Metrorragias del Tercer Tremestre

Int. G. PavezDra. Candia

Sangrado genital proveniente del útero que se produce después de las 28 semanas de gestación

ETIOLOGÍAS OBSTÉTRICAS

ETIOLOGÍAS GINECOLÓGICAS

• La hemorragia constituye actualmente la tercera causa de muerte materna precedida por el aborto y el SHE.

• Fisiopatologicamente el riesgo perinatal está condicionado por una mayor morbimortalidad secundaria a prematurez y asfixia.

• El materno a su vez esta condicionado por la hipovolemia y el shock.

• 2-5% de embarazadas

ETIOLOGÍAS OBSTÉTRICAS

-Placenta previa (20%)-DPPNI (abruptio placentae; 30%)-Idiopática-Rotura de vasa previa-Rotura uterina-Rotura del seno marginal

ETIOLOGÍAS GINECOLÓGICAS

-Cervicitis-Erosiones cervicales (coito)-Pólipos endocervicales-Cáncer cervico-uterino-Infecciones vaginales-Cuerpos extraños-Laceraciones genitales-Várices cervicales, vaginales o vulvares.

Fuente: Guías perinatales CEDIP

Fuente: Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, et al.; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006;107:1226–32.

EVALUACIÓN INICIAL

Evaluación Gnrl. Y Edad gestacional

-SV maternos y estado hemodinámico.- EG mediante FUR, ecografías previas.- Auscultación de LCF.- Examen obstétrico abdominal (tono uterino).- Especuloscopía (cuantía, causas ginecológicas).-EVITAR TV !!!!!

Anamnesis

- Características de la hemorragia.- Síntomas y signos acompañantes.- Antecedentes: trauma, coito, último PAP, cirugías.

US

- Vitalidad fetal.- Localización de placenta y cordón umbilical.- PBF y LA.- Anatomía fetal, estimación de peso fetal y EG..

MANEJO GNRL1) 2 Vías venosas permeables2) Tomar muestra para grupo sanguíneo, Rh y Htc.3) Estudio de coagulación en DPPNI o sospecha de coagulopatía.4) Hospitalizar en Preparto o en sala si no hay compromiso hemodinámico ni riesgo fetal.5) Monitorización de SV maternos.6) Monitorización de LCF.7) En caso de que la paciente presente una hemorragia con signos de shock hipovolémico se debe iniciar la reposición en forma enérgica de volumen y/o hemoderivados en caso que los requiera

Fuente: Guías perinatales CEDIP-MINSAL 2003

Fuente: Guías perinatales CEDIP-MINSAL 2003

I. PLACENTA PREVIA

• Es la implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero, donde la placenta se encuentra cerca (hasta 2 cm) o incluso cubriendo el orificio cervical interno (OCI).

EPIDEMIOLOGÍA•En 0,3-0,5% de embarazos.

•El riesgo se incrementa de 1,5-5% si hay historia de cesáreas previas.

•Completas: 20-45%, parcial 30%, marginal 35-50%.

FISIOPATOLOGÍA

• El segmento inferior es inadecuado para la inserción placentaria. Posee menos fibras musculares y es de menor grosor.

• Aumenta riesgo de acretismo placentario.• En el III trimestre el segmento se elonga, lo

que facilita sangrado por desprendimiento (coexiste 10 % casos PP con DPPNI).

FACTORES DE RIESGO

Fuente: Guías perinatales CEDIP-MINSAL 2003Hasegawa et al., Prediction of hemorrhage in placenta previa Taiwanese Journal of Obstetrics and Ginecology. Volume 51, Issue 1 , March 2012, Pages 3–6

RR 33.26 !!!

FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO

• Espacio “Eco-libre” en área marginal: 83.3%• Cuello Corto: 76%• Bordes Gruesos de Placenta: 88.2%• Edad Mayor a 35 años: OR = 3.1• Cesárea previa: OR = 7.3• Placenta anterior: OR = 3.5• Lagunas placentarias: OR = 2.8• Cuello “esponjoso”: OR 4.6

Fuente: Hasegawa et al., Prediction of hemorrhage in placenta previa Taiwanese Journal of Obstetrics and Ginecology. Volume 51, Issue 1, March 2012, Pages 3–6

CLASIFICACIÓN

Fuente: Guías perinatales CEDIP-MINSAL 2003

CUADRO CLÍNICO Metrorragia silenciosa. Sangre roja rutilante, intermitente, sorpresiva, cese

espontáneo, recidivante, inicialmente escasa y progresivamente mayor.

1/3 antes de las 30 s, 1/3 entre 31 – 36 s y 1/3 después de las 36 s.

Distocias de presentación. Sufrimiento fetal es infrecuente. Sangrado y condición hemodinámica materna

concordantes. Sin dolor. Sin hiperdinamia uterina.

DIAGNÓSTICO

• 5% de US de segundo tremestre, sólo 0,5% en embarazos de término.

ECO menor a 24 semanas ECO de término

Placenta llega a borde o cubre parcialmente OCI

5% PP

Placenta cubre totalmente a OCI

50% PP

Placenta cubre totalmente a OCI –inserción AP

Cercano a 100% PP

• Fuente: National Guideline Clearinghouse. 2006

DIAGNÓSTICO

• Elementos Clínicos (evitando TV!!!) + Ex. complementarios (ECO Abd, TV o RNM)– Primero Eco abdominal y luego Eco tv.– Eco abdominal: 7% de Falsos negativos.– La ecografía tranvaginal es el gold standard para el

diagnóstico de placenta previa. • En casos de duda diagnóstica

– Logra definir en forma precisa la relación entre la masa placentaria y el orificio cervical interno.

– Tejido placentario sobre o a menos de 2 cm del orificio cervical interno hacen el diagnóstico.

MANEJOAsintomática

Reposo en cama en domicilioAbstinencia sexualRegularizar evacuación intestinalEducación en signos de alarma

PartoPP oclusiva total: Cesárea electiva a las 37 s.PP no oclusiva: Esperar inicio de trabajo de parto y reevaluar.

SintomáticaHospitalización: VV permeable, volumen, transfusión de GR o sangre total, ferroterapia.Reposo absolutoSeguimiento domiciliario? Sin sangrado > 48 h.Conducta expectante: Pulmonarmente inmaduro y sin riesgo vital materno, inducir madurez pulmonar si < 35 s. Si EG 35 – 36 s amniocentesis para evaluar madurez pulmonar.Interrupción del embarazo: EG ≥ 36 s. o pulmonarmente maduro.Interrupción inmediata (cesárea): Inestabilidad HD, shock hipovolémico.

VÍAS DE PARTO

CESÁREA: PP oclusiva total, PP oclusiva parcial, compromiso HD.

PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO: Borde placentario > 2 cm del borde del OCI (Eco tv a partir de 35 s).

VÍA VAGINAL: RAM precoz. Centro de alta complejidad.

COMPLICACIONES

Fuente: Zlatnik MG, Cheng YW, Norton ME, Thiet MP, Caughey AB. Placenta previa and the risk of preterm delivery. J Matern Fetal Neonatal Med. Oct 2007;20(10):719-23

• Fuente: GUÍA PRÁCTICA DE URGENCIAS EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA SEGO 2008

II. Desprendimiento de Placenta Normoinsterta

Desprendimiento total o parcial de la placenta desde su sitio normal de implantación en el segmento superior del cuerpo uterino a partir de los 20 s. de EG y antes de la expulsión completa del feto

Abruptio Placentae: “Desprendimiento de la placenta en pedazos”

EPIDEMIOLOGÍA

• 1 – 2% de todos los embarazos.

• Estudio 103 casos, 2006– 19,4% Shock hipovolémico materno– 5,8% CID– 65% RN con BPN– 56,3% RN PM– 16,5% Asfixia neonatal severa– 16,5% Muerte perinatal

• Fuente: Obstetricia. Pérez-Sánchez, 4ª ed 2011

FACTORES DE RIESGORCIU severaCorioamnionitisRPM prolongadaPESHE no albuminúricoHTA crónicaEdad materna ≥ 35 - 40 años.SolteraTabaquismo activoConsumo de cocaínaDPPNI previo (riesgo de recurrencia: 11,9%)Gran multiparidad (¿? Sesgos)Trauma abdominal de alta energíaDéficit de ácido fólico

• Fuente: Obstetricia. Pérez-Sánchez, 4ª ed 2011

FISIOPATOLOGÍA

Hemorragia Oculta1. Derrame detrás de la placenta, pero sus bordes todavía

están adheridos

2. La placenta esta completamente separada y las membranas retenidas todavía se mantienen adheridas a la pared uterina

3. La sangre logra acceder a la cavidad amniótica después de atravesar las membranas

4. La cabeza esta en una situación tan próxima al segmento uterino inferior que la sangre no puede pasar a través de él.

CLASIFICACIÓN DE SHER

48% 27% 24%

CLÍNICA

Dolor abdominal con o sin metrorragia. Sangrado y condición HD materna pueden ser

discordantes. Aumento del tono uterino (hipertonía),

contracciones (polisistolía) Especuloscopía: Sangre oscura que fluye a través

del OCE o ausencia de sangrado. Tacto: Cambios cervicales. LCF alterados. ES UN CUADRO EVOLUTIVO!

Metrorragia 78%

Sensibilidad hipogastrio, lumbalgia 66%

Hipoxia Fetal 60%

Polisistolía´/hipertonía 17%

Amenaza de parto prematuro 22%

Muerte Fetal 15%

DIAGNÓSTICO

Metrorragia + Hipertonía + Polisistolía Ecografía • Con estabilidad HD y LCF normales• Ausencia de hematoma retroplacentario no descarata

DPPNI (observable en 15%).

MANEJO• Es EMERGENCIA OBSTÉTRICA

CON FETO VIVO (80%)

Riesgo de hipoxia fetal si hipertonía: 90%Interrupción:

-Inducción ocitócica o cesárea según condición obstétrica.-SIEMPRE en EG ≥ 36 s, aunque condición materna sea estable.-EG ≥ 34 s. excelente pronóstico.

Conducta expectante (48h): - Si madre HDE - Embarazo de pretérmino sin maduración pulmonarTocolisis: Atosiban (controversial)

CON FETO MUERTO (20%)

Riesgo de CID: 30%Reanimación:

-Considerar hemoderivados-Evitar Sd. Sheehan, NTA.

Parto vaginal una vez estabilizada.

• Fuente: Obstetricia. Pérez-Sánchez, 4ª ed 2011

COMPLICACIONESMaternas Fetales

Shock hipovolémico PrematurezCID AsfixiaInsuficiencia Renal Ag. Muerte PerinatalSd. De SheehanInercia uterinaAtonía uterina

Consejo Prenatal:Riesgo de recurrencia un episodio 8 a 17% dos episodios 25%Antec. Desprendimiento: 30% alcanzará terminoAntec. Desprendimiento con óbito: recurre 7%Riesgo de RCIU: 80%

ÚTERO DE COUVELAIRE:

• Hemorragia en miometrio y serosa• Disección de ligamentos anchos• Color violáceo oscuro “ATIGRADO”• Edema de capa muscular

III. ACRETISMO PLACENTARIO Adherencia patológica de la placenta a su sitio de inserción,

debido a penetración de las vellosidades más allá de la decidua.

Primera causa de Histerectomía por causa Obstétrica

EPIDEMIOLOGÍA

• USA: Incidencia en aumento (junto con cesáreas) 1/533 de 1982–2002. 1/4,027 en 1970s, 1/2,510 en-1980s.

• 1980: 0,8x1000 partos• 2000: 3 x1000 partos

• Placenta accreta. Committee Opinion No. 529. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2012;120:207–11.

FACTORES DE RIESGO Edad materna

avanzada (<35 años)

Procedimientos invasivos uterinos

(legrado, histeroscopía, miomectomía) Cicatriz

de cesárea   Placenta previaFuente: Abnormal Placentation Samuel T.

Bauer, MD, and Clarissa Bonanno, MD Semin Perinatol 33:88-96 © 2009

DIAGNÓSTICO

– Ecografía Doppler tv (S: 87,5% y E: 98%)• Lagunas placentarias con flujo turbulento.• Pérdida de zona hipoecogénica retroplacentaria.• Adelgazamiento progresivo del sector uterino

retroplacentario.

– RNM: Topografía anatomoquirúrgica. Determina invasión parametrial. Planificación quirúrgica.

MANEJO

Cesárea P. Acreta: 37 s. P. Percreta: 35 s.

Histerectomía: Tratamiento clásico. Histerectomía subtotal

Tratamientos conservadores Dejar la placenta en su lugar. Resecar área invadida y reconstruir.

IV. RUPTURA DE VASA PREVIA

Inserción vilamentosa del cordón umbilical en las membranas del segmento uterino inferior, resultando en la presencia de vasos fetales entre el cérvix y la presentación

Fuente: SAKORNBUT et al, Late Pregnancy Bleeding. American Phamily Phisician, Volume 75, Number 8. April 15, 2007

• Incidencia: 1/2500• Dentro de condiciones fetales más letales.• Mortalidad cercana a 33%

• Factores de Riesgo:

Cuadro Clínico

• Hemorragia en momento de amniotomía o Ruptura Espontánea de Membranas.

• Puede ser rápidamente exanguinante, porque volumen endovascular fetal bordea 250 mL.

• Raramente se palpan vasos en presencia de membranas íntegras.

• LCF alterado con patrón sinusoidal.

Diagnóstico

– Ecografía• Dg. Prenatal infrecuente.• Mejora significativamente el pronóstico.

– Test de Apt• Tubo de Ensayo

– 5 mL de agua– 5 gotas de KOH– 3 gotas de sangre vaginal– Sangre materna se torna verdosa, sangre fetal

permanece rosada.

1. Si Placenta Baja como hallazgo en Eco de II Tremestre, evaluar inserción de cordón consecuentemente.

2. Eco-TV debe ser realizada en todas las mujeres con FR.

3. Si se sospecha Vasa Previa, se debe realizar Eco-Doppler Color. Aún así, es examen operador dependiente.

Fuente: Gagnon et al. Guidelines of the management of vasa previa. SOGC practical Guidelines. No. 231, August 2009c

MANEJO

• Cuando hay Dg Antenal, se debe preferir cesárea electiva.

• Se debe administrar corticoides en semanas 28-32 y hospitalizar en semanas 30-32. Practicar cesárea antes de semana 35.

• Pacientes deben ser trasladadas a centro terciario, donde sea factible realizar transfusión y reanimación en Unidad de Neonatogía.

• Cesárea de urgencia en casos sin diagnóstico antenatal.Fuente: Gagnon et al. Guidelines of the management of vasa previa. SOGC practical Guidelines. No. 231, August 2009c

V. ROTURA UTERINA

• 13.4 /100.000 Muertes por cesárea, principal causa por RU.

• 1 /1,536 embarazos (0.07%). Letalidad: 1/500

• Generalmente se produce por fenómenos de hiperpresión miometrial sobre una zona con defectos parietales estáticos (cicatriz) o una imposibilidad de dilatación del cuello.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DETERMINANTES FACTORES PREDISPONENTES

Por Obstrucción: Pelvis EstrechaDFPTU previos Macrosomía, hidrocefaliaPresentación anormalSituación transversa

Por Cicatriz Uterina previa:Cesárea anteriorMiomectomíaPerforación por legradoDIU mal aplicadoMultiparidad

Por Trauma ObstétricoVersión uterinaParto instrumentalizadoAplicación alta de fórcepsExtracción manual de placenta (acretismo)Maniobra de KristellerTraumatismos externosInducción ocitócica/misoprostol

Hipoplasia y malformaciones uterinasEndometritisSobredistensión uterina: OHA, emb múltiple, macrosomíaAcretismo placentario

Maniobra de Kristeller

CUADRO CLÍNICOAmenaza de Rotura Rotura Consumada

Manifestaciones locales Edema de cérvixHemorragia oscuraContracciones, dolor intensoTensión de ligamentos redondosEdema vulvar y suprapúbicoFeto dificilmente palpableAumento de DUAlteraciones del Registro Fetal

Cese repentino de contraccionesÚtero pétreoPalpación de partes fetales en abdomenPalpación de brecha uterina

Manifestaciones generales

Inquietud, angustia Anemia Aguda, Shock hipovolémico

CUADRO CLÍNICOIncidencia Referencia

Desaceleraciones, bradicardia

80% Miller 1994, Leung 1993, Bujold 2002, Menihan 1998

Taquisistolía(más 6 CU en 10 min) or hyper-stimulation

40% Blanchette 2001, Phelan 1998

CU disfuncionales, Cese de CU

4% Golan 1980, Blanchette 2001, Eden 1986

Falla de progreso de TP 29% Rageth 1999, Leung 1993

Dolor Abdominal 26% Golan 1980, Rahman 1985, Blanchette 2001, Yap 2001, Leung 1993, Miller 1997, Bujold 2002, Rodriguez 1989, Eden 1986

Genitorragia vaginal 37% Gardeil 1994, Golan 1980, Rahman 1985, Yap 2001, Leung 1993, Miller 1997, Bujold 2002, Eden 1986

Shock 33% Golan 1980, Rahman 1985, Eden 1986

MANEJO

• Estabilizar a paciente, cesárea de urgencia. Exteriorizar útero en búsqueda de lesiones.

• Tiempo de riesgo de mayor morbilidad: 10-37 mins

• Considerar: Tipo de RU, extensión, grado de hemorragia, condición general materna, deseo de fertilidad.

• Alternativas a considerar: Histerectomía Total, Subtotal o Histerorrafia.

MUCHAS GRACIAS!