Métodos de alta sensibilidad para la medida detroponinas cardíacas.

¿Cómo afectarán a la clínica?

SIMPOSIO 1: BIOQUÍMICA CARDIOVASCULAR. PUESTA AL DÍAIII Congreso Nacional del Laboratorio Clínico. Valencia, Octubre 2009

Jordi Ordóñez LlanosServei de Bioquímica, Hospital de Sant Pau

Dpt. de Bioquímica I Biologia Molecular, Universitat Autònoma, Barcelona

Vasan RS. Circulation 2006; 113:2335

BIOMARCADORES EN LAS ENFERMEDADES ISQUÉMICASUna característica que se puede medir y evaluar con objetividad y que mejora la

capacidad de la clínica para el manejo del paciente

PRECOCES DE SCA

PRECOCES DE IAM

DE IC

INFARTO DE MIOCARDIO. DEFINICIÓN OMS 1957, 1972

ECG

ECG POSITIVOIAM

Actividad CK, CKMBx 2 Límite Referencia

ENZIMAS POSITIVOSIAM

ENZIMAS NEGATIVOS¿INGRESAR?

¿TRATAR?

ECG NEGATIVO

DOLOR TORÁCICO<6h evolución

INFARTO DE MIOCARDIO. DEFINICIÓN OMS 1957, 1972

ECG

ECG POSITIVOIAM

Actividad CK, CKMBx 2 Límite Referencia

ENZIMAS POSITIVOSIAM

ENZIMAS NEGATIVOS¿INGRESAR?

¿TRATAR?

ECG NEGATIVO

DOLOR TORÁCICO<6h evolución

SÓLO UN 40% DE LOS ECG SON INEQUÍVOCAMENTE

“POSITIVOS”

SENSIBILIDAD: 68%

ESPECIFICIDAD: 99%

IMPACTO DE LA NUEVA DEFINICIÓN DE INFARTO EN EL DIAGNÓSTICO DE LOS PACIENTES CON SCA

Diagnóstico al alta. Comparación 2000‐2002

Zahger D Intern J Cardiol 2006; 106:164

33

IAM = CONCENTRACIÓN MÁXIMA DE TnT o I >al p99 de referencia, obtenido con una imprecisión total <10%

al MENOS 1 OCASIÓN en las 24as horas de un episodio clínico de isquemia

CLASIFICACIÓN DEL INFARTO DE MIOCARDIO. ESC‐ACC‐AHA‐WHF 2007

TIPO 1. ESPONTÁNEO POR ISQUEMIA CORONARIA (PLACA)

TIPO 2. SECUNDARIO A ISQUEMIA POR DESEQUILIBRIO ENTRE

SUMINISTRO y DEMANDA DE O2 (ANEMIA, HIPOTENSIÓN)

TIPO 3. MUERTE SÚBITA CARDÍACA, TROMBO EN AUTOPSIA

TIPO 4a. ASOCIADO A ANGIOPLASTIA

TIPO 4b. ASOCIADO A TROMBOSIS DE UN “STENT”

TIPO 5. ASOCIADO A “BY‐PASS” CORONARIO

REINFARTO. CLÍNICA/ECG RECURRENTE CON AUMENTO DE

MARCADORES DEL 20% DEL VALOR INICIAL y SUPERIOR AL P99

CLASIFICACIÓN DEL INFARTO DE MIOCARDIO. ESC‐ACC‐AHA‐WHF 2007

> P99

> P99

> 3xP99

> 5xP99

TIPO 1. ESPONTÁNEO POR ISQUEMIA CORONARIA (PLACA)

TIPO 2. SECUNDARIO A ISQUEMIA POR DESEQUILIBRIO ENTRE

SUMINISTRO y DEMANDA DE O2 (ANEMIA, HIPOTENSIÓN)

TIPO 3. MUERTE SÚBITA CARDÍACA, TROMBO EN AUTOPSIA

TIPO 4a. ASOCIADO A ANGIOPLASTIA

TIPO 4b. ASOCIADO A TROMBOSIS DE UN “STENT”

TIPO 5. ASOCIADO A “BY‐PASS” CORONARIO

REINFARTO. CLÍNICA/ECG RECURRENTE CON AUMENTO DE

MARCADORES DEL 20% DEL VALOR INICIAL y SUPERIOR AL P99

CLASIFICACIÓN DEL INFARTO DE MIOCARDIO. ESC‐ACC‐AHA‐WHF 2007

P99= PERCENTIL 99 DE LA POBLACIÓN DE REFERENCIA

> P99

> P99

> 3xP99

> 5xP99

TIPO 1. ESPONTÁNEO POR ISQUEMIA CORONARIA (PLACA)

TIPO 2. SECUNDARIO A ISQUEMIA POR DESEQUILIBRIO ENTRE

SUMINISTRO y DEMANDA DE O2 (ANEMIA, HIPOTENSIÓN)

TIPO 3. MUERTE SÚBITA CARDÍACA, TROMBO EN AUTOPSIA

TIPO 4a. ASOCIADO A ANGIOPLASTIA

TIPO 4b. ASOCIADO A TROMBOSIS DE UN “STENT”

TIPO 5. ASOCIADO A “BY‐PASS” CORONARIO

REINFARTO. CLÍNICA/ECG RECURRENTE CON AUMENTO DE

MARCADORES DEL 20% DEL VALOR INICIAL y SUPERIOR AL P99

Percentil 99 de referencia Imprecisión analítica <10%

LOS “LÍMITES” EN LA MEDIDA DE BAJAS CONCENTRACIONES DE TROPONINA CARDÍACA (cTn)

Limit of detection (LoD)

Analytic noise

cTn detectable(but unacceptable

uncertainty)

Limit of blank (LoB)cTn undetectable

cTn

conc

entr

atio

n

Limit of quantitation (LoQ)

cTn measurable(with acceptable

uncertainty)

LÍMITE DE CUANTIFICACIÓN: Mínima concentración detectable con una precisión y exactitud aceptables (p.ej.

<10%)

IAM= Percentil 99 de referencia medido con una imprecisión total <10%

Company/platform/assay LD µg/L 99th µg/L %CV 99th 10% CV µg/L Abbott AxSYM ADV 0.02 0.04 15.0 0.16Abbott ARCHITECT <0.01 0.028 15.0 0.032Abbott i‐STAT 0.02 0.08# 16.5 0.10Beckman Coulter Access Accu 0.01 0.04 14.0 0.06bioMerieux Vidas Ultra 0.01 0.01 27.7 0.11Inverness Biosite Triage 0.05 <0.05 NA NAInverness Biosite Triage (r) 0.01 0.056 17.0 NAMitsubishi PATHFAST 0.008 0.029 5.0 0014Ortho Vitros ECi ES 0.012 0.034 10.0 0.034Radiometer AQT90 0.0095 0.023 17.7 0.039Response Biomedical RAMP 0.03 <0.1 18.5 0.21Roche E170 0.01 <0.01 18.0 0.03Roche Elecsys 2010 0.01 <0.01 18.0 0.030Roche Cardiac Reader <0.05 <0.05 NA NASiemens Centaur Ultra 0.006 0.04 10.0 0.03Siemens Dimension RxL 0.04 0.07 20.0 0.14Siemens Immulite 2500 STAT 0.1 0.2 NA 0.42Siemens Immulite 1000 Turbo 0.15 NA NA 0.64Siemens Stratus CS 0.03 0.07 10.0 0.06Siemens VISTA 0.015 0.045 10.0 0.04Tosoh AIA II 0.06 <0.06 8.5 0.09

Version updated September 12, 2009; LoD = limit of detection; 99th % = 99th percentile concentration; 10% CV = lowest concentration that has been shown to have a 10% CV (total imprecision (r) = revised assay submitted to FDA

per Inverness;

http://www.ifcc.org/PDF/IFCC_Troponin_Web_Page_Table_of_Assays_

Company/platform/assay LD µg/L 99th µg/L %CV 99th 10% CV µg/L Abbott AxSYM ADV 0.02 0.04 15.0 0.16Abbott ARCHITECT <0.01 0.028 15.0 0.032Abbott i‐STAT 0.02 0.08# 16.5 0.10Beckman Coulter Access Accu 0.01 0.04 14.0 0.06bioMerieux Vidas Ultra 0.01 0.01 27.7 0.11Inverness Biosite Triage 0.05 <0.05 NA NAInverness Biosite Triage (r) 0.01 0.056 17.0 NAMitsubishi PATHFAST 0.008 0.029 5.0 0014Ortho Vitros ECi ES 0.012 0.034 10.0 0.034Radiometer AQT90 0.0095 0.023 17.7 0.039Response Biomedical RAMP 0.03 <0.1 18.5 0.21Roche E170 0.01 <0.01 18.0 0.03Roche Elecsys 2010 0.01 <0.01 18.0 0.030Roche Cardiac Reader <0.05 <0.05 NA NASiemens Centaur Ultra 0.006 0.04 10.0 0.03Siemens Dimension RxL 0.04 0.07 20.0 0.14Siemens Immulite 2500 STAT 0.1 0.2 NA 0.42Siemens Immulite 1000 Turbo 0.15 NA NA 0.64Siemens Stratus CS 0.03 0.07 10.0 0.06Siemens VISTA 0.015 0.045 10.0 0.04Tosoh AIA II 0.06 <0.06 8.5 0.09

Version updated September 12, 2009; LoD = limit of detection; 99th % = 99th percentile concentration; 10% CV = lowest concentration that has been shown to have a 10% CV (total imprecision (r) = revised assay submitted to FDA

per Inverness;

http://www.ifcc.org/PDF/IFCC_Troponin_Web_Page_Table_of_Assays_

EL “RUIDO DE FONDO” METODOLÓGICO DISMINUYE LA SENSIBILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA TROPONINA EN EL IAM

00,020,040,060,080,100,120,140,160,18

0 2 4 6 8Horas post-inicio del

IAM

Troponina ug/L

Ret

raso

dia

gnós

tico

Concentracióncon el 10% CV

Percentil 99

TnI MÉTODO A

EL “RUIDO DE FONDO” METODOLÓGICO DISMINUYE LA SENSIBILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA TROPONINA EN EL IAM

00 2 4 6 8

Horas post-inicio del IAM

Troponina ug/L

Concentración con el 10% CV

Percentil 99

TnI MÉTODO B

0,020.040,060,080,100,120,140,160,18

Tn convencional y Tn ultrasensiblePERFIL DE IMPRECISION

x0,010 ug/L

(0.009‐0.011)

x

0,010 ug/L

(<0,010‐0,0125)

% de imprecisión

MÉTODOS DE ALTA SENSIBILIDAD (SÓLO INVESTIGACIÓN)

Beckman Coulter Access hs‐cTnI 2,0 8,6 10,0 8,6

Roche Elecsys hs‐cTnT 1,0 13,0 8,0 12,0Nanosphere hs‐cTnI 0,2 2,8 9,5 0,5Singulex hs‐cTnI 0,09 10,1 9,0 0,88

Company/platform/assay LD ng/L 99th ng/L %CV 99th 10% CV ng/L

http://www.ifcc.org/PDF/IFCC_Troponin_Web_Page_Table_of_Assays_

MÉTODOS DE ALTA SENSIBILIDAD (SÓLO INVESTIGACIÓN)

Beckman Coulter Access hs‐cTnI 2,0 8,6 10,0 8,6

Roche Elecsys hs‐cTnT 1,0 13,0 8,0 12,0Nanosphere hs‐cTnI 0,2 2,8 9,5 0,5Singulex hs‐cTnI 0,09 10,1 9,0 0,88

Company/platform/assay LD ng/L 99th ng/L %CV 99th 10% CV ng/L

Mitsubishi Chemical PATHFAST 8,0 29,0 5,0 14,0

Ortho Vitros ECi ES 12,0 34,0 10,0 34,0Siemens Centaur Ultra 6,0 40,0 10,0 30,0

Siemens Stratus CS 30,0 70,0 10,0 60,0

Siemens VISTA 15,0 45,0 10,0 40,0

MÉTODOS DE SENSIBILIDAD MEJORADA (EN EL MERCADO)

http://www.ifcc.org/PDF/IFCC_Troponin_Web_Page_Table_of_Assays_

MÉTODOS DE ELEVADA SENSIBILIDAD PARA MEDIR TnEL PERCENTIL 99 SE MIDE CON UNA IMPRECISIÓN <10%

0

20

40

60

80

100

120

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 30 40

Troponina [ng/L]

Frec

uenc

ia

Percentil 99 en 546 sanos:

13 ng/L (0,013 ug/L)

Distribución de hs‐Tn en una población de referencia

AREA BAJO LA CURVA ROC PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO EN LA MUESTRA OBTENIDA AL INGRESO

hs‐Tn

Reichlin T. N Engl J Med 2009; 361:858‐67

Tn convencional

DIAGNÓSTICO DE INFARTO DE MIOCARDIO CON hs‐Tn

Keller T. N Engl J Med 2009;361:868‐77

Estudio Razón riesgo (IC 95%) Pacientes reconocidos

Muerte o infarto a los 30 días (n = 337)

cTn P99% 4.3 (3.0‐6.1) 96

OMS ROC 1.6 (1.3‐2.1) 205

Muerte o infarto a los 30 días (n = 1821)

cTn P99% 3.6 (1.7‐7.3) 181

10% CV 3.0 (1.5‐6.1) 213

OMS ROC 3.4 (2.0‐5.9) 693

ESTRATIFICACION DE RIESGO CON DIFERENTES LÍMITES DE DECISIÓN DE Tn