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ACTIVIDAD ORIENTADORA 2TEMA 2

TITULO: REHABILITACION DE ENFERMEDADES ARTICULARES

Comenzaremos el tema respondiendo la siguiente interrogante ¿Que es laOsteoartritis? También llamada osteoartrosis forman parte de las artropatíasno inflamatorias caracterizadas por destrucción del cartílago articular y cambiosreactivos en la epífisis ósea adyacente, como ya conocen de la asignaturamorfofisiología 1, el cartílago permite que los huesos se deslicen suavementeel uno contra el otro y también amortiguan los golpes que se producen con elmovimiento físico. Con la osteoartritis la capa superior del cartílago se rompe yse desgasta.

Factores Predisponentes:Existen factores predisponentes de la osteoartritis entre ellos están los factores

genéticos también llamados intrínsecos y los factores ambientales llamadosextrínsecos.

La ocupación, el estilo de vida y el trauma articular son ejemplos de factoresextrínsecos.

Mientras que las mutaciones en genes que alteran la matriz del cartílagoconstituyen una muestra de los factores intrínsecos.

CLASIFICACION DE OSTEOARTRITIS

Es importante mencionar algunos aspectos sobre clasificaron ya que existenvariantes que clínicamente pueden reconocerse:

Osteoartritis Primaria: puede subdividirse en 3 gruposo Osteoartritis generalizadao Osteoartritis de grandes articulacioneso Osteoartritis erosiva

Osteoartritis Secundaria: que pueden ser consecuencias deo Trauma dentro de estas se encuentran las producidas por

fracturas de los cóndilos, la rotula o platillos tibiales, roturasmenisqueales, meniseptomias e inestabilidad ligamentosacrónica.

o Además pueden ser consecuencia de procesos post infecciosos,post quirúrgicos por ejemplo las meniseptomias.

o Otras causas son por respuesta inflamatoria como por ejemplo laartritis reumatoidea.

o De causa metabólica entre las que se encuentran la gota y lascondrocalsinosis

o También pueden producirse por necrosis ósea avascular de loscóndilos femorales y por desviaciones axiales de los miembros

inferiores.

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OSTEOARTRITIS GENERALIZADADefinida como una enfermedad de tres o mas grupos articulares afecta conmas frecuencia las articulaciones interfalángicas dístales y proximales, lasprimeras carpometacarpianas, caderas, las rodillas y las articulacionesmetatarsofalángicas se presenta preferentemente en mujeres con pico de inicio

en la edad media entre 30 y los 40 años y con una marcada predisposiciónfamiliar

La osteoartritis de grandes articulaciones como caderas y rodillas constituyenun segundo grupo se presenta tanto en hombres como mujeres concaracterísticas radiológicas propias sobre todo en caderas perdida de espaciocentral en las mujeres y compromiso del polo superior en los hombres.

La osteoartritis erosiva se caracteriza por desarrollar erosiones subcondral ytendencia a la anquilosis de las articulaciones interfalángicas dístales yproximales son llegar a la osteoartritis generalizada.

La osteoartritis secundaria produce cambios clínicos y radiológicos similares ala osteoartritis primaria pero se detecta enfermedad subyacente como lahemofilia y la acromegalia entre otros.

EVOLUCION Y PRONÓSTICOLa estabilización y la mejoría sintomática en la artrosis u osteoartritis es comúnsin embargo no ocurre así radiológicamente, la obesidad y la inestabilidadarticulares se consideran factores de mal pronostico.

CUADRO CLINICODentro de los elementos que forman parte del cuadro clínico se encuentran:

El dolor, el esfuerzo, movimientos o de carga de peso, inicialmenteprogresivamente en reposo o en la noche.

Deformidad articular secundaria a reacción osteofitica

Derrames articulares frecuentes en la rodilla y de carácter mecánico enocasiones hermatrosis

Crujido secos y palpables en la gornartrosis los cuales carecen de valoren ausencia de los síntomas anteriores

Limitación d los movimientos producidos por la contractura muscular ytopes articulares producidos por los osteofitos

Quistes subcutáneos en artrosis interfalángicas dístales.

OSTEOARTRITIS SECUNDARIADe causa metabólica afecta fundamentalmente hombros, columna, rodillas,dedos, manos y articulaciones metatarsofalángicas.

Por su parte las de causa hemoçatologicas son el resultado como complicaciónfinal de la enfermedad de base.

En el caso de la osteoartritis secundarias a las alteraciones mecánicas dedefensa articular encontramos una artritis exuberante con abundancia de

cuerpos libres y signos flogísticos e hiperlaxitud de estructuras articulares, enlas secundarias a trastornos articulares locales la deficiente conformación de la

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epífisis ósea dará lugar a la artrosis provocando deformidades comogenusvalgus y genusvarus.

DIAGNOSTICOEl diagnostico de la osteoartritis es esencialmente clínico que se confirman con

examen físico, parámetros hematológicos alterados y estudios por imágenes, elultrasonido es útil para el diagnostico de lesiones extraarticulares como porejemplo el quiste de BEQUER y la resonancia magnética proporcionainformación tanto anatómica como fisiológica, la gammagrafía en face 3 sirvepara diagnostico temprano de la osteoartritis.

DIAGNOSTICO RADIOLOGICOLas placas radiográficas planas son las más importantes y actualmente estánvigentes los criterios radiológicos de CRELGREN y LAURENS basados en elgrado de disminución del espacio articular, formación de osteofitos y esclerosissubcondral, sin embargo muchas pacientes con evidencia radiográfica de

osteoartritis no presentan el cuadro clínico.

PREVENCIONLa prevención primaria en la osteoartritis abarca:

La educación del paciente

Protección de la articulaciones del trauma

Ejercicios

Apoyo psicosocial

Control del peso

Y evitar el uso repetitivo ocupacional

La prevención secundaria comprende:

El tratamiento no farmacológico y el farmacológico

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOPara realizar el tratamiento en estas patologías nos trazamos objetivosconcretos que van dirigidos a mejorar la sintomatología y habilidades paradesempeñar las tareas domesticas de la vida diaria y del auto cuidadopersonal y la realización de ejercicios aeróbicos para mejorar el control de lasenfermedades en el cuadro de base:

Aliviar el dolor y la inflamación de la articulación afectada.

Preservar y mejorar la movilidad articularPrevenir deformidades

Aumentar fuerza muscular en miembros inferiores

Lograr la marcha estética y funcional posible compensación psicológica

Reincorporación a su trabajo habitual.

TRATAMIENTOExiste un nuevo enfoque global terapéutico dentro de las modalidades:

No farmacológicas: la educación, la terapia física y de rehabilitación,terapia ocupacional, brazaletes, vendajes, bastones ortéticos, zapatos

ortopédicos, aplicación de calor y frió y lavado articular. Se ademostrado que los ejercicios aeróbicos y de resistencia benefician a

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mucho de los factores fisiológicos y psicológicos asociados con laartritis como son la debilidad muscular, flexibilidad disminuida,resistencia pobre, fatiga, depresión y el umbral bajo para el dolor, todosellos tendientes a mejorar la propioserción articular o retardar o detenerel proceso.

También están métodos farmacológicos: que pueden ser tópicos,orales, intramusculares y el lavado articular

Cuando todas las medidas anteriores han fracasado y el paciente presenta unaartrosis avanzada que no mejora con los tratamientos anteriormente expuestosesta indicada la operación quirúrgica.

El tratamiento quirúrgico tiene 2 fases:

la prequirúrgica: en la cualo Se fortalecen grupos musculares comprometidoso Adiestrar en el uso del sillón de ruedaso De ambulación con muletaso Adecuación psicológica

La posquirúrgica: se haceno Los cuidados de la herida quirúrgicao Tratamiento posturalo Contracciones isométricaso Movilizacioneso Bipedestación y corrección de posturaso Apoyo progresivoo Ambulación estática, dinámicao Adecuar psicológicamente al paciente

Existen una serie de intervenciones que permiten o bien corregirlas las lesionesy deformidades articulares o bien sustituir las articulaciones dañadas por unaprótesis, con cirugía mejoran los síntomas sobre todo el dolor y se conserva lamovilidad articular.

MEDIOS FISICOS EN ETAPA AGUDAEn el tratamiento los medios físicos podremos emplear:

Crioterapia

Corriente analgésica( tens, interferencial, trabet, diadinámicas)

Estímulos eléctricos para fortalecer músculosLáser terapia

Magnetoterapia

Electro acupuntura

Acupuntura

Para profundizar sobre las formas de aplicación puede remitirse en labibliografía del CD de estudiantes.

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EVALUCIONLa evolución se ara de forma analítica utilizando dentro de esta la goniometría,Test de Daniela, mensuraciones y una evaluación funcional empleando escalasque permitan medir dolor, ejemplo la escala analógica visual, índice dediscapacidad de Ob. GUESTRI, escala Gutma la cual se recomienda sobre

todo en cadera o rodillas pues permiten medir dolor, rigidez y limitación enactividades físicas. PODRAN CONSULTAR ESTOS ELEMENTOS EN LABIBLIOGRAFIA QUE APARECE EN EL CD DE LOS ESTUDIANTE

ENFERMEDADES ARTICULARES INFLAMATORIAS

A continuación abordaremos el tema de las enfermedades articularesinflamatorias dentro de ellas se encuentra:

La artritis reumatoidea: la cual se define como una enfermedad sistémicaautoinmune caracterizada por provocar inflamación crónica principalmente de

las articulaciones que produce destrucción progresiva con distintos grados dedeformidad e incapacidad funcional .

La enfermedad generalmente comienza de manera gradual con:

Fatiga

Inapetencia

Rigidez matutina que dura por mas una hora

Dolores musculares generalizados

Debilidad

Finalmente, aparece el dolor articular.

Cuando la articulación no esta en uso por algún tiempo se puede tornarcaliente, sensible y rígida, el dolor articular a menudo se siente en ambos ladosdel cuerpo y puede afectar las muñecas, las rodillas, los codos, los hombros,las caderas, los dedos de manos y pies, los tobillos y el cuello

CUADRO CLINICO:

EXTRA-ARTICULARES:Se presenta como artritis de las articulaciones conocida como sinovitis oinflamación de la membrana sinovial como consecuencia a las articulaciones,aumentan de volumen, vuelven dolorosas y calidas con rigidez que limita su

movimiento en especial al despertar por la mañana o después de la inactividadprolongada que puede durar hasta más de una hora.

Con el tiempo provoca una poliartritis es mas frecuente en pequeñasarticulaciones como las manos, los pies y la columna cervical, sin embargo lasgrandes articulaciones como el hombros y rodillas no están exentas de verseafectadas.

La artritis reumatoidea afecta además a otros órganos de cuerpo en el sistemahematológico produce anemia debido a la insuficiencia de la medula ósea paraproducir suficiente glóbulos rojos nuevos. En los ojos ardor, prurito y secreción

del ojo. En el SOMA deformidades de manos y pies, rangos de movimientoslimitados y puede aparecer fiebre baja.

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En el sistema cardiovascular podemos encontrar aplicaciones como pericarditisy miocarditis, en la piel nódulos redondos e indoloros debajo de las mismas quegeneralmente que son un signo de una enfermedad mas grave.Otras de las manifestaciones extra-articulares que podemos encontrar son:

Entumecimiento u hormigueoInflamación de los ganglios linfáticos

Enrojecimiento o inflamación de la piel

Palidez

Y por último destrucción de la articulación que ocurrirá en cuestiónde 1 o 2 años después de la aparición de la enfermedad.

DEFORMIDADES MÁS FRECUENTESEn la artritis reumatoide encontramos una serie de deformidades mas dentro delas más frecuentes están:

Dedos en salta montes

Dedos en cuello de Cisne

Desviación cubital de los dedos o también conocido como mano enráfaga.

Codo en flexión

Genus Valgus y Varo

Genus Flexus

DIAGNOSTICOPara establecer el diagnostico se tiene en cuenta los criterios del Colegio Americano de Reumatología que establecen su positividad cuando están

presentes 4 de los 7 criterios establecidos siempre y cuando estén presentesdel criterio 1 al 4 por al menos 6 semanas, los sietes criterios son:

Rigidez matutina de al menos una hora de duración

Artritis en 3 o mas articulaciones

Artritis de las articulaciones de la mano

Artritis simétrica

Nódulos reumatoides

Cambios radiológicos compatibles de AR

Factor reumatoide positivo.

HERRAMIENTAS DE EVALUACION FUNCIONALPara hacer una correcta evaluación funcional le recomendamos las siguientesherramientas:

Valoración funcional del paciente que permite evaluar la capacidad físicay sus habilidades

El H.A.Q. (STANDARD HEALTH ASSESSMENT CUESTIONARIO) elcual valora mortalidad discapacidad, síntomas, efectos del medicamentoe impacto económico. En cuba se aplica una versión que mide ladimensión física con el objetivo de ver el índice de incapacidad.

LES RECOMENDAMOS CONSULTAR EL TEMA EN LA BIBLIOGRAFIAORIENTADA EN EL CD DE ESTUDIANTES

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Tratamiento medicamentosoEl tratamiento de esta enfermedad se divide en 3 líneas:1-. Tratamiento medicamentoso2-. Rehabilitador3-. Quirúrgico

Dentro del tratamiento medicamentoso se encuentran los destinados adisminuir las sintomatologías dentro de ellos los antiflamatorios y analgésicosestán los de acción rápida como los AINES y corticoides, además se utilizaninductores de remisión, inmunosupresores y citotóxicos a estos últimospertenecen las sales de oro, penicilamina, antimalárico, sulfasalinas,metrotexato . Están también los fármacos que atacan las causas biológicas. Ypor ultimo los relacionados con la producción de citoquinas

OBJETIVOS REHABILITACIONPara establecer un programa de rehabilitación se tendrán en cuenta objetivos

como: Aliviar el dolor

Prevenir deformidades o corregir las existentes

Preservar y ganar movilidad articular

Aumentar la capacidad respiratoria

Independizar en las actividades de la vida diaria (AVD)

REABILITACION EN LA FACE AGUDAEn la FACE aguda emplearemos las siguientes pautas de tratamiento:

Reposo

Crioterapia que consiste en compresa frías 20 min. cada 2 horasFérulas posición funcional

Campos magnéticos y láser

Movilizaciones gentiles

Masajes

TRATAMIENTODE LA FASE SUBAGUDASe aplicaran:

Termoterapia superficial y dentro de sus modalidades en calosinfrarrojo, parafina y la hidroterapia

Se emplearan corrientes analgésicas como la interferencial y la tens,además con este propósito podremos utilizar láser y campo magnético

En el área del gimnasio se realizaran movilizaciones activas asistidas

Se utilizaran equipos para fortalecer grupos musculares y ampliar arcosarticulares se incluía

Además en el tratamiento la preeducación de la marcha

El uso de masajes por encima y por debajo de la articulación inflamada

Y el uso de férulas sucesivas estáticas y dinámicas

En el área de terapia ocupacional se recuperaran las capacidadesfuncionales y de independencia en las actividades de la vida diaria

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TRATAMIENTO EN INTERCRISISEn la etapa íntercrisis el paciente continuara la rehabilitación utilizandobalnearios, realizara ejercicios que le permitirán ampliar o mantener arcosarticulares y seguirá su readaptación en su vida social y la oral.

TRATAMIENTO QUIRURGICOEn el caso del tratamiento quirúrgico ocasionalmente se necesita cirugía paracorregir las articulaciones gravemente afectada, las cirugías pueden aliviar eldolor articular corregir deformidades y mejorar las función articular las masexitosas son las que se lleva a cabo en rodillas y caderas, por lo general elprimer tratamiento quirúrgico es la Sinovectomia o extirpación del revestimientode la articulaciónUna alternativa es el reemplazo total de la articulación con unas prótesisarticular.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTEOtra de las enfermedades de causa no inflamatoria que afecta lasarticulaciones es la espondilitis anquilosante la cual es definida como unaenfermedad reumática dolorosa progresiva que afecta principalmente a lacolumna vertebral pero también puede afectar otras articulaciones, tendones yligamentos de distintas áreas como los ojos y el corazón y conduce a laanquilosis de las articulaciones.

CUADRO CLINICOLa enfermedad suele manifestarse con la siguiente sintomatología:

Dolor nocturno

Perdida de movilidad en la región lumbar y sacroilíaca que sonmanifestaciones precoses aunque en la mayoría de los casos, lamayoría de los casos comienza en la zona lumbar y sacroilíaca.

Suele afectar también a los segmentos cervical y dorsal de la columna

La inflamación ocular es otro elemento de la gama sintomática

Otro síntoma es el daño en las válvulas cardiacas

En otras ocasiones la espondilitis anquilosantes precede al desarrollode una enfermedad inflamatoria intestinal

Y algunos pacientes presentan fiebre elevada, fatiga, perdida de pesoy anemia

PREVENCIONDentro de las medidas preventivas EN LA ESPONDILITIS anquilosantes esta:

Educar al paciente a que acepte y sepa como enfrentar sus limitacionespara evitar una mala evolución de la enfermedad y mejorar así sucalidad de vida. Para ello se trazaron las siguientes normas:

o Evitar las malas posturaso No utilizar fajas o corsés que inmovilicen la columnao No estar demasiado tiempo en la cama o sentadoo No coger demasiado pesoo No fumar para no perjudicar la función respiratoriao Darse una ducha matinal para relajar los músculos y aliviar la

rigidez matutina y hacer ejercicio físico moderado a diario

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DIAGNOSTICOEl diagnostico de la esponditilis anquilosante suele realizarse mediante laanamnesis obtenida durante la confección de la historia clínica y la exploraciónfísica si el medico sospecha que el paciente padece una espondilitisanquilosante le indicada una radiografía de columna vertebral y de la pelvis los

análisis de sangre y orina pueden ayudar a apoyar el diagnostico por ejemplomanifestando la presencia en sangre del anfígeno HLA b27 o puedendeterminar la intensidad mayor o menor del proceso inflamatorio que sufre elpaciente.

PRONOSTICOSe considera un pronostico bueno cuando se hace el diagnostico precozsiempre teniendo en cuenta que es una enfermedad crónica recientemente lasterapias biológicas han supuesto una revolución en el tratamiento de laenfermedad que de hecho es uno de los avances mas importantes en lareumatología y en la espondilitis aun mas.

TRATAMIENTOLa conducta terapéutica consta de tratamiento medicamento, el rehabilitador yel quirúrgico.

En el tratamiento medicamentoso se utilizan antiflamatorios los cualesconsiguen aliviar el dolor y reducir o suprimir la inflamación articular lo quepermitirá una mejor calidad de vida del paciente y evitara que se produzcanmolestias durante el descanso nocturno, los analgésicos se utilizan para aliviarel dolor.La sulfasalacina puede ser beneficiosa en los casos más graves y elmetotrexato el cual se utiliza fundamentalmente para detener las artritis de lasarticulaciones periféricas.

Es esencial que los individuos que padecen espondilitis anquilosante seincorporen a un programa de tratamiento recomendado por el reumatólogo yorientado por el fisiatra que incluyen el ejercicio físico y debido a que laenfermedad suele provocar una deformación de la columna vertebral comocurvaturas hacia delante es conveniente que el paciente practique deportesque fortalezcan la espalda y sin duda el mejor ejercicio para ellos es la nataciónasí mismo los ejercicios respiratorios aumentaran la capacidad pulmonar.

DEFINICION LA GOTAPor ultimo hablaremos sobre la gota o enfermedad gotosa la cual se definecomo una enfermedad metabólica producida por un acumulo de sales de uratoen el cuerpo sobre todo en las articulaciones, riñones y tejidos blando por esose considera tradicionalmente una enfermedad reumática.

CLASIFICACION SEGÚN ETIOLOGIASe clasifica según su etiología como primaria, secundaria e idiopática.

La primaria se refiere a la forma hereditaria, la Gota secundaria abarca los

cuadros que aparecen durante la evolución de otra enfermedad o por uso demedicamentos y el término idiopático se emplea para los casos no clasificables.

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FORMAS CLINICASEl la gota se presentan los 4 estadios siguientes:

Hiperuricemia: aumento asintomático del acido úrico en la sangre

Ataque agudo de gota: suele presentarse de forma abrupta por logeneral monoarticular por ejemplo en el dedo gordo del pie o

articulación metatarsofalángica, en las rodillas, el tobillo, en el omóplato,en los hombros y en otras articulaciones se caracteriza por mucho dolory articulación sobre todo en horas de la noche

La gota íntercritica se trata del periodo entre las crisis agudas muchospacientes no les repite el ataque, a otros les repite a los 2 años.

Y en la artritis tofácea crónica los tofos son patonogmónicos de la gotase forman en bolsa olecraneana, rotuliana, tendón de Aquiles,metatarsofalángicas y manos entre otros sitios.

PRONOSTICOEl pronostico de la enfermedad depende de un adecuado tratamiento de losataques agudos permitiendo estas personas lleven una vida normal, sinembargo la forma aguda de la enfermedad puede progresar a la gota crónica.

DIAGNOSTICOPara el diagnostico se tiene en cuenta los antecedentes familiares de litiasisrenal e Hiperuricemia en hombres con monoartritris aguda por brotes conperiodos asintomático aunque no puede considerarse patonogmónico, eldiagnostico se basa mas en la clínica y también contribuyen las demostraciónde cristales de urato monosodico en el liquido sinovial.

FACTORES DE RIESGOExisten en factores de riesgo para padecer la enfermedad entre ellos:

Edad lo cual es muy raro antes de los 20 y 30 años

También el tiempo de duración de la Hiperuricemia

La Predisposición genética, antecedentes personales

Consumo de grandes cantidades de alcohol

Obesidad

Uso de fármacos como tiazidas

Exposición al plomo

TRATAMIENTOSe divide en preventivos actuando sobre factores de riesgo.El tratamiento medicamentoso utilizándose en la fase aguda el reposode la articulación, colchisina 0,5 MG cada 1 o 2 horas, antiflamatorioscomo la endometasina 25-50mg 4 veces al día y el alopuridol a partir delos 30 días después de la crisis.

Tratamiento quirúrgico cuando es necesario promover los tofos

El objetivo del tratamiento rehabilitador en el ataque agudo es proporcionaralivio sintomático, el tratamiento consiste en tener reposo de la articulación, sisignos flogísticos utilizar crioterapia en la primeras 72 horas, se pude emplear

campo magnético, láser, corrientes analgésicas entre ellas tens, interferencial,

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diadinamicas, otros métodos utilizados son la acupuntura contralateral y laHomeopatía.

El objetivo de la cirugía seria remover quirúrgicamente los tofos, deberá estacondicionada por la extensión del problema ósea por el grado de las afecciones

óseas, tendinosas y de partes blandas además del impedimento físicofuncional, el estado local y la afección de estructuras vecinas.

A modo de resumen hemos aprendido en el tema de hoy como identificar por elcuadro clínico estas patologías reumáticas así como los métodos de evaluaciónque se pueden utilizar para determinar el grado de discapacidad funcional,medidas preventivas, además definir el pronóstico y tratamiento en cada caso.

Con el Objetivo de consolidar sus conocimientos les ofrecemos el siguientecuestionario¿Podrías mencionar la clasificación de la osteoartritis?

¿Qué método de evaluación se utilizan en la osteoartritis?

¿Cuáles son las deformidades mas frecuentes en la Artritis Reumatoide?

¿En que se basa el diagnostico de la Espondilitis Anquilopoyética?

Diga que tratamiento recomienda en la fase aguda en la gota.

TRANSCRITO POR: CARLOS YEPEZMONTES

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