios de laboratorio
clínico o de rayos X 8.
Probablemente, una de las razones para que los hospitales ofrezcan hoy una
mezcla de servicios “ambulatorios” y “hospitalarios” es la del efecto de
reducción que produce en los costos unitarios de los servicios. En efecto,
bajo la presión del cuerpo medico, los administradores deben asegurar que
el hospital disponga de un conjunto de servicios, que les permita atender
integral y cómodamente al paciente, reduciendo riesgos para él y para la
propia imagen y prestigio del medico, en un medio cada vez mas competido.
La atención de los pacientes “ambulatorios” permite aumentar la utilización
de los equipos y reducir el costo de los servicios producidos.
8 Es de anotar que los servicios utilizados para producir un egreso pueden ser considerados como productos intermedios del hospital, y en algunos casos como productos finales dirigidos a los pacientes ambulatorios, con lo cual se dificulta el calculo del indicador.
Al respecto, cada vez es más frecuente observar como al lado de los
hospitales se construyen grandes torres de consultorios médicos. En esa
forma se facilita el acceso de los pacientes al conjunto de servicios, a la vez
que le permite al hospital una mayor utilización de sus equipos y la
producción de servicios a menores costos unitarios.
En comparación con la visión tradicional que considera al hospital como
productor de “egresos”, la proliferación de servicios y los distintos niveles de
complejidad de los casos atendidos imponen la necesidad de tomar en
cuenta elementos adicionales en las mediciones del producto y de la
eficiencia de un hospital, tales como el conjunto de casos que son atendidos
que refleja el tipo de pacientes y la severidad e intensidad de las patologías
que presentan.
2.2 DIAGNOSTICO
2.2.1 Generales
El año de 1999 comienza con Emergencia Económica, la cual generó más
incertidumbre en todos los sectores económicos, esto sumado a las
dificultades políticas del país y su relación con los sectores armados en
conflicto hizo que el crecimiento económico llegara al –7% en lo corrido del
primer semestre del año y se estima que el año estará alrededor del –3%,
muy por debajo del obtenido en 1998 del 2.2%. Las tasas de interés bajaron
en cerca de 20 puntos, en especial por la política de austeridad establecida
por el nuevo gobierno en materia de gasto público, aunque con la reducción
de la inflación, las tasas de interés reales son demasiado altas como para
estimular una recuperación.
La tasa de desempleo se posesionó e mediados del semestre en el 21%
siendo la más alta en la Historia Colombiana, ya al finalizar el año no se ha
observado mejoría. Es preocupante la situación de departamentos de la zona
cafetera donde despues del terremoto y la baja en la producción de café los
indicadores son los más bajos del país, aunque se espera que para finales
del año los recursos gubernamentales y extranjeros cambien
trascendentalmente esta situación.
La meta propuesta de inflación por el Banco de la República y apoyada por el
gobierno es del 12%, llegando al 6.2% a julio, con lo cual se estima que el
objetivo propuesto en este campo se cumplirá.
Desde el punto de vista del sector salud, la sanción al nuevo Plan de
Desarrollo "El cambio por la Paz” dio un giro al proceso de transformación de
recursos de oferta a demanda, motivando a los hospitales públicos a que en
los cuatro años de desarrollo del plan reestructuren sus plantas y ajusten las
condiciones de estas instituciones para el proceso de competencia en el que
estarán inmersas.
El Instituto de Seguros Sociales, el máximo participante del sistema, inicia un
proceso de racionalización del gasto, unido a nuevas condiciones de
contratación con las I.P.S que le prestaban servicios y buscando depurar sus
bases de datos y sanear la cartera que sobrepasa los 500 mil millones de
pesos.
En el Distrito Capital, las condiciones generales de la economía que
repercuten en el recaudo de los impuestos y de las rentas de la salud,
obligan a la Secretaría Distrital de Salud a replantear las condiciones de los
contratos para la atención de la población participante vinculada sin
capacidad de pago, estableciendo un copago mínimo de 30% y distinguiendo
algunos servicios médicos no cubiertos por el Distrito.
2.2.2 Específicos
El hospital Chapinero E.S.E en la actualidad cuenta con una planta de
personal de 110 funcionarios, de los cuales el 40% (45 personas) son de la
planta administrativa y el restante 60% (65 personas) son funcionarios del
personal Medico Asistencial, para atender dos direcciones la administrativa y
la de atención al usuario.
La Dirección Administrativa maneja cuatro grupos, Recursos Físicos, Talento
Humano, Recursos Financieros y la unidad de comités (planeación, jurídico,
control interno). Todas estas sirven de apoyo logístico a la dirección de
atención al usuario.
A su vez la unidad de atención al usuario cuenta con cinco grupos operativos
así:
Servicios Ambulatorios, Promoción y Prevención, Seguridad Social,
Participación Comunitaria y los comités funcionales de servicios de apoyo
(Rayos X, Ecografías, Laboratorio Clínico).
Como se puede evidenciar el Hospital Chapinero E.S.E cuenta con una
fuerte carga de personal administrativo que no genera rentabilidad directa, lo
induce a pensar que es necesaria la reestructuración de algunos puestos.
Por otro lado la distribución del personal Medico Asistencial esta saturada en
algunas unidades que no generan la necesidad de este personal.
Financieramente el hospital no genera los suficientes ingresos para su
autofinanciamiento, el 80% de sus recaudos están comprometidos en la
nómina y tan solo un 20% es utilizado para el mantenimiento, los insumos los
gastos generales e inversión.
2.3 OBJETIVOS DE LA PRACTICA ADMINISTRATIVA
2.3.1 Generales
a. Comparar el desempeño de los diferentes agentes utilizados en el
proceso de prestación del servicio de salud (mano de obra, recursos
físicos y capitales).
b. Ayudar a establecer si el hospital es lo suficientemente productivo para
sobrevivir en un contexto de mercado, donde deben sus servicios a las
tarifas de mercado vigentes.
c. Una vez establecido el nivel de productividad del hospital, es posible
definir y fijar metas concretas que conduzcan a su mejoría.
d. Establecer la medida en que el Hospital es autofinanciable.
e. Conocer los avances que se han implementado desde la conversión del
hospital en Empresa Social del Estado.
f. Establecer los niveles de eficiencia y productividad mínimos que permiten
a las directivas y a la comunidad conocer la situación en cada momento
del hospital, y así, inducir al control en la rendición de cuentas a sus
directivos y gobernantes.
2.3.2 Específicos
a. Determinar la capacidad y nivel de gestión de los agentes directos que
prestan los servicios de salud de acuerdo con las siguientes variables:
1. Productividad del Egreso Hospitalario
2. Talento Humano
3. Capacidad Financiera
b. Diseñar, la metodología, razones y procedimientos necesarios que
permitan precisar y asignar indicadores de gestión al interior de la
institución.
2.4 PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS RELACIONADOS CON EL TEMA
DE LA PRÁCTICA ADMINISTRATIVA
2.4.1 El producto Hospitalario
Si existiera una facturación del 100% de los servicios producidos en los
hospitales no habría mucho problema para valorar su producto. Este estaría
compuesto simplemente por la suma de las facturas. Sin embargo, ya que
parte de los pacientes “vinculados” todavía se presta contra subsidios a la
oferta y que el nivel de facturación no ha avanzado en igual grado en todos
los hospitales, es necesario recurrir a unos conceptos menos detallados del
producto hospitalario, esto crea imprecisiones que es necesario limitar al
identificar al mayor detalle el tipo de servicios más frecuentes generados en
el Hospital E.S.E.
2.4.2 Los Precios
Este problema está relacionado con la ausencia de un vector de precios para
algunos bienes y en especial los relacionados con las actividades de
promoción y prevención donde no es posible para algunas actividades como
por ejemplo “charlas educativas” o “actividades de saneamiento ambiental”
utilizar un estándar uniforme de precios. Mas aun, si se entiende que el
hospital no ha tenido ningún análisis de costos respecto a estas actividades.
2.4.3 Ausencia de la Información
Los sistemas de información con los que cuenta el Hospital E.S.E, se
encuentran en proceso de implementación, y la información histórica es de
dificil consecución o no, consistente con las condiciones normales de su
actividad.
2.5 APORTES QUE SE ESPERAN REALIZAR CON LA PRACTICA
ADMINISTRATIVA
Se pretende que los documentos, herramientas y sistemas que se entregan
en la presente practica, además de constituirse en memoria sobre lo
acontecido en el año de 1999, constituya un punto de partida y herramienta
de consulta para los gerentes, directivos y asesores que integran el Hospital
E.S.E, igualmente debe servir para la toma de decisiones que se adopten en
el año 2000, y debe facilitar la evaluación a futuro de la gestión de los
agentes que estructuran el Hospital E.S.E.
Se espera que todas las personas que influyen directa o indirectamente en
las decisiones, en la formación de los funcionarios y en las actividades
rutinarias adelantadas en la ins titución, encuentren aquí un soporte para su
trabajo.
2.6 RESULTADOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR CON LA PRACTICA
ADMINISTRATIVA
a. Diagnosticar la gestión actual de todas las unidades del Hospital E.S.E
b. Desarrollar una metodología de medición de la productividad, acorde
con la necesidad de evaluación de las diferentes unidades operativas
del Hospital E.S.E.
c. Fortalecer el diagnostico como herramienta imprescindible para la
planeación de las actividades, metas e Inversiones, y para la toma de
decisiones en el futuro del Hospital E.S.E.
2.7 FORMA DE UTILIZACION DE LOS RESULTADOS
Los resultados del trabajo de grado deben servir para el cumplimiento de los
objetivos estratégicos planteados por la gerencia de la institución:
Colaborando en la evaluación de los actuales procesos, para así, ser más
eficiente y competitivo.
Suministrando una herramienta que permite prever y monitorear
constantemente la gestión de la empresa para accionar mecanismos para el
mejoramiento hacia el futuro.
Proporcionando un sistema que permita asignar los costos de operación de
la empresa por unidad funcional, determinando el grado de productividad y
eficiencia de los recursos invertidos.
2.8 ALGUNOS ASPECTOS METODOLOGICOS
Pueden distinguirse dos tipos de análisis de la productividad: el análisis
descriptivo de relaciones entre el producto y los insumos y los modelos
econométricos. Entre estos últimos, las dos metodologías más utilizadas son
el “Data Envelopment Analysis (DEA)“ y la “Estimación de Fronteras”. Cada
método tiene sus ventajas y desve ntajas y, de pronto aún más importante,
cada uno de ellos es más o menos factible e inmediato para su computación.
Todos los métodos son válidos siempre y cuando midan en forma adecuada
los insumos y el producto. En efecto, la factibilidad de los diferentes métodos
depende en gran medida de la disponibilidad de la información. A
continuación se describen brevemente los dos tipos de análisis y para cada
uno de ellos se muestra un ejemplo.
2.8.1 Método de proporciones simples
Este tipo de análisis expresa relaciones simples entre insumos utilizados y
productos, obtenidos a través de tasas, Es tal vez el mecanismo más
elemental para aproximarse a una medición de la productividad de una firma.
El modo de operación del método de las proporciones simples parte de
definir claramente medidas de insumo y de producto para, posteriormente
construir indicadores (las proporciones) que establecen la mayor o menor
productividad de un hospital.
Por lo general estos indicadores son construidos usando como medida de los
insumos un equivalente de utilización del recurso humano, ya que los
insumos de capital son de difícil medición básicamente por falta de
información; La medición del producto por su parte, busca también una
medida que agrupe cierto tipo de servicios o atenciones prestadas a los
usuarios. Así por ejemplo para medir la productividad del recurso humano en
términos de los egresos se construye un índice de “egresos hospitalarios por
equivalente hora médico general” (egrehosp/ehmg), el cual expresa la
cantidad de egresos hospitalarios que efectúa cada unidad de insumo. Entre
mayor sea el valor de este indicador, mayor será la productividad, en este
ejemplo, de los médicos generales que laboran en el hospital.
Ejemplo de aplicación de análisis de proporciones simples:
Supóngase ahora que se pretende medir los egresos en términos de número
de días promedio de ocupación de una cama (dpoc), la interpretación de este
indicador es la misma que para el caso anterior. Pero puede ocurrir que el
hospital en una unidad A sea más productivo que la unidad B en
egrehosp/ehmg, pero sea menos productivo en términos de egrehosp/dpoc,
lo cual puede entenderse como que A está empleando en forma
relativamente eficiente el recurso humano y B en forma relativamente
ineficiente el recurso físico (las camas).
Otra utilidad del uso de razones simples es que permite medir la utilización
relativa de ciertos servicios (bien sea finales o intermedios) la cual se logra a
partir de la construcción de índices servicio-servicio (p.e ehmg/dpoc). La
interpretación de estos índices da una idea de cuales insumos son más
usados por los hospitales.
Este método de medición tiene varios limites tanto para los productos como
para los insumos 9. El problema más importante del “ratio Analysis” es la
comparabilidad de los indicadores de productividad obtenidos en el hospital
en años diferentes por efecto de la variabilidad tanto en la calidad como en el
producto en sí mismo. Sin embargo, este problema es común (en diferente
medida) a todos los métodos de medición de la productividad. Más
importante es posiblemente el hecho que el “ratio Analysis” no logre en algún
momento hacer afirmaciones con respecto al nivel absoluto de ineficiencia
alcanzado. Sus análisis a hacer comparaciones de tipo relativo y de ordenar,
por ejemplo, las unidades de acuerdo a su nivel relativo de productividad.
Finalmente no intenta relacionar los niveles observados de productividad con
posibles variables explicatorias ya que su intención es ante todo descriptiva.
Es una medida homogénea de la productividad. Esta homogeneidad lleva a
un problema mucho mayor, el cual consiste en la posibilidad de que dos
tasas diferentes, que pretenden medir un mismo producto, arrojen resultados
contradictorios. Retomando el ejemplo propuesto líneas arriba, el hecho que
egrehos/ehmg sea mayor en A que en B no permite concluir que, en general,
A sea más productivo que B, ya que otro indicador, egrehosp/dpoc, indica
que B es más productivo que A. Esta aparente contradicción no quiere decir
que se halla fallado en la medición de la productividad, simplemente pone de
manifiesto que el método de la proporciones simples no está en capacidad
de medir la productividad en términos agregados, sino que lo hace a nivel de
indicadores independientes. Sin embargo, cuando utilizamos como indicador
la relación entre valor del producto/gasto real efectuado, se supera en buena
medida esta dificultad aunque hace difícil discernir la fuente de las
diferencias de la productividad. Un aspecto más relacionado con la forma en
que este sistema mide la productividad, es que impide una visión global de la
productividad, debido a que por tratarse de indicadores puntuales, solo dan
una idea general de la productividad del hospital en cuanto a la relación que
se han establecido.
A pesar de lo anterior, es muchas veces la única opción disponible y,
además la de más fácil manejo. Por lo tanto, este método solo puede ser
considerado como una herramienta que ayuda en el análisis y la toma de
decisiones, que en ningún momento puede reemplazar el juicio del director –
gerente o del diseñador de la política, basado en la experiencia y en el
análisis de otros factores.
2.8.2 métodos Econométricos
Estos métodos utilizan planteamientos de la estadística para efectuar análisis
económicos. Se parte de reconocer que se dan ciertas relaciones entre las
variables con las que se trate. Tomando en consideración la abundancia y
calidad de la información, el análisis econométrico permite efectuar
mediciones por medio de series de tiempo (si la información es anual,
mensual, semanal, etc.), en el que se analiza mas en detalle las
9 Vea Sexton Th., “La Metodología de Data Envelopment Analysis” em Silkman. Dirección del Programa para la Evaluación Hospitalaria”
características para un solo momento y análisis del tipo “panel de datos” que
combina los otros dos análisis.
Supóngase, por ejemplo que se va a medir la relación entre el producto y el
número de camas de un hospital y, para efectos de simplicidad, asúmase
también que estas variables se relacionan en forma lineal. Formalmente, lo
anterior se vería como:
Y=a + bX
Donde Y es la medida de un producto que se ha definido previamente, X es
el número de camas de la institución y a y b son los parámetros del modelo.
Lo que hace el método econométrico es calcular los valores de a y b, de
modo que estos sean los que mejor describen la relación entre X e Y. Para
ser los mejores estimadores lineales estos deben cumplir ciertas condiciones
que son, según la literatura tradicional (Pindyck y Rubinfeld. 1991),
necesarias pero no suficientes para obtener una buena estimación. Dichas
condiciones son: insesgadez (que el valor esperado del parámetro sea el
mismo), eficiencia (que su varianza sea menor que la de todos los
parámetros que puedan relacionar a las variables) y consistencia (que la
probabilidad de que se vuelva ineficiente en muestras grandes sea la menor
posible). La correcta estimación de los parámetros es básica para un buen
análisis ya que estos miden la relación de la variable y aún cuando ocurra
mínimo cambio en X. Ahora bien, dependiendo de sí la firma, o el conjunto
de unidades operativas que componen el estudio, son maximizadoras de
beneficio o minimizadoras de costos, entonces se tendrá una especificación
diferente de la conducta de las mismas. Si son maximizadoras del beneficio,
el primer paso es plantear una función de producción del hospital, en la que
el producto (variable dependiente) esta en función de los insumos
productivos empleados (variables independientes):
Y = f (K,L),
Donde Y es el producto, K es el capital usados (camas, salas de cirugía,
equipos, etc.) y L es la medida del recurso humano.
La forma en que se plantea la función de producción determina qué
información utilizar, de modo que la información requerida debe ser muy
precisa, a fin de no cometer errores en la medición. Este método requiere
que solo halla una medida de producto o que los múltiples productos puedan
ser agregados en una sola unidad y, como este, la gran cantidad de
supuestos, (algunos poco realistas), son la gran limitante.
Por otro lado, si las unidades operativas minimizan costos, es necesario
plantear entonces una función de costos, tal que exprese la relación entre el
costo de los insumos y su combinación optima. En este caso se parte
asumiendo una tecnología dada ( que no varía en el corto plazo) y diferentes
combinaciones de insumos que arrojan, por supuesto, diferentes niveles de
producto. Debido al carácter social del Hospital Público, y a que no persiguen
un lucro para sus propietarios, resulta mas apropiado pensar que
teóricamente estos tienden a ser minimizadores de costos que
maximizadores de beneficio, ya que hasta ahora han mantenido cierta
regulación en sus tarifas y simplemente adecuan su tamaño (en cuanto al
uso de insumos) a las condiciones de su demanda.
Otro aspecto que se encuentra en la medición por el método econométrico
es que se hace un calculo de la productividad respecto al desempeño
promedio; es decir, se calcula una unidad operativa “hipotética” cuya
productividad es la medida de la productividad de todas las unidades
consideradas, y si el producto de una firma es significativamente diferente de
cero (asumiendo distribuciones estadísticas normales), entonces se
considera que dicha firma es productiva. El caso contrario ocurre cuando la
significancia del producto no difiere de cero. Dicho en otras palabras, si la
productividad de la unidad A es superior a aquélla representada por la unidad
hipotética, entonces se dice que A es bastante productivo, pero en caso que
sea menor en A que en la unidad hipotética, entonces A será poco
productiva.
2.8.3 Data Envelopment Analysis (DEA)
Es un método que permite medir la eficiencia relativa en situaciones en las
que hay múltiples insumos y productos, a partir de un programa lineal en el
que se define una frontera de eficiencia a partir de la combinación de
insumos y productos de las unidades más eficientes, En términos
simplificados, este análisis parte de cierta dotación de insumos, y de los
niveles de producto obtenidos por cada unidad.
6
2 A 15
4
5 B 12
8
10 C 30
El Gráfico muestra el caso más sencillo del método DEA, en el que hay solo
un producto y dos insumos productivos. El siguiente paso es expresar las
relaciones entre insumos y productos para cada unidad, de modo que queda
una medida de utilización de cada insumo por unidad de producto.
Insumo / Producto Unidad A Unidad B Unidad C
1 6/15=0.400 4/12=0.333 10/20=0.500
2 2/15=0.133 5/12=0.417 8/20=0.400
Lo que indican los resultados del cuadro 1 es la cantidad de insumo,
empleada por cada unidad operativa del hospital, para obtener una unidad de
producto. Enseguida se procede a graficar los puntos obtenidos, de modo
que se pueda suponer una curva (frontera) de eficiencia relativa (Grafico 2).
Aquellas unidades operativas que se ubican sobre la senda en cuestión (A y
B), se consideran productivas en términos relativos a las que se ubican por
fuera de ella (Unidad Operativa C). Un aporte importante del análisis DEA es
que permite conocer cual sería el nivel optimo de utilización de insumos en
una unidad relativamente improductiva para obtener el nivel de producto que
resulta en la actualidad. Esto se logra expresando el producto de la unidad
improductiva como una combinación lineal de la producción de las que son
relativamente más productivas.
Otras ventajas son que este método es de fácil aplicación en la medida que
permite efectuar el análisis sin conocer el vector de precios de los insumos,
el cual es por lo general de muy difícil consecución. En términos gráficos lo
anteriormente descrito puede verse representado en el punto C’, el cual
muestra la combinación de insumos que ubicaría a la unidad C sobre la
curva de productividad relativa. Esto es equivalente a decir que el hospital C
puede mantener su nivel de producto aun reduciendo la cantidad de insumos
1 y 2 que usa actualmente. Finalmente, las limitaciones del método DEA son
la necesidad, tal como en los otros métodos, que tanto insumos como
productos sean homogéneos. Además de lo anterior se supone que el
mercado es perfectamente competitivo (rendimientos constantes a escala,
unidades tomadoras de precios, etc.).
2.9 INSTRUMENTOS METODOLOGICOS
De acuerdo con la primera fase establecida para el trabajo de grado de
análisis y descripción de la situación actual, es indispensable dividir en sus
partes los instrumentos metodológicos. En primer lugar para diagnosticar la
gestión se contempla el manejo de variables e indicadores proporcionales,
además deben tenerse en cuenta el sinnúmero de factores que son el
resultado de condicionantes internos como externos al funcionamiento
mismo de la institución. Algunos de ellos pueden ser intervenidos y
controlados directamente por el gerente de la institución, tales como el
manejo de las comunicaciones, el liderazgo, la motivación del personal,
mientras que existen otros como los regímenes saláriales, contractuales, y
tarifarios como también condiciones presupuestales, que en gran medida
estan definidos por circunstancias que no estan al alcance de la intervención
del gerente.
En un segundo lugar para analizar los factores de producción que implican la
búsqueda de las actuales condiciones de eficiencia en la atención brindada,
tanto en lo que tiene que ver con el recurso físico y humano es necesario
tener en cuenta variables más expeditas y las mediciones estadísticas
constantes que por obligatoriedad se han venido elaborando en el Hospital.
Por ultimo en la fase número uno del trabajo de Grado, se diagnosticará la
situación financiera y su perspectiva de acuerdo con el comportamiento y
monitoreo de las fuentes de financiación y de su distribución en el gasto.
2.10 TECNICAS DE ANALISIS
De acuerdo con lo expuesto en el punto anterior el diagnostico se elaborará
en concordancia con la siguiente relación de variables que serán la base
para la formulación de la metodología planteada:
Para la primera parte de la Fase I
• Factores Asociados con la Dirección
• Factores Asociados con el Servicio, la calidad y la eficiencia
• Factores relacionados con los sistemas de tarifas, Contratación y
Venta de Servicios
• Factores relacionados con los recursos humanos
• Factores relacionados con las Comunicaciones Internas
• Factores relacionados con el cambio y el compromiso
• Factores relacionados con la motivación, la retribución y los incentivos.
• Factores relacionados con el Liderazgo
• Factores relacionados con la evaluación del Desempeño
• Factores relacionados con el entretenimiento, la actualización y la
inducción
• Factores relacionados con el Trabajo en Equipo
• Factores relacionados con los sistemas de información
En la Segunda parte de la Primera Fase se determinaran:
• Indicador de Productividad Global (IPG)
• Productividad de Recurso Humano Total
• Productividad del Recurso Físico
• Eficiencia Social
En la Tercera parte
• Facturación y Recaudo
• Cartera
• Niveles de Ejecución Presupuestal
• Indicadores Contables y Financieros
• Punto de Equilibrio
3. PRESENTACION DE RESULTADOS DE LA PRÁCTICA ADMINISTRATIVA De acuerdo con los objetivos propuestos, se desarrolló la metodología para el análisis y proyección de la gestión económica, administrativa y asistencial del hospital de Chapinero E.S.E, teniendo en cuenta que en está, se debían de incluir los factores de Productividad, Talento Humano y Capacidad Financiera. De igual manera la metodología debía ser diseñada con las suficientes razones, procedimientos e indicadores necesarios para medir objetivamente la gestión al interior de cada una de las Unidades Operativas Funcionales del Hospital E.S.E. Una vez integradas todos estas condicionantes, se le incorporo el requerimiento de que fuera para el funcionario que pretendiera aplicarla una herramienta de fácil comprensión, amena, ágil y de rápida lectura, para lo cual se diseñó e imprimió en un formato más llamativo, de letra grande, con gráficas y cuadros seguidos a la lectura, y con ejemplos de las variables de más difícil operación. A continuación se incorpora al presente trabajo la metodología , tal y como se entrega para su aplicación por parte de las diferentes UOF:
ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACION PUBLICA
ESAP
SANTA FE DE BOGOTA MAYO DEL 2000
MMEETTOODDOOLLOOGGIIAA PPAARRAA EELL
AANNÁÁLLIISSIISS YY PPRROOYYEECCCCIIÓÓNN
DDEE LLAA GGEESSTTIIÓÓNN
EECCOONNÓÓMMIICCAA
AADDMMIINNIIAATTRRAATTIIVVAA YY
AASSIISSTTEENNCCIIAALL
HHOOSSPPIITTAALL
DDEE
CCHHAAPPIINNEERROO
EEMMPPRREESSAA
SSOOCCIIAALL DDEELL
EESSTTAADDOO
Mayo del 2000
ALCALDÍA MAYOR DE SANTAFE DE BOGOTA
Enrique Peñalosa Londoño
SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD Luis Gonzalo Morales
ESPERANZA CRUZ RODRIGUEZ Gerente Hospital Chapinero E.S.E
ALVARO GUERRERO DEVIA
Jefe Financiero Hospital Chapinero E.S.E
LUIS JAIR PACHECO Tutor Trabajo de Grado
MONICA DEL PILAR DUQUE
Jefe Oficina de Practicas E.S.A.P
LA PRESENTE METODOLOGIA SE DISEÑO COMO PARTE INTEGRAL DEL DESARROLLO
DEL TRABAJO DE GRADO PARA LA OBTENCION DEL TITULO DE ADMINISTRADOR PUBLICO
ELABORADO POR:
MARCO ANTONIO MACHADO BLANDON
DISEÑO Y DIAGRAMACION Juan Carlos Morales
CONTENIDO
1. DEFINICIÓN 3 2. JUSTIFICACIÓN 4 3. OBJETIVOS 5
General Específicos
4. FORMULACION METODOLOGICA 6
4.1 Definición de Unidades de
Análisis 6 4.2 Diseño y Construcción del
Sistema de Variables e Indicadores. 7
4.2.1 Variables Asociadas con los Factores Administrativos. 8
4.2.2 Variables Asociadas con los Factores Asistenciales. 9
4.2.3 Variables Asociadas con los Factores Económicos. 11
5. HOJAS DE TRABAJO 16 6. OPERACIONALIZACIÓN 17
6.1 Recolección de Datos 17 6.2 Normalización 19 6.3 Procesamiento de Datos
Normalizados 19 6.4 Análisis de Resultados 20 6.5 Presentación de Informes 21
. . . . . . . .
11.. DDEEFFIINNIICCIIÓÓ NN
a metodología para el análisis y proyección de la gestión, es un instrumento a través del cual:
• EN LA PARTE ECONÓMICA Ø Se cuantifica la riqueza
(excedente) generada o disparada por una unidad, mediante la determinación de las variaciones de productividad entre dos periodos.
Ø Las cuentas de tipo
financiero son convertidas en cuentas de tipo económico y social, con el fin de evaluar de manera integral la gestión.
Ø Se analiza y evalúa la gestión presupuestal en la planeación y programación, ejecución y control del presupuesto de la ESE, con respecto al manejo
de los recursos asignados. • EN LA PARTE
ADMINISTRATIVA
Ø Se mide la capacidad de la
administración para alcanzar objetivos operacionales, a través del diseño y construcción de indicadores.
Ø Se valoran los diferentes
factores que intervienen en el desarrollo de la actividad administrativa y se definen las necesidades más sobresalientes en este orden.
• EN LA PARTE ASISTENCIAL Ø Se establecen los niveles
actuales de productividad del nivel asistencial.
Ø Se identifican las mejores
unidades y se analiza su evolución en el tiempo, para poder hacer afirmaciones respecto de su capacidad de autofinanciamiento en el futuro.
L
. . . . . . . . . .
22.. JJUUSSTTIIFFIICCAACCIIOO NN a implementación de la Metodología para el Análisis y proyección de la Gestión E.A.A, se justifica en la medida que permite a los directivos del Hospital evaluar la eficiencia y la equidad de la gestión de la Administración pública.
La cuantificación de estos
criterios parte de identificar a la empresa como punto de encuentro de diversos agentes socioeconómicos, cada uno de los cuales pretende obtener un beneficio particular, derivado del proceso de producción
Dado este criterio y teniendo
en cuenta que la empresa combina un conjunto de
factores productivos para la obtención de servicios médicos, la metodología equipara la eficiencia con las variaciones en los niveles de productividad de las unidades funcionales operativas entre dos periodos según las siguientes situaciones:
VARIACIÓN DE CANTIDADES ENTRE LOS
PERIODOS N Y N+1 SERVICIOS MÉDICOS
PRODUCIDOS FACTORES
EMPLEADOS Permanecen Igual Disminuyen Aumentan Permanecen Igual Aumentan Aumentan menos que
proporcional al aumento de productos
Disminuyen Disminuyen en más que proporcional al aumento de los productos
Esta metodología se constituye
en una herramienta o instrumento que puede revelar apropiadamente el alcance de la gestión de
L
cada unidad operativa funcional y el cumplimiento de su responsabilidad social, generando de esta forma un modo de calificar integro y objetivo.
. . . . . . . . .
33.. OOBBJJEETTIIVVOOSS
GENERAL:
ESPECÍFICOS:
EVALUAR LA EFICIENCIA OPERACIONAL A PARTIR DE DETERMINAR LA CAPACIDAD DE GESTIÓN DE UN ADMINISTRADOR PÚBLICO, PARA GENERAR RENDIMIENTOS O EXCEDENTES A PARTIR DE LA DISPOSICIÓN DE UN STOCK DE CAPITAL FÍSICO Y HUMANO
Vigilar el comportamiento Histórico del desempeño de cada una de las Unidades Operativas Funcionales
Proporcionar un Sistema de Indicadores para el Diagnóstico, evaluación y Planeación de la Gestión Operacional
Brindar un Mecanismo mediante el cual la Administración pueda proyectar su desempeño futuro según los niveles de eficiencia que este en capacidad de alcanzar.
Establecer los efectos de las actuaciones de un administrador en el corto plazo, y su incidencia en los resultados de largo
Determinar el valor agregado generado por la empresa.
.
44.. FFOO RRMMUULLAACCIIOONN MMEETTOODDOOLLOOGGIICCAA
4.1 DEFINICIÓN DE UNIDADES DE ANALISIS Esta etapa tiene como objetivo identificar las diferentes Unidades Operativas Funcionales sobre los cuales se implementan los indicadores. Unidad Operativa Funcional (UOF) en el sistema de salud son conocidas como los centros de responsabilidad, de tipos de usuarios o de servicios, así mismo es en cada una de estas donde se desarrolla la evaluación; genéricamente son las siguientes: Al interior de Cada UOF se presenta una distribución de centros de costos que para el caso también genérico es:
UOF CENTRO DE COSTOS SE TIENE
O NO MEDICINA SI 1 SERVICIOS AMBULATORIOS SALUD ORAL SI URGENCIAS GENERAL SI 2 URGENCIAS AMBULANCIAS SI UNIDAD CUIDADO INTENSIVO NO UNIDAD DE RECIEN NACIDOS NO HOSPITALIZACION QUIRURGICOS NO HOSPITALIZACION GINECOBTETRICIA SI HOSPITALIZACION PEDIATRIA SI
3 HOSPITALIZACIÓN E INTERNACION
HOSPITALIZACION MEDICINA INTERNA SI SALA DE CIRUGIA SI 4 QUIRURGICOS CIRUGIA AMBULATORIA SI LABORATORIO CLINICO SI IMAGENOLOGIA SI 5 APOYO DIAGNOSTICO PATOLOGIA SI TERAPIAS Y REHABILITACION NO BANCO DE SANGRE NO NUTRICION GENERAL NO
6 APOYO TERAPEUTICO
FARMACIA SI
1. Servicios Ambulatorios. 2. Urgencias 3. Hospitalización e Internación 4. Quirúrgicos 5. Apoyo Diagnóstico 6. Apoyo Terapéutico 7. Promoción y Prevención
P.A.B SI 7 PROMOCION Y PREVENCION P.O.S SI
4.2 DISEÑO Y
CONSTRUCION DEL
SISTEMA DE
VARIABLES E
INDICADORES
sta fase tiene como propósito definir el sistema de variables con
un Subsistema de indicadores mediante el cual se evalúa la gestión del Hospital, teniendo en cuanta la incidencia directa e indirecta que tienen estos en los aspectos económico, administrativo y asistencial. Los indicadores planteados son parámetros a través de los cuales se puede medir, comparar, analizar, controlar y proyectar variables operacionales. Es así como, los indicadores permiten establecer la situación operacional de la empresa a determinado momento; observa la evaluación de una variable a través del tiempo (índices), determinar la desviación de los resultados operacionales con
respecto a los objetivos, analizar las relaciones causa efecto y proyectar futuros comportamientos. Los indicadores pueden ser expresados en cifras absolutas y relativas. Sin embargo para la presente metodología se expresaran en cifras relativas ya que estas aportan más elementos de análisis. Es importante mencionar que para todas los indicadores es preciso valorar rangos de aceptación para cada una de las UOF que permiten calificar los resultados que se obtienen. Estos indicadores inciden en la estructura general de la variable que integran, y el conjunto de variables afectan el valor de la gestión que para el efecto se mide (económica, administrativa o asistencial) en cada una de las UOF, a través de semáforos , los cuales evidencian la necesidad de adelantar acciones correctivas sobre alguno o varios de los aspectos críticos detectados.
E
La cuantificación de los indicadores de las distintas UOF, que permiten establecer los resultados de los semáforos ROJO, AMARILLO, VERDE, así como su prorrateo para definir el semáforo del conjunto de la UOF Por ejemplo: Para el caso de la UOF de Hospitalización General en la variable de Productividad del Recurso Físico en el indicador de Giro Cama cuando es mayor a 7 se considera verde, entre 5 y 7 es amarillo y menor de 5 es rojo.
4.2.1 VARIABLES
ASOCIADAS CON LOS
FACTORES
ADMINISTRATIVOS Para determinar las variables relacionadas con los factores administrativos se recurre a la herramienta estadística de la encuesta, dirigida a las
personas que intervienen el proceso de toma de decisiones de cada una de las UOF, en la cual se les indaga sobre los aspectos más relevantes que intervienen en la gestión administrativa. A continuación se describen las relaciones tomadas en la presente metodología con respecto a este factor. Sin embargo en las hojas de trabajo se da una explicación mucho más completa y detallada de todos los aspectos concernientes a la construcción y valoración de la mencionada encuesta: La Dirección (DIR) Se basa en determinar la capacidad técnica y profesional del equipo directivo de la institución, calculando los niveles de experiencia, educación, autonomía para la toma de decisiones, forma de elección y conformación. Liderazgo, Planeación, Gestión y Control (LPGC)
Se enfatiza en aspectos como la formulación de planes operativos, su cumplimiento, definición de misiones, metas, objetivos; actividades de control interno, conformación de comités técnico – científicos, encuestas de satisfacción a usuarios, manejo de quejas y reclamos y renovación de equipos hospitalarios. Manejo del Recurso Humano (MRH) Se diagnostican temas como normatividad para el manejo del personal, selección, entrenamiento, satisfacción, inducción, evaluación del desempeño del recurso humano, régimen salarial, experiencia e incentivos principalmente. Programas de Desarrollo y mejoramiento institucional (PDMI) Se relaciona con los aspectos de actualización y modernización institucional, así como aspectos que afectan el desempeño.
Sistemas de Información (SI) Básicamente se relaciona la presencia de ayudas o subsistemas de información tales como contabilidad, costos, nómina, registros clínicos, etc. Mercadeo y Competencia (MC) Indaga la existencia de áreas de mercadeo, publicidad y ventas, desventajas competitivas y actividades para el manejo del mercado.
4.2.2 VARIABLES
ASOCIADAS CON LOS
FACTORES
ASISTENCIALES Con el fin de establecer indicadores que midieran la gestión productiva de las UOF, se diseñan hojas de trabajo en donde se consignan los valores inherentes a los servicios prestados por la Empresa, el instrumento se divide en
partes diferentes para capturar los tipos de servicios. Para indagar con mayor grado de precisión es necesario preguntar en for ma detallada el número de cada uno de los servicios quirúrgicos, exámenes de laboratorio, imageneología, etc. efectuados. Estos productos se costean al multiplicar el número de intervenciones efectuadas por su respectiva tarifa obteniéndose el valor estimado de producto hospitalario. Una vez determinado el producto hospitalario por UOF, para complementar la metodología se desarrollan los siguientes indicadores: Indice de Productividad Global (IPG) El IPG es un indicador que mide el crecimiento del producto hospitalario por unidad de costo contra el nivel de su gasto; Para medir el producto hospitalario se utilizan dos factores el número
de consultas y el número de egresos hospitalarios. De esta forma se determina el nivel de autofinanciamiento de cada unidad operativa funcional Productividad del recurso Humano Total (PRH) Con el fin de analizar y comparar la productividad del recurso humano se constituyo un indicador que relaciona el número de las consultas equivalentes con el número de médicos generales equivalentes de tiempo completo y las horas de médico general equivalentes. Las consultas equivalentes se obtienen de dividir el valor total del producto hospitalario por el valor de una consulta medica general. Los médicos generales equivalentes se obtienen de dividir el gasto de personal (servicios personales y aportes patronales)por el costo de emplear un médico general durante un año. La relación entre consultas equivalentes que realiza un médico equivalente al año. Esta relación puede igualmente
expresarse en términos de consultas médico equivalentes por hora medico equivalente. Productividad del Recurso Físico (PRF) Para analizar la productividad del recurso físico y de compararla entre unidades operativas funcionales, se relacionan las siguientes variables de producto y recurso físico: § Consultas Totales por
Consultorio § Partos por Salas de Parto § Días de Estancia por Cama § Exámenes de Laboratorio
por Laboratorio § Egresos por Cama Eficiencia Social (ES) Se considera que un Hospital es eficiente en términos sociales si focaliza la mayoría de sus servicios a la población más necesitada. Para lo cual se relacionaron las variables de población sisbenizada con los de producto hospitalario.
4.2.3 VARIABLES
ASOCIADAS CON LOS
FACTORES
ECONÓMICOS Generales (GR) Para esta variable se definieron una serie de indicadores generales, teniendo en cuenta su incidencia directa e indirecta en los aspectos económicos y financieros de las UOF, con lo cual se delimitaron los siguientes grupos: a) Demográficos b) Aseguramiento c) Epidemiológicos d) Oferta e) Mercadeo y Contratación f) Facturación y Recaudo g) Cartera h) Calidad Integral i) Macroeconómicos j) Ingresos k) Gastos
l) Contables Para el análisis de los indicadores se han precisado una serie de factores que las afectan, considerando igualmente las correlaciones entre los distintos grupos de indicadores. Por otra parte, para cada una de las UOF se definen los indicadores específicos que clarifican y facilitan el análisis y desarrollo de la metodología para cada una de estas unidades. Punto de Equilibrio (PE) Con el fin de establecer el momento en el cual los productos de una unidad operativa funcional comienzan a ser autocosteables, se ha considerado el análisis costo- volumen- utilidad, conocido también como análisis de punto de equilibrio, el cual muestra las relaciones básicas entre costos e ingresos para diferentes niveles de producción y ventas asumiendo
valores constantes de ingreso y costos dentro de rangos razonables de operación. Para efectos prácticos del análisis del Punto de Equilibrio se define como Unidad Producida del Hospital, el resultado final de una agregación de procesos conocidos como Equivalente Paciente Día (EPD) el cual esta dado por la siguiente formula:
(No.DíasEstancia) (Consultas Urgencias) EPD
= 4
+ 2
Igualmente se define como precio el valor resultante de dividir el Total de los Ingresos de la unidad operativa funcional sobre el total de EPD generados en un año. El análisis del Punto de Equilibrio tiene como fin primordial relacionar analíticamente las variables de costos e Ingresos para los diferentes niveles de Producción EPD. Se tomaron Costos Fijos los gastos de personal asistencial
los gastos generales operativos y las depreciaciones de la UOF. Y Costos Variables la Diferencia entre el total de los Costo Total y el costo Fijo. Lo anterior ya que los costos variables son de difícil determinación Los Costos Marginales son aquello costos increméntales en que se incurre al aumentar la producción de los servicios en un determinado volumen adicional. De esta forma:
CV= CT - CF CT: Costos Totales CF: Costos Fijos CV: Costos Variables
Y los Ingresos Totales son igual a:
YT= PR x QP
YT: Ingresos Totales PR: Precio QP: Cantidad producida
El punto de equilibrio se obtiene en donde se hacen iguales los CT y los YT, CT =
YT, por lo tanto es la situación económica en donde no se tiene utilidad ni perdida. Por lo tanto en el análisis del Punto de equilibrio Económico, encontramos las siguientes variables que requieren ser estudiadas y relacionadas por los directivos para la toma de decisiones:
CF + CV * X = P * X CF = P * X - CV * X CF = X * (P-CV) X = CF / (P-CV) En unidades
P = CM PRECIO = COSTO MEDIO
P = YM PRECIO = IMNGRESO MEDIO CM = YM COSTO MEDIO = INGRESO MEDIO
YM’ = INGRESO MARGINAL CM’ = COSTO MARGINAL
si al punto de equilibrio le agregamos una utilidad deseada, entonces tenemos: Equilibrio con utilidad, será,
X = (CF + BENEFICIO) / (P – CV)
Por su parte el equilibrio financiero es el punto de máxima utilidad posible y corresponde al punto donde la utilidad marginal es igual a cero, de donde;
CM = YM
La relación entre los costos fijos y los costos variables es el denominado apalancamiento operacional o elasticidad de la utilidad y mide el cambio porcentual de las utilidades totales a un aumento en la producción y ventas, lo que se calcula por: AO = QP * (P – CV) / (QP * (P – CV) –
CF)
Estos análisis tienen como fuente la información de los estados contables y financieros, y siempre es necesario tener en cuenta el incremento de las tarifas frente a la variación en los gastos con el fin de obtener el nuevo punto de equilibrio. Rentabilidad Pública (RP) Mediante esta vía se realiza un análisis de la UOF en términos de la generación de valor agregado y remuneración que se hace a los factores.
Por esta vía la utilidad pública (U) es igual al valor agregado (VA) menos los retornos a factores (RO y RN), y menos el costo de oportunidad del capital de trabajo (C), lo cual se representa a continuación:
INGRESOS OPERACIONALES (I) (-) INSUMOS INTERMEDIOS (II) = VALOR AGREGADO (VA)
(-) RETORNOS OPERATIVOS A FACTORES T.W.K (RO)
(-) RETORNOS NO OPERATIVOS A FACTORES (RN)
= EXCEDENTE BRUTO DE OPERACIÓN (EB)
(-) COSTO DE OPORTUNIDAD DE CAPITAL DE TRABAJO (C)
(-) SIBSIDIOS = UTILIDAD O EXCEDENTE PUBLICO (U)
En donde: Ingresos Operacionales (I): Se definen como los ingresos obtenidos por concepto de las ventas de servicios o productos, como resultado de las operaciones enmarcadas dentro del objeto social de la empresa. Insumos Intermedios (II): se definen como los factores que son adquiridos e incorporados al proceso productivo (materias primas o servicios intermedios) y, por lo tanto, hacen parte del servicio.
Factores de Producción: se definen como los elementos requeridos para elaborar un bien o servicio y que contribuyen en la generación de riqueza en términos de valor agregado y excedente público. Retorno Operativo (RO): Es la remuneración que se hace a los factores que intervienen en el proceso productivo. Retorno no Operativo (RN): A este grupo pertenecen aquellos gastos que guardan una relación indirecta con el proceso productivo pero que tienen un vinculo directo con los factores de producción. Capital de Trabajo: Son los recursos que le permiten operar en el corto plazo a la empresa. Costo de Oportunidad del capital de trabajo (C): Es el costo que debe asumir la empresa por mantener saldos ociosos o excesos de liquidez,
que mediante un uso alternativo podrían generar rendimientos financieros. Las variables agregadas que se obtienen de esta formulación son: Valor Agregado (VA): Es el valor que la UOF ha creado en el proceso productivo dad la utilización de una serie de insumos que se relacionan con la producción del servicio de salud. Es la diferencia entre el ingreso resultante de su objeto y el costo de adquisición de materias primas, servicios y componentes correspondientes a la remuneración de los factores productivos por su contribución al proceso de producción. Excedente o Utilidad Pública (U): Es el resultado final de la gestión, con el que la UOF contribuye a la generación de riqueza y la satisfacción de necesidades de una sociedad. Excedente bruto de Operación (EB): Es la cuantía resultante
de compensar los factores que intervienen en la generación de valor agregado, con parte de este. Después de estimar la utilidad pública (U) se procede a calcular el indicador primario de rentabilidad pública
UTILIDAD PÚBLICA (U) *100
ACTIVOS OPERATIVOS REVALUADOS (AO)
Para este calculo se establece la relación entre utilidad pública (U) y los activos operativos (AO), con el fin de determinar la rentabilidad pública (R), que es la capacidad que han tenido estos últimos para generar excedentes sociales. Los Activos Operativos (AO): son aquellos que participan directamente en el proceso productivo en desarrollo del objeto de la UOF, por ello se consideran como un stock de recursos o factores de producción con los cuales se puede generar un flujo de valor a partir de los servicios.
Estos activos operativos deben ser revaluados para representar su valor real, el proceso de revaluación de activos puede hacerse a través de varios métodos, entre otros, llevar a valor presente, costos de reposición, preciso de mercado, valor neto realizable, y ajustes a escala general de precios.
MAPA DE VARIABLES POR TIPOS DE GESTION
EVALUADOS POR LA METODOLOGÍA
55 HHOOJJAASS DDEE TTRRAABBAAJJOO Las hojas de trabajo son la herramienta mediante la cual se convierten los datos en información, y para está metodología están desarrolladas en los siguientes anexos, y también cuentan con el desarrollo total de su formulación en archivo de Excel 97. A
GESTION ASISTENCIAL
GESTION ADMINISTRATIVA
GESTION ECONÓMICA
DIR
LPGC
MRH
PDMI
SI
MC
VARIABLES
TIPOS DE GESTION
IPG
PRH
PRF
ES
GR PE
RP
continuación se presenta la impresión de estas hojas electrónicas en 18 folios:
. . . . . . . . .
66.. OOPPEERRAACCIIOONNAALLIIZZAACCII
ÓÓNN
a operacionalidad de la Metodología para el Análisis y proyección de
la Gestión E.A.A, recoge cinco fases fundamentales:
6.1 RECOLECCIÓN DE
DATOS Los Datos capturados en la fuente se llamaran datos primarios, su recolección es un factor fundamental para garantizar que la información
se ajusta a los requerimientos del proceso de aplicación de la metodología, y que los resultados obtenidos reflejan la realidad de la entidad y las conclusiones a las que se llegue sean consistentes. Se deben tener en cuenta tres aspectos fundamentales:
Las Fuentes de Información.
La Calidad y requisitos de los Datos.
Limitaciones de los Datos
Fuentes de Información.
Fuente de Información
Emitida Por
Estados Financieros Jefatura Financiera
Informes Estadísticos SDS, Dane, DNP,
DAPD
Informes de recursos Humanos
Jefatura de Recursos Humanos
Informes de planeación
Jefatura de Planeación, SDS, DNP, DAPD
Información económica Distrital
Entidades del Estado, Nacionales y
L 1
RECOLECION DE DATOS
NORMALIZACION
PROCESAMIENTO DE DATOS
ANALISIS DE RESULTADOS
2
3
4
5 PRESENTACION DE INFORMES
Distritales
Informe de Ejecución Presupuestal
Jefatura Financiera
Calidad y Requisitos de los Datos
Para la selección de los datos deben ser tenidos en cuenta los siguientes criterios:
Que sean significativos dentro del conjunto de los datos. Que sean comprobables y válidos dentro del análisis. Adecuados al proceso de aplicación y que guarden relación con los propósitos de la metodología.
Los datos recopilados deben ser evaluados para garantizar que cumplan determinados requisitos tales como: § Ser Confiables § Ser Veraces
§ Ser Continuos y periódicos en su aplicación
Limitaciones de los Datos
Cuando se diseña una metodología se presentan problemas en la obtención de datos que dificultan el proceso y aplicación, y son especialmente: § La carencia de contabilidad
de costos. § Los Datos requeridos no
existen § La información no se
produce con la periodicidad requerida.
§ La información no es homogénea entre las diferentes dependencias.
§ La información no es de fácil manejo por el volumen de esta, por su ambigüedad o porque su compresión requiere de conocimientos técnicos específicos
§ La información no es de fácil consulta, por no existir un archivo que centralice y ordene los
RELEVANCIA
CONSISTENCIA
COHERENCIA
documentos, o que su acceso a estos sea restringido.
6.2 NORMALIZACIÓN:
Se acondicionan los datos primarios como herramienta principal para adecuarlos a los requerimientos de la metodología y obtener la información primaria. Mediante esta herramienta principal se desarrollan las siguientes operaciones: § Reclasificación § Definición de tendencias de
las variables § Desglose de los rubros Cada una de estas operaciones responde a un propósito:
6.3 PROCESAMIENTO DE
DATOS NORMALIZADOS: El procesamiento consiste en el cálculo de las fórmulas esbozadas anteriormente con el fin de aplicar el instrumental y las relaciones
matemáticas para obtener los resultados Las etapas del procesamiento son: 1. Obtención del tercer nivel
de datos (información agregada) mediante el cálculo de las formulas de la metodología.
2. Cuantificación del sistema
de indicadores (primario, suplementarios y de diagnóstico)
Los resultados que arroja la implementación de la metodología pueden recogerse en tablas y figuras acompañadas de datos adicionales que completan el análisis. a) Tablas, donde se
relacionan los valores absolutos, relativos(participación y variación) y porcentajes
Es el proceso mediante el cual se convierten los datos en información puede ser desarrollado en forma manual o electrónica, sin embargo la presente metodología esta acompañada de una hoja electrónica en Excel 97 que permite agilizar y visualizar integralmente las variables, e imprimir un informe final
de las diversas partidas y variables que intervienen en la definición de la metodología.
Las Tablas son igualmente denominadas hojas intermedias, y como hojas de trabajo reflejan un alto grado de desagregación, es decir, que presentan el detalle de las categorías, variables y Unidades Operativas Funcionales descritas. Las hojas de trabajo intermedias son la base para los informes finales y se encuentran incorporadas bajo descripción en estos y bajo agregación en las hojas de trabajo finales; las hojas finales representan un alto nivel de agregación. A continuación se presentan las hojas de trabajo definidas para
cada una de las vías de calculo mencionadas en el punto 4, donde se presentan los valores absolutos o la participación porcentual (por variables en cada periodo estudiado).
b) Figuras, donde se
representa en forma de barras, áreas e histogramas la composición y el comportamiento (variación) de la variables que definen la metodología.
c) Datos adicionales fruto
de la indagación sobre el contexto y situación económica, financiera, social, política, tecnológica y laboral de la UOF o de la E.S.E.
6.4 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS:
Los elementos a considerar en el análisis de los resultados obtenidos del procesamiento son los siguientes: q Descripción de los aspectos más relevantes presentados en las
tablas e interpretación de los comportamientos de las variables representadas en las figuras.
q Determinación de las variables más relevantes con base en su importancia.
q Determinación de las relaciones entre el comportamiento de la variables más relevantes y sus determinantes (otra variables y situaciones concretas de la UFO)
q Explicación de los comportamientos de las variables, con base en las relaciones planteadas anteriormente y las tendencias definidas.
q Relación explicativa de las variables calculadas con respecto a los datos adicionales del contexto.
q Determinar si la gestión cumplió con el criterio de economía q Determinar si la gestión cumplió con el criterio de buena
administración q Determinar si se cumple con el criterio de eficiencia de la gestión
asistencial. q Determinar si la gestión fue desarrollada en forma eficiente.
El análisis puede ser desarrollado desde una visión estática de la metodología identificando las variables, su composición y sus relaciones en un solo periodo de estudio o desde una visión dinámica identificando los cambios de las variables más significativas de un periodo a otro, o en una sucesión de periodos estableciendo de esta manera una tendencia
6.5 PRESENTACIÓN DE INFORMES:
Respecto de la elaboración y presentación de informes, se relacionan hojas de trabajo e informes intermedios y finales que permiten analizar, evaluar y controlar la gestión. Las pautas a tener en cuenta en la presentación del informe son de fondo y de forma de acuerdo a los siguientes parámetros:
PAUTAS DE FONDO PAUTAS DE FORMA Debe reunir las condiciones de integralidad, objetividad, profundidad, coherencia, claridad y calidad
Tener una estructura, desarrollar redacción impersonal y sin adjetivos.
Para la elaboración de informes se requiere un orden de presentación, se deben mencionar inicialmente, los aspectos relativos a la metodología y la UOF, las variables que intervienen en la evaluación y, finalmente, los resultados obtenidos del análisis, las conclusiones y recomendaciones la tabla de contenido que se sugiere es la siguiente: INTRODUCCION En la introducción se presentará el objetivo del informe, su alcance y aspectos relativos a la metodología que se utiliza al realizar la evaluación.
En la elaboración (Redacción) de INFORMES FINALES se parte de integrar los diversos análisis desarrollados a partir de la interpretación de las hojas de trabajo y las informaciones complementarias sobre aspectos socia les, jurídicos, económicos, tecnológicos y políticos que inciden en la gestión.
ASPECTOS GENERALES DE LAS UOF Describir las características generales de cada una de las UOF y del servicio que prestan. PRESENTACIÓN Y ANALISIS DE RESULTADOS Se recogen los resultados de aplicación metodológica y se describe el comportamiento de las diferentes variables que intervienen en el análisis. CONCLUSIONES Mencionar los aspectos relevantes encontrados en el análisis de los resultados que arroja la metodología, en concordancia con el alcance y el objeto del informe. RECOMENDACIONES
Las recomendaciones deben formularse sobre aspectos concretos de acuerdo a las condiciones que se obtuvieron como resultados de la evaluación.
CONCLUSIONES
Con base en los resultados obtenidos en la metodología, se obtienen las
siguientes conclusiones generales. Sin embargo es necesario advertir, que
los resultados que se presentan en este estudio deben ser analizados con
mucho cuidado, en razón de que como ya se menciono en detalle en la parte
metodológica, las evaluaciones son de tipo relativo y solo permiten
comparaciones al interior del Hospital Chapinero E.S.E. Igualmente los
resultados son solo una herramienta que debe ser conjugada en el análisis
con otros elementos de tipo estructural y coyuntural propios del sector salud
y del Distrito Capital en especial, con los cuales sea posible llegar a
conclusiones más precisas tanto de tipo general como para los casos
particulares.
• Al comparar la evolución del producto hospitalario en las diferentes UOF
entre los años 1998 y 1999, se observa que para la mayoría de ellos hay
una tendencia hacia la mejora sin embargo hay casos particulares en
donde lo que se observa es un retroceso creciente. No obstante lo
anterior, este aumento en la productividad se ve opacado por un
crecimiento en el gasto explicado primordialmente por la nivelación
salarial, que no es compensado con el crecimiento del producto.
• De la misma manera es evidente la baja productividad general de todas
las UOF, que dista bastante de lo que pudiera considerarse como un
valor aceptable, Sin embargo para algunas UOF se observa una senda
de mejoría creciente, y para otras por el contrario un deterioro progresivo.
• Igualmente es evidente la bajísima productividad del recurso humano,
aun cuando se controla por el efecto de la nivelación salarial. Esto
demuestra una vez más situaciones contradictorias en la gestión
institucional, en las cuales a pesar de que la remuneración existente no
corresponde al nivel de productividad, se aumenta considerablemente el
salario sin ligarse a ningún compromiso tangible para mejorar el
rendimiento.
• Los resultados muestran como por efecto de la contratación de
funcionarios, ha sido posible contar con más recurso humano, dadas las
limitaciones para aumentar la planta de personal. Esto indica como por
está vía ha sido posible flexibilizar más su manejo en respuesta a las
demandas crecientes por efecto del incremento en los niveles de
cobertura en el sistema. Sin embargo, también llama la atención como la
carga financiera de los servicios personales ha venido creciendo cada
año, expresada como proporción del gasto total. Es importante también
mencionar que las UOF con mayor proporción de personal por contrato,
son las que presentan mejores indicadores de productividad.
• Los niveles crecientes de facturación demuestran que el hospital si tiene
capacidad para mejorar rápidamente este proceso y adecuarse a las
exigencias que impone el nuevo sistema.
• Los relativamente bajos niveles de rotación entre el personal directivo de
la institución, su alta capacidad y experiencia, dan cuenta del creciente
manejo técnico que se le viene dando a este aspecto, que es de vital
importancia en los procesos de mejoramiento institucional.
• A pesar de los esfuerzos hechos y de la existencia de alguna
normatividad que lo obliga, la tan mencionada autonomía en la gestión
hospitalaria que se persigue por efecto de su conversión en E.S.E, sigue
estando muy distante, y aspectos claves para enfrentar un medio de
competencia tales como el manejo del recurso humano y presupuestal
siguen teniendo una alta injerencia por parte de las entidades centrales
de Dirección del Hospital como del Sistema.
• Existe una alta coincidencia en cuanto a los resultados obtenidos en la
valoración de los niveles de eficiencia en las diferentes gestiones y la
generación de producto, confirmando en buena medida la hipótesis que
existe alrededor de estas relaciones. Sin embargo en varios casos esto
no ocurre, observándose como existen UOF que aunque en términos
generales desarrollan una buena gestión presentan bajos niveles de
productividad y viceversa. Esto puede explicarse por razones como la
influencia de factores externos a la institución que distorsionan los
resultados de su gestión y productividad, igualmente pueden haberse
presentado problemas en la recolección de la información, por efecto de
datos incompletos e inexactitud en las respuestas, como parece ser
evidente para algunos casos, que estén afectando los resultados finales.
RECOMENDACIONES
• Si se quieren lograr niveles de eficiencia en la productividad y en la
gestión del Hospital, es preciso continuar y fortalecer el proceso de
desarrollo institucional, para lo cual será necesario una actividad
permanente y coherente tendiente a solucionar los principales problemas
observados. Para ello es necesario brindar una mayor asistencia técnica y
apoyo a los programas de modernización y adecuación de plantas de
personal, de los procesos y herramientas tecnológicas en aspectos como
la información administrativa y financiera, los presupuestos por unidad de
costos, del manejo y mantenimiento del recurso humano y en algunos
casos de las plantas físicas.
• La gran variabilidad en la situación de gestión y productividad de las UOF,
a igual que las condiciones de operación de algunas de ellas, indica la
necesidad de diseñar planes de transformación particulares a cada UOF.
• Es necesario continuar con la implementación y aplicación de regular por
parte de las directivas de mecanismos de monitoreo a las diferentes
gestiones y la eficiencia en la producción como los propuestos en está
metodología, que arrojen resultados cuantitativos y objetivos que sirvan
de soporte a la toma de decisiones. Las variables e indicadores
propuestos podrían constituir la base para la implementación de un
sistema de evaluación periódica de la productividad y de las diferentes
gestiones de la UOF.
BIBLIOGRAFIA CARDENAS Jorge Hernán, “Las empresas públicas en el proceso de reforma del Estado en Colombia” CID Facultad de Ciencias Económicas Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D.C. 1991 SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD, “Programación Presupuestal Empresas Sociales de Estado para la vigencia fiscal del 2000” Bogotá D.C. 1999 CENTRO DE GESTION HOSPITALARIA, “Vía Salud” revista de los años 1997 – 1999. Santa Fe de Bogotá D.C. Colombia FUNDACION TEKHNE, “Clasificación y Tipos de Indicadores de Gestión” División Gestión Salud. Santa Fe de Bogotá D.C. 1999 BRADFORD Charle K, “ Monitoreo de la Salud Financiera de los Hospitales una Guía para Síndicos ”American Hospital Publishing, Inc., Subsidiaria de American Hospital Association AHA. 1986 SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD, “Escenarios Futuros de la Salud en Santa Fe de Bogotá” Universidad El Bosque, Escuela Colombiana de Medicina, Area de Medicina Comunitaria, Santa Fe de Bogotá 1998. GARCIA ECHABARRIA, Santiago. “La productividad como magnitud de medida de los procesos económicos. II Congreso de la asociación Española de Contabilidad y administración de Empresas (AECA) Tenerife 1993.
